PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

FIEBRE TIFOIDEA Y
PARATIFOIDEA
ADAPTACIÓN DE LOS PROTOCOLOS DE LA RED NACIONAL DE
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (RENAVE)

2 de julio de 2019
 Protcolo de Vigilancia de Fiebre Tifoidea y Paratifoidea

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA (Salmonella

Typhi y S. Paratyphi)
DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Introducción

La fiebre tifoidea y paratifoidea son enfermedades bacterianas sistémicas. Se caracterizan por

un comienzo insidioso, con manifestaciones no específicas, que consisten en fiebre
prolongada, malestar general, anorexia, cefaleas, bradicardia relativa, tos seca, manchas
rosadas en el tronco, diarrea o estreñimiento y dolor abdominal. El cuadro clínico puede variar
desde una gastroenteritis leve, normalmente en zonas endémicas, a un cuadro grave con
importantes complicaciones (muchas de las complicaciones de la fiebre entérica no tratada
tienen lugar en la tercera o cuarta semana de la infección).

Los síntomas suelen desaparecer antes del inicio de la fiebre (aunque la fiebre es un signo
clásico de esta enfermedad no siempre aparece). Alrededor del 30% de los pacientes
presentan manchas rosadas, un ligero exantema maculo papuloso de color salmón en el
tronco, y un 50% hepatoesplenomegalia. Sólo el 20-40% de los pacientes tiene dolor
abdominal en el momento de la presentación. Las manifestaciones neuropsiquiátricas,
incluida apatía, psicosis y confusión, aparecen en el 5-10% de los pacientes, y se han descrito
como “delirio violento” y “coma vigil”. Las formas graves con alteraciones mentales se asocian
a altas tasas de mortalidad. La gravedad se ve influenciada por factores como la virulencia de
la cepa, la cantidad de inóculo ingerido o la edad. El cuadro clínico de la fiebre paratifoidea es
similar aunque suele ser más leve.
Los organismos causales de la fiebre tifoidea y paratifoidea pueden ser aislados en sangre en
estadios tempranos de la enfermedad y en heces y orina tras la primera semana. Aunque el
hemocultivo es el método de diagnóstico principal para la fiebre tifoidea, el cultivo de médula
ósea proporciona el método más sensible (hasta un 90% frente al 50-70% del hemocultivo)
para la confirmación bacteriológica, incluso en pacientes que ya han recibido antibióticos. En
algunos pacientes con cultivos de médula ósea negativos, los cultivos de líquido duodenal
pueden ser positivos.

Esta enfermedad tiene una distribución mundial, pero la incidencia es mayor en países en vías
de desarrollo. La fiebre paratifoidea se da como casos esporádicos o en brotes limitados,
siendo el serotipo Paratyphi A el más frecuente.

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Agente

El agente causal de la fiebre tifoidea es Salmonella Typhi (S. enterica subespecie enterica
serovariedad Typhi). Los agentes causales de la fiebre paratifoidea son principalmente
Salmonella Paratyphi A y Salmonella Paratyphi B (exceptuando la variedad Java productora de
salmonelosis), aunque también podría causarla Salmonella Paratyphi C. La proporción entre
los casos causados por S. Typhi y los causados por S. Paratyphi A y B es de 4 a 1.

Reservorio

El reservorio de la enfermedad es el hombre y raramente los animales domésticos son

reservorio de la fiebre paratifoidea. El estado de portador puede seguir a la enfermedad aguda
o leve o incluso a la infección subclínica. Los contactos familiares pueden ser portadores
transitorios o permanentes. El estado de portador permanente es más frecuente entre
personas de mediana edad, sobre todo mujeres, generalmente con anomalías del tracto biliar.

Modo de transmisión

La transmisión se produce tras la ingestión de comida o agua contaminados por heces y orina
de pacientes y portadores. Los alimentos involucrados pueden ser verduras, frutas, leche o
productos lácteos y mariscos contaminados. Las moscas también pueden actuar como
vehículo de transmisión, infectando los alimentos. Algunos estudios epidemiológicos sugieren
que mientras la transmisión por agua de S. Typhi está producida normalmente por un pequeño
inóculo, la transmisión por alimentos se relaciona con inóculos mayores y con altas tasas de
ataque. Aunque la transmisión persona a persona es infrecuente, se ha documentado la
transmisión de S. Typhi durante las prácticas sexuales.

Periodo de incubación

El período de incubación depende del tamaño del inóculo. Oscila entre 3 y 60 días
(normalmente de 8 a 14 días) en la fiebre tifoidea y de 1 a 10 días en la fiebre paratifoidea.

Periodo de transmisibilidad

La transmisión se mantiene mientras persistan los bacilos en las heces, normalmente desde la
primera semana de enfermedad hasta el final de la convalecencia; en la fiebre paratifoidea
este período es de 1 a 2 semanas. Un 10% de pacientes con fiebre tifoidea no tratada
excretarán bacilos durante tres meses después del inicio de los síntomas y el 2-5 % se harán
portadores crónicos.

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Susceptibilidad

La susceptibilidad es general y aumenta en personas con aclorhidria gástrica. Tras la

enfermedad, manifiesta o subclínica, o la inmunización activa, surge una inmunidad específica
relativa.

VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD

Objetivos

1. Conocer y describir el patrón de presentación de las fiebres tifoidea y paratifoidea en

la población.
2. Detectar precozmente los casos para controlar la difusión de la enfermedad,
establecer medidas de prevención y evitar brotes.
Definición de caso

Criterio clínico

Persona que presenta fiebre prolongada o al menos, dos de las cuatro siguientes
manifestaciones:

– cefalea
– bradicardia relativa
– tos seca
– diarrea, estreñimiento, malestar general o dolor abdominal

La fiebre paratifoidea tiene los mismos síntomas que la tifoidea, pero menos pronunciados.

Criterio de laboratorio

Aislamiento de Salmonella Typhi o Paratyphi A, B o C en una muestra clínica.

En algunos casos una declaración inicial de S. Paratyphi B puede, posteriormente, ser

identificada, en el laboratorio de referencia, como Salmonella Java, causante de una
salmonelosis más que de una fiebre entérica. Ha de sospecharse de fiebre paratifoidea
B cuando:

El aislamiento se ha producido en una muestra de sangre.

La clínica del paciente es compatible con una fiebre entérica.

Existe el antecedente de un viaje a una zona endémica o un vínculo

epidemiológico con un caso confirmado.

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Criterio epidemiológico

Al menos una de las tres relaciones epidemiológicas siguientes:

Exposición a una fuente común: persona que ha estado expuesta a la misma fuente
común o vehículo de infección que un caso confirmado.
Transmisión de persona a persona: persona que ha tenido contacto con un caso
confirmado por laboratorio.
Exposición a alimentos o agua de beber contaminada: persona que ha consumido
alimentos contaminados confirmado por laboratorio, o productos tal vez
contaminados procedentes de un animal infectado o colonizado confirmado por el
laboratorio.

Clasificación de los casos

Caso sospechoso: No procede.

Caso probable: Persona que satisface los criterios clínicos y con una relación epidemiológica.

Caso confirmado: Persona que satisface los criterios clínicos y los de laboratorio.

Definición de brote

Dos o más casos de fiebre tifoidea o paratifoidea con antecedentes de exposición a una
fuente común.

MODO DE VIGILANCIA

La comunidad autónoma notificará de forma individualizada los casos probables y

confirmados al Centro Nacional de Epidemiología a través de la Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica y enviará la información de la encuesta epidemiológica de declaración del caso
que se anexa con una periodicidad semanal. La información del caso podrá actualizarse
después de la declaración inicial y se hará una consolidación anual de la información.

En caso de brote el Servicio de Vigilancia de la comunidad autónoma enviará el informe final

del brote al CNE en un periodo de tiempo no superior a tres meses después de que haya

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finalizado su investigación. Además, se enviarán las encuestas epidemiológicas de los casos

implicados al CNE.

Si se sospecha un brote supracomunitario o cuando su magnitud o extensión requieran

medidas de coordinación nacional, el Servicio de Vigilancia de la comunidad autónoma
informará de forma urgente al Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del
Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad y al Centro Nacional de Epidemiología. El
CCAES valorará junto con las CCAA afectadas las medidas a tomar y, si fuera necesario, su
notificación al Sistema de Alerta y Respuesta Rápida de Unión Europea y a la OMS de acuerdo
con el Reglamento Sanitario Internacional (2005).

MEDIDAS DE SALUD PÚBLICA

Medidas preventivas
La prevención se basa en el acceso a agua con garantías sanitarias, una higiene adecuada y la
manipulación apropiada de los alimentos:
– Establecer medidas basadas en la eliminación adecuada de las heces y en el
tratamiento adecuado del agua de consumo (potabilización y cloración).
– Disponer de instalaciones adecuadas para el lavado de manos para los manipuladores
de alimentos y encargados del cuidado de niños y pacientes.
– Manipulación higiénica y conservación adecuada de los alimentos.
– Control de las moscas mediante la utilización de insecticidas, telas mosquiteras y una
recogida adecuada de los desperdicios.
– Se deben pasteurizar o hervir la leche y los productos lácteos.
– No se debe comer crudos pescado o marisco sin depuración previa. Es preferible
hervirlos o cocinarlos al vapor durante al menos 10 minutos.
– Educar a la población en la importancia del lavado de manos. Se debe hacer educación
sanitaria a la población general, pacientes, convalecientes, portadores y a los
manipuladores de alimentos, así como a las personas que atienden a enfermos o niños
de corta edad, sobre la necesidad de seguir prácticas higiénicas. Se debe enfatizar el
lavado de manos antes y después del cambio de pañales en niños y personas con
incontinencia fecal, antes y después de la preparación de comida y entre la
manipulación de un alimento y otro, especialmente entre los crudos y cocinados, así
como después de defecar.

Vacunación

La vacunación rutinaria para la fiebre tifoidea no está recomendada en áreas no endémicas

excepto en contactos de riesgo (convivientes y contactos íntimos de portadores crónicos
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conocidos de fiebre tifoidea) y personal de laboratorio sujeto a una intensa exposición

ocupacional a infecciones entéricas. Además la OMS recomienda la vacunación de viajeros
internacionales a zonas endémicas y niños en edad escolar que vivan en zonas endémicas
donde el control de la fiebre tifoidea sea una prioridad.

Actualmente en España existen 2 tipos de vacunas antitíficas, una vacuna inactivada que
contiene el antígeno Vi de S. Typhi y una vacuna atenuada, que contiene bacterias vivas de la
cepa atenuada S. Typhi Ty21a.

La vacuna inactivada se administra por vía intramuscular y la primovacunación se realiza con

una dosis de 0.5mL en adultos y niños mayores de dos años, como mínimo dos semanas antes
del riesgo de exposición. Si persiste el riesgo de exposición se debe administrar una dosis de
recuerdo antes de los 3 años. Su uso no se ha evaluado en niños menores de dos años,
embarazadas ni en madres lactantes.

La vacuna atenuada se administra de forma oral y la vacunación completa consta de 3 cápsulas

que se ingieren con intervalos de 2 días. El efecto protector comienza 10 días después de la
administración y persiste por lo menos 1 año. En caso de viajeros procedentes de zonas no
endémicas que visiten zonas endémicas se recomienda una dosis de recuerdo anualmente. Esta
vacuna no está indicada en niños de edades inferiores a los 3 meses o en inmunodeficiencias y
no existen datos del uso de la vacuna en madres lactantes. Sólo debe darse a embarazas en caso
de necesidad clara. En caso de profilaxis simultánea con antipalúdicos se debe esperar 3 días
entre la última dosis de vacuna y la profilaxis con cloroquina, pirimetamina/sulfadioxina o
mefloquina.

Ninguna de estas vacunas protege frente a enfermedad por S. Paratyphi A, B o C ni frente a

otras salmonelosis no tifoideas.

Medidas ante un caso, sus contactos y el medio ambiente

Durante la fase aguda de la enfermedad se hará aislamiento entérico del paciente. Es de gran
importancia extremar las medidas de higiene personal.

La vacunación antitífica de los contactos familiares, convivientes o el personal sanitario que

ha estado expuesto o puede estarlo a los casos activos tiene un valor limitado. Debería
considerarse para aquellos que puedan estar expuestos a portadores por un tiempo
prolongado.

En la investigación de los contactos se debe determinar la fuente de infección de cada caso a

través de la búsqueda de casos notificados, portadores o comida contaminada como agua,
leche o marisco. En caso de viaje, son contactos las personas próximas al caso que hayan

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estado expuestas a las mismas fuentes de infección. A dichos contactos habrá que hacerles un
seguimiento (ver sección de contactos de viaje). La presencia de títulos de anticuerpos
elevados antipolisacárido purificado Vi es altamente sugestivo del estado de portador.

Criterios de exclusión:

1. Casos, excretores y portadores:

- En grupos de alto riesgo: Manipuladores de alimentos de consumo en crudo o que
no van a sufrir tratamiento antes del servicio, niños de guarderías y escuelas
infantiles, trabajadores que tienen contacto directo con pacientes altamente
susceptibles y en los que una enfermedad gastrointestinal puede ser
particularmente seria y cualquier persona con higiene personal deficiente: hasta
obtener 3 muestras de heces consecutivas negativas, obtenidas con una
separación de al menos 48 horas y comenzando una semana después de terminado
el tratamiento antibiótico
- En grupos sin riesgo: exclusión hasta 48h tras la resolución de los síntomas. No son
necesarias muestras de heces.
2. Contactos:
– Compañeros de viaje a zona endémica en el periodo de incubación: quienes hayan
compartido alimentos y/o agua durante el viaje deberán ser identificados. A
quienes además pertenezcan a un grupo de alto riesgo se les deberá tomar una
muestra de heces. En caso de ser positiva serán tratados y necesitarán 3 muestras
de heces negativas para reincorporarse a su puesto de trabajo. A quienes no
pertenezcan a ningún grupo de riesgo se les informará.
– Cuando no se identifique la fuente de infección (no viaje a zona endémica) se
valorará la toma de muestra a contactos cercanos. Si alguno de dichos contactos
resulta positivo, se procederá de la misma forma que con los contactos de viaje (si
pertenece a grupo de riesgo, tratamiento y exclusión; si no pertenece a grupo de
riesgo no necesaria exclusión).

El control del medio debe basarse en la eliminación sanitaria adecuada de las heces (si se
dispone de un buen sistema de depuración de aguas residuales en la localidad de residencia,
las heces pueden eliminarse directamente sin desinfección preliminar).

Medidas ante un brote

Se debe identificar al caso o portador que haya podido ser la fuente de infección y el vehículo
(agua o comida) a través del cual se ha podido transmitir la infección.

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Es importante eliminar los alimentos que pudieran estar contaminados. Consumir alimentos
controlados higiénicamente y detener el suministro de leche u otros alimentos sospechosos
de acuerdo con las evidencias epidemiológicas, hasta que se disipen las dudas sobre su
seguridad. Toda agua para consumo debe de ser clorada o hervida antes de su uso.

Las autoridades sanitarias valorarán el uso de la vacuna antitífica antes o durante un brote.

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BIBLIOGRAFÍA

 Pegues DA, Ohl ME, Miller SI. Especies de Salmonella, incluida Salmonella Typhi. En: Mandell,
Bennett y Dolin, Eds. Enfermedades Infecciosas. Principio y práctica. 6ª Ed. Madrid: Elsevier; 2006.
p. 2636-2654.
 Typhoid fever. Paratyphoid fever. En: Heymann DL, Editor. Control of Communicable Diseases
Manual. 19ª Ed. Washington: American Public Health Association, 2008. p.664-671.
 Farreras P, Rozman C. En: Farreras, Rozman, eds. Medicina Interna. Madrid: Harcourt.
 Fernández-Crehuet J et al. Infecciones entéricas: fiebre tifoidea. En: Piédrola y Gil, Eds. Medicina
Preventiva y Salud Pública. 9ª Ed. Barcelona: Ediciones Científicas y Técnicas; 1991.
 Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria.
Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo; 1996.
 Protocolo de actuación para la prevención y el control de la fiebre tifoidea del Departament de
Salut de la Generalitat de Catalunya.
 Decisión de la Comisión de 28/04/2008 que modifica la Decisión 2002/253/CE por la que se
establecen las definiciones de los casos para comunicar las enfermedades transmisibles a la red
comunitaria, de conformidad con la Decisión nº 2119/98/CE del Parlamento Europeo y del
Consejo.
 Working group of the former PHLS Advisory Committee on Gastrointestinal Infections. Preventing
person-to-person spread following gastrointestinal infections: guidelines for public health
physicians and environmental health officers. CDPH 2004; 7 (4): 362-384
[http://www.hpa.org.uk/cdph/issues/CDPHvol7/No4/guidelines2_4_04.pdf]

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Anexo I. ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

DATOS DEL DECLARANTE Y DE LA DECLARACIÓN

Fecha de declaración __-__-____ Fecha del caso1 (inicio de síntomas) __-__-____

Declarante: ________________________

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y Apellidos:

CIC:

Fecha de Nacimiento: __-__-___

Edad en años: ____ Edad en meses en menores de 2 años: ____

Sexo: Mujer Hombre

Lugar de residencia:

Domicilio ______________________________________________________________

Municipio: ____________________________ Territorio histórico_____________

Centro trabajo (y funciones)/enseñanza

DATOS DE LA ENFERMEDAD
Fecha de inicio de síntomas: __-__-____ Fecha de inicio tratamiento __-__-____

Lugar del caso2 (adquisición de la infección)

País: _______________ C. Autónoma: __________________

Provincia: __________ Municipio: ____________________

Importado3: Sí No

Hospitalizado4: Sí No

1 Fecha del caso: Es la fecha de inicio de síntomas o la más cercana en caso de no conocerla (fecha de diagnóstico, fecha de
hospitalización, etc.)
2 Lugar del caso (país, CA, prov, mun): Es el lugar de exposición o de adquisición de la infección, en caso de enfermedad

alimentaria se considerará el lugar origen del alimento y en el resto en general se considerará el lugar donde el paciente ha
podido contraer la enfermedad. En caso de desconocerse se consignará el lugar de residencia del caso.
3 Importado: El caso es importado si el país del caso es diferente de España.
4 Hospitalizado: Estancia de al menos una noche en el hospital.

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Defunción: Sí No

DATOS DE LABORATORIO
Fecha de recepción en el laboratorio fuente: __-__-____

Fecha de diagnóstico de laboratorio: __-__-____

Agente causal5 (marcar una de las siguientes opciones):

Salmonella enterica Paratyphi

Salmonella enterica Typhi

Serotipo6 (marcar una de las siguientes opciones):

Paratyphi Paratyphi A Paratyphi B

Paratyphi C Typhi

Muestra (marcar las muestras en las que el resultado sea positivo):

Biopsia intestinal Heces

LCR Líquido articular

Líquido peritoneal Orina

Sangre

Prueba:

Aislamiento

Envío de muestra al Laboratorio Nacional de Referencia (LNR): Sí No

Identificador de muestra del declarante al LNR: _______________

Identificador de muestra en el LNR: ________________

Grupo Somático7: ________________

DATOS DEL RIESGO

5 Agente causal: Rellenar sólo si se ha confirmado por laboratorio en el paciente.

6 Serotipo: Rellenar sólo si se ha confirmado por laboratorio en el paciente.

7 Los códigos y literales están disponibles en el fichero electrónico.

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Ocupación de riesgo (marcar una de las siguientes opciones):

Manipulador de alimentos

Atiende a personas enfermas

Trabajador sanitario

Trabajador de escuela/guardería

Trabajador de laboratorio

Exposición (marcar las principales si no se ha identificado un único mecanismo de transmisión):

Consumo de alimento sospechoso (excepto Agua de bebida)

Consumo de Agua de bebida

Aguas recreativas8

Persona a Persona: contacto con un enfermo o infectado (portador)

Persona a Persona: durante las prácticas sexuales

Alimento sospechoso (marcar una de las siguientes opciones):

Agua

Fruta

Leche y lácteos de cabra

Leche y lácteos de oveja

Leche y lácteos sin especificar

Leche y lácteos de vaca

Mariscos, crustáceos, moluscos y sus productos

Otros alimentos, excluyendo agua

Vegetales

Alimento más detalles (marcar una de las siguientes opciones):

8 Exposición a aguas recreativas: por microorganismos que se propagan al tragar, respirar el vapor o aerosoles al tener
contacto con agua contaminada en piscinas, bañeras de hidromasaje, parques acuáticos, fuentes de agua interactiva, lagos,
ríos o mar.

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Agua embotellada

Agua. Abastecimiento común

Agua. Fuentes/etc. (no abastecimiento)

Agua. Abastecimiento individual

Tipo de comercialización del alimento:

No comercializado
Venta de alimento artesanal
Venta de alimento industrial
Tipo de confirmación del vehiculo9 (marcar una de las siguientes opciones):

Por evidencia epidemiológica

Por evidencia de laboratorio

Por evidencia epidemiológica y de laboratorio

Vehículo, agente causal10 (marcar una de las siguientes opciones):

Salmonella enterica Paratyphi

Salmonella enterica Typhi

Vehículo, serotipo (marcar una de las siguientes opciones):

Paratyphi

Paratyphi A

Paratyphi B

Paratyphi C

Typhi

Ámbito de exposición (marcar una de las siguientes opciones):

9 Tipo de confirmación: Evidencia por la que se ha llegado a la identificación del vehículo de la infección
10 Agente causal: Rellenar sólo si se ha detectado por laboratorio.

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 Transporte  Instituciones cerradas

Autobús Geriátrico
Avión Prisión o Custodia
Barco Hospital
Tren Instalación sanitaria (excepto hospital)
Transporte sin especificar Institución para deficientes psíquicos
 Comedor colectivo Otra institución cerrada
Escuela Infantil  Otros ámbitos
Escuela Granja
Instalación docente > 18 años Instalación militar
Hotel Zona específica
Restaurante/Bar Campamento
Otro comedor colectivo Laboratorio
 Familiar Otro ámbito, sin especificar
Hogar
Camping

Datos del viaje:

Viaje durante el periodo de incubación: Sí No

Lugar del viaje:

País: _______________ C. Autónoma: __________________

Provincia: ___________ Municipio: ____________________

Fecha de ida: __-__-____ Fecha de vuelta: __-__-____

DATOS DE VACUNACIÓN
Vacunado con alguna dosis: Sí No

Número de dosis: ______

Fecha de última dosis recibida: __-__-____

Presenta documento de vacunación Sí No

Tipo de vacuna (marcar una de las siguientes opciones):

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Atenuada

Inactivada

CATEGORIZACIÓN DEL CASO

Clasificación del caso (marcar una de las siguientes opciones):

Probable

Confirmado

Criterios de clasificación de caso:

Criterio clínico Sí No

Criterio epidemiológico Sí No

Criterio de laboratorio Sí No

Tipo de presentación:

Aislado

Asociado a otro caso

Asociado a brote

Identificador del brote: _____________________________

C. Autónoma de declaración del brote11: _________________

OBSERVACIONES 12

11 C. Autónoma de declaración del brote: aquella que ha asignado el identificador del brote
12 Incluir toda la información relevante no indicada en el resto de la encuesta

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