ANEXO 02 - Declaracion Jurada 21.09

ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS

(Según la Resolución Ministerial N° 675-2022/MINSA, la cual modifica la Directiva Administrativa N° 321-
MINSA/DGIESP-2021)
Yo (nombres y apellidos), identificado/a con DNI ,

con domicilio en ……………………………………..; teléfono fijo ……………………., teléfono celular
……………………., correo electrónico ……………………… , estudiante de la carrera de
………………………………….. de la especialidad de ……………………….del semestre …………. del CFP
PUCALLA, perteneciente a la Dirección Zonal UCAYALI HUÁNUCO, actúo (Marcar con una “X”):
- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN

TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”).
SI NO
- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO

NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL – SENATI (Marcar con una “X”)
SI NO
Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Conforme a lo establecido en las normas vigentes establecidas por el Gobierno Central, declaro que me
encuentro o mi menor hijo(a) se encuentra sano, libre de diagnóstico (caso
“Confirmado o Sospechoso o Probable o persona asintomática con prueba positiva”) de Coronavirus (COVID-
19) y que en los últimos 14 días calendario, no he tenido/no ha tenido ninguno de los siguientes síntomas:
SI NO
1. Sensación de alza térmica, fiebre o
malestar
2. Dolor de garganta, tos, estornudos o
dificultad para respirar
3. Dolor de cabeza, diarrea o congestión
nasal
4. Pérdida del gusto y/o del olfato
5. Contacto con un caso confirmado de
Coronavirus (COVID-19)
6. Está tomando alguna medicación
(detallar cuál es o cuáles son):
………………………………………………….
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo

para Coronavirus (COVID-19),
especifique:
………………………………………………….
2. Que he tomado conocimiento, reconozco, me obligo a cumplir bajo mi responsabilidad frente a cualquier
incumplimiento, las disposiciones para la vigilancia, prevención y control del Coronavirus (COVID-19)
implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde se realice la formación práctica presencial.
3. Que conociendo la situación provocada por el Coronavirus (COVID-19) y los riesgos que pueden conllevar
consigo, manifiesto mi voluntad de realizar las actividades de formación práctica presencial en la Empresa o
Entidad del Estado con la cual se suscribirá el respectivo formato de vinculación:
https://www.senati.edu.pe/content/modalidades-de-vinculacion-de-los-aprendices
4. Me comprometo a usar y cumplir con todas las medidas preventivas de protección sanitaria establecidas por el
Gobierno Central y adoptadas por la Empresa o Entidad del Estado donde se realizará la formación práctica
presencial, bajo mi responsabilidad.
Página 1 de 2
En atención a todo lo expresado, asumo
o declaro a nombre de mi menor con la
hijo(a)
suscripción del presente documento MI ABSOLUTA RESPONSABILIDAD por lo siguiente:
 Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

 Tengo conocimiento que los formatos de vinculación no deben ser modificados en su contenido, y que sólo se
debe completar en los mismos información personal o referida a la identificación de la Empresa o Entidad del
Estado, SENATI, vigencia, entre otros.
 Que, de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros, trabajadores de la
Empresa o Entidad del Estado donde realice mi formación práctica presencial y/o cualquier otra persona
vinculada a las actividades de formación profesional, así como a la mía propia, asumiendo las responsabilidades
que correspondan.
 Que, en caso de falsedad me someto a las responsabilidades civiles y penales que pudieran corresponder,
conforme a Ley.
 Que, eximo de responsabilidad a SENATI, por cualquier situación contingente que pudiera suceder por estar
fuera del control institucional.
 Que eximo de responsabilidad a SENATI, así como a sus directores, trabajadores, Empresa o Entidad del Estado
donde se ejecute la formación práctica presencial y personas que hayan estado relacionados a la Institución en
las actividades de formación práctica presencial.
 Eximo de responsabilidad a SENATI por el incumplimiento por toda acción u omisión frente a lo declarado en
los puntos precedentes.
 Que en caso incumpla las medidas bioseguridad para la vigilancia, prevención y control del Coronavirus
(COVID-19) implementados por la Empresa o Entidad del Estado donde ejecute mi formación práctica, autorizo
a que dicha Empresa o Entidad del Estado no me permita el ingreso a la sede y me obligo a retirarme
inmediatamente para evitar riesgos de contagio.
Firmado en la ciudad de PUCALLPA, al día…… del mes de…………….del año 20….., y me comprometo a entregar
un juego del presente documento conjuntamente con el formato de vinculación antes de la ejecución de mi formación
práctica.
…………………………………………….
Firma del alumno mayor de edad
DNI N° ………………………….
………………………………………………………………………………………
Firma del padre/madre /tutor o apoderado del alumno menor de edad
DNI N° …………………………
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ANEXO N° 02

DECLARACIÓN JURADA ALUMNOS

Yo (nombres y apellidos), identificado/a con DNI ,

- Personalmente, al ser mayor de edad, y Estudiante del SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN

- En calidad de Padre/madre/tutor de mi hijo menor de edad, quien es estudiante del SERVICIO

Mediante el presente documento, a partir de lo cual DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo

 Que, todos los datos expresados constituyen declaración jurada de mi parte.

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