Las hemorragias subaracnoideas representan un desafío clínico significativo en

el ámbito de la neurología y la medicina de emergencia. Este tipo de hemorragia,

caracterizado por su ubicación en el espacio subaracnoideo del cerebro, es una
condición que requiere una comprensión profunda y un manejo rápido y preciso,
debido a las consecuencias devastadoras que puede tener. La tasa de mortalidad
es alta, con cifras que oscilan entre el 25% y el 50% dentro del primer mes, y
muchos de los sobrevivientes sufren discapacidades significativas.

Desde su etiología hasta su diagnóstico y tratamiento, las hemorragias

subaracnoideas plantean importantes interrogantes y despiertan un gran interés
en la comunidad médica.

Este trabajo se adentrará en el fascinante mundo de las hemorragias

subaracnoideas, explorando su fisiopatología, manifestaciones clínicas, métodos
de diagnóstico, opciones terapéuticas y el impacto que tienen en la vida de los
pacientes. A través de esta investigación, buscaremos desentrañar los aspectos
más relevantes de esta condición, aportando una visión integral que contribuya
al conocimiento y manejo óptimo de las hemorragias subaracnoideas.
Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia repentina dentro del espacio
(espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa
media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).

Es una enfermedad potencialmente mortal, que rápidamente da lugar a

discapacidades graves y permanentes. Es el único tipo de accidente
cerebrovascular más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

➢ La causa más frecuente es la ruptura de una dilatación (aneurisma) en una

arteria.

➢ Por lo general, la ruptura de una arteria provoca un dolor de cabeza súbito

e intenso, a menudo seguido de una breve pérdida de consciencia.

➢ Para confirmar el diagnóstico se utilizan la tomografía computarizada o la

resonancia magnética nuclear, la angiografía y, a veces, la punción lumbar.

➢ Para aliviar el dolor de cabeza y controlar la presión arterial se utiliza el

tratamiento farmacológico y para detener la hemorragia, el tratamiento
quirúrgico.

Estallidos y roturas: causas del accidente cerebrovascular hemorrágico

(derrame cerebral o ictus hemorrágico)

Cuando los vasos sanguíneos cerebrales son débiles, anormales o soportan una
presión inusual, se puede producir un accidente cerebrovascular hemorrágico
(derrame cerebral o ictus hemorrágico). En este tipo de accidentes
cerebrovasculares, se produce hemorragia en el interior del cerebro, como una
hemorragia intracerebral. También puede haber hemorragia entre las capas
interna y media del tejido que recubre el encéfalo (en el espacio subaracnoideo),
dando lugar a una hemorragia subaracnoidea.
 Causas de la hemorragia subaracnoidea

La hemorragia subaracnoidea suele ser el resultado de un traumatismo craneal.

Sin embargo, la hemorragia subaracnoidea debida a un traumatismo craneal
causa síntomas diferentes, se diagnostica y se trata de forma diferente y no se
considera un accidente cerebrovascular.

La hemorragia subaracnoidea se considera un accidente cerebrovascular

solamente cuando se produce espontáneamente, es decir, cuando la hemorragia
no es el resultado de fuerzas externas, como un accidente o una caída. Una
hemorragia espontánea por lo general es consecuencia de lo siguiente:

➢ La rotura repentina de un aneurisma en una arteria cerebral.

Los aneurismas son dilataciones de una zona debilitada de la pared de una

arteria. Los aneurismas se producen habitualmente en el lugar donde se ramifica
una arteria. Los aneurismas pueden estar presentes al nacer (congénitos) o
desarrollarse más tarde, después de años de sufrir hipertensión arterial y el
debilitamiento consiguiente de las paredes de las arterias.

La mayoría de las hemorragias subaracnoideas espontáneas se dan como

consecuencia de aneurismas congénitos. Los aneurismas de una arteria cerebral
pueden ser hereditarios. Alrededor del 6 al 20% de los aneurismas cerebrales
pueden ser consecuencia de un defecto hereditario en la pared de una arteria.

La hemorragia debida a la rotura de un aneurisma puede presentarse a cualquier

edad, pero es más frecuente en personas con edades comprendidas entre los 40 y
los 65 años.

Con menor frecuencia, la hemorragia subaracnoidea es el resultado de la rotura

de una conexión anómala entre las arterias y las venas (malformación
arteriovenosa) en el cerebro o en su proximidad. Una malformación
arteriovenosa congénita suele identificarse solo cuando aparecen síntomas. La
hemorragia subaracnoidea también puede ser consecuencia de trastornos
hemorrágicos.
Síntomas de la hemorragia subaracnoidea

Antes de romperse, por regla general un aneurisma no provoca síntomas. Sin

embargo, puede causar síntomas si cumple una de las características siguientes:

➢ Presiona sobre un nervio (generalmente uno que controla el movimiento

ocular, causando visión doble)

➢ Filtra pequeñas cantidades de sangre, causando un dolor de cabeza que

difiere de forma característica de otros dolores de cabeza sufridos
anteriormente.
Los síntomas de la hemorragia subaracnoidea pueden aparecer desde minutos
hasta semanas antes de la rotura. Hay que informar inmediatamente al médico
de la presencia de cefaleas inusualmente súbitas o intensas.

Cuando un aneurisma de gran tamaño se rompe, provoca los síntomas

siguientes:

➢ Dolor de cabeza, de carácter inusualmente repentino e intenso (llamado, a

veces, cefalea en trueno)

➢ Dolor facial u ocular.

➢ Visión doble.

➢ Visión borrosa.

➢ Rigidez en el cuello (por lo general no de inmediato)

➢ Pérdida del conocimiento.

El dolor de cabeza repentino e intenso causado por una rotura alcanza su punto
máximo en segundos. Se describe a menudo como el peor dolor de cabeza
experimentado A la cefalea le sigue a menudo una breve pérdida de consciencia.
Algunos afectados mueren antes de llegar a un hospital. Algunas personas
permanecen inconscientes en coma y finalmente mueren.

Otras tienen una sensación de confusión y de somnolencia al despertar. También

se sienten inquietas. En cuestión de horas o incluso de minutos, la persona vuelve
a sentirse soñolienta y confusa. Deja de responder y es difícil despertarla. Los
afectados pueden sufrir convulsiones.

A las 24 horas, la sangre y el líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro irritan

las capas de tejido que recubren el encéfalo (meninges), causando rigidez en la
nuca, así como dolor de cabeza constante, a menudo con vómitos, mareos y dolor
lumbar.

Suelen producirse fluctuaciones de la frecuencia cardíaca y respiratoria, a veces

acompañadas de convulsiones. Se desarrollan discapacidades graves que se
convierten en permanentes en cuestión de minutos u horas. Es frecuente que la
persona esté febril, sufra cefaleas de forma continua y se encuentre confusa
durante los primeros 5 a 10 días.

Una hemorragia subaracnoidea puede desencadenar otros problemas

(complicaciones) graves, como las siguientes:

➢ Hidrocefalia: en un plazo de 24 horas, la sangre de una hemorragia

subaracnoidea se coagula. La sangre coagulada impide que el líquido que
rodea el cerebro (líquido cefalorraquídeo) se evacúe como lo hace
normalmente.
 El resultado es que la sangre se acumula en el cerebro y aumenta así la
presión intracraneal. La hidrocefalia contribuye a síntomas tales como
dolores de cabeza, somnolencia, confusión, náuseas, vómitos, además de
aumentar el riesgo de coma y muerte.

➢ Vasoespasmo: el vasoespasmo es la contracción (espasmo) de los vasos

sanguíneos. Se presenta en aproximadamente el 25% de los sujetos, por lo
general alrededor de 3 a 10 días después de la hemorragia. El vasoespasmo
limita el flujo de sangre al cerebro. Consiguientemente, los tejidos del
cerebro no obtienen suficiente oxígeno y mueren, como en el accidente
cerebrovascular isquémico.

El vasoespasmo causa síntomas similares a los del accidente

cerebrovascular isquémico, como debilidad o pérdida de sensibilidad en
un lado del cuerpo, dificultad para usar o entender el lenguaje, vértigo y
pérdida de la coordinación.

➢ Una segunda rotura: a veces se produce una segunda rotura de

aneurisma, generalmente en el término de una semana y con resultados
catastróficos.
Diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea

➢ Tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear.

➢ Angiografía.

Si la persona tiene un dolor de cabeza súbito e intenso que aumenta en cuestión

de segundos o que se acompaña de pérdida del conocimiento, confusión u otros
síntomas que sugieren un accidente cerebrovascular, debe acudir de inmediato
al hospital. La prueba para determinar la presencia de una hemorragia
subaracnoidea se realiza tan pronto como sea posible. De este modo, el
tratamiento se puede iniciar lo antes posible.

Se realiza una tomografía computarizada (TC) tan pronto como sea posible para
verificar si hay hemorragia. La resonancia magnética nuclear (RMN) también
puede detectar la hemorragia, pero es posible que no se pueda disponer de dicha
prueba con tanta rapidez.

Se indica una punción lumbar si la TC no es concluyente o si la TC es normal pero

los médicos aún sospechan una hemorragia subaracnoidea. Este procedimiento
puede detectar la presencia de sangre en el líquido que rodea el encéfalo y la
médula espinal (líquido cefalorraquídeo).

La punción lumbar no se practica si hay sospecha de que la presión intracraneal

está lo suficientemente alta como para realizar una punción lumbar de riesgo.
Para diagnosticar un aneurisma se puede indicar una angiografía por resonancia
magnética o bien una angiografía por TC, si bien la angiografía cerebral es la
forma más precisa de detectarlo. La angiografía cerebral se realizará tan pronto
como sea posible para confirmar el diagnóstico y para identificar la localización
del aneurisma o de la malformación arteriovenosa que causa la hemorragia. Para
llevar a cabo la angiografía cerebral, se introduce en una arteria, generalmente
por la ingle, un tubo delgado y flexible (catéter) y se pasa a través de la aorta a
una arteria en el cuello.

A continuación, se inyecta una sustancia que se puede visualizar en las

radiografías (un agente de contraste radiopaco) para resaltar la arteria. La
angiografía cerebral es más invasiva que la angiografía por resonancia magnética
o la angiografía por tomografía computarizada, pero proporciona más
información. Sin embargo, como la angiografía por TC es menos invasiva, ha
reemplazado en gran parte a la angiografía cerebral para el diagnóstico de los
aneurismas en el interior del cráneo.
Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea

➢ Medicamentos para aliviar el dolor de cabeza.

➢ Medidas para tratar o prevenir complicaciones.

➢ Un procedimiento para tratar aneurismas.

Las personas con probabilidad de haber sufrido una hemorragia subaracnoidea

son hospitalizadas inmediatamente. Cuando es posible, se trasladan a un centro
especializado en tratamientos de accidentes cerebrovasculares. Es esencial el
reposo en cama y sin realización de esfuerzos.

No se administran fármacos anticoagulantes (como heparina y Warfarina) ni

antiagregantes plaquetarios (como la aspirina [ácido acetilsalicílico]) porque
agravan la hemorragia.

Para controlar los dolores de cabeza intensos se administran analgésicos, como

los opiáceos, según sea necesario. Sin embargo, la aspirina (ácido acetilsalicílico)
y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no se utilizan porque
pueden empeorar el sangrado. También se administran laxantes emolientes para
evitar el esfuerzo durante las evacuaciones. Tal esfuerzo ejerce presión sobre los
vasos sanguíneos del interior del cráneo y aumenta el riesgo de rotura de una
arteria debilitada.

Para evitar el vasoespasmo y el accidente cerebrovascular isquémico

subsiguiente se administra nimodipino, un bloqueante de los canales del calcio,
generalmente por vía oral.
Los médicos toman medidas (como administrar fármacos y ajustar la cantidad de
líquido administrada por vía intravenosa) para mantener la presión arterial a
niveles lo bastante bajos para evitar una mayor hemorragia y lo bastante altos
para mantener la irrigación a las partes dañadas del cerebro.

La tensión arterial elevada se trata únicamente si está muy elevada.

Si se desarrolla hidrocefalia, se coloca un tubito de plástico (derivación) en el

cerebro, para evacuar el líquido cefalorraquídeo. Este procedimiento trata la
hidrocefalia aliviando la presión.

Procedimientos para tratar los aneurismas

En las personas con un aneurisma, la cirugía para aislar, obstruir o reforzar las
paredes de la arteria debilitada reduce el riesgo de que más adelante se produzca
una hemorragia mortal. Estos procedimientos son difíciles, e
independientemente de cuál se utilice, el riesgo de muerte es alto, en especial en
las personas que se encuentran en estado de estupor o de coma.

El mejor momento para realizar la cirugía es controvertido y debe decidirse en

función del estado del paciente. Si la persona puede ser despertada, la mayoría
de los neurocirujanos recomiendan realizar la intervención dentro de las 24 horas
siguientes a la aparición de los síntomas, antes de que se produzcan la
hidrocefalia y el vasoespasmo. Si la intervención se pospone 10 días o más,
disminuyen los riesgos de la cirugía, pero hay mayor probabilidad de que se
repita la hemorragia durante el intervalo de espera.

Para reparar un aneurisma se utiliza uno de los procedimientos quirúrgicos

siguientes (llamado cirugía endovascular):

➢ Espiral endovascular.

➢ Colocación de un stent (un tubo fabricado con alambre o malla industrial)

endovascular.

La espiral endovascular se emplea con frecuencia. Consiste en la inserción de un

espiral dentro del aneurisma. Para este procedimiento, se inserta un catéter en
una arteria, generalmente en la ingle, y se enhebra hasta la arteria cerebral
afectada. Se inyecta un agente de contraste que permite al médico visualizar el
aneurisma en una radiografía.

El catéter se usa a continuación para colocar las espirales en el aneurisma. De este

modo, la intervención no requiere la perforación del cráneo. Al ralentizar el flujo
sanguíneo a través del aneurisma, las espirales estimulan la formación de
coágulos de sangre, que sellan el aneurisma y evitan que se rompa.
Cuando se diagnostica un aneurisma, la espiral endovascular puede colocarse al
mismo tiempo que se realiza la angiografía cerebral. Las espirales se mantienen
en su lugar permanentemente.

En la endoprótesis endovascular, se emplea un catéter para insertar un tubo

hecho de alambre (stent) a través de la abertura del aneurisma. El stent redirige
la circulación sanguínea normal rodeando el aneurisma, con lo que se evita que
la sangre entre en el aneurisma y se elimina el riesgo de rotura. El stent se
emplaza en su sitio de forma permanente.

Con menos frecuencia, se coloca a través del aneurisma un clip de metal. Para
este procedimiento, los cirujanos practican una incisión en la piel de la cabeza y
extraen un fragmento de cráneo para poder visualizar el aneurisma. A
continuación, se coloca el clip a través de la abertura del aneurisma. Este
procedimiento evita que la sangre entre en el aneurisma y elimina el riesgo de
ruptura. El clip se emplaza en su sitio permanentemente. La colocación
quirúrgica de un clip requiere pasar varias noches en el hospital.

La mayoría de los clips que se colocaron hace 15 o 20 años se ven afectados por
las fuerzas magnéticas y pueden ser desplazados durante una resonancia
magnética nuclear (RMN). Las personas que tienen estos clips deben informar a
su médico si se está considerando una resonancia magnética nuclear. Los clips
más recientes no se ven afectados por las fuerzas magnéticas.

Pronóstico de la hemorragia subaracnoidea

Cerca del 35% de las personas con hemorragia subaracnoidea debida a la rotura
de un aneurisma mueren antes de llegar al hospital. Otro 15% muere a las pocas
semanas porque el aneurisma comienza a sangrar de nuevo. Los procedimientos
para tratar el aneurisma pueden reducir el riesgo de que el aneurisma vuelva a
sangrar. Sin tratamiento, los pacientes que sobreviven durante 6 meses tienen un
3% de posibilidades de sufrir otra rotura en el término de un año.

El pronóstico es mejor cuando la causa es una malformación arteriovenosa.

En algunos casos, la hemorragia tiene su origen en un pequeño defecto que no es

detectado por la angiografía cerebral debido a que ya se ha obturado por sí
mismo. En tales casos, el pronóstico es muy bueno.

Algunas personas recuperan la mayoría de las funciones mentales y físicas

después de una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, muchas siguen
teniendo síntomas como debilidad, parálisis, pérdida de sensibilidad en un lado
del cuerpo o dificultades para usar y comprender el lenguaje, a pesar del
tratamiento oportuno.
las hemorragias subaracnoideas, aunque extremadamente desafiantes, son
manejables con un enfoque multifacético que incluye avances tecnológicos,
intervención quirúrgica y un manejo proactivo de las complicaciones. La
combinación de prevención, educación y tratamiento avanzado ofrece una
esperanza renovada para los pacientes afectados, subrayando la importancia de
la investigación continua y la innovación en este campo crítico de la medicina. La
batalla contra las HSA continúa, pero con cada avance, se mejora
significativamente el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes.
1. Montalvo Y, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM. Manejo integral del
paciente con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Rev Mex Neuroci.
2020;21(3):98-114.

2. Rodríguez R, Zapata-Arriaza E, Chamorro Á. Manejo de la hemorragia

subaracnoidea aneurismática: revisión y actualización. Neurología.
2021;36(6):409-418.

3. MSD Manual. Hemorragia subaracnoidea. Disponible en:

https://www.msdmanuals.com/es-do/hogar/enfermedades-
cerebrales,-medulares-y-nerviosas/accidente-cerebrovascular-
ictus/hemorragia-subaracnoidea#Tratamiento_v11622157_es