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CLASE 3 y 4: FARMACOLOGIA EN MED ORAL"

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INTRO

« Muchas de las condiciones vistas en medicina oral tienen manifestaciones sistémicas o son observadas en pacientes con problemas m
« Importante la comunicación con otras áreas médicas
« Siempre discutir con los pacientes los posibles riesgos adversos vs los beneficios.
« Importante tener en cuenta el impacto en la calidad de vida del paciente (tanto de la terapia como de la enfermedad)
« El concepto de calidad de vida no involucra solo ausencia de enfermedad, si no que incluye conceptos de salud mental, actividades
recreacionales, comportamiento social, etc.

La percepción de calidad de vida incluye:

o Funcionamiento físico
o Funcionamiento psicológico
o Interacción social
o Tratamiento

« Muchos desórdenes orofaciales son crónicos y no tienen cura, por lo que los pacientes tendrán que estar en tratamiento por muchos años
o toda su vida
« Hay que educar a los pacientes respecto a su tratamiento, que ellos sepan manejar su enfermedad, que sepan aumentar su dosis cuando el
cuadro se agudiza.
« No crear falsas expectativas.
« Empoderar al paciente respecto a su tratamiento.
« Siempre explicar las ventajas y desventajas de un tratamiento.
« Explicar posibles efectos adversos.
« Fomentar estilos de vida saludables o cambios de estilo de vida sobre todo en pacientes con dolores crónicos.

* Cuando damos terapia a corto plazo o a largo plazo tenemos que fijarnos en cosas distintas. Por ej: Si a un px le damos un ibuprofeno por 5-7 días no
tengo muchas cosas de que preocuparme pero que pasa si tengo un px 2 meses con ibuprofeno, 3 veces al día, nos preocuparía generar ulcera gástrica.
Respuesta para este caso: Buscar otro antinflamatorio que no genere ulcera, o sea de la COX 2, un Celecoxib

Si el px está con problema gástrico se le da recubridor de estómago: omeprazol, lansoprazol.

Qué problema le puedo dejar en la boca a un px si le doy uno de estaos recubridores? Boca seca.

Medicina basada en la evidencia:

▫ Siempre se debe tratar de elegir terapia basada en la evidencia, el problema que la mayoría de los tratamientos no han sido evaluados de
forma rigurosa
▫ Por lo tanto, la evidencia es muy limitada
▫ Por lo que puede ser difícil orientarse por un tratamiento que no está basado en la evidencia
▫ Sin embargo, es esencial ofrecerles tratamiento a nuestros pacientes, aunque no haya evidencia al respecto, basada en los reportes
disponibles y experiencia persona

Cuando hablamos de “basado en la evidencia” quiere decir que hay estudios sobre los fármacos y ciertas terapias para un tto. Pero también que este
sustentado no solo por la ciencia, sino por los px y los clínicos.
Ejemplo: Un px tiene neuralgia del trigémino, si buscara un paper yo buscaría uno de revisión sistemática. Me están llegando muchos px con aftas: ver
pubmed, poner systematic review y poner los años más cercanos.

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VIAS DE ADMINISTRACIÓN

VÍA TÓPICA: Buenos efectos locales, pocos efectos adversos. Pero la mayoría de los agentes que se usan en red oral no están formulados para ser usados
dentro de la boca.

El problema que hay es que no existen muchos medicamentos tópicos para la boca. Por lo tanto, tenemos que adecuar medicamentos que están
hechos para la piel, mucosa genital, etc., y usarlos para la cavidad oral.

« CHX, Cool aid enjuagatorio, Daktarin (miconazol al 2% en gel, es el mejor antifúngico que podemos dar para la cavidad oral si hay micosis o
cándidas), corticoides en enjuagatorio, betametasona (el problema que tiene es que no está hecho para la boca, todo lo tópico funciona por
contacto, ocupamos el mismo para la piel que para la mucosa, si funciona solo que no se mantiene tan bien).
« Si doy un enjuagatorio con corticoides, no me sirve de nada que se enjuague en 30s porque con ese tiempo no hace nada, son por lo menos
5 min, tiene que estar en contacto.
« Geles, cremas, ungüentos, orobase, sprays, enjuague, etc.

RECETA MAGISTRAL:

La farmacia va a preparar las concentraciones que yo quiero, en el vehículo que yo quiero (para que se mantenga en la cavidad oral) y con las
concentraciones que yo quiero.

Ventaja: Es barato y me permite mezclar composiciones / Desventaja: se demora de 7-10 días y duran 30 días (vencimiento).

Ejemplo: La betametasona en crema no me sirve porque no se pega (la droga está ahí pero el vehiculo no me sirve). Entonces mandamos a preparar
los corticoides en plastibase (crema pegote) u orobase (menos pegote y más densa), para que se quede bien pegado.

El problema de la receta magistral es que duran poco, vence a los 30 días. La ventaja, (aquí entra el ingenio chileno) por ejemplo, el daktarin que es al
2% es carísimo, pero si yo hago receta magistral y lo pido al 1,5% o al 2,2% me lo preparan, no será tan bueno como el original al 2%, pero va a salir
mucho más barato porque no estaríamos plagiando el daktarin al 2%. En el preparado magistral puedo mezclar como yo quiera, si el px es propenso a
candidiasis puedo agregar miconazol por ej.

Recetario magistral:

Orden para recetario magistral:

- (Nombre del px, rut)

- Clobetasol 0.05%
- Miiconazol al 2%
- Excipiente: plastibase
- C.S.P: 30 gramos
- Aplicar 2 veces al día por 30 días.

- Si se nos llega a olvidar, aunque sea 1 dato, no te lo van a preparar, son super estrictos en eso.

PREGUNTA PRUEBA: interacciones entre los medicamentos, Los AZOLES con las WARFARINAS.

¿Qué px toman warfarinas? Los anticoagulados. Por lo tanto, los AZOLES (fluconazol) es un antimicótico, pero que problemas puede tener? Puede
alterar el funcionamiento potencial del funcionamiento de la guarfarina, entonces puedo alterar el tto anticoagulante del px, con repercusiones
sistémicas graves. (ojo tambien con el metronidazol).

VÍA ORAL:

« Más común
« Mayor posibilidad de efectos adversos (por ej: corticoides sistémicos vs corticoides tópicos)
« Mayor posibilidad de interacción medicamentosa (ej: azoles con Warfarina)

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SUB-CUTÁNEA:

« Poco usado en medicina oral.

« Ej: Heparina, insulina.

INTRAMUSCULAR:

« Generalmente para emergencias, para obtener un efecto más rapido que la via subcutanea o cuando está contrindicada la vía intra-venosa
(por reaccion anafilactica o estimulacion cardíaca)
« Ej: Epinefrina en shock anafiláctico o paro cardíaco, glucagón, midazolam, diazepam, antimicrobianos (penicilina).
« Efectos adversos: dolor, hematoma, daño nervioso, desmayos, shock anafiláctico.
« Cuando el px es antivoagulado no se hacen inyecciones intramusculares, por qué? Porque me puedo echar un vaso grande y generar una
hemorragia intramuscular.

INTRAVENOSA:

« Para lograr un efecto rápido, usualmente en emergencias médicas, cuando no hay otras rutas de administración, para hidratación, para tto
antimicrobiano:
o Epinefrina (solo en casos de paro cardíaco), diazepam en el manejo de la epilepsia, heparina para el manejo de émbolios
pulmonares.
« Quimioterapia, uso de agentes biológicos, emergencias médicas.

TIPOS DE TRATAMIENTO:

J Preventivo: Por ejemplo, si estoy tratando a una px con liquen plano y le doy corticoides, le meto una pichicata con miconazol para que a la
sra no le aparezca una candidiasis.
J Sintomático: Cuando tratamos liquen plano, le doy corticoides tópicos solo si tiene ulceras y esta con dolor (si solo tiene estrías blancas y no
le duele, no).
J Medicamentoso: En base a medicamentos.
J Quirúrgico
J Otros

SELECCIÓN DE FÁRMACOS:

J Siempre preguntar por reacciones alérgicas.

J Usar la droga más segura
J Usar solo drogas con las que uno esté familiarizado
J Revisar la prescripción (interacciones, contraindicaciones, dosis)
J Ajustar dosis en niños, ancianos o pacientes con problemas hepáticos o renales.
J Evitar el uso en embarazadas o en lactancia
J Evitar uso de aspirina en:
o Niños, falla cardíaca, ulcera gástrica, tendencia al sangrado, pacientes anticoagulados.
J Evitar AINES en:
o Falla cardíaca, úlcera gástrica, tendencia al sangrado.
J Evitar metronidazol y azoles en:
o Pacientes que toman Warfarina.
J Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con problemas de coagulación.
J Consideraciones con procedimientos quirúrgicos en pacientes con antecedentes de radioterapia o bifosfonatos.

AGENTES USADOS PARA EL TTO DE DESORDENES OROFACIALES:

▫ AINES: todos los aines van a tener tendencia al sangrado

▫ Corticoides
▫ Agentes inmunomoduladores

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▫ Antidepresivos
▫ Ansiolíticos
▫ Anticonvulsivantes
▫ Antimicrobianos (antivirales, antimicóticos, antibióticos)

AINES

▫ Prostanoides (prostaglandinas y tromboxano) median los signos locales de la inflamación (vasodilatación-constricción, coagulación, dolor y
fiebre)
▫ Prostaglandinas estimulan la formación de mucina gástrica y bicarbonato
▫ Prostaglandinas liberadas vía COX-2 actúan (entre otras cosas) como moléculas mensajeras en la inflamación.
▫ Leucotrienos tienen un rol fundamental en la inflamación (quimiotactismo, etc.)

Cuadro de generación de los metabolitos del ácido araquidónico y los papeles que desempeñan en la inflamación:

El ácido araquidónico se metaboliza en los fosfolípidos de la membrana celular por la

fosfolipasa, se forma este acido y pasa a 2 vías (la lipoxigenasa y la cidoxigenasa. Los
corticoides inhiben la formación del ácido araquidónico pq inhiben la fosfolipasa 2 y como
inhibo la fosfolipasa 2, inhibo la Cidoxigenasa, la COX 1, la COX 2, Inhibo la lipoxigenesa
que es la que produce los leucotrienos que son quimiotácticos, es decir, que generan
inmunosupresión. Si corto las 2 Cidoxigenasa tengo un potente efecto antiinflamatorio y
tengo posibles efectos adversos. Entonces pacientes que tomen corticoides por largos
periodos de tiempo tenemos que darle si o si un recubridor de la mucosa gástrica
porqueme inhibe toda la COX 1 (inhibe toda la síntesis de leucotrienos).

Como se podría manifestar en la boca una inmunosupresión producida por corticoides?

Candidiasis.

Los AINES no inhiben la Lipoxigenasa, no me generan inmunosupresión. Cuando damos corticoides por liquen plano lo estoy dando porque me inhibe
la Lipoxigenasa, porque me genera inmuno supresión, ya que es una enfermedad inmuno mediada. Eso es lo que queremos, inhibir el sistema inmune
para que la enfermedad se controle.

La mayoría de los AINES actúan de forma no-selectiva produciendo analgesia efectiva, pero con posibles efectos adversos:

« Deterioro de la función cardiaca

« Úlcera péptica
o Cuidado especial en pacientes mayores de 75 años o con historia de úlcera (Nefersil produce mucha irritacion gastrica, es muy
acido, un muy buen analgesico pero nada de accion antiinflamatoria)
o Agregar de ser necesario inhibidor de la bomba de protones
o Ibuprofeno para ser el AINE convencional con menor % de ulceración, pero se ha asociado a trombosis, arritmia e infarto al
miocardio
o Los inhibidores selectivos de la COX-2 (Coxib) tienen menos efectos gastrointestinales, pero se han asociado a efectos cardíacos
graves
« Deterioro de la función renal
« Tendencia al sangrado
« Cierre prematuro de ductos arteriovenosos en el 3er trimestre de embarazo

PARACETAMOL:

« Técnicamente no está dentro de los AINES

« No afecta a la mucosa gástrica porque no afecta ni a la COX 1 ni COX 2, es metabolizado en el higado.
« Carece de sus efectos adversos
« Tiene pocos efectos adversos:
o Hepatotoxicidad (en dosis elevadas). A un px con problemas hepáticos no le vamos a preescrbir esto.

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« Puede prescribirse durante el embarazo y la lactancia

« Tiene efectos analgésicos y antipiréticos, carece de acción antiinfla
« Es un muy buen analgesico y se potencia muy bien con el ibuprofeno (pack: paracetamol de 500 cada 8, ibuprofeno de 400 cada 8).

ANTIINFAMATORIOS ESTEROIDALES:

Corticoides – glucocorticoides:

à La producción endógena de cortisol es de alrededor de 10mg/dia (equivalente a 7,5 mg de prednisona diarios).

à Variación diaria en la producción de cortisol: mayor en las horas antes de despertar y menor en la madrugada.
à Siempre los corticoides cuando damos pastillas los damos en la mañana para no generar feedback negativo. Se puede dar en la noche pero
no es lo ideal.

La potencia se mide en base a la hidrocortisona (cortisol):

- Hidrocortisona = 1
- Prednisona = 5 (dosis leve: 0,25-0,5 0,25 por kg de peso), (moderada: de 0,5-0,75), (alta: sobre 0,75, generalmente para una enfermedad
grave como un pénfigo, dosis fuerte de inicio y después rápidamente bajar).
- Metilprednisolona = 4
- Desacmetasona = 20-50
- Betametasona = 20-50

Explicacion de los números: Se refiere a la potencia, la Prednisona es 5 veces más potente que la hidrocortisona. Esto dice que si a un px le doy 40mg
de Prednisona, no puedo darle 40mg de betametazona pq esta es mas potente que la prednisona.

à Uso en la mañana reduce el riesgo de supresión adrenal. Dar doble dosis día por medio reduce aún más esa posibilidad.
à El cese de la medicación sistémica debe ser lento cuando se ha dado por más de 3 semanas.
o Puede ser de forma rápida hasta llegar a 10mg diarios, luego debe ser más lento para evitar supresión ad
o Si no sacamos el corticoides de manera lenta, no le voy a dar tiempo a la cortesa para que se adapte (darlo por 3 o + semanas la
cortesa se empieza a atrofiar, por eso hay que ir retirandolo de forma gradual).
à El uso de inmunosupresores en reemplazo o en conjunto con corticoides reduce el riesgo de supresión adrenal, pero tiene sus propios efectos
adversos.
à Todos los pacientes con corticoides deben ser monitoreados por peso, presión sanguínea y evidencia clínica de efectos adversos

Modo de acción de Corticoides:

- Inhibe a la fosfolipasa A2
- Inhibe a las cininas.
- Reducen función linfocítica.
- Aumentan el número de neutrófilos.
- Disminuyen el número de basóofilos, eosinófilos y monocitos.
- Reduce la liberación de histamina por basófilos.

Además:

- Aumenta la gluconeogénesis: aumenta la aptación de aa en el hígado y riñones, aumenta el catabolismo de proteínas y lipol
- Aumenta la presión sanguínea: aumenta el efecto vasoconstrictor en pequeños vas
- Aumenta la cantidad de eritrocitos y plaquetas
- Dismunye la producción de TSH, aumenta la producción de hormona del crecimiento.
- Aumenta la producción ácido gástrico y producción de
- Aumenta la mobilización de calcio desde los huesos
- Altera el estado mental

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Efectos adversos: PREGUNTA DE PRUEBA:

« Aumenta predisposición a infecciones (candidiasis, acné)

« Redistribución de grasas (cara de luna, joroba, obesidad)
« Hipertensión
« Arterioesclerosis
« Supresión adrenal (generalmente 3 semanas después de uso)
« Hiperglicemia
« Alteración de la cicatrización
« Hirsutismo
« Insomnia, psicosis, pensamientos suicidas
« Cataratas
« Miopía
« Hipogonadismo
« Pletora
« Hipokalemia
« Retención de agua y sodio
« Supresión de crecimeinto en niños
« Osteoporosis
« Úlcera gástrica (dar recubridores)
« Aumento del apetito

J Los efectos adversos vana. depender de la dosis que se les da y de la susceptinbilidad individual

Hay medicamentos de reemplazo de los corticoides, que son los inmuno supresores. Los inmuno supresores vana a actuar directamente inhibiendo
los leucotrienos, celulas , celulas B y no me generan los efectos adverosos de los corticoides. Pero entonces, ¿Por qué no damos estos en vez de los
corticoides? 1) Porque los corticoides actúan de forma rápida, le das corticoides en pstilla al px y a los días va a estar mejor. Con los inmunosupresores
primero tienes que cargar el cuerpo del px para que empiece a funcionar (puede demorar más de 1 mes porque se parte suave y de a poco va subiendo,
al reves que los corticoides).

Si le vamos a dar inmunosupresores a un px tenemos que si o si pedirle examenes: Hemograma completo, función hepática, función renal. (puedo
llegar a matar a un px si le doy mal los IS y si no pido exámenes)

ENFERMEDAD DE ADDISON:

- Insuficiencia adrenocortical primaria causada por daño a la glándula adrenal lo que ocasiona hipofunción (es decir: insuficiencia de la glandula
suprarrenal)
- Rara
- Aparece a cualquier edad
- Afecta más a mujeres

Causas:

- Uso prolongado de corticoides o supresión brusca de estos

- Atrofia idiopática (asociada a enfermedad autoinmunitaria)
- Infecciones (tuberculosis, VIH, micosis profundas)
- Tumores

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Signos y sintomas:

- Astenia o debilidad
- Hiperpigmentacion cutáneo de la mucosa oral (si veo esto en la clinica tengo que preguntar por otros signos y sintomas porque no podemos
biopasiar px con esta enfermedad porque no tiene cortisol, no está diagnosticado y puedo generar un shock).
- Anorexia, pérdidad de peso
- Debilidad muscular
- Hipotensión arterial (si no tengo cortisol , voy a estar hipotenso)
- Mareos
- Diarrea crónica, nauseas, vómitos

Investigaciones:

- Presión arterial
- Nivel de cortisol
- Niveles aumentados de potasio, niveles bajos de sodio
- Hipoglicemia

Síndrome de Cushing:

o Enfermedad provocada por aumento de los niveles de cortisol.

o Es lo que generamos cuando al px le damos mucho corticoides por mucho tiempo (hay más causas pero la podemos generar nosotros).

Causas:

- Adenoma de la hipófisis
- Tumores en la cortesa suprarrenal
- Uso crónico de corticoides
- Secreción ectópica de ACTH de tumores (carcinoma de células pequeñas del pulmón).

Signos y síntomas:

- Obesidad
- Cara de luna llena
- Hipertensión
- Intolerancia a la glucosa
- Distribución anormal de grasa (joroba de búfalo)
- Depresión
- Irritabilidad

Basicamente los mismos efectos adversos que los corticoides porque es por exceso de estos.

FORMAS DE ADMINISTRACIÓN:

Tópica: Sin la mayoria de los efectos adversos previamente mencionados. El principal efecto adverso no deseado es la candidiasis.

- Cremas, ungüentos
- Enjuages
- Sprays
- Intralesionales

Sistémica:

- Comprimidos
- Intravenosa

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Indicaciones más comunes de corticoides sistémicos en medicina oral:

La dosis y régimen de administración depende de:

- Grado de compromiso del px

- Estado general
- Peso del px

Útil para:

▫ Parálisis de Bell (parálisis facial)

▫ Arteritis de células gigantes
▫ Pénfigo vulgar (siempre partimos con corticoides sistémicos)
▫ Otras enfermedades inmunológicas como penfigoide mucomembranoso, liquen plano, eritema multiforme (70-80% de las veces lo
manejamos con tópico)
▫ Casos severos de EAR o que no responden con terapias tópicas

CORTICOIDES TÓPICOS:

J Primera línea para el manejo de condiciones ulcerativas donde no haya compromiso sistémico (LPO, EAR, penfigoide).
J El corticoides debe estar en contacto un tiempo mínimo con la mucosa, por lo menos unos 3 min para que tenga algún efecto (ideal de 3 –
5 min)
J El paciente no debe enjuagarse la boca por lo menos 30 min despues de la aplicación.

Potencia de distintos corticoides:

Baja: hidrocortisona

Moderada: fluticasona,

Moderado/Alto: Betametasona

Muy potente: Clobetasol (0.05%)

o Si llega un px con liquen plano, que corticoide tópico le doy? Entre fluticasona y betametasona, porque para qué voy a partir por lo más
fuerte altiro si a lo mejor el moderado va a funcionar.

Profilaxis con corticoides:

Requerido para: Pacientes que hayan tomado 10 mg de prednisona en los últimos 3 meses.

Se requiere en: Cirugía menor.

CASOS CLÍNICOS:

q Mujer de 72 años consulta por “heridas en la boca” y “ardor en la encía” de 5 meses de evolución Dice que ya no puede comer tomate ni
pisco sour, reporta un EVA de 5. Antecedentes médicos generales: Diabetes, hipertensión arterial, osteoporosis. Medicamentos: Enalapril,
metformina, fosamax 10mg 1 vez al día, suplementos de calcio. No reporta alergias

Vemos gingivitis descamativa y placas blancas, primero pensar en liquen. S i solo me mostraran la 3era foto podria decir reacción liquenoide.

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Diagnóstico: Liquen Plano Ulcerativo

Ø ¿Exámenes complementarios?: El diagnostico de liquen plano es clinico, un examen de sangre no me aportaría en nada. A lo más una biopsia,
pero naa.
Ø ¿Qué consideraciones habría que tener al momento de selccionar los fármacos a usar?: Tópico, porque por mas que ella tiene un EVA 5 (que
es moderado) la única parte que se ve dolorosa es la úlcera. Aparte que la px es diabetica e hipertensa, es mejor darle tópico que sistémico.

Ø ¿Cuál sería el objetivo de la terapia?: Que desaparezca la úlcera. Cuando desaparezca puedo empezar a bajar la terapia y descontinuarla.

Ø Tratamiento: Corticoides tópicos

- Clobetasol 0,05% en plastibase, 2 eces al día por 1 mes (el dr le dio clobetasol de partida y no betametasona porque esta px es una px
crónica, no nos habia dicho, y la betametasona segun ella no le funciona muy bien).
- Betametasona 0.5 mg/ml, diluir 20 gotas en 1 dedo de agua, enjuagarse 3 veces al día durante 5 min por 1 mes, no tragar.

Ø ¿Qué otro agente podríamos haber agregado en este caso?: Podriamos agregarle al clobetasol en plastibase que tenga Miconasol o decirle
a la señora que se enjuaggue con clorhexidina (antimicótico) 1 vez al día.

Ø En el caso de que al control de 1 mes no hubiese visto ninguna mejora clínica ¿qué cee pertinente realizar?: primero reevaluar que esté
ocupando bien el corticoides, sino podemos aumentar la frecuencia de enguaje o la cantidad (de 20 a 30 gotas y de 5 min a 7 min). Sino
considerar otro agente tópico más potente preparando el clobetasol a 0.1% y si eso no funciona ocuparíamos inmunosupresores como el
tacrolimus (el que sirve para liquen plano) y ya si eso no funciona, una pastilla de prednisona. Pero siempre hay que agotar las opciones.

q Mujer 32 años derivada por múltiples lesiones ulcerativas en mucosa oral de 7 mese de evolución Ella lo asocia a un destartraje que se
hizoRelata lesiones genitales en estudio. Antecedentes médicos generales: Resistencia a la insulina e hipertensión. Medicamentos en uso:
Janumet, (fármaco antihipertensivo pendiente) Alergias: penicilina

Diagnóstico: Liquen plano Ulcerativo

Ø ¿Exámenes complementarios?: Tomar biopsia, esta vez si. Sabemos que es liquen plano 100% seguro PERO la px tiene 32 años entonces va
a vivir con esto toda su vida, entonces es bueno tener la biopsia y no solo la apreciación clínica.

Ø ¿Qué consideraciones habría que tener al momento de selccionar los fármacos a usar?: La px necesita sistémico, porque tópico me voy a
demorar mucho en cicatrizar todo eso.

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Ø Tratamiento (inicial):
- Prednisona 20 mg en comprimidos, tomar 3 comprimidos en la mañana por 7 días (60 mg en totoal), luego 2 comprimidos por 3 días y luego
1 comprimido por 3 día
- Betametasona solución oral 0,5 mg/ml diluir 20 gotas en 1 -2 dedos de agua y enjuagarse por 5 minutos y por 3 veces al día en un mes.
- Propionato de clobetasol 0,1% en plastibase, aplicar 2 veces al día por un mes (porque estaba muy mal la px).

« Al retirar los corticoides sistémicos la paciente tuvo una recidiva explosiva y hubo que partir de nuevo El tratamiento sistémico se prolongó́
por 4 meses.

INMUNOSUPRESORES

« Agentes utilizados en conjunto o en vez de los corticoides para disminuir asÍ sus efectos adversos.
« Drogas distintas a los corticoides que buscan inmunosuprimir, drogas por elección con px con enfermedades inmunológicas que tienen que
estar toda su vida con inmunosuprimidos.
« Poseen sus propios efectos adversos.
« Requieren monitoreo constante.
« Usados generalmente para enfermedades crónicas debilitantes, transplante de órganos, etc.

Azatriopina, Micofenolato de mofetilo, Tacrolimus, Ciclosporina, Metotrexato, Ciclofosfanida, Dapsona, Agntes Biológicos, Otros.

Azatriopina:

« Inhibidor de la síntesis de purinas

« Inhibe proliferación de linfocitos
« Efecto clínico se observa después de 6 semanas de uso
« Sólo para aplicaciones largas
« Necesita monitoreo constante de:
- Hemograma
- Perfil hepático y renal

Efectos adversos:

- Hipersensibilidad
- Supresión de médula ósea
- Disfunción hepática
- Pérdida de pelo
- Predisposición a infecciones y cáncer cutáneo

Indicado para: Pénfigo, penfigoide, Enfermedad de Crohn.

Tacrolimus:

« Inhibidor de la calcineurina (induce la transcripción de IL-2)

« Útil para trastornos mediados por linfocitos T (liquen plano)
« Se potencia en conjunto con corticoides tópicos
« Disponible al 0.1 y 0.03%
« Puede producir ardod 15 min después de la aplicación
« Puede provocar fotosensibilidad (cuidado con los labios)
« 2 reportes de casos aislados de tranformación maligna de liquen plano después de su uso
« Caro

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Agentes Biológicos:

« Fármacos de última tecnología diseñados para frenar un paso específico en el proceso de infla
« Están siendo cada vez más usados en enfermedades inmunológicas.
« Extremadamente caros, generalmente requieren de hospitalización (millones de pesos la terapia mensual).
« Existen 3 grandes grupos:
- Moduladores de linfocitos (anti CD-20)
- Inhibidores del TNF alfa
- Inhibidores de interleukinas

ANTIDEPRESIVOS

L Controlan la depresión alterando neurotransmisores como serotonina y noradrenalina.

L Son útiles para el control de dolores neuropáticos (en dosis más bajas que las usadas para controlar la dep
L Ninguno presenta interacción con los anestésicos tópicos usados en odo
L Tipos:
- Antidepresivos tricíclicos.
- Inhibidores de la monoaminaoxidasa (IMAO).
- Inhibidores de la recaptación de serotonina.
L Principales aplicaciones en medicina oral
- Neuralgia post- herpética
- Síndrome de boca urente
- Dolor facial atípico y odontalgia atípica
- Neuropatía trigeminiana

Antidepresivos tricíclicos:

L Bloquean la recaptación de nor- adrenalina, y serotonina

L Demora 2-6 semanas en hacer efecto
L Se propone que aumenta los receptores post sinápticos
L También inhiben los receptores muscarínicos, histamínicos y adrenérgicos
L Bien absorbidos en el estómago y SNC
L Vida media de 6-17 horas
L Metabolizado en el hígado

Efectos adversos:

- Riesgo de arritmias
- Taquicardia
- Xerostomía
- Constipación
- Visión borrosa
- Sedación
è Contraindicado en pacientes con historia de infarto agudo al miocardio o problemas cardíacos.

L La terapia no debe darse por menos de 4 semanas.

L Evaluar al px cada 2 semanas
L Minimo 4-6 meses (si es efctiva)
L Terapia no puede ser suspendida de forma brusca, debe ser de forma gradual.
L Los mas usados paa el dolor orofacial son:
- Amitriptilina: hasta 50 mg diarios (partir tomando 10mg diarios e incrementar semanalmente): sedante y efectos antimuscrínicos
marcados.
- Nortriptilina: Misma dosis: menos sedante, pero aun con ciertos efectos anti- muscarínicos.

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ANSIOLÍTICOS

o Reducen ansiedad, aunque también inducen sueño y pueden producir acción hipnótica
o Son depresores del sistema nervioso
o Las principales drogas ansiolíticas son las benzodiacepinas
o Todas producen algún grado de dependencia

Solo acción ansiolítica: Alprazolam, Chlordiazepóxido, Clonazepam, Diazepam, Lorazepam. Por lo general se les da alprazolam a niños que van a pasar
por pabellón (cedación previa), en medicina oral solo ocupamos Clonazepam para el síndrome de ..ocurrente.

Ansiolítico + hipnótioc: Midazolam, Flurazepam, Temazepam, Triazolam, Nitrazepam.

ANTICONVULSIVANTES

Carbamazepina:

o Bloquea los canales de sodio reduciendo así la excitabilidad

o Se absorbe lentamente vía oral
o Posibles efectos adversos:

- Irritación gástrica, vómitos

- Visión borrosa
- Hepatitis
- Rash cutáneo
- Anormalidades de la médula ósea
- Otros: hiponatremia

o Interactúa con otros medicamentos à potencia a la warfarina

o Dosis 100-200 mg 2 a 3 veces al día. Dosis máxima es de 1.6 g

ANTIMICÓTICOS

o Para tratar infecciones fúngicas orofaríngeas (recordar siempre tratar los factores predisponentes)
o Se recomienda continuar con la terapia hasta 2 semanas después de la desaparición de los síntomas
o Las formas tópicas son efectivas y carecen de efectos adversos sistémicos serios
o Las formas sistémicas son más efectivas, pero conllevan un mayor número de efectos adversos

Antimicoticos:

• Polienes: Amfotericina B, Nistatina

• Azoles: Miconazol, Ketoconazol, Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Clotrimazol

Nistatina:

• Se une al ergosterol de la membrana celular para formar poros, lo que lleva a pérdida de electrolitos (especialmente potasio)
• Se une más fácilmente al ergosterol que al colesterol, por lo que no produce daño en las células del huésped.
• Espectro: Fungicida o fungiestático
• Sólo útil para infecciones superficiales, ya que no es absorbido sistémicamente (útil para candidiasis orales)
• Puede aparecer resistencia, sobre todo si la pared celular tiene bajas concentraciones de ergosterol
• Vía de administración: No se absorbe en los intestinos. Cualquier vía distinta a la tópica es tóxica
• Efectos adversos: No son usuales, náusea

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Pilulas

Miconazol:

• Usado para tratamiento tópico para infecciones superficiales (existe presentación inyectable)
• Util para el tratamiento de todas las formas de candidiasis oral
• Usado generalmente como gel oral
• Interactúa con warfarina
• Metabolizado por el hígado

Fluconazol:

• Sólo uso sistémico o inyectable

• Es muy hepatotóxico, bomba atómica
• Para infecciones difusas, profundas o diseminadas
• Bloquea la metilación de lanosterol a ergosterol
• La falta de ergosterol bloquea la formación de la pared
• Fungicida
• Genera resistencia
• Pocos efectos adversos (cuidado con el hígado)
• Dosis típica: 50 mg diarios
• Interacciones: warfarina, fenitoína, ciclosporina (potencia sus efectos)

ANTIVIRALES

« La mayoría de los antivirales son más eficacez cuando se dan en el inicio de la enfermedad
« La mayoría de las infecciones virales aguda se resuelven por si solas de forma espontánea, a excepción de pacientes
inmunocomprometidos
« Puede haber resistencia antiviral

Antivirales para el uso de enfermedades orofaciales: Aciclovir, Penciclovir, Famciclovir, Valaciclovir, foscarnet, Vidarabine, Cidofovir.

Aciclovir:

« Actúa como inhibidor de la síntesis de ADN al actuar como terminador de cadena. También inhibe a la DNA polimerasa
« Actúa fosforilando a la timedin kinasa viral (200 veces más a fin a la viral que a la humana, por lo que no genera daño en el hospedero)
« Espectro de eficiencia: HSV 1 > HSV 2 >VZV > EBV > CMV > HHV-6
« Puede desarrollar resistencia
« Es bueno para el herpes labial
« Dosis sistémico:
– Herpessimplex: 200 mg 5 veces al día
– Herpeszoster: 800 mg 3-4 veces al día
– Eritemamultiformerecurrente: 200mg 4 veces al dia o 400 2 veces al día
« Dosis tópico:
– Crema 5% 4 veces al día

Efectos adversos:

- Náuseas
- Vómitos
- Dolorabdominal
- Diarrea
- Cefaleas
- Fatiga
- Urticaria

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Pilulas

- Fallarenal
- Síntomaneurológicos(alucinaciones,confusión,mareos)
- Cuidadoenelembarazoylactancia

Otros:

è Valaciclovir: prodroga de aciclovir, se absorve mejor que aciclovir. Aumenta la biodisponibilidad de aciclovir 3-5 veces, por lo que puede
ser dado con menor frecuencia. Mismo espectro de acción (500 mg dos veces al día para herpes simplex, 1 gr 3 veces al día para zoster)
è Penciclovir, actúa de forma parecida que aciclovir: vida media más larga que aciclovir. Formulación tópica, 1% cada 2 horas para herpes
labial
è Famciclovir, prodroga de penciclovir: para herpes zoster y herpes genital, 250 mg 3 veces al día por 7 días.

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