CASO CLINICO

Diabetes mal controlada en paciente femenino de 69 años de edad en el

Hospital General de Machala.
Resumen

El papel especializado de la enfermería en el cuidado y la educación de las

personas con diabetes existe desde hace más de 30 años. La educación
diabética impartida por enfermeras ha ido más allá de la cabecera del hospital y
se ha extendido a diversos entornos de atención sanitaria. La diabetes mellitus
es una enfermedad crónica con una prevalencia mundial del 8,3%. Además, se
estima que se incrementará en el 2030 hasta un 9,9%. Dentro de la diabetes, la
DM tipo 2 es la más frecuente y se está convirtiendo en la actualidad en un
grave problema de Salud Pública, ya no sólo por el aumento de su prevalencia,
sino también por su morbimortalidad asociada y los altos costes sanitarios que
conlleva.

Se presentó el caso de una paciente que acude a consulta externa 1 al

departamento de Diabetología por descompensación diabética. Se aplicó un
plan de cuidados individualizado basado en la terminología Nanda-Noc-Nic.
Tras un período de tratamiento de 3 meses con 18 días, se consiguió
solucionar los diagnósticos enfermeros y las complicaciones potenciales que se
detectaron en el momento de la consulta.

Introducción

Un caso clínico consiste en la presentación de un informe detallado sobre un

problema de salud de un paciente en que se describe su enfermedad, sus
antecedentes, diagnostico, intervenciones terapéuticas y evolución.
Habitualmente se informa de situaciones que tienen un componente clínico
peculiar, porque se trata de una enfermedad poco frecuente o porque las
intervenciones del equipo de salud y opciones terapéuticas son complejas o
novedosas. El caso clínico puede dar pie a una revisión detallada de la
patología que se describe, poniendo énfasis en la bibliografía más relevante
sobre el tema.
La DM tipo 2 es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario,
dada su elevada prevalencia, su morbilidad por complicaciones crónicas y la
alta mortalidad del proceso que afectan a la salud y el bienestar social de las
personas que la padecen. La incidencia anual de DM tipo 2 varía entre 25 y
150 casos nuevos por 100.000/habitantes y año. La diabetes mellitus afecta
actualmente al 6,4 % o 285 millones de adultos en todo el mundo, y se espera
que esa cifra aumente al 7,7 % o 439 millones para 2030. En los Estados
Unidos, la prevalencia de diabetes en adultos aumentó del 11,3 % en 2010 al
12,3 % en 2012. La actual epidemia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) está
estrechamente asociada con una epidemia paralela de obesidad, con más del
85% de los pacientes con diabetes con sobrepeso o obesidad. Además,
muchos tratamientos para reducir la glucosa solo complican el control del peso
al hacer que los pacientes aumenten aún más de peso. El aumento de la
prevalencia de la diabetes, junto con sus comorbilidades y complicaciones,
supone una carga sustancial para la sociedad y los proveedores de atención
primaria.

La diabetes mellitus tipo 2 es la forma más frecuente de DM, ya que representa

entre el 90 y el 95% de los casos. Suele presentarse después de los 40 años e
ir unida a obesidad que está presente hasta en el 80% de los pacientes con DM
tipo 2. Para su tratamiento se necesita dieta y ejercicio solos o asociados a
antidiabéticos orales y/o insulina

Según la OMS la diabetes tipo 2, generalmente en adultos, que ocurre cuando

el cuerpo se vuelve resistente a la insulina o no produce suficiente insulina. En
las últimas tres décadas, la prevalencia de la diabetes tipo 2 ha aumentado
drásticamente en países de todos los niveles de ingresos. La diabetes tipo 1,
una vez conocida como diabetes juvenil o diabetes insulinodependiente, es una
afección crónica en la que el páncreas produce poca o ninguna insulina por sí
mismo. Para las personas que viven con diabetes, el acceso a un tratamiento
asequible, incluida la insulina, es fundamental para su supervivencia.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Motivo de consulta
  Pérdida de peso, debilidad, aumento en la sed y en la cantidad de orina.

Enfermedad actual

Paciente masculino de 72 años de edad con antecedente patológico de

diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina NPH 13 unidades en la
mañana y 15 unidades en la noche refiere cuadro clínico de dos semanas de
evolución caracterizado por pérdida de peso (2kg), polidipsia y poliuria
concomitante astenia que impide la realización de actividades diarias, razón por
la cual acude a consulta.

VALORACIÓN GENERAL

Antecedentes patológicos personales

 Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 4 años en tratamiento con insulina

NPH 13 unidades en la mañana y 15 unidades en la noche.

 Obesidad tipo 1

Antecedentes patológicos quirúrgicos

 3 Cesáreas

Alergias

 No refiere

Antecedentes patológicos Familiares

 Hermana con diabetes mellitus tipo 2

Signos vitales:

 TAD: 135 TAS: 85 FC: 87 FR: 18 SAT: 98 T: 36.5 PESO: 77kg

Examen Físico
  Cabeza: normcefálica sin lesiones.

 Ojos: pupilas isocóricas que reaccionan a la luz

 Boca: mucosas orales secas

 Fosas nasales permeables

 Conducto auditivo externo: permeable, membrana timpánica con

características normales.

 Cuello: simétrico sin adenopatías a la palpación

 Tórax: simétrico, con forma y expansibilidad normal

 Pulmonar: auscultación: murmullo vesicular, frémito normal, no tiraje

intercostal ni utilización de musculatura accesoria.

 Cardiaco: r1 y r2 sincrónicos con el pulso, no choque de punta, matidez

cardiaca.

 Abdomen: distendido, blando, depresible no doloroso a al palpación

superficial ni profundo, rha presentes, matidez hepática a la percusión,
onda ascítica positiva.

 Extremidades: tono y fuerza muscular conservados, simétricas, edema

en miembros inferiores bilateral +

 Neurológico: despierta, orientada en las tres esferas, sin alteraciones

focales.

ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS Sexo N° Edad N° HC

Hoja
H M
XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX X 69 0000000

Exámenes de laboratorio.

FECHA: 02/ENERO/2024 ESTABLECIMIENTO DE SALUD: IESS

 INSTITUCION DEL IESS - COD PARROQUIA CANTON PROVINCIA # DE 10
SISTEMA IESS UNICO MACHALA 05 07 ARCHIVO
MACHALA
577
APELLIDO PATERNO APELLIDO PRIMER SEGUNDO EDAD CEDULA
MATERNO NOMBRE NOMBRE
NN NN NN NN 69 07XXXXXXX
HEMATOLOGICO UROANALISIS
HTO: 35 LEUCOCITOS: ELEMENTAL MICROSCOPICO
HB: 11,4 g/dl 6150
SEGME: 55 LINFO: 34 DENSIDAD 1,015 HEMOGLOB NO
EOSIN: 06 MONOC: 05 PH 6 BILIRRUB NO
PROTEINA NO UROBILINO NO
QUIMICA GLUCOSA ++ NITRITOS NEGATIVO
GLUCOSA 325 P.TOTALES 7.1 LEUCOCITOS +++ HONGOS NO
UREA 50 Hba1c 9.5 MOCO NO CRSITALES NO
CREATININA 1.4 TGO 24 LEVADURAS NO CILINDROS NO
ACD. URICO 6.3 TGP 18,9 ASPECTO: LIG. TURBIO COLOR: AMARILLO
COLEST 260

PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN DE LOS RESULTADOS

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA (PAE)

DIAGNÒSTICO Diabetes Mellitus tipo II

MEDICO
VALORACIÒN VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
1. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.
La paciente presenta una respiración normal, 18 rpm, no se puede considerar que esté
elevada ya que se pone un poco nerviosa cuando está en la consulta con nosotros. una
saturación de oxígeno del 98%.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.
La paciente reconoce que no come bien, el dulce lo evita bastante, pero reconoce que le
gusta comer en grandes cantidades y le cuesta mucho saciarse. No tiene hábitos
alcohólicos y no presenta problemas de masticación y deglución. Posee un aumento
consumo de agua.
3. ELIMINACIÓN.
No presenta problemas en sus deposiciones, todo está dentro de lo normal. Su orina es
 de color y olor normalizado. En 24 horas expulsa aprox. 3000 ml.
4. MOVIMIENTO.
No tiene problemas de movilidad, no precisa ayuda de ningún dispositivo. Tiene una vida
bastante sedentaria, solo realiza ejercicio físico mientras trabaja de limpiadora.
5. REPOSO Y SUEÑO.
Duerme entre ocho y nueve horas diarias, no tiene problemas de sueño ni precisa
medicamentos para conciliar.
6. HIGIENE.
La paciente no presenta problemas de higiene, reconoce que antes cuando tenía
problemas económicos no se duchaba todos los días, pero ahora sí.
7. TERMORREGULACIÓN.
La paciente presenta una temperatura corporal normalizada, 36.5 ºC axilares.
8. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
La paciente no presenta ningún tipo de problema o limitación a la hora de vestirse y
desvestirse ella sola.
9. SEGURIDAD.
El paciente no precisa ayuda para ninguna actividad diaria. Reconoce que la rutina le
favorece en sus actividades y sobre todo la estabilidad de tener un trabajo para poder
tener solvencia económica.
10. COMUNICACIÓN.
El paciente es coherente a la hora de hablar y su lenguaje es claro, no presenta ningún
tipo de alteración sensoperceptiva.
11. NECESIDAD DE DISTRACCIÓN.
La paciente le gusta ocuparse de arreglar su casa y así mantenerla limpia.
12. NECESIDAD ESPIRITUAL.
La paciente no muestra interés por la religión. Se considera atea.
13. REALIZACIÓN PERSONAL Y AUTOESTIMA.
La paciente nos referencia que ella a veces se siente sola pero que por lo general se
encuentra bien.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.
Su nivel de estudios es bajo. Trabajaba desde que era muy joven y nunca se ha sentido
interesada ni por aprender ni por los libro.

DIAGNÒSTICO 00001 Desequilibrio nutricional por exceso r/c aporte excesivo en relación con las
ENFERMERIA necesidades metabólicas. m/p el sedentarismo, y por el sobrepeso.
NIC (Intervenciones)  1280 Ayuda para disminuir el peso.

Facilitar la pérdida de peso corporal y/o grasa corporal.

 Determinar el deseo y la motivación del paciente para reducir el peso o grasa

corporal.
 Colocar la meta semanal escrita en un sitio estratégico.
 Pesar al paciente semanalmente.

 0200 Fomento del ejercicio.

Facilitar regularmente la regulación de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar

el estado físico y el nivel de salud.

 Evaluar las creencias de salud del individuo sobre el ejercicio físico.

 Instruir al individuo acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en
colaboración con el médico y/o el fisioterapeuta.

NOC (Resultados-  102008 Glucemia.

 Objetivos)  102012 Ingestión calórica.
 102014 Ingestión de grasas.
 1004 Estado nutricional.
 100401 Ingestión de nutrientes.
 100402 Ingesta de alimentos.
 100408 Ingesta de líquidos

EVALUACIÒN Diagnóstico resuelto.

DIAGNÒSTICO Diabetes Mellitus tipo II

MEDICO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDER

VALORACIÒN 1. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.
La paciente presenta una respiración normal, 18 rpm, no se puede considera
elevada ya que se pone un poco nerviosa cuando está en la consulta con no
saturación de oxígeno del 98%.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.
La paciente reconoce que no come bien, el dulce lo evita bastante, pero recon
gusta comer en grandes cantidades y le cuesta mucho saciarse. No tie
alcohólicos y no presenta problemas de masticación y deglución. Posee u
consumo de agua.
3. ELIMINACIÓN.
No presenta problemas en sus deposiciones, todo está dentro de lo normal.
de color y olor normalizado. En 24 horas expulsa aprox. 3000 ml.
4. MOVIMIENTO.
No tiene problemas de movilidad, no precisa ayuda de ningún dispositivo. Tien
bastante sedentaria, solo realiza ejercicio físico mientras trabaja de limpiadora.
5. REPOSO Y SUEÑO.
Duerme entre ocho y nueve horas diarias, no tiene problemas de sueño
medicamentos para conciliar.
6. HIGIENE.
La paciente no presenta problemas de higiene, reconoce que antes cu
problemas económicos no se duchaba todos los días, pero ahora sí.
7. TERMORREGULACIÓN.
La paciente presenta una temperatura corporal normalizada, 36.5 ºC axilares.
8. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
La paciente no presenta ningún tipo de problema o limitación a la hora de
desvestirse ella sola.
9. SEGURIDAD.
 El paciente no precisa ayuda para ninguna actividad diaria. Reconoce que
favorece en sus actividades y sobre todo la estabilidad de tener un trabajo
tener solvencia económica.
10. COMUNICACIÓN.
El paciente es coherente a la hora de hablar y su lenguaje es claro, no prese
tipo de alteración sensoperceptiva.
11. NECESIDAD DE DISTRACCIÓN.
La paciente le gusta ocuparse de arreglar su casa y así mantenerla limpia.
12. NECESIDAD ESPIRITUAL.
La paciente no muestra interés por la religión. Se considera
atea.
13. REALIZACIÓN PERSONAL Y AUTOESTIMA.
La paciente nos referencia que ella a veces se siente sola pero que por lo
encuentra bien.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.
Su nivel de estudios es bajo. Trabajaba desde que era muy joven y nunca se
interesada ni por aprender ni por los libro.

DIAGNÒSTICO (00126) Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con

ENFERMERIA
específico. R/C Poca familiaridad con los recursos para obtener la inform
Informa del problema

Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)

NIC (Intervenciones)
Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos pre
observar sus efectos.

Actividades:

• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efecto

medicamento.

• Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamento

mismo.

Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)

Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso

 enfermedad específico.

Actividades:

• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, según

corresponda.

• Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios p

futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

NOC (Resultados- Conocimiento: control de la diabetes (1820)

Objetivos)
Grado de conocimiento transmitido sobre la diabetes, su tratamiento y la preven
sus complicaciones.

EVALUACIÒN Diagnostico Resuelto

DIAGNÒSTICO Diabetes Mellitus tipo II

MEDICO

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDER

VALORACIÒN 1. RESPIRACIÓN Y CIRCULACIÓN.
La paciente presenta una respiración normal, 18 rpm, no se puede considera
elevada ya que se pone un poco nerviosa cuando está en la consulta con no
saturación de oxígeno del 98%.
2. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.
La paciente reconoce que no come bien, el dulce lo evita bastante, pero recon
gusta comer en grandes cantidades y le cuesta mucho saciarse. No tie
alcohólicos y no presenta problemas de masticación y deglución. Posee u
consumo de agua.
3. ELIMINACIÓN.
No presenta problemas en sus deposiciones, todo está dentro de lo normal.
 de color y olor normalizado. En 24 horas expulsa aprox. 3000 ml.
4. MOVIMIENTO.
No tiene problemas de movilidad, no precisa ayuda de ningún dispositivo. Tien
bastante sedentaria, solo realiza ejercicio físico mientras trabaja de limpiadora.
5. REPOSO Y SUEÑO.
Duerme entre ocho y nueve horas diarias, no tiene problemas de sueño
medicamentos para conciliar.
6. HIGIENE.
La paciente no presenta problemas de higiene, reconoce que antes cu
problemas económicos no se duchaba todos los días, pero ahora sí.
7. TERMORREGULACIÓN.
La paciente presenta una temperatura corporal normalizada, 36.5 ºC axilares.
8. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.
La paciente no presenta ningún tipo de problema o limitación a la hora de
desvestirse ella sola.
9. SEGURIDAD.
El paciente no precisa ayuda para ninguna actividad diaria. Reconoce que
favorece en sus actividades y sobre todo la estabilidad de tener un trabajo
tener solvencia económica.
10. COMUNICACIÓN.
El paciente es coherente a la hora de hablar y su lenguaje es claro, no prese
tipo de alteración sensoperceptiva.
11. NECESIDAD DE DISTRACCIÓN.
La paciente le gusta ocuparse de arreglar su casa y así mantenerla limpia.
12. NECESIDAD ESPIRITUAL.
La paciente no muestra interés por la religión. Se considera
atea.
13. REALIZACIÓN PERSONAL Y AUTOESTIMA.
La paciente nos referencia que ella a veces se siente sola pero que por lo
encuentra bien.
14. NECESIDAD DE APRENDIZAJE.
Su nivel de estudios es bajo. Trabajaba desde que era muy joven y nunca se
interesada ni por aprender ni por los libro.
ANSEDAD (00146) R/C Cambio en el estado de la salud. M/P Angustia
DIAGNÒSTICO
ENFERMERIA
 Disminución de la ansiedad (5820)
NIC (Intervenciones)
Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fu
identificada de peligro previsto.

Actividades:

• Crear un ambiente que facilite la confianza.

• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.

Mejorar el afrontamiento (5230)

Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los efect

estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfa
demandas y papeles de la vida.

Actividades:

• Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.

• Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva.

Nivel de ansiedad (1211)

NOC (Resultados-
Objetivos)
Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fu
identificada.

EVALUACIÒN Diagnostico Resuelto

CONCLLUSIÒN

La valoración general basada en las necesidades de V. Henderson conduce a la

identificación de los problemas de salud formulados como diagnósticos enfermeros. La
implementación de un plan de cuidados individualizado, marcando unos objetivos con
el paciente, nos permite conseguir unos resultados positivos.
En el caso clínico planteado, se demuestra claramente, que el proceso de atención de
enfermería es una herramienta útil para la solución de los problemas de salud,
aumentándose así la calidad en los cuidados enfermeros y mejorando con ello la
atención sanitaria.

SEGUIMIENTO

FECHA: 12/01/2024

Paciente de sexo femenino de 69 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus

tipo 2, en su primer control de su enfermedad se encuentra orienta en tiempo espacio
y persona, facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, con signos vitales TAD: 129
TAS: 70 FC: 87 FR: 18 SAT: 96 T: 36.3 Peso: 78kg Talla: 1.63 c.m, por lo cual se
puede constatar que ha subido 1kg, glucemia basal después de ayunas 263 mg/dl,
tratamiento de insulina NPH constante, miembros inferiores y superiores sin
adenopatías, se brinda cuidados de enfermería a paciente y familiares para mejor
control de su enfermedad que aún tiene alterado el parámetro de la glucosa.

FECHA: 09/02/2024

Paciente de sexo femenino de 69 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus

tipo 2, en su segundo control de su enfermedad se encuentra orienta en tiempo
espacio y persona, refiere poseer cefalea, facies pálidas, mucosas orales
semihúmedas, con signos vitales TAD: 125 TAS: 72 FC: 87 FR: 19 SAT: 97 T: 36.8
Peso: 74kg Talla: 1.63 c.m, se puede verificar que la paciente ha bajado de peso 4 kg,
glucemia basal después de ayunas 237 mg/dl, donde se sigue manteniendo elevada,
con tratamiento de insulina NPH constante, miembros inferiores y superiores sin
adenopatías, se brinda cuidados de enfermería a paciente y familiares para mejor
control de su enfermedad que aún tiene alterado el parámetro de la glucosa. Además,
se le deja recomendando tomar Analgan de 1000 mg cada 12 horas por 3 días para
disminuir la cefalea intensa que presenta. Familiares refieren que paciente pone poco
cumplimento a su dieta indicada por el medico a cargo.

FECHA: 08/03/2024

Paciente de sexo femenino de 69 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus

tipo 2, en su tercer control de su enfermedad se encuentra orienta en tiempo espacio y
persona, facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, con signos vitales TAD: 117
TAS: 68 FC: 75 FR: 20 SAT: 96 T: 36.3 Peso: 75,3kg Talla: 1.63 c.m, se puede
verificar que la paciente ha subido de peso 1,3kg, glucemia basal después de ayunas
135 mg/dl, donde se puede verificar que se mantiene dentro de los parámetros
normales cumpliendo así con las indicaciones dadas por el médico y por el personal
de enfermería, con tratamiento de insulina NPH constante, miembros inferiores y
superiores sin adenopatías, se brinda cuidados de enfermería a paciente y familiares
para mejor control de su enfermedad. Familiares refieren que paciente esta
predispuesta a colaborar por el bien de su enfermedad.

FECHA: 26/04/2024

Paciente de sexo femenino de 69 años de edad, con diagnóstico de diabetes mellitus

tipo 2, en su tercer control de su enfermedad se encuentra orienta en tiempo espacio y
persona, facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, con signos vitales TAD: 112
TAS: 71 FC: 83 FR: 20 SAT: 98 T: 36.6 Peso: 75,3kg Talla: 1.63 c.m, se puede
verificar que la paciente ha subido de peso 1,3kgque la paciente se mantiene en su
peso anterior, con tratamiento de insulina NPH constante, miembros inferiores y
superiores sin adenopatías, se brinda cuidados de enfermería a paciente y familiares
para mejor control de su enfermedad. Familiares refieren que paciente esta
predispuesta a colaborar por el bien de su enfermedad. Mantiene niveles de glicemia
dentro de nos valores normales.

BIBLIOGRAFÒA
1. Benavides MGC, Gallardo DAC, Angulo JRP, Correa BVR. Tuberculosis relacionada
a V.I.H. RECIMUNDO Rev Científica Investig El Conoc. 2020; 4(1):117-31.
2. Tuberculosis [Internet]. [citado el 16 de octubre de 2021]. Disponible en:
https://www.who.int/es/newsroom/fact-sheets/detail/tuberculosis
3. Alarcón V, Alarcón E, Figueroa C, Mendoza-Ticona A. Tuberculosis en el Perú:
Situación epidemiológica, avances y desafíos para su control. Rev Peru Med Exp
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extrapulmonar. Repert Med Cir. 1 de abril de 2017; 26(2):90-7.
5. Peña-Mantinetti C. Comentario sobre tuberculosis ganglionar. Rev. Chil.
Enfermedades Respir. marzo de 2021; 37(1):85-85.
6. Rachid B, Rachid B. Tuberculosis ganglionar: asp