LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOM

22 JULIO C.S CERROPON ATENCION INTEGRAL DE NIÑO DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULCA ARROYO EFRAIN (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
CNV 92964415 A PESO 3.05 N N 1. CRED
X PC
9 3 M TALLA 48 X X 2. AIS

F Pab
X Hb R R 3. LME

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
X PESO N N 1. CONSEJERIA
X PC
M TALLA C C 2. PLAN INTEGRAL

F Pab
D Hb R R 3.

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: JULCA ARROYO EFRAIN (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
CNV 92964415 A PESO 3.15 N N 1. CRED
M PC
13 7 M TALLA 49 X X 2. AIS

F Pab
X Hb R R 3. CONSEJERIA

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. LME
M PC
 M PC
M TALLA C C 2. ATENCION TEMPRANA

F Pab
D Hb R R 3.

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SANCHEZ AGUILAR JOAO(*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
92929914 A PESO N N 1. CRED
M PC
4 23 M TALLA C C 2. AIS

F Pab
X Hb R R 3. HIGIENE RN

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. LME
M PC
M TALLA C C 2. ATENCION TEMPRANA

F Pab
D Hb R R 3. PLAN INTEGRAL

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: GARCIA QUEVEDO JOAQ(*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
92706403 A PESO 8.6 N N 1. CRED
M PC
13 6 M TALLA 68.5 X X 2. AIS

F Pab
D Hb 11.8 R R 3. TAMIZAJE

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. HB
M PC
M TALLA X X 2. MICRONUTRIENTE

F Pab
D Hb R R 3. C.NUTRICIONAL

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. ATENCION TEMPRANA
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: LLACSAHUANGA GUERRE(*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
92889257 A PESO 5.5 N N 1. CRED
M PC
13 2 X TALLA 56 X X 2. AIS
 13 2 X TALLA 56 X X 2. AIS

F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. LME
M PC
M TALLA C C 2. ATENCION TEMPRANA

F Pab
D Hb R R 3.

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA).
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO.
poblado
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO.
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

1
lud TURNO

M T N
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

47488737

19 20 21 22
MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB
IDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
P D R 1° 2° 3°
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P X R 1 99381.01

P X R 99401.03
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 99401.04

P D X 1 C8002

P X R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____

P X R Z001 56

P X R 2 99381.01

P X R 99401.04
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 99401.03
 P X R 1 99401.05

P X R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P X R 4 99381.01

P X R 99401.1
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 99401.03

P X R 2 99401.05

P X R TA C8002
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P X R 1 99381

P X R 96110
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 1 85018

P X R 1 99199.19

P X R 1 99403.01
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P D R 1 99401.05

P D R

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P D R 2 99381
 P D R 2 99381

P D R 96110
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P D R 2 99401.03

P D R 2 99401.05

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P D R

P D R

P D R

18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA ULTIMA REGLA

Si no se cuenta con el dato se registrará la fecha

de la primera ecografía
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOM

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MENDOZA TORO CATAL (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
92962948 A PESO 2.8 N N 1. CRED
M PC
8 3 M TALLA 45 X X 2. AIS

F Pab
X Hb R R 3. LME

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. CONSEJERIA
M PC
M TALLA C C 2. PLAN INTEGRAL

F Pab
D Hb R R 3.

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SANCHEZ PEREZ LUHAN (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
91036257 X PESO 15 N N 1. CRED
M PC
13 3 M TALLA 99 X C 2. AIS

F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. HB
M PC
M TALLA C C 2. D/CPARASITOSIS

F Pab
D Hb R R 3. TEST DE GRAHAM

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. ANTIPARASITARIO
M PC
M TALLA C C 2. PLAN INTEGRAL

D F Pab Hb R R 3. OJOS Y VISION

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. AGUDEZA VISUAL
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: CUMBAY RODRIGUEZ EM(*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
92317964 X PESO N N 1. CRED
M PC
13 1 M TALLA X X 2. AIS

F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. ATENCION TEMPRANA
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: BERNILLA PURIHUAMAN(*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
92292085 X PESO N N 1. CRED
M PC
13 1 M TALLA C C 2. AIS

F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1. ATENCION TEMPRANA
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
 A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO____/____/____ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: ___/____/____
A PESO N N 1.
M PC
M TALLA C C 2.

F Pab
D Hb R R 3.

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 20 21 22
MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB.
IDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
P D R 1 2° 3°
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P X R 1 99381.01

P D R 99401.03
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 99401.04

P X R 1 C8002

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P X R 1 99382

P D R 96110
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
X D R 85018

X D R 87177.01

X D R 871728
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 1 99199.28

P X R 1 C8002

P X R N Z010
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 99173

P D R

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P X R 2 99382

P X R 96110
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 2 99401.05

P D R

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R Z001

P X R 2 99382

P X R 96110
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P X R 2 99401.05

P D R

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
 P D R

P D R

P D R
FECHA ULTIMA REGLA: ___/____/____
P D R

P D R

P D R

E LAS PRESTACIONES
A SU PROCESAMIENTO.