UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

INTERNADO ROTATIVO

COMUNIDAD:
CASO CLINICO”

Nombres: KATHERINE RIPALDA DELGADO

TUTORA DE HOSPITALIZACION: Lcda. JULIA

PONCE

PERIODO ACADÉMICO SEPTIEMBRE 2019 –

AGOSTO 2020
GUAYAS- GUAYAQUIL – ECUADOR
CASO CLINICO
Paciente varón, adulto mayor de 76 años de edad, despierto, comunicativo,
orientado en tiempo espacio y persona, visita el servicio de medicina
general del centro de salud por presentar dificultad para respirar en forma
espontánea, tos exigente, mucosas orales seca, cianosis peri bucal y distal,
escalofríos, rubor facial, sudoración. Adelgazado, utiliza músculos
accesorios del tórax para ventilar, presenta disminución bilateral de la
audición, portador de un catéter venoso central para tratamiento
endovenoso, micción a través de sonda Foley con retorno colúrico, ingresa
al servicio de medicina con los siguientes diagnósticos Neumonía,
Desnutrición calórico proteica, Infección del tracto urinario (ITU), presenta
zona depresión en ambos talones. Donde tuvieron que trasladarlo al hospital
del Guasmo del Sur

Familiares refieren que desde hace aproximadamente 30 días el paciente

perdió el apetito y come muy poco, su orina es algo oscura y empezó a
presentar fiebre con dificultad para respirar

A la valoración Neurológica Glasgow: 13

2.2. DIAGNOSTICO MEDICO:

 Neumonía

• Desnutrición calórico proteica.

• Infección del tracto urinario (ITU)

2.3. DATOS DE FILIACION:

1. NOMBRE : VAIRON CEVALLOS

GUZMAN
2
2. EDAD : 70 años.
3. SERVICIO : MEDICINA GENERAL
4. FECHA DE INGRESO : 28/05/2017 hora:13:40 horas
5. LUGAR DE NACIMIENTO : Pedro Carbo
6. SEXO : Masculino
7. ESTADO CIVIL : Casado
8. RELIGION : Católico
9. GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria completa
10. OCUPACION : comerciante
11. TIEMPO DE ENFERMEDAD : 1 mes
12. FORMA DE INICIO : Progresivo

ANTECENDES PATOLÓGICOS
• HTA: Si
• GASTRITIS :No presenta
• ASMA: No presenta tampoco familiares cercanos
• TBC : Si con esquema completo
• CIRUGIAS: Prostatectomía
• Fumador: Desde los 20 10 años

INMUNIZACIONES:
Incompletas.

ALERGIAS Y REACCIONES
• FARMACOS: ninguna según refiere familiar
• ALIMENTOS : ninguna según refiere familiar
• OTROS: ningún según refiere familiar

TERAPEUTICA.

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 • Dieta hiperproteica de alto valor biológico fibras y LAV fraccionado en
5 tomas

• Nacl 9% 1000cc xxx gotas por minuto

• Omeprazol 40 mg E.V C/ 24 horas
• Ceftazidima 1 gr E.V C/ 12 horas
• Nifedipino 30mg c/ 24 horas
• Metamizol 1gr E.V condicional a Tª >38.5ªC
• CFV
• Balance Hídrico estricto

FUNCIONES VITALES:

• P/A = 140/70
• T° = 39.2°C
• FR = 24X
• FC = 92X’
• SPO2 = 64%
• PESO: 45 KG
• TALLA: 1.68 cm

EXAMENES AUXILIARES:

 Hemograma completa: 18/03/17

• Hematocrito: 33 %
• Hemoglobina: 11.7 gr/dl.
• Recuento de leucocitosis: 11.300
• Abastonados: 00%
• Segmentados: 91%
• Eosinifilos: 00 %
 Monocitos: 04%
 Linfocitos: 05%

 Grupo factor: A positivo

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 EXAMEN DE ORINA COMPLETA: 18/03/17
• Color: Amarillo
• Aspecto: Ligeramente turbio.
• Densidad: 1.030  Reacción: Acida.

• PH: 6

SEDIMENTACIÓN: 18/03/17

• Leucocitos: 3-5 XC
• Hematíes: 22-25 XC
• Piocitos: 0 XC
• Células epiteliales: escasa cantidad XC
• Bacterias: ++ x C
• Otros: filamentos mucoides

EXAMEN BIOQUIMICO 18/03/17

 Glucosa: 80 mg/gl
 Urea: 40mg/dl

 Creatinina: 1.2mg/dl.

EXAMEN FÍSICO

• PIEL: Elasticidad disminuida, con leve cianosis distal, temperatura

aumentada, turgencia disminuida.

• CABEZA: Normo céfalo, no lesiones, con implantación disminuida

y presencia de canas.

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• CARA: Simétrica, no presencia de lesiones y facies álgidas y de
preocupación

• OJOS: Simétricos pupilas foto reactivas a la luz.

• NARIZ: Fosas nasales permeables, no presencia de desviaciones.

• OIDO: Pabellones auriculares de buena implantación. Conducto

auditivo externo permeable, capacidad sensorial bilateral
disminuida y en regular estado de higiene.

• CAVIDAD ORAL: mucosas oral seca, con presencia de sólo seis

piezas dentarias, utiliza prótesis dental en maxilar inferior, leve
halitosis

• LENGUA: De características normales poco hidratada.

• GARGANTA: Sin presencia de placas, bacterianas, eritemas ni

pus.

• CUELLO: Sin alteración, no ganglios palpables, simétrico,

cilíndrico

• TORAX: simétrico, móvil, murmullo vesicular pasa bien en ambos

campos pulmonares, sonoridad conservada. Ruidos cardiacos sin
anormalidades.

• CORAZON: Ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos.

• ABDOMEN: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas,

ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se
encuentran hernias.

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 • EXTREMIDADES SUPERIORES: Tono y trofismo conservados,
reflejos osteotendinosos normales no edemas, con catéter venoso
periférico presente.

• MIEMBROS INFERIORES: Miembro inferior izquierdo con

presencia de lesión visible de característica enrojecida, dolor,
vesículas, edemas ++ , sensible y caliente

• GENITALES: Forma y tamaño de acuerdo a su edad, sin

presencia de edema, no presenta inflamación, no presencia de
masas, no dolor.

• LINFATICOS: no adenopatías.

• VASOS: llenado capilar menor a 2 segundos

2.4. VALORACIÓN DE ENFERMERIA POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD.

Manifiesta que la Neumonía es una enfermedad con la que todos los
años debe vivir ya que toda su vida a fumado.

DOMINIO 2: NUTRICION:
El paciente refiere “no tengo hambre” comer sólo no me gusta y mis
hijos ya casi ni los veo, y todo me cae mal.

DOMINIO 3: ELIMINACION
Número de deposiciones al día: Una vez al día a veces cada 2 días
Incontinencia: Si.

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Habito Vesicales: 3 a 4 micciones al día
Disuria: No
Retención: si
Incontinencia: si.
Edema: No
Pañal: Si
Sonda vesical: si

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO.

Paciente refiere “en casa dormía varias veces al día, pero con la tos ya
no puedo me ahogo”..

DOMINIO 5: PERCEPCION Y COGNICION.

Se observa al paciente, lucido orientado en tiempo espacio y persona.

(LOTEP). Comunicativo, evoca el pasado, responde ante las
preguntas colaborador.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION:
Refiere “espero que pronto me recupere, estoy flaco y la tos no me
deja”

DOMINIO.7 ROL/RELACIONES:

Estado civil. Viudo.

OCUPACION. Agricultor.
CON QUIEN VIVE: con un sobrino que ha llegado de Huaraz por
motivo de estudios.

FUENTE DE APOYO ECONÓMICO: sus 3 hijos

8
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

Problemas De Identidad Sexual. No.

Problemas De Actividad Sexual con su pareja: No tiene vida sexual
activa.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Cambio De Vivienda En Los Últimos Años. Sí.

Reacción frente a enfermedades y muerte: Se observa actualmente que
el paciente está muy preocupado por su salud y quien lo va a cuidar
cuando salga de alta.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES.

Paciente manifiesta que es católico practicante va a misa de vez en

cuando.

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION:

Estado de enfermedad: vulnerable a complicaciones.

Audición disminuida.
Estado de Piel: leve zonas de presión en ambos talones, edema a nivel
de talones.

Tª 39.2ªC
Estado De Conciencia: Conservada.
Violencia Familiar y Psicológica: Niega.
Intento De Suicidio: Nunca.

9
DOMINIO 12: CONFORT:

DOLOR: Al respirar profundamente presenta dolor, dolor a nivel de

los músculos intercostales y de todo el cuerpo Presenta mareos e
inestabilidad al deambular.

DOMINIO13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO.

IMC=P/ T 2
IMC =45kg/(1.68) 2 IMC=15.9

Diagnostico nutricional: Deficiente

10
 2.5. DIAGNOSTICO ENFERMERO:

DOMINIO DIAGNOSTICO
CARACTERÍSTICAS NANDA
DEFINITORIAS

DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 03: CODIGO 00030

FR = 26 x ` Eliminación e DETERIORO DEL
Sat O2 = 92% intercambio INTERCAMBIO DE
FC = 94 x ` GASES R/C
CLASE 04: cambios de la
DATOS SUBJETIVOS : Función respiratoria membrana alveolar
“No puedo respirar”
– capilar
evidenciado por
aumento de la

frecuencia
respiratoria, uso de
los músculos
accesorios de la
respiración, disnea

DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 11: CODIGO 00007

Tª = 39.2ºC Seguridad/protección HIPERTERMIA r/c
FC = 96x ` CLASE enfermedad
Rubor/ calor 6:Termorregulaciòn evidenciado por
aumento de la
DATOS SUBJETIVOS : temperatura

“siento mucha calor” corporal por

encima del límite
normal

11
 DOMINIO DIAGNOSTICO
CARACTERÍSTICAS NANDA
DEFINITORIAS

CODIGO 00132
DATOS OBJETIVOS:
Dominio12: DOLOR AGUDO
Facies de dolor ,
Confort r/c agente lesivo
EVA= 8
Clase 1 biológico: proceso
DATOS SUBJETIVOS: confort físico infeccioso
Paciente verbaliza tener Código 00132 evidenciado por
dolor facies de dolor

EVA= 8

DATOS OBJETIVOS: DOMINIO 09: CODIGO 00069

Facies de preocupación Afrontamiento AFRONTAMIENTO
Nerviosismo Tolerancia al estrés INEFICAZ r /c crisis
situacionales
DATOS SUBJETIVOS : manifestado por
CLASE 2:
“expresa incapacidad expresa
Respuestas de
para el afrontamiento” incapacidad para el
afrontamiento
“Vivo sólo con sobrino afrontamiento
que durante el día sale
a estudiar, quien va a
cuidar de mí”.

12
 DOMINIO DIAGNOSTICO
CARACTERÍSTICAS NANDA
DEFINITORIAS

CODIGO 00002
DATOS OBJETIVOS:
Dominio 02: Desequilibrio
disminución de peso =
48kg Nutrición nutricional: ingesta
inferior a las
DATOS SUBJETIVOS:
necesidades r/c
Paciente refiere falta de
interés por los alimentos Clase 01: factores biológicos
Ingestión evidenciado por
disminución de
peso = 45kg

DATOS OBJETIVOS: CODIGO 00047

Edad : 70 años Piel DOMINIO 11: RIESGO DE
con eritema en Seguridad / DETERIORO DE
prominencia ósea Protección LA INTEGRIDAD

(ambos talones) CUTÁNEA r/c edad

CLASE 2: extrema y
Lesión física prominencias óseas
DATOS SUBJETIVOS :
“Me duelen los talones”

DIAGNOSTICO PRIORIZADOS

• 00179 DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C cambios de la

membrana alveolar – capilar evidenciado por aumento de la frecuencia
respiratoria, uso de los músculos accesorios de la respiración, disnea

• 00007 HIPERTERMIA r/c enfermedad evidenciado por aumento de la

temperatura corporal por encima del límite normal

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 • 00132 DOLOR AGUDO r/c agente lesivo biológico: proceso infeccioso
evidenciado por facies de dolor EVA= 8

• 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c

factores biológicos evidenciado por disminución de peso= 48kg

• 00069 AFRONTAMIENTO INEFICAZ r /c crisis situacionales manifestado

por expresa incapacidad para el afrontamiento

• 00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA r/c edad

extrema y prominencias óseas

2.6. PLANEACIÓN

DIAGNOSTIC
O
NANDA NOC NIC ACTIVIDADES

14
(00030) SIGNOS VITALES Monitorización Vigilar la frecuencia,
ritmo, profundidad y
deterioro (0802) respiratoria
esfuerzo de las
del respiraciones(355001
(3350)
)
intercambio
Observar si hay fatiga
gaseoso Monitorización de
muscular
R/C ESTADO los signos vitales diafragmática
RESPIRATORIO (355008)
cambios de la (6680)
(0402)
membrana
alveolar –
Oxigenoterapia Eliminar las
capilar secreciones bucales,
(3320)
E/P nasales y traqueales
(322001)
respiración
Administración de
anormal, Oxigeno según
diaforesis, indicación (332005)
disnea Controlar la eficacia
de la oxigenoterapia
(322010)

DIAGNOSTIC NOC NIC ACTIVIDADES

O
NANDA

15
 -Monitorización Controlar
CODIGO SIGNOS VITALES de los signos periódicamente la
00007 (0802) presión sanguínea,
vitales.(6680)
HIPERTERMIA pulso, temperatura y
estado respiratorio
r/c - Trat
enfermedad amiento de (668001)
evidenciado TERMORREGULA la fiebre.
por aumento -
de la Observar el color de
CIÓN (800) (3740)
temperatura la piel y la
corporal por
encima del - Man temperatura (374004)
límite normal ejo de la
medicación
. Administración de
medicación
(2380)
antipirética según
prescripción (374013)
- Vigil
ancia de la
piel. Vigilar por si hubiera
((3590) descenso de los
niveles de
consciencia(374004)

DIAGNOSTICO
NANDA NOC NIC ACTIVIDADES

16
 Monitoreo de signos Controlar los signos
CODIGO 00132 vitales. vitales antes y
CONTROL DEL
DOLOR después de la
DOLOR. (1605) (6680)
AGUDO r/c administración de
agente lesivo medicamentos
- NIVEL DEL - Adminis
biológico: DOLOR. (2102) tración de (221010)
proceso analgésico.
infeccioso (2210) Valorar el historial
evidenciado por de alergias y
facies de dolor medicamentos
EVA= 8 (221003) Realizar
la valoración
- Manejo exhaustiva del
del dolor. dolor
(1400) (140001)

Controlar los
factores
- Manejo ambientales que
del ambiente: puedan influir en la
respuesta del
confort. (6480)
paciente (140015)

Escuchar las
expresiones de
-Apoyo emocional
sentimientos y
(5270) creencias (527009)

-Vigilancia (6650)

17
DIAGNOSTICO
NANDA NOC NIC ACTIVIDADES

Monitorizaciòn Pesar al paciente

ESTADO
CODIGO nutricional (116001)
NUTRICIONAL:
00002 (1106)
INGESTION DE
Desequilibrio Vigilar los valores
nutricional: NUTRIENTES
de albumna
(1009) hemoglobina y Hcto
ingesta inferior
a las (116014)
CONDUCTA DE
necesidades r/c ADHESIÓN .
factores (1006) Determinar las
Manejo de la
biológicos nutricional preferencias de
evidenciado por comidas del
(1100)
disminución de paciente(110003)
peso= 45kg Fomentar la ingesta
de proteínas hierro y
vitamina C (110006)

Educaciòn Determnar el apoyo

sanitaia de la familia para
(5510) conductas que
induzcan
salud(551027)

DIAGNOSTICO
NANDA NOC NIC ACTIVIDADES

18
CODIGO 00069 Aumentar el Valorar el ajuste
AFRONTAMIENTO
AFRONTAMIEN afrontamiento del pacient a los
DE PROBLEMAS cambios de
TO INEFICAZ r (5230)
(1302) imagen corporal
/c crisis
situacionales (523001)
manifestado por NIVEL DE ESTRÉS
(1006) Apoyo Evaluar la
expresa capacidad del
emocional
incapacidad para paciente para la
el afrontamiento toma de
decisiones
(523013) Ayudar
al paciente a
que exprese sus
sentimientos de
tristeza o
ansiedad

(527006)

Determinar el

Aumentar los grado de apoyo

sistemas de familiar (544003)
apoyo (5440)

Implicar a la
familia en la
planificación de
los cuidados
(544014)

DIAGNOSTICO
NANDA NOC NIC ACTIVIDADES

19
 Cuidado del Explicar las
CONSECUENCIAS
CODIGO 00047 paciente en razones del
DE LA cama (740) reposo en
RIESGO DE
INMOVILIDAD cama(74001)
DETERIORO DE
(0204)
LA INTEGRIDAD
CUTÁNEA r/c Colocar al
edad extrema y paciente sobre
prominencias un colchón
óseas terapéutico:
colchón
neumático

(74002)

Mantener la ropa
de cama limpia,
seca y libre de
arrugas (74005)

Cambios de
Explicar al
posición
(0840) paciente la
importancia de
los cambios de
posición(84003)

Colocar en
posición
semifowler para
alivio de l disnea

(84012)

Minimizar el roce

20
 de las superficies
al cambiar de
posición (84019)

EJECUCION.

 El Plan de Cuidados se ejecuta en un 90 %.

EVALUACIÓN

 VALORACION:

 La Valoración se realizó sin ningún inconveniente, se recogió

información del usuario y fuentes secundarias como, historia
clínica, exámenes complementarios

 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.

 Los diagnósticos de Enfermería se formularon en base a los

signos y síntomas que presentó el paciente, se tuvo en cuenta
todos los datos y problema de la paciente.

 PLANEACION Y EJECUCION.

 El Plan de Cuidados se ejecuta en un 90 %.

 EVALUACIÓN
 En la evaluación se puede verificar que en cada una de las fases o
etapas del proceso de atención enfermería conjuntamente con la
obtención y recolección de datos en la entrevista del paciente y en
un tiempo planificado se cumple en 90% de nuestras actividades y

21
 contando con el apoyo del personal de salud que labora con
nosotros, paciente y familiar se ha logrado satisfacer las
necesidades del paciente y mejorar su recuperación de manera
favorablemente acerca de su enfermedad.

 Paciente queda en su unidad en una posición fowler en proceso

de recuperación.

BIBLIOGRAFIA:

1. Byron Fernando Muñoz Ortiz: Prevalencia de la Neumonia

Intrahospitalaria del adulto mayor. Disponible en
http://dspace.ucacue.edu.ec/bitstream/reducacue/5139/3/9BT20

13-MTI106.pdf

2. Prevalencia de Neumonía Adquirida en la Comunidad en el

Hospital Vitarte en el periodo Julio 2013- Julio 2015 Disponible en
http://cybertesis.urp.edu.pe/bitstream/urp/463/1/Astudillo_s.pdf

3. Disponible en
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/spmi/v15n4/neumonia_a
dulto_mayor.htm

4. Rosario Menéndez, neumóloga y directora del Programa de

Investigación en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía TorácicaSepar

5. NANDA. 2010. 1 Diagnósticos enfermeros. Definición y

clasificación 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid España

22
23