Cuestionario A Padres

Cuestionario adicional a padres y/o tutores
Evaluación psicopedagógica (Perfil neuropsicológico)
Fecha del día de hoy:

Cuestionario realizado por (relación con el paciente, coloque su nombre):
Datos personales del paciente

Nombre completo:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad (grado-turno-nombre de la institución):
Terapias actuales:
Terapias o consultas anteriores (colocar especialidad y fecha):
___________________________________________________________________________
Informes (escolares o de terapias): entregar al profesional para ampliar la presente evaluación
Composición familiar:
Vive con:
Motivo de consulta: (describir el motivo por el cual solicita la presente evaluación)
___________________________________________________________________________
Antecedentes significativos:
Embarazo: (relate cómo usted, lo ha transcurrido) __________________________________
__________________________________________________________________________
Semana de nacimiento:
Si nació fuera de término, explicar el motivo: (por eje. hipertensión, alteraciones de su ritmo
cardiaco en última consulta, etc.) _______________________________________________
1
Nacimiento del bebé: sin complicaciones con complicaciones
Si marcó “con complicaciones” detalle a continuación cuáles fueron (ej, falta de oxigeno,
reanimación, doble vuelta de cordón, etc): _____________________________________
________________________________________________________________________
Desde la libreta sanitaria del paciente, busque y anote los dos números de Apgar que figuran
allí:
Al minuto de vida____ A los 5 minutos de vida:___________
Si el paciente necesitó de internación en neonatología, coloque el motivo: (aún si ha sido por
poco tiempo) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Ha sido diagnosticado con algún tipo de enfermedad o condición al momento actual?:
___________________________________________________________________________
Hasta la actualidad, ¿requirió de algún tipo de intervención quirúrgica? Coloque motivo y
edad del paciente:
________________________________________________________________________
En la actualidad, ¿presenta alteraciones en su sueño? (duerme 8 hs o más, duerme de manera
interrumpida, etc.)
__________________________________________________________________________
Motricidad:
En cuanto a su motricidad gruesa
Al sentarse:
Al gatear:
Al caminar:
En cuanto a su motricidad fina
Logra desenvolver un caramelo:
Logra la toma correcta de lápiz:
Logra dibujar círculos, cruces, cuadrados:
2
Representa un cuerpo humano con partes esenciales:
En su cuaderno de clases, ¿mantiene una letra legible?:
En su cuaderno de clases, ¿saltea renglones u hojas?:
Alimentación:
Alimentación sólida: (coloque cuál fue la edad en meses del primer alimento sólido +
información de dificultades si es que las hubiese en el primer mes o dos de vida)
___________________________________________________________________________
Actualmente, ¿presenta dificultades en su alimentación?
Si es selectivo, detalle qué comidas elije:
___________________________________________________________________________
Lenguaje:
En cuanto a su lenguaje (complete debajo con edad en meses)
Balbuceo:
Dos o tres palabras (tome de ejemplo: “mamá”, “papá” “agua”, etc.) :
___________________________________________________________________________
Palabras en frase (tome de ejemplo: “mamá agua”, “mamá upa”, etc):
___________________________________________________________________________
Lenguaje fluido: (Edad en el cual recuerda que estuvo presente)
_____________________________________________________________
Dificultades en su lenguaje expresivo (¿entiende usted cómo su hijo/a
habla?):____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dificultades en su lenguaje compresivo (¿cree usted que su hijo/a no comprende cuando se le
brindan consignas o indicaciones?) _____________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Ha sido necesario asistir a consulta con el área de fonoaudiología?: (Detalle el motivo)
_________________________________________________________________________
3
Ámbito escolar:
¿Presentó cambios de institución? (mencione cuáles , en qué curso , y por qué motivo):
___________________________________________________________________________
Nivel inicial:
¿Ingresó al nivel controlando esfínteres? (detalle edad del control del
mismo)___________________________________________________________________
En la institución de nivel inicial, ¿entendían los docentes lo que él/ella expresaba?:
_______________________________________________________________________
¿Continúo alimentándose con mamadera? (coloque hasta que edad)
_____________________________________________________________________
¿Continuó utilizando chupete y/o dedo pulgar en su boca? (coloque hasta que edad)
_________________________________________________________________________
Desde su ingreso a sala de 2 o 3 años del nivel inicial, fue citado/a por la institución? Detalle
a continuación el motivo (si los hubiese):
__________________________________________________________________________
¿En su sala de 5, ya había (o aún se observa) logrado el aseo personal y vestimenta? (lavarse
sus manos, higienizarse por sí mismo, colocarse su ropa)
___________________________________________________________________________
Nivel primario: (completar si la edad así lo requiriese)
En su paso por 1er grado:
¿Presentó dificultades en su aprendizaje? (detalle en qué área): ________________________
___________________________________________________________________________
¿Presentó dificultades en su conducta? (detalle cuáles): ______________________________
___________________________________________________________________________
En su 2do y 3er grado:
Logró aprender a leer y escribir: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Logró realizar sumas y restas de hasta dos dígitos (Ej. 10 + 35, 30 -15, etc.) _____________
4
_______________________________________________________________________
¿Presentó dificultades en su atención y conducta? (detalle si es necesario)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Asistió a maestra particular/de apoyo: (mencione el período de asistencia y motivo de
consulta)
__________________________________________________________________________
Relaciones sociales
¿Considera usted a su hijo/a una persona sociable? Sí No Depende
Observando las relaciones de su hijo/a con otros niños de su edad, responda a continuación.
Comparte sus juguetes:
Logra ajustarse a las reglas de los diferentes juegos:
Suele presentarse como el líder de su grupo:
Se presenta más tímido/a que el resto de sus pares:
Suele agredir físicamente a otros (o autoagredirse):
Comprende chistes:
Responde a su nombre cuando lo llaman:
Establece contacto visual con otros:
Suele acercarse a extraños y hablar de sus propios intereses:
¿Puede consolar a quien está triste, o abrazar cuando observa alegría en la otra persona?:
Si juega solo en su hogar, ¿qué elije?:
Actividades extraescolares:
_______________________________________________________________________
Información complementaria
Considera usted que su hijo presenta:
Alteraciones en su conducta por falta de límites:
Se frustra seguido por cuestiones que tienen solución clara:
5
Se mantiene con la pantalla durante muchas horas al día (detalle el uso de la misma):
¿Suele treparse a ciertas alturas que se consideran peligrosas para él o ella?:
¿Responde negativamente, con malestar, ante ruidos externos tales como sonido de
ambulancia, sirena de bomberos, licuadora o artefactos del hogar, música muy elevada?
Detalle cuál y cómo reacciona.
___________________________________________________________________________
¿En la familia materna como paterna, existen familiares con algún tipo de patología
conocida?: (Detalle vinculo y patología)
_________________________________________________________________________
Recuerde que el presente cuestionario es complementario a la entrevista realizada en la

primera consulta. Completar el presente documento puede ser de utilidad para ampliar la
información recabada de su hijo/a.
Muchas gracias.

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