FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LO TE

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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA P ROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud M T
AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. STRITO DE PROCEDENC RO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 SEXO CEFALICO ANTROPOMET BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
EDAD
Y RICA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMIN HEMOGLOBINA P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /

1 A
M PC
PES
O N N 1. P D R
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
2 A
M PC O N N 1. P D R
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
3 M PC O
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
A O N N 1. P D R
M PC
4 M
TALL
A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
M PC O
TALL
5 M A
C C 2. P D R
 F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

PES
F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
A O N N 1. P D R
M PC
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
7 A
M PC
PES
O N N 1. P D R
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
8 A
M PC O N N 1. P D R
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
9 M PC O
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
A O N N 1. P D R
M PC
10 M
TALL
A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
A O N N 1. P D R
M PC
TALL
11 M
F Pab
A C C 2. P D R

D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: F/N: / FECHA ULTIMO DE Hb: / /
PES
A O N N 1. P D R
M PC
TALL
M A C C 2. P D R
12 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (S 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. DX REPETIDO
R= (CONTROL).
 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. STRITO DE PROCEDENC RO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
10 12 CEFALICO ANTROPOMET
DIA EDAD SEXO BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
Y RICA
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) P D R
ABDOMI HEMOGLOBINA
N
13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
M PC O
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

PES
/ /
A N N 1. P D R
M PC O
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
15 A
PES
N N 1. P D R
M PC O
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
16 A
M PC
PES
O
N N 1. P D R
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
PES
17 A
M PC O
TALL
N N 1. P D R

M A C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
M PC
18 M
O
TAL
C C 2. P D R
LA
 F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb:

PES
/ /
A N N 1. P D R
M PC O
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
20 A
PES
N N 1. P D R
M PC O
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
21 A
M PC
PES
O N N 1. P D R
TALL
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
PES
22 A
M PC O
TALL
N N 1. P D R
M A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
M PC O
23 M TALL
C C 2. P D R
A
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
M PC O

24 M TALL
A C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: / /
PES
A N N 1. P D R
M PC O
TAL
25 M LA
C C 2. P D R
 D F Pab Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS

PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA