TERAPÉUTICA DE LA

DIABETES MELLITUS

Terapéutica Médica
2023

Joseph Sánchez Gavidia jsanchezg@usmp.pe

ÍNDICE

• Aspectos Básicos de la DM
Consideraciones Epidemiológicas
Etiología
Diagnóstico y clasificación
Consideraciones Fisiopatológicas
• Manejo Farmacológico de la DM
Fármacos y Mecanismos de Acción
Efectos Terapéuticos y Adversos
Indicaciones de uso
Estados Agudos de Hiperglicemia: CAD y CHO
• Manejo no farmacológico de la DM

Fecha actualizada (día/mes/año) Nombres y apellidos del docente o alumno de Posgrado.

EPIDEMIOLOGÍA

• Aproximadamente 62 millones de
personas en las Américas (422
millones en todo el mundo) tienen
diabetes, la mayoría vive en países
de ingresos bajos y medianos, y 244
084 muertes (1.5 millones en todo el
mundo) se atribuyen directamente a
la diabetes cada año.
• Tanto el número de casos como la
prevalencia de diabetes han
aumentado constantemente durante
las últimas décadas.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
EPIDEMIOLOGÍA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

EPIDEMIOLOGÍA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

 EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES MELLITUS TIPO 2

MODIFICABLES NO MODIFICABLES
Sobrepeso/obesidad (central y total) Raza
Sedentarismo Historia familiar
Disglicemias: ITG/GAA Edad
Síndrome Metabólico Sexo
HTA Historia de diabetes gestacional
HDL bajo Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
Hipertriglicerdemia
Factores dietéticos
Ambiente Intrauterino
Inflamación

2023 Joseph Sánchez Gavidia

DIAGNÓSTICO

2023 Joseph Sánchez Gavidia

DIAGNÓSTICO
TIPOS

• DM1
• DM2
• DMG (gestacional)
• Otros

2023 Joseph Sánchez Gavidia

 SINTOMAS DE
DIABETES

https://www.laboratoriosil.com.ar/signos-y-sintomas-de-la-diabetes/

2023 Joseph Sánchez Gavidia

FISIOPATOLOGÍA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

FISIOPATOLOGÍA

DIABETES TIPO 1
• Se produce una destrucción de las células beta del
páncreas mediante mecanismos celulares y humorales.
Los islotes de Langerhans son infiltrados por Linfocitos T
Citotóxicos y Macrófagos como una respuesta de la
inmunidad celular.
• Este infiltrado de Linfocitos T se conoce como Insulinitis.
• Además se forman Autoanticuerpos específicos contra
las células beta, contra la Insulina (AAI) y contra los
propios Islotes (ICA). Además de producirse también
contra la descarboxilasa del ácido glutámico (Anti-GAD)
y frente a una fosfatasa de protein-kinasa (IA2).

2023 Joseph Sánchez Gavidia

FISIOPATOLOGÍA

DIABETES TIPO 2
• Los adipocitos hipertrofiados del tejido adiposo blanco se hacen
resistentes a la acción antilipolítica de la insulina, lo que aumenta
los ácidos grasos, y por tanto de su acceso a diferentes órganos y
tejidos. Se acumulan especies lipídicas, como los diglicéridos y las
ceramidas, que generan lipotoxicidad.
• En el hígado, esta lipotoxicidad induce un aumento de la
gluconeogénesis y una disminución del aclaramiento de insulina.
• En el músculo esquelético la lipotoxicidad se traduce en disminución
de la captación de glucosa.
• Finalmente, en el páncreas el elevado acceso de ácidos grasos
estimula la producción de insulina. En esta situación se observa
hiperglucemia e hiperinsulinemia. Pero, conforme transcurre el
tiempo, el páncreas va perdiendo su capacidad para producir
insulina y se produce una hiperglucemia con hipoinsulinemia

2023 Joseph Sánchez Gavidia

 INSULINA

• Hormona polipeptídica con dos cadenas de polipéptidos con enlaces disulfuro.

• Se sintetiza en forma de precursor (proinsulina), el cual experimenta una escisión
proteolítica que da lugar a insulina y a un péptido C, secretados por las células β del
páncreas.
• Pacientes DM 2 secretan cantidades elevadas de proinsulina. Mediante radioinmunoanálisis
no se puede diferenciar con la insulina y pueden tener concentraciones de hormona activa
más bajas de lo que indican los resultados. La medición del péptido C circulante ofrece un
índice más adecuado de la insulina real.
Secreción de insulina
• Regulada por la glucemia y por ciertos aminoácidos, por hormonas y por el sistema
nervioso autónomo.
• Glucosa en sangre son elevada es captada por los transportadores de glucosa hasta las
células β del páncreas, donde experimenta una fosforilación por la glucocinasa, que actúa
como sensor de glucosa. Los productos del metabolismo de la glucosa penetran en la
cadena respiratoria mitocondrial y generan ATP que bloquea los canales de K e induce la
despolarización de la membrana y la entrada de calcio, que origina una exocitosis pulsátil
de insulina.
• La glucosa parenteral tiene un efecto más débil sobre la secreción de insulina, comparada
con la oral, debido al estímulo de hormonas digestivas que estimulan la secreción.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
INSULINA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

INSULINA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

INSULINOTERAPIA
GENERALIDADES

• La insulina se produce por tecnología de ADN recombinante a partir de cepas

de E. coli o levaduras alteradas genéticamente para que contengan el gen de
la insulina humana. Diferentes tipos con propiedades farmacológicas.
• Es un polipéptido, se degrada en el aparato digestivo si se toma por v.o.
• Se administra generalmente por vía s.c. o por vía i.v.
• La infusión s.c. continua se ha popularizado porque evita las múltiples
inyecciones diarias.
• Los preparados de insulina varían principalmente en cuanto al intervalo de
comienzo de la acción y a la duración de ésta.
• La dosis, el lugar de la inyección, la irrigación sanguínea, la temperatura y el
ejercicio físico pueden influir en la duración de la acción de los diversos
preparados. La insulina es degrada por una proteasa del hígado y el riñón.
• Hipoglucemia es la reacciones adversas más graves y frecuente
• Aumento de peso, lipodistrofia (menos frecuente con la insulina humana),
reacciones alérgicas y reacciones locales en el lugar de la inyección.
• En los diabéticos con insuficiencia renal puede ser necesario ajustar las dosis
de insulina.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
INSULINOTERAPIA
PARA CONTROL PRANDIAL

ULTRARÁPIDAS
• INSULINA REGULAR (humana): preparado de insulina zinc soluble de acción breve. Suele administrarse por vía s.c. (o i.v. en
situaciones urgentes) y reduce rápidamente la glucemia.
• ANÁLOGOS: Lyspro y Aspart y Glulisina se asocian a un riesgo menor de hipoglucemia.
• La insulina lispro difiere de la insulina regular por su acelera la absorción S.C. actúa más rápidamente, y la concentración máxima
se alcanza entre los 30 y los 90 min tras la inyección, en comparación con los 50-120 min necesarios para la insulina regular.
• La acción de la insulina lispro es más breve.
• Se administran para simular la liberación prandial (a la hora de las comidas), y habitualmente no se utilizan solas; se administran
por vía s.c..
• La insulina lispro suele administrarse 15 min antes de una comida, o inmediatamente después de la misma, mientras que la
glulisina puede administrarse 15 min antes de una comida o durante los 20 min siguientes. La insulina aspart debe administrarse
inmediatamente antes de la comida.
• Pueden utilizarse también en bombas externas de insulina.
RÁPIDA
• Actrapid
• Categoría B en el embarazo
2023 Joseph Sánchez Gavidia
INSULINOTERAPIA
PARA EL CONTROL BASAL
INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA
• Protamina Neutra Hagedorn (NPH) es una suspensión de insulina zinc cristalina combinada con un polipéptido cargado
positivamente, la protamina, a un pH neutro. Tiene una duración intermedia por la formación de un complejo menos soluble. Sólo
debe administrarse por vía s.c. (nunca i.v.).
• Suele administrarse junto con insulina de acción rápida o breve.
DE ACCIÓN PROLONGADA
• Glargina: El punto isoeléctrico de la insulina glargina es más bajo que el de la insulina humana, y por esta razón precipita en el
lugar de la inyección y se prolongan sus efectos. Su comienzo es más lento que el de la insulina NPH y su efecto hipoglucémico,
estable y prolongado, sin pico máximo. Se administrarse por vía s.c.
• Detemir: posee una cadena lateral de ácidos grasos que favorecen su asociación con la albúmina.
• Degludec: de mayor duración (hasta 42h)
COMBINACIONES
• El tratamiento estándar es la inyección de insulina dos veces al día.
• El tratamiento intensivo es normalizar la glucemia con inyecciones más frecuentes.
• La frecuencia de hipoglucemia, coma y convulsiones por exceso de insulina es particularmente alta con el tratamiento intensivo.
Sin embargo, se produce un número significativamente inferior de complicaciones a largo plazo de la DM.
• No debe recomendarse a pacientes con diabetes antigua, complicaciones microvasculares significativas, edad avanzada o posible
hipoglucemia inadvertida.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
INSULINOTERAPIA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

TRATAMIENTO DM
OBJETIVOS

2023 Joseph Sánchez Gavidia

TRATAMIENTO
DM2
• Se debe iniciar tratamiento farmacológico al momento del diagnóstico, simultáneamente con el inicio de las
modificaciones en el estilo de vida. Recomendación B
• En lugares donde se disponga de un programa estructurado, intensivo y validado para lograr cambios
efectivos del estilo de vida a corto plazo, se podría aplazar la monoterapia hasta la siguiente medición de la
A1c (máximo a los tres meses), iniciándola solo en aquellos pacientes que no logran alcanzar la meta en ese
momento o la pierden posteriormente. Recomendación de consenso
• Se debe iniciar monoterapia con metformina, mientras el paciente no esté inestable (con hiperglucemia
extrema, cetosis o pérdida rápida de peso). Recomendación A
• Los principales efectos adversos de metformina son de tipo gastrointestinal. Por ello se debe administrar en
dosis ascendentes partiendo de 500 mg/día en general, hasta llegar a 2000 mg/ día; con el fin de mejorar la
tolerancia. Otro efecto adverso a vigilar es la deficiencia de vitamina B12. Recomendación de consenso
• La metformina de liberación extendida (XR) puede mejorar la tolerancia gastrointestinal. Recomendación C
• En caso de que la metformina no se pueda tolerar o esté contraindicada, se puede iniciar el manejo con otro
antidiabético oral (ADO). Un iDPP-4 es la mejor alternativa porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo
de hipoglucemia. Recomendación B

2023 Joseph Sánchez Gavidia

2019
MECANISMOS DE
CONTROL DE LA DIABETES

2023 Joseph Sánchez Gavidia

 ANALOGO SINTÉTICO DE LA
AMILINA

• Amilina es un péptido cosecretado con insulina en células beta

pancreáticas y es eliminado por las peptidasas en el riñón.
• Sinérgico en respuesta a las comidas.
• Inhibidor de la aparición de nutrientes (especialmente la glucosa) en
el plasma sanguíneo
• Efecto reducción la ingesta de alimentos (saciedad), disminución del
vaciamiento gástrico, inhibición de la secreción digestiva.
• Inhibición de la secreción de glucagón.
• La amilina también actúa en el metabolismo óseo.
• Auxiliar del tratamiento prandial con insulina en los pacientes con DM
tipo 1 o 2.
• PRAMLINTIDA se administra en inyección S.C. inmediatamente antes
de las comidas.
• No puede mezclarse en la misma jeringa con insulina.
• Efectos adversos: náuseas, anorexia y vómitos.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
SECRETAGOGOS
DE INSULINA
• Mayor probabilidad de respuesta en pacientes que desarrollan DM después de los 40 años y con una enfermedad inferior a 5 años.
SULFONILUREAS
• Los de segunda generación Glibenclamida, Glipizida y Glimepirida. Glicazida
• Farmacodinamia: En las células β del páncreas bloquean los canales de potasio sensibles al ATP. Disminuyen la producción de glucosa en el hígado.
Aumentan la sensibilidad periférica a la insulina. La gliclazida genera menor proporción de hipoglucemias (-50%)
• Farmacocinética y destino: se metabolizan en el hígado y se excretan por el hígado o el riñón. Dura 24 h de efecto.
• Efectos adversos: Tendencia a producir aumento de peso, hiperinsulinemia e hipoglucemia. Precaución en los pacientes con insuficiencia hepática o
renal. La glibenclamida atraviesa poco la placenta y puede ser una alternativa razonablemente a la insulina en la diabetes gestacional.
GLINIDAS
• Incluye Repaglinida y Nateglinida.
• Farmacodinámica: Se unen al receptor de sulfonilurea de los canales de potasio sensibles a ATP. Tienen acción rápida y efecto corto. Son reguladores
de la glucosa posprandial.
• Farmacocinética: Se absorben bien por vía oral antes de las comidas. Son metabolizadas a productos inactivos por el citocromo P450 3A4 (CYP3A4) en
el hígado y se excretan en la bilis.
• Efectos adversos: hipoglucemia. Aumento de peso es menor que con las sulfonilureas.
• Fármacos que inhiben CYP3A4, como ketoconazol, eritromicina y claritromicina, pueden potenciar la hipoglucemia de repaglinida, mientras que los
fármacos que elevan los valores de esta enzima, como barbitúricos, carbamazepina y rifampicina, podrían tener el efecto opuesto. Causa
hipoglucemia grave en pacientes que también toman el hipolipemiante gemfibrozilo.

2023 Joseph Sánchez Gavidia

SECRETAGOGOS
DE INSULINA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

SECIBILIZADORES DE
INSULINA - METFORMINA
BIGUANIDAS: METFORMINA
• Aumenta la captación y utilización de la glucosa en los tejidos blanco y disminuye la resistencia a la insulina. El riesgo de
hipoglucemia es mucho menor, ya que sólo puede ocurrir si la ingesta calórica no es suficiente o el ejercicio no se compensa con
un aporte complementario de calorías.
• Farmacodinamia: descenso de la producción hepática de glucosa, principalmente por inhibición de la neoglucogénesis. Enlentece
la absorción intestinal de los azúcares y mejora la captación y utilización periférica de la glucosa. Reducir discretamente la
hiperlipidemia 4-6 semanas de haberse iniciado el tratamiento.
• Los pacientes adelgazan a menudo por la pérdida de apetito.
• Puede utilizarse sola o en combinación con otros principios activos, o con insulina.
• Farmacocinética : La metformina se absorbe bien por V.O. No se une a las proteínas séricas y no se metaboliza. La excreción se
realiza por la orina.
• Efectos adversos: De tipo digestivo. Contraindicada en los diabéticos con patología renal y/o hepática, infarto agudo de miocardio,
infecciones graves o cetoacidosis diabética. Los tratados con fármacos para la ICC no deben recibir metformina, ya que existe un
riesgo mayor de acidosis láctica.
• En raras ocasiones se produce una acidosis láctica potencialmente letal.
• La administración prolongada puede interferir en la absorción de la vitamina B12
• Es eficaz en el síndrome del ovario poliquístico. Puede facilitar la ovulación y, posiblemente, el embarazo

2023 Joseph Sánchez Gavidia

 SECIBILIZADORES DE
INSULINA - METFORMINA

La metformina llega a los hepatocitos mediante el transportador

OCT-1, el cual es resultado de una inhibición de la cadena
respiratoria mitocondrial, que aumenta el índice de entrega de la
metformina en el espacio intracelular. La metformina posee una
carga positiva y se acumula en las células y en las mitocondrias
debido a los potenciales de membrana por medio de la membrana
plasmática y la membrana interna mitocondrial. En los
hepatocitos, induce una inhibición leve de la acción postoxidativa
mediante aumento citoplásmico de ADP: ATP y AMP; que activan
AMPK, reduce el índice de producción de glucosa, la activación de
AMPK promueve una mayor acción de la insulina y reduce la tasa
de gluconeogénesis y de la glucogenólisis. La metformina reduce la
respuesta cíclica del AMP a la estimulación del glucagón en los
hepatocitos, lo que ocasiona cambios en la proteína quinasa A,
inhibiendo la gluconeogénesis y así reduciendo la producción de
glucosa hepática y la hipoglicemia basal.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
SECIBILIZADORES DE
INSULINA - GLITAZONAS (TZD)
TIAZOLIDINEDIONAS o GLITAZONAS (TZD) Aunque su acción requiere insulina, estos fármacos no promueven su liberación.
• Pioglitazona y Rosiglitazona.
• Farmacodinámica: dirigido al receptor hormonal nuclear activado por el proliferador de los peroxisomas (PPARγ) que regulan la
producción de adipocitos, la secreción de ácidos grasos y el metabolismo de la glucosa, y aumentan la sensibilidad a la insulina en
el tejido adiposo, en el hígado y en los músculos esqueléticos.
• Las TZD mejoran la hiperglucemia, la hiperinsulinemia, la hipertriacilglicerolemia y las concentraciones elevadas de HbA1c. La
rosiglitazona, aumenta las concentraciones de LDL. Las concentraciones de HDL aumentan con ambos fármacos.
• La rosiglitazona no se recomienda, debido a preocupaciones acerca de efectos adversos cardíacos
• Farmacocinética: se absorben bien por V.O. y se unen ampliamente a la albúmina sérica. Metabolizadas por CYP P450. La mayor
parte del fármaco activo y sus metabolitos se excretan en la bilis y se eliminan por las heces. Los metabolitos de la rosiglitazona se
excretan principalmente por la orina.
• No utilizar estos fármacos en las madres lactantes.
• Efectos adversos: Muy pocos casos de toxicidad hepática. Aumento de peso, debido a la capacidad de las TZD para aumentar la
grasa subcutánea, o por retención hídrica. Se han asociado con osteopenia e incremento del riesgo de fracturas. Otros efectos
adversos son cefaleas y anemia.
• Las TZD reducen las concentraciones plasmáticas de los anticonceptivos que contienen estrógenos.
• La mejora de la resistencia a la insulina que se consigue con las TZD puede dar lugar a que se reanude la ovulación en las mujeres
premenopáusicas con SOP.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
SECIBILIZADORES DE
INSULINA - GLITAZONAS (TZD)

2023 Joseph Sánchez Gavidia

INHIBIDORES DE
LA DPP4
SITAGLIPTINA Y LA SAXAGLIPTINA
• Farmacodinámica: inhiben la enzima DPP-IV, responsable de la desactivación de hormonas
incretinas como el péptido glucagonoide 1 (GLP-1).
• La prolongación de la actividad de las incretinas eleva la liberación de insulina en respuesta a los
alimentos y reduce la secreción inapropiada de glucagon.
• Farmacocinética: se absorben bien por la vía oral. El alimento no afecta el grado de absorción. La
mayor parte de una dosis de sitagliptina se excreta sin cambio en la orina. La saxagliptina se
metaboliza vía CYP450 3A4/5 a un metabolito activo. La principal vía de eliminación de la
saxagliptina y el metabolito es renal.
• Se recomienda ajustar la dosis de ambos inhibidores de DPP-IV en el caso de pacientes con
disfunción renal.
• Efectos adversos son nasofaringitis y cefalea.
• Ha ocurrido pancreatitis con el uso de sitagliptina.
• Los inhibidores fuertes de CYP450 3A4/5, como nelfinavir, atazanavir, ketoconazol y
claritromicina, podrían elevar la concentración de saxagliptina.
2023 Joseph Sánchez Gavidia
INHIBIDORES DE
LA DPP4

2023 Joseph Sánchez Gavidia

ANÁLOGOS DE
LA INCRETINA
EFECTO INCRETINA: La administración oral de glucosa da lugar a una secreción de insulina mayor de la que se produce cuando se
inyecta por vía I.V. una cantidad igual de glucosa. Parece ser que en la diabetes de tipo 2 se produce con menor intensidad.
El intestino libera hormonas incretinas, GLP-1 y polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP), en respuesta a una comida.
Las incretinas son responsables del 60 a 70 % de la secreción posprandial de insulina.
EXENATIDA Y LIRAGLUTIDA son miméticos de incretina inyectables empleados en DM 2.
• Farmacodinamia: La exenatida es un fármaco semejante a la incretina que tiene una secuencia de polipéptidos homóloga de la de
GLP-1. Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa, enlentece el vaciado gástrico, disminuye la ingestión de alimentos,
reduce la secreción posprandial de glucagón y promueve la proliferación de las células β.
• Se reduce el aumento de peso y la hiperglucemia posprandial, así como las concentraciones de HbA1c.
• Farmacocinética: Administración por vía SC. La liraglutida se une con fuerza a proteína y tiene semivida prolongada, lo cual
permite la administración una vez al día sin importar las comidas. La exenatida se elimina principalmente por filtración glomerular
y tiene semivida mucho más corta y debe inyectarse dos veces al día en los 60 min previos a las comidas de la mañana y la noche.
• Efectos adversos náuseas, vómito, diarrea y estreñimiento. Los pacientes pueden producir anticuerpos contra estos fármacos,
aunque en la mayoría de los casos no reducen su eficacia ni aumentan los efectos adversos. Se han vinculado con pancreatitis. La
liraglutida produce tumores tiroideos de células C en ratones.

2023 Joseph Sánchez Gavidia

ANÁLOGOS DE
LA INCRETINA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

INHIBIDORES DE
LA SGLT2
El 90% de la glucosa filtrada se reabsorbe por el transportador SGLT2 en el TCP, y el 10% restante por el transportador SGLT1 en el
segmento recto TCP descendente. Cuando la carga de glucosa excede 220 mg/min (umbral de glucosa), comienza a aparecer en la
orina. Los diabéticos presentan mayor expresión de SGLT2 y GLUT2
EMPAGLIFLOZINA, CANAGLIFLOZINA Y DAPAGLIFLOZINA
• Farmacocinética: La dapaglifozina se absorbe rápidamente V.O. en promedio de 1 hora . Su vida media es de aproximadamente 16
horas. La glucosuria es dosis-dependiente. El aclaramiento renal de dapaglifozina es mínimo (3-6 ml/min) y su excreción renal es
baja. Se metaboliza por inactivación metabólica por glucuroniltransferasa (hepática)
• Acción glucosúrica y logran revertir el efecto deletéreo del aumento de la reabsorción tubular de glucosa en el paciente diabético y
la mayor hiperglucemia resultante.
• Utilizados como monoterapia o en combinación con cualquier medicamento oral o parenteral.
• Farmacodinámica: inhiben al cotransportador Na-Glucosa-tipo2
• Otros efectos: hipotensor, protección miocárdica, diurético leve, reducción de la microalbuminuria, efectos antiinflamatorios
renales, efectos metabólicos (reducción de esteatosis) y disminución del tejido adiposo (baja de peso), disminución de la hipoxia
renal, aumento del hematocrito (eritropoyetina) y uricosuria (concentración elevada de glucosoa aumenta la actividad del GLUT9,
que se encarga de incrementar la absorción de glucosa por ácido úrico)
• Puede reducir el riesgo potencial de complicaciones micro y macrovasculares.
• Efectos adversos: posibilidad de infecciones genitourinarias. No existe evidencia de un riesgo incrementado de desarrollar cáncer,
ni eventos cardiovasculares.

2023 Joseph Sánchez Gavidia

INHIBIDORES DE
LA SGLT2

2023 Joseph Sánchez Gavidia

INHIBIDORES DE
LA α-GLUCOSIDASA
ACARBOSA
• Farmacodinámica: retrasan la digestión de los hidratos de carbono, y esto disminuye la glucemia
posprandial. Se toman al comienzo de las comidas. Inhiben irreversiblemente la α-glucosidasa
unida a la membrana de las células en cepillo del borde intestinal. Esta enzima es responsable de
la hidrólisis de los oligosacáridos en la glucosa y otros azúcares.
• Frenan el ascenso posprandial de la glucemia.
• La acarbosa inhibe también la α-amilasa pancreática e interfiere en la disociación del almidón en
oligosacáridos.
• Al utilizarlos en combinación con sulfonilureas o insulina, puede aparecer hipoglucemia.
• Farmacocinética La acarbosa se absorbe mal. Es metabolizada principalmente por las bacterias
intestinales, y algunos de sus metabolitos se absorben y luego se excretan por la orina. Por otra
parte, el miglitol se absorbe muy bien, pero carece de efectos sistémicos. Se excreta sin cambios
por el riñón.
• Efectos adversos meteorismo, diarrea y calambres abdominales. Los pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal, úlceras del colon u obstrucción intestinal no deben recibir estos fármacos.
2023 Dr. Joseph Sánchez Gavidia
MECANISMOS DE
CONTROL DE LA DIABETES

2023 Joseph Sánchez Gavidia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
TERAPIA COMBINADA
2019

• DM2 recién diagnosticada con HbA1c > 8%, con metformina y otro antidiabético oral. Se recomienda que la
selección del segundo antidiabético oral tenga en cuenta beneficios, efectos adversos y costos.
Recomendación B
• La meta de A1c debe alcanzarse en los primeros 3 a 6 meses de tratamiento y mantenerse para evitar las
complicaciones crónicas. Recomendación de consenso
• Cuando la A1c inicial está al menos un punto porcentual por encima de la meta es posible iniciar el manejo
combinado de ADO. Si la meta de A1c establecida es menor a 7%, debe considerarse cuando la A1c inicial
está por encima de 8%. Recomendación de consenso
• La combinación de metformina con cualquiera de los otros ADOs es igualmente efectiva para bajar la A1c
hasta 2 puntos porcentuales, pero es preferible la combinación con iDPP-4 porque ofrece el mejor balance
riesgo beneficio. Recomendación B
• La dosis de iDPP-4 es fija desde el comienzo pero la de metformina se debe administrar en dosis
ascendentes partiendo de 500 mg/día hasta llegar a 2000 mg/día para optimizar la tolerancia al
medicamento. Precaución
• Una vez definida la dosis de metformina, se debe preferir la combinación de fija de metformina con iDPP-4
en una sola tableta para mejorar adherencia. Recomendación de consenso
2023 Joseph Sánchez Gavidia
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

2019

2023 Joseph Sánchez Gavidia

TRATAMIENTO DE ESTADOS
AGUDOS DE HIPERGLICEMIA

Cetoacidosis diabética (CAD)

• Manejo de líquidos
• Manejo de electrolitos. Recomendación de consenso
• Se aconseja la vía intravenosa como la más apropiada para la administración de insulina. Recomendación B
• En adultos con CAD, la administración de 500 mL/hora de solución salina normal por las primeras 4 horas, y
luego 250 mL/hora por las siguientes 4 horas, puede ser apropiado para la mayoría de pacientes.
Recomendación B
Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar (SHH)
• La administración de líquidos debe ser individualizada a la condición clínica del paciente y a las
comorbilidades presentes. Recomendación de consenso
• Para la infusión continua de insulina, se recomienda emplear insulina regular. Recomendación A
• En la transición de infusión continua a administración subcutánea, se deben preferir las insulinas análogas.
Recomendación A

2023 Joseph Sánchez Gavidia

TRATAMIENTO DE ESTADOS
AGUDOS DE HIPERGLICEMIA

2023 Joseph Sánchez Gavidia

TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO DE LA DM

• Nutrición optima e ingesta de proteínas para los adultos mayores; ejercicio

regular incluida la actividad aeróbica, levantamiento de peso, ejercicio y/o
entrenamiento de resistencia, se debe alentar en todos los adultos
mayores (B)
• En adultos mayores con DM2 con sobrepeso/obesidad y capacidad para
hacer ejercicio de forma segura, una intervención intensiva en el estilo de
vida centrada en cambios dietarios, la actividad física y la pérdida de peso
modesta (5 a 7%) deben considerarse por sus beneficios en la calidad de
vida, la movilidad y el funcionamiento físico, y el control de los factores de
riesgo cardiometabólicos (A)

2023 Joseph Sánchez Gavidia

TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO DE LA DM

• La distribución del origen de las calorías en DM2 sin nefropatía debe ser: 40 a 60% de carbohidratos, 30-45% de grasas y 15-30%
proteínas. Recomendación B
• Los suplementos de omega 3, en dosis de 1 a 3.5g/d se pueden emplear para reducir triglicéridos, pero no hay evidencia de que
reduzcan el riesgo cardiovascular. Recomendación A
• En personas con diabetes tipo 2 y sin nefropatía existente, la ingesta diaria de proteínas puede alcanzar 30% del total de calorías
diarias, y no debe ser menor a 1g de proteína por kg de peso por día. Recomendación B
• La restricción de proteínas no ha demostrado proveer protección renal en DM2 sin nefropatía. Recomendación B
• Los edulcorantes no calóricos (sacarina, sucralosa, estevia, acesulfame K, aspartame, neotame) se pueden emplear en pacientes
con diabetes tipo 2, sin superar la Ingesta Diaria Aceptable para cada uno. Recomendación C
• Los productos dietéticos o “light” solo tienen el potencial de brindar beneficios cuando sustituyen (no cuando se adicionan) a
otros alimentos que brindarían un mayor aporte calórico. Recomendación de consenso
• El consumo de alcohol en DM” se les podrá permitir hasta un trago por día en mujeres y hasta dos tragos por día en hombres (1
trago equivale a 12 oz de cerveza, 4 oz de vino 1 ½ oz de destilados; 1 oz=30 ml). Recomendación B
• Se debe limitar el consumo de sal a menos de 4 g al día en personas con DM2. Recomendación B
• La dieta mediterránea y la dieta DASH cuentan con evidencia que sustenta su empleo en pacientes con diabetes. Su consumo se
asocia a menor incidencia de diabetes. Recomendación de consenso

2023 Joseph Sánchez Gavidia

 TRATAMIENTO
NO FARMACOLÓGICO DE LA DM

• En pacientes con DM2 con IMC ≥ 40 kg/m2 la cirugía bariátrica es

terapia de elección, con una alta frecuencia de remisión de la
enfermedad.
• Debe ser recomendada en aquellos pacientes en quienes otras
intervenciones han fallado en la consecución de las metas de
reducción de peso. Recomendación A
• La cirugía bariátrica puede ser recomendada en pacientes con DM2
e IMC ≥35 kg/m2, en particular si no se logra control de la glucemia
con cambios terapéuticos en estilo vida y terapia farmacológica y si
las intervenciones destinadas al control de peso han fallado en la
consecución de metas. Recomendación B
• En pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 se puede considerar
cirugía bariátrica si el control glucémico es difícil a pesar de manejo
óptimo e intensivo, particularmente si hay comorbilidades
adicionales a la DM2, y si otras intervenciones destinadas al control
de peso han fracasado. Recomendación B
• No se recomienda la cirugía bariátrica en pacientes con DM2 y un
IMC < 30 kg/m2 . Recomendación de consenso
2023 Joseph Sánchez Gavidia
SEGUIMIENTO

2019

2023 Joseph Sánchez Gavidia

COMPLICACIONES
CASOS
CLÍNICOS

2023 Dr. Joseph Sánchez Gavidia

Varón
55 años
IMC=38
Tto. Dislipidemia con
Atorvastatia
Asma
RAM (-)
Sin antecedentes familiares
relevantes
No fuma / No toma
“Trabajo estresante”
Síntomas: dolores articulares y
cansancio.
PA = 153/90 mmHg
HbA1C= 7.5%
Resto de exámenes: Normal

Bigu iDDP4 arGLP1 SUL/GLI iSGLT2 TZD aAmil INSU

Metformina Sitagliptina Lireglutide Glibenclamida Empaglifozina Pioglitazona Pramlintida NPH

Saxagliptina Excenatide Glimepirida Dpaglifozina Rosiglitazona Lispro
Repaglinida COMBI

2023 Dr. Joseph Sánchez Gavidia

Mujer
56 años
IMC= 27
Hepatopatía inespecífica
RAM (-)
Madre con DM2
Fuma
Síntomas: cansancio
Glucosa ayunas 135 mg/dL
Hipertensa: Tto. Captopril 25
mg c/24h
PA = 143/89 mmHg
Resto de exámenes:
Infección urinaria recurrente

Bigu iDDP4 arGLP1 SUL/GLI iSGLT2 TZD aAmil INSU

Metformina Sitagliptina Lireglutide Glibenclamida Empaglifozina Pioglitazona Pramlintida NPH

Saxagliptina Excenatide Glimepirida Dpaglifozina Rosiglitazona Lispro
Repaglinida COMBI

2023 Dr. Joseph Sánchez Gavidia

Varón
45 años
IMC = 25
RAM (-)
Papá con HTA y madre con DM
No fuma / No toma
Síntomas: poliuria
PA = 139/80 mmHg
HbA1C: 8%
Resto de exámenes:
Dislipidemia: Tto Atorvastatina

Bigu iDDP4 arGLP1 SUL/GLI iSGLT2 TZD aAmil INSU

Metformina Sitagliptina Lireglutide Glibenclamida Empaglifozina Pioglitazona Pramlintida NPH

Saxagliptina Excenatide Glimepirida Dpaglifozina Rosiglitazona Lispro
Repaglinida COMBI

2023 Dr. Joseph Sánchez Gavidia

Varón
77 años
IMC=35
Tto. Dislipidemia con
Atorvastatia
DM en Tto con Metformina
500 mg c/24 h
Hipertenso: Tto. Irbesartan
150 mg c/24h
RAM (-)
Sin antecedentes familiares
relevantes
No fuma / No toma
PA= 138/85 mmHg
Glucosa ayunas = 135 mg/dL
HbA1c=7,5%

Bigu iDDP4 arGLP1 SUL/GLI iSGLT2 TZD aAmil INSU

Metformina Sitagliptina Lireglutide Glibenclamida Empaglifozina Pioglitazona Pramlintida NPH

Saxagliptina Excenatide Glimepirida Dpaglifozina Rosiglitazona Lispro
Repaglinida COMBI

2023 Dr. Joseph Sánchez Gavidia

FUENTES DE INFORMACIÓN

Bibliografía Básica:
• Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica. 13va. Ed., 2019.
• Velásquez. - Farmacología Básica y Clínica. 19va. Ed.- Editorial Panamericana, 2018.
• Golan. Principios de Farmacología. Bases fisiopatológicas del tratamiento farmacológico. 4ta. Ed., 2017.
• Flórez, Jesús. Farmacología Humana. 6ta. Ed. 2013.
• Katzung. Farmacología básica y clínica. 14va. Ed. 2019.
• Rang y Dale. Farmacología 8va. Ed., 2026.
• Netter. Farmacología Ilustrada. 2008.
Bibliografía complementaria:
• Teodoro J. Oscanoa Espinoza, Benjamín V. Castañeda Castañeda. Calidad de la Prescripción Farmacológica en Geriatría: Instrumentos de evaluación,
Segunda Edición, Fondo Editorial de la Asamblea Nacional de Rectores, 2012
• Schatzberg. Tratado de Psicofarmacología. 2006.
Electrónicas:
• Uptodate
• Clinical key
• https://diabetesjournals.org/care/issue/46/Supplement_1
2023 Dr. Joseph Sánchez Gavidia
 Licenciada y acreditada internacionalmente

Visítanos aquí:
https://medicina.usmp.edu.pe
Av. Alameda del Corregidor 1531 – La Molina.