Dani Tirado

PARESIA: SÍNDROMES MOTORES

COMPONENTES ANATÓMICOS DEL SISTEMA NERVIOSO

- Central
o Cerebro: no incluye núcleos de los pares craneales*
o Médula espinal: no incluye astas anteriores*
*se consideran lesiones periféricas
- Periférico
o Núcleos de nervios craneales
o Astas anteriores
o Raíces nerviosas
o Plexos braquial y lumbar
o Unión neuromuscular
o Músculos

Cualquier alteración en estos niveles nos puede dar debilidad.

Parálisis facial
- Central: mitad inferior  un ojo se le va hacia arriba y se ve blanco: fenómeno de Bell
- Periférica: toda la hemicara. Imposibilidad del cierre palpebral (lagoftalmo), cuando se ve el ojo blanco porque
va hacia arriba (fenómeno de Bell).
- Si es incierto  reflejo al parpadeo: al golpear el puente de la nariz se desencadena el reflejo glabelar donde se
observa un pestañeo bilateral y simétrico. Por lo tanto, si la lesión es periférica, el pestañeo es asimétrico (más
débil al lado afectado). Central el parpadeo es simétrico (reflejo glabelar o del parpadeo conservado).

Primera foto: central; Segunda foto: periférica.

 Dani Tirado

TIPOS DE DEBILIDAD O PARESIA: según el lugar donde se produce el problema

- Monoparesia: debilidad de una extremidad
- Hemiparesia: la mitad del cuerpo, salvo que la lesión esté en el tronco cerebral, la causa está en el lado contrario
del cerebro
- Hemiparesia doble: afecta a ambos lados pero por lesión cerebral (principalmente extremidades superiores)
- Paraparesia: lesión medular  debilidad en ambos MMII (simétrica o asimétrica)
- Cuadriparesia o Tetraparesia: en médula cervical, enfermedad muscular, parálisis por hipokalemia, etc.  afecta
las 4 extremidades
- Diplejia: afecta mayormente a las extremidades inferiores por lesión cerebral
- Lesión de asta anterior: ej poliomielitis (neuropatía anterior aguda)
- Lesión radicular
- Poliradiculopatía
- Polineuropatía
- Lesión de plexo
- Lesión de nervio periférico
- Disfunción de la placa neuromuscular
- Enfermedad muscular

ELEMENTOS QUE DIFERENCIAN PARESIA CENTRAL DE PERIFÉRICA

- Tono muscular: cuando hay paresia central crónica el tono está aumentado, el px va a estar espástico, se
descarta que sea periférico
- Signo de Babinski es sinónimo de lesión central
- La atrofia muscular es muy importante en lesiones periféricas
- Reflejos: exaltados en central y disminuidos en periférico
- Reflejos exteroceptivos son los superficiales, como el del cremáster o cutáneos abdominales (solo los
superficiales, ya que los profundos son reflejos propioceptivos)
 Dani Tirado

Signo presente en paresia central.

ELEMENTOS SEMIOLÓGICOS RELEVANTES PARA CONSIDERAR

- Simetría o asimetría de la debilidad
- Patrón de compromiso muscular: mayor proximal (cintura escapular), mayor distal (cintura pelviana) o ambos
- Presencia o ausencia de síntomas sensitivos: si no tiene es una parálisis motora pura
- Presencia o ausencia de síntomas esfinterianos: por ejemplo, si hay tetraparesia, síntomas sensitivos e
incontinencia esfinteriana piensa en lesión medular.
- Compromiso de pares craneales: cefaloparesia (mantener firme la cabeza), paresia bulbar (capacidad de tragar),
oculomotores (si tiene visión doble o no), ptosis palpebral (debilidad de uno o ambos párpados)
- Presencia o ausencia de dolor
*Lesión en médula espinal: compromiso motor (debilidad) + nivel sensitivo (ej de T10 hacia arriba está normal) +
síntomas esfinterianos
*Guillán Barré predominan los síntomas sensitivos (px sienten como corriente) pero no los signos (al examinar no hay
realmente compromiso sensitivo) y no tiene síntomas esfinterianos. Es por esto que se descarta que sea una lesión
medular.

PERFIL TEMPORAL  establecerlo es fundamental

- Agudo: ACV (debuta con hemiplejia)
- Subagudo: hemiparesia que fue aumentando en 1 mes  perfil tumoral
- Crónico: enfermedad muscular, de la placa motora (Miastenia gravis), etc.
*también es importante la variabilidad de los síntomas en el día

LESIONES DEL ASTA ANTERIOR

- Poliomielitis
- Enfermedades de la neurona motora
o Enfermedad crónica y degenerativa
o Debilidad con atrofia, puede empezar por
manos, pies o pares bulbares (disfagia, disfonía)
o Enfermedad progresa y aparecen signos
característicos como debilidad y atrofia de la
lengua, fasciculaciones
o La mayoría NO empieza con dolor
o 30-40% es diagnosticado por traumatólogo
como patología vertebral y son operados
erróneamente.
 Dani Tirado

LESIONES DE LOS PLEXOS

- Caso: px DM IR, comienza con dolor intolerable en MMII izquierdo desde la ingle a rodilla, no podía estirar la
pierna con facilidad y tenía debilidad de los músculos anterolaterales (levantan el pie al caminar). Traumatólogo
la diagnostica como hernia en L5 y la opera, la px sigue con dolor. Cirujano le diagnostica hernia inguinal, la
operó y el dolor no pasó. En el video se observa que levanta rodilla derecha sin problema, pero la izquierda no la
puede levantar (parálisis del psoas), el psoas está inervado por L2/L3. Reflejo patelar conservado en lado
derecho y ausente en el izquierdo. Tiene atrofia del cuádriceps izquierdo, le cuesta levantarse de la silla y
arrastra la pierna izquierda al caminar. Imageneológicamente estaba normal.
- Radiculoplexopatía lumbosacra (ex amiotrofia diabética)  se presentará en 2% de los diabéticos, es un cuadro
neurológico agudo muy doloroso UNILATERAL proximal (es raro que no afecte al psoas o cuádriceps).

LUMBOCIÁTICA: LESIÓN DE UNA RAÍZ

- Puede pasar, pero no produce Monoparesia, produce afectación solo

de lo que inerva.
- En la imagen se ve una extrusión entre L5 y S1 que obstruye el canal,
clínicamente tenía debilidad del glúteo mayor y gemelo interno 
no podía pararse en punta de pie en el lado izquierdo que era el de
la lesión. Este px se mejoró con analgesia y kine. Por lo tanto, es muy
importante identificar en qué músculos tenía debilidad.

LESIÓN DE MÁS DE UNA RAÍZ: POLIRADICULOPATÍAS

- Foto izquierda: paciente operada de apendicitis complicada

con peritonitis, vuelve a las 2 semanas por dolor intenso en la
espalda, Dr le dijo que era normal. Vuelve en 2 semanas más
parapléjica, haciéndose pipí y caca (parálisis esfinteriana) 
Síndrome de compromiso radicular múltiple/ Síndrome de
cauda equina o cola de caballo. En este caso debido a la
propagación de la infección abdominal a vértebras lumbares.
Esto configura el diagnóstico de espondilodicitis, es una
catástrofe. Si el diagnóstico se hace a tiempo se dan ATB y el
px se mejora. Lo que genera el dolor son los mediadores químicos proinflamatorios pero de origen infeccioso.
- Foto derecha: px que comienza con dolor lumbar intenso, parálisis esfinteriana y parálisis de los anterolaterales
de la pierna (fundamentalmente L5), lo derivan interconsulta. Px no se operó y vuelve a los 2 meses mucho
mejor, esta fue una situación rara. Normalmente el Síndrome de cauda equina se opera de emergencia. Lo que
genera el dolor no es la protrusión de la hernia que “comprime” las raíces nerviosas, sino mediadores químicos
proinflamatorios que, al entrar en contacto con las raíces, producen cuadro inflamatorio agudo, con dolor muy
severo.
- Por lo tanto, estos dos casos son Síndrome de cauda equina pero de etiologías distintas.
 Dani Tirado

LESIÓN DE UN NERVIO PERIFÉRICO

- Caso: px de 37 años, la iban a operar de la columna (protrusión

discal C5-C6) por intenso dolor del brazo, no le dolía el cuello con
ningún movimiento, no podía despegar el brazo del tronco (le
dolía la abducción), al pedirle que empuñe las manos, los flexores
de los dedos índice y pulgar (flexores profundos) están
paralizados, los que están inervados por C8-L1, por lo que la iban a
operar de algo nada que ver. Es una parálisis troncular del nervio
mediano, sobre la muñeca y por lo general sobre el codo. Signo
de parálisis del nervio mediano: mano del predicador  debilidad
debido a la afectación de UN tronco nervioso. NO corresponde a
lesión radicular, la columna no tiene nada que ver.

ENFERMEDAD DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR

- Son un tema más difícil porque las características de la debilidad son diferentes, es fluctuante. El px te dice que
en la mañana está bien y a las 6 de la tarde tiene que acostarse porque no aguanta la debilidad. Muchos px son
catalogados de psiquiátricos o flojos. El dx de Miastenia Gravis es especialmente difícil.
- Cuando son de presentación clásica, y comprometen primero los pares craneales, los px tienen diplopía, ptosis
palpebral, parálisis bulbar, lo que hace que el dx sea más fácil. Pero cuando es generalizada y compromete los
músculos de las extremidades, se vuelve muy difícil.
- En el cuadro muestra la variabilidad de la debilidad según el anticuerpo dominante. Hay muchos receptores que
pueden ser afectados.
- LEMS (Síndrome de Lambert Eaton): es un síndrome miasténico, también tiene fatigabilidad, pero no es lo
mismo que Miastenia gravis. Tiene debilidad generalizada sin patrón clínico definido.

Px míasténico “fácil” que dice que amanece bien y en la tarde se le cae el

párpado y le dificulta la visión, además ve doble. Por lo tanto, esta
variabilidad de mañana a tarde es clave. También suele
desencadenarse ante situaciones de estrés o de sobre esfuerzo.
 Dani Tirado

ENFERMEDADES MUSCULARES

- Caso: px se le pide que cierre los ojos y luego le cuesta abrirlos, no puede silvar y tiene una facie típica: calvicie
frontal, con los músculos temporales y maceteros atróficos. Lo que caracteriza a esta enfermedad muscular es
que produce parálisis facial bilateral (biapresia o diplejia facial), esto NO es del nervio, es del músculo. 
Enfermedad de Steinert o distrofia miotónica (es la enfermedad muscular más común en chile).
- Tarstornos miotónicos: son una dificultad de la relajación muscular. En el video al px se le levanta el pulgar solo.
- Px tampoco puede caminar en la punta de los pies ni en los talones  tiene debilidad distal, esto rompe con el
patrón típico de las miotonías que presentan debilidad en músculos proximales (cintura pelviana, px que camina
como embarazada).

EJERCICIOS CLÍNICOS

Se ve que hay deformidad en los dedos, primer interóseo atrofiado, músculos de la mano atrofiados en ambos lados.
Debilidad + atrofia  esto puede ser producido por Siringomielia  fenómeno que se produce por obstrucción del
epéndimo (canal medular interno), provocando una dilatación quística en la médula que aumentan en tamaño y número
con el tiempo. Estos px pueden comenzar típicamente con atrofia de las manos y la clásica disociación sensitiva (ejemplo
sabe que tiene un cigarro en la mano, pero cuando este se va consumiendo y lo quema, no siente el dolor de la
quemadura). Este es el Síndrome siringomiélico, esto NO tiene el px de las fotos de las manos (no se pa qué lo dijo
entonces)

En esta foto se ve una fractura de

columna cervical, típico de piquero en
 Dani Tirado

poca profunidad, que produjo una lesión medular que se ve claramente a la izquierda. TAC es mucho mejor para ver
hhueso que RM.

Imagen de mielomalasia: lesión del cordón medular, probablemente una

hemorragia que se reabsorbe deja una cicatriz (gliosis) y lo que estamos
viendo es la secuela del traumatismo.

Las secuelas de esto no son solamente las manos, también tienen un Síndrome medular central: las manifestaciones en
las manos son de segunda motoneurona, pero si uno examina las piernas, hay una alteración de primera motoneurona,
van a estar espásticas e hiperreflécticas y con muy poca alteración sensitiva. Además, muy pocos con compromiso
esfinteriano. Por lo tanto: parálisis con atrofia de segunda motoneurona en zonas distales de extremidad superior y
paresia espástica con elementos de primera motoneurona en extremidad inferior.

Escapula alada unilateral

Caso: niño que se subió a un árbol a sacar duraznos, se le
quebró la rama y quedó colgando del brazo, por lo que se
genera una lesión típica por elongación del plexo braquial,
provocando parálisis del músuculo serrato mayor. Es
catastrófica porque el hombro se desestabiliza, es incapaz de
controlar musuclos flexores del brazo por la falta de fijación.
También puede ocurrir al ponerse un saco muy pesado en el
hombro.
Cuando hay escapula alada bilateral, generalmente eso es
asociado a enfermedad muscular.

Px partió con intenso dolor del brazo y debilidad de la mano, la primera vez
le diagnosticaron una hernia del núcleo pulposo, pero el día que lo iban a
operar llega con esas lesiones cutáneas. Diagnóstico es Herpes Zoster.
Tambien tenía en las piernas. El de las extremidades no solo produce mucho
dolor, sino tambien puede producir debilidad o parálisis.
Recordar que Herpes simple puede producir lo mismo pero sin la
aparición de ampollas  cuadro radicular muy bien definido,
electroficiológicamente comprobado peor imageneológicamente
normal. Ayuda neurografía, pero toma mucho tiempo asi que nadie
lo hace.
 Dani Tirado

Afecciones degenerativas
Atrofia del trapecio y otros músculos
Px que empieza con debilidad del brazo derecho, lo ve un cirujano
y le encuentra estrechez de canal raquideo a nivel cervical,
sospecha otra cosa. Electrofisiologicamente muestra que tambien
tiene alteraciones al otro lado, en el tronco y en msuuclos de
extremidades inferiores, era una alteración
multisegmentaria/multiradicular, es el sello de: esclerosis lateral
amiotrófica (ELA) o enfermedad de la motoneurona. El problema
es que las imágenes también eran sugerentes, asi que lo operaron
igual pero murió 6 meses despúes por la ELA.

Caso: px de 65 años con cuadro de debilidad y atrofia de las extremidades superiores. Sin dolor, con parestesias distales
de las extremidades superiores e inferiores. Examen: debillidad distal + alteración sensitiva multimodal distal y
arreflexia. Diagnóstico EEF: polineuropatía distal simétrica.
- En este caso hay elementos de 2ª motoneurona: atrofia, arreflexia.
- Manos del px: atrofia músculos interóseos
- Foto de electroforesis de proteínas: el dx es mieloma múltiple  por peak monoclonal
- Es decir, debutó con polineuropatía y así se hizo el dx de MM, polineuropatía no siempre es de origen
neurológico.

Finalmente, hay que recordar que lo más importante es anamnesis y EF:

- Antecedentes de importancia: DM, cáncer
- Forma en que se precipitan los síntomas, es distinto una evolución de 3 meses que una parálisis de ese mismo
día. Cambia la patología y el pronóstico.
- Depende de la patología que se está sospechando si uno se urge o no.
- Toda parálisis aguda que comprometa más de una extremidad o solo una pero que muestra signos centrales
debe ser hospitalizado  red flags