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    Historias Clinicas

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    Historias clinicas

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    Nombre..................................................................................Telefono .............................

    Edad................ Fecha.................................. No. de espediente .......................

    Direccion.........................................................................................................................

    Tratamiento.................................. Correo electronico.....................................................

    HABITOS DE VIDA

    Toma agua.......... Horas de sueño............... Deporte.............Fuma...........Alcohol.........

    Cuidado de la piel (cremas, tratamientos etc.) .................................................................

    SECRECCION DERMICA

    Grasa...................................... Seca.................................. Mixta.....................................

    ESTRACTO DERMICO

    Flacida............................. Gruesa....................... Tonica................... Delgada.................

    BIOTIPO CUTANEO

    Piel seborreica.............. Piel desidratada............ Piel asfictica..........Piel eudemica.........

    piel alitica ...................Piel sencible.............Piel involutiva.............Piel hidratada............

    PATOLOGIAS CUTANEAS

    Acne............ Pigmentacion.............Envejecimiento.............Fotoenvejecimiento................

    OBSERVACIONES

    Desidratacion........... Puntos negros............ Milliums..........Papulas............Postulas............

    Sensibilidad.............. Acromias.......... Hipercromias............... Otros....................................

    Enfermedades.........................................................................................................................

    Tratamientos esteticos en el rostro ........................................................................................

    ANALISIS DE TEXTURA
    Fina..................Mediano...........Grueso.................
    POROS
    Visible..............Dilatado............Obstruido............
    ASPECTO
    Opaco...............Marchito............Luminoso...........
    TACTO
    Aspero............. Untuoso.............Escamoso...........
    IMPUREZA
    Comedones.......Quistes...............pustulas..............

    CONSENTIMIENTO PARA PROCEDIMIENTO DE

    ...............................................................................................................................
    FIRMA
    BEAUTY FACE SPA ESTA OBLIGADO A REALIZAR LOS PROCEDIMIENTOS EN ESTRICTO APEGO A LAS REGLAS DE PROTECCION A LA
    HIGIENE Y SALUD, ESTA INFORMACION ES CONFIDENCIAL Y SERA MANEJADA DE ESTA MANERA
    BEAUTY FACE SPA NO ASUME RESPONSABILIDAD EN CASO DE INFOTMACION FALSA
    SALUD

    Para realizarle un procedimiento de ________________________ de manera segura, favor de


    responder a las siguientes preguntas de salud con sinceridad:
    ¿Le han practicado algún tatuaje, perforación o micropigmentación? (si) (no)
    ¿Le han realizado algún procedimiento dental? (si) (no)
    ¿Le han realizado una transfusión sanguínea en los últimos 6 meses? (si) (no)

    Mencione si tiene antecedentes de enfermedades como:


    Diabetes (si) (no) Cicatriz (si) (no)
    Vitíligo (si) (no) Cáncer (si) (no)
    Hipertensión (si) (no) Epilepsia (si) (no)
    Hemofilia (si) (no) Herpes simple (si) (no)
    Dermatitis (si) (no) Problemas cardiovasculares (si) (no)

    Mencione si tiene antecedentes de las siguientes enfermedades:


    VIH (si) (no) Gonorrea (si) (no)
    Sífilis (si) (no) Chancro (si) (no)

    ¿Cuáles de las mencionadas antes padece actualmente?


    _________________________________ Controlada? (si) (no)
    ¿Padece usted alguna alergia?
    Acero (si) (no) Sustancias (si) (no)
    Alimentos (si) (no) Medicamentos (si) (no)
    Anestésicos (si) (no) Otros (si) (no)
    ¿Cuales? ____________________________
    ¿Actualmente usted toma algún medicamento? (si) (no)
    ¿Consume usted alguna droga? (si) (no)
    ¿Le han realizado alguna cirugía en los últimos 6 meses? (si) (no)
    ¿Ha tomado alimentos las últimas 4 horas? (si) (no)
    ¿Ha ingerido bebidas alcohólicas en las últimas 8 horas? (si) (no)
    ¿Está embarazada o en periodo de lactancia? (si) (no)
    ¿Está tomando medicamento para adelgazamiento de sangre? (si) (no)
    ¿Tiene problemas con la sanación de heridas ? (si) (no)
    ¿Está actualmente en un tratamiento de despigmentación? (si) (no)
    ¿Usa algún método para el bronceado de la piel? (si) (no)
    ¿Cual? __________________
    ¿Ha tenido aplicaciones de toxina botulínica? (si) (no)
    ¿Cuándo? ________________
    ¿Ha tenido aplicaciones de rellenos faciales? (si) (no)
    ¿Cuándo? _________________
    ¿Actualmente está bajo algún tratamiento facial? (si) (no)
    ¿Cual? ____________________
    ¿Sufre algún padecimiento de la piel que no haya sido mencionado anteriormente? (si)(no)
    Cual? ____________________

    ¿Actualmente este bajo tratamiento IPL o depilación laser? (si) (no)


    Recomendado por: _________________

    Sin prejuicio de los procedimientos que se realizaran, declaro tener plena capacidad,
    conciencia y lucidez para decidir y aceptar el procedimiento de:
    ____________________ bajo mi completa responsabilidad.
    Me comprometo a seguir las recomendaciones de los cuidados posteriores para el
    buen resultado del procedimiento; Soy consciente de que un proceso de
    ____________________ puede necesitar más de una sesión.

    ______________________________________________________
    FIRMA
    CUIDADOS POSTERIORES AL TRATAMIENTO

    Por 24 horas debes evitar:


    - Hacer ejercicio
    - No maquillarte
    - No broncearse
    - No ponerse cremas
    - No lavarse la cara
    - Lavarse la cara con agua caliente

    Por 8 dias evitar:


    - Vapor y sauna
    - Limpiezas faciales
    - Exfoliarse
    -
    Nota: Se recomienda utilizar protector solar todos los días y una rutina correcta de Skin Care.

    Nombre y Firma____________________________________________________________________

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