2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO CEFALICO- EVALUACION ESTA- SER- TIPO DE
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA, PROCEDIMIENTO VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL -PESO ANTROPOMETRICA BLEC VICIO DIAGNÓSTICO CÓDIGO CIE/CPMSS
PREGESTACIONAL Y ACTIVIDADES DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M
PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

14 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M
PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

15 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

16 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

17 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

18 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M
PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

19 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

20 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M
PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

21 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

22 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

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A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

24 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M
PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
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D Ppreg Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

25 (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A M PC PESO N N 1. P D R

M Pab TALLA C C 2. P D R
F
D Ppreg Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.