INMUNODEFICIENCIAS

Sistema inmune

• Reacciones de hipersensibilidad: reacción exagerada frente a un antígeno para

el cual el sistema inmune ya ha sido sensibilizado
• enfermedades autoinmunes: atacar lo propio al no reconocerlo y entenderlo
como extraño, enfermedades autoinmunes
• inmunodeficiencias

inmunodeficiencias:

Alteracion de la funcion del sistema inmune ya sea intrínseca o extrínseca a este sistema
que lleva a generar respuestas inmunes que no son eficaces, debido a un déficit en su
funcion tanto cuantitativo como cualitativo

• Primarias: si el defecto del SI es intrínseco a si mismo (hay una alteración de alguno

de los componentes del SI y no hay una causa externa que lo genere)
• Secundarias: Son las causadas por factores externos

En ambos casos se puede afectar

• Innata
• Adaptativa
o Humoral
o Celular

Con la clínica que van a tener los pacientes, nos podemos orientar a que tipo de efector
del sistema inmune esta alterado.

Pacientes con inmunodeficiencias presentan una predisposición a sufrir infecciones, un

aumento de infecciones dada por microorganismos o bacterias, nos indica que hay alta
chance de que lo que este afectado sea la respuesta inmune humoral.

Mientras que, si aumentan las infecciones dadas por bacterias intracelulares, hongos,
virus y protozoos, nos indica que podría haber una inmunodeficiencia que afecta la
respuesta inmune celular.

Hay veces en las que va a haber una alteración celular y humoral.

Esto corre tanto para las primarias como para las secundarias.

Inmunodeficiencias primarias

No son tan frecuentes como las secundarias, ocurren alrededor de entre 1 de 2mil
nacidos vivos, hay un grupo grande de trastornos y cada vez se están descubriendo mas

clasificación de las inmunodeficiencias primarias (comité de expertos de la unión

internacional de sociedades inmunológicas, 2015) → las dividieron según los fenotipos
de expresión clínica
1. Inmunodeficiencias que afectan la inmunidad celular y humoral (10-20%): dentro
de este grupo esta la inmunodeficiencia combinada severa → se determinan asi
porque hay una linfopenia, hay dos formas
a. una ligada al cromosoma X (la más común) y se debe a una mutación en
la cadena gamma de los receptores de citoquinas que eventualmente
lleva a un defecto profundo en el desarrollo linfocitario
b. Una forma recesiva, en donde se ve alterada la enzima denosina
deaminasa, esto lleva a que se genere una acumulación de sustancias
toxicas para linfocitos inmaduro, sobre todo para los T, esto genera un
déficit de la inmunidad celular y humoral
2. Inmunodeficiencias combinadas con caracteristicas asociadas o sindrómicas
3. Inmunodeficiencias a predominio de anticuerpos (>50%): predominan
infecciones de bacterias extracelulares, bacterias biógenas
a. Deficit de IgA → el mas frecuente, alrededor de entre 1 en 600 individuos
lo tiene
b. inmunodeficiencia variable común → la mayoría de los casos son
esporádicos
4. Enfermedades de desregulación inmune
5. Defectos congénitos de los fagocitos (cuantitativos, funcionales o ambos) (15-
20%)
6. Defectos en la inmunidad intrínseca e innata
7. Desordenes autoinflamatorios
8. Deficiencias del complemento (2%)
9. Fenocopias de inmunodeficiencias primarias
En pacientes adolescentes o adultos se debería sospechar la presencia de una
inmunodeficiencia primaria si presentan:

• Dos o más infecciones en un año

• Dos o más infecciones sinusales en un año en ausencia de alergia
• Una neumonía o más por año
• Diarrea crónica con pérdida de peso
• Abscesos recurrentes en piel y órganos internos
• Infecciones micoticas recurrentes en piel
• Infecciones micobacterianas
• Infecciones virales recurrentes
• Historia familiar de inmunodeficiencias primarias
• Todo ello en ausencia de causas de inmunodeficiencias secundarias

Inmunodeficiencias secundarias

Mucho más prevalentes

Se clasifican según las causas que alteran al sistema inmune, entre ellos se puede
encontrar

• Situaciones fisiológicas:
o Recién nacidos
o Vejez
o Embarazo → se genera inmunotolerancia para poder llevar a termino al
feto
• Fármacos, cirugía
• Estrés medioambiental
• Luz ultravioleta
• Radiación ionizante
 • Químicos
• Malnutrición (desnutrición/ obesidad) → causa mas prevalente en el mundo de
inmunodeficiencia secundaria
• Enfermedades genéticas y metabólicas
• Cáncer
• Enfermedades infecciosas

Hay muchas causas de alteración del sistema inmune, y tenemos que identificar a esos
pacientes que están en mayor riesgo para poder actuar de forma correcta. Todas estas
causas predisponen a infecciones, pero también alteran la inmunovigilancia del sistema
inmune, por lo tanto se puede favorecer el desarrollo de ciertas neoplasias. También se
sabe que hay una alteración en la inmunomodulación que puede favorecer el contexto
de inmuno deficiencia de algunas alteraciones autoinmune. Neoplasia es la formación o desarrollo
descontrolado y algún tipo de tejido propio del
organismo que se genera de manera anormal,
Algunas cifras autónoma y sin propósito, incontrolada e irreversible.
Se genera sin tener en cuenta el resto de tejidos,
siendo independientes de estos.
• 13% de la población mundial con obesidad (2016 OMS)
• 10,8% de la población mundial desnutrida (2017 -FAO/BM)
• 422 millones de personas con diabetes (2014 OMS) 6-7%
• 10% de la población mundial con enfermedad renal crónica (2015 OMS/OPS)
• 38 millones de personas con VIH+ (2020 ONUSIDA)
o Altera células del sistema inmune, ltcd4 y los disminuye en cantidad
o Menos frecuente

Situaciones fisiológicas en las cuales esta alterado el sistema inmune

Al nacimiento se tiene el sistema inmune inmaduro

• No puede generar una respuesta inmune del todo

eficiente
• Los recién nacidos tienen una capacidad limitada de
las células B para desarrollar respuestas inmunes
especificas
• tienen una inmadurez de los órganos linfoides
secundarios (ausencia de desarrollo de células
memoria )
• Disminución del almacenamiento de neutrófilos y su
actividad
• Disminucion de la actividad de las células natural killer
• Disminucion de la producción de citoquinas y componentes del complemento
• Ausencia de transferencia materna de IgG antes de las 32 semanas de edad
gestacional (afecta prematuros)
Vejez

• Respuestas reducidas a nuevos antígenos

(oligoclonalidad de las células T junto con una menor
capacidad del timo para generar células T naive,
disminución de diversidad de respuestas de células B)
• Aumento de la alteración de las barreras cutáneas y
mucosas
• Alteración de procesos de curación causados por
cambios metabólicos y endocrinológicos asociados con
el envejecimiento
• Capacidad disminuida para estimular la producción y
función de los macrófagos y los neutrófilos

En embarazo hay inmunotolerancia

• Favorece el desarrollo del feto y la

permanencia en el cuerpo de un ser que
tiene la mitad del contenido o del
material genético de la mujer.
• La progesterona induce respuestas tipo
Th2, reduce la producción de citoquinas
inflamatorias (como IL-12 y TNF alfa) y
reprime respuestas alogenicas. Inhibidor
potente de las respuestas inmunitarias Th1, para facilitar tolerancia
• Desequilibrio entre la relación de células Th17 y T reguladoras, en favor de estas
ultimas
• Los estrógenos interfieren con la activación de los linfocitos T por las células
dendríticas, actuando asi como un factor antiinflamatorio. Una pequeña
cantidad de estrógeno podría aumentar la concentración serica de
progesterona durante el embarazo
• La gonadotrofina coriónica humana favorece la diferenciación de células
dendríticas hacia un estado tolero génico, favorece el reclutamiento de linfocitos
T reguladores y reprime respuestas alogénicas hcg
• Inhibición del complemento

No es inmunodeficiencia, sino que es inmunotolerancia.

Resumencito:

• Las inmunodediciencias se clasifican en primarias y secundarias, ambas pueden

afectar tanto la inmunidad innata ocmo la adaptativa
• Las inmunodeficiencias secundarias son condiciones (fisiológicas o patológicas)
prevalentes
• Se clasifican según las causas que las provocan
Fármacos dados para alterar al sistema inmune

Fármacos que alteran el sistema inmune: Existen fármacos que se dan sobre todo en el
cáncer y en las enfermedades autoinmunes que sirven para inmuno modular y sobre
todo inmuno suprimir al sistema inmune, es decir que su fin es alterar el SI.

Existen tanto fármacos citotóxicos como no citotóxicos, pero también hay fármacos que
no tendrían el efecto farmacológico inmunosupresor esperado.

Glucocorticoides (No citotóxicos): Tienen muchos efectos a nivel de varios blancos, pero
a nivel del sistema inmune tiene efectos tanto en la respuesta inmune innata como
adaptativa. Se administra con fin antiinflamatorio e inmunosupresor.

En la respuesta inmune innata:

diapedesis:the passage of
blood cells through the intact
walls of the capillaries, typically
accompanying inflammation
• Se ha visto que estos
aumentan el conteo
de neutrófilos, esto no
solo se debe no sólo a
una disminución de la
migración y
diapédesis a nivel
endotelial, sino
también a un
aumento en la
formación de los
mismos en la medula
ósea e inhibición de su apoptosis.
• Disminución de las moléculas de adhesión tanto a nivel endotelial como en la
superficie de los leucocitos
• Disminución de la liberación de varios mediadores pro-inflamatorio (supresión de
COX-2, inhibición de fosfolipasa A2). libera acido araquidonico
• Disminución de eosinofilia debido a un secuestro de los mismos a nivel tisular

En la respuesta inmune adaptativa:

• Células T: Depleción de las mismas debido fundamentalmente a una inhibición

de IL-2 expansion clonal
• Apoptosis de los timocitos inmaduros (CD4+/CD8+)
• Las células T maduras activas pueden tener una moderada susceptibilidad a los
glucocorticides. En determinadas condiciones, los glucocorticoides pueden
prolongar la sobrevida de estas células debido a su efecto sobre la supresión de
FAS-ligando
• Células B: El efecto de los glucocorticoides sobre las células B es menos conocido
El tratamiento prolongado disminuye la concentración de las células B,
seguramente como consecuencia de su efecto sobre las células TC.
Efectos adversos del uso de glucocorticoides: Hipertensión, hiperglicemia, etc.

Rituximab: Se usa tanto para tratar linfoma no hodgkin, como en el tratamiento de la

artritis reumatoide, trombocitopenia inmune entre otras.

Es un anticuerpo monoclonal anti CD20 y lo que hace es destruir a las células que tienen
ese marcador que generalmente son los linfocitos B en estadio pre-B.

Efecto sobre linfocitos B: Apoptosis, citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos,

activación del complemento.

Su uso se ha asociado al desarrollo de hipogammaglobulinemia sostenida en una

minoría significativa de pacientes que lo han utilizado in importar la enfermedad
subyacente. En estos casos se requerirá reemplazo de Ig.

Otros fármacos que causan inmunodeficiencia: Fármacos sin efecto farmacológico

inmunosupresor esperado.

Existen fármacos que no se dan con el fin de alterar el SI pero lo terminan alterando de
todos modos.

Las infecciones son causa fundamental de morbimortalidad en las enfermedades

autoinmunes

Las infecciones son la principal causa de morbimortalidad en los pacientes afectos de

Lupus Eritematoso Sistémico (aproximadamente 33% de las muertes).

Alteraciones inmunes en pacientes con LES:

• Descenso en la producción de interleuquinas (IL-2 e IFNγ),

• Linfopenia (sobre todo CD4+),
• Disminución de células NK,
• Neutropenia y disfunción de los fagocitos,
• Existencia de autoanticuerpos IgM contra células T
• Déficit de complemento.

Por tanto, no solo el tratamiento sino que la propia enfermedad autoinmune alteran de
alguna mantera el sistema inmune.
Por otro lado, alteraciones inmunológicas en el trauma y cirugía pueden generar:

• Linfopenia.
• Disminución de CD4 e inversión de la razón CD4/CD8.
• Disminución de actividad NK Menor expresión de receptores MHC II.
• Aumento PgE2.
• Disminución de quimiotaxis y fagocitosis.
• Disminución de expresión de integrinas.

Alteraciones de la función del bazo: Como sabemos el bazo es fundamental para el

sistema mononuclear fagocítico, para la destrucción de inmuno complejos y de
anticuerpos unidos a antígenos. esplenectomia

Por ende, tanto las alteraciones anatómicas como funcionales generan sobre todo
alteraciones en la predisposición de tener infecciones, más que nada de bacterias
capsuladas o encapsuladas.

Las alteraciones anatómicas pueden ser causadas por ejemplo por traumas, que
implique una esplenectomía llevando a la predisposición de dichas infecciones.

Un ejemplo es la trombocitopenia inmune donde la mejor opción es la esplenectomía

para evitar la muerte exagerada de las plaquetas.

Las personas con esplenectomía deben vacunarse para prevenir ciertas infecciones.

Respecto a la asplenia funcional del bazo (alteración del funcionamiento), hay ejemplos
como endocarditis que pueden causar infartos esplénicos lo que lleva a la alteración
del funcionamiento del mismo. Esto también puede predisponer infecciones.

Neoplasias hematológicas:

• Linfoma de Hodgkin: Alteración generalizada de la inmunidad dependiente de

células T, que puede persistir hasta 10 años después de la remisión
• Mieloma múltiple: Capacidad disminuida de producción de anticuerpos
funcionales, aunque cuantitativamente el nivel de inmunoglobulinas séricas este
aumentado a expensas del componente monoclonal, no son funcionalmente
buenos estos linfocitos. Alteración de la razón CD 4+/CD 8 +. Alteración del
complemento y de la función neutrofílica que favorece las infecciones por
microorganismos encapsulados o capsulados
• Leucemia linfocítica crónica: Se observa hipogammaglobulinemia,
autoanticuerpos anti células B, disminución de actividad del complemento y
disfunción de células NK, así como de la citotoxicidad dependiente de
anticuerpos Las infecciones constituyen alrededor del 50% de las causas de
muerte en esta enfermedad.

En las neoplasias no hematológicas se ha postulado la existencia de una alteración

funcional del sistema inmunológico que puede preceder a la aparición del tumor o ser
secundaria a su desarrollo y progresión.
Como evidencia de esto se ha visto que hay:

• Secreción por parte de las células tumorales de sustancias inmunosupresoras,

• Disminución de la actividad citotóxica de las células NK y/o de los TIL (Tumor
Infiltrating Lymphocytes) en neoplasias cutáneas, neurológicas, mamarias y
digestivas.

Enfermedades “comunes” que influyen en el sistema inmune

Diabetes.

• Frente a una infección los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de

complicaciones y de desarrollar infecciones más severas.
• Hiperglicemia. Alteración en el metabolismo de la glucosa, el suministro
insuficiente de sangre y la denervación son otros factores que contribuyen a la
mayor susceptibilidad a la infección.
• En la diabetes hay alteraciones in vitro de fagocitosis y quimiotaxis, también se da
la anergia de células T demostrada en pruebas cutáneas de hipersensibilidad
retardada.
• Existe una pobre respuesta linfoproliferativa a mitógenos, debido a la exposición
crónica a hiperglicemia.

Enfermedad renal crónica.

• Los pacientes urémicos experimentan una mayor incidencia y gravedad de

infecciones en comparación con la población general.
• La mortalidad por sepsis de los pacientes en diálisis fue de 100 a 300 veces
comparada a la población general
• La necesidad de diálisis y el uso de dispositivos vasculares son factores de riesgo
independiente para infecciones invasivas
• El aumento y frecuencia de las infecciones en estos pacientes se debe a múltiples
defectos de la inmunidad innata y adaptativa
• Existe un estado de activación inmunológico crónico con una hipo-respuesta
inmunológica
• Quimiotaxis defectuosa de fagocitos y una actividad microbicida disminuida
• Hay una capacidad reducida de generar respuestas con anticuerpos de
memoria, sin tener en cuenta la repetida vacunación

Malnutrición como causa de inmunodeficiencia.

Está comprobado que los niños con un IMC menor a 18 tienen mayor probabilidad de
tener infecciones debido a que hay un déficit nutricional.

• Cuando hay pocos minerales, por ejemplo, el caso del déficit de zinc se
contribuye a aumentar la susceptibilidad a infecciones por el debilitamiento de
las barreras mucosas.
• Cuando hay déficit de vitaminas se ve que aumenta el número de neutrófilos en
sangre pero también altera la capacidad fagocítica dentro de la respuesta
 inmune innata (un ejemplo es el déficit de vit D la cual parece ser necesaria para
la activación de macrófagos frente a patógenos intracelulares), por otro lado la
función de las NK disminuye con el déficit de las mismas, también se reduce el
peso del timo, la proliferación de linfocitos y la producción de interleuquina 2
necesaria para la supervivencia de los mismos.
• Por otro lado, el déficit de proteínas causa tanto la cantidad como la
proliferación de linfocitos y su función disminuyen en proporción al nivel de
hipoproteinemia.

Todo esto se puede ver en personas con IMC bajo, así como también en aquellas
personas que estén con dietas estrictas y no tomen los complementos necesarios.

Tanto los minerales como las proteínas y las vitaminas son necesarias para
desencadenar una respuesta inmune efectiva.

Obesidad.

Genera un estado inflamatorio de bajo grado asociado a factores de riesgo

cardiovascular.

En estudios más recientes se comprobó que la obesidad altera el sistema inmune y

genera inmunodeficiencias lo que predispone infecciones.

• Las infecciones respiratorias crónicas y agudas (incluyendo bronquitis, neumonía,

tuberculosis, sepis respiratoria) contribuyen de forma sustancial a la mortalidad
de adultos obesos.
• La evidencia epidemiológica reciente sugiere que tanto los individuos con IMC
menor a 20 como los que poseen un IMC > 35 tienen un aumento significativo en
la mortalidad relacionada a infecciones
Una infección
nosocomial o • También hay evidencia de que las personas obesas son más susceptibles a las
intrahospitalaria es la
contraída por pacientes
ingresados en un recinto
infecciones nosocomiales y postoperatorias y poseen más probabilidades de
de atención a la salud
(no solo hospitales).
desarrollar complicaciones graves por infecciones comunes.
• Un estudio reciente encontró que la infección por el virus de la gripe en modelos
de obesidad inducida por dieta en ratones provoca una respuesta inmune
alterada con un aumento por seis veces de la mortalidad.
• Los pulmones de ratones del modelo de obesidad inducida por dieta infectados
con virus influenza tuvieron una reducción significativa en la citotoxicidad de
células NK además de una liberación disminuida de IFN-α y IFN-β, así como la
reducción de la expresión de TNF-α e IL-6.
 ¿Qué es lo que sucede en la obesidad?

Lo que se vio es que en el contexto del

exceso calórico se segrega o secreta leptina
(hormona de la saciedad) la que provoca
que se deje de comer.

Lo que sucede en individuos obesos es que

hay una resistencia periférica a la leptina, lo
que provoca que no se puedan lograr los
efectos de la leptina a nivel del sistema
inmune. La leptina a nivel del sistema inmune
modula la actividad de los neutrófilos, los
macrófagos y las células NK, aumenta la
proliferación de células T vírgenes y la secreción de IL2 que sirve para la supervivencia
de los linfocitos, y promueve el cambio a TH1 y TH17.

Todas las acciones de la leptina mencionadas anteriormente en personas obesas

estarán disminuidas, sobre todo se favorece la diferenciación a TH2.

Cuando se da restricción calórica en individuos obesos:

• Disminuye la concentración de citoquinas proinflamatorias.

• Mejoría de actividad de células NK
• Mejoría de respuesta de células T a mitógenos. Mejoría de actividad de linfocitos
T citotóxicos.
• Mejoría en la diversidad del receptor de células T
• Aumento de la relación de células T memoria: naive en la periferia
• Aumento de timopoyesis (pese a envejecimiento)
• Preservación de los precursores de células T inmaduras en el timo durante el
envejecimiento para mantener mayores concentraciones de células T en la
sangre periférica.

Infecciones.

Respectos a las infecciones que alteran el SI: Virus influenza, citomegalovirus y virus de
epstein barr.

En Epstein barr se genera una falla en la apoptosis de las células b infectadas por el virus
y en las células t activadas se desarrolla una masiva expansión clonal restringida por
receptor y esto genera una anergia relativa y falsas respuestas efectoras a otros
gérmenes.

En citomegalovirus se produce una disminución de la capacidad de presentación de

antígenos por parte de los monocitos infectados mediante una disminución de la
expresión y función del complejo de histocompatibilidad mayor

El citomegalovirus codifica una proteína homologa a la il10 que es una interleuquina

inmunosupresora
Influenza: La neumonía bacteriana es la primera causa de mortalidad entre pacientes
con virus de influenza, esto se debe a que el virus genera:

• Alteración en clearance mucociliar.

• Disminución de proliferación linfocítica
• Linfopenia (mayor disminución de los linfocitos t)
• Ncremento de actividad NK

Virus de inmunodeficiencia humana.

Linfocitos T CD4+ Se han descrito varios mecanismos para la depleción celular y / o

disfunción de células T CD4 +

Mecanismos directos como: infección y destrucción de estas células por el VIH.

Mecanismos indirectos como: depuración inmune de células infectadas, muerte celular

y agotamiento inmune debido la activación inmune aberrante.

Monocitos/macrófagos: El efecto citopático del VIH sobre las células de la estirpe

monocítica es poco intenso y por lo tanto, las células de la estirpe monocítica funcionan
como reservorios de la infección. También presentan alteraciones funcionales

Linfocitos T CD8+ tienen déficit cuantitativo (etapas tardías de enfermedad) y déficit

cualitativo (pérdida de capacidad citolítica).

En las NK presentan alteraciones funcionales

Linfocitos B Pueden ser infectados por el VIH pero es más probable que estas células se
unan al virus y lo transfieran a linfocitos T CD4+ a que sean infectadas productivamente
con el virus.

Células dendríticas hay desacuerdo sobre la capacidad de estas células de ser

infectadas por el VIH Lo que sí se ha observado es que la población de las células
dendríticas plasmocitoides circulantes está disminuida en la infección por VIH por
mecanismos que se desconocen.

Altera el sistema inmune a nivel de varios efectores, la disminución de los ltcd4 marca el
estadio de prevención del virus de inmunodeficiencia humana. Menos de 200 cd4 se
habla de estadio sida.

Mensajes para llevar...

• La malnutrición es la causa más frecuente de inmunodeficiencia secundaria

• La obesidad es un gran problema
• El tratamiento de las mismas se basa en la corrección de las causas que las
provocan