ANEXO 01 - DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS - Editable

ANEXO N° 01
DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS

(Según la Resolución Ministerial N° 1275-2021/MINSA, la cual aprueba la Directiva Administrativa N° 321-MINSA/DGIESP-
2021)
Yo Jean Carlos Manchay Vicente

__________________________ (nombres y apellidos completos), identificado/a con
DNI_____________,
73467299 con domicilio en MZ. F7-12 AA.HH SANTA ROSA
……………………………………..; teléfono fijo
……………………., teléfono celular ……………………., correo electrónico jeancarlosmanchayvicente7@gmail
990887265 ……………………… , .com
estudiante de la carrera de ………………………………….. de la especialidad de
Mecanico Automotriz
……………………….del semestre …………. VI del CFP ………………………..
Piura perteneciente a la
Dirección Zonal ………………………………………………, actúo (Marcar con una “X”):
Piura/ Tumbes
- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE

ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”).
SI X NO
- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO

NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una
“X”)
SI NO
Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central,

declaro que me encuentro o mi menor hijo(a) se encuentra sano, libre de
diagnóstico (caso “Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con prueba
positiva”) de Coronavirus (COVID-19) y que en los últimos 14 días calendario, no he
tenido/no ha tenido ninguno de los siguientes síntomas:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o x
malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o
x
dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión
x
nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato x
5. Contacto con un caso confirmado de x
Coronavirus (COVID-19)
6. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál es o cuáles son):
………………………………………………….
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para

Coronavirus (COVID-19), especifique:
x
………………………………………………….
2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente

a cualquier incumplimiento, las disposiciones contenidas en el “Plan para la vigilancia,
prevención y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo” de la empresa donde se
realizará la formación práctica, el cual fue presentado y registrado ante el Ministerio de
Salud.
3. Que conociendo la situación provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los riesgos que
pueden conllevar consigo, manifiesto mi voluntad de realizar las actividades de formación
práctica presencial en la empresa con la cual se suscribirá el respectivo formato de
vinculación: https://www.senati.edu.pe/content/modalidades-de-vinculacion-de-los-
aprendices
4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección sanitaria
establecidas por el Gobierno Central y adoptadas por la empresa donde se realizará la
formación práctica presencial, bajo mi responsabilidad.
En atención a todo lo expresado, asumo o declaro a nombre de mi menor hijo(a)

con la suscripción del presente documento MI ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo
siguiente:
• Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.
• Tengo conocimiento que los formatos de vinculación no deben ser modificados en su
contenido, y que sólo se debe completar en los mismos información personal o referida a la
identificación de la empresa, SENATI, vigencia, entre otros.
• Que, de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros,
trabajadores de la empresa donde realice mi formación práctica presencial y/o cualquier otra
persona vinculada a las actividades de formación profesional, así como a la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.
• Que, en caso de falsedad me someto a las responsabilidades civiles y penales que pudieran
corresponder, conforme a Ley.
• Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situación contingente que pudiera
suceder por estar fuera del control institucional.
• Que eximo de responsabilidad a SENATI, así como a sus directores, trabajadores, empresa
donde se ejecute la formación práctica presencial y personas que hayan estado relacionados
a la Institución en las actividades de formación práctica presencial.
• Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda acción u omisión frente
a lo declarado en los puntos precedentes.
• Que en caso incumpla las medidas bioseguridad detalladas en el “Plan para la vigilancia,
prevención y control del Coronavirus (COVID-19) en el trabajo” de la empresa donde ejecute
mi formación práctica, autorizo a que dicha empresa no me permita el ingreso a la sede y
me obligo a retirarme inmediatamente para evitar riesgos de contagio.
Piura 23
Firmado en la ciudad de __________, al día___
18 del mes de Agosto
______ del año 20____, y me
comprometo a entregar un juego del presente documento conjuntamente con el formato de
vinculación antes de la ejecución de mi formación práctica.
…………………………………………….
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° ………………………….
………………………………………………………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° …………………………

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ANEXO N° 01

DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS

Yo Jean Carlos Manchay Vicente

- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE

- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO

Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central,

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para

2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente

En atención a todo lo expresado, asumo o declaro a nombre de mi menor hijo(a)

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