Manual de Formación Continuada 2016-2017

Manejo de las inmunodeficiencias primarias en el laboratorio

MANEJO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN EL LABORATORIO

DIAGNÓSTICO

Laura Martínez Martínez

Servicio de Inmunología del Hospital Sant Pau. Barcelona.

1. INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ SON LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS?

Las Inmunodeficiencias Primarias (IDPs) se han definido clásicamente como defectos congénitos
del sistema inmune cuya principal característica es la susceptibilidad incrementada a infecciones
(1). El campo de las IDPs nació en los años 50 con el descubrimiento de la agammaglobulinemia
de Bruton (2) y desde entonces esta área de conocimiento ha progresado de manera exponencial,
sobre todo en los últimos años. Este crecimiento ha sido posible gracias a las tecnologías de
secuenciación de nueva generación y al desarrollo de reactivos altamente específicos que
permiten la detección precisa de proteínas y la realización de ensayos funcionales mejorados. La
caracterización de las nuevas IDPs ha supuesto una gran revolución en el campo de la
inmunología ya que el descubrimiento de nuevas alteraciones genéticas en estos pacientes ha
proporcionado nuevos datos sobre el funcionamiento del sistema inmune (3). En este nuevo
escenario, el concepto de que las IDPs son enfermedades genéticas graves y frecuentemente
letales caracterizadas por la susceptibilidad general a infecciones se ha visto ampliado también a
enfermedades con susceptibilidad a un único microorganismo, y que en muchos casos pueden ir
acompañadas de autoinmunidad, desregulación del sistema inmune, enfermedades alérgicas,
desórdenes autoinflamatorios y/o tumores malignos (4). Las IDPs han sido siempre consideradas
enfermedades raras, no obstante estudios recientes señalan que son más comunes de lo que se
pensaba (5), más aún si tenemos en cuenta los hallazgos de que mutaciones monogénicas llevan a
la susceptibilidad de infecciones tan comunes como la gripe (6), enfermedades autoinmunes
como el lupus (7) o autoinflamatorias como la enfermedad de Crohn (8).
Todos estos avances benefician directamente a los pacientes inmunodeficientes pero suponen
nuevos retos para los médicos y facultativos especialistas, ya que deben afrontar fenotipos
atípicos y conocer nuevas vías de señalización y mecanismos genéticos complejos para poder
llegar al diagnóstico definitivo. Por ello es esencial la colaboración entre los centros primarios que
deben proporcionar una orientación diagnóstica y los centros especializados, que realizarán los

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estudios moleculares y genéticos pertinentes para conseguir un mejor manejo de estos pacientes.
El diagnóstico definitivo de todas las IDPs se establece con la identificación del defecto genético
responsable siempre y cuando sea posible, ya que todavía existen algunas IDPs en las que se
desconoce el gen implicado. Una vez identificada la mutación en el paciente afectado, el análisis
genético también nos permitirá estudiar a la familia para identificar a los individuos portadores de
la enfermedad y realizar diagnósticos prenatales.

1.1 Conceptos básicos sobre el sistema inmune

El sistema inmune es el conjunto de estructuras celulares y moleculares que protegen y
mantienen la integridad del individuo frente a agresiones externas o internas (Figura 1). Esta
respuesta, conocida como respuesta inmune, está mediada por las reacciones tempranas de la
inmunidad innata y las respuestas tardías de la inmunidad adaptativa, que actúan de manera
coordinada y cooperativa.

Figura 1: Elementos de la respuesta inmune innata y de la adaptativa.

La inmunidad innata o natural proporciona la primera línea de defensa frente a los

microorganismos y comprende los mecanismos presentes antes de que se produzca la infección.
Estos mecanismos están preparados para responder con rapidez ante la infección pero responden
de la misma manera frente a infecciones repetidas. Los principales componentes de la inmunidad
innata son las barreras fisicoquímicas que constituyen los epitelios y sus sustancias
antimicrobianas, las células fagocíticas (neutrófilos y macrófagos), los linfocitos citotóxicos
naturales (células NK o natural killer) y el sistema del complemento.

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La inmunidad adaptativa o adquirida es la respuesta inmunitaria generada frente a sustancias

extrañas, los antígenos, que aumenta en magnitud y capacidad de defensa con cada exposición
sucesiva. A diferencia de la inmunidad innata, existe una especificidad precisa y una capacidad de
memoria para responder con más intensidad y rapidez a posteriores exposiciones. Los
componentes de la inmunidad adaptativa son los linfocitos T y B y sus productos. Dentro de la
respuesta adaptativa se diferencian la inmunidad humoral, que está mediada por los anticuerpos
(inmunoglobulinas, Ig) que son producidos por los linfocitos B, y la inmunidad celular, que son las
respuestas de los linfocitos T. Para generar esta respuesta celular debe haber presentación de
péptidos en contexto de moléculas MHC a las células del sistema inmune, concretamente a los
linfocitos T. Si estos péptidos son de origen intracelular, los linfocitos T citotóxicos (T CD8)
destruirán esta célula, ya que se tratará de una célula infectada por virus o de una célula tumoral;
si los péptidos son de origen extracelular serán presentados por las células presentadoras de
antígeno (células dendríticas y macrófagos) a los linfocitos T colaboradores (T CD4, helper) ya que
se interpretará como una agresión externa (infección). Los linfocitos T colaboradores sintetizarán
citocinas y otros mediadores que estimularán el cambio de isotipo de inmunoglobulinas,
potenciarán la fagocitosis, reclutarán a otras células del sistema inmune y, en síntesis, dirigirán y
controlarán la respuesta inmunitaria. Será el microambiente el que determinará la diferenciación
de estos linfocitos T colaboradores hacia fenotipos Th1, más proinflamatorios; Th2, en respuestas
alérgicas; Th17, más autoinmunes o T reguladoras, que modularán las respuestas. Algunas células
T y B activadas podrán diferenciarse a células memoria, siendo responsables de la inmunidad a
largo plazo que prosigue a la exposición a la infección o vacunación y que actúa rápidamente tras
una posterior exposición al antígeno.

2. GENÉTICA DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Las IDPs son enfermedades complejas desde un punto de vista genético, ya que incluyen todo
tipo de herencias y de mecanismos mutacionales. Aunque existen algunas con herencia
poligénica, las IDPs son mayoritariamente monogénicas o mendelianas, incluyendo tanto de
herencia ligada al X, autosómicas recesivas como autosómicas dominantes. Las de herencia ligada
al X suelen ser las más frecuentes en la población general. Sin embargo, las autosómicas recesivas
son más frecuentes en situaciones de consanguineidad o en grupos étnicos concretos. También
existen casos de autosómicas recesivas en familias no consanguíneas debido a alteraciones con
una frecuencia mayor de lo esperado causadas por mecanismos genéticos como la recombinación
anómala, o a que haya dos mutaciones diferentes en el mismo gen (heterocigosis compuestas),
que es menos frecuente aún. En las autosómicas dominantes hay que tener en cuenta la

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penetrancia incompleta, ya que al realizar los estudios familiares suelen aparecer más afectados a
parte del caso índice.
Respecto al tipo de mutaciones, se pueden presentar desde mutaciones puntuales hasta grandes
deleciones que afecten a toda una región cromosómica. El mecanismo por el cuál estas
mutaciones ejercen su patogenicidad puede ser por falta de función (ausencia de proteína, dosis
insuficiente o dominancia negativa), pero también por ganancia de función (por ejemplo por
inducir hiperfosforilación o defecto en la defosforilación).
Una de las características genéticas de las IDPs es la heterogeneidad alélica, ya que varias de
estas enfermedades están causadas por diferentes tipos de alteraciones en un mismo gen. Es
decir, que mutaciones localizadas en el mismo gen pueden causar diferentes entidades médicas,
ya que son enfermedades con diferentes manifestaciones o fenotipos. Así mismo, mutaciones en
diferentes genes pueden dar lugar a un mismo fenotipo y por tanto a una misma enfermedad.
Además, existe una amplia variabilidad fenotípica entre los individuos con defectos genéticos
específicos, reflejando no sólo la variedad de las mutaciones dentro de cada gen sino en función
del propio huésped y de los factores ambientales modificadores. Todo ello contribuirá al fenotipo
final que podrá variar incluso entre individuos con la misma mutación en el mismo gen.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

La complejidad de las características genéticas, inmunológicas y clínicas de las IDPs establecieron
la necesidad de su clasificación. Con el último objetivo de facilitar el diagnóstico y tratamiento de
estas enfermedades, un comité internacional de expertos, the International Union of
Immunological Societes Expert Comittee for Primary Immunodeficiencies, se reúne cada 2 años
desde 1970 para elaborar esta clasificación. Este documento contiene una breve descripción de la
clínica y de las características inmunológicas, el defecto genético asociado y el tipo de herencia. La
última actualización data del año 2015 y en ella las casi 300 IDPs descritas se agrupan en 9
categorías (9):
I. Inmunodeficiencias que afectan a la inmunidad celular y humoral.
II. Inmunodeficiencias combinadas con características sindrómicas o asociadas.
III. Deficiencias predominantemente de anticuerpos.
IV. Enfermedades de disregulación inmune.
V. Deficiencias congénitas en el número y/o función de los fagocitos.
VI. Defectos en la inmunidad innata e intrínseca.
VII. Enfermedades autoinflamatorias.
VIII. Deficiencias de complemento.
IX. Fenocopias.

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4. DIAGNÓSTICO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

A pesar de que la clasificación anteriormente descrita abarca todas las IDPs, esta clasificación es
poco práctica para los facultativos responsables de los pacientes con sospecha clínica de IDP. Por
ello se han elaborado guías con aproximaciones fenotípicas para ayudar a navegar dentro de esta
compleja clasificación. Estas guías, que también han sido elaboradas por el mismo comité de
expertos y que también se actualizan cada dos años, contienen cuadros descriptivos fáciles de
consultar que permiten seguir una hoja de ruta para poder dirigir el diagnóstico y el tratamiento
de estos pacientes (10).
Las observaciones clínicas son la herramienta más importante para la sospecha y diagnóstico de
pacientes inmunodeficientes. La severidad, la edad de presentación y el patrón de infecciones
(microorganismo responsable y localización) se correlacionan con la naturaleza del defecto
inmune y pueden orientar el diagnóstico. Por ello es de vital importancia una buena anamnesis
del paciente, para decidir las pruebas de laboratorio a realizar y así poder diagnosticar cada IDP.
Los primeros pasos de una buena anamnesis incluyen datos clínicos como la edad de separación
del cordón umbilical o la detección de eczema de aparición temprana, así como la presencia de
candidiasis oral, infecciones, o el grado de respuesta a los tratamientos antibióticos. Es muy
importante un estudio físico detallado con especial atención a características dismórficas, la
evaluación del tejido linfoide (ausente o hiperplásico), la higiene oral y posible periodontitis, o las
erupciones, verrugas, aftas u onicomicosis de pronta aparición. Estos datos nos llevarán a la
evaluación básica de los elementos del sistema inmune: cuantificación de las poblaciones
leucocitarias, inmunofenotipo de los linfocitos (T CD4, T CD8, B y NKs), determinación de
inmunoglobulinas y evaluación del sistema del complemento. Estos resultados orientarán hacia
otras pruebas más específicas hasta llegar al diagnóstico molecular y genético. Con el
descubrimiento de que las IDPs son más que infecciones recurrentes, la búsqueda de la disfunción
inmune debe incluir otras presentaciones inusuales como la autoinmunidad de temprana
aparición. Una historia familiar de infecciones recurrentes o cualquier otra característica no
común compartida por otros miembros de la misma familia también se deberán tener en
consideración.
La evaluación cuidadosa de la historia familiar puede ser de mucha ayuda en el diagnóstico de las
IDPs. La consanguinidad es sugestiva de una IDPs con herencia autosómica recesiva, mientras que
una historia de infecciones en varones o de muertes en la infancia en la rama materna lo es de
una IDP ligada al X. No obstante, muchos de éstos pacientes no tienen historia familiar sugestiva
de inmunodeficiencia porque se trata de mutaciones de novo o de la primera manifestación de
una enfermedad autosómica recesiva o dominante con penetrancia incompleta.

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A continuación, pasaremos a enumerar las enfermedades más destacadas de cada grupo de IDPs,
indicando las manifestaciones clínicas que llevarían hacia la sospecha diagnóstica y las pruebas
básicas a realizar antes de derivar el estudio a centros especializados que realizarán los análisis
moleculares más detallados y los genéticos pertinentes.

4.1. Inmunodeficiencias que afectan a la inmunidad celular y humoral

Este grupo incluye las Inmunodeficiencias Severas Combinadas (SCID) y las
Inmunodeficiencias Combinadas (CID) y se caracterizan todas ellas por infecciones
recurrentes desde edades muy tempranas por patógenos oportunistas como Candida
albicans, Pneumocystis jirovecii y citomegalovirus. También pueden padecer diarreas
crónicas e infecciones bacterianas de localización múltiple, que son resistentes al
tratamiento convencional.
La herramienta diagnóstica más importante para evaluar estos pacientes es un análisis
cuidadoso del recuento diferencial de los leucocitos, que debe ser comparado con
controles de la misma edad. La linfopenia severa (<3.000·106/L) nos indicará la necesidad
de un análisis inmunológico más exhaustivo, descartando en primer lugar la infección por
el virus de la Inmunodeficiencia Humana (HIV). El siguiente paso es analizar la inmunidad
celular: inmunofenotipo de células T mediante citometría de flujo y tests funcionales
(proliferación y producción de citocinas). Los ensayos de proliferación a mitógenos,
antígenos y/o aloantígenos son una parte importante de la evaluación de la función
celular. Un número normal de linfocitos T circulantes no es suficiente para descartar las
deficiencias en células T, ya que puede ser debido a la presencia de células de origen
materno: estas células T maternas son mayoritariamente de memoria (CD45RO+),
comparadas con las mayoritariamente naive (CD45RA+) que se encuentran en un niño
sano. Tanto CD45RA como CD45RO se pueden analizar por citometría de flujo. La
cuantificación de los TRECs (círculos de escisión del TCR) da información adicional sobre el
estado del sistema inmune: los TRECs se forman durante la maduración tímica y
permanecen como episomas y se van diluyendo a medida que van proliferando, de
manera que las células T naive recién emigradas del timo tienen un elevado porcentaje de
TRECs comparado con las células que han respondido al antígeno. Esta técnica es más
laboriosa aunque tiene la ventaja de que no se necesita sangre recién extraída. Aunque si
se dispone de este tipo de muestra, se recomienda la determinación de linfocitos
CD45RA+CD31+, ya que se correlacionan con la cuantificación de TRECs (11).

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La presencia de linfopenia, y específicamente la linfopenia T, nos llevará hacia la

sospecha diagnóstica de una SCID. La presencia o ausencia de linfocitos B y NK, así como
características clínicas específicas, nos permitirán orientarnos dentro de las guías de
consulta y decidir que genes estudiar en cada caso. La SCID más frecuente es la ligada al X,
que está causada por mutaciones en la cadena gamma del receptor de la IL-2 y que se
caracteriza por la ausencia de linfocitos T y NK, pero la presencia de linfocitos B (SCID T-
B+NK-). Otras SCID frecuentes son las causadas por alteraciones en los genes RAG (SCID T-
B-NK+), el déficit de ADA y la disgenesia reticular (defectos en AK2). Estas dos últimas
entidades son SCID T-B-NK- que tienen como característica destacable que los pacientes
son sordos. La disgenesia reticular presenta además granulocitopenia y trombocitopenia.
Por otro lado, la ausencia de linfopenia nos llevará al diagnóstico de CID. Nuevamente las
características clínicas serán claves para decidir que genes analizar. Así, la presencia de
eritrodermia, eosinofilia y elevados niveles de IgE nos orientarán hacia un síndrome de
Omenn, causado por mutaciones hipomórficas en los genes RAG; mientras que niveles
elevados de IgM junto con indetectables del resto de inmunoglobulinas decantarán el
estudio hacia un síndrome de hiper-IgM, que podrá ser ligado al X (deficiencia en CD40L)
o autosómico recesivo (CD40). Si detectamos específicamente un déficit de linfocitos T
CD4 pensaríamos en una deficiencia de HLA de clase II y si es de T CD8 en una deficiencia
en HLA de clase I, de ZAP-70 o de la propia molécula CD8. Existen casi 50 entidades
englobadas en esta categoría, cada una de ellas con características propias, que deberán
ser consideradas delante de un paciente con infecciones recurrentes y graves de
temprana aparición por patógenos oportunistas.

4.2. Inmunodeficiencias combinadas con características síndrómicas o asociadas

En este grupo encontramos gran diversidad de patologías que tiene en común el que las
manifestaciones clínicas asociadas aparecen antes que la inmunodeficiencia. Serán estas
características, muchas de ellas sindrómicas, las que orienten el diagnóstico.
Así la ataxia, junto con elevados niveles de alfa-fetoproteína, nos llevará hacia una
sospecha diagnóstica de Ataxia-Telangiectasia, mientras que el eczema y la
trombocitopenia con plaquetas pequeñas al síndrome de Wiskott-Aldrich o la deficiencia
de WIP, muy relacionado con el anterior. La ausencia de sombra tímica es patognomónica
del síndrome de DiGeorge o del de CHARGE y las displasias inmuno-oseas de la hipoplasia
del cartílago y pelo.

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En el síndrome de hiper-IgE, además de los elevados niveles de esta inmunoglobulina

(>2.000 U/mL), existen alteraciones faciales y en la dentición primaria junto con escoliosis
y riesgo incrementado de fracturas óseas, en un contexto de abcesos recurrentes en la
piel, neumonías causadas por Staphylococcus aureus y otras bacterias piógenas y
candidiasis mucocutánea crónica.
La disqueratosis congénita se caracteriza por fallo en la médula ósea y está causada por
alteraciones en 13 genes distintos, con diferentes tipos de herencia pero con el
denominador común del defecto de la función de la telomerasa.
Existen multitud de síndromes dentro de este grupo de IDPs, incluyendo la displasia
ectodérmica anhidrótica. La mayor dificultad en el diagnóstico es precisamente el retraso
en la aparición de la inmunodeficiencia, por lo que pueden pasar desapercibidas para el
clínico. El hallazgo de mutaciones establecerá el diagnóstico definitivo.

4.3. Deficiencias predominantemente de anticuerpos

Todos estos pacientes presentan infecciones bacterianas recurrentes, principalmente
otitis, sinusitis, pneumonía, diarreas o sepsis. Además, pueden tener manifestaciones
autoinmunes, como anemia hemolítica autoinmune o trombocitopenia autoinmune, y
granulomas. Las deficiencias de complemento y los defectos de fagocitos pueden tener
una presentación similar, por lo que en un principio se puede confundir su clínica.
El primer análisis de estos pacientes debe incluir una determinación de los niveles de los
isotipos de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM e IgE, que deben ser comparados con los
rangos de normalidad en función de la edad y teniendo en cuenta la posible presencia de
IgGs de origen materno. Además, se deben determinar los niveles de subclases de IgG y
de anticuerpos específicos en respuesta a vacunaciones. También se han de cuantificar los
linfocitos B y caracterizarlos fenotípicamente. Así, la ausencia total de Igs y linfocitos B
indicarán una agammaglobulinemia congénita, siendo la más frecuente la forma ligada al
X, también conocida como síndrome de Bruton, la primera IDP descrita. La ausencia de Igs
con presencia de linfocitos B (>1%) es característica de la inmunodeficiencia común
variable, de la que hay descrita hasta el momento 8 genes implicados. La caracterización
de las subpoblaciones de linfocitos B (naive, switched, memoria) también será de interés.
Los déficits de IgG e IgA junto con niveles normales o incrementados de IgM se dan en los
síndromes de hiper-IgM de herencia autosómica recesiva pero también en la
hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia que es totalmente asintomática. La
deficiencia selectiva de IgA también suele ser asintomática al igual que algunos déficits de
subclases.

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4.4. Enfermedades de disregulación inmune

En este grupo se incluyen los síndromes de linfohistiocitosis hemofagocíticos, los
síndromes con autoinmunidad, los de inmunedisregulación con colitis y las
interferonopatías de tipo I.
Los síndromes de linfohistiocitosis hemofagocítica (FHL) están causados por defectos en la
función de las células NK y de los linfocitos T citotóxicos que causan una respuesta
incontrolada a una infección que acaba produciendo infiltración y daño en múltiples
órganos. En estos pacientes se debe testar en primer lugar la función de los linfocitos NK
mediante técnicas de citotoxicidad in vitro. En caso de estar alterada nos fijaremos en
otras manifestaciones. Si existe hipopigmentación nos decantaremos hacia el síndrome
Chediak-Higashi, que también presenta alteraciones neurológicas; el síndrome de Griscelli
tipo 2, dónde es característico el color plateado del pelo o el síndrome de Hermansky-
Pudlak.
En ausencia de hipopigmentación y en un contexto de fiebre persistente e inflamación
severa pensaríamos más en un déficit de perforina (FHL-2), proteína que analizaríamos
mediante citometría intracelular. Sin embargo, un descenso en la expresión en superficie
de CD107a en células NK, una molécula de los gránulos citotóxicos, indica un defecto en
su movilización y puede predecir la presencia de alteraciones en MUNC13-4 (FHL-3),
sintaxina 11 (FHL-4) o MUNC18-2 (FHL-5).Si existe una linfoproliferación asociada a una
respuesta incontrolada al virus al Epstein Barr pensaríamos en un síndrome
linfoproliferativo ligado al X (XLP), que puede estar causado por deficiencias en la proteína
SAP (XLP-1) o en XIAP (XLP-2), ambas codificadas por el cromosoma X.
Dentro de los síndromes con autoinmunidad encontramos los síndromes
linfoproliferativos autoinmunes (ALPS) que están causados por defectos en la apoptosis
de los linfocitos. Estos pacientes presentan linfoadenopatías y hepatoesplenomegalia
persistente no malignas acompañadas de trombocitopenia, anemia o ambas. El
diagnóstico de ALPS requiere síntomas clínicos compatibles y la presencia de células T
doble negativas (TCRαβ CD4- CD8-) en un porcentaje superior al 2.5%. Existen diferentes
defectos genéticos responsables de ALPS, siendo el más frecuente el causado por
mutaciones autosómicas dominantes en FAS. Los otros síndromes con autoinmunidad a
parte del ALPS son el APECED y el IPEX. El APECED (poliendocrinopatía autoinmune con
candidiasis y distrofia ectodérmica) se caracteriza por autoinmunidad dirigida contra
órganos endocrinos (hipotiroidismo e insuficiencia adrenal) y candidiasis mucocutánea
crónica. Puede ir acompañado de diabetes tipo 1, fallo gonadal, hepatitis autoinmune y
está causado por mutaciones en el gen AIRE, lo que condiciona la selección tímica. El IPEX

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(inmunedisregulación, poliendocrinopatía y enteropatía ligadas al X) se manifiesta desde

la época neonatal con diarrea severa, eczema y diabetes tipo 1 y es un defecto en las
células T reguladoras. Otros defectos en estas células son la deficiencia en CD25 o las
mutaciones de ganancia de función en STAT3.
En los síndromes de inmunedisregulación con colitis hay alteraciones en la producción y o
respuesta a la IL-10; y en las interferonopatías de tipo I hay un incremento en la expresión
de los genes inducidos por interferones de tipo I. Dentro de este último grupo se engloba
el síndrome de Aicardi-Goutières, que se manifiesta principalmente como un
encefalopatía progresiva, y enfermedades tipo lupus.

4.5. Deficiencias congénitas en el número y/o función de los fagocitos

Los pacientes con este tipo de inmunodeficiencias presentan infecciones bacterianas y
fúngicas recurrentes de la piel, nódulos linfáticos, pulmones, hígado, huesos y, en algunos
casos, tejidos periodónticos. Los análisis del laboratorio deben incluir un contaje
diferencial de los leucocitos, así como una revisión morfológica de los mismos. El estudio
de la médula ósea permitirá descartar otras causas de neutropenia, como neoplasias.
Si existe neutropenia, valoraremos las características sindrómicas. La insuficiencia
pancreática exocrina y la condrodisplasia orientaran el diagnóstico hacia síndrome de
Shwachman-Diamond, que aunque de herencia autosómica recesiva suele darse en
individuos no consanguíneos debido a dos mutaciones muy frecuentes por recombinación
entre el gen causante, SBDS y su pseudogen. Otras características orientarán hacia otros
síndromes como el síndrome de Cohen o el de Barth. Dentro de las neutropenias no
sindrómicas existen algunas sintomáticas, como la neutropenia cíclica, las neutropenias
congénitas severas como la neutropenia ligada al X, y algunas asintomáticas como la
neutropenia transitoria de la infancia. Los pacientes con neutropenia cíclica sufren cortos
periodos de fiebre, úlceras bucales e infecciones recurrentes a intervalos de 18-21 días
coincidiendo con el descenso en los neutrófilos. La neutropenia ligada al X está causada
por alteraciones en el mismo gen que el síndrome de Wiskott-Aldrich, siendo en el primer
caso mutaciones de ganancia de función y en el otro de pérdida, lo que explica la
diferente presentación clínica.
En ausencia de neutropenia se deberá evaluar la capacidad oxidativa de los neutrófilos
mediante la oxidación del nitroazul de tetrazolio , que es el método clásico pero obsoleto,
o mediante la oxidación de la dihidrorodamina-123, que es el método actual que
consistente en un ensayo funcional mediante citometría de flujo. Una ausencia de

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oxidación establecerá el diagnóstico de enfermedad granulomatosa crónica, que se verá

completado con el hallazgo de una mutación responsable en uno de los 5 genes asociados
a esta patología. Una oxidación correcta junto con el retraso en la caída del cordón
umbilical es sugestiva del déficit de adhesión leucocitaria, que puede estar causada por
alteraciones en diferentes moléculas que podrán testarse por citometría de flujo (CD11a,
CD18 y CD15).

4.6. Defectos en la inmunidad innata e intrínseca

En este grupo las diferentes enfermedades se dividen según el tipo de microorganismo al
que se presenta la susceptibilidad. Dentro de la susceptibilidad a las infecciones invasivas
por bacterias piógenas encontramos el déficit de IRAK-4 y el de MyD88. Estos pacientes
tienen respuestas inflamatorias muy disminuidas sin fiebre ni reactantes de la fase aguda
y su pronóstico mejora con la edad.
En la susceptibilidad incrementada a virus está la encefalitis del herpes simplex, que está
causada por diferentes alteraciones en las moléculas implicadas en la vía de señalización
del TLR3. Las deficiencias en STAT1, STAT2, IRF7 o CD16 causan más variedad de
infecciones virales y las alteraciones en las moléculas EVER únicamente al papiloma
humano y al cáncer asociado.
En la susceptibilidad a parásitos y hongos encontramos la tripanosomiasis por
alteraciones en el gen APOL1 y la candidiasis mucocutánea crónica, que está causada por
deficiencias en los linfocitos Th17 (mutaciones en la IL-17 o en sus receptores y
mutaciones de ganancia de función en STAT1) o por alteraciones en el reconocimiento
fúngico por deficiencia en CARD9 donde va acompañada de otras infecciones fúngicas.
La susceptibilidad a micobacterias pueden estar causadas por deficiencia en IRF8 o RORc,
mientras que en la enfermedad mendeliana con susceptibilidad a micobacterias hay una
alteración en el eje IL-12/IFNgamma, en la que hay más de diez defectos moleculares
implicados con diferentes tipos de mutaciones. Podemos determinar varios de los
componentes de estas vías por citometría de flujo. Además, el análisis de la respuesta in
vitro de las células de los pacientes en respuesta a diferentes estímulos como la
fosforilación de STAT1 o la producción de IL-12 tras exposición a IFN-γ, o la regulación a la
baja de CD62Ltras la estimulación con ligandos de TLR, entre otros, orientará hacia el
defecto molecular y a los genes candidatos a estudiar.

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4.7. Enfermedades autoinflamatorias

Las enfermedades autoinflamatorias se caracterizan por fiebres recurrentes, aunque su
frecuencia y duración son muy variables entre las diferentes entidades. En algunas de
ellas estas fiebres van acompañadas de inflamación como en la fiebre mediterránea
familiar o el síndrome de hiper-IgD. En el síndrome autoinflamatorio frío familiar o en el
síndrome de Muckle Wells van acompañadas de inflamación sistémica y urticaria. En la
deficiencia del receptor antagonista de IL-1 o el síndrome de Blau la inflamación es
estéril. Existen más de 20 enfermedades autoinflamatorias distintas y sólo se llegará al
diagnóstico definitivo con el descubrimiento del defecto genético responsable.

4.8. Deficiencias de complemento

Son deficiencias de los distintos miembros de la vía del complemento y sus reguladores.
Los defectos en los primeros componentes de la vía clásica del complemento (C1, C2 y
C4) causan manifestaciones similares a las del lupus eritomatoso sistémico, pero con
infecciones recurrentes de vías respiratorias. Los déficits en C3 y MASP2 causan
infecciones piógenas recurrentes. Las alteraciones en los componentes tardíos que
causan defectos en la generación del complejo de ataque a la membrana (C5-C9) así
como los defectos en la vía alternativa (properdina, factor B y factor D) causan
infecciones severas por Neisseria sp, en algunos casos acompañadas de sintomatología
de lupus. La deficiencia en CD46, factor H y proteínas relacionadas se asocia al síndrome
urémico hemolítico atípico o glomerulonefritis. El defecto en C1 inhibidor esterasa causa
angioedema hereditario, mientras que los defectos en CD59 se dan en pacientes con
hemoglobinuria paroxística nocturna. El mejor test para determinar los defectos en la
vía clásica es el ensayo de la actividad hemolítica del complemento (CH50), mientras que
para la vía alternativa lo es el AH50. Defectos en ambos tests son indicativos de
deficiencias en los elementos comunes de las dos vías (C3-C9). El análisis cuantitativo de
los diferentes componentes será de gran ayuda en el diagnóstico.

4.9. Fenocopias
Son enfermedades que se parecen a las inmunodeficiencias primarias de los anteriores
grupos, pero que no se deben a mutaciones en la línea germinal. Algunas de ellas están
asociadas a mutaciones somáticas, como los síndromes linfoproliferativos autoinmunes
(ALPS) causados por mutaciones somáticas en FAS, K-RAS o N-RAS. Otras fenocopias son
debidas a la presencia de autoanticuerpos, como la candidiasis mucocutánea crónica por

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autoanticuerpos anti-IL-17 y/o IL-22, la proteinosis alveolar pulmonar por anti-GM-CSF, el

angioedema adquirido por anti-C1 inhibidor, el síndrome hemolítico urémico por anti-
factor H, infecciones recurrentes de la piel por anti-IL-6 o susceptibilidad a micobacterias
por anti-IFNgamma.

5. CRIBADO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS EN EL LABORATORIO

DIAGNÓSTICO
5.1. Evaluación del sistema inmune
Ante cualquier sospecha de IDP se deben cuantificar los componentes básicos de la
respuesta inmune adaptativa e innata (recuento diferencial de todos los leucocitos), así
como de los hematíes y las plaquetas. Teniendo en cuenta además las manifestaciones
clínicas asociadas, ampliaremos el estudio hacia la evaluación tanto fenotípica como
funcional de los diferentes componentes que puedan estar afectados (Tabla 1).

Tabla 1. Pruebas para la evaluación de los diferentes componentes del sistema inmune.
Evaluación funcional
Evaluación fenotípica
- Linfocitos T, T CD4+, T CD8+ - Inmunofenotipo subpoblaciones T
- Linfocitos T doble negativos CD4 (Th1, Th2, Th17, T reguladoras)
Linfocitos T - Linfocitos T inmaduros (CD45RA) - Ensayos de linfoproliferación a
y memoria (CD45RO) mitógenos, antígenos o aloantígenos
- TRECs (CD45RA+ CD31+) - Producción de citocinas
- Linfocitos B
- Inmunofenotipo subpoblaciones B
- IgG, IgA, IgM, IgE séricas
(naive, switch, células plasmáticas)
Linfocitos B e Igs - Subclases IgG
- Respuesta a vacunaciones
- Autoanticuerpos
- Respuesta a antígenos específicos
-KRECs
- Ensayo CH50 (vía clásica)
- Proteínas del complemento y
Complemento - Ensayo AH50 (vía alternativa)
reguladores
- Actividad de la vía de las lectinas
- Neutrófilos
- Extensión sanguínea - Función oxidativa: DHR (o NBT)
Fagocitos - Biopsia de médula ósea - Producción de IL-12
- Moléculas de adhesión (CD18 y - Downregulatión de CD62L
CD15)
- Ensayos citotoxicidad
Linfocitos NK - Linfocitos NK - Análisis de degranulación (CD107a)
- Estudio de perforinas

5.2. Análisis genéticos

A partir de los datos obtenidos en la evaluación del sistema inmune, estableceremos una
sospecha diagnóstica que se deberá corroborar mediante el estudio genético de los genes

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asociados. El análisis genético se puede llevar a cabo mediante el estudio del mRNA
codificante o directamente del DNA, en el cual se deben incluir tanto los exones como las
regiones intrónicas adyacentes, ya que uno de los mecanismos implicados en estas
patologías son las alteraciones de splicing.
Como se ha comentado anteriormente, en condiciones óptimas el diagnóstico final de una
IDP se consigue con la identificación del defecto genético responsable. Este defecto
genético debe ser causante de una alteración en la función de la proteína implicada que
condicione el defecto inmune y así explique las manifestaciones clínicas. Por ello, no basta
con encontrar una alteración genética, si no que se debe demostrar la ausencia o la mal
función de la proteína codificada por dicho gen, ya sea de pérdida o de ganancia de
función. Para ello llevaremos a cabo estudios moleculares específicos como la
cuantificación de la propia proteína, ya sea de manera total o en sus diferentes formas,
como por ejemplo según grados de fosforilación. También se pueden realizar ensayos
dinámicos que indiquen la funcionalidad de la proteína como el análisis del tiempo de
defosforilación o de degradación.

6. DIAGNÓSTICO PRENATAL DE INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

Hasta la fecha, ningún país europeo realiza de manera rutinaria diagnóstico prenatal de IDPs,
aunque si se han realizado bastantes estudios retrospectivos, incluso en España (12–14). Sin
embargo, en 32 de los estados de Estados Unidos de América sí que se ha implementado un
diagnóstico prenatal para detectar deficiencias de linfocitos T mediante la cuantificación de TRECs
por PCR en tiempo real en muestras de sangre impregnadas en papel (driedblood spots). Aunque
esta es la metodología más extendida, también hay otras aproximaciones en las que además de
TRECs se cuantifican KRECs (los círculos de escisión de los linfocitos B), lo que permite detectar
además las deficiencias de linfocitos B. Aunque no hay consenso de cuál es la mejor técnica de
cribaje, sí que están claras las ventajas del diagnóstico prenatal en estas IDPs, ya que permiten
detectar al paciente antes de que presenten sintomatología pudiendo aplicar terapias curativas,
principalmente trasplante de progenitores hematopoyéticos en deficiencias de linfocitos T y
aporte exógeno de inmunoglobulinas en deficiencias de linfocitos B.

7. TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

La orientación diagnóstica es muy importante para seleccionar el tratamiento inicial en estos
pacientes. El tratamiento de las IDPs depende del tipo de enfermedad, pero todos se basan en
evitar las infecciones y paliar los síntomas relacionados con tratamientos específicos. En los

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déficits de anticuerpos se administran inmunoglobulinas, bien sean intravenosas o subcutáneas

como tratamiento sustitutivo, siendo ambas efectivas en la reducción de la incidencia de
infecciones. Los defectos de neutrófilos requieren profilaxis sostenida con antibióticos y
antifúngicos. Se ha visto que la administración de IFN-γ puede reducir la incidencia de las
infecciones severas en algunos de estos pacientes. En las IDPs con afectación de los linfocitos T el
uso profiláctico de antifúngicos, terapia sustitutiva con inmunoglobulinas y el tratamiento
agresivo contra cualquier infección son las herramientas más efectivas para evitar las temidas
infecciones por microorganismos oportunistas.
Pero el único tratamiento curativo disponible de las IDPs es el trasplante de progenitores
hematopoyéticos, ya sean de médula ósea o de sangre de cordón umbilical. Su éxito dependerá
del grado de compatibilidad HLA entre el receptor y el donante, del tratamiento acondicionador
previo y de la precocidad del propio trasplante. La mejor opción siempre es un hermano HLA
idéntico. El tratamiento acondicionador depende de la enfermedad de base y está regulado por
criterios especializados. En cuanto al tiempo, la precocidad es el mayor aliado y por ello se han
llegado a realizar trasplantes intrauterinos(15).
La terapia génica es también una terapia curativa, pero los inconvenientes surgidos en pacientes
con X-SCID sometidos a este tratamiento han frenado el desarrollo de esta potencial herramienta
terapéutica. Existen otros ensayos en marcha en SCIDs, pero también en síndrome de Wiskott-
Aldrich y enfermedad granulomatosa crónica (16).
Como los pacientes con IDPs tienen un aumento en la susceptibilidad a infecciones, el diagnóstico
precoz y la terapia efectiva son las mejores opciones para disminuir la morbilidad asociada a estas
enfermedades. Es el laboratorio de inmunología el que debe proporcionar la información
necesaria para determinar el defecto inmunológico responsable y así mejorar su tratamiento y
pronóstico (17).

8. CONCLUSIONES
Las inmunodeficiencias primarias (IDPs) son defectos congénitos del sistema inmune que dan
lugar a susceptibilidad incrementada a infecciones, incluso a un único microorganismo, y que
pueden ir acompañadas de autoinmunidad, inmunedisregulación, enfermedades alérgicas,
desórdenes autoinflamatorios y/o tumores malignos. En los últimos años ha habido grandes
avances en este campo y se han descrito nuevas IDPs, con nuevos defectos genéticos asociados,
lo que ha complicado mucho su diagnóstico. Por ello se han elaborado clasificaciones y guías
médicas para poder ayudar y orientar tanto a los clínicos como a los especialistas de laboratorio

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en el manejo de estas patologías. La vigente clasificaciónse actualizó en el año 2015, y engloba las
IDPs en nueve categorías en base a criterios inmunológicos (enumeradas en el apartado 3).
Los análisis a realizar para el diagnóstico dependerán del tipo de IDP sospechada, pero siempre
se deberá hacer una evaluación general del sistema inmune, incluyendo recuentos hematológicos
y evaluación fenotípica. En base a estos datos y a las manifestaciones clínicas asociadas, sean o no
relativas al propio sistema inmune, se elaborará una sospecha diagnóstica. A partir de esta
sospecha, se realizarán pruebas funcionales específicas según el componente inmune implicado
para finalmente analizar los genes candidatos. Si se trata de una nueva mutación se tendrá que
demostrar su patogenicidad. El hallazgo del defecto genético responsable no sólo permitirá
establecer un diagnóstico definitivo, si no ampliar el análisis a los familiares y así detectar posibles
portadores o incluso pacientes no diagnosticados. El tratamiento de las IDPs se basa en evitar las
infecciones y tratar las sintomatologías asociadas. Actualmente, la única terapia curativa
disponible es el trasplante de precursores hematopoyéticos, y debido a los riesgos asociados sólo
se aplica en aquellas IDPs de mayor gravedad.

9. BIBLIOGRAFÍA
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