República Bolivariana de Venezuela

Universidad Bicetenaria de Aragua

Vicerrectorado Académico

Escuela de Psicología

Cátedra de Psicología Infanto Juvenil

La historia Clínica en Psicología

Infanto Juvenil

Profesor: Francisco Rangel Estudiante: Lanzirotti Peña, Sofía.

Cédula: 27.450.273.

San Antonio de los Altos, 16 de Febrero de 2022

 Introducción

La historia clínica es una de las herramientas más relevantes en la salud

mental, ya que esta será la encargada de recolectar toda aquella información
sobre el sujeto que será de gran utilidad para el profesional y para poder
ejercer un primer picodiagnóstico; la historia clínica puede cambiar su
estructura dependiendo de en qué etapa del desarrollo se encuentre el
individuo al que se va a evaluar, es por ello que la presente investigación tiene
como objetivo principal no solo analizar la definición e importancia de la historia
clínica en la psicología, sino, distinguir y estudiar los ítems que la integran
cuando se va a evaluar a una población infanto juvenil, con la finalidad de
fortalecer los conocimientos en el área y poder aplicar la historia clínica a esta
población en el futuro.
 Índice

La psicología, la historia clínica y su relevancia 4

Recomendaciones para la aplicación de la 5

Historia clínica en población infanto juvenil

Items de la historia clínica Infanto Juvenil 6

Formato de Historia Clínica Infanto Juvenil 10

Conclusiones 17

Referencias Bibliográficas 18
 La psicología es la ciencia que estudia todos los procesos mentales,
refiriéndonos entonces a procesos básicos tales como la memoria, la
percepción, la atención y la planeación de tareas, del mismo modo es la ciencia
que se encarga de estudiar y analizar el comportamiento de los seres
humanos. Un individuo pasa por una gran variedad de cambios tanto físicos,
como sociales, cognitivos y comportamentales a lo largo de su vida, estos
cambios suelen clasificarse en etapas, la etapa prenatal, la etapa postnatal, la
infancia, la adolescencia, la adultez y la vejez, estas, a su vez, se clasifican en
otras subetapas y estas son relevantes para poder caracterizar cada cambio
del desarrollo del individuo y poder clasificarlo en rangos de edades en
específico y facilitar el estudio de las mismas, ya que hay características
similares en comportamiento, cambios físicos, de personalidad, y entre otros en
cada etapa en particular.

Es por ello, que cuando un profesional de la salud mental evalúa a un

sujeto, tiene que tener en cuenta en qué fase del desarrollo se encuentra, ya
que para cada etapa, hay procedimientos y técnicas diferentes. La historia
clínica es un documento que contiene la información más relevante acerca de
diferentes ámbitos de la salud, tanto del pasado, como del presente del
paciente, es decir, es un documento que contiene todos los datos generales,
antecedentes, estado de salud actual, enfermedades y trastornos y muchos
otros ítems de relevancia que se analizaran más adelante.

La historia clínica es de suma importancia y esta radica en que le permite al

profesional conocer el entorno familiar y su estructura, conocer los
antecedentes médicos más relevantes, conocer el desarrollo de áreas motoras,
afectivas, social, sexual, e inclusive el lenguaje, para que así, el psicólogo
pueda evaluar la condición actual y analizar que técnicas y procedimientos le
siguen a la evaluación del sujeto, además de que según Sanso (2002), la
historia clínica “es uno de los mejores utensilios de análisis en el proceso
psicodiagnóstico”. Esta también será relevante para otras disciplinas e incluso
podría servir de nexo, ya que, a veces el psicólogo necesita remitir el caso a
otros especialistas, como médicos generales, psiquiatras, neurólogos,
psicopedagogos, y esta historia será un tipo de resumen de la historia del
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paciente, la cual incluye un perfil personal, social, laboral y familiar. En el caso
de la historia clínica infanto juvenil, los ítems de esta deben ir más centrados a
lo referente con aspectos de información prenatal, postnatal, aspectos de la
infancia y la adolescencia que serán importantes para la comprensión analítica
del caso.

Existen diferentes maneras de aplicar la historia clínica, y cada psicólogo

tiene su método, sin embargo, en la psicología infanto juvenil se recomienda
que esta se aplique mediante la entrevista psicológica, ya que esta permite
tener un contacto más cercano con el paciente y empezar a crear un clima de
confianza, sin embargo, dependiendo de la edad del sujeto, es importante que
los padres o representantes ayuden a contestar la información que se solicita
en la historia clínica. En aspectos generales, será importante que los padres o
representantes hablen previamente con el niño o adolescente, y le expliquen
que el psicólogo es u profesional en el que puede confiar para hablar de lo que
ellos quieran, y que se puedan sentir más en confianza.

Posteriormente, otro aspecto importante si se está evaluando a un niño,

será tener algunos juguetes en el espacio donde se esté evaluando, ya que
esto le permitirá al infante explorar y sentirse más cómodo en el lugar, además
ayudará a establecer una mejor relación entre el profesional y el paciente. Del
mismo modo, el profesional debe intentar no comenzar la evaluación con el
problema que manifiesta el individuo y este no deberá cortar el flujo de ideas, ni
la espontaneidad, por lo tanto, a veces es recomendado no tomar nota de todo,
si no permanecer en forma de escucha. Luego de algunas recomendaciones
generales para la aplicación de la entrevista e historia clínica, se procederá a
analizar los ítems de relevancia en esta.

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Items de la historia clínica Infanto Juvenil

I. Los Datos generales: esto es lo primero que se debe tomar en

cuenta en la historia clínica, ya que permitirá conocer el nombre y
apellido del paciente, su sexo, la fecha y lugar de nacimiento, su
edad y nacionalidad, así como otros aspectos relevantes como
donde reside y su grado de escolaridad. Por ultimo en este apartado
se colocara el nombre del profesional así como la fecha de aplicación
de la historia clínica.

II. Motivo de consulta: Este apartado es sumamente relevante, ya que

será la primera explicación de porque el sujeto viene acude al
psicólogo, y se debe colocar exactamente como lo explique el sujeto.
Cuando se aplica a la población infanto juvenil, se deben tomar dos
motivos de consulta, el primero es el de los padres o representantes,
y el segundo el del niño o adolescente.

III. Antecedentes personales: En este se le presta mayor importancia a

todas las enfermedades que el niño padeció o sigue padeciendo, la
edad, el tratamiento, las secuelas, estas pueden ser alergias,
convulsiones, operaciones, trastornos neurológicos, cardíacos,
trastornos mentales, entre otros.

IV. Estructura familiar: En este se deben describir las características

más generales de las personas que habitan en la casa con el
individuo, como los padres y hermanos, es decir, se deben completar
los nombres, apellidos edad, sexo y profesión.

V. Genograma: este es un formato para registrar de forma gráfica la

información sobre los miembros de la familia y de plasmar sus
relaciones, de este modo se podrá visualizar a manera de resumen
cual es el núcleo familiar, las edades, si hay algún fallecido,
divorcios, abortos y una gran cantidad de información relevante.

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VI. Antecedentes familiares: En los antecedentes familiares se le debe
prestar mayor atención a los padres y hermanos, sin embargo, si
algún otro familiar padece de alguna enfermedad relevante, se debe
colocar, así como alguna defunción o aborto.

VII. Embarazo: En este ítem se debe describir todo lo relacionado con el

embarazo de la madre, si el individuo fue deseado, intencional o
accidental, si hubo algún intento de aborto, si el sexo del individuo
era el deseado por los padres, la actitud emocional de los padres
ante el embarazo, así como la actitud del resto de los familiares y por
ultimo si hubo algún problema médico o trastorno durante el mismo.

VIII. Parto: El lugar donde se realizó el parto y a cuantas semanas llego

el estado de gestación, si fue parto o cesárea, si fue inducido, las
características más generales del parto, así como el peso al nacer y
las reacciones al recién nacido.

IX. Alimentación: En este apartado se describirá el tipo de alimentación

de bebe, si fue lactancia natural, lactancia artificial o ambas, las
reacciones de la madre y del niño acerca del amamantamiento, edad
del destete, cuando comenzó a comer comida sólida, cambios
relevantes en la alimentación, preferencias alimenticias, dificultades o
gustos, alergias o intolerancias, estado actual, cantidad de veces que
come al día, si come balanceado o no.

X. Desarrollo Motor: En este items se deberá recolectar información

acerca de la edad y características de cuando mantuvo la cabeza
erguida, cuando se sentó, cuando gateo, cuando se sostuvo de pie, y
cuando comenzó a caminar; del mismo modo es relevante aspectos
como cuál es el predominio lateral, alguna estereotipia, como es la
destreza motora, el nivel de coordinación y el estado actual.

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XI. Lenguaje: Sera relevante tener información acerca de cuando
balbuceo, cuando imito los sonidos, si pronuncio silabas, la edad de
sus primeras palabras y frases, así como las dificultades del lenguaje
que pueda presentar, como tartamudez o algún problema con los
fonemas, al igual que será relevante saber el idioma que conoce y
utiliza, y el estado actual.

XII. Educación esfinteriana y hábitos higiénicos: Es este apartado se

le dará relevancia a los hábitos higiénicos del individuo, cuantas
veces se baña, la iniciación del control de esfínteres, retención o
juegos con la orina o heces, frecuencia de la defecación cuando ya
aprendió la retención, cuando empezó a lavarse bañarse y vestirse
solo, entre otros.

XIII. Sueño: En este ítem se le tomara importancia al lugar en donde

duerme el individuo, si es en compañía, si tiene o tuvo alguna
necesidad de un objeto de compañía, el horario en el que duerme,
cuantas horas duerme, si hay llanto nocturno, pesadillas, insomnio,
hipersomnio u alguna otra alteración relacionada con el sueño.

XIV. Área Sexual: En este apartado se le da respuesta a interrogantes

como los tocamientos, la masturbación, juegos e investigaciones
sexuales, si se tuvo o tiene curiosidad sexual en la infancia, el
desarrollo sexual, actitud de los padres frente al tema, y en caso de
no aplicarse a una población infantil si no a una población
adolescente, se aplicaría la opción de relaciones sexuales.

XV. Área emocional: Este ítem será de utilidad para remarcar las
características emocionales del individuo, así como algunos rasgos
que caractericen su personalidad, si es amable, si es sensible,
miedoso, bondadoso, entre otros.

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XVI. Juegos: Se recolectará información acerca de cuáles son los juegos
preferidos, si prefiere jugar solo o acompañado, los roles que ejerce
jugando, si practica algún deporte, tiene algún hobbie o hace una
actividad extracurricular.

XVII. Escolaridad: Edad en el que empezó la escolaridad y cuál fue la

reacción del infante, alguna dificultad para el aprendizaje, el
rendimiento escolar, materia favorita y menos favorita, el nivel de
autoexigencia y la responsabilidad.

XVIII. Afectividad y sociabilidad: Será relevante conocer si tiene amigos,

cuáles son sus favoritos y porque, el comportamiento ante los
adultos, su relación con los compañeros de clase, la relación con
maestros y con su entorno.

XIX. Relaciones familiares: En este último items se preguntará acerca

de los Familiares a los que les suele prestar más atención, si tiene
algún problema con algunos familiares, si perdió a un ser querido y
cuál fue la reacción, tiempo en el que comparte con la familia,
relación con los padres, si se aplican premios y castigos, actitud
frente a la religión, situación económica, horarios generales y
sucesos importantes ocurridos a lo largo de la vida, divorcios,
mudanzas, cambio de escuela, viajes prolongados, entre otros.

XX. Observaciones Finales y conclusiones: En este último ítem se

redactara alguna observación importante que no destaque en los
items anteriormente mencionados, así como la conclusión de ser
necesario

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Formato de historia Clínica

I. Datos de identificación

Nombre:
Apellido:
Edad:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Dirección:
Escolaridad:
Teléfono:
Nombre del profesional:
Fecha:

II. Motivo de Consulta:

III. Antecedentes Personales

Enfermedades:

Infecciones:

Convulsiones:

Alergias:

Accidentes:

Operaciones:

Trastornos:

Tratamientos:

Otros:

IV. Estructura familiar

Cuantos habitan en la casa:

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Nombre de la madre:

Edad:

Ocupación:

Nombre del padre:

Edad:

Ocupación:

Nombre hermanos:

Edad:

Ocupación:

Característicos generales parientes próximos:

V. Genograma

R.E 82 T.P 80 F.L F.R

79 78

40 35 48
L.P E.L P.L

V.L 8

VI. Antecedentes Familiares

Padre:

Madre:

Hermanos:

Abuelos maternos:

Abuelos paternos:

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Tíos:

Otros:

VII. Embarazo

Deseado:

Sexo deseado por los padres:

Actitud de los padres antes el embarazo:

Actitud de los familiares ante el embarazo:

Trastornos durante el embarazo:

Afección medica durante el embarazo:

VIII. Parto

Meses de gestación hasta el parto:

Lugar donde se realizó el parto:

Parto natural: Cesárea: Inducción:

Características generales del parto:

Complicaciones:

Peso al nacer:

Reacciones ante el recién nacido:

IX. Hábitos de alimentación

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Lactancia normal: Lactancia artificial: Mixta:

Reacciones de la madre y el niño ante el amamantamiento:

Edad del destete:

Succión del pulgar:

Edad a la que comenzó a comer solidos:

Edad a la que comenzó a comer solo:

Preferencias y dificultades alimenticias:

Alergias o intolerancias:

Horario de las comidas:

Cuantas veces al día come:

Es balanceado:

X. Hábitos de higiene y control de esfínteres

Iniciación del control de esfínteres:
Retención o juegos con la orina o heces:
Frecuencia de la retención de las heces:
Cuantas veces se baña:
Edad en la que se empezó a bañar solo:
Edad en la que empezó a vestirse solo:

XI. Sueño
Lugar y compañía del sueño:
Hora de irse a la cama:
Hora de despertarse:

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Elementos de compañía:
Edad en la que comenzó a dormir solo:
Llantos nocturnos: Pesadillas: Insomnio:
Hipersomnio:
Características actuales:

XII. Desarrollo Motor

Edad en la que:
Edad a la que mantuvo la cabeza erguida:
Edad en la que se sentó sin apoyarse:
Edad a la que gateo:
Edad a la que caminó:
Predominio lateral:
Estereotipias:
Destreza motora:
Estado actual:

XIII. Desarrollo del lenguaje

Primeas palabras y a qué edad:
Frases y a qué edad:
Dificultad para comprender y expresar
Tartamudez:
Dificultad para pronunciar fonemas:
Otros:

XIV. Área Sexual:

Tocamientos: Masturbación:
Juegos e investigaciones sexuales:
Curiosidad sexual en la infancia:
Desarrollo sexual:

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Relaciones sexuales: (en caso de ser adolescente)
Actitud de los padres ante el tema:

XV. Sociabilidad
Hace amigos con facilidad:
Edad de los amigos con los que se relaciona:
Amigos favoritos:
Como se comporta ante individuos de otro sexo:
Comportamiento ante los adultos:
Relación con los compañeros de clase:
Relación con los maestros:
Relación con otras personas de su entorno:

XVI. Área emocional

Independiente: Sociable:
Solitario: Desobediente:
Dependiente: Tímido:
Inseguro: Colaborador:
Irresponsable: Responsable:
Impulsivo: Organizado:
Cariñoso: Miedoso:
Otro:

XVII. Intereses y pasatiempos:

Que hace en sus tiempos libres:
Juego preferido:
Juega solo o en compañía:
Rol favorito en los juegos:
Deportes:
Hobbies:

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XVIII. Escolaridad
Edad y reacciones ante el inicio:
Dificultades para el aprendizaje:
Rendimiento escolar:
Repitió algún año:
Nivel de autoexigencia y responsabilidad:
Actitud de los padres ante el rendimiento escolar:

XIX. Relaciones Familiares

Relación con mamá:
Relación con papá:
Relación con hermanos:
Familiares por los que presta mayor atención:
Familiares con los que tiene problemas:
Reacción frente perdida de seres queridos:
Tiempo dedicado a la convivencia familiar:
Aplicación de premios y castigos:
Relación entre los padres:
Actitudes frente a la religión:
Situación económica:
Horarios generales del niño:
Sucesos relevantes ocurridos a lo largo de su vida:

XX. Observaciones y conclusiones

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 Conclusiones

La historia clínica es una de las herramientas más utilizadas por los

psicólogos, ya que esta es una gran manera de poder recolectar toda la
información necesaria para hacer una primera impresión diagnostica y poder
realizar un plan de acción efectivo. En ella se puede almacenar información
acerca de la vida del individuo, tanto pasada como presente, y le dará
información y datos relevantes al profesional. Para cada etapa del desarrollo
del ser humano, hay diferentes formas de evaluar, y dependiendo de la etapa,
también será más relevante cierta información, en el caso de la población
infanto juvenil, el formato de historia clínica debe ser diferente a la de un adulto
por ejemplo, ya que se le dará prioridad a información más relevante como de
las etapas del embarazo y del parto.

Para poder aplicar una historia clínica infanto juvenil, los items a tener en
cuenta serán los siguientes: primeramente se deben agregar los datos
personales del individuo, así como el nombre del evaluador y la fecha,
posteriormente se agregara el motivo de consulta (deben ser dos, uno descrito
por los padres y otro por el niño o adolecente), se deben agregar los
antecedentes personales, relacionados con las enfermedades o trastornos que
haya padecido el niño, luego se evalúa la estructura familiar (cuantas personas
viven en casa), así como el genograma que será una manera gráfica y
resumida de visualizar la estructura familiar.

Los antecedentes familiares también serán relevantes, así como los datos
del embarazo y del parto, es decir, si fue deseado, si existieron
complicaciones, las reacciones ante él bebe, entre otros; se deben tener en
cuenta también los hábitos de alimentación, sueño e higiene (en esta. última se
agregaran datos acerca del control de esfínteres). De igual manera se deben
evaluar las áreas del desarrollo, como la motora, la sexual, social, afectiva y el
lenguaje. Otra información relevante será sobre los juegos, hobbies y
pasatiempos del individuo, así como su escolaridad; por último se obtendrá
información acerca de las relaciones afectivas y familiares, y finalizando las
observaciones finales y conclusiones.

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 Referencias Bibliográficas

Gaete, V. (2015). Desarrollo Psicosocial en el Adolescente. Revista Chilena de

Pediatría, 86(6). Recuperado de:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-
41062015000600010

Gonzales, R., Cardentey, J. (2015). La historia clínica como documento

médico legal. Revista Médica Electrónica. Recuperado de:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1684-
18242015000600011#:~:text=La%20historia%20cl%C3%ADnica%20m%C3%A
9dica%20es%20aquella%20que%20refleja%20de%20forma,mayor%20calidad
%20de%20la%20misma

Ramos, S. (2015). La Historia Clínica en la Salud Mental. Acta Biothica, 21(2).

Recuperado de: https://scielo.conicyt.cl/pdf/abioeth/v21n2/art12.pdf

Pujol, T. (2002). La Historia Clínica en el proceso de picodiagnóstico infantil.

Anamnesis versus entrevista psicológica. Raco. Recuperado de:
https://www.raco.cat/index.php/EducacioCultura/article/download/70105/86426

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