Tuberculosis Harrison

1236 CITRON DM, APPELBAUM PC: How far should a clinical laboratory go in iden
tifying anaerobic isolates, and who should pay? Clin Infect Dis 16(Suppl
4):S435, 1993.
FINEGOLD SM: Anaerobes: Problems and controversies in bacteriology,
infections, and susceptibility testing. Rev Infect Dis 12(Suppl 2):S223,
1990.
STYRT B, GoRBACH SL: Recent developments in the understanding of the i
pathogenesis and treatment of anaerobic infections (2). N Engl J Med
321:240, 1989.
WEXLER HM: Bacteroides: The good, the bad, and the nitty-gritty. Clin Mi
crobio! Rev 20:593, 2007.
Sección 8 Enfermedades por micobacterias
173 Tuberculosis
Mario C. Raviglione ···- FIGURA 173-1 Frotis de bacilo acidorresistente que muestra bacilos de M. tubercu
losis. (Por cortesía de CDC, Atlanta.)
I
I
La tuberculosis (TB) se origina por bacterias del complejo Mycobacterium lípidos. Hay otros microorganismos distintos de las micobacterias que son
tuberculosis; es una de las enfermedades conocidas más antiguas de los se también acidorresistentes, como las especies de Nocardia y Rhodococcus,
res humanos y una causa principal de muerte en todo el mundo. Los estu Legionella micdadei, y los protozoarios Isospora y Cryptosporidium. En la pa
dios genómicos poblacionales recientes sugieren que M. tuberculosis
,.
pudo red celular de las micobacterias, los lípidos (p. ej., los ácidos micólicos) es
haber aparecido hace aproximadamente 70 000 años en Africa, para di- tán unidos a los arabinogalactanos y a los peptidoglucanos subyacentes.
seminarse luego junto con los seres humanos modernos, con expansión Esta estructura es causa de la escasa permeabilidad de la pared celular y,
mundial durante el Neolítico conforme la densidad poblacional aumen por tanto, de la ineficacia que muestra la mayor parte de los antibióticos
taba. Es probable que los progenitores de M. tuberculosis afectaran a los contra este microorganismo. Otra molécula que forma parte de la pared
prehomínidos. Por lo general, la enfermedad afecta los pulmones, aunque de las micobacterias, el lipoarabinomanano, interviene en la patogenia de
hasta en un tercio de los casos hay compromiso de otros órganos. La TB la interacción agente patógeno-hospedador y favorece la supervivencia
por cepas susceptibles a fármacos es curable en casi todos los casos. Sin de M. tuberculosis al interior de los macrófagos.
tratamiento, la enfermedad puede ser letal en 5 años en 50-65% de los La secuencia genómica completa de M. tuberculosis comprende 4.4
casos. Por lo general, la transmisión ocurre mediante la diseminación aé millones de pares de bases, 4 043 genes que codifican 3 993 proteínas
rea de núcleos de gotitas producidas por los pacientes con TB pulmonar y 50 genes que codifican RNA; tiene un alto contenido en guanina
infecciosa. más citosina (65.6%) que indica un comportamiento aerobio. Una gran pro
.... porción de los genes se dedica a producir enzimas que intervienen en el
ETIOLOGÍA metabolismo de la pared celular. Existe una variabilidad genética sustan
Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae y al cial entre las cepas de distintas partes del mundo.
....
o orden Actinomycetales. De las especies patógenas que forman par
en
IV
en te del complejo de M. tuberculosis, que comprenden ocho distin EPIDEMIOLOGÍA
tos grupos, el agente más importante y frecuente de enfermedad en seres En el año 2016 se informaron a la OMS más de 6.3 millones de nuevos
humanos es M. tuberculosis (sensu stricto). Un organismo muy relacionado casos de TB (todas las formas, pulmonar y extrapulmonar); 95% de los ca
aislado en casos del oeste, centro y este de Africa es M. africanum. El com- sos se registraron en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, por la
plejo incluye algunos miembros zoonóticos, como M. bovis (bacilo tuber insuficiente detección de casos y la notificación incompleta, los casos in
culoso bovino que de forma característica es resistente a pirazinamida, en formados constituyen sólo dos tercios. La OMS calcula que en 2016 ocu
alguna ocasión una causa importante de tuberculosis transmitida por le rrieron alrededor de 10.4 millones (intervalo, 8.8 a 12.2 millones) de nue
che no pasteurizada, y a la fecha causante ,.
de casi 150 000 casos humanos vos casos de TB en todo el mundo, 95% de los cuales ocurrió,. en países en
en todo el mundo, la mitad de ellos en Africa) y M. caprae (relacionado con vías de desarrollo en el continente asiático (6.5 millones), Africa (2.6 mi-
M. bovis). Además, hay informes raros de otros organismos que causan TB, llones), el Medio Oriente (0.77 millones) y Latinoamérica (0.26 millones).
incluyen M. pinnipedii (un bacilo que afecta focas y leones marinos en el Siete países incluyeron el 64% de todos los casos nuevos: India, Indonesia,
hemisferio sur y que en fecha reciente se ha aislado en seres humanos), M. China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica. Dos tercios de los casos sue
mungi (aislada de mangostas en el sur de ,.
Africa), M. orygis (descrita recien- len ocurrir en varones y 1.04 millones de niños enferman cada año. Se es
temente en órixes y otros bóvidos en Africa y Asia, y una causa potencial tima, que ocurrieron 1.7 millones de fallecimientos por TB (intervalo, 1.5
de infección en humanos), M. microti (el bacilo del campañol", un micro
II
a 1.8 millones), incluidos 0.37 millones en personas que también tenían
organismo poco virulento). Por último, M. canetti (rara vez aislado en el este infección por VIH, ocurridos en 2016, y 96% de ellas pertenecía a países en
africano, productor de colonias lisas en medios sólidos; tiene una relación desarrollo. Las estimaciones de las tasas de incidencia de TB (por 100 000
estrecha con su supuesto progenitor). No se conoce un reservorio ambien habitantes) y la cifra de muertes relacionadas con la enfermedad en el año
tal para ninguno de estos organismos. 2016 se presentan en las figuras 173-2 y 173-3, de manera respectiva. Du
M. tuberculosis es una bacteria aerobia fina, no formadora de esporas, rante los últimos años del decenio de 1980 y a inicios del decenio de 1990,
bacilar, que mide 0.5 por 3 µm. Las micobacterias, incluida la cepa men las cifras de casos informados de TB se incrementaron en los países indus
cionada, suelen no captar la tinción de Gram (son neutras). Sin embargo, trializados. Estos incrementos estuvieron relacionados en gran medida con
una vez teñidos, los bacilos no pueden cambiar de color con el alcohol áci la inmigración desde países con alta prevalencia de TB; infección con VIH;
do; esta propiedad los clasifica como bacilos acidorresistentes (AFB [acid problemas sociales como incremento de la pobreza urbana, número de in
Jast bacilli]; fig. 173-1). Esa resistencia a la coloración se debe principalmen digentes y consumidores de drogas, así como la desaparición de los ser
te a que estos microorganismos tienen en la pared celular gran cantidad de vicios para atención de la TB. Durante los últimos años se han reducido las
ácidos micólicos, ácidos grasos de cadena larga y enlaces cruzados, y otros cifras de casos informados, y se ha iniciado su reducción o estabilización
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Incidencia por
100 000 habitantes
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No aplicable
FIGURA 173-2 Tasas estimadas de incidencia de tuberculosis (por 100 000 personas) en 2016. Las designaciones utilizadas y la presentación del material del mapa no de
notan opinión alguna de parte de la 0MS en lo que se refiere al estado legal de ningún país, territorio, ciudad o sector, ni sobre sus autoridades ni en cuanto a la delimitación
por fronteras o límites. Las líneas punteadas y blancas en los mapas representan la posición aproximada de las fronteras, si bien no hay aceptación unánime al respecto. (Por
cortesía de Global TB Programme, OMS; con autorización.)
en naciones industrializadas. En Estados Unidos, con la implantación de 39.4% de todos los casos informados del Reino Unido ocurrió en Londres,
programas más estrictos para el control de la TB, disminuyeron las cifras y la tasa por persona (26 casos/100 000 habitantes) fue similar a la de algu
observadas en 1993 y se han mantenido hasta 2015, cuando las cifras au nos países de ingresos intermedios. En la mayoría de los países de Europa
mentaron respecto al año anterior por primera vez en más de 20 años; occidental hay más casos anuales entre las personas nacidas en el extran
durante este año se informaron a los Centers for Disease Control and Pre jero que en las nativas.
vention (CDC) 9 557 casos de TB (3.0 por 100 000 habitantes). Sin embar Datos recientes sobre tendencias globales señalan que para 2015 la in
go, en 2016 se notó un ligero descenso respecto a 2015 en la incidencia cidencia de la enfermedad era estable o disminuía en muchas regiones; tal
(2.9 casos/100 000 habitantes) y el número de casos (9 287). tendencia comenzó en 2000 y al parecer persiste, con una disminución pro
En Estados Unidos, la TB es poco frecuente entre los adultos jóvenes medio anual 1.5% en todo el mundo; dicha disminución mundial proviene
de origen europeo, que sólo rara vez han estado expuestos durante los úl más bien de disminución en países subsaharianos de Africa, en los cuales
/
timos decenios a la infección por M. tuberculosis. A diferencia de ello, dado la incidencia aumentó progresivamente desde el decenio de 1980 como
que en el pasado existía un gran peligro de transmisión, la infección laten consecuencia de la epidemia de VIH y la precariedad de sistemas y servi
te por M. tuberculosis (LTBI, latent tuberculosis infection) es relativamente al cios sanitarios. En el este de Europa, la incidencia aumentó durante el de
ta en sujetos caucásicos ancianos. En general, los adultos >65 años tienen cenio de 1990, por el deterioro de la situación socioeconómica y de la infra
la mayor incidencia (4.8 casos/100 000 individuos en 2016) y los niños <14 estructura sanitaria; sin embargo, después de alcanzar un punto máximo
años la más baja (0.7 casos/100 000 sujetos). Las personas de raza negra re en 2001, la cifra ha disminuido poco a poco.
presentan la mayor proporción de casos (36%; 1 062 casos en 2016) entre De los 10.4 millones de casos nuevos estimados en 2016, 10% (1.03 mi-
las personas nacidas en Estados Unidos. En ese país, la TB también es una llones) coexistieron con VIH y 74% de estos últimos se presentaron en Afri-
/
enfermedad de los adultos infectados por VIH, de la población nacida en ca. Se calcula que 0.37 millones de fallecimientos por TB que surgieron jun
el extranjero (68.5% de todos los casos en 2016) y de las poblaciones en des to con VIH, se produjeron en 2016. Aún más, aparecieron 500 000 casos
ventaja o marginadas. En 2016, de los 6 307 casos informados entre per calculados de TB resistente a múltiples fármacos (MDR-TB, multidrug-resis
sonas nacidas en el extranjero, 31 % ocurrió en individuos procedentes de tant TB), una forma de la enfermedad causada por bacilos resistentes por
América y 47% en aquellos nacidos en Asia. En general, las tasas más altas lo menos a isoniazida y rifampicina, y 100 000 casos más de TB resistente
por persona se alcanzaron entre los estadounidenses de origen asiático (18 a rifampicina (RR-TB, rifampin-resistant TB), que también requiere trata
casos por 100 000 habitantes). En total, 493 muertes se debieron a TB en miento para MDR-TB (intervalo de ambas formas juntas 540 000-660 000),
Estados Unidos en 2015. En 2015, en Canadá se informaron 1 639 casos ocurridos en 2016. Sólo 25% de dichos casos se diagnosticó porque muchas
de TB (4.6 casos/100 000 habitantes); 71 % (1 169) de ellos en personas na instituciones de diversas zonas del mundo no realizan cultivos en el labo
cidas en el extranjero y 17% (470 casos) en miembros de pueblos aboríge ratorio ni métodos de valoración de la susceptibilidad a fármacos. Como
nes canadienses, cuya tasa por persona es desproporcionadamente alta consecuencia, 240 000 personas murieron de MDR/RR-TB en 2016. Los
(17.1 casos/100 000 habitantes), con un pico máximo en el territorio Nuva estados independientes de la antigua Unión Soviética han señalado los ín
nut de 119 casos/100 000 habitantes, una tasa similar a la de muchos países dices más altos de MDR-TB en casos nuevos (hasta 35% en algunas zonas
muy endémicos. De igu al manera, en Europa la TB ha surgido como un de Rusia y Bielorrusia). En general, 47% de todos los casos MDR-TB se lo
problema importante de salud pública, sobre todo como resultado de casos caliza en China, India, la Federación Rusa, Pakistán y Ucrania. Desde 2006,
entre inmigrantes de países con alta incidencia y entre las poblaciones mar 117 países, incluido Estados Unidos, notificaron casos de TB ampliamente
ginadas, a menudo en grandes centros urbanos, como Londres; en 2015, resistente a fármacos (XDR-TB), situación en que además de MDR-TB sur-

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Mortalidad por 100 000

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Sin datos
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No aplicable
FIGURA 173-3 Número estimado de fallecimientos por tuberculosis, excepto las muertes relacionadas con tuberculosis en personas infectadas con VIH en 2016. (Véase
también el pie de la fig. 173-2. Por cortesía de Global TB Programme, OMS; con autorización.)
l'l1
....
=:s
CD
ge resistencia adicional a muchos de los antituberculosos potentes de se tes los que muestran TB pulmonar y TB extrapulmonar con cultivos nega
""f gunda línea (fluoroquinolonas y, como mínimo, uno de los fármacos inyec tivos. Las personas con infección por VIH y TB tienen menos probabilidad
tables como amikacina, kanamicina y capreomicina). Hasta 9.5% de los de tener cavitaciones, y por tanto pueden ser menos infectantes que las
g. casos de MDR-TB en todo el mundo en realidad pueden ser XDR-TB, pero personas sin infección simultánea por VIH. Uno de los factores más impor
s»
g. casi todos los casos de XDR-TB permanecen sin diagnóstico porque no hay tantes para la transmisión de los bacilos tuberculosos es el hacinamiento
.... métodos confiables para probar la susceptibilidad farmacológica y la ca en espacios mal ventilados, porque se intensifica el contacto con el en
....
=:s
CD
pacidad del laboratorio es limitada. A últimas fechas se informaron unos fermo. La virulencia del organismo transmitido también es un factor impor
cuantos casos que se consideraron resistentes a todos los fármacos anti tante para que se establezca la infección.
....
o TB. Sin embargo, esta información debe interpretarse con cautela porque Debido al retraso en acudir al médico y en el establecimiento del diag
en la prueba de susceptibilidad para varios fármacos de segunda línea no es nóstico, se calcula que en lugares con alta prevalencia, cada caso de AFB
s»
en exacta ni reproducible. positivo habrá contagiado a 20 personas (o 3-10 personas por año) antes
de que se haya diagnosticado TB en el caso inicial.
■ DE LA EXPOSICIÓN A LA INFECCIÓN
M. tuberculosis se transmite casi siempre desde un paciente con TB pulmo ■ DE LA INFECCIÓN A LA ENFERMEDAD
nar contagiosa a otras personas por medio de las gotitas respiratorias que A diferencia de lo que ocurre con el riesgo de adquirir la infección por M.
la tos, el estornudo o la fonación convierten en un aerosol. Estas gotas di tuberculosis, el riesgo de enfermar después de infectarse depende sobre
minutas se secan pronto; las menores (<5 a 10 µm de diámetro) pueden todo de factores endógenos, como las defensas innatas inmunológicas y
permanecer suspendidas en el aire durante horas y alcanzar las vías res no inmunológicas y la eficacia funcional de la inmunidad celular (CMI,
piratorias terminales al ser inhaladas. Con cada golpe de tos se pueden cell-mediated immunity). La enfermedad clínica que se desarrolla poco des
expulsar nada menos que 3 000 gotitas contagiosas. Es poco común la pués de la infección se clasifica como tuberculosis primaria y es común en
transmisión del bacilo tuberculoso por vías como la piel o la placenta, y no niños en los primeros años de vida y en individuos inmunodeprimidos.
tienen significancia epidemiológica. El riesgo de transmisión y adqui Esta puede ser grave y diseminada, pero por lo general no se asocia con
sición subsiguiente de infección por M. tuberculosis depende sobre todo de alta contagiosidad. Cuando la infección se adquiere en etapas avanzadas
factores exógenos. Las probabilidades de entrar en contacto con un caso de la vida, es mayor la probabilidad de que el sistema inmunitario maduro
de TB, la duración e intimidad de ese contacto, el grado de contagiosidad contenga la infección, al menos de forma temporal. Sin embargo, el bacilo
y el ambiente que se comparte con la persona enferma son, todos ellos, inactivo puede persistir por años antes de reactivarse y producir tubercu
factores importantes para la probabilidad de transmisión. En varios estu losis secundaria (o posprimaria) que, a causa de la formación frecuente de
dios sobre la intimidad de los contactos se ha demostrado claramente que cavitación, es más infecciosa que la enfermedad primaria. En general, se
los pacientes tuberculosos cuyos esputos contienen AFB visibles con el calcula que incluso 10% de las personas infectadas terminará por mostrar
microscopio (casos positivos a la muestra de esputo) son los que más influ TB activa en algún momento de su vida, y la mitad de ese grupo lo hará
yen en la propagación de la infección. Estos pacientes suelen padecer una en los primeros 18 meses después de la infección. El riesgo es mucho más
TB pulmonar cavitaria, o una TB laríngea (con menor frecuencia) y elimi elevado en personas infectadas con VIH. La reinfección de un individuo
nan esputos que contienen 105 a 107 AFB/mL. Los individuos con resulta previamente infectado, que es común en áreas con altas tasas de TB, tam
do negativo del frotis de esputo y resultado positivo del cultivo son menos bién puede favorecer el desarrollo de la enfermedad. En el punto más ál
infectantes, aunque de ellos haya provenido incluso 20% del contagio, se gido del resurgimiento de la TB en Estados Unidos a principios del dece
gún algunos estudios de Estados Unidos, y son esencialmente no infectan- nio de 1990, la tipificación y comparación moleculares de las cepas de M.

tuberculosis sugirieron que casi 33% de los casos de TB activa en algunas de la mucosa, pero una parte de ellos (por lo general <10%), llega hasta los 1239
comunidades suburbanas era consecuencia de transmisión reciente, más alvéolos, un ambiente inmunorregulador singular. Ahí, los macrófagos al
que de reactivación de infecciones latentes. Otro factor importante que veolares que no han sido activados (macrófagos prototípicos activados de
influye en el riesgo de enfermar después de la infección es la edad. Entre forma alternativa) fagocitan a los bacilos.. La unión de las micobacterias con
las personas infectadas, la incidencia de la TB es máxima al final de la los macrófagos es consecuencia en gran medida de la fijación de la pared
adolescencia y comienzos de la edad adulta; las razones de esto no se co celular bacteriana con diversas moléculas de superficie de los macrófagos,
nocen bien. En las mujeres se observa una incidencia máxima entre los 25 lo que incluye receptores de complemento, receptores de manosa, recep
y 34 años de edad. En este grupo de edad, la incidencia es mayor en las tores de inmunoglobulina G Fcy y receptores depuradores tipo A. Es proba
mujeres que en los varones, pero a edades más avanzadas, ocurre lo con ble que los surfactantes también participen en la fase temprana de interac
trario. El riesgo de enfermedad puede ser mayor en los ancianos debido ción entre el hospedador y el patógeno, y la proteína surfactante D puede
posiblemente al deterioro de la inmunidad y a la coexistencia de otras en prevenir la fagocitosis. La fagocitosis se favorece por la activación del com
fermedades. plemento, lo que ocasiona opsonización de los bacilos con productos de
Hay varias enfermedades y procesos que favorecen el desarrollo de la activación de C3 como C3b y C3bi. (Los bacilos son resistentes a la lisis
una TB activa (cuadro 173-1). En términos absolutos, el factor de riesgo mediada por el complemento.) La unión de ciertos receptores, como el de
más importante es sin duda la infección simultánea por VIH, que suprime manosa, regula los fenómenos posteriores a la fagocitosis, como la fusión
la CMI. El riesgo de que una infección latente por M. tuberculosis se con del fagosoma con el lisosoma, y la producción de citocina inflamatoria. Des
vierta en un proceso activo depende directamente del grado de inmuno pués de la formación de un fagosoma, la supervivencia de M. tuberculosis
depresión del paciente. En un estudio de individuos infectados por VIH en su interior parece depender de la reducción de la acidificación por la
con positividad a la prueba cutánea de tuberculina (TST, tuberculin skin falta de acumulación de protones vesiculares de trifosfatasa de adenosina.
test) ese riesgo osciló entre 2.6 y 13.3 casos por 100 personas-año, y au Probablemente se genere una serie de eventos complejos por acción de
mentó al disminuir el número de linfocitos T CD4+. la pared celular bacteriana con glucolípidos de lipoarabinomanano (Man
LAM), ManLAM inhibe el aumento intracelular de Ca2+; de este modo, se
■ EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD altera la vía de Ca2+/ calmodulina (que culmina en la fusión fagosoma-liso
soma) y los bacilos pueden sobrevivir dentro de los fagosomas mediante el
Los estudios que se realizaron en varios países antes de la introducción de
la quimioterapia demostraron claramente que la TB no tratada suele ser bloqueo de la fusión. Se ha observado que el fagosoma de M. tuberculosis
letal. Alrededor de 33% de los pacientes fallecía en el primer año tras el inhibe la producción de fosfatidilinositol 3-fosfato (PI3P). En circunstancias
diagnóstico, y la mitad en los 5 años posteriores al mismo. Los pacientes normales, PI3P asigna los fagosomas para selección de membrana y madu
con frotis del esputo positivo tuvieron una mortalidad a 5 años de 65%. ración incluida la formación del fagolisosoma, que destruye la bacteria.
Cerca de 60% de quienes sobrevivían a los 5 años consiguió una remisión Los factores bacterianos también bloquean la defensa del hospedador me
espontánea, pero los demás seguían expulsando bacilos tuberculosos. Si diante la autofagia, y en la cual la célula secuestra al fagosoma dentro de
los pacientes se someten a quimioterapia eficaz, oportuna y adecuada, tie una vesícula de doble membrana (autofagosoma), destinada a fusionarse con
nen gran posibilidad de curar. Sin embargo, a pesar de que disminuye la los lisosomas. Si los bacilos logran detener la maduración del fagosoma, se
tasa de mortalidad, el uso inapropiado de antituberculosos también origina comenzará la replicación y al final el macrófago se romperá y liberará los
un gran número de casos infecciosos crónicos, a menudo con bacilos far bacilos de su interior. Este proceso está mediado por el sistema de secreción
macorresistentes. ESX-1, codificado por genes incluidos en la región de diferencia 1 (EDl).
Como paso siguiente se agregan otros fagocitos no infectados para perpe
tuar el ciclo de infección, al ingerir macrófagos en fase terminal y su con
PATOGENIA E INMUNIDAD tenido bacilar, y así terminar por ser infectados con lo que se expandirá la
infección.
■ INFECCIÓN E INVASIÓN DE MACRÓFAGOS
■ VIRULENCIA DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS
La interacción de M. tuberculosis con el hospedador humano comienza
cuando las gotitas infecciosas de los pacientes contagiosos son inhaladas M. tuberculosis debe considerarse un complejo formado por una mul
por alguna persona. La mayor parte de los bacilos queda atrapada en titud de cepas que difieren en virulencia y son capaces de producir
las vías respiratorias altas y se expulsan por el barrido ciliar de las células diversas manifestaciones de enfermedad. Desde que en 1998 se co
noció el genoma de M. tuberculosis, se han generado grandes cúmulos de
mutantes y se han identificado muchos genes bacterianos que contribu
yen a la virulencia de la micobacteria en cuestión. Se han definido perfiles
CUADRO 173-1 Factores de riesgo de tuberculosis activa diferentes de defectos de virulencia en algunos modelos animales, predo
en personas infectadas por bacilos de la tuberculosis minantemente ratones, pero también cobayos, conejos y primates no hu
RIESGOS RELATIVOS manos. El gen katG codifica la enzima catalasa/peroxidasa que protege de
FACTOR Y POSIBILIDADESª la agresión oxidativa necesaria para la activación de la isoniazida y la con
Infección reciente (<1 año) 12.9 secuente actividad bactericida. La región de la diferencia 1 (RDl, region of
difference 1), es un locus de 9.5 kb que codifica dos antígenos proteínicos
Lesiones fibróticas (que curaron espontáneamente) 2-20
pequeños fundamentales (antígeno secretor precoz 6 (ESAT-6, early secre
Otros trastornos coexistentes y causas yatrógenas tory antigen-6), y proteína de filtrado en cultivo 10 (CFP-10, culture filtrate
Infección por VIH 21 a >30
protein 1 O), y también el supuesto aparato de secreción que puede facilitar
su expulsión. Se ha demostrado que la ausencia de dicho locus en la cepa
Silicosis 30 E. bovis de la vacuna del bacilo Calmette-Guérin (BCG) constituye un ele
Insuficiencia renal crónica o hemodiálisis 10-25 mento fundamental para la atenuación de la mutación. Una observación
reciente hecha en M. marinum, cuya validez debe confirmarse en M. tubercu
Diabetes 2-4 losis, señaló que la mutación en el locus de virulencia RDl que codifica el
Consumo de drogas intravenosas 10-30 sistema de secreción ESXl, altera la capacidad de macrófagos apoptósicos
de incorporar células no infectadas para limitar más la infección. Los re
Consumo excesivo de alcohol 3
sultados incluyen menor replicación y la formación de menos granulomas
Tratamiento inmunosupresor 10 nuevos. Estas observaciones en M. marinum son similares en parte a los
lnhibidores del factor de necrosis tumoral a 4-5 fenómenos vinculados con la virulencia de M. tuberculosis; sin embargo,
aunque ESX-1 es necesario, es probable que sea insuficiente para explicar
Gastrectomía 2-5 la virulencia y quizá participen otros mecanismos. Los mutantes que no
Derivación yeyunoileal 30-60 tienen las enzimas fundamentales para la biosíntesis bacteriana se tornan
auxotróficos para el sustrato faltante y por lo regular son totalmente in
Periodo ulterior al trasplante (renal o cardiaco) 20-70 capaces de proliferar en animales; esto comprende los mutantes leuCD y
Tabaquismo 2-3 panCD, que necesitan leucina y ácido pantoténico, de manera respectiva.
El gen icll de la isocitrato liasa codifica una fase decisiva en la vía colateral
Desnutrición y gran pérdida de peso 2
de glioxilato que facilita la proliferación bacteriana en sustratos de ácidos
ª Infección antigua = 1. grasos; el gen mencionado es necesario para la persistencia duradera de la

1240 infección por M. tuberculosis en ratones con TB crónica. Los mutantes de Después de 2 a 4 semanas de infección, se desarrollan dos respuestas
M. tuberculosis en los genes reguladores, como el factor C sigma y el factor del hospedador a M. tuberculosis: respuesta inmunitaria celular con acti
H sigma (sigC y sigH), se vinculan con la proliferación bacteriana normal vación de macrófagos y una respuesta que produce lesión a los tejidos. La
en ratones pero no desencadenan alteraciones histológicas plenas. Por úl respuesta de activación de los macrófagos es un fenómeno mediado por los
timo, tal parece que la proteína CarD de la micobacteria (expresada por el linfocitos T que produce la activación de macrófagos capaces de destruir y
gen carD), es esencial para el control de la transcripción de rRNA nece digerir a los bacilos tuberculosos. La respuesta de lesión a los tejidos es con
saria para la replicación y persistencia en las células del hospedador. Al secuencia de la hipersensibilidad tardía (DTH, delayed-type hypersensitivi
desaparecer, la micobacteria queda expuesta a la agresión oxidativa, inani ty) a varios antígenos bacilares; destruye macrófagos inactivados que con
ción, daño de DNA y al final es sensible a destruirse por diversos mutáge tienen múltiples bacilos pero que también causa necrosis caseosa de los
nos y mecanismos de defensa del hospedador. tejidos afectados (véase más adelante). Ambas respuestas pueden inhibir
el crecimiento de las micobacterias, pero su equilibrio determina la forma
■ RESISTENCIA INNATA A LA INFECCIÓN en que se desarrollará más tarde la TB. Con el desarrollo de la inmunidad
específica y la acumulación de grandes cantidades de macrófagos activa
Varias observaciones sugieren que los factores genéticos participan
en la resistencia innata no inmunitaria a la infección por M. tubercu dos en el sitio de la lesión primaria, se forman lesiones granulomatosas
losis y al desarrollo de la enfermedad. La existencia de esta resisten (tubérculos). Estas lesiones son acumulaciones de linfocitos y macrófagos
cia, que es de naturaleza poligénica, se sugiere por los diferentes grados activados que evolucionan a células epitelioides y células gigantes. Al ini
de susceptibilidad a la TB en diferentes poblaciones. Este mecanismo de cio, esta respuesta de daño a los tejidos puede limitar el crecimiento de las
eliminación del patógeno puede acompañarse de resultados negativos en micobacterias en el interior de los macrófagos. Como se comentó antes,
la T ST y las pruebas de liberación de interferón y (IFN-y) (IGRA, IFN-y esta respuesta, mediada por diversos productos bacterianos, no sólo des
release assays). En ratones, un gen denominado Nrampl (proteína 1 de ma truye los macrófagos sino que también produce necrosis sólida en el cen
crófagos asociada a la resistencia natural [natural resistance-associated macro tro del tubérculo. Aunque M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento
phage protein 1]) desempeñó la función reguladora en la resistencia/suscep se inhibe en el interior del entorno necrótico por la baja presión de oxí
tibilidad a las micobacterias. El homólogo humano NRAMPl, ubicado en geno y el pH ácido. En este punto, algunas lesiones pueden cicatrizar por
el cromosoma 2q, puede participar en el establecimiento de la susceptibi fibrosis, con la calcificación subsiguiente, en tanto que ocurren inflama
lidad a la TB, como lo sugiere un estudio realizado en individuos origina- ción y necrosis en otras lesiones. Algunas observaciones han rebatido el
rios de Africa occidental. Estudios recientes de genética murina identifi- criterio tradicional de que cualquier encuentro entre las micobacterias y
caron un nuevo gen de resistencia del hospedador, iprl, codificado dentro los macrófagos culmina en infección crónica. Es posible que a veces surja
del locus sstl; el gen mencionado codifica una proteína nuclear inducible como consecuencia una respuesta inmunitaria capaz de erradicar la infec
por interferón (IFN) que interactúa con otras proteínas nucleares en los ción incipiente, por ejemplo, de mutaciones discapacitantes en los genomas
macrófagos preparados con interferones o infectados por M. tuberculosis. micobacterianos que tornan ineficaz su replicación. Los granulomas indi
Además, el polimorfismo en múltiples genes, como aquellos que codifican viduales que se forman durante esta fase de la infección varían en tamaño
alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, majar histocompa y composición celular; algunos contienen la diseminación de las micobac
tibility complex antigen), interferón gamma (IFN-y ), factor de crecimiento de terias, pero otros no. La LTBI sobreviene como resultado de este balance
linfocitos T p (TGF-P, T cell growth factor-beta), interleucina (IL) 10, proteí dinámico entre los microorganismos y el hospedador. Según los avances
na fijadora de manosa, receptor de IFN-y, receptor tipo Toll (TLR, Toll-like recientes, es posible que latencia no sea un término adecuado porque los
receptor) 2, receptor de vitamina D e IL-1 se han asociado con susceptibili bacilos permanecen activos durante esta etapa "latente", y forman biope
dad a la tuberculosis. lículas en áreas necróticas dentro de las cuales se ocultan por un tiempo.
Por tanto, es probable que el término persistente sea más exacto para indi
car el comportamiento de los bacilos durante esta fase. Es importante re
■ RESPUESTA DEL HOSPEDADOR, FORMACIÓN conocer que la infección latente y la enfermedad no representan un estado
DE GRANULOMAS Y "LATENCIA" binario, sino un continuo en el que al final la infección se desplaza en sen
En la etapa inicial de la interacción hospedador-bacteria, antes del inicio tido de la contención total o la enfermedad. La capacidad para predecir,
de una respuesta de CMI adquirida, M. tuberculosis se disemina por los va mediante biomarcadores sistémicos, cuáles personas infectadas evoluciona
sos linfáticos, se dispersa a otras zonas de los pulmones y otros órganos, rán a la enfermedad tendría un valor inmenso para diseñar intervenciones
....
::s e inicia un periodo de proliferación intensivo dentro de los macrófagos no profilácticas a escala.
....
CD estimulados ni expuestos; se atraen más macrófagos no expuestos al gra
8.... nuloma inicial. Todavía no se aclara cómo el bacilo ingresa al parénquima,
■ RESPUESTA DE ACTIVACIÓN
o
en
es posible que infecte las células epiteliales en forma directa o que migre
IV mediante los macrófagos infectados a través del epitelio. Luego, las células DE LOS MACRÓFAGOS
en La CMI en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las personas in
dendríticas o monocitos infectados empiezan a transportar bacilos al siste
ma linfático. Los estudios sugieren que M. tuberculosis utiliza un mecanis fectadas, los macrófagos locales se activan cuando los antígenos bacilares
mo de virulencia específico para trastocar las señales celulares del hos procesados por los macrófagos estimulan a los linfocitos T para que libe
pedador e inducir una respuesta proinflamatoria inicial que estimule la ren diversas linfocinas. Los macrófagos activados se acumulan al rodear el
expansión del granuloma y la proliferación bacteriana durante esta fase in centro de la lesión y neutralizan eficazmente los bacilos tuberculosos sin
cipiente decisiva. Los datos de un estudio reciente hecho en peces cebra provocar más destrucción hística. En el centro de la lesión, el material ne
infectados por M. marinum han definido el mecanismo molecular posible erótico se asemeja al queso blando (necrosis caseosa), fenómeno también
por el cual las micobacterias inducen la formación de granuloma. La pro observado en otras enfermedades, como las neoplasias. Aunque haya cu
teína micobacteriana ESAT-6 induce la secreción de la metaloproteinasa ración, hay bacilos viables que permanecen en estado latente dentro de los
de matriz 9 (MMP9, matrix metalloproteinase 9) por parte de las células macrófagos o del material necrótico durante muchos años. Estas lesiones
epiteliales cercanas que están en contacto con los macrófagos infectados. "curadas" del parénquima pulmonar y de los ganglios linfáticos hiliares pue
A su vez, dicha enzima estimula la incorporación de macrófagos indiferen den calcificarse más adelante.
ciados, con lo que se induce la maduración del granuloma y la prolifera
ción bacteriana. La perturbación de la función de MMP9 hace que dismi ■ HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA
nuya la proliferación bacteriana. Los datos de otro estudio han indicado En una menor parte de casos, la respuesta de activación de macrófagos es
que el fagosoma dentro de los macrófagos del hospedador secreta AMP débil y la proliferación micobacteriana sólo puede inhibirse si se intensi
cíclico derivado de M. tuberculosis, y con ello trastoca las vías de transduc fica la reacción de DTH, que provoca destrucción hística pulmonar. En ese
ción de señales de las células, y estimula un incremento en la secreción del caso, la lesión tiende a aumentar de tamaño y a extenderse cada vez más al
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-cx), más la incorporación de células tejido circundante. En el centro de la lesión, el material caseoso se licua. Se
proinflamatorias. Al final, las quimiotaxinas y los productos bacterianos produce entonces la invasión y destrucción de las paredes bronquiales y
liberados durante los ciclos repetidos de lisis celular e infección de macró de los vasos san guíneos, seguido de la formación de cavitación. El material
fagos nuevos permiten a las células dendríticas tener acceso a los bacilos. caseoso licuado, abundante en bacilos, se expulsa a través de los bron
Dichas células migran a los ganglios linfáticos regionales y presentan los quios. En la cavidad, el bacilo tuberculoso se multiplica, se derrama hacia
antígenos micobacterianos a los linfocitos T. En ese momento inicia el de las vías respiratorias y se elimina hacia el medio a través de maniobras es
sarrollo de la CMI y de la inmunidad humoral. Estas etapas iniciales de la piratorias como la tos y al hablar. En las fases tempranas de la infección, por
infección suelen ser asintomáticas. lo general los macrófagos transportan a los bacilos a los ganglios linfáticos

regionales, y a partir de ellos pueden penetrar en el retorno venoso central; receptores tipo Toll (TLR) presentes en las células dendríticas sanguíneas. 1241
de las venas regresan de nuevo a los pulmones y también se pueden dise M. tuberculosis posee varias proteínas antigénicas. Algunas se encuentran
minar más allá de los vasos pulmonares a todo el organismo por medio de presentes en el citoplasma y en la pared celular; otras se secretan. Esta úl-
la circulación general. Las lesiones resultantes pueden evolucionar de la tima es la más importante en desencadenar la respuesta de linfocitos T, lo
misma forma que las pulmonares, aunque gran parte tiene tendencia a que se ha sugerido por experimentos que documentan la aparición de in
curar. En los niños pequeños, con escasa inmunidad natural, la disemina munidad protectora en animales después de la vacunación con micobacte-
ción hematógena puede acabar en una TB miliar letal o en una meningitis rias vivas secretoras de proteínas. Entre los antígenos que pueden partici-
tuberculosa. par en la función protectora se encuentran un antígeno de 30 kDa (o SSB)
y ESAT-6. La inmunidad protectora probablemente es el resultado de la
■ PARTICIPACIÓN DE LOS MACRÓFAGOS reactividad a muchos antígenos micobacterianos distintos. Estos antígenos
se incorporan en vacunas de nuevo diseño en varias plataformas.
YMONOCITOS
Mientras que la CMI confiere protección parcial contra M. tuberculosis, la
inmunidad humoral desempeña una función menos definida en la protec ■ PRUEBA DE REACTIVIDAD CUTÁNEA
ción (aunque hay pruebas de la existencia de anticuerpos para lipoarabi Coincidente con la aparición de inmunidad, se desarrolla DTH a M. tu
nomanano, los cuales pueden evitar la diseminación de la infección en berculosis. Esta reactividad es la base para las TST, que se utilizan para de
niños). En el caso de la CMI, son esenciales dos tipos de células: macrófa tectar la infección por M. tuberculosis en individuos asintomáticos. Los
gos, que realizan la fagocitosis directa de los bacilos tuberculosos, y los lin mecanismos celulares que participan en esta reactividad para TST tienen
focitos T (sobre todo los linfocitos T CD4+), los cuales inducen protección relación sobre todo con linfocitos T CD4+ previamente sensibilizados, los
a través de la producción de citocinas, en especial IFN-y. Después de la in cuales son atraídos al sitio de la piel donde se realiza la prueba. Allí proli
fección con M. tuberculosis, los macrófagos alveolares secretan varias cito feran y producen citocinas. Mientras la DTH se asocia con inmunidad pro
cinas causantes de numerosos hechos (p. ej., la formación de granulomas) tectora (las personas con resultados positivos en la TST son menos suscepti
así como efectos sistémicos (p. ej., fiebre y pérdida de peso). Sin embargo, bles a nuevas infecciones por M. tuberculosis que las personas con respuesta
los macrófagos alveolares activados pueden ser muy susceptibles al creci negativa), esto no significa protección contra reactivación. De hecho, los
miento de M. tuberculosis en la etapa inicial debido a su actividad proinfla casos de TB activa a menudo se acompañan de reacciones cutáneas fuerte
matoria y bactericida más limitada, lo que se debe en parte a que están mente positivas. También hay evidencia de reinfección con nuevas cepas
bañados con factor tensoactivo. Los monocitos y macrófagos nuevos atraí de M. tuberculosis en pacientes tratados con anterioridad por enfermedad
dos al sitio son componentes clave de la respuesta inmunitaria. Su me activa. Esta evidencia resalta el hecho de que la TB previa, latente o activa,
canismo primario probablemente está relacionado con la producción de quizá no confiera una completa inmunidad protectora.
óxido nítrico, el cual posee actividad antimicobacteriana e incrementa la
síntesis de citocinas como TNF-a e IL-1, que a su vez regulan la liberación
de intermediarios reactivos de nitrógeno. Además, los macrófagos pueden MANIFESTACIONES CLÍNICAS
sufrir apoptosis, un mecanismo de defensa que evita la liberación de cito La tuberculosis suele dividirse en pulmonar, extrapulmonar o ambas. Se
cinas y de bacilos a través de su secuestro en las células que sufren apop gún varios factores vinculados con distintas poblaciones y cepas bacteria
tosis. Investigaciones recientes también describen la participación de neu nas, la TB extrapulmonar puede ocurrir en 10-40% de los pacientes. Más
trófilos en la respuesta del hospedador, aunque todavía se desconocen el aún, hasta 66% de los pacientes infectados por el VIH y que enferman de
momento de su aparición y su eficacia. TB pueden padecer una enfermedad pulmonar y extrapulmonar, o sólo
extrapulmonar.
■ PARTICIPACIÓN DE LOS LINFOCITOS T
Los macróf agos alveolares, monocitos y células dendríticas también son ■ TUBERCULOSIS PULMONAR
decisivos en el procesamiento y presentación de antígenos a los linfocitos La TB pulmonar, se ha clasificado usualmente, como primaria o posprima
T, sobre todo linfocitos T CD4+ y CDS+; el resultado es activación y pro ria (del adulto o secundaria); la diferenciación anterior ha sido rebatida
liferación de linfocitos T CD4+, los cuales son de gran importancia para la por conocimientos moleculares obtenidos de áreas en que la TB es endé
defensa del hospedador contra M. tuberculosis. Los defectos cuantitativos mica y que denotan que un gran porcentaje de casos de la forma pulmonar
y cualitativos en los linfocitos T CD4+ explican la incapacidad de los indi del adulto es consecuencia de infección reciente (primaria o una forma de
viduos infectados con VIH para contener la proliferación micobacteriana. reinfección), y no es producto de reactivación.
Los linfocitos T CD4+ activados pueden diferenciarse en células T H 1 y T tt2
productoras de citocinas. Las células T H 1 producen IFN-y, un activador de Enfermedad primaria La tuberculosis pulmonar primaria se presenta
los macrófagos y monocitos, e IL-2. Las células T tt2 producen IL-4, IL-5, poco después de la infección inicial por bacilos de TB. Puede ser asintomáti
IL-10 e IL-13 y también pueden favorecer la inmunidad humoral. La in ca o tener en sus inicios fiebre y a veces dolor torácico pleurítico. En áreas
terrelación de diversas citocinas y su regulación cruzada determinan la res con altas tasas de transmisión de TB, esta forma de enfermedad a menudo
puesta del hospedador. La participación de las citocinas en la promoción se observa en niños. Como la mayor parte del aire inspirado se distribu
de la destrucción intracelular de micobacterias no se ha dilucidado por ye en las zonas media e inferior de los pulmones, estas áreas pulmonares
completo. El IFN-y puede inducir la generación de intermediarios reac a menudo se afectan con TB primaria. Después de la infección inicial (Joco
tivos de nitrógeno y regula los genes que participan en los efectos bacteri de Ghon) suele presentarse una lesión periférica que conlleva adenopatías
cidas. El TNF-a también parece ser importante. Aunque los mecanismos hiliares o paratraqueales transitorias que pueden pasar inadvertidas en la
precisos son complejos y aún no se aclaran del todo, se sugirió un modelo radiografía de tórax (fig. 173-4). Algunos pacientes muestran eritema no
que prevé una situación ideal para el TNF-a entre la activación excesiva, doso en las piernas (fig. Al-39) o conjuntivitis flictenular. En la mayor par
con la agravación consecuente de las reacciones inmunopatológicas, y la te de los casos, la lesión cura de manera espontánea y se manifiesta só
activación insuficiente, con la falta consecuente de contención, en el con lo en la forma de un pequeño nódulo calcificado. También es frecuente
trol de la infección por TB. Observaciones realizadas originalmente en ra la reacción de la pleura que cubre a un foco subpleural. El foco de Ghon,
tones transgénicos con bloqueo génico, y en fechas más recientes en huma con reacción pleural suprayacente o sin ella, engrosamiento y linfadenopa
nos, sugieren que otros subgrupos de linfocitos T, en especial los linfocitos tía regional, es conocido como complejo de Ghon.
T CDS+, pueden tener una función importante. Los linfocitos T CDS+ se En lactantes con inmadurez de la respuesta inmunitaria celular y en
han asociado con actividades protectoras por medio de respuestas citotó personas con deterioro de la inmunidad (por desnutrición o infectadas por
xicas y destrucción de las células infectadas, así como por la producción VIH), la TB pulmonar primaria puede evolucionar a muy corto plazo y
de IFN-y y TNF-a. Por último, los linfocitos citolíticos naturales actúan transformarse en enfermedad clínica. La lesión inicial se agranda y puede
como correguladores de las actividades líticas de los linfocitos T CDS+, lo evolucionar de distintas maneras. En 66% de los casos, se presenta derra
que hace pensar que los linfocitos T y6 participan cada vez más en respues me pleural por penetración en el espacio pleural de los bacilos proceden
tas protectoras en seres humanos. tes de un foco subpleural adyacente. En los casos graves, la lesión primaria
aumenta pronto de tamaño, presenta necrosis en su parte central y forma
■ LÍPIDOS YPROTEÍNAS MICOBACTERIANOS cavitación (tuberculosis primaria progresiva). En lactantes, la TB casi siempre
Los lípidos se han involucrado en la identificación micobacteriana por el conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales que se presentan tras la pro
sistema inmunitario innato, y se ha demostrado que las lipoproteínas (co pagación de los bacilos desde el parénquima pulmonar a los vasos linf á
mo la lipoproteína de 19 kDa) desencadenan señales potentes a través de ticos. Las adenomegalias pueden comprimir bronquios, y causar su obs-

1242
FIGURA 173-4 Radiografía torácica que muestra crecimiento ganglionar hiliar de
recho con infiltración del tejido pulmonar circundante en un niño con tuberculosis
primaria. (Por cortesía del Prof. Robert Gie, Department of Paediatrics and Child
Health, Stellenbosch University, South Africa; con autorización.)
FIGURA 173-6 Radiografía de tórax que muestra infiltrado en el lóbulo superior
derecho y cavidades con niveles hidroaéreos en un paciente con tuberculosis acti
trucción total con colapso distal, o su obstrucción parcial, con el desarrollo va. (Por cortesía del Dr. Andrea Gori, Department of lnfectious Diseases, S. Pao/o
de sibilancias de vías respiratorias de grueso calibre, o un efecto de vál University Hospital Milán, Italia; con autorización.)
vula esférica con hiperinflación segmentaria/lobular. Los ganglios linfá
ticos también pueden romperse y vaciar su contenido en la vía respirato
ria, y surgir así neumonía, que suele incluir áreas de necrosis y cavitación Enfermedad posprimaria o del adulto También conocida como
en sentido distal a la obstrucción. En cualquier segmento/lóbulo dañado tuberculosis secundaria o por reactivación y probablemente el término más
por neumonía caseosa progresiva puede surgir bronquiectasia (cap. 284). preciso sea tuberculosis del adulto porque puede ser consecuencia de la re
La diseminación hematógena oculta suele desarrollarse después de la in activación endógena de una infección latente distal o de otra reciente (in
fección primaria. Sin embargo, en caso de que no se produzca una respues fección primaria, o reinfección). Por lo común está localizada en los seg
ta inmunitaria adquirida suficiente que contenga la infección, puede ha mentos apical y posterior de los lóbulos superiores, en donde la presión
ber enfermedad diseminada o miliar (fig. 173-5). En múltiples órganos se media de oxígeno que es sustancialmente mayor (en comparación con la
producen pequeñas lesiones granulomatosas que pueden ocasionar enfer de zonas más bajas) facilita la proliferación de micobacterias. Muy a me
medad localmente progresiva o culminar en meningitis tuberculosa; es nudo hay afectación de los segmentos superiores de los lóbulos inferiores.
te es un problema de gran trascendencia en niños de muy corta edad y El grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños in
.... en sujetos con deficiencia inmunitaria (como los que tienen infección por filtrados hasta un proceso cavitario extenso. Al formarse las cavitaciones,
VIH). su contenido necrótico y licuado acaba pasando a las vías respiratorias, y se
disemina por vía broncógena dando lugar a lesiones parenquimatosas sa
....
o télite que también pueden acabar cavitándose (figs. 173-6 y 173-7). Cuan
en
IV
en do, debido a la confluencia de varias lesiones, se afecta masivamente un
segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una neumonía caseosa. Si bien
FIGURA 173-5 Radiografía de tórax en que se observan infiltrados miliares bilate

rales (del tamaño de una semilla de mijo) en un niño. (Por cortesía del Prof. Robert FIGURA 173-7 CT que muestra una gran cavidad en el pulmón derecho de un pa
Gie, Department of Paediatrics and Child Health, Stellenbosch University, South Afri ciente con tuberculosis activa. (Cortesía de la Dra. E/isa Busi Rizzi, National lnstitute
ca; con autorización.) far lnfectious Diseases, Spallanzani Hospital, Roma, Italia; con autorización.)

se señala que hasta 33% de los pacientes con TB pulmonar grave fallece 1243
pocos meses después del comienzo (lo que se conocía en el pasado como
"consunción galopante"), otros experimentan un proceso de remisión es
pontánea o siguen una evolución crónica cada vez más debilitante ("con
sunción" o tisis). En esas circunstancias, algunas lesiones pulmonares se
vuelven fibrosas y más tarde pueden calcificarse, pero las cavitaciones per
sisten en otras zonas de los pulmones. Los individuos que padecen estas
formas crónicas siguen expulsando bacilos tuberculosos al exterior. La ma
yoría de los pacientes responde al tratamiento con desaparición de la fie
bre, disminución de la tos, aumento de peso y mejoría y bienestar general
.
en varias semanas.
En las primeras fases evolutivas de la enfermedad, las manifestaciones
clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas; consisten sobre todo en fie
bre y sudores nocturnos por la desaparición de la misma, pérdida de peso,
anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo, incluso en 90% de los
casos, al final surge tos, que en el comienzo no es productiva y se circuns
cribe a la mañana, y más tarde se acompaña de la expulsión de esputo
purulento a veces con estrías sanguinolentas. En 20-30% de los enfermos
ocurre hemoptisis y si es masiva, puede ser consecuencia de la erosión de
un vaso sanguíneo en la pared de una cavitación. En ocasiones, se desarro
lla hemoptisis por la rotura de un vaso dilatado en una cavitación (aneuris FIGURA 173-8 Linfadenitis tuberculosa que afecta los ganglios linfáticos cervicales
ma de Rasmussen) o por la formación de un aspergiloma en una cavitación de un niño de 2 años de edad de Malawi. (Por cortesía del Prof. S. Graham, Centre
antigua. En los pacientes con lesiones parenquimatosas subpleurales o en far lnternational Child Health, University of Melbourne, Australia; con autorización.)
fermedad pleural puede haber dolor torácico pleurítico. Las formas ex
tensas de la enfermedad producen disnea y, en ocasiones, síndrome de in
suficiencia respiratoria aguda del adulto (ARDS, adult respiratory distress
muestran positividad en 70-80% de los casos. En sujetos infectados por VIH
syndrome). Los signos físicos son poco útiles en la TB pulmonar. Muchos
los granulomas no están satisfactoriamente organizados y a menudo fal
pacientes no tienen cambios detectables en la exploración del tórax; en
tan del todo, pero el número de bacterias es mucho mayor que en sujetos
otros se oyen estertores inspiratorios en las zonas afectadas, especialmen
VIH-seronegativos, en que hay índices de confirmación diagnóstica mayo
te después de toser. En ocasiones pueden oírse roncus originados por la
res, gracias a la microscopia y al cultivo. El diagnóstico diferencial incluye
obstrucción parcial de los bronquios, y el clásico soplo anfórico en las zo
diversos trastornos infecciosos, enfermedades neoplásicas como linfomas
nas con cavidades grandes. Entre los síntomas generales están la fiebre en
o carcinomas metastásicos y trastornos poco comunes como las enferme
80% de los casos, a menudo ligera e intermitente, y la consunción. Sin em
dades de Kikuchi (linfadenitis histiocítica necrosante), de Kimura y de
bargo, la ausencia de fiebre no excluye TB. En algunos casos se desarrollan
Castleman.
palidez e hipocratismo digital. Las manifestaciones hematológicas más co
munes son anemia leve, leucocitosis y trombocitosis, con mínimo incremen
to de la velocidad de eritrosedimentación, del valor de proteína C reactiva Tuberculosis pleural La afectación de la pleura se observa en casi 20%
o de ambos elementos. Ninguna de las manifestaciones anteriores es com de casos extrapulmonares en Estados Unidos y otros países. El derrame
patible ni suficientemente precisa para fines diagnósticos. También se ha pleural aislado suele reflejar infección primaria reciente y la acumulación
descrito hiponatremia por síndrome de secreción inapropiada de hormo de líquido en el espacio pleural constituye una respuesta de hipersensibi
na antidiurética. lidad a antígenos micobacterianos. La enfermedad pleural también puede
ser consecuencia de propagación en el parénquima contiguo, como ocurre
■ TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
en muchos casos de pleuritis que acompaña a la enfermedad posprimaria.
Dependiendo de la extensión de la reactividad, el derrame puede ser pe
Fuera del pulmón, los sitios donde se localiza la TB, por orden de frecuen
queño, permanecer inadvertido y resolverse de forma espontánea o puede
cia incluyen ganglios linfáticos, pleura, aparato genitourinario, huesos y
tener un tamaño suficiente para causar síntomas como fiebre, dolor pleurí
articulaciones, meninges, peritoneo y pericardio. No obstante, prácticamen
tico y disnea. Los datos de la exploración física son los propios de derrame
te todos los órganos y aparatos pueden resultar afectados. Dada la dise
pleural: matidez a la percusión y ausencia de ruidos respiratorios. La radio
minación hematógena en los individuos infectados por el VIH, la TB extra
grafía torácica revela derrame y hasta en 33% de los casos, también mues
pulmonar es más frecuente hoy en día que tiempo atrás en entornos de
tra lesión parenquimatosa. Es necesaria la toracocentesis para establecer
alta prevalencia de VIH.
la naturaleza del derrame y para diferenciarlo de las manifestaciones de
otros trastornos. El líquido es de color pajizo y en ocasiones hemorrágico;
Tuberculosis de ganglios linfáticos (linfadenitis tuberculosa) La es un exudado con concentraciones de proteínas >50% en comparación con
afectación de ganglios linfáticos es en particular frecuente en sujetos in el suero (por lo común alrededor de 4 a 6 g/100 mL), concentración de glu
fectados por VIH y en niños, y constituye el cuadro inicial más frecuente cosa normal o baja, pH de casi 7.3 (en ocasiones <7.2) y leucocitos detec
de TB extrapulmonar en sujetos VIH-seronegativos y en los infectados por tables (por lo general 500 a 6 000/µL). Los neutrófilos pueden predominar
VIH (35% en términos generales y >40% de los casos en Estados Unidos, en las etapas iniciales, en tanto que las células mononucleares aparecen en
según datos de una serie reciente) (fig. 173-8). En Estados Unidos, los niños etapas tardías. Las células mesoteliales suelen estar ausentes o se encuen
y las mujeres (sobre todo si no son de origen caucásico) parecen particu tran en cifras bajas. Se observan AFB en el frotis directo en casos raros, pe
larmente vulnerables. La linfadenitis tuberculosa, que en la actualidad se ro los cultivos pueden ser negativos falsos para M. tuberculosis; los cultivos
produce con mayor frecuencia por M. tuberculosis, alguna vez se originó positivos son más comunes en casos de enfermedad posprimaria. La deter
esencialmente por M. bovis. El ataque ganglionar tuberculoso tiene como minación de las concentraciones pleurales de adenosina desaminasa (ADA,
manifestación inicial la adenomegalia indolora, con mayor frecuencia los adenosine deaminase) es una prueba de detección útil; se excluye prácticamen
ganglios cervicales y supraclaviculares (trastorno conocido en la historia te el diagnóstico de TB si las concentraciones son muy bajas. La lisozima
con el nombre de escrófula). En los comienzos de la enfermedad, los gan también se presenta en el derrame pleural. Puede ser útil en el diagnostico
glios linfáticos por lo común están perfectamente definidos, pero terminan medir el IFN-y de manera directa o por medio de la estimulación de linfo
por formar una masa confluyente no dolorosa al tacto con el paso del tiem citos T sensibilizados con antígenos micobacterianos. La biopsia con aguja
po y pueden originar un trayecto fistuloso, del que mana material caseoso. de la pleura a menudo es necesaria para el diagnóstico y revela granulomas
En <50% de los pacientes hay también neumopatía y son poco comunes o cultivos positivos hasta en 80% de los casos. La biopsia pleural puede te
los síntomas de orden general, salvo en sujetos infectados por VIH. El diag ner resultado positivo en cerca de 75% de los casos cuando se usa la ampli
nóstico se confirma por una biopsia de aspiración con aguja fina (que per ficación de ácido nucleico automática en tiempo real (la prueba MTB/RIF;
mite la confirmación diagnóstica incluso en 80% de los casos), o de la biop véase "Tecnología para amplificación de ácido nucleico", más adelante),
sia por escisión quirúrgica. La confirmación bacteriológica se logra en la aunque no se recomienda el uso de líquido pleural en esta prueba porque
mayor parte de los casos, y se identifican de manera típica lesiones granu su sensibilidad es baja. Esta forma de TB pleural responde bien a la quimio
lomatosas con bacilos acidorresistentes visibles o sin ellos y los cultivos terapia y puede resolverse de forma espontánea. La administración simul-

1244 tánea de glucocorticoides puede acortar la duración de la fiebre, del dolor
torácico o tener ambos efectos, pero no tiene beneficio corroborado.
El empiema tuberculoso es una complicación menos frecuente en la TB
pulmonar. Suele ser consecuencia de la rotura de una cavitación, con de
rrame de grandes cantidades de microorganismos hacia la cavidad pleu
ral. Este proceso puede crear una fístula broncopleural, con aire evidente
en la cavidad pleural. Una radiografía torácica muestra hidroneumotórax
con un nivel hidroaéreo. El líquido pleural es purulento y viscoso, y contie
ne grandes cantidades de linfocitos. La tinción para bacilos acidorresisten
tes y los cultivos para micobacterias a menudo son positivos. Suele ser ne
cesario el drenaje quirúrgico además de la quimioterapia antibiótica. El
empiema tuberculoso puede producir fibrosis pleural grave y neumopatía
restrictiva. En ocasiones es necesaria la eliminación de la pleura visceral
engrosada (decorticación ) para mejorar la función pulmonar.
Tuberculosis de las vías respiratorias altas Estas formas de TB casi

siempre son una complicación de la TB pulmonar cavitada avanzada y pue
den afectar a la laringe, la faringe y la epiglotis. Los síntomas consisten en
ronquera, disfonía y disfagia, además de tos y expectoración crónicas. Los
signos dependen de la localización, es posible observar úlceras en la larin
goscopia. El esputo suele contener AFB, pero a veces se necesita biopsia FIGURA 173-10 CT que muestra destrucción del pedículo derecho de la décima
para confirmar el diagnóstico. El carcinoma laríngeo puede causar manifes vertebra torácica, por enfermedad de Pott. La paciente, de 70 años y de origen
taciones parecidas, pero no suele producir dolores. asiático, tuvo como cuadro inicial dorsalgia y pérdida de peso, y en la biopsia se co
rroboró la presencia de tuberculosis. (Por cortesía de Charles L. Daley, M.D., Univer
Tuberculosis genitourinaria Constituye 10-15% de todos los casos sity of California, San Francisco; con autorización.)
de TB extrapulmonar en Estados Unidos y en cualquier lado, y puede afec
tar cualquier parte del aparato genitourinario. Predominan los síntomas establecer el diagnóstico se necesitan biopsias o el cultivo de muestras ob
locales e incluso en 75% de los pacientes se detectan anormalidades en las tenidas por dilatación y legrado. En varones, la TB afecta preferentemente
radiografías de tórax que sugieren alguna neumopatía previa o concomi al epidídimo, donde induce la formación de una tumoración ligeramen
tante. Las manifestaciones urinarias más comunes incluyen polaquiuria, te dolorosa que puede abrirse y drenar a través de una fístula; también
disuria, nicturia, hematuria y dolor abdominal o del flanco. Sin embargo, suele haber orquitis y prostatitis. En casi 50% de los casos de TB genitouri
los pacientes pueden cursar asintomáticos y la enfermedad se descubre naria hay también lesiones de las vías urinarias. La TB genitourinaria res
sólo después de que se han desarrollado lesiones destructoras de los riño ponde bien a la quimioterapia.
nes. El análisis de orina indica resultados anormales en 90% de los casos,
con piuria y hematuria. La documentación de piuria con cultivos negativos Tuberculosis osteoarticular En Estados Unidos, la TB de huesos y
en una orina ácida hace surgir la sospecha de TB. La pielografía IV, la CT articulaciones es causa de casi 10% de los casos de enfermedad extrapul
o la MRI del abdomen (fig. 173-9) pueden mostrar deformidades y obs monar. La patogenia de la TB osteoarticular guarda relación con la reacti
trucciones; las calcificaciones y estenosis ureterales son datos sugestivos vación de focos hematógenos o con una diseminación procedente de los
de la enfermedad. Se obtiene un diagnóstico seguro en cerca de 90% de los ganglios linfáticos paravertebrales próximos. Las articulaciones que sopor
casos al cultivar tres muestras de la primera orina de la mañana. Las este tan peso son las afectadas con mayor frecuencia (columna vertebral en 40%
nosis ureterales intensas pueden producir hidronefrosis y lesiones renales. de los casos, cadera en 13% y rodillas en 10%). La TB vertebral (enferme
La tuberculosis genital se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres dad de Pott o espondilitis tuberculosa; fig. 173-10) a menudo afecta dos o
que en los varones. En ellas afecta trompas de Falopio y endometrio, lo que más cuerpos vertebrales adyacentes. La porción superior de la columna ver
.... puede causar esterilidad, dolores pélvicos y trastornos menstruales. Para tebral torácica es el sitio afectado más a menudo con TB vertebral en niños,
mientras que en adultos suele afectarse la porción inferior de la columna
torácica y la porción superior de la lumbar. Desde la porción anterosuperior
.... o ángulo inferior del cuerpo vertebral, la lesión alcanza con lentitud los
•Al cuerpos adyacentes, y más tarde afecta los discos intervertebrales. Con la
• enfermedad avanzada, el colapso de los cuerpos vertebrales produce cifo
sis (giba). También puede formarse un absceso paravertebral "frío". En la
porción superior de la columna vertebral, este absceso puede penetrar ha
cia la pared torácica, y se manifiesta en forma de una tumoración de teji
dos blandos; en la porción inferior de la columna vertebral puede alcanzar
el ligamento inguinal o manifestarse como absceso del psoas. La CT o la
MRI revelan las lesiones características y sugieren su causa. El diagnóstico
diferencial incluye tumores y otras infecciones. La osteomielitis piógena, en
particular, afecta a los discos en etapa muy precoz y produce esclerosis rá
pida. La aspiración del absceso o la biopsia ósea confirma el origen tubercu
loso, porque los cultivos suelen ser positivos y los resultados histológicos
son muy típicos. Una complicación catastrófica de la enfermedad de Pott es
la paraplejía, que suele ser consecuencia de un absceso o lesión que com
prime la médula espinal. La paraparesia por un gran absceso es una urgen
cia médica y requiere drenaje inmediato. La TB de cadera suele afectar la
cabeza del fémur y produce dolor; la TB de la rodilla produce dolor e hin
chazón. Si la enfermedad no se reconoce puede haber destrucción articu
lar. Para el diagnóstico es necesario el análisis de líquido sinovial, el cual
adquiere un aspecto viscoso con altas concentraciones de proteínas y re
cuentos variables de células. El cultivo de líquido sinovial es positivo en un
alto porcentaje de los casos, pero puede ser necesaria la biopsia sinovial y
el cultivo de tejidos para establecer el diagnóstico. La TB ósea responde a la
FIGURA 173-9 MRI de tuberculosis renal confirmada por cultivo. MRI coronal en quimioterapia antibiótica, pero en los casos graves podría requerir cirugía.
T2: los cortes coronales muestran varias lesiones renales en la corteza y los tejidos
medulares del riñón derecho. (Por cortesía del Dr. Alberto Matteelli, Department of Meningitis tuberculosa y tuberculoma La tuberculosis del sistema
lnfectious Diseases, University of Brescia, Italia; con autorización.) nervioso central (SNC) representa cerca de 5% de los casos de TB extra-

pulmonar en Estados Unidos. Es más frecuente en niños pequeños, pero órganos intraabdominales (p. ej., TB genital en mujeres) o bien a causa de 1245
también afecta a los adultos, en particular a los infectados por el VIH. La una diseminación hematógena. La peritonitis tuberculosa debe sospechar
meningitis tuberculosa se debe a una diseminación hematógena de la TB se en presencia de dolores abdominales inespecíficos, fiebre y ascitis. El
pulmonar primaria o posprimaria, o a la rotura de un tubérculo subepen diagnóstico se complica si coexiste cirrosis (cap. 335). En la peritonitis tu
dimario hacia el espacio subaracnoideo. En más de 50% de los casos en la berculosa, la paracentesis da salida a un líquido exudativo, rico en proteí
radiografía de tórax se observan signos de una antigua lesión tuberculosa nas y con leucocitosis, donde abundan los linfocitos, aunque en ocasiones
pulmonar o un patrón miliar. La enfermedad a menudo se manifiesta como predominan los neutrófilos. Pocas veces se descubren AFB en los frotis y
cefalea leve y cambios ligeros en el estado mental después de un periodo los cultivos; el cultivo de un gran volumen de líquido ascítico puede aumen
prodrómico de semanas con febrícula, malestar general, anorexia e irrita tar el número de casos positivos, pero muchas veces se necesita una biop
bilidad. Si no se reconoce, la TB meníngea puede evolucionar a un cuadro sia peritoneal (la mejor manera de obtener la muestra es por laparoscopia)
agudo con cefalea intensa, confusión, letargo, alteración del sensorio y ri para confirmar el diagnóstico.
gidez de cuello. Por lo común, la enfermedad evoluciona a lo largo de 1 o
2 semanas, una evolución más prolongada que en la meningitis bacteria
na. La afectación meníngea es intensa en la base del cerebro, y por ello sig
Tuberculosis pericárdica (pericarditis tuberculosa) Es causa
da por extensión directa desde ganglios linfáticos mediastínicos o hiliares
nos frecuentes son las paresias de pares craneales (los nervios ópticos en
o por propagación hematógena, es una enfermedad de ancianos en paí
particular), y la afectación de arteriales cerebrales puede ocasionar isque
mia focal. La evolución final es hacia el coma, con hidrocefalia e hiperten ses con una prevalencia baja de TB. Sin embargo, se presenta a menudo en
sujetos infectados por VIH. En algunas series, las tasas de mortalidad lle
sión intracraneal.
gan hasta 40%. El comienzo puede ser subagudo, pero también suele ma
La punción lumbar es la base para el diagnóstico. En general, el examen
nifestarse de forma aguda con fiebre, dolor sordo retroesternal y frote pe
de líquido cefalorraquídeo (LCR) revela cifras elevadas de leucocitos (has
ricárdico. En muchos casos acaba apareciendo un derrame que, en último
ta 1 000/µL), por lo general con predominio de linfocitos, pero en ocasio
nes con predominio de neutrófilos en etapas iniciales; contenido de proteí término, puede causar los síntomas y signos cardiovasculares de un tapona
miento cardiaco (cap. 265). En presencia de derrame, cabe sospechar TB
nas de 1 a 8 g/L (100 a 800 mg/100 mL), y concentraciones bajas de glucosa.
si el paciente pertenece a poblaciones de alto riesgo (individuos infectados
Sin embargo, cualesquiera de estos tres parámetros puede encontrarse en
con VIH, personas originarias de países con alta prevalencia); si hay eviden
cifras normales. Pocas veces se observan AFB en el frotis directo del sedi
cia de TB previa en otros órganos o si la ecocardiografía, CT o MRI mues
mento del LCR, pero las punciones lumbares repetidas incrementan los
resultados. El cultivo de LCR es diagnóstico hasta en 80% de los casos y es tran derrame y engrosamiento del espacio pericárdico. Puede obtenerse el
diagnóstico definitivo mediante pericardiocentesis bajo guía ecocardiográ
aún el método ideal para el diagnóstico. La amplificación de ácido nuclei
fica. El líquido pericárdico se envía para estudio bioquímico, citológico y
co automática en tiempo real (la prueba MTB/RIF) tiene una sensibilidad
microbiológico. El derrame es de naturaleza exudativa, con cifras elevadas
de hasta 80% y es la opción diagnóstica inicial de elección. El tratamien
de linfocitos y monocitos. Es frecuente el derrame hemorrágico. Rara vez es
to debe iniciarse de inmediato al recibir el resultado de MTB/RIF. Un resul
positivo el examen directo del frotis del líquido. El cultivo de líquido peri
tado negativo no descarta el diagnóstico de TB y requiere mayor estudio
cárdico revela M. tuberculosis hasta en 66% de los casos, en tanto que la
diagnóstico. Los estudios de imagen (CT y MRI) pueden mostrar hidrocefa
biopsia pericárdica tiene resultados más elevados. Concentraciones eleva
lia con reforzamiento anormal de las cisternas basales o del epéndimo. Si
das de ADA, lisozima e IFN-y también sugieren causa tuberculosa.
no se establece el diagnóstico, la meningitis tuberculosa es letal. Responde
Sin tratamiento, la TB pericárdica suele ser letal. Incluso con tratamien
a la quimioterapia antibiótica; sin embargo, se documentan secuelas neu
rológicas hasta en 25% de los casos tratados, en la mayor parte de los cua to pueden desarrollarse complicaciones, como pericarditis constrictiva cró
nica con engrosamiento del pericardio, fibrosis y en ocasiones calcificación
les hubo retraso en el diagnóstico. Los estudios clínicos han demostrado
pericárdica, que a veces se detecta en una radiografía de tórax. Los datos
que los pacientes que reciben glucocorticoides de forma simultánea con los
de revisiones sistemáticas y de metaanálisis muestran una tendencia hacia
antituberculosos pueden experimentar una resolución más rápida de las
el beneficio con el tratamiento glucocorticoide con respecto a la muerte y
anomalías del LCR y de la hipertensión intracraneal, lo que genera meno
la pericarditis constrictiva. Sin embargo, el estudio más grande y más re
res tasas de mortalidad o de discapacidad grave y recaída. En un estudio, la
ciente, el estudio IMPI, no pudo demostrar tal beneficio. De los pacientes
administración de dexametasona mejoró de manera significativa la posi
incluidos en este estudio, 67% estaba infectado con VIH y sólo una fracción
bilidad de supervivencia en personas > 14 años de edad, pero no redujo
recibía tratamiento antirretroviral (ART, antiretroviral treatment). Un aná
la frecuencia de secuelas neurológicas. El esquema de dexametasona era
lisis complementario entre las personas sin VIH mostró un pequeño be
1) 0.4 mg/kg IV al día con reducción de 0.1 mg/kg a la semana hasta la cuar
ta semana, en la que se administraba 0.1 mg/kg al día; seguido de 2) 4 mg/ neficio en la mortalidad, igual que otro estudio pequeño en personas in
fectadas con VIH. Hoy en día, la OMS recomienda que puede usarse un
día VO con reducción en 1 mg por semana hasta la cuarta semana, en la que
régimen glucocorticoide adyuvante inicial en pacientes con pericarditis tu
se administraba 1 mg al día. Ahora, la OMS recomienda usar el tratamien
berculosa. Por otra parte, los lineamientos de 2016 de la American Tho
to glucocorticoide adyuvante, reducido en forma gradual durante 6-8 se
racic Society (ATS), los CDC y la Infectious Diseases Society of America
manas, en la TB del sistema nervioso central.
El tuberculoma es una forma poco frecuente de la TB del SNC, que (IDSA) sugieren no administrar glucocorticoides en forma habitual.
La miocarditis tuberculosa es un trastorno extraordinariamente raro,
consiste en la formación de una o más lesiones ocupantes de espacio, las
causado por extensión directa desde el pericardio o por diseminación lin
cuales suelen manifestarse por convulsiones y signos neurológicos focales.
fática retrógrada desde ganglios linfáticos mediastínicos. Por lo común es
La CT o la MRI muestran lesiones anulares con refuerzo del contraste,
mortal y se le diagnostica en la necropsia.
pero para confirmar el diagnóstico es necesaria la biopsia.
Tuberculosis gastrointestinal Es poco común y constituye 3.5% de Tuberculosis miliar o diseminada Consiste en una diseminación he
los casos extrapulmonares de TB en Estados Unidos. Participan varios me matógena de bacilos tuberculosos. En niños la causa por lo común es una
canismos fisiopatológicos: deglución del esputo con diseminación directa, infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria tanto
diseminación hematógena (sobre todo en regiones subdesarrolladas) por a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados anti
consumo de leche de vacas enfermas de TB bovina. Puede afectarse cual guos. Las lesiones suelen consistir en granulomas amarillentos de 1 o 2
quier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son los mm de diámetro que son similares a las semillas de mijo (de ahí el término
sitios afectados con mayor frecuencia. Manifestaciones comunes al momen miliar, acuñado por los anatomopatólogos del siglo x1x). Las manifestacio
to de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de nes clínicas son inespecíficas y variadas, dependiendo de la localización
apendicitis aguda) y distensión, obstrucción intestinal, hematoquecia y tu predominante. En la mayor parte de los casos los primeros síntomas son
moración abdominal palpable. También son comunes fiebre, pérdida de fiebre, sudores nocturnos, anorexia, debilidad y pérdida de peso. A veces
peso, anorexia y diaforesis nocturna. Con la afectación de la pared intesti hay tos y otros síntomas respiratorios originados por la participación pul
nal, las ulceraciones y fístulas pueden simular enfermedad de Crohn; el monar, y también puede haber molestias abdominales. En la exploración
diagnóstico diferencial suele ser difícil. La presencia de fístulas anales obli física se encuentran hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías. En
ga a descartar inmediatamente una TB rectal. Como la mayor parte de las 30% de los casos el examen ocular puede descubrir tubérculos en las coroi
veces es necesaria la cirugía, el diagnóstico se puede confirmar al realizar des que son patognomónicos de la TB miliar. Hay meningismo en menos de
un estudio histológico y cultivar las muestras obtenidas en la cirugía. 10% de los casos.
La peritonitis tuberculosa se presenta después de una siembra directa Es necesario sospechar siempre de este proceso para diagnosticar la tu
de bacilos tuberculosos procedentes de ganglios linfáticos rotos y de los berculosis miliar. A menudo, en la radiografía de tórax (fig 173-5) se observa

1246 un dibujo reticulonodular miliar (más fácilmente visible en las radiografías VIH puede evolucionar a enfermedad activa en cuestión de semanas, en
poco penetradas), pero en las primeras fases del proceso y en los pacientes lugar de meses o años. La TB puede presentarse en cualquier etapa de la
infectados por el VIH quizá no se encuentre ninguna alteración radiográ infección por VIH y su forma de presentación varía según la etapa. Cuando
fica inicial. Otros signos radiológicos consisten en infiltrados extensos; in sólo hay compromiso parcial de la CMI, la TB pulmonar se manifiesta de
filtración intersticial (sobre todo en los pacientes infectados por VIH), y de manera típica (figs. 173-6 y 173-7), con infiltrados lobulares superiores y ca
rrames pleurales. El frotis del esputo es negativo en la mayor parte de los vitación, sin linfadenopatía significativa ni derrame pleural. En las etapas
casos. Puede haber varias alteraciones hemáticas, como anemia con leuco avanzadas de la infección por VIH, cuando la cifra de linfocitos T CD4+ es
penia, linfopenia, leucocitosis por neutrófilos y reacciones leucemoides, así <200/µL, es más frecuente un patrón semejante a TB primaria con infiltra
como policitemia. Se han descrito casos de coagulación intravascular dise dos intersticiales difusos y sutiles, poca o ninguna cavitación, derrame pleu
minada. En los pacientes con afectación hepática intensa hay concentra ral y linfadenopatía intratorácica. Sin embargo, estas formas son cada vez
ciones altas de fosfatasa alcalina y de otras pruebas funcionales hepáticas. menos frecuentes por el uso difundido del tratamiento antirretroviral (ART,
La TST puede ser negativa hasta en cerca de 50% de los casos, pero duran antiretroviral treatment). En general, es menos frecuente que los frotis de
te la quimioterapia antituberculosa puede recuperarse la reactividad. Lo esputo sean positivos entre los pacientes con TB e infección por VIH que
más probable es que el lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial entre los no infectados por el virus; por tanto, el diagnóstico de TB puede
confirmen bacteriológicamente el diagnóstico; además, en muchos pacien ser difícil, sobre todo en vista de los diversos trastornos pulmonares relacio
tes se encuentran granulomas en las muestras de biopsia del hígado o de nados con VIH que simulan TB. La TB extrapulmonar es frecuente entre
la médula ósea. Si no se diagnostica, la TB miliar es fatal; pero con trata las personas infectadas con VIH. En varias series, la TB extrapulmonar,
miento temprano apropiado se consigue la curación. No se ha demostrado sola o relacionada con la enfermedad pulmonar, se documentó en 40 a 60%
que el tratamiento con glucocorticoides sea eficaz. de todas las personas infectadas también con VIH. Las formas más frecuen
Una forma poco frecuente de presentarse la enfermedad en los ancia tes son linfática, diseminada, pleural y pericárdica. También son frecuentes
nos es la tuberculosis miliar críptica, que tiene una evolución crónica caracte la micobacteriemia y la meningitis, sobre todo en la enfermedad avanzada
rizada por febrícula intermitente, anemia y, en último término, afectación por VIH. El diagnóstico de TB en pacientes infectados con VIH puede ser
meníngea que precede a la muerte. Muy rara vez se observa también una complicado, no sólo por la mayor frecuencia de resultados negativos en el
forma septicémica aguda, la tuberculosis miliar no reactiva, que se debe a di frotis de esputo (hasta 40% en los casos pulmonares demostrados por cul
seminación hematógena masiva de bacilos tuberculosos. En esta forma, que tivo), sino también por los signos radiográficos atípicos, la falta de forma
lleva pronto a la muerte, es frecuente la pancitopenia. En la necropsia se ción de un granuloma típico en las etapas avanzadas y por la TST negativa.
descubren múltiples lesiones necróticas pero sin la formación de granulo La prueba MTB/RIF es la herramienta diagnóstica inicial de elección y el
mas ("no reactiva"). tratamiento debe iniciarse con base en un resultado positivo porque el re
traso terapéutico puede ser letal. Un resultado negativo en MTB/RIF no
descarta el diagnóstico de TB y el cultivo se mantiene como la prueba de
Formas extrapulmonares menos frecuentes La tuberculosis pue referencia. El cultivo se mantiene como el estándar de referencia. La va
de producir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis y conjuntivitis flictenular loración reciente de una prueba basada en la detección del antígeno lipo
dolorosa por reacción de hipersensibilidad. La otitis tuberculosa es rara y arabinomanano micobacteriano en la orina ha tenido resultados favorables
produce hipoacusia, otorrea y perforación del tímpano. La TB nasofaríngea para ayudar a la detección de TB en personas con VIH (véase "Otras técni
puede simular granulomatosis con poliangeítis. Las manifestaciones cu cas diagnósticas", más adelante).
táneas de la TB comprenden la infección primaria debida a inoculación La administración de ART se relaciona con exacerbaciones de sínto
directa, abscesos, úlceras crónicas, escrofulodermia, lupus vulgar (una en mas y signos sistémicos (linfadenopatía) o respiratorios, y de las manifes
fermedad quemante con nódulos, placas y fisuras), lesiones miliares y eri taciones de laboratorio o radiográficas de TB (llamado síndrome inflamato
l'l1 tema nodoso. La mastitis tuberculosa es consecuencia de la propagación rio de reconstitución inmunitaria [IRIS, immune reconstitution inflammatory
::s
.... retrógrada por linfáticos, a menudo desde los ganglios axilares. La TB su syndrome]) o enfermedad por reconstitución inmunitaria TB (TB-IRD) en cerca
...
CD
prarrenal es un signo de enfermedad avanzada que provoca síntomas de de 10% de los pacientes con TB y VIH. Por lo general, el IRIS se desarrolla
insuficiencia suprarrenal. Por último, la TB congénita consiste en la infec 1 a 3 meses después de iniciar el ART, es más frecuente entre pacientes
•
CD
g,. ción del feto por el paso de los bacilos tuberculosos a través de la placenta con inmunosupresión avanzada y TB extrapulmonar. El "IRIS revelador"
m....
g,. o por la deglución de líquido amniótico contaminado. Es una enfermedad
rara que afecta al hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y otros órganos.
también puede desarrollarse al iniciar el ART en pacientes con TB subclí
nica no diagnosticada. Mientras más pronto se inicie el ART y más baja
::s
....
CD sea la cifra de linfocitos T CD4+, mayor será el riesgo de IRIS. La muerte
8.... Complicaciones postuberculosas La TB puede causar daño pulmo por IRIS es infrecuente, ocurre sobre todo en pacientes con un riesgo
o
•
fn nar persistente en pacientes cuya infección se consideraba curada, según elevado de mortalidad preexistente. La patogenia supuesta del IRIS con
fn el cuadro clínico. La disfunción pulmonar crónica, las bronquiectasias, los siste en una respuesta inmunitaria inducida por antígenos liberados cuan
aspergilomas y la aspergilosis pulmonar crónica ( CPA, chronic pulmonary do los bacilos mueren durante el tratamiento efectivo acompañado de una
aspergillosis) se relacionan con la TB. La CPA se manifiesta como un asper mejoría temporal en la función inmunitaria. No hay una prueba diagnós
giloma simple (bola micótica) o como aspergilosis cavitaria crónica. Los es tica para el IRIS, su confirmación depende mucho de las definiciones de
tudios iniciales revelaron que, sobre todo en presencia de grandes cavida casos que incorporan datos clínicos y de laboratorio; se han sugerido di
des residuales, Aspergillus fumigatus puede colonizar la lesión y producir versas definiciones de caso. La mayor prioridad es el tratamiento de un
síntomas como daño respiratorio, hemoptisis, fatiga persistente y pérdida posible caso de IRIS para asegurar que el síndrome clínico no representa
de peso, lo que a menudo conduce al diagnóstico erróneo de recurrencia una falla del tratamiento antituberculoso o el desarrollo de otra infección.
tuberculosa. La detección de precipitinas de Aspergillus (IgG) en la sangre Las reacciones paradójicas leves pueden tratarse con medidas sintomáti
sugiere CPA, al igual que las alteraciones radiográficas, como engrosamien cas y no agravan los resultados del tratamiento para TB. Sin embargo, el
to de las paredes de las cavidades o la presencia de una bola micótica den IRIS puede causar complicaciones neurológicas graves o la muerte en pa
tro de la cavidad. El tratamiento es difícil. Los estudios preliminares re cientes con TB del sistema nervioso central. Por tanto, el ART no debe
cientes sobre el uso de itraconazol durante >6 meses indican mejoría o iniciarse durante las primeras 8 semanas del tratamiento para TB en pa
estabilización en 60-75% de las manifestaciones radiológicas y clínicas. La cientes con meningitis tuberculosa. Los glucocorticoides se han usado
extirpación quirúrgica de las lesiones es riesgosa, salvo en el aspergiloma. para las reacciones más graves y un curso de 4 semanas de prednisolona
en dosis baja (1.5 mg/kg al día por 2 semanas y la mitad de esa dosis du
rante las 2 semanas restantes) reduce la necesidad de hospitalización y
TB relacionada con VIH {Cap. 197) La TB es una de las enfermeda procedimientos terapéuticos, además de acelerar la resolución de los sín
des más frecuentes entre las personas infectadas con VIH en todo el mun tomas. Esto se refleja en las calificaciones de desempeño de Karnofsky,
do y una de las causas principales de muerte en esa población; en particu valoraciones de calidad de vida, respuesta radiográfica y concentraciones
lar, se calcula que produce el 20-25% de todas las muertes relacionadas con de proteína C reactiva. Es probable que la efectividad de los glucocor
VIH (cerca de 390 000 muertes por año). En ciertas zonas urbanas de al ticoides para aliviar los síntomas de IRIS se deba a la reducción de las
gunos países africanos, la tasa de infección por VIH entre los pacientes con concentraciones de citocinas proinflamatorias, ya que estos fármacos dis
TB llega al 70 u 80%. Una persona con TST positiva que contrae la infec minuyen las cifras de IL-6, IL-10, IL-12p40, TNF-a, IFN-y y proteína 10
ción por VIH tiene un riesgo anual de 3 a 13 % de desarrollar TB activa, el inducible por IFN-y (IP-10). Las recomendaciones para profilaxis y tra
riesgo exacto depende del grado de inmunosupresión cuando inicia la ob tamiento de la tuberculosis en personas infectadas por VIH se describen
servación. La infección tuberculosa nueva adquirida por una persona con más adelante.

DIAGNÓSTICO Otra prueba molecular introducida en fecha reciente para la detección 1247
Es esencial mantener siempre un alto índice de sospecha sobre esta enfer de M. tuberculosis se basa en la tecnología de amplificación isotérmica me
medad. El diagnóstico no es difícil en pacientes de alto riesgo, que presen diada por asa (LAMP, loop-mediated isothermal amplification) independien
tan síntomas típicos y una radiografía torácica típica que muestra infiltra te de la temperatura que amplifica el DNA, es relativamente fácil de usar y
dos en un lóbulo superior con cavidades (fig. 173-6). En cambio, el proceso se interpreta mediante una presentación visual. La nueva prueba TB-LAMP
puede pasar inadvertido en un anciano que habita en un asilo, o en un (LoopampTM M. tuberculosis complex detection kit; Eiken Chemical Com
adolescente que presenta un infiltrado focal. Muchas veces el diagnóstico pany, Japón) requiere infraestructura de laboratorio mínima y tiene pocos
se sospecha cuando se encuentra una radiografía de tórax anormal en un requerimientos de bioseguridad. Puede usarse como reemplazo para la mi
paciente que se está valorando a causa de síntomas respiratorios. Si no hay croscopia de frotis de esputo para el diagnóstico de la TB pulmonar en el
algún otro proceso o complicación que favorezca la inmunodepresión, en la adulto y como prueba de seguimiento a la microscopia de frotis para la in
radiografía de tórax pueden encontrarse los signos característicos: infiltra vestigación adicional de especímenes negativos en el frotis de adultos con
dos y cavitación de los lóbulos superiores (fig. 173-6). Cuanto más tiempo sospecha de TB pulmonar. La prueba TB-LAMP no debe sustituir a las prue
transcurre entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico, más proba bas moleculares rápidas que detectan TB y resistencia a la rifampicina, y su
ble es el signo de enfermedad cavitaria. En cambio, los pacientes inmuno utilidad en personas con VIH en las que se sospecha TB aún no está clara.
deprimidos, como los infectados por el VIH, pueden tener signos "atípicos"
en la radiografía de tórax, por ejemplo, infiltrados en los campos inferiores
sin formación de cavidades.
■ EXAMEN MICROSCÓPICO DE LOS AFB
Muchas veces el diagnóstico se plantea por vez primera ante el dato de AFB
Las diversas opciones para el diagnóstico de TB requieren sobre todo en un frotis realizado con una muestra de esputo o de tejido (p. ej., la biop
una red de laboratorios bien organizada con una distribución apropiada de sia de un ganglio linfático) obtenido con fines diagnósticos. Aunque es rá
tareas en distintos niveles del sistema de salud. En los sitios periféricos y pida y poco costosa, la microscopia en busca de AFB tiene baja sensibili
en comunidades, las tareas principales son la detección y referencia, apar dad (40 a 60%) en casos de TB pulmonar confirmados por cultivo. A pesar
te de la valoración clínica y radiográfica. En un nivel secundario (p. ej., un de todo, el método tradicional (estudio microscópico de muestras teñidas
hospital de distrito en una localización de alta incidencia), puede adoptar con los colorantes de Ziehl-Neelsen de fucsina básica) sigue siendo satisfac
se tecnología adicional, incluido el cultivo rápido y las pruebas de suscepti torio, aunque es lento. Los laboratorios más modernos procesan grandes
bilidad farmacológica que pueden realizarse mediante microscopia de AFB cantidades de muestras diagnósticas, utilizan tinción con auramina-roda
en sitios en los que no se han introducido aún nuevas herramientas, y tec mina y microscopia de fluorescencia; esta técnica es más sensible que el
nología de amplificación automática de ácido nucleico (prueba MTB/RIF, método de Ziehl-Neelsen. Sin embargo, es costosa porque requiere fuen
que también permite la detección de resistencia farmacológica) o ambos. tes lumínicas de vapor de mercurio de costo elevado y un cuarto oscuro.
En el tercer nivel se requiere tecnología adicional, incluidas pruebas mo Ahora, la OMS recomienda microscopios de fluorescencia menos costosos
leculares, cultivo rápido y DST. con diodos emisores de luz (LED) como el microscopio de elección. Son
■ TECNOLOGÍA PARA AMPLIFICACIÓN tanto o más sensibles que los microscopios de fluorescencia habituales. Co
mo resultado, los microscopios ópticos convencionales y de fluorescencia
DE ÁCIDO NUCLEICO
se han sustituido con esta tecnología más reciente, sobre todo en los países
Desde hace pocos años se cuenta con varios sistemas de prueba basados
en vías de desarrollo. Para pacientes con sospecha de TB pulmonar, se re
en la amplificación de ácido nucleico y ahora son las pruebas diagnósticas
comienda enviar al laboratorio una o dos muestras de esputo, de preferen
preferidas de primera línea. Estas pruebas sustituyen cada vez más a la mi
cia recolectadas temprano en la mañana, para frotis de AFB y cultivo de
croscopia de frotis, ya que aseguran la confirmación rápida de todos los
micobacterias. Si se obtiene tejido, es crucial que la parte destinada al cul
tipos de TB. Un sistema que permite el diagnóstico rápido de TB con espe
tivo no se coloque en formaldehído. El uso de microscopia AFB para exa
cificidad y sensibilidad altas (cercanas a las del cultivo líquido) es la tecno
minar orina o líquido de lavado gástrico se limita por la presencia de mico
logía automática de amplificación de ácido nucleico en tiempo real conoci
bacterias comensales que pueden generar resultados positivos falsos.
da como prueba MTB/RIF. Esta técnica permite detectar al mismo tiempo
TB y resistencia a la rifampicina en <2 h; sus requerimientos de seguridad
biológica y entrenamiento son mínimos. Por tanto, puede situarse en ins ■ CULTIVO MICOBACTERIANO
talaciones de laboratorio no convencionales, siempre que pueda asegurar El diagnóstico definitivo depende del aislamiento e identificación de M.
se la energía eléctrica estable e ininterrumpida. La OMS recomienda su uso tuberculosis en una muestra clínica o la identificación de secuencias espe
en todo el mundo como prueba diagnóstica inicial en adultos y niños con cíficas del DNA en una prueba con amplificación de ácido nucleico. La
sospecha de TB activa. Dada la elevada sensibilidad de la prueba, la OMS OMS recomienda los sistemas comerciales de cultivo líquido, como el tu
también recomienda su uso como prueba diagnóstica inicial en personas bo indicador de crecimiento micobacteriano (MGIT, mycobacterial groivth
con VIH en las que se sospecha TB. De igual manera, Xpert MTB/RIF debe indicator tube) (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) como el estándar de
ser la primera prueba que se aplique al LCR de pacientes en los que se sos referencia para el cultivo. El sistema MGIT utiliza una tecnología usada a
pecha meningitis tuberculosa, así como prueba sustituta (de preferencia a menudo, el tubo indicador de crecimiento micobacteriano que emplea un
la microscopia convencional, cultivo e histopatología) para algunos especí compuesto fluorescente sensible a la presencia de oxígeno disuelto en
menes no respiratorios (que se obtienen por lavado gástrico, aspiración con el medio líquido. La aparición de fluorescencia detectada por tecnología
aguja fina o biopsia pleural o de otro tipo) en pacientes en los que se sospe fluorométrica indica crecimiento activo de micobacterias. Por lo general,
cha TB extrapulmonar. La sensibilidad de esta prueba es del 98% entre ca los cultivos en MGIT se vuelven positivos después de un periodo de 10
sos positivos para AFB y alrededor de 70% entre las muestras AFB-negati días a 2-3 semanas; los tubos se leen cada semana hasta la octava semana
vas. En fecha reciente, la nueva prueba Xpert® MTB/RIF Ultra (Ultra), que de incubación antes de declarar el resultado como negativo. Las muestras
usa la plataforma diagnóstica GenXpert®, fue valorada por la OMS como pueden inocularse en huevo o medio de agar (p. ej., Lowenstein-Jensen o
no inferior a la prueba Xpert MTB/RIF. En general, su sensibilidad es 5% Middlebrook 7H10 o 7Hll) e incubado a 37 ºC (bajo CO2 al 5% para el me
más alta, con los mayores incrementos entre los casos negativos en el fro dio de Middlebrook). Como la mayoría de las especies de micobacterias,
tis y positivos en el cultivo (+ 17%) y entre las personas con VIH (+ 12%). Sin incluida M. tuberculosis, tiene crecimiento lento, se requieren 4 a 8 se
embargo, debido a su mayor sensibilidad, el nuevo cartucho Ultra también manas para detectar crecimiento. Aunque M. tuberculosis puede identifi
detecta bacilos no viables y por consiguiente, su especificidad es 3.2% me carse con base en el tiempo de crecimiento y pigmentación y morfología
nor que la prueba original. En esta nueva prueba, es necesario evaluar las de las colonias, se han usado diversas pruebas bioquímicas para determi
"llamadas traza" (es decir, el "ruido" producido por la detección de bacilos nar la especie de los aislados micobacterianos. En los laboratorios moder
no viables o fragmentos de bacilos) con base en las consideraciones de ries nos bien equipados, el cultivo en líquido para aislamiento e identificación
go/beneficio. Por ejemplo, las llamadas traza en especímenes de pacientes de especies mediante métodos moleculares o cromatografía en líquidos de
infectados con VIH, niños y personas con TB extrapulmonar deben consi alta presión de ácidos micólicos sustituyeron al aislamiento en medio só
derarse positivos verdaderos, dado el alto riesgo de morbilidad grave y lido e identificación por pruebas bioquímicas. La prueba de flujo lateral
muerte prematura, mientras que en otros casos ameritan pruebas adicio inmunocromatográfico rápido basada en la detección del antígeno MTP64
nales para confirmar el diagnóstico de TB y prevenir un tratamiento exce tiene un costo bajo y también puede usarse para identificación de espe
sivo. Entre los pacientes con antecedente reciente de TB, las llamadas tra cies del complejo M. tuberculosis en aislados de cultivo. Estos nuevos mé
za pueden ser un resultado positivo falso. La exactitud en la detección de todos, que también se introducen en países con bajos ingresos, reducen
resistencia a la rifampicina mediante Ultra es similar a la de la prueba Xpert el tiempo necesario para la confirmación bacteriológica de TB a 2 o 3 se
MTB/RIF. manas.

1248 ■ PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD un nódulo pulmonar solitario, hasta infiltrados alveolares difusos en un
FARMACOLÓGICA sujeto con síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. En la época
La OMS considera la DST universal como el estándar de atención actual actual en que abundan los casos de VIH/SIDA, ninguna imagen radiográ
para todos los pacientes con TB y debe consistir en DST al menos a rifam fica se puede considerar como patognomónica, aunque la CXR ayuda a
picina para todos los aislados iniciales de M. tuberculosis, ya que la resis diagnosticar o a descartar la TB antes de iniciar el tratamiento de la infec
tencia a la rifampicina es un excelente sustituto para la MDR-TB. La prue ción latente. La CXR también es útil como prueba de detección que se usa
ba de susceptibilidad es muy importante, sobre todo si se identifican una antes de las pruebas moleculares rápidas (Xpert MTB/RIF y pruebas de
o más causas de riesgo para resistencia farmacológica, si el paciente no res sonda lineal) para mejorar su valor predictivo. La tecnología de CXR digi
ponde al tratamiento inicial o si recae después de completar el tratamiento tal, que permite presentar imágenes en un formato digital en una pantalla
(véase adelante "Falla terapéutica y recidiva''). Además, la prueba de sus de computadora en lugar de una placa radiográfica, ofrece varias ventajas:
ceptibilidad ampliada para los fármacos antituberculosos de segunda línea el tiempo del procedimiento se reduce, los costos de procesamiento son
(en particular las fluoroquinolonas y los fármacos inyectables) es obligato menores, la imagen es de mejor calidad y hace posible la asistencia por
ria cuando se encuentra MDR-TB para guiar la selección de los regímenes telemedicina, incluida la detección e interpretación asistida por compu
terapéuticos apropiados. La prueba de susceptibilidad puede realizarse de tadora de los hallazgos. Sin embargo, una revisión sistemática reciente de
manera directa (con la muestra clínica) o indirecta (con cultivos micobacte los estudios con software de detección asistida por computadora que ana
rianos) en medio sólido o líquido. Los resultados se obtienen en poco tiem liza las imágenes digitales para detectar anormalidades compatibles con
po por prueba de susceptibilidad directa en medio líquido, con un tiempo TB concluyó que la exactitud diagnóstica de esta tecnología todavía es li
promedio de reporte de tres semanas. Con la prueba indirecta en medio mitada.
sólido, es posible que no se tengan resultados por >8 semanas. Ya se desa La CT (fig. 173-7) puede ser útil en la interpretación de datos dudosos
rrollaron métodos genotípicos muy confiables para la identificación rápi en la radiografía torácica simple y puede ser de utilidad en el diagnóstico
da de mutaciones genéticas en regiones génicas relacionadas con la resis de algunas formas de TB extrapulmonar (por ejemplo, enfermedad de Po
tencia a rifampicina (como las de rpoB) e isoniazida (como las de katG e tt [fig. 173-10]). Un estudio reciente mostró la capacidad de la tomografía
inhA) y se implementan para la detección de pacientes con alto riesgo de por emisión de positrones combinada con la CT para la detección de en
TB resistente a fármacos. Aparte de la prueba MTB/RIF, que como se men fermedad subclínica que podría evolucionar a la TB manifiesta en perso
cionó antes, detecta la resistencia a rifampicina, las más usuales son las nas con VIH. La MRI es útil en el diagnóstico de TB intracraneal.
pruebas con sondas de línea molecular. Aparte de las pruebas Xpert MTB/
RIF y Xpert MTB/RIF Ultra que, como ya se mencionó, detectan la resis
tencia a la rifampicina, las pruebas más usuales son las de sonda de línea ■ OTRAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
molecular. Después de la extracción de DNA de los aislados de M. tubercu Cuando se sospecha TB pulmonar pueden emplearse otras técnicas diag
losis o de muestras clínicas, las regiones de los genes de resistencia se am- nósticas. La nebulización ultrasónica de una solución salina hipertónica
plifican mediante PCR, se etiquetan y los híbridos de los productos de PCR que es inhalada por el paciente favorece la expectoración de los pacientes
con la sonda se detectan mediante colorimetría. Esta prueba revela la pre que no expectoran espontáneamente. A menudo, los pacientes con signos
sencia de M. tuberculosis y de mutaciones en las regiones génicas de resis radiográficos anormales compatibles con otras enfermedades (p. ej., car
tencia. Dada la rapidez y exactitud de las pruebas con sonda de línea dispo cinoma broncógeno) deben someterse a una broncoscopia de fibra óptica
nibles en el comercio, la OMS recomienda que se utilicen (en lugar de las (fibrobroncoscopia) acompañada de cepillado bronquial y endobronquial
pruebas basadas en cultivo fenotípico) para detectar resistencia a la isonia o de una biopsia transbronquial de la lesión sospechosa. También puede
zida y la rifampicina cuando los pacientes tienen especímenes positivos en efectuarse el lavado broncoalveolar del segmento pulmonar donde se en
frotis de esputo o un aislado en cultivo de M. tuberculosis. Estas recomen cuentra la lesión. En todos los casos resulta esencial enviar las muestras pa
daciones no eliminan la necesidad de pruebas convencionales basadas en ra buscar los AFB en los frotis, cultivar las micobacterias y realizar pruebas
cultivos para identificar la resistencia a otros fármacos y para vigilar el sur moleculares con el estudio MTB/RIF. Para diagnosticar la TB pulmonar en
gimiento de resistencia farmacológica adicional. Se desarrolló una estra los niños, que a menudo no expectoran, muchas veces se recurre a obtener
tegia similar para los fármacos antituberculosis de se gunda línea, como las muestras del lavado gástrico extraído por la mañana, de donde pueden ob
fluoroquinolonas y los compuestos inyectables kanamicina, amikacina y tenerse cultivos positivos y resultados del estudio MTB/RIF.
capreomicina. Por tanto, ahora la OMS recomienda las pruebas de sonda Las técnicas diagnósticas invasivas están indicadas en los pacientes con
.... lineal de segunda opción (en lugar de la DST basada en cultivo fenotípico) presunta TB extrapulmonar. Además de tomar muestras de los sitios afec
como la investigación inicial para la detección rápida de resistencia a las tados (p. ej., LCR en la meningitis tuberculosa, líquido pleural y biopsia
pleural en las formas de TB pleural), muchos casos de TB diseminada (mi
.... fluoroquinolonas o los fármacos inyectables de segunda línea en aislados
•IV de pacientes con RR-TB o MDR-TB confirmada. Como con las pruebas de liar) se diagnostican mediante biopsia y cultivo hístico del hígado y de la
• sonda lineal de primera opción, estas recomendaciones no eliminan la ne médula ósea, en particular en los pacientes infectados por el VIH, en quie
cesidad de pruebas convencionales de cultivo fenotípico para identificar la nes también se observa un gran número de hemocultivos positivos. En
resistencia a otros fármacos y vigilar el surgimiento de resistencia adicional. algunos casos, los cultivos o resultados del estudio MTB/RIF serán negati
Por último, unos cuantos métodos no comerciales de bajo costo para culti vos, y el diagnóstico de TB deberá apoyarse en pruebas epidemiológicas
vo y pruebas de susceptibilidad farmacológica (p. ej., susceptibilidad far firmes (p. ej., el antecedente de un contacto cercano con un paciente con
macológica observada al microscopio o MODS [microscopically observed tagioso) y una respuesta al tratamiento clínica y radiográfica consistente.
drug susceptibility] pruebas de nitrato reductasa y pruebas con indicador En Estados Unidos y otros países industrializados, donde la incidencia de
calorimétrico por redox) pueden ser útiles en instituciones con recursos li TB es baja, algunos pacientes con pocos signos radiográficos y un esputo
mitados. Su empleo se limita a los laboratorios nacionales de referencia, AFB-positivo están infectados por micobacterias no tuberculosas, en espe
con efectividad comprobada y control de calidad externo adecuado, como cial por el complejo de M. avium (MAC, M. avium complex) o por M. kan
una solución provisional mientras se introduce la tecnología genotípica o sasii (cap. 175). Los factores que apoyan el diagnóstico de un proceso de
de cultivo en líquido. bido a micobacterias no tuberculosas son la ausencia de factores de riesgo
para la TB y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica subyacente.
Los pacientes con TB vinculada al VIH plantean varios problemas diag
■ TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS nósticos (véase adelante "Tuberculosis asociada a VIH"). Es más, los pa
La CXR es una técnica de imagen rápida que se ha usado siempre como cientes infectados por el VIH con AFB y cultivo del esputo positivos pueden
método primario para detectar TB pulmonar; su sensibilidad es alta, pero tener una radiografía de tórax normal. La prueba MTB/RIF es la herramien
su especificidad es baja. Aunque la TB a menudo se presenta con patrones ta diagnóstica preferida en esta población de pacientes por su sencillez de
típicos muy sugestivos de la enfermedad, algunas anormalidades observa uso y su sensibilidad en casi 60-70% entre casos negativos en AFB, pero
das en la TB también se encuentran en varios trastornos pulmonares más. con cultivos positivos, y de 97-98% entre los casos positivos para AFB. Con
Como se señaló anteriormente, la TB pulmonar se sospecha al principio el advenimiento de ART, ha disminuido mucho la frecuencia de enferme
por los signos anormales visibles en la radiografía de tórax de un paciente dad por complejo de M. avium diseminada, que pueda confundirse con
que presenta síntomas respiratorios. La presencia de lesiones sugestivas TB. Una prueba basada en la detección del antígeno lipoarabinomanano
de TB obliga a realizar pruebas bacteriológicas en todos los casos, sin ex micobacteriano en la orina surgió como una posible prueba útil en el pun
cepción. El cuadro clásico" es el de enfermedad de lóbulo superior con in
II
to de atención para TB en personas infectadas con VIH y cifras bajas de
filtrados y cavidades (fig. 173-6), pero puede detectarse prácticamente cual linfocitos T CD4+. La prueba de lipoarabinomanano urinario por flujo
quier imagen radiográfica que va desde la de una radiografía normal, la de lateral puede realizarse en forma manual y leerse a simple vista. Después

de una revisión sistemática de la evidencia, la OMS recomienda usar esta ra TB, ESAT-6 y CFP-10, se introdujeron a principios de la década de 2000. 1249
prueba para ayudar al diagnóstico de TB en adultos con VIH que tengan T-SPOT.TB® (Oxford Immunotec, Oxford, Reino Unido) es un análisis
signos y síntomas de TB y una cifra de linfocitos T CD4+ <100 células/µL de inmunotransferencia enzimática (ELISpot) y QuantiFERON-TB Gold®
o en pacientes con VIH graves, al margen de la cifra de linfocitos T CD4+ o (Qiagen, GMBH, Hilden, Alemania) es un enzimoinmunoanálisis de adsor
con una cifra desconocida. La OMS también recomienda que mientras se ción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) que se realiza en sangre
espera información sobre los avances de pruebas tecnológicas promete entera para la medición de IFN-y. El método llamado QuantiFERON-TB
doras recientes, no debe usarse esta prueba para el diagnóstico de TB ni Gold In Tube, que facilita la obtención de sangre y la incubación inicial,
como prueba de detección de TB en ninguna otra clase de pacientes. también contiene otro antígeno específico, TB7.7. Es probable que estas
pruebas midan la respuesta de los linfocitos T de memoria circulantes, par
■ PRUEBAS SEROLÓGICAS Y OTRAS te normal de un reservorio en el bazo, médula ósea y ganglios linfáticos,
ante los bacilos persistentes que producen señales antigénicas.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA
En instituciones o poblaciones con baja incidencia de TB y VIH, ya se
TUBERCULOSIS ACTIVA informó que las pruebas de liberación de IFN-y (IGRA) son más específi
Varias pruebas serológicas que se basan en la detección de anticuerpos cas que la TST como resultado de la reactividad cruzada por la vacunación
contra diversos antígenos micobacterianos fueron valoradas con cuidado con BCG y la sensibilización por micobacterias no tuberculosas. Sin em
por la OMS y no se consideraron útiles como auxiliares diagnósticos por bargo, estudios recientes sugieren que las IGRA quizá no funcionen bien
su sensibilidad y especificidad bajas, y su escasa reproducibilidad. Des en pruebas en serie (p. ej., entre los trabajadores de la salud) y que la in
pués de una valoración rigurosa de las pruebas, la OMS emitió una reco terpretación de los resultados de la prueba dependen de los valores límite
mendación "negativa" en 2011 para evitar el abuso de ellas en el sector usados para definir la positividad. Las ventajas potenciales de las IGRA
privado de muchos países con recursos limitados. Se encuentran en inves incluyen conveniencia logística, la necesidad de menos visitas del paciente
tigación varios métodos dirigidos a la detección de antígenos micobacte para completar la prueba y la ausencia de mediciones subjetivas, como la
rianos en muestras diagnósticas, pero a la fecha se ven limitados por su induración cutánea. Sin embargo, estas pruebas requieren la extracción
baja sensibilidad. La medición de las concentraciones de ADA e IFN-y en de sangre y su envío inmediato posterior al laboratorio. Las IGRA también
líquido pleural pueden ser útiles como pruebas complementarias en el diag requieren que la prueba sea realizada por técnicos con entrenamiento es
nóstico de TB pleural; la utilidad de esta prueba para el diagnóstico de pecial en un laboratorio. Estos requerimientos imponen dificultades simi
otras formas de TB extrapulmonar es poco clara (p. ej., pericárdica, perito lares a las que se enfrentan con la TST, incluidas la necesidad de una cade
neal, meníngea). na fría y variaciones de un lote a otro. Debido a la mayor especificidad y
otras ventajas potenciales, en general las IGRA ya sustituyeron a la TST
■ DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN LATENTE para el diagnóstico de LTBI en instituciones de baja incidencia e ingresos
POR M. TUBERCULOSIS elevados. Sin embargo, en sitios y grupos poblacionales con alta inciden
Hoy en día existen dos pruebas para la identificación de personas con cia de TB y VIH, la evidencia del desempeño y utilidad de las IGRA es li
LTBI: la TST y las IGRA. Las dos tienen limitaciones, sobre todo en situa mitada y no concluyente, y las consideraciones del costo pueden limitar su
ciones o poblaciones con alta prevalencia de TB y VIH. uso difundido por ahora.
Se han publicado guías estadounidenses para utilizar IGRA para prue
bas de LTBI. En Estados Unidos se prefiere realizar IGRA en lugar de TST
Prueba cutánea de tuberculina En 1891, Robert Koch descubrió que en la mayoría de los sujetos mayores de 5 años que se someten a detección
los componentes de M. tuberculosis en un medio de cultivo concentrado de LTBI. Sin embargo, en sujetos con gran riesgo de evolucionar a TB ac
(que más tarde se denominó "tuberculina antigua") eran capaces de des tiva (como las personas infectadas por VIH), se pueden usar una u otra (o
encadenar una reacción cutánea cuando se inyectaban por vía subcutá ambas) pruebas, para llevar la sensibilidad a nivel óptimo. Ante la escasez
nea a pacientes con TB. En 1932, Seibert y Munday purificaron este pro de datos sobre el método IGRA en niños, en Estados Unidos se prefiere
ducto por precipitación con sulfato de amonio para producir una fracción TST, y no LTBI para niños menores de 5 años. En Canadá y algunos países
de proteínas activas conocida como derivado proteínico purificado de tubercu europeos se recomienda seguir una estrategia bifásica para personas con
lina (PPD, purified protein derivative). En 1941, Seibert y Glenn desarro positividad en TST, es decir, después de TST inicial, se practica IGRA. Sin
llaron el PPD-S, que se eligió como estándar internacional. Más tarde, la embargo, una TST puede reforzar una respuesta de IGRA si el intervalo
OMS y el UNICEF patrocinaron la producción a gran escala de un lote entre una y otra es mayor a 3 días.
maestro de PPD (RT23) y estuvo disponible para uso general. La mayor En conclusión, aunque tanto la TST como las IGRA son útiles como
limitación del PPD es su falta de especificidad para las especies micobac auxiliares diagnósticos, son pruebas imperfectas para LTBI. Aunque pue
terianas, que se debe a la gran cantidad de proteínas en este producto que den identificar a las personas con infección latente, tienen valor predictivo
se conservan en gran medida en las varias especies incluidas. Además, bajo para identificar a los individuos con el riesgo más alto de progresión
la utilidad del PPD se ve limitada por la subjetividad de la interpretación hacia la enfermedad, no pueden diferenciar entre la TB activa y la LTBI, no
de la reacción cutánea, por el deterioro del producto y por variaciones en pueden distinguir las infecciones nuevas de las reinfecciones, y su sensibi
tre uno y otro lotes. lidad es baja en pacientes inmunodeprimidos.
La prueba cutánea con tuberculina PPD (TST, test with tuberculin) es la
más usual para la detección de LTBI. Es probable que mida la respuesta a
una estimulación antigénica de los linfocitos T residentes en la piel, más
que una respuesta de los linfocitos T de memoria recirculantes. La prueba TRATAMIENTO
tiene valor limitado para el diagnóstico de TB activa por su sensibilidad y
especificidad relativamente bajas, así como su incapacidad para discrimi Tuberculosis
nar entre LTBI y la enfermedad activa. Las reacciones negativas falsas son Los dos objetivos del tratamiento de la tuberculosis son: 1) evitar la mor
frecuentes en pacientes inmunodeprimidos y en los que tienen TB abru bilidad y la muerte al curar a los enfermos de TB y al mismo tiempo
madora. Las reacciones positivas falsas pueden ser resultado de infeccio evitar que surja resistencia a fármacos y 2) interrumpir la transmisión
nes con micobacterias no tuberculosas (cap. 175) y de la vacunación con al lograr que los pacientes no sean infectantes. La farmacoterapia de
BCG. La TST repetida puede producir reacciones grandes por refuerzo o la TB pudo iniciarse cuando se descubrió la estreptomicina, en 1943.
conversión verdadera. El "fenómeno de refuerzo" es una conversión fal Los ensayos clínicos con asignación al azar indicaron claramente que
sa de la TST causada por el refuerzo de la reactividad de la TST subsiguien la administración de estreptomicina a los pacientes con TB crónica dis
te 1 a 5 semanas después de la prueba inicial. Es difícil distinguir entre minuía la mortalidad y en la mayor parte de los casos lograba la cu
el refuerzo y la conversión verdadera, pero es importante hacerlo, con ración. Sin embargo, esta monoterapia iba seguida muchas veces de la
base en consideraciones clínicas y epidemiológicas. Por ejemplo, es pro aparición de resistencia a la estreptomicina y del consiguiente fracaso
bable la conversión verdadera después de la vacunación con BCG en una terapéutico. Con la introducción del ácido paraaminosalicílico (PAS,
persona con TST negativa previa o en un contacto cercano de un paciente para-aminosalicylic acid) y la isoniazida en la práctica clínica en los co
infeccioso. mienzos del decenio de 1950, se tornó un axioma que para curar la TB
se necesitaba la administración concomitante de por lo menos dos fár
Análisis de liberación de IFN-y Se encuentran disponibles de mane macos, a los cuales el microorganismo fuese susceptible. Más tarde, los
ra comercial dos análisis in vitro que miden la liberación de IFN-y por los primeros ensayos clínicos demostraron que era preciso un tratamiento
linfocitos T en respuesta a la estimulación con antígenos específicos pa- de larga duración (es decir, de 12 a 24 meses) para evitar las recidivas.

1250 Con la introducción de la rifampicina a comienzos de 1970 se inició la de 18 a 20 meses de duración. Los fármacos del grupo A incluyen tres
época de una quimioterapia eficaz de corta duración (<12 meses). El clases de medicamentos orales: las fluoroquinolonas levofloxacina y
descubrimiento de que la pirazinamida, utilizada por primera vez en moxifloxacina; la oxazolidinona linezolida; y la diarilquinolina recién
1950, aumentaba la potencia de las pautas de isoniazida-rifampicina introducida, la bedaquilina, que fue aprobada por la FDA a finales de
dio paso al ciclo terapéutico habitual de 6 meses con estos tres fárma 2012. Los fármacos del grupo B incluyen dos compuestos orales más:
cos. La estreptomicina se agregó como el cuarto fármaco sobre todo clofazimina y cicloserina (o su análogo terizidona). Los fármacos del
para prevenir el surgimiento de resistencia farmacológica. Estos cuatro grupo C incluyen el nitroimidazol delamanida; imipenem-cilastatina o
compuestos (con sustitución final de la estreptomicina por etambutol) meropenem; los aminoglucósidos inyectables amikacina y estreptomi
aún forman la base del régimen terapéutico óptimo para la TB suscep cina (esta última era antes un fármaco de primera línea, pero ahora rara
tible a la rifampicina. El surgimiento de TB resistente a fármacos en la vez se usa para la TB resistente a fármacos porque los niveles de resis
década de 1990 impulsó los intentos para estandarizar la estrategia te tencia mundial son altos y es más tóxica que otros fármacos de la mis
rapéutica de esta enfermedad, sobre todo con base en la opinión de ma clase); etionamida o protionamida y PAS. Además, los fármacos
expertos. Este fenómeno también estimuló la investigación y el desa antituberculosos de primera línea etambutol y pirazinamida (ambos in
rrollo de nuevos antituberculosos en los últimos 15 años. En 2013 y cluidos en el grupo C), así como las dosis altas de isoniazida (sólo para
2014, respectivamente, la bedaquilina y delamanida, los dos primeros el régimen corto; véase más adelante) se usan para el tratamiento de la
fármacos en desarrollarse específicamente para la TB durante casi me MDR-TB. La información sobre los fármacos usados en el tratamiento
dio siglo, recibieron la aprobación condicional de la U.S. Food and Drug de TB resistente a fármacos (incluidas las dosis) se encuentra en el si
Administration (FDA) y otras autoridades reguladoras de medicamen guiente manual de la OMS: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/
tos. La aprobación se basó en los resultados de estudios clínicos fase 2b 130918/1/9789241548809_eng.pdf. La información reciente del estu
en los que los fármacos se agregaron al régimen de 18 a 24 meses reco dio clínico fase 3 con delamanida (a la que la European Medicines Agen
mendado por la OMS para MDR-TB. La bedaquilina y la delamanida se cy [EMA] otorgó la aprobación acelerada a finales de 2013) agregada
usan cada vez más para el tratamiento de la MDR-TB en condiciones a un régimen optimizado prolongado de la OMS muestra que el éxito
específicas. terapéutico no es diferente al obtenido con la adición de placebo. Aún
está por valorarse la utilidad a futuro de la delamanida como fármaco
sustituto en el tratamiento de la MDR-TB. El nuevo esquema de clasi
FÁRMACOS ficación excluye al aminoglucósido inyectable de segunda línea kana
Cuatro fármacos principales se consideran los agentes de primera línea micina y al polipéptido capreomicina. Ya no se recomienda la amitio
para el tratamiento de la TB: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y zona, que se relaciona con reacciones cutáneas graves y a veces letales,
etambutol. El cuadro 173-2 presenta las dosis recomendadas actuales incluido el síndrome de Stevens-Johnson, en pacientes infectados con
en adultos y niños. Algunos estudios han sugerido una mayor efectivi VIH. Por último, la amoxicilina con ácido clavulánico se recomienda
dad cuando isoniazida, rifampicina y pirazinamida se administran en sólo como adjunto a los carbapenémicos.
dosis más altas; por tanto, si estos hallazgos se confirman, es probable
que las dosis se revisen en el futuro. Estos fármacos se absorben bien
después de la administración oral, con concentraciones séricas máxi REGÍMENES
mas a las 2-4 horas y eliminación casi completa en 24 horas. La isonia Los regímenes cortos estándar se dividen en los que tienen una fase
zida y rifampicina, dos fármacos antituberculosos importantes, se reco inicial o bactericida, y otra fase de continuación o fase esterilizante. En
miendan con base en su actividad bactericida (es decir, su capacidad la fase inicial se destruye la mayor parte de los bacilos tuberculosos,
para reducir con rapidez el número de organismos viables y volver no hay resolución de los síntomas y el paciente se torna no infeccioso. La
infecciosos a los pacientes). Los cuatro fármacos se recomiendan por fase de continuación es necesaria para eliminar las micobacterias per
su actividad esterilizadora (o sea, su capacidad para esterilizar los teji sistentes y evitar recidivas.
dos afectados, medida en términos de la capacidad para prevenir recaí El tratamiento terapéutico más indicado contra casi todas las for
das) y el menor riesgo de selección de bacilos mutantes resistentes a los mas de TB en adultos y niños consiste en una fase inicial (o intensiva)
fármacos cuando éstos se usan en combinación. También se dispone de con duración de 2 meses en la que se administran isoniazida, rifampi
dos rifamicinas más, rifapentina y rifabutina. Sin embargo, tienen un cina, pirazinamida y etambutol, seguida de una fase de continuación
.... grado alto de resistencia cruzada con rifampicina. Para obtener una des (4 meses) con el uso de isoniazida y rifampicina (cuadro 173-3). Este
cripción detallada de los fármacos usados para el tratamiento de TB, tratamiento puede curar la TB en más de 90% de los pacientes. En los
véase el capítulo 176. niños, es posible tratar casi todas las formas sin etambutol con seguri
....
o Debido al menor grado de efectividad y tolerabilidad, varias clases dad, en la fase intensiva, en ausencia de infección por VIH o sospecha
fn
s»
fn
de fármacos de segunda línea se usan sólo para el tratamiento de pa de resistencia a la isoniazida. El tratamiento debe administrarse todos
cientes con TB resistente a fármacos. Estos compuestos se clasificaban los días durante todo el curso. Las revisiones sistemáticas demostraron
antes de varias formas para facilitar una estrategia estandarizada para que el uso de un régimen intermitente con tres tomas a la semana en
su uso. En la guía más reciente de la Organización Mundial de la Salud la fase intensiva se relaciona con un mayor riesgo de falla terapéutica,
(OMS) sobre el tratamiento de MDR-TB, se agruparon en tres catego recaída y desarrollo de resistencia farmacológica. Además, un régimen
rías escalonadas con el fin de diseñar regímenes más individualizados con tres tomas al día en la fase de continuación sólo se ha relacionado
con mayores tasas de falla y recaída, mientras que el régimen con dos
tomas a la semana en la fase de continuación aumentó el riesgo de de
tratamiento inicial sarrollo de resistencia farmacológica, además de las tasas de falla y re
- -- caída. Por tanto, ahora la OMS recomienda administrar a diario el tra
DOSIS DIARIA tamiento para TB en todos los casos. Aunque las gu ías de 2016 de la
ATS, los CDC y la IDSA recomiendan la administración diaria de los
1
, ,
FARMACO ADULTO PEDIATRICA fármacos, incluyen una provisión para el uso de regímenes intermiten
lsoniazida 5 mg/kg, máx. 300 mg 10 (7-15) mg/kg, máx. 300 mg tes supervisados con tres dosis a la semana en los pacientes no infec
tados con VIH y con bajo riesgo de recaída (es decir, con TB pulmonar
Rifampicina 10 mg/kg, máx. 600 mg 15 (10-20) mg/kg, máx. 600 mg causada por organismos susceptibles a los fármacos, que al inicio del
Pirazinamida 25 mg/kg, máx. 2 g 35 (30-40) mg/kg tratamiento no es cavitaria y/o con frotis del esputo negativo). Estas
Etambutolb 15 mg/kg 20 (15-25) mg/kg guías sugieren que un régimen de 4 meses consistente en isoniazida,
rifampicina, pirazinamida y etambutol puede ser adecuado para el tra
ª La duración del tratamiento con fármacos individuales varía según el esquema, como se tamiento de adultos sin VIH con frotis de esputo negativo y TB pulmo
detalla en el cuadro 173-3. nar con cultivo negativo (o sea, TB paucibacilar).
b En ciertas instituciones, la estreptomicina (15 mg/kg al día, con dosis máxima de 1 g, o Una fase de continuación con rifapentina e isoniazida una vez a la
25-30 mg/kg tres veces a la semana con dosis máxima de 1.5 g} puede sustituir al etambu semana es efectiva en pacientes seronegativos para VIH sin cavitación
tol en la fase inicial del tratamiento. Sin embargo, la estreptomicina casi nunca se conside
ra ya un fármaco de primera línea.
en la CXR. Sin embargo, en general este régimen debe usarse con mu
Fuente: Con base en las recomendaciones de la American Thoracic Society, la lnfectious
cha cautela. En los enfermos con TB pulmonar cavitaria y conversión
Diseases Society of America, y los Centers for Disease Control and Prevention y de la Or tardía del cultivo de esputo (o sea, los que tienen cultivo positivo to
ganización Mundial de la Salud. davía a los 2 meses) debe realizarse de inmediato una prueba para TB

1251
FASE INICIAL FASE DE CONTINUACION
, , , ,
INDICACION DURACION, MESES FARMACOS DURACION, MESES FARMACOS
Casos nuevos con frotis o cultivo positivos 2 HRZEª·b 4 HRª·c
Casos nuevos con cultivo negativo 2 HRZEª 4 HR ª·d
Embarazo 2 HREe 7 HR
Recidivas y tratamiento por omisión (en espera �

� Ajustado según la prueba de susceptibilidad farmacológica --
de pruebas de susceptibilidad)'
Fallas' �
� Ajustado según la prueba de susceptibilidad farmacológica -,...
Resistencia (o intolerancia) a H Todo el curso (6) RZEQ
Resistencia (o intolerancia) a R �
� Igual que para MDR-TB, véase abajo --
MDR-TB (resistencia al menos a H + R) -- �
Véase fig. 173-4 y cuadro 173-5
-
,...
XDR-TB -- �
Véase cuadro 173-4 --
Intolerancia a Z 2 HRE 7 HR
ª Todos los fármacos pueden administrarse diario.

b Puede usarse estreptomicina en lugar de etambutol, pero ya no se considera un fármaco de primera línea.
e Un estudio clínico mostró que los pacientes negativos para VIH con tuberculosis pulmonar no cavitaria que tienen frotis de esputo negativos para AFB después de la fase inicial del tra
tamiento pueden recibir rifapentina/isoniazida una vez a la semana en la fase de continuación. Sin embargo, este régimen se usa rara vez.
d La American Thoracic Society, los Centers for Disease Control and Prevention y la lnfectious Diseases Society of America sugieren que puede usarse una fase de continuación de 2 me
ses en pacientes seronegativos para VIH con TB con frotis de esputo y cultivo negativos.
e Es probable que el tratamiento de 6 meses con pirazinamida pueda usarse de manera segura durante el embarazo y se recomienda por la OMS y la lnternational Union Against Tuber
culosis and Lung Disease. Si no se incluye pirazinamida en el esquema terapéutico inicial, la duración mínima del tratamiento es de 9 meses.
'La disponibilidad de métodos moleculares rápidos para identificar la resistencia farmacológica permite iniciar un régimen apropiado al inicio del tratamiento.
E, etambutol; H, isoniazida; MDR-TB, tuberculosis resistente a múltiples fármacos; Q, un antibiótico quinolona; R, rifampicina; OMS, Organización Mundial de la Salud; XDR-TB, tuberculo
sis con resistencia farmacológica extensa; Z, pirazinamida.
resistente a fármacos y hay que considerar un cambio de tratamiento. cionados con la TB, ligada al desempleo y la indigencia. Entre los fac
Un curso terapéutico completo no debe incluir interrupciones de más tores propios de los prestadores de servicios que mejoran el cumpli
de 4 semanas. En algunos países en vías de desarrollo con capacidad miento terapéutico están el apoyo, la enseñanza y el aliento brindado
limitada para asegurar la observancia terapéutica, antes se usaba un a los pacientes y el ofrecimiento de horarios cómodos para la atención
régimen en la fase de continuación con isoniazida y etambutol diarios clínica.
por 6 meses. Este régimen tiene una relación clara con una tasa más Existen diversas intervenciones para aumentar la probabilidad de
alta de recaída, falla terapéutica y muerte, sobre todo entre pacientes completar el curso terapéutico de var:iios meses de duración. Primero,
con VIH, y la OMS ya no lo recomienda. En la última década se realiza un paquete de intervenciones de apoyo social que son complemen
ron varios estudios que intentaron reducir la duración del tratamien tarias y no excluyentes entre sí; consisten en recursos y servicios edu
to a 4 meses con el uso de fluoroquinolonas (con moxifloxacina en lu cativos, psicológicos y materiales que permiten a las personas con TB
gar de etambutol o isoniazida, o gatifloxacina en lugar de etambutol). salvar los obstáculos para cumplir con el tratamiento. Deben propor
El principal hallazgo fue que los regímenes más cortos (4 meses) que cionarse educación en la salud y asesoría sobre la gravedad de la en
contienen fluoroquinolona se relacionan con tasas mucho más altas de fermedad y sus soluciones, y sobre la importancia de la observancia
recaída a los 18 meses que el régimen estándar de 6 meses que contiene terapéutica hasta la curación a todos los pacientes al inicio y durante el
rifampicina. Además, los estudios no mostraron una reducción de los tratamiento para TB. El apoyo psicológico (o sea, sesiones de terapia o
efectos adversos con el régimen que incluía fluoroquinolona ni dife grupos de apoyo) puede ser muy relevante en el contexto del estigma
rencia en las tasas de mortalidad por cualquier causa y relacionada con y discriminación que a menudo afecta a las personas con TB y a sus fa
TB. Por tanto, no se recomienda acortar el esquema terapéutico a 4 milias. El apoyo material (p. ej., alimentos o apoyo financiero en forma
meses mediante el uso de fluoroquinolonas. Los regímenes alternativos de comidas, canastas de alimentos, suplementos alimentarios, cupo
para pacientes con intolerancia farmacológica o reacciones adversas se nes para alimentos, subsidios para transporte, subsidio para vivienda,
listan en el cuadro 173-3. Aunque, no son comunes los efectos colate incentivos de vivienda o bonos financieros) reduce los costos indirec
rales graves que obligan a suspender cualquiera de los fármacos de pri tos en los que incurren los pacientes o sus cuidadores para acceder a
mera línea y a usar estos regímenes alternativos. Para evitar la neu los servicios de salud y mitiga las consecuencias de la pérdida de ingre
ropatía por isoniazida, debe agregarse piridoxina (10 a 25 mg/día) al sos derivada de la enfermedad.
tratamiento que se administra a personas con riesgo alto de hipovi Segundo, es primordial organizar los servicios de salud para cubrir
taminosis B6 (p. ej., alcohólicos; sujetos desnutridos; embarazadas o las necesidades y expectativas razonables de los pacientes. Los com
mujeres en periodo de lactancia; y pacientes con trastornos como insu ponentes de los servicios de salud óptimos incluyen una localización
ficiencia renal crónica, diabetes mellitus e infección por VIH, que tam geográfica adecuada, un programa que responda a las necesidades de
bién se relaciona con neuropatía). los pacientes, canales funcionales de comunicación entre los pacientes
y sus profesionales de salud (p. ej., un sistema de mensajes cortos tele
fónicos, capacidad para llamadas de audio/video, visitas domiciliarias
ATENCIÓN Y APOYO AL PACIENTE o laborales) y personal dispuesto y competente para atender a perso
La falla en el apego terapéutico es uno de los impedimentos principa nas con TB, resolver sus preocupaciones y fundamentar sobre estánda
les para la curación. Además, es probable que los bacilos tuberculosos res éticos sólidos la atención que proporcionan.
que alojan los pacientes que no cumplen por completo el régimen pres Tercero, es crucial ofrecer al paciente una opción adecuada para la
crito se vuelvan resistentes a los fármacos a los que se exponen de ma administración del tratamiento que minimice la probabilidad de mal
nera irregular. El cumplimiento de éste puede verse perturbado por apego terapéutico. Por lo general, tales opciones incluyen el tratamien
factores tanto del paciente como del personal de salud. Entre los pri to autoadministrado sin supervisión, tratamiento observado directa
meros están la incredulidad de que la enfermedad justifica el costo mente en persona (DOT, directly observed therapy) y DOT no diario (p.
de la observancia; la coexistencia de otros trastornos médicos (en par ej., supervisión no de cada dosis, pero sí semanal o unas cuantas veces
ticular el consumo de alcohol o de estupefacientes); la falta de una red por semana) en un sitio acordado por el paciente y el profesional de
de apoyo social y la pobreza, miedo al estigma y discriminación rela- salud, con delegación de la responsabilidad supervisora a una persona

1252 calificada. La supervisión directa de la observancia es crucial en vista los cultivos de esputo de un paciente se mantienen positivos luego de
de la falta de herramientas para predecir con exactitud la observancia 3 meses o más, es probable que haya la falla terapéutica y resistencia
con el tratamiento autoadministrado y de la importancia de la TB en farmacológica o inobservancia del tratamiento, y las pruebas de resis
la salud pública. La OMS, junto con la ATS, los CDC y la IDSA, señala tencia farmacológica deben guiar la elección de la mejor alternativa te
que lo ideal es que todos los pacientes tengan supervisión directa del rapéutica (véase más adelante). Hay que obtener una muestra de espu
tratamiento, en particular durante la fase inicial, con apoyo social apro to al final del tratamiento para documentar la curación. Si los cultivos
piado basado en una estrategia centrada en el paciente, como se des micobacterianos aún no están disponibles, debe realizarse la vigilancia
cribió antes. En varios países, el personal que supervisa el tratamiento mediante frotis de AFB a los 2, 5 y 6 meses. La vigilancia bacteriológica
casi siempre está disponible a través de programas de control de TB de de los pacientes con TB extrapulmonar es más difícil y a menudo, impo
los departamentos de salud pública local, a menudo incluye miembros sible. En estos casos, la respuesta terapéutica debe valorarse con los
de la comunidad aceptados por el paciente y que reciben el entrenamien datos clínicos y radiográficos.
to y educación apropiados de los trabajadores de salud para realizar el La vigilancia de la respuesta al tratamiento farmacológico median
papel de supervisor. Está demostrado que la supervisión directa con te tecnología de amplificación de ácido nucleico, como la prueba Xpert
apoyo social aumenta en forma significativa la proporción de pacientes MTB/RIF, no es adecuada porque estas pruebas pueden tener resulta
que completan el tratamiento en todas las instituciones y reduce la pro dos positivos en presencia de bacilos no viables. Tampoco se recomien
babilidad de falla terapéutica, recaída e incumplimiento. En general, se dan las radiografías en serie porque los cambios radiográficos pueden
recomienda el DOT en la comunidad o en casa sobre el DOT en una retrasarse con respecto a la respuesta bacteriológica y no son muy sen
institución o el tratamiento no supervisado; se recomienda el DOT ad sibles. Después de completar el tratamiento, no se recomienda el exa
ministrado por proveedores legos entrenados o trabajadores de la sa men de esputo ni la radiografía torácica para el seguimiento sistemático.
lud sobre el DOT administrado por familiares. En fecha reciente, una Sin embargo, una radiografía torácica obtenida al final del tratamiento
comparación de tratamiento observado por video con DOT en persona puede tener utilidad comparativa, en caso que el paciente desarrolle
mostró resultados similares. El tratamiento observado por video puede síntomas de TB recidivante meses o años después. Es preciso instruir a
reemplazar al DOT cuando el acceso a Internet es bueno y se cuenta los pacientes para que acudan pronto a una valoración médica en caso
con tecnología de comunicación por video (p. ej., teléfonos inteligen que se presenten tales síntomas.
tes, tabletas, computadoras). El sistema puede ser organizado y ope Durante el tratamiento, se vigila el posible desarrollo de efectos
rado en forma adecuada por profesionales de salud y pacientes. Otras secundarios originados por los fármacos. La reacción secundaria más
herramientas digitales para la salud facilitan la vigilancia del cumpli importante es la hepatitis. Los pacientes deben conocer en detalle los
miento, como los monitores digitales de medicamentos; estos moni síntomas de la hepatitis inducida por los fármacos (p. ej., orina oscura,
tores registran cuando se abre la caja del fármaco, con opciones para pérdida de apetito), y siempre que se presenten esos síntomas hay que
emitir señales audibles o un mensaje corto para recordar a los pacientes aconsejarles interrumpir el tratamiento de inmediato y acudir a su mé
que tomen el medicamento. Estas herramientas se personalizan a las dico. Aunque no se aconseja sistemáticamente la vigilancia bioquími
necesidades y preferencias del paciente individual y del profesional. ca, todos los pacientes adultos deben tener unos valores basales de las
Además de las medidas mencionadas para favorecer la observan pruebas funcionales hepáticas (p. ej., análisis de las aminotransferasas
cia, se recomienda la entrega de productos combinados en dosis fijas hepáticas y de la bilirrubina sérica). Los pacientes mayores, los que tie
que reducen el número de tabletas que el paciente debe deglutir, en nen antecedente de hepatopatía (especialmente hepatitis C) y los que
lugar de formulaciones separadas de los fármacos. Existen productos consumen alcohol a diario deben estar vigilados de modo estricto (es
combinados con dosis fijas (p. ej., isoniazida/rifampicina, isoniazida/ri decir, cada mes), con determinaciones repetidas de las aminotransfera
fampicina/pirazinamida e isoniazida/rifampicina/pirazinamida/etam sas durante la primera fase del tratamiento. Hasta 20% de los pacientes
l'l1
::s butol. Las combinaciones en dosis fijas aumentan la satisfacción del experimenta ligeras elevaciones de la aspartato aminotransferasa (has
.... paciente y son muy recomendables para minimizar la probabilidad de ta el triple del límite superior normal) sin síntomas asociados ni conse
...
CD
errores en la prescripción y de desarrollo de resistencia farmacológi cuencia alguna. El tratamiento debe interrumpirse en los pacientes con
ca como resultado de la monoterapia si un fármaco está agotado o si el síntomas de hepatitis y en los que tienen elevaciones intensas (cinco o
•
CD
g,.
paciente prefiere un medicamento sobre otros. Además, estas combi seis veces lo normal) de la aspartato aminotransferasa, para volver a
m....
g,.
naciones facilitan la gestión programática de la procuración y suminis
tro. Antes, en algunas formulaciones de estos productos combinados,
administrar los fármacos, uno a uno, después de que la función hepá
tica se haya normalizado. Las reacciones de hipersensibilidad suelen
::s
....
CD la biodisponibilidad de la rifampicina era inferior a la estándar. Las au obligar a suspender todos los fármacos y a probar nuevamente su tole
8.... toridades regulatorias estrictas deben asegurar que los productos com rancia para descubrir al medicamento causante. Puesto que hay muchos
o
•
fn
binados son de buena calidad. Sin embargo, este tipo de aseguramiento esquemas terapéuticos, no suele ser necesario desensibilizar al pacien
fn
de calidad no siempre opera en los países con ingresos bajos. Los médi te (aunque se puede hacer). La hiperuricemia y las artralgias causadas
cos que prescriben deben estar conscientes de este problema potencial. por la pirazinamida en general se pueden tratar con ácido acetilsalicí
lico; sin embargo, la pirazinamida debe suspenderse si se desarrolla ar
tritis gotosa. Los pacientes que presentan trombocitopenia autoinmu
VIGILANCIA DE LA RESPUESTA TERAPÉUTICA nitaria secundaria al tratamiento con rifampicina no deben tomar ese
Y DE TOXICIDAD FARMACOLÓGICA fármaco en lo sucesivo. Igualmente, la presencia de neuritis óptica de
La valoración bacteriológica mediante sistemas de cultivo líquido co bida al etambutol es un signo que obliga a interrumpir definitivamente
merciales (o cuando no se cuenta aún con la capacidad para el cultivo los fármacos correspondientes. Otras manifestaciones frecuentes de in
líquido, mediante microscopia del frotis) es esencial para vigilar la res tolerancia a los fármacos, como el prurito y las molestias digestivas, se
puesta al tratamiento de la TB. Además, debe pesarse al paciente con pueden tratar como de costumbre sin necesidad de interrumpir el tra
regularidad y ajustar la dosis farmacológica ante cualquier cambio pon tamiento. La farmacoterapia de segunda línea para la TB resistente se
deral significativo. En los pacientes con enfermedad pulmonar debe acompaña de diversas reacciones farmacológicas adversas que son más
hacerse una valoración mensual del esputo hasta que los cultivos sean frecuentes y graves que en pacientes tratados con regímenes de prime
negativos para permitir la detección oportuna de la falla terapéutica. ra línea para TB (véase adelante). La probabilidad de interacciones en
Con el régimen estándar de primera línea de 6 meses, más del 80% de tre los fármacos también es mayor cuando se usan los regímenes de se
los pacientes tiene cultivos de esputo negativo al final del segundo mes gunda línea.
de tratamiento. Para el final del tercer mes, el esputo de todos los pa
cientes debe ser negativo. En algunos casos, sobre todo aquellos con
enfermedad cavitaria extensa y grandes cantidades de microorganis FRACASOS TERAPÉUTICOS Y RECIDIVAS
mos, la conversión del frotis AFB puede retrasarse respecto a la conver Como ya se ha señalado, se debe sospechar fracaso terapéutico cuando
sión del cultivo. Se supone que este fenómeno se debe a la expectoración los cultivos (o los frotis de esputo cuando no se cuenta con cultivos) se
y visualización microscópica de bacilos muertos. Por tanto, conforme mantienen positivos después de 3 meses de tratamiento. Para tratar a
aumenta la capacidad, la microscopia del frotis debe abandonarse en tales personas, es obligatorio repetir de manera urgente la prueba del
forma gradual como herramienta de vigilancia en favor del cultivo lí aislado actual ( o evaluarlo por primera vez si por alguna razón no se
quido. Como se indicó antes, los pacientes con enfermedad cavitaria realizó una prueba de susceptibilidad molecular al inicio del tratamien
en los que la conversión del cultivo de esputo no se logra en 2 meses, to) a fin de conocer la susceptibilidad a los fármacos de primera línea
requieren pruebas inmediatas para resistencia farmacológica. Cuando y si se detecta resistencia a rifampicina, también la susceptibilidad a los

de segunda línea. La estrategia terapéutica debe comenzar con pruebas relaciona con mutaciones en el gen rpoB en 95% de los casos, la resis 1253
moleculares para valorar la resistencia al menos a la rifampicina e iso tencia a isoniazida con mutaciones sobre todo en el gen katG (50-95%
niazida. Como se espera que los resultados se obtengan en unos cuan de los casos) y la región promotora del gen inhA (hasta 45%), la resis
tos días, los cambios en el régimen deben posponerse hasta entonces. tencias a pirazinamida en el gen pncA (hasta 98%) y al etambutol en
Sin embargo, si la situación clínica del paciente se deteriora de forma el gen embB (50-65%), la resistencia a las fluoroquinolonas en los ge
rápida, quizá convenga realizar un primer cambio de tratamiento. En nes gyrA-gyrB (75-95%) y a los aminoglucósidos sobre todo en el gen
este último caso se añade siempre, por norma, más de un fármaco al rrs (hasta 80%); la mutación C-12T es la más frecuente en la región pro
esquema que ha fracasado; de preferencia dos o tres juntos al régimen motora eis, relacionada con resistencia a aminoglucósidos, sobre todo
fallido; en la práctica, está indicado iniciar un régimen empírico para en países de Europa Oriental. Como no hay resistencia cruzada entre
MDR-TB (véase "TB resistente a fármacos" más adelante). El paciente las clases de fármacos de uso frecuente, la probabilidad de que una ce
puede seguir tomando isoniazida y rifampicina junto con los nuevos pa sea resistente a dos clases farmacológicas es el producto de las proba
fármacos hasta que se obtengan los resultados de las pruebas de sensi bilidades de resistencia a cada clase y por tanto, es baja. El desarrollo
bilidad. de TB resistente a fármacos casi siempre ocurre después de la monotera
En las personas que muestran recidiva después de que, al parecer, pia; es decir, la falla del médico para prescribir al menos dos fármacos
se obtuvieron buenos resultados con el tratamiento (recidivas), son me a los que los bacilos tuberculosos sean susceptibles; de que el pacien
nores las posibilidades de que tengan cepas farmacorresistentes, que te absorba o tome en forma adecuada el tratamiento prescrito; o de
los pacientes en que ha sido ineficaz el tratamiento. La resistencia ad la biodisponibilidad de fármacos o preparaciones de mala calidad (p.
quirida es infrecuente entre las cepas de pacientes en los que la recaída ej., debido a la trituración de las tabletas). La TB resistente a fármacos
sigue a la culminación adecuada de un régimen estándar de 6 meses. puede ser primaria o adquirida. En la resistencia farmacológica prima
La decisión terapéutica depende de una valoración general del riesgo ria, el paciente está infectado desde el principio con una cepa resisten
de resistencia farmacológica, la gravedad del caso y los resultados de te a fármacos. La resistencia adquirida se desarrolla en la cepa infec
las pruebas rápidas de susceptibilidad. Los individuos en quienes el tra tante durante el tratamiento. En Norteamérica, Europa Occidental, la
tamiento fue ineficaz o con recurrencia con una alta probabilidad de mayor parte de Latinoamérica y estados del Golfo Pérsico, las tasas de
MDR-TB, deben recibir un esquema terapéutico que incluya fármacos resistencia primaria suelen ser bajas y la resistencia a la isoniazida es la
de segunda línea con base en sus antecedentes de tratamiento antitu más frecuente. Aunque en Estados Unidos las tasas de resistencia pri
berculoso y los perfiles de resistencia a medicamentos en esa población maria a isoniazida se han mantenido estables en casi 7-8%, la tasa de
(cuadro 173-3). Una vez que se cuente con los resultados de los estudios MDR-TB primaria ha disminuido de 2.5% en 1993 a <1 % desde 2000.
de susceptibilidad a fármacos, habrá que hacer ajustes en el esquema Como se describió antes, la MDR-TB es un problema cada vez más gra
medicamentoso con base en tales datos. ve en algunas regiones, sobre todo en los países de la antigua Unión So
viética y algunos países de Asia (fig.173-11). Aún más grave es la presen
cia de cepas MDR que también son resistentes a los fármacos de segunda
TB RESISTENTE A FÁRMACOS línea adicionales usados en el tratamiento. Estas incluyen cepas XDR-
Las cepas de M. tuberculosis resistentes a fármacos individua TB, que por definición son resistentes a cualquiera de las fluoroqui
les surgen por mutaciones puntuales espontáneas en el genoma nolonas y a cualquier agente inyectable de segunda línea. La creación
micobacteriano que ocurren con tasas bajas, pero predecibles de resistencia a fármacos puede prevenirse con el cumplimiento de
(10- 7-10- 10 para los fármacos clave). La resistencia a la rifampicina se los principios de tratamiento sólido: inclusión de al menos dos fárma-
Q 'll o
I ►i" o
Q
Porcentaje de casos
11 ti
D 0-2.9
•I•
I"
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0
3-5.9
6-11
12-17
>18
Sin datos disponibles e,
No es aplicable
FIGURA 173-11 Porcentaje de nuevos casos de tuberculosis resistente a múltiples fármacos/rifampicina en todos los países encuestados por la OMSIG/obal Drug Resistan
ce Surveillance Project durante el periodo 1994 a 2016. Las cifras se basan en el año más reciente para el que se informaron datos, lo cual varía de un país a otro. Los datos
informados antes de 2002 no se muestran. (Véase también el pie de la figura 173-2. Por cortesía del Global TB Programme, OMS; con autorización.)

1254 cos bactericidas de calidad asegurada a los que el microorganismo sea nocida o supuesta (p. ej., resistencia a fluoroquinolonas, los fármacos
susceptible; uso de regímenes combinados efectivos; supervisión del inyectables o ambos [XDR-TB]), o que por algu na otra razón no cali
tratamiento con apoyo al paciente y verificación de que los pacientes fican para un régimen corto (véase más adelante), se recomienda un
completen el ciclo terapéutico prescrito. El uso de productos en combi régimen más largo. El cuadro 173-4 muestra el agrupamiento de fár
nación con dosis fijas puede prevenir el uso selectivo de medicamentos macos que recomienda la OMS hoy en día y la estrategia para diseñar
y por tanto, quizá pueda proteger contra el desarrollo de resistencia un régimen más largo para niños. El nuevo régimen, compuesto en lo
farmacológica. La transmisión de cepas resistentes a fármacos puede posible sólo por fármacos del grupo A y el grupo B, tiene diferencias
prevenirse con la implementación de medidas para control de infec importantes con los recomendados antes. Se fomenta el uso de be
ción respiratoria (véase más adelante) y con la detección temprana de daquilina y linezolida, junto con una fluoroquinolona (levofloxacina o
personas con TB activa, seguida del inicio inmediato del tratamiento moxifloxacina), siempre que sea posible en todos los pacientes. La clo
con un régimen efectivo. fazimina y la cicloserina (grupo B) son las dos opciones preferidas para
agregar a los medicamentos del grupo A. Los fármacos del grupo C
TB resistente a isoniazida Para el tratamiento de pacientes con enfer pued�!1 sustituir a los de los grupos A y B que no pueden usarse y la
medad resistente a isoniazida se recomienda una combinación de ri elecc1on debe basarse en las pruebas de susceptibilidad farmacológica,
fampicina, etambutol, pirazinamida y levofloxacina por 6 meses. Es niveles de resistencia farmacológica en la población, antecedentes de
te régimen que contiene fluoroquinolona no debe usarse hasta que se uso previo de estos fármacos en el paciente y la posible intolerancia o
haya descartado la resistencia a rifampicina mediante una prueba diag toxicidad. Los compuestos inyectables (p. ej., amikacina, estreptomici
nóstica confiable, a fin de evitar el tratamiento inadvertido de MDR-TB na y los carbapenémicos) tienen una prioridad menor; la implicación
con un régimen inapropiado. Lo ideal es que también se realice una es que un régimen completamente oral es la primera elección y la op
prueba de laboratorio de susceptibilidad para las fluoroquinolonas y ción más deseable para la mayoría de los pacientes. La kanamicina y la
pirazinamida. Si la fluoroquinolona está contraindicada por intoleran capreomicina se retiraron de la lista de fármacos potenciales, ambos se
cia o resistencia, el paciente puede recibir un régimen de 6 meses de ri relacionan con mayor riesgo de falla y recaída en los regímenes más
fampicina, etambutol y pirazinamida. Es probable que la isoniazida no largos en los que se usaron. Se recomienda un ciclo terapéutico de al
contribuya al resultado exitoso en estos regímenes, pero puede conser menos 18-20 meses, pero la duración depende de la respuesta del pa
varse (también para facilitar el tratamiento con la formulación con dosis ciente. Las consideraciones importantes cuando se trata a pacientes con
fijas de los cuatro fármacos). Es improbable que otros fármacos, como MDR-TB incluyen la seguridad y efectividad de la bedaquilina por más
los aminoglucósidos inyectables, tengan un sitio en el tratamiento de la de 6 meses, que por ahora se desconocen. Cuando este fármaco se ad
mayoría de los casos de TB resistentes a isoniazida. Sin embargo, pue ministró además de un régimen optimizado para MDR-TB durante las
den considerarse en presencia de resistencia adicional (p. ej., a pirazi primeras 24 semanas, aceleró la conversión del esputo en estudios clí
namida o etambutol) o de intolerancia farmacológica. nicos fase 2B. Tampoco está clara la duración ideal del uso de linezo
RR-TB, MDR-TB y XDR-TB La MDR-TB, en la que los bacilos son resis lida, que es muy efectiva cuando se administra durante al menos 6
tentes (al menos) a isoniazida y rifampicina, es más difícil de tratar que meses, aunque también causa toxicidad con mucha frecuencia (p. ej.,
la enfermedad causada por organismos susceptibles a fármacos por neuropatía periférica y óptica y supresión de la médula ósea). Otras con
que estos dos bactericidas son los agentes de primera línea más poten sideraciones se refieren al uso de pirazinamida y de los aminoglucósi
tes disponibles y porque no es infrecuente que también haya resisten dos amikacina y estreptomicina, que ahora se limita a casos con sus
cia relacionada a otros fármacos de primera línea (p. ej., etambutol). El ceptibilidad comprobada a esos compuestos.
tratamiento para RR-TB y MDR-TB siempre ha sido tema de gran de El papel de la delamanida en el tratamiento de MDR-TB aún está
bate por su complejidad, larga duración, toxicidad y eficacia limitada, por valorarse, aunque como se indicó antes, los datos del estudio clí
l'l1
::s nico fase 3 con este compuesto como adición al régimen más largo re
.... así como por el costo de la mayor parte de los fármacos de segunda lí
comendado antes por la OMS no mostraron una tasa más alta de éxito
...
CD nea y por la falta de estudios clínicos con asignación al azar y grupo
terapéutico con respecto al régimen de fondo más placebo. Además, la
testigo para respaldar las combinaciones. Hasta hace poco, las recomen
evidencia sobre la seguridad y efectividad de delamanida administra
•
CD
g,. daciones se basaban sobre todo en evidencia de baja calidad de estu
dios de observación y en el consenso de los expertos sobre la mejor da por más de 6 meses todavía está incompleta. La información sobre
m....
g,.
práctica. Los avances recientes, incluida la acumulación de conjuntos el uso simultáneo de delamanida y bedaquilina todavía es insuficiente
para una recomendación; por tanto, es prudente limitar el uso de esta
::s
.... de datos individuales de pacientes tratados en todo el mundo y la
CD publicación de hallazgos de dos estudios clínicos con asignación al combinación a estudios clínicos o a situaciones en las que no hay otra
8.... azar y grupo testigo (el estudio STREAM Etapa 1 que compara un régi opción disponible.
o
•
fn
fn
men más corto de 9 meses para MDR-TB con el régimen previo de la
OMS y el estudio 213 fase 3 de Otsuka 213 que compara la adición del Régimen más corto para MDR-TB Los resultados del estudio STREAM
nuevo fármaco delamanida al régimen previo optimizado de la OMS Etapa 1 mostraron que, en pacientes elegibles, la eficacia del régimen
con la adición de placebo), condujo a la actualización a mediados de estandarizado de 9 a 12 meses es similar a la del régimen recomenda
2018 en la guía de la OMS para el tratamiento de MDR-TB y todos los do antes por OMS de 18 a 24 meses. Estos hallazgos son consistentes
demás casos de RR-TB en los que la resistencia a la isoniazida está au con los datos de estudios de observación, aunque el riesgo de falla o
sente o se desconoce. Las recomendaciones fueron informadas sobre recaída puede ser mayor que para los regímenes más prolongados que
todo mediante un metaanálisis de los datos agrupados de los estudios incluyen fármacos más potentes, como bedaquilina y linezolida. Por
más recientes. tanto, en el contexto de un programa que ya usa el régimen estandari
Con base en esta revisión reciente y la revisión subsiguiente a las zado más corto para MDR-TB con buenos resultados y tiene todos los
recomendaciones previas, ahora la OMS recomienda dos estrategias: fármacos disponibles y cuando es posible vigilar la toxicidad farmaco
1) un régimen más largo de 18-20 meses de duración, consistente en lógica, aún puede ofrecerse a los pacientes con MDR o RR-TB un régi
una combinación óptima de fármacos orales elegidos según un enfo men más corto estandarizado de siete fármacos para la MDR-TB que se
que racional derivado de la información más reciente; y 2) en pacientes administra por 9-12 meses. Los criterios usados para definir a los pa
elegibles, un régimen estandarizado más corto de 9-12 meses de du cientes elegibles se listan en el cuadro 173-5. A los adultos y niños ele
ración. Aunque es probable que cualquier recomendación cambie con gibles para el régimen más corto aún puede dárseles la opción de un
los nuevos datos que surjan en el futuro próximo, el régimen más largo nuevo régimen más largo, si existe un apoyo adecuado para el cumpli
es la opción preferida en la actualidad, ya que se administra por vía miento de la duración completa. Con el régimen más largo, la proba
oral y tiene menor probabilidad de falla terapéutica o recaída que el bilidad de curación-recaída puede aumentarse y la administración es
régimen más corto, si se completa según lo recomendado. Sin embar completamente oral. El régimen más corto recomendado consiste en
go, es necesario que los pacientes estén bien informados y bajo vigilan 4-6 meses de amikacina (en lugar de kanamicina), moxifloxacina, clo
cia estrecha, ya que la intolerancia farmacológica y los efectos colatera fazimina, protionamida (o etionamida), pirazinamida, isoniazida en
les se mantienen como preocupaciones sustanciales y este régimen es dosis alta (10-15 mg/kg al día) y etambutol, seguidos por 5 meses de
dos veces más prolongado que el régimen corto, con un riesgo mayor moxifloxacina, clofazimina, pirazinamida y etambutol. Como con cual
consecuente de interrupción terapéutica. quier régimen antituberculoso, el riesgo de generar resistencia adicio
nal es alto si el régimen se usa en forma incorrecta. Además, dada la
Régimen largo para MDR-TB En pacientes con MDR/RR-TB, en par falta de evidencia, no deben hacerse variaciones al régimen más corto
ticular aquellos cuyas cepas infectantes tienen resistencia adicional co- estandarizado mediante el reemplazo de cualquiera de los siete fárma-

Como el trata�iento de la MDR-TB y otras formas complejas de 1255
MDR��B se comph�a por factores sociales y médicos, lo ideal es que la
atencion de los pacientes graves se realice en centros especializados o
en su defect?, en _ el contexto de programas con recursos y capacidad
GRUPO FÁRMACO adecuados, incluido el apoyo comunitario. Cuando los pacientes se
Grupo A: Fármacos que deben priori Levofloxacina o moxifloxacina encu�ntran en condiciones estables, debe priorizarse el tratamiento y
zarse e incluirse en todos los regí Bedaquilina
el cuidado ambulatorios en una instalación de salud descentralizada f
menes, a menos que no puedan y� q�e esta estrate?i� puede aumentar el éxito terapéutico y reducir la
Linezolida
usarse perdida en el seguimiento. Sin embargo, este enfoque no debe descar
Grupo B: Fármacos que se agregan Clofazimina tar _la ho��italiza�ión c_uando sea necesaria. Las medidas para control
en todos los regímenes, a menos de infeccion respiratoria deben aplicarse en todo momento. Como par
Cicloserina o terizidona
que no puedan usarse t� de un en�oque centrado en el paciente, los cuidados paliativos y del
f�nal de la VI�a ?eben ser una prioridad cuando se agotan todas las op
Grupo C: Fármacos que se usan para Etambutol ciones terapeuticas recomendadas.
completar el régimen y cuando los Delamanida
fármacos de los grupos A y B no
pueden usarse Pirazinamida TB RELACIONADA CON VIH
lmipenem-cilastatina o meropenem
��rios estudios observacionales y estudios con grupos testigo y asigna
Amikacina (o estreptomicina) cion al azar mostraron que el tratamiento de la TB relacionada con VIH
Etionamida o protionamida con antituberculosos y ART simultáneo se relaciona con un descenso
/
Acido p-aminosalicílico
significativo en el riesgo de muerte y fenómenos relacionados con el
sida. La evidencia de estudios con grupos testigo y asignación al azar
Fuente: Adaptado a partir de la World Health Organization, 2018. muestra que el inicio oportuno del ART durante el tratamiento anti
tuberculoso se relaciona con una reducción de 34 a 68% en las tasas de
mortalidad, con resultados buenos sobre todo en pacientes con cifras
de li_nfocitos T CD4+ <_50/µL. Por tanto, el objetivo principal en el tra
cos (p. ej., el fármaco inyectable amikacina con bedaquilina u otros com
tamiento de la TB asociada con VIH es iniciar el régimen antitubercu
puestos orales), excepto como parte de un estudio.
loso y de inmediato considerar el inicio o continuación del ART. Todos
Como en las recomendaciones pasadas, debe obtenerse el consen
los pacientes con TB y VIH, cualquiera que sea su conteo de linfocitos
timiento informado de los pacientes tratados con todos los regímenes
T CD4+, son candidatos para ART y lo ideal es iniciarlo en cuanto sea
para MDR-TB y se recomien�a la vigilancia activa de la seguridad de
,, posible después del diagnóstico de TB y en las primeras 8 semanas del
los farma�os para TB. Los pacientes que toman medicamentos que pro
tratamiento antituberculoso. Sin embargo, el ART debe iniciarse en las
lo�gan el intervalo QT (bedaquilina, delamanida, clofazimina y fluoro
primeras 2 semanas del tratamiento para TB en cuanto la cifra de lin
quinolonas) deben mantenerse bajo vigilancia estrecha, con electrocar
focitos T CD4+ sea <50/µL. En general, el tratamiento diario estándar
diog_rafía al inicio del tratamiento y repetida durante éste; los pacientes
de 6 meses tiene la misma efectividad en pacientes con o sin VIH en
con intervalo QTc >500 ms o antecedente de arritmias ventriculares no
la TB susceptible a fármacos. Como en cualquier otro paciente con TB,
deben recibir estos compuestos. Las personas que toman amikacina de
no deben usarse regímenes intermitentes en personas infectadas con
ben _ s?meterse a audiometría periódica para detectar cualquier pérdida
VI!"f. En �uanto a cual�uier otro adulto con VIH (cap. 197), el ART de
auditiva en forma temprana. Los incentivos y otras formas de apoyo
primera hnea para pacientes con TB debe consistir en dos inhibidores
pueden alentar a los pacientes a no interrumpir su tratamiento.
nucleosídicos de la transcriptasa inversa (NRTI, nucleoside reverse trans
Los pacientes con patrones complejos de MDR-TB y aquellos con
XDR-TB (N.B., una definición que podría cambiar en el futuro, dadas �riptase inhibitors) más un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa
inversa (NNRTI, nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor) o un inhi
las �uevas recomendaciones de la OMS que redujeron a los compues
b_id�r de la integrasa. �unque las modalidades terapéuticas para TB son
tos inyectables a un papel secundario en el tratamiento) tienen menos _
sim!lares a las de pa�ie�tes sin VIH, los efectos farmacológicos secun
opciones terapéuticas y un peor pronóstico. Sin embargo, el nuevo ré
darios pueden ser mas intensos en pacientes con VIH. Al respecto, de
gime� _más largo ofre�e más opciones para un régimen tolerable con
ben hacerse tres consideraciones importantes: una mayor frecuencia de
efectividad y tolerancia razonables. El diseño de los regímenes para
reacciones paradójicas; interacciones entre los componentes del ART
patrones complejos de MDR-TB sigue los mismos principios descritos
y �as rif�micin�s; y desarrollo de resistencia a rifampicina con el trata
en el cuadro 173-4, con selección de los compuestos con efectividad
miento intermitente. El IRIS (exacerbación de síntomas y signos de la
y toler�ncia proba?le. Los estudios de observación mostraron que el
TB) ya se describió antes. La rifampicina, un potente inductor de enzi
tratamiento intensivo de los pacientes con XDR-TB, con pruebas tem
mas del sistema citocromo P450, reduce la concentración sérica de
pranas de susceptibilidad farmacológica, que usan una combinación
muchos inhibidores de la proteasa de VIH y algunos NNRTI, fármacos
racional de al menos cinco fármacos efectivos, observancia estricta con
esenciales en el ART. En tales casos, la rifabutina, que tiene mucho
tratamiento bajo observación directa, vigilancia bacteriológica mensual
menor actividad enzimática, se ha usado en lugar de la rifampicina. Sin
y apoyo intensivo al paciente, pueden aumentar la probabilidad de cu
ración y prevención de la muerte, aparte de interrumpir la transmisión. �m��go, todavía se valoran los ajustes en las dosis de rifabutina y los
inhibi�ores de la proteas�. Varios estudios clínicos encontraron que
Para personas con enfermedad localizada y reserva pulmonar suficien
los pacientes con TB relacionada con VIH con inmunosupresión avan
te, la lobectomía o la resección en cuña pueden considerarse como
zada (p. ej., cifra de linfocitos T CD4+ <100/µL) tienden a la falla tera
parte del trata�ie1:tº: Un nuevo régimen compuesto por bedaquilina,
péutica y la recidiva con microorganismos resistentes a la rifampicina
el compuesto nltrormidazol pretomanida y linezolida (BPaL) está en va
cuando se tratan con tratamientos "muy intermitentes" (o sea, una o
lora�ió� por part_e de la Global Alliance far TB Drug Development en
dos ve�es a la semana) que incluyen rifampicina. Por consiguiente, se
Sudafrica en pacientes con XDR-TB, así como en pacientes con MDR
recomienda que todos los pacientes con TB infectados con VIH reciban
TB que no ��leran el tratamiento o que tuvieron falla terapéutica. La ta
sólo un esquema terapéutico con rifampicina si se administra a diario.
sa de curacion ha estado entre 85 y 90% después de un ciclo terapéutico
Como las r�co1:1-endac�o_nes se actualizan con frecuencia se aconseja con
d_e 6 mes�s. Si los resultados finales para la cohorte completa de pa
_ sultar los siguientes sitios: www.who.int/hiv, www. who.int/tb, www.
cientes (disporuble a mediados de 2019) confirman la tasa actual de éxi
cdc.gov/hiv y www.cdc.gov/tb
to, este régimen prometedor puede volverse una opción terapéutica im
portante en el futuro. Otro régimen que evalúa la Global Alliance está
compuesto por bedaquilina, pretomanida, moxifloxacina y pirazinami SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
da (BPaMZ). En un estudio fase 2B, los pacientes con MDR-TB tuvieron Aunque los estudios clínicos comparativos de tratamiento para TB ex
cultivos negativos luego de 8 semanas de tratamiento, tres veces más t�apulmonar son limitados, la evidencia disponible indica que la mayo
rápido que los pacientes con TB sensible a fármacos tratados con el ré ria de las formas de enfermedad puede tratarse con el tratamiento de
gimen estándar. El régimen BPaMZ está en estudio para MDR-TB y 6 meses recomendado para pacientes con enfermedad pulmonar. Para
para TB susceptible a fármacos con la finalidad de reducir la duración la meningitis tuberculosa, la ATS, los CDC y la IDSA recomiendan
del tratamiento a 6 y 4 meses, respectivamente. Los resultados se espe extender la fase de continuación por 7-10 meses. La OMS y la American
ran en 2021. Academy of Pediatrics recomiendan que los niños con TB ósea y ar-

1256 ticular, meningitis tuberculosa o TB miliar reciban hasta 12 meses de ter inseguro de la protección conferida por la BCG, nunca se ha recomen
tratamiento. La terapéutica antituberculosa puede complicarse por tras dado su empleo generalizado. Los adultos y niños infectados con VIH no
tornos médicos subyacentes que ameriten consideración especial. Por deben recibir la vacuna BCG. Tampoco deben recibirla los lactantes de quie
lo regular, los pacientes con insuficiencia renal crónica no deben re nes se desconoce su estado en relación con VIH, pero que tienen signos y
cibir aminoglucósidos, y sólo deben tratarse con etambutol si puede síntomas compatibles con la infección por dicho virus o que nacieron de
vigilarse la concentración sérica del fármaco. La isoniazida, rifampici madres infectadas.
na y pirazinamida pueden administrarse en las dosis usuales en la in En el último decenio, se renovaron los esfuerzos de investigación y de
suficiencia renal leve a moderada, pero las dosis de isoniazida y pirazi sarrollo para una nueva vacuna de TB y se han desarrollado y evaluado va
namida deben reducirse en todos los pacientes con insuficiencia renal rios prospectos. La vacuna MVA-85A (una vacuna con virus de la viruela
grave, salvo los que se mantienen con hemodiálisis. Los sujetos con modificado como vector que expresa el antígeno 85A de M. tuberculosis
enfermedad hepática representan un problema especial por la hepa inmunodominante), desarrollada en la University of Oxford, fue la prime
totoxicidad de isoniazida, rifampicina y pirazinamida. Aquellos con in ra vacuna en ser probada en un estudio fase 2B para prueba de concepto
suficiencia hepática grave pueden tratarse con etambutol, estreptomi en lactantes de Sudáfrica. El objetivo era evaluar la eficacia de un nuevo
cina y quizá otro fármaco (p. ej., una fluoroquinolona); si es necesario, prospecto de vacuna preventiva de la TB contra la TB clínica o la infección
la isoniazida y rifampicina pueden administrarse bajo supervisión es con M. tuberculosis. Los resultados se publicaron a principios de 2013:
trecha. No debe usarse pirazinamida en pacientes con insuficiencia he MVA-85A fue bien tolerada y tuvo un efecto inmunógeno modesto, pero
pática. La silicotuberculosis amerita extensión de al menos 2 meses en no otorgó protección significativa contra la TB clínica o la infección con M.
el tratamiento. tuberculosis.
El tratamiento de elección para embarazadas (cuadro 173-3) es de 9 Apenas en 2017, había 12 prospectos de vacuna en varias etapas de es
meses con isoniazida y rifampicina complementadas con etambutol du tudios clínicos. Incluían células completas, células completas micobacteria
rante los primeros 2 meses. Aunque la OMS recomienda el uso habi nas o lisados, vacunas con vector viral y otras con proteína recombinante
tual de pirazinamida para embarazadas, este fármaco no se recomien adyuvante. Deben enfrentarse varias dificultades en el desarrollo de una
da en Estados Unidos porque no hay datos suficientes que documenten vacuna contra TB. Por ejemplo, la falta de modelos animales predictivos y
su inocuidad en el embarazo. La estreptomicina está contraindicada correlaciones de protección hacen que los estudios sean prolongados y cos
porque causa daño del VIII par craneal en el feto. El tratamiento para tosos. Además, la decisión sobre si un prospecto de vacuna debe desarro
TB no es contraindicación para amamantar; la mayoría de los fármacos llarse para prevenir una infección (antes de la exposición) o para prevenir
administrados se encuentran en pequeñas cantidades en la leche ma la reactivación (posterior a la exposición) sin una comprensión exacta de
terna, aunque en concentraciones demasiado bajas para tener cual su mecanismo de acción, es compleja. Por tanto, no es probable la intro
quier beneficio terapéutico o profiláctico para el lactante. ducción de una nueva vacuna a gran escala en un futuro cercano. Este pa
Los U.S. CDC Regional Training and Medical Consultation Cen so necesitará una inversión intensificada y mucho mayor en investigación
ters (www.cdc.gov/tb/education/rtmc/) reciben consultas sobre casos y desarrollo.
de difícil tratamiento.
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
La mejor forma de evitar la TB es diagnosticar y aislar rápidamente los Infección tuberculosa latente
casos infecciosos y emprender el tratamiento apropiado hasta que los pa
Se calcula que 1 7 00 millones de personas, más de la cuarta parte de la
t'l1 cientes sean calificados como no infectantes (por lo común 2 a 4 semanas
::s población humana, han sido infectadas con M. tuberculosis. Aunque
.... después de comenzar el tratamiento apropiado) y se considere que la en
sólo una pequeña fracción de estas infecciones evoluciona a la enferme
CD
.. fermedad ya curó. Otras estrategias consisten en la vacunación con BCG
dad activa, continuará el surgimiento de casos activos nuevos de esta
y el tratamiento de la infección tuberculosa latente en los individuos muy
CD reserva de personas con infección "latente". Desafortunadamente, por
g. proclives a avanzar hasta la enfermedad activa.
s» ahora no hay una prueba diagnóstica que sea el estándar de referencia
g.
que pueda confirmar la infección real (a diferencia de la memoria in
....
::s ■ VACUNACIÓN CON BCG munitaria de la exposición previa) o que prediga cuáles individuos con
....
CD La BCG se obtuvo de una cepa atenuada de M. bovis y se administró por LTBI desarrollarán TB activa. Pueden identificarse por TST o IGRA en
primera vez al ser humano en 1921. En todo el mundo se dispone de di las personas de los grupos de alto riesgo. Para la prueba cutánea se
....
•s» versas vacunas BCG; todas se derivan de la cepa original, pero las vacu inyectan cinco unidades de tuberculina de PPD estabilizado con po
• nas varían en eficacia, que va desde 80% hasta prácticamente cero en es lisorbato por vía intradérmica en la superficie anterior del antebrazo
(método de Mantoux). No se recomiendan las pruebas con punciones
tudios clínicos con asignación al azar y comparados con placebo. En los
recientes estudios observacionales (estudios de casos y grupos testigo, de múltiples. Las reacciones se leen 48 a 72 h después como el diámetro
cohortes históricas y transversales) se ha encontrado una gama igualmen (en milímetros) de induración, no se considera el diámetro del eritema.
te amplia de eficacia en las regiones donde los lactantes se vacunan al na En algunas personas, la reactividad de la TST se desvanece con el tiem
cer. Estos estudios y un metaanálisis también han demostrado que, con la po, pero puede retirarse con una segunda prueba aplicada 1 semana
vacunación, los lactantes y los niños pequeños quedan muy protegidos o más después de la primera (o sea, prueba en dos pasos). Para perso
frente a las formas relativamente graves de la TB, como la meningitis tu nas que se someten de manera periódica a la prueba, como los trabaja
berculosa y la TB miliar. La vacuna BCG es inocua y rara vez causa com dores de salud e individuos que ingresan a instituciones de cuidados
plicaciones graves. La respuesta hística local comienza 2 o 3 semanas des prolongados, la prueba inicial de dos pasos puede impedir la clasifica
pués de la vacunación, con formación de cicatrices y curación en un plazo ción errónea subsiguiente de los que tienen reacciones reforzadas co
de 3 meses. En 1 a 10% de las personas vacunadas se presentan efectos mo si hubieran experimentado una conversión. El límite para una TST
secundarios; el más frecuente una úlcera en el sitio de la vacunación y una positiva (y por tanto, para tratamiento) se relaciona con la probabili
linfadenitis regional. Las cepas de las vacuna han producido osteomielitis dad de que la reacción representa una infección verdadera y con la
casi una vez por cada millón de dosis, aproximadamente. La infección di probabilidad de que si el sujeto en verdad está infectado, desarrolle TB.
seminada ("BCGitis") y la muerte debida a la BCG han ocurrido en uno a El cuadro 173-6 muestra un límite posible para el grupo con riesgo. Por
10 casos por cada 10 millones de dosis administradas, aunque estos pro tanto, las reacciones positivas en personas con VIH, con contactos cer
blemas han afectado casi exclusivamente a las personas con deficiencia canos recientes y casos infecciosos, receptores de trasplantes, personas
inmunitaria, como los niños con el síndrome de inmunodeficiencia com sin tratamiento previo cuya radiografía muestre lesiones fibróticas con
binada grave o los adultos infectados por el VIH. Tras la vacunación con sistentes con TB antigua e individuos que reciben fármacos inmunosu
BCG se produce positividad a la prueba de TST, que tiende a desvanecerse presores se definen como un área de induración >5 mm de diámetro.
con el tiempo. La positividad o el tamaño de las reacciones cutáneas a la Se usa un límite de 10 mm para definir las reacciones positivas en la
TST que se observan después de la vacunación no permiten prever el gra mayoría de las demás personas con riesgo. Para sujetos con riesgo muy
do de protección conseguida. bajo de desarrollar TB en caso de estar infectados se usa un límite de 15
En los países con gran prevalencia de TB se aconseja la vacunación sis mm. (Salvo con fines de contratación, cuando se anticipa una detección
temática con BCG al nacer. Sin embargo, en Estados Unidos y otros países longitudinal, la TST no está indicada en estas personas de bajo riesgo.)
de altos ingresos, dado el escaso riesgo de transmisión de la TB y el carác- Una IGRA positiva se basa en las recomendaciones del fabricante. Sin

CUADRO 173-5 Criterios para ofrecer el régimen más corto bas sistemáticas y el tratamiento para LTBI también deben considerarse 1257
estandarizado a pacientes con tuberculosis resistente en prisioneros, inmigrantes de países con alta prevalencia de TB, per
a múltiples fármacos o resistente a rifampicina (MDR/RR) sonas indigentes y consumidores de drogas ilegales.
Tuberculosis Algu nas personas con TST e IGRA negativas también son candida
tas al tratamiento. Una vez que la valoración clínica apropiada descarta
• Ausencia confirmada de resistencia o falta de sospecha de inefectividad de un
la TB activa, los lactantes y niños que entran en contacto con casos in
fármaco del régimen más corto para MDR-TB (excepto la resistencia a isoniazida)
fecciosos deben tratarse para supuesta LTBL Los sujetos infectados
• Ausencia de antecedente de exposición a uno o más fármacos de segunda línea con VIH que se expusieron a un paciente con TB infecciosa deben re
usados en el régimen corto para MDR-TB por>1 mes (a menos que se confirme cibir tratamiento, sin importar el resultado de la TST. Cualquier perso
la susceptibilidad a estos fármacos de segunda línea)
na con VIH que sea prospecto para tratamiento de LTBI debe valorarse
• Ausencia de intolerancia a fármacos del régimen corto para MDR-TB o riesgo de con cuidado para descartar la TB activa, en cuyo caso necesitaría trata
toxicidad (p. ej., interacciones farmacológicas) miento completo. El uso de un algoritmo clínico basado en cuatro sín
• Ausencia de embarazo tomas (tos activa, fiebre, pérdida de peso y transpiración nocturna) ayu
da a definir cuál paciente con VIH amerita tratamiento para LTBL La
• Ausencia de TB diseminada, meníngea o del sistema nervioso central
ausencia de los cuatro síntomas tiende a descartar la TB activa. La pre
• Ausencia de evidencia de enfermedad extrapulmonar en una persona infectada sencia de alguno de esos síntomas amerita una búsqueda adicional de
con HIV TB activa antes de iniciar el tratamiento para LTBL Aunque la realiza
• Disponibilidad de todos los fármacos del régimen corto para MDR-TB. ción de la TST es prudente, no es indispensable debido a las dificul
tades logísticas en las personas con VIH en localizaciones con alta inci
Fuente: Adaptado a partir de la World Health Organization, 2018.
dencia de TB y bajos recursos.
Entre las personas que viven con VIH y reciben ART, la conversión
de la TST de negativa a positiva puede ocurrir durante los primeros me
embargo, la buena práctica clínica requiere la inclusión de los factores ses de tratamiento. Las conversiones (de negativa a positiva) y las rever
epidemiológicos y clínicos como guía para decidir si se implementa tra siones (de positiva a negativa) son más frecuentes en las IGRA que
tamiento para LTBI y para descartar de manera definitiva la TB activa en las TST entre los trabajadores de la salud que se practican pruebas en
antes de iniciar la quimioprofilaxis. La OMS recomienda las pruebas serie en Estados Unidos.
sistemáticas y el tratamiento de LTBI en los siguientes grupos de alto El objetivo del tratamiento de personas con LTBI seleccionadas es
riesgo: personas con VIH; contactos adultos y pediátricos de pacientes evitar la enfermedad activa. Los posibles prospectos para el tratamien
con TB pulmonar infecciosa; pacientes que se preparan para trasplante to de LTBI se listan en el cuadro 173-6. Esta intervención (Jarmacote
orgánico o hematológico; pacientes con silicosis; personas que inician rapia preventiva o quimioprofilaxis) se basa en los resultados de un gran
tratamiento anti-TNF, y enfermos que se someten a diálisis. Las prue- número de estudios clínicos aleatorizados, controlados con placebo en
los que se demuestra que un curso de 6-9 meses de isoniazida reduce
hasta en 90% el riesgo de TB activa en personas infectadas. El análisis
de los datos disponibles indicó que la duración óptima del tratamiento
CUADR0173-6 Tamaño de la reacción a la tuberculina con este fármaco era ~9 meses. En ausencia de reinfección, se cree que
y tratamiento de.la infección latente por Mycobacterium el efecto protector es de por vida. Los estudios clínicos mostraron que la
tuberculosis isoniazida reduce las tasas de TB entre personas con TST positiva e in
fección por VIH. Los estudios en pacientes con VIH también demos
TAMAÑO traron la efectividad de cursos terapéuticos más cortos basados en ri
DE LA REACCIÓN
A TUBERCULINA, fampicina. Pueden usarse varios regímenes para tratar la LTBI (cuadro
GRUPO DE RIESGO MM
Personas infectadas con VIH
Contactos recientes de un paciente con TB
Receptores de trasplante
Personas con lesiones fibróticas consistentes con TB an RÉGIMEN DOSIS EFECTOS ADVERSOS
tigua o radiografía torácica
lsoniazida sola por 6 o 9 Adultos: 5 mg/kg (máx., Lesión hepática inducida
Personas inmunodeprimidas; p. ej., por uso de glucocor meses 300 mg) por día por fármaco, náusea,
ticoides o inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa vómito, dolor abdominal,
Niños: 10 mg/kg por día
Personas con trastornos médicos de alto riesgo b exantema, neuropatía
periférica, mareo, somno
Inmigrantes recientes (<5 años) de países con alta pre lencia, convulsión
valencia
Rifampicina sola por 3-4 Adultos: 10 mg/kg por día Síndrome gripal,
Consumidores de drogas intravenosas meses exantema, lesión hepática
Niños: 10 mg/kg (máx.:
Personal de laboratorio micobacteriológico; residentes y <45 kg, 450 mg; >45 kg, inducida por fármaco,
empleados de instituciones congregadas de alto riesgoc 600 mg) por día anorexia, náusea, dolor
abdominal, neutropenia,
Niños <5 años de edad, niños y adolescentes expuestos trombocitopenia, reaccio
a adultos de las categorías de alto riesgo nes renales (p. ej., necro
Personas con bajo riesgod sis tubular aguda y nefritis
intersticial
ª Los contactos negativos a tuberculina, en particular los niños, deben recibir profilaxis du
rante 2 a 3 meses después del final del contacto y deben someterse a TST repetidas. Los lsoniazida más rifampicina Igual al anterior Igual al anterior
que tienen resultados negativos persistentes deben suspender la profilaxis. Los contactos por 3-4 meses
infectados con VIH deben recibir un curso terapéutico completo, cualquiera que sea el re
Rifapentina más isoniazi Adultos y niños: Reacciones de hipersensi
sultado de la TST.
da por 3 meses lsoniazida: 15 mg/kg (900 bilidad, exantema pete
b Estos trastornos incluyen silicosis y nefropatía en etapa terminal tratada con hemodiá
mg) cada semana quial, lesión hepática in
lisis.
ducida por fármacos
e Estas instituciones incluyen correccionales, asilos, refugios para indigentes y hospitales, Rifapentina: 15-30 mg/ kg
así como otras instituciones de salud. (900 mg) cada semana Anorexia, náusea, dolor
d Excepto para fines de contratación, en los que se anticipa la detección longitudinal con
abdominal
TST, ésta no se indica para personas de bajo riesgo. La decisión de omitir el tratamiento Reacciones hipotensivas
debe basarse en el riesgo y beneficio individuales.
Fuente: Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention: TB elimination - treat ª Véase el texto para obtener una descripción completa de la evidencia y las limitaciones
ment options for latent tuberculosis infection (2011). Disponible en http://www.cdc.gov/tb/ de estos regímenes.
publications/factsheets/testing/skintestresults.pdf Fuente: Organización Mundial de la Salud.

1258 173-7). El más usual se basa en isoniazida sola en dosis diaria de 5 mg/ incluidos inmigrantes de países con alta prevalencia, trabajadores migra
kg (hasta 300 mgldía) durante 9 meses. Con base en los análisis de ren torios, prisioneros, indigentes, drogadictos y personas seropositivas para
tabilidad y las preocupaciones sobre la factibilidad, hoy en día la OMS VIH. Las personas con alto riesgo y TST o IGRA positivas deben tratarse
recomienda un periodo terapéutico de 6 meses. La isoniazida puede ad para LTBI como se indicó antes. La investigación de contactos es un com
ministrarse de manera intermitente (dos veces a la semana) en dosis de ponente importante del control eficiente de la TB. En Estados Unidos y
15 mglkg (hasta 900 mg t pero sólo como tratamiento observado de ma otros países se ha dado mucha atención a la transmisión de la TB (sobre
nera directa. Un tratamiento alternativo para adultos es rifampicina dia todo en presencia de infección por VIH) en instituciones como hospitales,
ria durante 3 a 4 meses. En algunos países (p. ej., Reino Unido) se usa refugios para indigentes y prisiones. Las medidas para limitar esta trans
un tratamiento de 3 a 4 meses de isoniazida y rifampicina diarias, tan misión incluyen aislamiento respiratorio de personas con sospecha de TB
to en niños como en adultos sin infección por VIH. Un esquema reco hasta que se compruebe que no son infecciosas (al menos por frotis AFB
mendado antes de 2 meses con rifampicina y pirazinamida se relaciona de esputo negativo), ventilación apropiada en habitaciones de pacientes
con hepatotoxicidad grave, incluso letat y ahora no suele recomendar con TB infecciosa, uso de radiación ultravioleta en áreas con mayor riesgo
se. Los tratamientos con rifampicina deben considerarse para personas de transmisión de TB y detección periódica del personal que puede entrar
con probabilidad de estar infectados con una cepa resistente a isoniazi en contacto con casos confirmados o sospechosos de TB. Antes, para iden
da. Un estudio clínico reciente mostró que un tratamiento de isoniazida tificar casos se recomendaban las pruebas radiográficas, en particular las
(900 mg) y rifapentina (900 mg) administradas una vez a la semana por realizadas con equipo portátil e imágenes en miniatura. Sin embargo, aho
12 semanas es tan efectivo como el tratamiento estándar de isoniazida ra la prevalencia de TB en países industrializados es lo bastante baja para
por 9 meses. Este esquema se relacionó con un porcentaje más alto de que la "radiografía miniatura en masa" no sea rentable.
culminación (82 frente a 69%) y menor hepatotoxicidad (0.4 frente a En países con prevalencia alta, la mayoría de los programas para con
2.7%) que la isoniazida sola, aunque la tasa de suspensión permanente trol de TB han hecho un progreso notable para reducir la morbilidad y
por algún evento secundario fue más alta (4.9 frente a 3.7%). mortalidad desde mediados del decenio de 1990 mediante la adopción e
En la actualidad, el tratamiento con isoniazida y rifapentina no se implementación de la estrategia promovida por la OMS. Se calcula que
recomienda para niños menores de 2 años de edad, y embarazadas. La entre 2000 y 2016 se salvó un estimado de 52.5 millones de vidas. Los
rifampicina y la rifapentina están contraindicadas en sujetos infecta elementos esenciales de la atención y control adecuados de la TB se esta
dos con VIH que reciben inhibidores de la proteasa y la mayoría de los blecieron a mediados de los años 1990 y consisten en intervenciones bien
NNRTI. (El efavirenz es el fármaco más inocuo de esta clase de antirre definidas que fueron la base de la estrategia DOTS1 detección tempra
II
':
trovirales para administración simultánea con una rifamicina.) Los es na de casos mediante pruebas bacteriológicas de calidad asegurada; ad
tudios clínicos para valorar la eficacia de la administración prolonga ministración de tratamiento farmacológico estandarizado con curso corto,
da de isoniazida (o sea, durante al menos 3 años) a personas con VIH supervisión directa para asegurar la observancia terapéutica y el apoyo al
en situaciones con alta transmisión de TB mostraron que este esquema paciente; un suministro de calidad comprobada, y sistemas efectivos de
terapéutico es más efectivo que uno de isoniazida por 9 meses, por lo gestión de fármacos; y un sistema de vigilancia y valoración, con medición
que se recomienda en tales circunstancias. No debe administrarse iso de impacto (incluida la valoración de resultados terapéuticos; p. ej., cura
niazida a personas con enfermedad hepática activa. A todas los indi ción, culminación del tratamiento sin prueba bacteriológica de curación,
viduos con riesgo alto de hepatotoxicidad (p. ej., los que abusan del muerte, falla terapéutica e incumplimiento en todos los casos registrados
alcohol a diario o tienen antecedente de enfermedad hepática) se les y notificados, así como medición del impacto de los métodos de control en
debe realizar una valoración inicial y luego mensual de la función he los indicadores típicos de TB, como mortalidad, incidencia, prevalencia y
pática. Todos los pacientes deben informarse con cuidado acerca de la resistencia farmacológica.
hepatitis y se les instruye para suspender de inmediato el uso del fárma En 2006, la OMS indicó que aunque estos elementos esenciales se man
l'l1
::s co en caso de presentar algún síntoma. Además, durante todo el trata tienen como los componentes fundamentales de cualquier estrategia de
.... miento debe verse y cuestionarse a los pacientes cada mes acerca de controt deben tomarse medidas adicionales para llegar a los objetivos
...
CD
reacciones secundarias; no se debe entregar un suministro para más de control de TB internacional. Estos pasos incluyeron solución de la TB
relacionada con VIH y MDR-TB con medidas adicionales; operación en
•
CD
g,.
de 1 mes en cada visita.
El tratamiento de LTBI en las personas con probabilidad de estar armonía con los servicios de salud generales; participación de todos los
m....
g,.
infectadas con una cepa resistente a múltiples fármacos es difícil por
que ningún tratamiento se ha valorado en estudios clínicos. Una alterna
profesionales de salud, además de los proveedores públicos; empoderamien
to de las personas con TB y sus comunidades; y activación y promoción de
::s
....
CD tiva es la observación estrecha para detectar signos iniciales de enfer la investigación. Los International Standards for Tuberculosis Care basa
8.... medad. Sin embargo, en algunos contactos domésticos de alto riesgo dos en evidencia, enfocados en el diagnóstico, tratamiento y responsabili
o
•
fn
de pacientes con MDR-TB (p. ej., niños, receptores de tratamiento in dades de salud pública, se introdujeron para su adopción difundida entre
fn
munosupresort puede considerarse el tratamiento preventivo con ba las sociedades médicas y profesionales, instituciones académicas y todos
se en la valoración individualizada del riesgo y los criterios clínicos. los médicos del mundo.
Cuando no hay evidencia de eficacia de ningún régimen, los factores La atención y control de la TB relacionada con VIH son muy difíciles
importantes en la decisión terapéutica incluyen la intensidad de la ex en los países en desarrollo porque las intervenciones existentes requieren
posición, la certeza sobre un caso fuente, la información sobre el pa la colaboración entre los programas de VIH/sida y de TB, además de los
trón de resistencia farmacológica del caso índice y los posibles efectos servicios estándar. Aunque los programas de TB deben realizar pruebas
adversos. La selección del fármaco debe basarse en el perfil de suscep para VIH a todos los pacientes para proporcionar acceso a la profilaxis con
tibilidad farmacológica del caso índice. Es necesario confirmar la infec trimetoprim-sulfametoxazol contra las infecciones comunes y ART. Los
ción con pruebas para LTBI. programas de VIH/sida deben realizar detecciones periódicas a las perso
A veces es más difícil asegurar el cumplimiento cuando se tratan nas infectadas con este virus para identificar la TB activa, proporcionar tra
pacientes con LTBI que con TB activa. Si los familiares de los casos ac tamiento para LTBI y asegurar el control de la infección en situaciones en
tivos están en tratamiento, la observancia y la vigilancia pueden ser más que las personas viven con VIH.
sencillas. Cuando es posible, el tratamiento supervisado aumenta la La detección oportuna y activa de casos se considera una intervención
probabilidad de que se complete. Como en los casos activos, también importante, no sólo entre personas con VIH/sida, sino también en otras
puede ser útil la entrega de incentivos. Por ahora, ninguna evidencia poblaciones vulnerables, ya que reduce la transmisión en una comunidad
muestra que el tratamiento de la LTBI conduzca al desarrollo signifi y proporciona una atención efectiva temprana. Están indicadas medidas
cativo de resistencia farmacológica. Sin embargo, antes de iniciar el tra adicionales para el tratamiento de la MDR-TB, RR-TB y otras formas de TB
tamiento para LTBI, es obligatorio descartar con cuidado la TB activa resistente a fármacos; incluyen incrementos en la capacidad de los labo
para prevenir el desarrollo de resistencia. ratorios para realizar DST rápidas y asegurar la vigilancia de la resistencia
farmacológica; disponibilidad de los regímenes farmacológicos recomenda
dos para RR/MDR-TB, con calidad asegurada de los fármacos; y medidas
■ PRINCIPIOS PARA EL CONTROL DE LA TB de control de la infección en todas las instituciones en las que pueden con
La mayor prioridad en cualquier programa de control de TB es la detec gregarse pacientes con formas resistentes de TB. En la nueva era de los
ción oportuna de casos y el suministro de un curso corto de tratamiento United Nations Sustainable Development Goals (2016-2030), la estrategia
farmacológico a todos los pacientes con TB en las condiciones apropiadas para el control y atención de la TB necesita evolucionar aún más, abarcar
para cada caso, incluido el tratamiento bajo observación directa y con apo múltiples sectores y volverse holística. Ahora es esencial la participación
yo social. Además, se recomienda la detección de grupos de alto riesgo, más allá de los programas específicos e incluso del sector salud. Por tan -

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