GUÍA DE INTERVENCIÓN CLÍNICA

INFANTIL

GUÍA DESARROLLADA POR EL

Centro de Psicología Aplicada (CPA)

Universidad Autónoma de Madrid (UAM)

Autores: Carla Morales Pillado, Manuel García Tabuyo, Carolina Á lvarez Ortiz,
Marta Gervá s Sanz, Rebeca Pardo Cebriá n, Ó scar Pérez Cabrero, Marta de la Torre
Martí y Marta Santacreu Ivars

Asesores: Ana Calero Elvira y José Santacreu Mas

Fecha de realizació n: 2015

 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN Pá g. 3

2. LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA INFANTIL DESDE Pá g. 4

LA PERSPECTIVA COGNITIVO-CONDUCTUAL

3. ESTRUCTURA GENERAL DE LA EVALUACIÓN DEL CASO

3.1. Protocolo de entrevista clínica infantil. Pá g. 17
3.2. Registros conductuales, tests y cuestionarios. Pá g. 20

4. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE PROBLEMAS

CLÍNICOS
Pá g. 23
4.1. Ansiedad, miedos y fobias.
Pá g. 30
4.2. Manías y obsesiones.
Pá g. 36
4.3. Bajo estado de á nimo.
Pá g. 44
4.4. Conducta agresiva/disruptiva.
Pá g. 53
4.5. Problemas de atenció n e hiperactividad.
Pá g. 62
4.6. Enuresis y encopresis.
Pá g. 81
4.7. Habilidades sociales.
Pá g. 91
4.8. Problemas de alimentació n.
Pá g. 96
4.9. Problemas de sueñ o.
Pá g. 102
4.10. Há bitos de estudio y rendimiento escolar.
Pá g. 107
4.11. Tics y há bitos nerviosos.

REFERENCIAS

ANEXOS

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

INTRODUCCIÓN
La presente guía presenta, de manera clara y concisa, una serie de
consideraciones y esquemas bá sicos dirigidos a la evaluació n e intervenció n
psicoló gica en població n infantil desde una perspectiva cognitivo-conductual, de
manera que facilite la actuació n terapéutica en casos clínicos de estas
características.

Cuando el equipo clínico del CPA empezó a trabajar en esta guía de

intervenció n, se debatió sobre la pertinencia de utilizar criterios diagnó sticos.
Cada vez es má s imperante la postura de que no tienen utilidad prá ctica en el
tratamiento de los problemas psicoló gicos. Cuando se trata de intervenir, es el
aná lisis funcional y no la etiqueta diagnó stica lo que guía dicha intervenció n; y,
puesto que el presente documento es una guía de intervenció n psicoló gica, se
consideró dejar al margen los criterios diagnó sticos.

No obstante, en la guía se utilizan etiquetas como forma de agrupar diversas

problemá ticas con aspectos comunes con el objetivo de facilitar al lector la
bú squeda de informació n. De esta manera, alguien interesado en problemas que
identifica como obsesivos encontrará fá cilmente el apartado dedicado a
obsesiones, pero no será esta etiqueta la que planifique y vertebre el tratamiento,
sino el aná lisis funcional del problema. Por esta razó n, el lector no encontrará aquí
referencias al DSM o CIE, sino un catá logo de problemas psicoló gicos agrupados
bajo epígrafes para facilitar el uso de la guía.

En ningú n caso pretende ser una guía exhaustiva donde recoger todos los
matices y concreciones de la intervenció n clínica en població n infantil. Existen
actualmente manuales de tratamiento especializados que, en caso de interés, se
pueden revisar en la bibliografía recomendada. De la misma manera, no se recogen
cuestiones del desarrollo infantil de forma pormenorizada, con lo que si el lector lo
deseara, tendría que utilizar material específico de dicha temá tica.

La guía se estructura de la siguiente manera. En primer lugar, se establecen

una serie de consideraciones previas al trabajo que lleva a cabo el psicó logo
cuando se enfrenta a un caso de clínica infantil. En segundo lugar, se plantea la
estructura general de evaluació n de cualquier problemá tica infantil, para, en el
siguiente apartado, detallar aspectos específicos con respecto a la evaluació n e
intervenció n en una serie de problemá ticas habituales en la intervenció n con esta
població n.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
INFANTIL DESDE LA PERSPECTIVA
COGNITIVO-CONDUCTUAL

1. PECULIARIDADES DE LA TERAPIA INFANTIL

La terapia psicoló gica infantil, por las propias características de los niñ os,
posee una serie de particularidades que, ademá s, conllevan un tipo de habilidades
específicas por parte del terapeuta.

a. Características del terapeuta infanto-juvenil (Rosa y Olivares, 2010)

 Conocimiento extenso y preciso de su disciplina, así como del curso
evolutivo humano y, concretamente, del desarrollo del niñ o. Ha de prestar
atenció n a las normas culturales, ya que pueden ayudar a discriminar la
gravedad de los problemas.
 Habilidad para desempeñar su trabajo no só lo con niños, sino también
con adultos, puesto que a menudo forman parte integral de la intervenció n.
Ademá s, conocer el estado psicoló gico de los adultos con los que convive el
niñ o ofrece mucha informació n sobre el origen y mantenimiento del
problema.
 Capacidad para implicar al niño en la terapia mediante las estrategias
adecuadas (juegos apropiados segú n la edad, contratos, ambiente
agradable…).
 Habilidades de comunicación adecuadas y adaptadas al nivel de
comprensió n del niñ o, alternando la comunicació n verbal y no verbal,
utilizando apoyo visual (dibujos, tareas de lá piz y papel, imá genes…).

b. Falta de autonomía de los niños: el papel de los adultos

Los niños no suelen ser los demandantes de la terapia, puesto que a

menudo no son conscientes del problema, de su dimensió n o, en muchos casos,
para ellos no hay ningú n problema. De manera general, son los adultos quienes
consideran la necesidad de que sus hijos, alumnos, pacientes… acudan al psicó logo,
ya sea porque son comportamientos molestos para ellos mismos o para la vida
familiar, porque aprecian que algo causa sufrimiento en el niñ o o porque crean que
pueda suponer un problema en el futuro.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Por esta razó n, un primer paso será discernir si esa demanda que
presentan los adultos es adecuada y beneficiosa para el niñ o, dado que podría
ocurrir que se base en el desconocimiento acerca de algú n aspecto del desarrollo
normal infantil.

El proceso terapéutico se llevará a cabo con padres/tutores y niñ os por

varias razones:

 Como psicó logos, cuando la terapia se lleva a cabo con un menor de edad, el
Có digo Deontoló gico que rige nuestra profesió n nos obliga a obtener el
consentimiento informado por parte de los responsables del niño, así
como a informarles del proceso terapéutico.
 Los padres/tutores tienen un papel fundamental como agentes del
cambio. Muy probablemente hayan contribuido al inicio y/o
mantenimiento del problema y ademá s puede que el problema esté muy
relacionado con situaciones específicas de su interacció n. Implicar a los
adultos responsables será fundamental para garantizar el éxito de la
terapia, bien sea cambiando aspectos fundamentales de su comportamiento
o como coterapeutas de los cambios que se promueven en terapia.

c. Características de la intervención con los padres o tutores

Por todo lo expuesto en el apartado anterior, en el proceso terapéutico

existe un objetivo transversal a los objetivos concretos del caso: que los adultos
posean el conocimiento suficiente sobre el funcionamiento del comportamiento
infantil para que puedan ser cada vez más autónomos en la modificación del
comportamiento de los niños. Así, actividades como la explicació n del aná lisis
funcional del problema o la explicació n de los principales procesos de aprendizaje
será n elementos fundamentales en la intervenció n psicoló gica si queremos
garantizar no só lo el éxito de la terapia sino el mantenimiento de los cambios a
largo plazo.

Puesto que está demostrado que la actuació n inmediata sobre el problema

resulta má s eficaz, estar presente en el contexto donde aparece resulta de
especial relevancia. Es por ello que se tiene muy en cuenta la presencia de otros
profesionales (profesores, educadores…) a la hora de elaborar la intervenció n.

En cualquier caso, aunque el papel de los padres suele ser primordial en el

proceso terapéutico, la decisión sobre si intervenir sólo con el niño, sólo con
los adultos o con ambos va a depender de variables específicas del caso, no
tanto de la edad sino má s bien del tipo de problema y del desarrollo madurativo
del niñ o. Independientemente de la decisió n, el psicó logo deberá informar y
solicitar permiso como paso previo a la intervenció n. Ademá s, hay que ser cautos

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

a la hora de tomar por objetiva la información que proporciona la familia (y

también los profesionales educativos), puesto que pueden sesgar la realidad
(minimizar, ocultar o justificar conductas desadaptativas) o no dar datos objetivos,
sino interpretativos. De la misma manera, puede que ambos progenitores
mantengan ideas diferentes acerca de la conducta de su hijo, por lo que la
entrevista deberá recoger ambas versiones. Diferentes estudios ponen de
manifiesto que existen discrepancias en la información que proporcionan los
diferentes agentes del contexto del niñ o, lo cual, sin duda, puede tener una
influencia significativa en la evaluació n e intervenció n posterior (de los Reyes y
Kazdin, 2005).

La relació n con los adultos requiere, como en cualquier otra relació n

terapéutica, una actitud cercana y tolerante, flexible para adaptarse a las diferentes
condiciones personales, y la necesidad de que asuman la responsabilidad en la
toma de decisiones.

La intervenció n con los padres requiere ciertas indicaciones y directrices

que el psicó logo tiene que tener en cuenta (Luciano y Gó mez, 1998, citado en
Servera, 2002):

 Los padres tienen que obtener contingencias positivas en la interacció n y

trabajo con su hijo.
 Las pautas terapéuticas que los padres deben llevar a cabo para una
correcta intervenció n no deben representar una alteració n en su rutina
diaria.
 Hay que elegir objetivos y conductas que a los padres les resulten
significativas, reforzar la actuació n de los padres durante la intervenció n.
 Asegurar que otras personas del entorno verbalicen los cambios sobre los
que se está n interviniendo.
 Adaptar el contenido de las tareas a los padres, siendo ellos quienes
establezcan las pautas a seguir.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

2. DESARROLLO EVOLUTIVO

El proceso de desarrollo de los niñ os requiere que éstos adquieran el

control de lo que se considera un “desarrollo normal” en cuanto a diversos
aspectos: cognitivo, social, emocional, autocontrol, lenguaje, miedos, sexualidad,
impulsividad, aceptació n de negativas y normas… En algunos casos, tanto los niñ os
como los adultos que conviven junto a ellos tienen que hacer frente a ciertos
eventos estresantes o a circunstancias negativas presentes en sus vidas: muerte,
separació n, inicio escolaridad, situació n econó mica… que pueden provocar
desajustes en el funcionamiento familiar.

Se debe prestar atenció n a las siguientes particularidades cuando tratamos

con esta població n tan específica (Ezpeleta, 2001):

 El recuerdo. La amnesia infantil está demostrada para lo ocurrido antes de

los 3 añ os. Segú n aumenta la edad, mejora la calidad del recuerdo y la
cantidad de informació n recordada; no obstante, es má s importante la edad
a la que ocurrió un suceso que la edad a la que se recuerda si lo que se
busca es cantidad de detalles. A la hora de obtener el recuerdo, es
imprescindible que el sujeto esté motivado y eso es en buena parte labor
del terapeuta. A los 10 añ os la capacidad de recordar es comparable a la de
un adulto.

A propó sito de la entrevista, es extremadamente importante no sesgar las

respuestas del niño mediante las preguntas. Está sobradamente
demostrado que es posible modificar recuerdos siendo los niñ os la
població n má s sugestionable, y la manera en que se presenta una pregunta
puede sesgar completamente la respuesta. Esto es especialmente sensible
en el terreno del abuso sexual, que queda fuera del alcance de este
protocolo (para má s informació n, consultar textos de Diges, 1997, 2010).

 Concepto de sí mismo. A partir de los 8 añ os un niñ o tiene una clara idea

de sí mismo y, por lo tanto, se le puede preguntar sobre la percepció n que
tiene de ello. Antes de esa edad ha de atenderse sobre todo al aspecto físico
y conductas observables a la hora de hacer preguntas.

 Cognición social. Es a partir de los 3 añ os cuando el niñ o se inicia en la

capacidad de conversar. Por debajo de los 8 añ os, la descripció n de los
demá s se hace a través de aspectos globales y en términos
autorreferenciales. A partir de los 8 añ os, aparece la habilidad para pensar
sobre lo que piensan los demá s, pero no es hasta la adolescencia cuando
esta habilidad es comparable a la de un adulto.

 Atención. Como ya se ha mencionado en otras ocasiones, es imprescindible

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

centrar la atenció n del niñ o y conocer sus limitaciones. Es muy importante

informarle del motivo de la entrevista y de qué va a tener que hacer.

 Sinceridad. La diferencia entre verdad y mentira se establece en torno a los

4 añ os, y a los 5 añ os la mayoría de niñ os admiten que mentir no está bien.
Se puede explicitar al inicio de la entrevista que el niñ o pude decir que
prefiere no hablar de un tema antes que mentir sobre él.

 Lenguaje. El desarrollo total del lenguaje aparece en torno a los 4 añ os y

medio, aunque sigue aumentando su vocabulario. Pautas de orientació n:
o Atender a la capacidad de comprensió n del niñ o. Generalmente
depende del nivel expresivo. Si se expresa con 3 palabras, entenderá
oraciones de esa longitud, pero quizá no oraciones má s largas. Si su
vocabulario es reducido, hay que tener cuidado con su comprensió n
de oraciones largas y gramaticalmente complejas.
o Niveles de desarrollo (Ferná ndez-Zú ñ iga, 2014):
 12-18 meses: palabras sueltas. Frases simples.
 18-24 meses: frases de 2-3 palabras.
 2-3 añ os: frases largas de 3 elementos. Vocabulario amplio.
 3-4 añ os: inicia reglas de conversació n social (guarda turno
en la conversació n).
 4-5 añ os: narra historias con sentido. Conversa. Aumenta su
vocabulario. Oraciones complejas.

 Comprensión de emociones. A los 3 añ os los niñ os pueden identificar

emociones sencillas, pero hasta los 7 añ os siguen sin comprender que dos
emociones pueden ocurrir juntas. A los 10 añ os pueden identificar
emociones opuestas dirigidas hacia el mismo objetivo, y a los 11 entienden
que se pueden experimentar sentimientos opuestos hacia una persona al
mismo tiempo. También pueden hacer inducciones en base a lo observado
en otros. La emoció n que primero identifican (3 añ os) y expresan (5 añ os)
es la felicidad. Otras emociones que se identifican son tristeza, enfado y
dolor, aunque pueden ser confundidas. A los 8 añ os expresan con certeza
enfado y miedo.

Para má s informació n sobre el desarrollo evolutivo “normativo” infantil se

puede consultar la Guía del Anexo I.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

3. PAUTAS GENERALES PARA LA FAMILIA Y EL CENTRO

ESCOLAR

Al margen de las técnicas específicas que se utilizará n en la terapia, existen

unas directrices generales que pueden aplicar sin apenas entrenamiento tanto
padres como profesores, y que favorecerá n el bienestar del niñ o:

a. Algunas pautas para la familia

 Actuar como modelo de aquellas conductas que se quieran implementar.

Por ejemplo, sonreír si queremos que él también sonría má s, expresar
emociones positivas y negativas de forma adecuada si queremos que él
también aprenda a expresar sus emociones, pensar en voz alta de forma
racional, etc..

 Ser congruente y consecuente con lo que se pide y propone. Si

queremos que nuestra palabra, nuestras instrucciones funcionen como tal,
hemos de cumplir lo que planteamos. Por ejemplo, si se quiere enseñ ar a
hablar con un tono de voz calmada, no puedo elevar mi tono de voz al ver
que él ha vuelto a gritar; si me he comprometido a hacer una actividad por
un buen comportamiento, no voy a cambiarla o cancelarla por otras
razones… Ademá s, el uso de instrucciones precisas y concretas favorece que
se manejen con éxito situaciones que pudieran ser complicadas.

 Reforzar consistentemente aquel comportamiento que queremos que se dé

con má s frecuencia. Es importante atender, alabar, premiar aquellos actos
que queremos que se sigan repitiendo y desechar aquello de “No te voy a
premiar por algo que deberías hacer, es tu obligación”.

 Ayudarle a sentirse bien: cuidando su salud, programando actividades

agradables y divertidas, favoreciendo situaciones sociales, destacando sus
logros, fortaleciendo su autonomía y toma de decisiones, teniendo en
cuenta sus preferencias, prepará ndole a acontecimientos má s difíciles como
la vuelta al colegio o la muerte de un ser querido, reforzá ndole y
manifestá ndole cariñ o…

 Educar con afecto y coherencia: fijando normas y límites razonables que

cumpla, manejar las rabietas o demandas exageradas, demorando
gratificaciones, haciéndolo responsable sin culpabilizar por objetivos
realistas…

Ademá s, los adultos pueden ayudar de mú ltiples maneras a prevenir

problemas psicoló gicos en los niñ os. Es importante que los que estén en contacto

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

constante con niñ os sepan reconocer las señales de riesgo de cualquier

problemá tica y buscar ayuda profesional. Ademá s, los padres, el personal de la
escuela y otros adultos pueden jugar roles claves para monitorizar la efectividad y
ayudar a asegurar el cumplimiento de los planes de tratamiento, ya que pasan
mucho tiempo con ellos.

b. Algunas pautas para los docentes

 Desarrollar en la escuela un ambiente de apoyo para niñ os, padres y

profesores.
 Prevenir toda forma de intimidación y violencia entre niñ os. Establecer
reglas claras, hacerlas pú blicas y ponerlas en prá ctica en forma justa y
consistente.
 Poner énfasis en la frecuente comunicación y colaboración entre el
hogar y la escuela.
 Capacitar a los profesores y padres en reconocer factores de riesgo y
señ ales de bajo estado de á nimo infantil.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

4. PAUTAS GENERALES DE INTERVENCIÓN CLÍNICA INFANTIL

a. Principios de actuación

En general, los profesionales de la salud debemos tener en cuenta algunos

principios bá sicos para las intervenciones con los niñ os:

 La intervenció n terapéutica buscará siempre favorecer el desarrollo

personal del niño y su adaptación al medio que le rodea.

 El plan terapéutico será idiosincrático, ú nico, es decir, estará

perfectamente adaptado a cada situació n y persona, atendiendo al propio
análisis funcional de conducta, edad y recursos disponibles a su alcance.
Las características de la problemá tica de cada niñ o como el nivel de
malestar, las limitaciones que tenga el niñ o en vida diaria, así como la
motivació n para el cambio o los elementos reforzantes que podamos usar
en la intervenció n son diferentes. Por ello, tendremos que evaluar bien en
cada caso para tener una intervenció n los má s ajustada posible.

 Los niñ os/as deberá n recibir información adecuada a su edad, nivel de

desarrollo, madurez emocional, capacidad cognitiva particular, para que
puedan entender lo que les ocurre y participen de las decisiones sobre su
proceso de mejora.

 El profesional deberá priorizar las actuaciones que beneficien al niño

sobre otras demandas familiares que puedan ir en contra de este objetivo.

 Se recomienda monitorizar el estado de ánimo del niño a lo largo del

tratamiento de forma que se pueda evaluar la efectividad del mismo y
realizar ajustes que maximicen el beneficio.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

b. Diseño general del plan de intervención

1. Sesión 1: Primera toma de contacto. Evaluación general.

 Se priorizará el establecimiento de una relació n terapéutica adecuada
con el niñ o y los adultos.
 Primera entrevista con los padres y con el niñ o. Se explorará el motivo
de consulta, se descartará n posibles causas orgá nicas, se evaluará el
inicio del problema y las principales relaciones funcionales: estímulos
discriminativos, respuestas problemá ticas y consecuentes (teniendo en
cuenta el contexto familiar, social y escolar).
 Se dispensará n como tareas para casa un autorregistro y la historia
biográ fica para niñ os.

2. Sesiones 2-3: Evaluación integral.

 Continú a la evaluació n, algo má s estructurada, tanto con los adultos
como con el niñ o hasta conseguir la informació n que explique los
problemas por los que consultan.
 Se utilizará n las pruebas estandarizadas y registros que el psicó logo
considere pertinentes.
 En caso necesario se pedirá n informes y/o se contactará con las
personas o instituciones relevantes en el problema del contexto del
individuo (colegio, hermanos, abuelos, médicos…).

3. Sesión 4: Devolución del análisis funcional del caso y resultados de las

pruebas a los padres y al niñ o (adaptando explicació n en cada caso).
 Objetivos de intervenció n consensuados y explicació n del plan concreto
y estrategias para alcanzarlos.
 Entrega de un informe de evaluació n escrito.

4. Sesión 5 en adelante: Tratamiento.

Intervenció n con los adultos y el niñ o jerarquizada en funció n de los
objetivos establecidos. La duració n de la misma puede ser variable. Se
recomienda volver a evaluar de forma exhaustiva y cuantificable las
variables medidas en la evaluació n a fin de contrastar el avance y
consecució n de los objetivos.

5. Últimas 2-3 sesiones: Seguimiento y prevención de recaídas.

Una vez alcanzados los objetivos, comienzan a espaciarse las sesiones en el
tiempo con el objetivo de comprobar el mantenimiento de los logros y el
manejo autó nomo de situaciones má s complejas, tanto por parte de los
adultos como del niñ o. Será fundamental anticipar futuras situaciones
difíciles, evaluando que tanto los adultos como el niñ o serían capaces de
resolverlas con las estrategias entrenadas hasta el momento.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Es frecuente encontrarnos en terapia con consultantes que plantean varias

demandas u objetivos. Al igual que en la terapia con població n adulta, el orden de
intervenció n en unos u otros aspectos problemá ticos vendrá determinado por el
aná lisis funcional del caso, no obstante, en terapia psicoló gica infantil, Mash y
Terda (1988, citado en Maciá , 2007) establecen una jerarquía de las conductas
problema guiando el plan de actuació n má s eficaz:

1. Conductas peligrosas para el niñ o y/o allegados.

2. Conductas que, por presentarse asociadas a otras conductas problema,
puedan ejercer cierto efecto positivo sobre ellas.
3. Conductas fuera de las normas sociales.
4. Conductas que se consideren previas para el desarrollo de otras conductas,
necesarias para la adaptació n del niñ o.
5. Conductas cuya consecució n influya positivamente en la adaptació n del
niñ o.
6. Conductas que alteren el sistema de contingencias, posibilitando el
aumento de refuerzos para el niñ o.
7. Conductas que pueden ser claves para el desarrollo del niñ o, ya que su
ausencia provocará déficits.

A la hora de intervenir hay que tener en cuenta la necesaria participación y

colaboración de todos los agentes implicados para que la intervenció n sea lo
má s eficaz posible. Cabe la posibilidad de que la conducta problema ocurra só lo en
determinados ambientes o contextos y no en otros. En tal caso, en los ambientes en
los que sí ocurre la conducta, todos los implicados deberían modificar aspectos de
su comportamiento.

Para iniciar la intervenció n hay que tener muy claro cuá les son los
objetivos, qué conductas concretas se desean eliminar, reducir o implementar y
haber realizado una correcta evaluació n.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

c. Pautas de conversación según edades (Ferná ndez-Zú ñ iga, 2014)

De 3 a 4 años
 Hablar en presente (“aquí y ahora”).
 Intercalar juegos durante la conversació n.
 Uso del juego simbó lico para representar situaciones.
 Conversació n guiada por el adulto.
 Para conversar es necesario el uso de juguetes, objetos o cuentos.

De 4 a 5 años
 Introducir el objetivo de la conversació n.
 Aclarar que se le pregunta porque no se conocen las respuestas (“las cosas que tú sabes y
yo no”).
 Ya hay capacidad para distanciarse del aquí y ahora.
 Reforzar regularmente las iniciativas del niñ o.
 Uso de objetos, juguetes o cuentos para representar situaciones de la vida cotidiana.

De 6 a 8 años
 Explicar al inicio el motivo de la conversació n.
 Capacidad para hablar de pasado y futuro cercanos (casa, colegio…).
 Reforzar iniciativa en la conversació n.
 Usar lenguaje sencillo y concreto.
 Es posible introducir temas de aprendizaje escolar y ocio.
 Preguntar en sentido espacial en lugar de temporal (“qué”, “dó nde”).
 Evitar entonació n excesiva que parezca infantil. Usar comunicació n gestual.

De 8 a 9 años
 Introducir de forma breve y general el sentido de la conversació n.
 Aú n es necesario alternar juego con conversació n.
 Uso de lenguaje má s complejo y expresividad corporal.
 Atenció n a las respuestas por complacencia.
 Reforzar participació n y colaboració n.

De 10 a 12 años
 Explicar el objetivo de la conversació n de forma breve.
 Mostrar respeto e interés por su participació n y contribució n.
 Atenció n a las respuestas por deseabilidad social.
 Se puede sintetizar lo hablado para asegurarse una buena comprensió n.
 El tiempo de conversació n puede prolongarse si los temas le motivan.

De 12 a 18 años
 Comprenden el sentido de la entrevista y saben ponerse en el lugar de la otra persona.
 Posibilidad de abordar diferentes temas.
 Tienen razonamiento abstracto e hipotético.
 Valoran las cosas moralmente basá ndose en sus principios individuales.
 Conciencia social y de sí mismo.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

5. MANEJO DE SITUACIONES DIFÍCILES EN SESIÓN (Ferná ndez-

Zú ñ iga, 2014)

En la propia intervenció n con los niñ os pueden surgir diversas situaciones

de difícil manejo. Para ejercer control sobre ellas, es importante que el terapeuta
tenga en cuenta las siguientes pautas generales:

 Las conductas disruptivas que aparezcan hay que manejarlas desde el

primer momento en que se dan. Asimismo, la aparició n de una conducta
no tiene por qué ser significativa para considerarla problemá tica.
 Es fundamental sentar las bases de funcionamiento de la terapia desde el
primer momento.
 Muy probablemente las conductas disruptivas formen parte del problema
por el que se acude a consulta. Es el contexto idó neo para manejar e
intervenir directamente sobre dichos comportamientos.

En general, para la reducció n de las conductas disruptivas habrá que

extinguir dichos comportamientos y reforzar conductas alternativas a éstas.

En la tabla que se muestra a continuació n se describen de forma específica

una serie de situaciones difíciles que podrían darse durante las sesiones de la
terapia y se plantean, a su vez, algunas pautas para solucionarlas:

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Dificultades Estrategias

- Provocar y reforzar conductas de acercamiento

Problemas en la comunicación
mínimas (mirada, sonrisa…) y hablar de temas
(por exceso, defecto o inadecuació n):
agradables para el niñ o en problemas de
no habla, no colabora, se queja,
inhibició n.
interrumpe…
- Extinció n de conductas de queja e interrupció n.

- Extinguir si es una rabieta, esperar a que

disminuya y aprovechar para reforzar que no
llora.
Rabietas, llanto - Si el llanto es una respuesta emocional de
tristeza o frustració n, el terapeuta le ayudará a
serenarse y llevará la conversació n a otros
temas menos aversivos para éste.

- Anticiparse a estas posibilidades y diseñ ar la

sesió n acorde a las limitaciones y
Cansancio, aburrimiento y/o falta de peculiaridades del niñ o (temporalizació n, tipo
atención: de actividades).
hace comentarios sobre otros temas, - Cambiar de actividad y finalizar pronto la
inquieto a nivel motor, retira la sesió n.
mirada… - No permitir el escape cuando se trate de
conductas de evitació n ante una tarea que le
resulta desagradable, difícil…

- Negociar otras actividades o tareas similares

Negativas y falta de cooperación: (con el mismo objetivo) o plantear la actividad
negarse a seguir instrucciones del má s tarde.
terapeuta o a hacer tareas concretas. - Disminuir la complejidad de la tarea y
garantizar el éxito en la misma.

- Preparar previamente el despacho (retirar

objetos que se puedan lanzar, tirar…).
Agresiones verbales o físicas
- Proponer conductas alternativas y reforzarlas.
- Pedir ayuda a un compañ ero durante la sesió n.

- No atender a la mentira ni cuestionarla (no

reforzar) cuando ésta tiene como objetivo la
provocació n y el juego. Orientar la
conversació n a otros temas.
Inventar, mentir intencionadamente - Si la mentira tiene otra funció n: evitar un
castigo o algo desagradable, entonces sí
enfrentarla y no permitir que se obtengan las
consecuencias que anticipa al mentir.
- Contrastar informació n con los adultos.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ESTRUCTURA GENERAL DE LA
EVALUACIÓN DEL CASO

1. PROTOCOLO DE ENTREVISTA CLÍNICA INFANTIL

Primera entrevista clínica con los progenitores o responsables legales

Objetivos:
1. Recoger el motivo de consulta, aspectos relevantes de la historia del
problema.
2. Crear alianza terapéutica, resolver dudas sobre la terapia.
3. Aclarar los objetivos de intervenció n.

 ¿Cuá l es el motivo de consulta? ¿Qué les ha traído hasta aquí?

Motivo de consulta
 ¿Hay algo má s que les preocupe?

 ¿Desde cuá ndo sucede?

 ¿Hubo algú n acontecimiento significativo que ocurriera en el
Inicio y
momento de la aparició n? (mudanza, cambio de escuela,
mantenimiento
hospitalizació n...)
del problema
 ¿A qué creen que se debe?
 ¿Es la primera vez que se encuentra así?

 ¿En qué lugar ocurre el problema?

Conducta/s
 ¿En qué momentos? ¿Cuá nto dura? ¿Con qué frecuencia ocurre?
problema.
(recoger los pará metros frecuencia, intensidad y duració n).
Parámetros
 ¿Qué sucede justo antes y después de que empiece el problema?
(frecuencia,
 ¿Hay cosas que lo empeoren? ¿Y que lo mejoren?
duración,
 ¿Có mo reaccionan ustedes u otros miembros de la familia?
intensidad)
 ¿A qué á reas afecta el problema? (familia, colegio, amigos…).
Intentos de
 ¿Ha recibido otros tratamientos?
solución/
 ¿Qué han hecho para intentar solucionarlo anteriormente?
Tratamientos
 ¿Qué ha hecho el niñ o?
anteriores
Tratamiento actual  ¿Cuá l es su objetivo respecto al tratamiento?
 ¿Có mo es el ambiente en casa?
Ambiente en casa
 ¿Tiene su propia habitació n?

 ¿Tiene hermanos? ¿Có mo se lleva con ellos?

Hermanos
 ¿Han tenido o tienen el mismo problema?

 ¿Tiene amigos? ¿De qué edades?

Amistades
 ¿Có mo se lleva con ellos?

17
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 ¿Có mo se lleva con su madre? ¿Y con su padre?

 ¿Quién pasa má s tiempo con él? ¿Hacen actividades con su hijo?
¿Cuá les? ¿Hablan con él? ¿Cuá ntas horas dedican a jugar o hablar
Relaciones con
con su hijo?
los padres
 ¿Está n de acuerdo en la manera de educarlo?
 ¿Se porta mejor con alguno de los dos? Si es así, ¿con quién? ¿Por
qué? ¿Có mo lo consigue?
 ¿Qué suele hacer en su tiempo libre, estando solo o acompañ ado?
Intereses del niño/a
 ¿Qué actividades le gustan má s? ¿Y menos?

Funcionamiento  ¿Tiene dificultades para aprender?

cognitivo  ¿Entiende lo que se le dice?

 ¿Có mo le va en el colegio? ¿Le gusta ir?

 ¿Saca buenas notas? ¿Ha recibido quejas de profesores? ¿Qué
Colegio
opinan éstos de lo que le ocurre?
 ¿Qué tal se lleva con sus compañ eros?

 ¿Tiene o ha tenido algú n otro problema que no se haya

comentado? ¿Problemas de alimentació n? ¿De sueñ o? ¿De control
de esfínteres? ¿Miedos?
 ¿Presenta o ha presentado problemas médicos o lesiones
Otros problemas anteriormente?
 ¿Qué cosas hace de forma autó noma? (vestirse, lavarse, comer...)
*Si se sospecha que el niño tiene un trastorno específico, el
entrevistador podría preguntar acerca de conductas
estereotipadas, rituales o conductas de dañarse a sí mismo.
 ¿Está n ambos padres dispuestos a colaborar para alcanzar los
Motivación para el
objetivos? ¿Y el niñ o/a?
tratamiento
 ¿Qué cosas le suelen motivar para hacer las cosas?

Resulta conveniente tener informació n del contexto educativo del niñ o. Es

muy ú til contactar con el centro educativo y con sus profesores, previa
autorizació n por parte de los progenitores o responsables legales, para conocer si
se ha detectado algú n problema, informarse acerca de su desempeñ o académico y
funcionamiento cognitivo, relaciones sociales, conducta en el aula y en el recreo,
intentos de solució n desde el centro educativo…

18
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Primera entrevista clínica con el niño

Objetivos:
1. Recoger el motivo de consulta, aspectos relevantes de la historia del
problema.
2. Crear alianza terapéutica (enganchar con el niñ o), resolver dudas sobre la
terapia.
3. Conocer el grado de motivació n del niñ o y objetivos.

- ¿Sabes por qué has venido aquí?

Motivo de
- ¿Hay alguna cosa en la que crees que te podamos ayudar?
consulta
- ¿Cuá l es el problema? ¿A quién le preocupa este problema?
- ¿Con qué frecuencia ocurre?
- ¿Te pasa má s de una vez al día? En la ú ltima semana, por
ejemplo, ¿cuá ntas veces te ha pasado?
Conducta/s
- ¿Desde cuá ndo ocurre? En Navidad, por ejemplo, ¿tenías ya este
problema.
problema?
Parámetros
- Cuando ocurre, ¿có mo es de importante?
(frecuencia,
*Puede ser útil utilizar termómetros emocionales numéricos
duración,
(escalas sencillas de tres o cinco valores para graduar la
intensidad)
intensidad de sus emociones o problemas). Se deben adaptar o
emplear otros procedimientos cuando los niños apenas sepan
contar.
Precipitantes y - ¿Cuá ndo ocurre? ¿Dó nde ocurre?
circunstancias - Antes de que pase esto, ¿ocurre alguna otra cosa?
en las que ocurre ¿Con quién está s cuando ocurre?
- ¿Qué es lo que pasa cuando ocurre?
- ¿Qué es lo que sientes cuando ocurre?
Consecuencias - ¿Te ocasiona problemas con tu familia? ¿Y con tus amigos? ¿Y en
la escuela?
- ¿Te molesta que pase esto?
Actitudes ante - ¿Qué hacen tus padres cuando tienes este problema?
el problema - ¿Y tus amigos? ¿Y tus profesores? ¿Y tú ?
- ¿Pasó algo importante antes de que empezaras a tener este
Factores problema?
causales - ¿Cuá ntos añ os tenías entonces? ¿En qué curso estabas?
- ¿Por qué crees tú que tienes este problema?
- Desde que empezaste a tener este problema, ¿lo has tenido
siempre?, ¿hay temporadas en que no lo tienes?
- A medida que te haces mayor, ¿crees que el problema se hace
Curso
mayor? ¿O crees que ahora tienes menos este problema que
antes?
- ¿Qué cosas hacen que el problema vaya mejor o vaya peor?
- ¿Has consultado alguna vez a alguien sobre este problema?
¿Qué dijo esta persona que tenías que hacer para solucionar el
Tratamientos
problema?
anteriores
- ¿Hiciste lo que te recomendaron?, ¿por qué no lo hiciste?
- ¿Has hecho algo para resolver el problema?

19
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

2. REGISTROS CONDUCTUALES, TESTS Y CUESTIONARIOS

Registros conductuales

Existen diversos registros que pueden utilizarse para conocer cuá les y có mo
se mantienen las conductas del niñ o. También puede ser muy ú til contar con
grabaciones de video o audio que permitan al clínico ver la conducta por la que
consultan los padres.

En cuanto a los registros, si se administran al niñ o, hay que tener en cuenta

su edad y su capacidad de auto-observació n.

Registro 1

Para padres (cada progenitor debe rellenar su registro, anotando su conducta y la de su

hijo)

Instrucciones: registra cada situació n problemá tica, anotando qué hace o dice el niñ o,
qué haces o dices tú , y có mo se resuelve finalmente la situació n

Fecha/ ¿Cómo se resuelve

Situación ¿Qué hace el niño? ¿Qué hago yo?
Hora la situación?

Registro 2

Instrucciones (para niños): registra cada situació n problemá tica, anotando la situació n
en la que te encuentras (con quién estas, qué ocurre, dó nde estas…), qué haces en esa
situació n, qué pensamientos tienes y có mo te sientes.

Fecha/
Situación ¿Qué haces? ¿Qué piensas? ¿Cómo te sientes?
Hora

20
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Registro 3

Instrucciones (para niños): anota la situació n en la que te encuentras (con quién estas,
qué ocurre, dó nde estas…), qué haces para estar mejor y qué hacen tus padres.

Fecha/ ¿Qué haces para ¿Qué hacen

Situación
Hora estar mejor? tus padres?

Registro 4

Instrucciones (para niños): cada vez que ocurra (la conducta determinada que queramos
que registre) anota una carita que refleje có mo te sientes.

Fecha Carita
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes

Tests y cuestionarios

Hay ciertos cuestionarios que pueden utilizarse de manera general:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
Existen diferentes versiones: una para padres, 4 a 16 años
CBCL. Lista de conductas
otra para profesores y una autoaplicada de 11 a (excepto
infantiles
18 añ os. versión
(Achenbach y Edelbrock,
113 ítems que evalú an todo tipo de problemá tica autoaplicada:
1983)
infantil. 11 a 18 años)

TAMAI. Test Autoevaluativo

Multifactorial de Evalú a adaptació n social, escolar y familiar. A partir de 8
Adaptación Infantil Aplicació n individual y colectiva. años
(Herná ndez-Guanir, 2015)

SENA. Sistema de Evaluación

para Niños y Adolescentes Evalú a un amplio espectro de problemas
(Ferná ndez-Pinto, Santamaría, emocionales y de conducta.
3 a 18 años
Sá nchez-Sá nchez, Carrasco y Diferentes versiones: padres, profesores y
del Barrio, pró xima autoinforme.
publicació n)

21
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Existen versiones para padres, tutores y

BASC. Sistema de Evaluación autoaplicada a partir de 8 añ os. Cuenta con una
de la Conducta de Niños y historia estructurada del desarrollo y un sistema
Adolescentes de observació n directamente en el aula.
(Reynolds y Kamphaus, 1992; Mide numerosos aspectos del comportamiento, 3 a 18 años
adaptació n españ ola de tanto adaptativos como desadaptativos:
Gonzá lez, Ferná ndez, Pérez y ansiedad, depresió n, autoestima, habilidades
Santamaría, 2004) sociales, problemas escolares, actitud negativa
hacia padres y profesores…

Materiales de consulta

Sattler, J. M. (2003). Evaluación infantil: aplicaciones conductuales y clínicas.

Volumen II. México: El Manual Moderno.

Manual amplio en el que se proponen sugerencias y consideraciones

importantes en la evaluació n de todos los agentes del contexto del niñ o y del
propio niñ o, así como evaluació n específica en diferentes supuestos.

22
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE
PROBLEMAS CLÍNICOS

ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS

Las manifestaciones de ansiedad en niñ os se caracterizan por lo siguiente:
sudoració n en manos extrema, incremento de la tasa cardíaca, llanto, gritos,
ná useas, vó mitos, dolores de estó mago, vértigo y mareos. De estas manifestaciones
pueden surgir las siguientes: dolor de cabeza, pesadillas recurrentes, bajo estado
de á nimo, cansancio excesivo y enuresis (Macià , 2007). Es habitual que exista
cierta inespecificidad en el conjunto de estas problemá ticas. Por ello, el aná lisis
funcional del problema cobra importancia.

Existen algunos miedos infantiles que son propios de la edad. Sin embargo,
cuando uno de estos miedos persiste má s allá de la edad que se considera normal y
el grado de malestar que provocan es muy elevado de forma que interfiere en la
vida normal del niñ o y de los padres, estaremos hablando de la existencia de un
problema que habrá que abordar de manera má s específica.

Edades Miedos normales en la infancia

- Miedo a perder la base de sustentació n o equilibrio.

Hasta los 6 meses
- Miedo a los ruidos fuertes, intensos o desconocidos.

- Miedo a desconocidos.
6 meses a 2 años
- Miedo a objetos o lugares desconocidos.
- Miedo a los animales.
- Miedo a la oscuridad.
2 a 4 años
- Miedo a los ruidos fuertes (fenó menos
meteoroló gicos).
- Miedo a los animales.
- Miedo a la oscuridad.
4 a 6 años - Miedo a los ruidos fuertes.
- Miedo a seres imaginarios (brujas, monstruos,
fantasmas…).

- Miedo al dañ o físico.

6 a 9 años
- Miedo al ridículo y desaprobació n social.

- Miedo a la muerte.
9 a 12 años - Miedo a accidentes y enfermedades.
- Miedos relacionados con el rendimiento escolar.

23
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS

EVALUACIÓN

Entrevista

1. Conducta problema.
¿Có mo manifiesta miedo/ansiedad el niñ o?
 Nivel fisioló gico: ¿Lo pasa mal? ¿Tiembla? ¿Suda en exceso? ¿Está má s inquieto?
 Nivel cognitivo: ¿Piensa mucho acerca de lo que le da miedo o le produce ansiedad?
¿Intenta no pensar en aquello que le da miedo o le produce ansiedad? ¿Tiene má s
dificultad para concentrarse? ¿Pone excusas para no hacer determinadas cosas?
 Nivel motor: ¿Deja de hacer cosas? ¿Intenta estar lejos de lo que le da miedo? ¿Hace
algo para asegurarse de que dejará de sentirse mal? ¿Qué dice sobre lo que le pasa?
¿Hace que le cueste dormir? ¿Está má s irritable o le hace enfadarse má s a menudo?

¿Se preocupa a menudo? ¿Por qué cuestiones? ¿El miedo/ansiedad está presente en todas
las situaciones similares o só lo en algunas?
¿Creen que su miedo es infundado? ¿Lo justifica? ¿Creen que le gustaría dejar de sentir
miedo/ansiedad?
2. Conductas de seguridad.
¿Hay algo que lo tranquiliza (objeto, situació n, persona, lugar…)?
3. Antecedentes familiares.
¿Hay alguien de la familia que tenga o haya tenido problemas similares?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los padres:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
Louisville Fear Survey for Se puede aplicar como escala de calificació n tanto
Children a los padres como a los profesores y compañ eros.
4 a 18 años
(Miller, Barrett, Hampe y Mide tres factores: miedo al dañ o físico, peligros
Noble, 1972) naturales y estrés físico.

Consta de 7 factores racionales:

miedo a los animales, a los fenó menos
Inventario de Miedos meteoroló gicos, al dañ o corporal y enfermedades,
4 a 9 años
(Pelechano, 1981) a la muerte, a situaciones personales hostiles y
agresivas, a los lugares cerrados y a la violencia
física real o imaginada.

24
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

A rellenar por los niños:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
Mide cinco factores: miedo al fracaso y crítica,
FSSC-R. Cuestionario de
miedo a lo desconocido, miedo a las heridas y
Miedos para Niños 8 a 18 años
animales pequeñ os, miedo al peligro y a la muerte,
(Ollendick, 1983)
y miedos médicos.

CAS. Cuestionario
de Ansiedad Infantil Valora el nivel de ansiedad infantil. 6 a 8 años
(Gillis, 2003)

STAIC. Cuestionario de
Consta de dos escalas diseñ adas para medir
Autoevaluación de
ansiedad cró nica (rasgo) y ansiedad transitoria 9 a 15 años
Ansiedad Estado–Rasgo en
(estado).
niños (Spielberger, 2001)

Inventario de Miedos
(Sosa, Capafó ns, Conesa- Evalú a miedos físicos, miedos sociales y miedos al
9 a 15 años
Peraleja, Martorell, Silva y contacto físico.
Navarro, 1993)

Registros

Registro 1

Seleccionar situaciones concretas (o dibujarlas previamente) y que el niñ o, con un

termó metro de miedos, establezca la jerarquía.

Instrucciones (para niños): dó nde colocarías esta situació n.

Es muy ú til a la hora de establecer la jerarquía de miedos, pero también para valorar el
nivel de ansiedad o miedo que le produce al niñ o.

Registro 2

Instrucciones (para niños): cada vez que ocurra la situació n temida o ansió gena, puntú a
el nivel de malestar que te provoca.

Fecha/ Nivel de malestar

Situación
Hora (0-10)

25
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ANSIEDAD, MIEDOS Y FOBIAS

TRATAMIENTO

Intervención con el niño

El tratamiento que ha probado ser má s eficaz es la desensibilización

sistemática. Dicha intervenció n, segú n la edad del niñ o, podrá estar sujeta a
modificaciones que puedan favorecer la adherencia y la motivació n y, por tanto,
el éxito de la intervenció n.

El hecho de aplicar alguna modificació n dependerá del juicio del terapeuta,

la edad del niñ o, la implicació n de los padres y el aná lisis funcional del caso. Así
por ejemplo, han demostrado ser de utilidad junto con la desensibilización
sistemática, el modelado, el refuerzo positivo, las autoinstrucciones y la
exposición con alguna variante. Incluso habrá que barajar la opció n de entrenar
habilidades sociales que pueden verse afectadas en los casos de fobia social.

EDUCACIÓN EMOCIONAL

En algunos casos es ú til realizar un entrenamiento inicial de reconocimiento

de señ ales que indican activació n ansió gena. En esta fase de educació n emocional
se le anima a examinar posturas y expresiones, y sus correlatos emocional y
fisioló gico, para que sea capaz de reconocer estas “señ ales” y autorregularse. Para
ello se pueden utilizar muñ ecos, dibujos y fotografías y hacer preguntas acerca de
qué siente, qué cara tiene, qué sensaciones físicas tendrá y qué pensará ese
muñ eco, dibujo o persona fotografiada.

DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA (DS)

Es una técnica ú til para el tratamiento de los miedos. La DS se puede

realizar tanto en imaginació n como en vivo, sin embargo, ha resultado ser má s
efectiva la aplicació n en vivo. Así mismo, con niñ os pequeñ os es má s eficaz la
utilizació n de imá genes emotivas como respuesta incompatible con la ansiedad.
Esto es debido a que puede haber problemas para que los niñ os aprendan las
técnicas de relajació n convencionales, o bien que las sepan/quieran aplicar en los
momentos de má xima ansiedad.

26
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

IMÁGENES EMOTIVAS

Para la utilizació n de imá genes emotivas el terapeuta pide al niñ o que le

nombre un héroe de cuento, dibujos, videojuegos… y unos personajes que
quiera que aparezcan con él. Entonces se introducirán los diferentes ítems de la
jerarquía de forma gradual dentro de la historia que se le va a contar. Si en
algú n momento el niñ o siente mucha ansiedad se retirará el estímulo temido
prosiguiendo con los aspectos positivos de la historia. Esta técnica se puede
utilizar en imaginació n (simplemente relatá ndola), o en vivo, es decir,
escenificá ndola con el niñ o. Esta segunda variante es la que muestra ser má s eficaz.

MODELADO PARTICIPANTE

El modelado participante también ha resultado ser de mucha utilidad, sobre

todo el modelado que realiza el terapeuta en vivo. Esta técnica es especialmente
importante en los casos de fobias en los que la exposició n requiera la aproximació n
física del niñ o al estímulo fó bico, como pueden ser los casos de fobia a animales.

Sin embargo, es menos eficaz cuando se trata de exposició n a estímulos a los que el
niñ o no puede acercarse, sino simplemente permanecer, como es, por ejemplo, el
miedo a la oscuridad. En este tipo de casos, han resultado ser muy ú tiles el
refuerzo positivo, la economía de fichas y las autoinstrucciones.

 El refuerzo positivo ha demostrado ser una herramienta ú til. La utilizació n

de fichas canjeables por premios si el niñ o realiza bien la exposició n al
estímulo fó bico correspondiente al nivel de jerarquía que se esté trabajando
puede ser utilizada ya que cada vez será n necesarias má s fichas para
conseguir el premio, favoreciendo la habituació n a dicho estímulo.

 Por otro lado, en cuanto al nivel cognitivo son ampliamente empleadas la

autoinstrucciones, que ademá s parecen ser má s efectivas cuando existe un
modelo (terapeuta) que también las aplica en voz alta.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Todas estas técnicas pueden estar acompañ adas de reestructuració n

cognitiva para desmontar muchos miedos. Así por ejemplo, es importante en
casos de niñ os mayores hablar de sus miedos y enseñ ar hasta qué punto son o no
irracionales. Asimismo, en casos de fobia social o fobia escolar puede ser un
componente interesante de la terapia.

En niñ os má s pequeñ os se pueden utilizar viñ etas o cuentos para que

compare lo que él había pensado que iba a ocurrir y lo que realmente pasó , cuá ntas
veces ocurrió lo que él había pensado que iba a ocurrir, o có mo se resolvió todo. La

27
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

finalidad es que entienda que lo que le asusta no es la situació n ni lo que ocurre,

sino lo que él piensa o imagina.

La conclusió n que se puede sacar es que la intervenció n en un caso de fobia

infantil específica requiere de un planteamiento multicomponente en el cual el
terapeuta seleccionará en funció n de su evaluació n y otras variables como la edad
del niñ o, los procedimientos má s adecuados para ese caso concreto (sin olvidar
que la técnica central es la exposició n).

Intervención con la familia

No hay que olvidar la importancia del entrenamiento familiar en este tipo

de problemá ticas.

PSICOEDUCACIÓN

Un paso previo importante a la hora de intervenir en cualquier tipo de

problemá tica es la parte de informació n. Para la familia es ú til entender qué está
ocurriendo, qué conductas favorecen que se siga manteniendo el problema, tanto
por su parte, como por parte del niñ o. Es necesario que entiendan que culparse o
culpar al niñ o de la situació n, o regañ ar, no son mecanismos adecuados para
resolver el problema.

MANEJO DE CONTINGENCIAS

Conocer los principios del aprendizaje operante es ú til para favorecer y

mantener las conductas deseadas. Generar listas de refuerzo por parte de la familia
y aplicarlos adecuadamente, realizar una economía de fichas para aumentar
determinadas conductas dirigidas al afrontamiento por parte del niñ o del
problema que se esté interviniendo… Son aspectos ventajosos del manejo de
contingencias. Aú n así, es necesaria una explicació n pormenorizada de la técnica
concreta a utilizar por parte de la familia y un esquema de actuació n claro.

Materiales de consulta

Huebner, D. (2008). Qué puedo hacer cuando… me preocupo demasiado.

Madrid: TEA Ediciones.

Se trata de una guía en forma de cuento para que los niñ os aprendan a gestionar
de manera adecuada su malestar y ansiedad asociada a diferentes situaciones.
Es de gran ayuda para que los profesionales aporten materiales a los padres y a
sus hijos durante la intervenció n.

28
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Huebner, D. (2009). Qué puedo hacer cuando… me da miedo irme a la cama.

Madrid: TEA Ediciones.

Se trata de una guía infantil que enseñ a a los niñ os a superar sus miedos a la
hora de irse a dormir. Es un material muy adecuado para utilizar en sesió n o
como complemento a tareas intersesiones.

Méndez, F. X. (1998). El niño miedoso. Madrid: Pirámide.

Es un libro muy adecuado para profesionales y padres, aportando ideas para

ayudar a los niñ os a superar los miedos. Incluye un apartado específico para
tratar el miedo a la oscuridad, a la separació n y al colegio.

29
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

MANÍAS Y OBSESIONES
Los niñ os realizan muchas conductas que se pueden tildar de rituales: pasar
só lo por las baldosas de determinado color, cruzar los dedos ante determinada
situació n, pintar con un determinado color… Simples juegos. Sin embargo, hay
niñ os que van má s allá y hacen determinadas conductas para reducir su malestar.
Cuando son pequeñ os ese malestar es confuso y complicado de explicar; cuando
crecen, tienen motivos claros.

Las obsesiones má s comunes en niñ os está n relacionadas con la

contaminació n, hacerse dañ o a sí mismos o a otros, la necesidad de simetría y
orden, y equivocarse. Y las compulsiones tienen que ver con estos temas: lavado,
comprobació n, orden, repetició n, y rituales como rezar, contar, repetir frases.

Es habitual que entre los 4 y 8 añ os los niñ os ejecuten rituales, como parte
normal del desarrollo, por lo que es complicado diferenciar entre conducta
adaptativa y desadaptativa.

Es ú til diferenciar entre pensamiento má gico, ritual y comprobació n:

 Pensamiento mágico: creencia de que un evento es causado por algo que

en realidad no tiene relevancia alguna sobre el mismo. Por ejemplo, creer
que la luz se enciende porque la persiana está bajada.

 Ritual: secuencia de comportamientos que, en caso de no realizarse,

generan malestar en el individuo bajo la creencia de que ocurrirá algo
nefasto o saldrá mal lo que esté haciendo. En algunas ocasiones la creencia
acaba desapareciendo para dejar paso ú nicamente al ritual. Por ejemplo,
encender y apagar la luz tres veces antes de irse a dormir.

 Comprobación: repetició n generalmente sistemá tica de un

comportamiento orientado a confirmar que algo en el entorno o en el
individuo se encuentra en el estado en que el propio individuo cree que
está . Por ejemplo, “¿he apagado la luz?”.

30
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

MANÍAS Y OBSESIONES
EVALUACIÓN

Entrevista

1. Delimitar conducta problema.

 Descripción específica: ¿Qué le preocupa de manera recurrente a su hijo? ¿Está
todo el rato pensando en ello? ¿Qué cosas tiene que hacer su hijo para quedarse
tranquilo? Descríbalo ¿Tiene que hacerlo siempre del mismo modo?
 Grado de malestar que le supone: Si no puede hacer/pensar/decir lo que quiere
o de la misma forma, ¿qué ocurre? ¿Alguna vez se lo han impedido? ¿Qué ha
sucedido?
 Antecedentes familiares: ¿Algú n otro familiar presenta este tipo de conductas?
2. Repercusiones.
 Área familiar: ¿Hacen algo para calmar su ansiedad? ¿Les obliga el niñ o a hacer
algo?
 Área personal/social: ¿Qué piensa de lo que le ocurre? ¿Deja de hacer actividades
por este motivo?
 Área emocional: ¿Cree que puede estar afectá ndole en su vida diaria?
3. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicoló gicos:
 ¿Presenta algú n problema de tics, falta de atenció n, impulsividad, hiperactividad,
dificultades de aprendizaje, irritabilidad o agresividad, ansiedad elevada, fobias,
bajo estado de á nimo?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los niños/padres:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación

CY-BOCS-SR. Escala de Yale-

Brown para Niños
(Scahill, Riddle, McSwiggin- Entrevista semiestructurada, autoinforme para
Hardin, Ort, King, Goodman, niñ os e informe para padres y profesores. 10 ítems
Cicchetti y Leckman, 1997; que proporcionan tres puntuaciones: severidad de 6 a 17 años
adaptació n españ ola por la obsesió n, severidad de la compulsió n y
Godoy, Gavino, Valderrama, severidad total.
Quintero, Cobos, Casado, Sosa
y Capafons, 2011)

31
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

LOI-CV. Inventario de
Obsesiones de Leyton
Cuestionario breve en el que se evalú a la presencia Todas las
para Niños
o ausencia de síntomas. Existen versiones para edades
(Berg, Rapoport y Flament,
padres y profesores.
1985; disponible en Rosa y
Olivares, 2010, p. 155)

MOCI. Inventario de
Obsesiones y Compulsiones
Evalú a la sintomatología obsesivo-compulsiva
de Maudsley
asociada a diferentes tipos de rituales: limpieza, Todas las
(Hodgson y Rachman, 1977;
comprobació n, lentitud/repetició n y edades
adaptació n españ ola por Á vila,
dudas/escrupulosidad.
1986; disponible en Rosa y
Rodríguez, 2010, p. 157)

CHOCI. Inventario Obsesivo-

Compulsivo para Niños
(Shafran, Frampton, Heyman, Evalú a de manera muy sencilla obsesiones y A partir de
Reynolds, Techman y compulsiones. 8 años
Rachman, 2003; disponible en
Rosa, 2012, p. 61)

Registros

Solicitar al niñ o que registre su conducta suele no ser lo adecuado, puesto

que se incrementará . Por lo que, ademá s de los registros habituales de conducta,
Rosa y Rodríguez (2010, 2012) proponen el siguiente registro a cumplimentar por
los padres:

Registro 1

Instrucciones (para padres): cada vez que ocurra la conducta problema, anota los
siguientes datos:

Ritual/Compulsión
Fecha
Lugar
Situación o estímulo Hora Número de veces
Personas presentes
que lo antecede

Descripción del Actuación de los que Consecuencias al Consecuencias si le

ritual están a su alrededor realizarlo impide realizarlo

32
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

MANÍAS Y OBSESIONES
TRATAMIENTO
Intervención con el niño

PSICOEDUCACIÓN

Es el paso previo en la intervenció n. Se trata de que el niñ o comprenda qué

está sucediendo, cuá les son las causas y los mecanismos de actuació n. Es
importante que lo entienda y que sepa en qué va a consistir la intervenció n.

TÉCNICAS COGNITIVAS

En algunos casos, y previamente a la exposició n, es conveniente utilizar

ciertas técnicas cognitivas como éstas.

Las autoinstrucciones son ú tiles para que el niñ o genere un mensaje que le
ayude a enfrentarse a la situació n: antes, durante y después. Es conveniente
utilizar frases que ya utilice y que valore como eficaces para controlar su conducta,
y que generalice estas autoinstrucciones.

Otras de las técnicas son las pruebas de realidad o la técnica del pastel
(comparar la estimació n de responsabilidad previa y responsabilidad real que
tiene el niñ o en el acontecimiento negativo, colocá ndolo en una grá fica circular,
para comprobar que la real suele ser menor que la inicial).

EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA

Es el tratamiento principal para este tipo de problemá tica y su aplicació n

consta de los siguientes pasos:

 Manejar el termómetro del malestar: es un elemento previo que sirve

para que el niñ o regule el nivel de malestar que siente en las situaciones en
las que realiza determinado ritual o comprobació n. Cuanto peor se siente el
niñ o, mayor temperatura. Es conveniente hacer algunos ensayos para saber
si ha entendido su funcionamiento. Se puede utilizar también el volumen
como una medida de malestar.

 Construir la jerarquía de situaciones en las que aparecen obsesiones

y/o rituales/comprobaciones: hay que preguntar al niñ o por las
situaciones que le generen malestar y colocarlas en ese termó metro creado
previamente. Si no es capaz de situarlos en la escala, habrá que ayudarle.
Los padres pueden aportar informació n en este punto.

33
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Exposición y prevención de respuesta: el objetivo es que el niñ o se

enfrente de manera satisfactoria a las situaciones que le provocan malestar
durante períodos de tiempo suficientes hasta que se produzca la
habituació n. Es muy importante impedir respuestas de evitació n o escape.
Hay que motivar mucho y utilizar las autoinstrucciones que el niñ o aplica.

Es conveniente saber que durante la aplicació n de esta técnica puede

incrementarse la conducta que se pretende extinguir, pueden aparecer reacciones
emocionales (gritos, lloros, conductas agresivas…) y puede aparecer una
recuperació n espontá nea de la conducta problema pasado algú n tiempo.

Durante la exposició n, se pueden utilizar el modelado y el moldeamiento

como técnicas adicionales. De esta manera, en el modelado el niñ o observa como el
terapeuta (o familiares) se enfrentan al estímulo temido sin sufrir consecuencias
negativas. En el moldeamiento, obtiene refuerzo a medida que consigue
aproximaciones.

TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

Es conveniente, en ocasiones, realizar un entrenamiento en relajació n o

respiració n para que el niñ o sea capaz de tolerar el malestar que le supone
enfrentarse a la situació n temida.

Intervención con la familia

PSICOEDUCACIÓN

Al igual que en la intervenció n con el niñ o, es un paso previo importante a la

hora de intervenir. Los padres tienen que entender la funcionalidad de las
conductas que realiza el niñ o y no culpar ni regañ ar por esto. Ademá s, es
importante que entiendan los mecanismos de actuació n, puesto que ellos tendrá n
que aplicar en casa muchas de las técnicas aplicadas en consulta.

EXPOSICIÓN CON PREVENCIÓN DE RESPUESTA

La familia tendrá que llevar a cabo la técnica de la misma manera que lo

hace el psicó logo, puesto que es el medio natural del niñ o. Es importante entrenar
a las personas encargadas de llevarla a cabo, puesto que si no comprenden el
funcionamiento de manera adecuada pueden estar favoreciendo conductas
encubiertas, evitació n o escape. Para ello, se le pedirá a la familia un registro
semanal de las tareas llevadas a cabo en casa para comprobar su realizació n y, en
el caso de no cumplimiento, los impedimentos surgidos.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Se debe empezar por estímulos que apenas generen

ansiedad. En ocasiones es ú til contar con un
El niño se niega a realizar la exposición
programa de recompensas para conseguir que el
niñ o participe.

Se debe considerar la conducta de los padres. Si

ellos realizan las comprobaciones o cualquier ritual
El niño ha realizado correctamente en la que el niñ o solicite, se estará reforzando la aparició n
consulta la exposición, pero en casa no de la conducta problema.
se logra Ademá s, hay que evaluar si existen otras conductas
encubiertas que pueden favorecer que no se extinga.
Es importante motivar al niñ o para que reconozca y
suprima esas conductas encubiertas.

Materiales de consulta

Gavino. A. (2006). Mi hijo tiene manías. Madrid: Pirámide.

Un libro en el que se plantea la intervenció n cognitiva de manera prá ctica.

Gavino. A. (2008). El trastorno obsesivo-compulsivo. Manual práctico de

tratamientos psicológicos. Madrid: Pirámide.

La autora explica el mecanismo de actuació n de las obsesiones y compulsiones y

facilita, sesió n a sesió n, la intervenció n en un caso de TOC de adultos. Ademá s,
se extiende también en la intervenció n cognitiva.

Rosa, A. I. y Olivares, J. (2010). El trastorno obsesivo-compulsivo en niños y

adolescentes. Madrid. Pirámide.

Se trata de un manual muy completo sobre el tema que aporta, ademá s, datos de
intervenció n sobre casos concretos.

35
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

BAJO ESTADO DE ÁNIMO

El bajo estado de á nimo en niñ os se caracteriza por la persistencia de
ánimo triste o irritable y anhedonia. Suele acompañ arse de problemas de
conducta, irritabilidad, rabietas y desobediencia, cambios en el apetito, sueñ o y
nivel de actividad, poca atenció n o concentració n y sentimientos de baja
autoestima. En niñ os, generalmente, se evidencia un cambio significativo en la
manera en que el niñ o siente, piensa y se comporta y, difícilmente, sin un adecuado
apoyo o tratamiento pueden recuperarse por sus propios medios.

BAJO ESTADO DE ÁNIMO

EVALUACIÓN
Entrevista
1. Conducta problema.
a. Tristeza: ¿Se siente triste su hijo? ¿Le ven cara de tristeza?
b. Llanto: ¿Llora con frecuencia?
c. Desá nimo: ¿Asegura que le van a pasar cosas malas, que nunca saldrá nada bien o sus
conversaciones giran en torno a su mala situació n personal? ¿Utiliza expresiones
similares de abatimiento y desá nimo?
d. Síntomas físicos: ¿Se queja de dolores de barriga, de cabeza u otras molestias?
e. Irritabilidad: ¿Se enfada su hijo con facilidad? ¿Tiene explosiones de mal genio (chilla,
insulta, pega)?
f. Activació n/inactivació n conductual: ¿Se mueve despacio? ¿Habla ahora menos que
antes, con un volumen má s bajo o los temas son poco variados? ¿Le cuesta comunicar
sus pensamientos o sentimientos? ¿Se queja de cansancio o agotamiento? ¿Pasa
mucho rato sin hacer nada? ¿Tarda ahora má s que antes en reaccionar, vestirse,
asearse o hacer algunas tareas sencillas? ¿Descuida su higiene y apariencia?
g. Aumento/disminució n apetito: ¿Come menos, igual o má s que antes? ¿Ha perdido o
aumentado peso?
h. Sueñ o: ¿Le cuesta conciliar el sueñ o? ¿Se desvela durante la noche y tiene dificultad
para volverse a dormir? ¿Se despierta muy pronto por las mañ anas y ya no se
duerme? ¿Sufre pesadillas u otros problemas similares?
i. Pérdida de interés: ¿Se aburre a menudo? ¿Se queja de que nada le gusta? ¿Se ha
vuelto pasota o desinteresado? ¿Continú a practicando sus juegos y deportes favoritos?
¿Ha dejado de salir con sus amigos?
j. Insatisfacció n personal/minusvaloració n: ¿Piensa que es un inú til, se minusvalora o
critica a menudo? ¿Afirma que es tonto, malo o débil? ¿Comenta que todo le sale mal,
que siempre echa las cosas a perder? ¿Concede una importancia exagerada a errores
insignificantes?
k. Dificultad de concentració n: ¿Se le olvidan las cosas má s que antes? ¿Ha disminuido su
rendimiento académico? ¿Duda continuamente?
l. Pensamientos de muerte o suicidio: ¿Habla de la muerte con frecuencia? ¿Ha
amenazado con suicidarse?

36
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

2. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicoló gicos.

 ¿Presenta algú n problema de fracaso escolar, desó rdenes de conducta, problemas

alimentarios, fobia escolar, ansiedad elevada o ideació n suicida?
3. Antecedentes familiares: ¿algú n familiar presenta o ha presentado este tipo de
problemá ticas?
4. Estilo educativo:
 ¿Có mo es la manera en la que educan a su hijo?
 ¿Hay normas en casa? ¿Cuá les?
 ¿Hay acuerdo en las normas?¿Qué ocurre cuando alguna norma se quebranta?
 ¿Cuá les son las técnicas eficaces para que su hijo obedezca?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los niños:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
CDI. Inventario de Evalú a disforia (humor depresivo, tristeza,
Depresión Infantil preocupació n…) y autoestima negativa (juicios de
(Kovacs, 1983; adaptació n ineficacia, fealdad, maldad…). 7 a 15 años
españ ola por del Barrio y Puede ser contestado también por adultos de
Carrasco, 2004) referencia.

CDS. Cuestionario de
Depresión para niños Evalú a de forma exhaustiva las manifestaciones
(Lang y Tisher, 1978; má s relevantes de la depresió n en los niñ os y 8 a 14 años
adaptació n españ ola de adolescentes.
Seisdedos, 2014)

Registros

Registro 1

Hoja de evaluación de la depresión infantil para padres

Contestado por: Madre Padre Otros

Instrucciones: A continuació n hay una serie de cosas que le pueden suceder a cualquier
niñ o. Lea detenidamente cada frase y piense si eso le ocurre actualmente a su hijo/a. Debe
asignar la puntuació n que crea describe mejor a su hijo/a, de modo que a mayor presencia
de la característica, mayor puntuació n. Muchas gracias por su colaboració n.

37
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

¿Considera que la frase es descriptiva de su hijo?

Nada Algo Medianamente Bastante Muchísimo

Se siente triste
Está irritable
Ha perdido el interés
No disfruta de las cosas
No tiene ganas de comer o ha
adelgazado
Duerme mal
Está muy inquieto/a (no para de
moverse, etc.)
Se encuentra cansado/a
Se siente inútil o culpable
Le cuesta concentrarse o
recordar las cosas o tomar
decisiones
Tiene pensamientos de muerte o
suicidio

Registro 2

Instrucciones (para niños): Cada vez que ocurra algo que te haga sentirte triste,
preocupado o enfadado, escribe enseguida que pasó antes, qué hiciste tú y qué pasó
después, en la columna correspondiente. Es importante que escribas exactamente y con
detalle lo que sucedió .

¿Qué paso antes? ¿Qué pasó después?

(con quién estaba, ¿Qué hice yo? (cómo reaccionaron tus
qué estaba haciendo…) padres, profesor o amigos…)

Registro 3

Instrucciones (para niños): Cada vez que realices una de las actividades abajo indicadas,
anota un palito (I) en el nú mero de veces que realizaste la actividad:

Actividades Número de veces que realicé la actividad

(poner sus ejemplos, una actividad por fila)
Leer cuentos de aventuras, hablar por teléfono I...
con amigas, montar en bici...

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

BAJO ESTADO DE ÁNIMO

TRATAMIENTO
Intervención con el niño

El tratamiento psicoló gico para el bajo estado de á nimo infantil persigue

que el niñ o aprenda a valorar las emociones, sustituir los comportamientos
generadores de emociones negativas por otros más adecuados y modificar
los pensamientos distorsionados u otros patrones disfuncionales de
razonamiento. Ante cualquier intervenció n en los niñ os con bajo estado de á nimo,
se recomienda la colaboració n familiar y escolar, así como la participació n del
niñ o.

La terapia psicoló gica para los niñ os con bajo estado de á nimo emplea
técnicas centradas en la psicoeducació n emocional, actividades agradables y
reestructuració n cognitiva, principalmente.

EDUCACIÓN EMOCIONAL

Conviene explicar al niñ o la existencia de diferentes emociones, debido a

que frecuentemente no son conscientes de las mismas o no saben expresarlas
verbalmente. Debemos tener en cuenta durante el proceso que los niñ os con bajo
estado de á nimo suelen sentirse má s irritados que tristes y, frecuentemente, se
acompañ e de síntomas de ansiedad.

Concretamente, se realizan ejercicios que les ayuden a identificar y diferenciar

las emociones que les hacen sentir bien y las que no (por ejemplo, la alegría, el
enfado…), aprender a graduar entre emociones y utilizar palabras concretas que
expresen mejor su estado de á nimo, así como el tipo de situaciones o
acontecimientos que las generan. Suelen realizarse mediante los siguientes
ejercicios (Méndez, 1998, pá gs. 143-149):

 Preguntas en sesió n. Por ejemplo, “No siempre sentimos lo mismo, hay

situaciones que son guays y otras que no te gustan y lo pasas mal… A ver,
ayer o antes de ayer… ¿te acuerdas de alguna situación que haya
sido guay? ¿Cómo te sientes cuando...? ¿Qué quieres decir…? ¿Preocupado,
enfadado o triste?”.
 Fichas en forma de juego.
 La moviola.
 El aná lisis del á nimo.
 Autorregistros.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Termó metros emocionales numéricos. Con niñ os se utilizan escalas

sencillas de tres o cinco valores para graduar la intensidad de sus
emociones. Se deben adaptar o emplear otros procedimientos cuando los
niñ os apenas sepan contar.
 Semá foros o caras con variaciones de muy triste a muy alegre.

Es importante adaptar estos ejercicios a su nivel de comprensió n, comenzar

por aquellos fá ciles e ir aumentando la dificultad progresivamente (por ejemplo,
considerar una emoció n y después varias, incluir situaciones…), animar que
participe y utilizar sus ejemplos. Con los má s pequeñ os suelen emplearse varias
sesiones.

PROGRAMAS DE ACTIVIDADES AGRADABLES

Se persigue que el niño comprenda que puede hacer cosas para

cambiar su estado de ánimo bajo. Se trata de aumentar progresivamente la
cantidad (nú mero, tiempo invertido) de actividades agradables, así como la calidad
o grado de satisfacció n obtenido.

Con los niñ os, se pueden utilizar medidas como el termómetro emocional
o autorregistros adaptados a su edad (por ejemplo, para los má s mayores, que
incluyan el día, actividad agradable, tiempo, nota de gusto (0-10), nota de á nimo
(0-10) y observaciones). El psicó logo destacará frente al niñ o có mo las actividades
placenteras elevan su á nimo. Esta es la piedra angular del tratamiento del bajo
estado de á nimo infantil, puesto que la mejora en el á mbito conductual, conlleva
beneficios emocionales y cognitivos.

Para identificar cuáles son las actividades agradables del niñ o, se les
suele preguntar directamente al niñ o, a los padres y profesores. También se puede
observar qué hace en sus ratos libres, pedirle que elija de entre una lista de
actividades las que má s le gusten. Analizar cuá l ha sido el mejor día de la semana
con el niñ o, puede ayudarles a centrarse en los hechos y actividades positivas
realizadas, se considera una de las estrategias má s ú tiles, puesto que les cuesta ver
que tienen momentos buenos.

Es aconsejable combinar actividades diarias (leer, jugar en el parque…)

con otras semanales (cine, feria…), empezando por aquellas que sean má s
habituales o menos difíciles de realizar para el niñ o y, preferiblemente, sociales (en
el caso de disponer de dificultades en éste á rea, se recomienda un programa de
entrenamiento en habilidades sociales).

Se introducirá n pautas conductuales de alimentació n y sueñ o si se

consideran necesarias. La forma má s sencilla de realizarlas es acordando las
actividades entre el niñ o y el terapeuta, aunque será fundamental la colaboració n

40
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

de los padres para facilitarle el acceso a las actividades reforzantes. Se pueden

utilizar contratos de contingencias y economía de fichas para aumentar su
motivació n frente a esta tarea.

En estos casos, la ayuda de los profesores también resulta especialmente

relevante. Es importante acordar con los profesores un plan de tareas escolares
que resulte motivante y tenga en cuenta la situació n en la que se encuentra el
niñ o. En lo posible, debemos prevenir que los profesores aumenten la exigencia
y presión sobre el niñ o en estos momentos. Incluso se puede contar con la
participació n de algunos compañ eros que le impulsen a hacer determinadas
actividades. Un signo de recuperació n es la normalizació n del rendimiento
académico previo.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

La sustitució n de los pensamientos disfuncionales por otros má s adecuados,

se realiza siempre acompañ ado y simultáneamente con el cambio en los
comportamientos. Este trabajo terapéutico implica la explicació n al niñ o/a (de
forma muy sencilla) del modelo cognitivo por el que los pensamientos suponen los
principales responsables de los sentimientos y se utilizan ejemplos.

Para identificarlos, se pueden trabajar escribiendo los pensamientos y

sentimientos de sucesos cotidianos que le producen malestar a él o a otros niñ os, o
mediante fichas (Méndez, 1998, pá gs. 215-225) y textos ilustrativos (Méndez,
1998, pá gs. 232-234) u otros registros. Estos pensamientos se debaten y modifican
siguiendo una estructura similar a la de los adultos, mediante la discusió n de los
pensamientos disfuncionales, generando ideas de pensamientos alternativos. Sin
embargo, estos ejercicios con niñ os/as deben plantearse como un juego, con
autorregistros sencillos adaptados a su nivel de comprensió n para el seguimiento.

Especialmente, cuando algunos niñ os/as cuestionan este procedimiento, el

psicó logo debe sugerir experimentos conductuales y contrastarlos en sesión
(por ejemplo, invitar a sus amigos a casa y comprobar cuá ntos aceptan la
invitació n, analizando las razones de los que declinan el ofrecimiento cuando el
niñ o/a piense que “no tiene amigos”; anotar durante un día cada una de las cosas
que hacemos bien, regular o mal cuando crea que “no hace nada bien”).

Cuando el objetivo no es refutar un pensamiento, sino pararlo para evitar el

malestar que causa, conviene enseñ arles la detección de pensamiento, aunque en
este caso habrá que valorar la edad y la capacidad del niñ o para llevarla a cabo.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Intervención con la familia

La intervenció n familiar se centra en conocer todas las herramientas que se

utilizará n a lo largo del tratamiento, para que su implementació n se pueda hacer
de manera adecuada. Aú n así, la mayor o menor intervenció n familiar a lo largo del
proceso dependerá de la capacidad del niñ o para llevarla a cabo.

PSICOEDUCACIÓN

Es necesario explicar a la familia de manera funcional lo que está

ocurriendo. Ademá s, es muy ú til especificar las conductas que pueden estar
llevando a cabo que mantienen el problema, puesto que en muchas ocasiones no
son conscientes de las repercusiones. Aportar informació n en cada momento del
proceso de qué conductas pueden llevar a cabo o qué situaciones pueden favorecer
resulta de gran utilidad para el buen resultado del tratamiento.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Es un á rea que debe evaluarse en profundidad y si

Es habitual que se detecten unas
precisa, se debe incorporar la utilizació n de técnicas
habilidades sociales pobres en niños/as
para mejorar las habilidades sociales en el
con un ánimo deprimido
tratamiento.

- Se debe considerar la relajació n para el control de

la ansiedad, ya que esto le proporcionará una
sensació n de bienestar y autoeficacia que suelen ser
muy positivas.
Los niños/as deprimidos a menudo
presentan ansiedad - Se deben ajustar a cada edad: para los má s
pequeñ os se usa la imitació n postural de objetos que
resultan ser relajantes, como “imita a un sauce” o “a
un muñ eco”, a medida que crecen se introducen
estrategias de contracció n y relajació n muscular
tipo Jacobson, así como imaginació n.

- Junto con la reestructuració n cognitiva, se pueden

presentar situaciones hipotéticas al niñ o/a que
tengan relació n con su conducta y luego pedirle
explicaciones, para proponerle explicaciones
La atribución de los acontecimientos
alternativas.
negativos es a causas internas
y las de los acontecimientos positivos
- Ademá s, el estilo atributivo suele formarse por los
es a causas externas
juicios sobre sí mismos que reciben del entorno
inmediato, por lo que será conveniente modificar
conductas paternas relacionadas con la crítica y los
juicios negativos.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Materiales de consulta

Méndez, F. X. (1998). El niño que no sonríe: estrategias para superar la

tristeza y la depresión infantil. Madrid: Pirámide.

Se trata de una guía prá ctica para que los profesionales evalú en y realicen
tratamiento psicoló gico para ayudar a los niñ os tristes o deprimidos. Describe
paso a paso los programas de educació n emocional, relajació n muscular,
actividades agradables, habilidades sociales, reestructuració n cognitiva y
resolució n de problemas. Incluye pautas de prevenció n y actuació n con los
adultos (padres, escuela…).

del Barrio, V. (2008) Tratando depresión infantil. Madrid: Pirámide.

Se trata de una guía prá ctica de trabajo ú til para los terapeutas que ayuden a
niñ os con un estado de á nimo deprimido. Presenta informació n actualizada de
los ú ltimos 10 añ os sobre el tema.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

CONDUCTA AGRESIVA/DISRUPTIVA
La conducta agresiva en niñ os es una fuente de preocupació n importante en
todos los á mbitos en los que se mueve el niñ o: familiar, escolar y social. No
obstante, no siempre se manifiesta o no con la misma intensidad en todos esos
á mbitos y no siempre los padres y el propio niñ o son conscientes de la gravedad o
importancia que tiene este tipo de problemá tica. Ademá s, generalmente, los padres
llegan a consulta con una sensació n de impotencia e incapacidad para manejar la
conducta de su hijo, que favorece atribuciones erró neas del comportamiento del
niñ o.

CONDUCTA AGRESIVA/DISRUPTIVA
EVALUACIÓN
Entrevista
1. Eventos precipitantes: fuentes de estrés (Madres, 1987, citado en Caballo y Simó n, 2008).
 Pérdida de algú n padre (fallecimiento o divorcio).
 Peleas entre los padres.
 Nacimiento de un hermano.
 Perderse, ser dejado solo o abandonado.
 Ser molestado por otros niñ os.
 Ser el ú ltimo en lograr algo.
 Ser ridiculizado en clase.
 Mudarse de casa o colegio.
 Ir al dentista o al hospital.
 Romper o perder cosas.
 Ser diferente (en algú n aspecto).
 Hacer algo ante un pú blico.

2. Conducta problema.
 Inicio/duració n/conducta/severidad
 ¿Qué dice cuando se enfada? ¿Insulta? ¿Amenaza?
 ¿Qué hace cuando se enfada? ¿Por qué cosas se enfada?
 ¿Grita? ¿Da golpes? ¿Ha agredido físicamente a alguien? ¿Qué peticiones hace o qué
condiciones pone cuando se enfada?
 ¿Decís o hacéis algo cuando se enfada? ¿Có mo reacciona él? Se deben valorar las
consecuencias de la conducta del niñ o de manera muy pormenorizada, en diferentes
ambientes y con diferentes personas

3. Pautas educativas.
 ¿Cuá les son las normas que se siguen en casa? ¿Se mantienen en todas las
circunstancias? ¿Qué ocurre cuando alguna norma se quebranta?
 ¿Quién decide qué normas poner? ¿De qué tipo son?
 ¿Qué se espera que consiga en los estudios, a nivel de relaciones sociales, a nivel
personal…?

44
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

4. Antecedentes familiares.
 ¿Han tenido alguna experiencia similar con otro hijo?
 ¿Saben de algú n familiar que actuase de esta manera?

5. Características del niño: inflexibilidad cognitiva, baja tolerancia a la frustració n,

autocontrol emocional, impulsividad…

6. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicoló gicos.

 ¿Presenta algú n problema de TDAH, ansiedad elevada, bajo estado de á nimo?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los niños:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
STAXI-NA. Inventario de
Expresión de Ira
Estado- Rasgo en Niños
y Adolescentes Evalú a la ira como estado y rasgo, teniendo en
8 a 17 años
(Spielberg, 1999; adaptació n cuenta su expresió n, experiencia y control.
españ ola de del Barrio y Aluja,
2009)

CABS. Escala de
Explora las respuestas pasivas, asertivas o
Comportamiento Asertivo
agresivas en variadas situaciones de interacció n 7 a 12 años
(Wood, Michelson y Flynn,
con iguales.
1978)

Registros

Registro 1

Instrucciones (para niños): cada vez que te enfades, tienes que rellenar esta tabla
indicando: dó nde está s y con quién, qué haces (pegar, insultar, salir corriendo…), qué hace
la persona con la que te has enfadado y có mo te sientes.

Situación Qué hace el otro

Cómo me siento
(dónde estoy, con ¿Qué hago? (padres, profesores,
(con caras)
quien…) otros niños…)

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Registro 2

Instrucciones (para niños): cuando ocurra alguna situació n que te haga sentirte enfado
o triste, apú ntala con un palito

Día de la semana Frecuencia

Registro 3

Instrucciones (para niños): cuando ocurra alguna situació n que te haga sentirte enfado o
triste, apú ntala con un palito. Y cuando te ocurra algo que te haga sentir contento o feliz,
también.

Me siento Me siento
Día de la semana
triste/enfadado contento/feliz

Ademá s, se puede hacer uso de grabaciones en video, tanto en sesió n

como en el contexto natural, de la interacció n del niñ o con su familiar, profesores o
compañ eros para tener informació n mas fiable de la conducta problema.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

CONDUCTA AGRESIVA/DISRUPTIVA
TRATAMIENTO
Intervención con la familia

Es el primer paso en la intervenció n, sobre todo si la conducta disruptiva o

agresiva es emitida por un niñ o pequeñ o o aquel que no es muy consciente de su
comportamiento. Los pasos en la intervenció n se detallan a continuació n. No hay
que olvidar que la intervenció n debe ser lo má s coordinada posible en los
diferentes contextos en los que se desenvuelve el niñ o.

PSICOEDUCACIÓN

Explicació n y entrenamiento en los fundamentos del aprendizaje.

Instrucció n muy precisa y clara acerca de los mecanismos de aprendizaje y manejo
contingente de la conducta. Es necesario que los padres aprendan y apliquen
adecuadamente los principios y procedimientos del aprendizaje operante.

Es una parte importante y bá sica de la intervenció n, con lo que es

imprescindible que los padres entiendan bien el funcionamiento de la conducta de
su hijo y la suya propia, para poder reforzar o castigar ciertas conductas a través
de diferentes técnicas:

 Refuerzo positivo: instruir a los padres en facilitar refuerzos de cualquier

tipo (de consumo, de actividad, manipulativo o social) ante la emisió n de
conductas adecuadas por parte de su hijo. Tener muy en cuenta que los
refuerzos deben ser inmediatos, contingentes a la conducta deseada e
importantes para el niñ o. En esta categoría también se incluye el refuerzo
diferencial, que es importante de explicar a medida que avance la
intervenció n y dominen ciertos aspectos bá sicos.
Por otro lado, existen técnicas como la economía de fichas que puede
incluirse en la intervenció n siempre que los padres muestren una
comprensió n adecuada de su actuació n en casa, las conductas incluidas en
la economía de fichas no sean muy numerosas (no má s de 4) y sean
relevantes.

 Extinción: es importante que aprendan a no prestar atención a ciertas

conductas indeseables emitidas por el niñ o, para que no obtenga las
consecuencias esperadas y recibidas hasta entonces. De esta manera, la
conducta indeseable se reducirá . Hay que tener muy en cuenta, al igual que
en el apartado anterior, que la contingencia y consistencia en el desarrollo
de esta técnica es fundamental. De la misma manera, dar instrucciones

47
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

claras y precisas al niñ o ayuda a que éste comprenda el nuevo

funcionamiento “si das patadas, no te voy a atender”.

 Castigo: reprimendas, retirada de privilegios (tiempo de ver la tele,

juguetes…) tiempo fuera o coste de respuesta son algunas técnicas que
deberían instruirse. La idea es reducir la frecuencia de la conducta
indeseable mediante la aplicació n de este tipo de castigos, que deben ser
inmediatos, contingentes y suficientemente importantes para el niñ o. Es un
método adecuado si previamente se ha llevado a cabo un programa de
control de estímulos, de refuerzo positivo de otras conductas deseables o de
extinció n. A la hora de aplicar el castigo es importante contar con estímulos
discriminativos: avisos, normas…

Es importante que los padres entiendan que estos mecanismos no son

eficaces en sí mismos, deben aplicarlos de manera contingente a la conducta,
de la forma má s inmediata posible y teniendo en cuenta la utilidad de aplicar todas
estas técnicas juntas. Aplicar extinció n sin refuerzo, o só lo aplicar el castigo no es
conveniente, puesto que se estarían dejando de lado otras conductas que sí se
realizan adecuadamente o se podrían realizar, y no está n aumentando su
frecuencia.
De la misma forma, es fundamental adelantarse a las situaciones: ante la
extinció n y el castigo la conducta disruptiva o agresiva aumentará , al aplicar
refuerzo positivo adecuadamente se producirá un cambio relevante en la conducta
del niñ o… También hay que tener en cuenta los estímulos discriminativos que
disparan la ocurrencia de la conducta problemá tica y actuar sobre ellos en algú n
caso. Por ú ltimo, la explicitació n de las normas y la necesidad de que el niñ o las
cumpla es una cuestió n fundamental de la intervenció n. Hay que revisar y ajustar
el nivel de exigencia de la familia respecto a la conducta del niñ o.

ACTIVIDADES AGRADABLES
Fomento de un clima familiar adecuado. Ademá s de todo lo comentado
anteriormente, el fomentar actividades agradables junto al niñ o, generar
momentos de ocio conjunto o de charla, son muy recomendables para garantizar el
mantenimiento de la conducta positiva. En definitiva, se trata de un refuerzo
positivo, que engloba muchas otras conductas: comunicació n eficaz, habilidades de
resolució n de conflictos, uso de reglas y normas, límites…

ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN

En algunos casos es necesario el entrenamiento en respiració n o relajació n
para generar alternativas ante la conducta del niñ o y formas de enfrentarse a esa
conducta agresiva o disruptiva diferente a la utilizada hasta ese momento.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ENTRENAMIENTO EN TÉCNICAS DE AUTOCONTROL

Este tipo de estrategias sirven para instruirles a la hora de hacer frente a la

conducta del niñ o y buscar opciones alternativas. Es necesario que, ante un
episodio problemá tico, los padres no pierdan el control de la situació n, estén
tranquilos, calmados y puedan ejecutar el programa de intervenció n de forma
adecuada. Puede ser habitual que los padres respondan a ciertos comportamientos
del niñ o con un comportamiento agresivo (gritos, aspavientos, malas formas…)
que hay que evitar y enseñ ar a gestionar.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Hay ocasiones en que el sentimiento de culpa, la sensació n de derrota, la

incapacidad para resolver la situació n… hacen que los padres no puedan llevar a
cabo la intervenció n de manera adecuada. La idea es que se den cuenta que está n
aprendiendo a controlar la conducta de su hijo y que esos pensamientos no ayudan
a hacerlo.

Intervención con el niño

En ocasiones, la intervenció n con los padres es suficiente para resolver el

problema, en otros casos, y debido a problemas concurrentes, la intervenció n con
el niñ o se centra en otras problemá ticas. Por este motivo, si el niño presenta
déficits en habilidades sociales, bajo estado de ánimo o problemas de
rendimiento escolar, la intervenció n con él se realizará también en esos á mbitos,
tal como se indica en los apartados correspondientes de la Guía.

Los pasos en la intervenció n de la conducta agresiva/disruptiva se detallan

a continuació n.

ENTRENAMIENTO EN LOS PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE OPERANTE

 Moldeamiento o modelado de conducta deseada. Para ello es necesario

delimitar cuá l o cuá les son las conductas que se quieren adquirir y
considerar qué reforzadores aplicar. Hay que tener en cuenta que a medida
que se alcanza la conducta o conductas deseadas es necesario ir
retirando los reforzadores. Se trata de lograr una disminució n de la
conducta no deseada puesto que se han enseñ ado conductas má s adecuadas
y funcionales.

 Economía de fichas / Refuerzo positivo. Con estas técnicas, el niñ o puede

dar el valor que él crea oportuno a ciertas conductas y conocer qué le

49
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

espera o no al cumplir ciertas conductas. Como se ha comentado

anteriormente, su uso debe hacerse de forma muy pautada y asegurá ndose
la total comprensió n por parte de quien lo administre. Es un procedimiento
temporal en la intervenció n, hasta que se usen adecuadamente los
reforzadores naturales del entorno del niñ o.

 Castigo: coste de respuesta y tiempo fuera. Se debe utilizar de manera

paralela al fomento de repertorios alternativos de respuesta. Puede ser
el niñ o quien establezca qué reforzadores se retiran o ante qué situaciones
se le aparta.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Ante ciertas ideas negativas o irracionales que puedan aparecer se hace

necesario utilizar la reestructuració n cognitiva. También es ú til para hacerle
reflexionar acerca de los beneficios de la nueva forma de comportarse, de los
pensamientos que surgen en los momentos en los que se comporta disruptiva o
agresivamente.

PSICOEDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL

Es importante que aprenda a identificar cuá les son esas “señales” que le
avisan de un comportamiento disruptivo o agresivo. Hay que instruirle para que
discrimine los estímulos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de la
conducta disruptiva, tanto externos como internos, y de esta manera poder
modificar su conducta posterior, comportá ndose adecuadamente. Existen
diferentes técnicas que se pueden utilizar:

 Ejercicio del volcán: imaginarse como un volcá n, donde el enfado sería la

lava, que de repente sube de forma rá pida (se gradú a previamente el nivel
de enfado y se le pide al niñ o que ponga ejemplos de cada fase). El objetivo
es controlar el volcá n, que no entre en erupció n o explote; el niñ o tiene que
mencionar estrategias para poner barreras al volcá n.

 Entrenamiento en tolerancia a la frustración: proponer actividades que el

niñ o perciba como complejas, pero que sepamos que puede superar con
éxito, y, con autoinstrucciones y refuerzo externo para motivar y conseguir
que se mantenga en la tarea, lograr que las supere con éxito. Generalizar a
cualquier otra actividad que le resulte compleja.

 Entrenamiento en autoinstrucciones: para guiar el comportamiento del

niñ o y evitar consecuencias aversivas tras el comportamiento
desadaptativo.

50
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

MEJORA DEL CLIMA FAMILIAR

Se puede producir una conversació n entre los padres y el niñ o para acordar
normas conjuntas y las consecuencias de dichas normas, mediada por el terapeuta.
En esa conversació n, el niñ o puede solicitar cambio de conducta por parte de los
padres o refuerzos adicionales (por ejemplo, cada semana hacer algo juntos…).

Intervención en el centro escolar

Hay ocasiones en las que la conducta disruptiva o agresiva también está

presente de manera significativa en el ambiente escolar. En tal caso, es importante
contar con la colaboració n de los docentes para que apliquen las técnicas que
también está aplicando la familia, tales como principios del aprendizaje, de
manera que sea consistente lo que el niñ o hace en ambos contextos. Previamente,
se ha debido realizar una correcta evaluació n de la situació n, bien a través de una
entrevista, registros sencillos de conducta u observaciones.

De igual manera es importante valorar procedimientos para aumentar su

rendimiento escolar, si es que se viese afectado, puesto que un rendimiento
escolar bajo tiene repercusiones sobre la autoestima del niñ o, que se siente
frustrado e incapaz de responder a lo que se espera de él (Fariz, Mías y Borges,
2011). Fraccionar los objetivos, reforzar procesos de aprendizaje y motivar son
formas adecuadas de fomentar esa capacidad.

También el á mbito escolar hay que prestar atenció n a la relación que

establece con el resto de compañeros y con sus profesores. Puede que la
intervenció n también tenga que centrarse en este á mbito.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Hay que tener especial cuidado a la hora de aplicar

Las conductas agresivas o disruptivas estas técnicas operantes. Si só lo se aplican técnicas
no cesan o han aumentado aún de castigo o extinció n, la conducta aumentará . Hay
aplicando castigo y extinción que asegurarse que el refuerzo se esté aplicando
adecuadamente y con una frecuencia alta.

51
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Se debe considerar la forma en la que se le pide que

realice determinada conducta. El tono tiene que ser
firme y seguro, sin dar opció n a la elecció n de la
Cuando le pido que haga algo o le doy conducta por su parte. Ademá s, hay que valorar si
una orden, me dice que no y termina finalmente realiza la conducta solicitada o no.
gritando y dando golpes, sin hacer caso En cualquier caso, habrá que intervenir
directamente en la conducta problema de decir que
no o dar golpes, aplicando técnicas operantes de
forma sistemá tica e inmediata, sin razonar con el
niñ o, enfadarse o mostrarse afectado.

Es necesario evaluar la conducta de ambos padres

para determinar qué está ocurriendo. Lo habitual es
que uno de los dos esté aplicando de forma
adecuada el procedimiento y el otro no, ya sea por la
forma de dirigirse al niñ o, la aplicació n concreta de
las técnicas o alguna dificultad que encuentre.

Se deberá reforzar la actuació n del progenitor que

Al aplicar el procedimiento, el niño sólo
tiene dificultades, siendo éste quien aplique e
hace caso a uno de los dos progenitores
intervenga de manera má s frecuente con el niñ o, y
teniendo en cuenta no só lo la aplicació n de técnicas
operantes, sino la mejora de la relació n entre él y su
hijo, o incluso interviniendo en cuestiones
individuales, como control de la activació n o
reestructuració n cognitiva de pensamientos
distorsionados que pudieran estar interfiriendo en
el desempeñ o general.

Materiales de consulta

Romero, E.; Villar, P.; Luengo, M. A.; Gómez Fraguela, J. A.; y Robles, Z. (2013).
EmPeCemos. Programa para la intervención en problemas de conducta
infantiles. Madrid: TEA Ediciones.

Se trata de un programa estructurado de intervenció n dirigido a padres de

niñ os de entre 5 a 11 añ os con el objetivo de potenciar las conductas adecuadas
de sus hijos y reducir sus conductas problemá ticas.

Huebner, D. (2008). Qué puedo hacer… cuando estallo por cualquier cosa.
Madrid: TEA Ediciones.

Guía infantil que enseñ a a los niñ os a superar los problemas asociados con la
agresividad. Material muy adecuado para utilizar con el niñ o en sesió n, como
material con los padres o como tarea intersesió n.

Mariah, K. (2011). Animales rabiosos. Madrid: TEA Ediciones.

Juego de mesa para niñ os de 5 a 10 añ os que les enseñ a a controlar y expresar la

ira de forma saludable.

52
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

PROBLEMAS DE ATENCIÓN E
HIPERACTIVIDAD
La demanda por este problema suele realizarse en las primeras etapas
escolares (actualmente se producen consultas a partir de los 4 añ os), tanto por
parte de los padres como del colegio, cuando el niñ o no es capaz de responder a las
nuevas exigencias del contexto escolar. Generalmente, el contenido de la demanda
está relacionado con problemas de comportamiento, atenció n o inquietud motora,
y de rendimiento escolar.

PROBLEMAS DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

EVALUACIÓN
Entrevista
1. Conducta problema.
Atención:
 ¿Hace las cosas deprisa para acabar cuanto antes? ¿Comete muchos errores o es muy
descuidado cuando se le pide algo?
 ¿Parece que no escucha o que se distrae enseguida? ¿Hay que repetirle las cosas a
menudo? ¿Se le olvidan las cosas?
 ¿Es capaz de seleccionar entre varias alternativas o planes? ¿Hace las cosas que se le
piden? ¿Deja tareas a medias? ¿Es capaz de hacer algo mientras hay alguna
distracció n de por medio: televisió n, juego que le guste…?
 ¿Le cuesta ponerse a hacer deberes? ¿Los hace en orden? ¿Se levanta a menudo
porque se le olvidan cosas necesarias para poder hacer los deberes? ¿Es ordenado?
¿Prepara las cosas con antelació n: ir al cole por la mañ ana, ir a alguna actividad…?
 ¿Le gusta hacer deberes? ¿Pone excusas? ¿Le gustan los juegos en los que hay que
pensar?
 ¿Pierde cosas de forma habitual?
 ¿Se distrae con facilidad?

Hiperactividad/Impulsividad:
 ¿Es capaz de estarse quieto? ¿Se mueve mucho cuando tiene que estar sentado en
algú n sitio? ¿Molesta al resto (hermanos, amigos, familiares…)?
 ¿Se levanta de la mesa al comer? ¿Y de su pupitre?
 ¿Hace cosas que pueden ser peligrosas: subirse a sitios inadecuados…? ¿Va
corriendo en vez de caminando?
 ¿Le cuesta jugar tranquilamente? ¿Es ruidoso?
 ¿Es muy hablador?
 ¿Puede esperar su turno? ¿Interrumpe a los demá s mientras hablan o hacen algo?

2. Medicación.
¿Toma alguna medicació n? ¿Quién se la recomendó ? ¿Cuá l es la pauta de administració n?
¿Qué efectos tiene?

53
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Existen entrevistas específicas para TDAH. La má s conocida es:

- Informe Estructurado Parental de Síntomas Infantiles (PACS) (Taylor,

Schachar, Thorley y Wieselberg, 1986). Esta entrevista se divide en tres
partes: historia médica personal y familiar, historia social y entrevista
psicopatoló gica (centrada en hiperactividad, trastorno de conducta y
trastorno emocional).

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los docentes:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
EDAH. Escalas para la
evaluación del trastorno Evalú a las á reas: hiperactividad, déficit de
por Déficit de Atención con atenció n, hiperactividad con déficit de atenció n y 6 a 12 años
Hiperactividad trastorno de conducta.
(Farré y Narbona, 1998)

Cuenta con dos versiones: extendida y abreviada.

CTRS. Escalas de
Valora la presencia y severidad de las conductas
Conners para profesores 6 a 11 años
de hiperactividad, atenció n e impulsividad y
(Conners, 1997)
conductas asociadas.

A rellenar por los padres:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación

Cuenta con dos versiones: extendida y abreviada.

CPRS. Escalas de Conners
Valora la presencia y severidad de las conductas
para padres 6 a 11 años
de hiperactividad, atenció n e impulsividad y
(Conners, 1997)
conductas asociadas.

ADHD Rating Scale-IV

Evalú a inatenció n e hiperactividad-impulsividad
(DuPaul, Power, Anastopoulos 5 a 17 años
basá ndose en los criterios del DSM-IV
y Reid, 1998)

54
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

A rellenar por los niños:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
WPPSI-IV. Escala de
Inteligencia Weschler para
Preescolar y Primaria-IV
Evalú a á reas cognitivas: verbal y
(Wechsler, 2012; adaptació n 2 a 7 años
manipulativa.
españ ola, departamento I+D
Pearson Clinical and Talent
Assessment, 2014)

Evalú a capacidad intelectual y

funciones neuropsicoló gicas: una
FUNCIONAMIENTO COGNITIVO GENERAL

puntuació n de comprensió n verbal,

razonamiento perceptivo, memoria
de trabajo, velocidad de
WISC-IV. Escala de
procesamiento y cociente
Inteligencia Weschler
intelectual total. 6 a 16 años
para Niños-IV
*afectación en velocidad de
(Wechsler, 2003)
procesamiento y memoria de
trabajo.
*diferencias significativas entre
comprensión verbal y razonamiento
perceptivo.

NEPSY-II. Escala de
Evaluación del Evalú a funciones neuropsicoló gicas
Desarrollo bá sicas. Ú til en el caso de 3 a 16 años
Neuropsicológico diagnó stico diferencial
(Korkman, Kirk y Kemp,
2007)

BAS-II. Escalas de Aptitudes

Intelectuales
Evalú a aptitudes intelectuales y
(Elliot, Smith y McCullogh, 2 a 17 años
rendimiento educativo.
1997; adaptació n españ ola
Arribas y Corral, 2011)

Caras R – Test de
Evalú a aptitudes perceptivas y
percepción de 6 a 18 años
atencionales mediante dibujos
IMPULSIVIDAD
ATENCIÓN E

diferencias Revisado
esquemá ticos.
(Thurstone y Yela, 2012)

Evalú a atenció n selectiva

D2. Test de Atención (velocidad, calidad y la relació n A partir de 8 años
(Brickenkamp, 2002) entre ambas) y concentració n
mental.

55
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

DiViSA - Test de
Tarea informatizada que permite
Discriminación
identificar problemas de atenció n y
Visual Simple de 6 a 12 años
patrones evolutivos fuera de lo
Árboles (Santacreu,
normativo
Shih Ma y
Quiroga, 2012)

CSAT- Tarea de Evalú a atenció n sostenida

Atención Sostenida en mediante una tarea de vigilancia 6 a 11 años
la Infancia (Servera y informatizada.
Llabrés, 2004)

REY. Test de Copia de una

Figura Compleja Evalú a memoria perceptiva y
4 a 15 años
(Rey, 1942; adaptació n funciones ejecutivas.
españ ola, de la Cruz, 1980)

MFFT20. Test de
Emparejamiento de Evalú a el estilo cognitivo del niñ o
Figuras Conocidas (Cairns y en el continuo reflexividad-
Cammock, 1978; adaptació n impulsividad y eficacia. 6 a 12 años
españ ola Buela-Casal, *Para medir impulsividad y
Carretero-Dios y De los resistencia al fracaso.
Santos-Roig, 2002)

STROOP. Test de Colores y Evalú a los efectos de la

Palabras interferencia y la capacidad de A partir de 7 años
(Golden, 1994) control atencional

Con frecuencia hay procesos lecto-escritores afectados, por lo que es necesario

descartar problemas de aprendizaje.

*Consultar apartado correspondiente (há bitos de estudio).

56
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

PROBLEMAS DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

TRATAMIENTO

Intervención farmacológica

Es probable que el niñ o que acude a terapia esté medicado, por lo que es
importante conocer qué fá rmaco consume y la dosis pautada por el médico. Los
medicamentos má s comunes son:

 Fármacos estimulantes: en este grupo se incluyen fá rmacos cuyo

principio activo es el metilfenidato (Medikinet, Equasym, Ritalin, Rubifen y
Concerta), la dextroanfetamina (Dexedrina), la lisdexanfetamina dimesilato
(Elvanse) y la pemolina (Cylert).

 Fármacos no estimulantes: cuyo principio activo es la atomoxetina

(Strattera).

Intervención con la familia y el centro educativo

Puesto que es fundamental poner en marcha la intervenció n en el medio

natural, la implicació n de todos los agentes de cambio terapéutico es necesaria
para garantizar la generalizació n y consolidar los aprendizajes realizados durante
la intervenció n. Por tanto, se trata de identificar y controlar los efectos ambientales
que mantienen las conductas inadecuadas, y de aplicar técnicas operantes y de
manejo de contingencias.

PSICOEDUCACIÓN

Proveer de informació n sobre el problema (concepto, etiología, pronó stico,

tratamiento, pautas de actuació n correctas) para que los padres y profesores
entiendan qué está sucediendo, por qué razó n ocurre y que pueden hacer ellos
para favorecer una mejora en la conducta del niñ o. Entender el problema permitirá
que los padres y profesores lo afronten de manera má s relajada y estén motivados
para aprender las estrategias que les permita controlarlo. En muchas ocasiones es
ú til contar con lecturas y materiales de apoyo.

CONTROL ESTIMULAR

Es conveniente realizar intervenciones dirigidas a modificar estímulos del

entorno relacionados con las conductas problemá ticas, así como pautar estrategias

57
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

dirigidas a modificar el estilo de enseñ anza del profesor o el estilo comunicativo en

la familia. Efectuar cambios en la disposició n del aula, la ubicació n del niñ o en ella,
realizar tareas que impliquen control viso-motor, combinar actividades de ocio y
escolares para desarrollar la inhibició n muscular y aprender a relajarse, contar con
elementos visuales en casa (calendarios, relojes de arena si no saben leer la hora…)
… son aspectos clave a la hora de intervenir en esta problemá tica.

ENTRENAMIENTO EN LOS PRINCIPIOS DEL APRENDIZAJE OPERANTE

La clasificació n de las técnicas a utilizar se establecerá en funció n de los

objetivos que se planteen. La intervenció n en esta á rea se dirige a reducir las
conductas problemá ticas que interfieren en la vida diaria y en el aprendizaje, y
aumentar las conductas adaptativas.

Las técnicas que han demostrado ser má s eficaces son:

 Reforzamiento positivo, castigo y extinción. *Consultar apartado

Conducta agresiva.

 Economía de fichas. Se tendrá que diseñ ar un programa de economía de

fichas adecuá ndolo a cada caso concreto. Para ello hay que especificar de la
manera má s detallada y concreta posible: conductas a reforzar y reglas
relativas a las ganancias, pérdida o intercambios de fichas. Ademá s, se
tienen que elaborar registros diarios de ganancias o pérdidas y colocarlos
en lugares visibles y accesibles para el niñ o. Es muy ú til contar con má s de
un reforzador y programar la retirada progresiva de fichas.

 Sobrecorrección. Es una técnica de reducció n de conductas inadecuadas

alternativa a la extinció n, tiempo fuera y otros procedimientos punitivos.
Consta de una parte restitutiva y una parte prá ctica. Se trata de que el niñ o
repare el dañ o causado y después practique una conducta alternativa de
manera repetida. Por ejemplo, si el niñ o entra en casa corriendo, gritando,
empujando… se le pide que pida perdó n o que recoja lo que ha tirado, y
después tiene que realizar la conducta de entrar en casa sin correr, gritar ni
empujar durante las veces que se le pida. La prá ctica tiene que estar
supervisada en todo momento, guiá ndole si fuese necesario.

58
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Intervención con el niño

PSICOEDUCACIÓN

El primer objetivo a trabajar con un niñ o con problemas de atenció n e

hiperactividad implica motivarlo para el cambio y darle una explicació n adecuada
de su problema, para eliminar sentimientos de culpa y mejorar la percepció n que
tiene de sí mismo, que suele ser negativa.

AUTOCONTROL

Por medio de técnicas cognitivas (autoinstrucciones) se busca que el niñ o

tome conciencia de la relació n entre las conductas y sus consecuencias. Es
importante entrenar en auto-observación, para que aprenda a evaluar su
conducta con respecto a las normas establecidas y tomen conciencia de los
procesos mentales; y autorrefuerzo, para obtener gratificació n por hacer las cosas
bien. No hay que olvidar la importancia de la anticipación de consecuencias y la
consolidación de las habilidades aprendidas.

 Entrenamiento en autoinstrucciones

 Entrenamiento en solución de problemas

Hay multitud de ejercicios para poner en prá ctica estas dos técnicas, aquí se
detallan algunas que pueden ser ú tiles para el terapeuta:

 Ejercicio de la tortuga (inhibició n en casos de impulsividad): imaginarse

siendo una tortuga que se esconde en su caparazó n y reflexiona sobre lo
que tiene que hacer.

 El oso Arturo: lá minas que muestran al oso Arturo enfrentá ndose a un

problema siguiendo los cuatro grandes pasos: identificació n del problema,
bú squeda de soluciones, elecció n de la decisió n má s acertada y puesta a
prueba de la elecció n escogida.

 Ejercicio del laberinto: el terapeuta modela có mo resolver un problema

en voz alta, dá ndose instrucciones a sí mismo que guíen su conducta hacia
un objetivo concreto.

MEJORA DE LA ATENCIÓN

Es un objetivo fundamental a la hora de intervenir con niñ os que presenten

este tipo de problemá ticas. Hay diversos materiales que pueden utilizarse para
implementarlo:

59
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Entrenamiento en funciones ejecutivas. El neuropsicó logo tendrá que

hacerse cargo de esta á rea.

 Fichas de atención.

 Apps electró nicas como “Sincrolab”.

 Pá gina web: www.neuronup.com

EDUCACIÓN EMOCIONAL

La frustració n constante de estos niñ os producto de su impulsividad e

incapacidad para controlar su conducta produce mucha ira y agresividad. Las
técnicas má s eficaces para mejorar la irritabilidad son las autoinstrucciones junto
con el tiempo fuera. Ademá s, es ú til el entrenamiento en reconocimiento y
expresión emocional, a través de lá minas que muestren la expresió n facial de
diferentes emociones o situaciones concretas de un libro, película…

MEJORA DE LA COMUNICACIÓN

El objetivo es mejorar sus dificultades interpersonales, mejorar su

adaptació n social y dotarle de mayor conciencia del impacto negativo de sus
conductas problemá ticas. Para ello, se puede llevar a cabo un entrenamiento en
habilidades sociales. *Consultar apartado de “Habilidades sociales”

Cuando los niñ os son mayores, se pueden utilizar contratos de

contingencias para que la familia/profesores y el niñ o adquieran compromisos en
los que ambas partes se sientan satisfechas.

RENDIMIENTO ACADÉMICO

Existe un impacto muy negativo del comportamiento impulsivo y la falta de

atenció n en el rendimiento académico y el aprendizaje. Será fundamental
identificar las dificultades concretas de cada niño para poder intervenir en
ellas. Son esenciales:

 Técnicas de planificación del tiempo y organización.

 Técnicas de estudio (esquemas, resú menes, organizació n de la

informació n, estrategias reflexivas).

 Estimulació n específica de procesos de lecto-escritura (compresió n

lectora que afecta a todas las asignaturas).

*Consultar apartado de “Há bitos de estudio y Rendimiento escolar”

60
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

En definitiva, los niñ os con esta problemá tica generan dificultades en

todas las áreas de conducta: emocional (dificultades en tolerancia a la
frustració n y reacciones emocionales), cognitivo (déficit atencional y estilo
impulsivo) y conductual (dificultad en há bitos e hiperactividad motriz). Habrá
que identificar todas las á reas afectadas e ir trabajando una a una. Los
tratamientos con niñ os con TDAH se caracterizan por ser largos y fluctuantes.
Existen varios períodos críticos, como el inicio de la etapa escolar, los cambios de
ciclo y la adolescencia.

Materiales de consulta

Bonet, T., Solano, C. y Soriano, Y. (2006). Aprendiendo con los niños

hiperactivos un reto educativo. Madrid: Ediciones Paraninfo.

Es un libro muy didá ctico que detalla de forma muy prá ctica como aplicar las
técnicas en diferentes contextos y, para todas las partes implicadas en el
problema (el niñ o, padres y profesores).

Orjales Villar, I. (2010). Déficit de atención con hiperactividad. Manual

para padres y educadores. Madrid: CEPE.

Es un manual denso, pero muy completo. Con respecto a los padres y

educadores detalla có mo aplicar cada una de las técnicas operantes. Con el fin
de entrenar al niñ o en autorregulació n, atenció n, etc., plantea algunas tareas
prá cticas muy interesantes.

Isabel Orjales ha desarrollado varios libros para entrenar en niñ os las diferentes
habilidades de las que carecen. Disponibles en:

http://editorialcepe.es/buscar?search_query=ORJALES&orderby=position&ord
erway=desc

Orjales Villar, I. (2007). El tratamiento cognitivo en niños con trastorno por

déficit de atención con hiperactividad (TDAH): revisión y nuevas
aportaciones. Anuario de Psicología Clínica y de la Salud, 3, 19-30.

Artículo muy recomendable que detalla la aplicació n de las autoinstrucciones

para niñ os con TDAH.

Macià, D. (2012). TDAH en la infancia y la adolescencia. Concepto, evaluación y

tratamiento. Madrid: Pirámide.

Es un manual que detalla de forma muy exhaustiva todas las técnicas operantes
y có mo aplicarlas.

61
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ENURESIS Y ENCOPRESIS
La enuresis es un problema evolutivo de la micció n. La definició n má s
aceptada por la comunidad científica a efectos diagnó sticos y como criterio a
efectos epidemioló gicos establece que la enuresis consiste en la “emisió n
involuntaria y persistente de orina durante el día o la noche, después de una edad
en la que el niñ o ya debería haber aprendido a controlar la micció n (5 añ os) y no
existen indicios de patología”. Se manifiesta si el niñ o no ha aprendido a evacuar
voluntariamente la orina en los lugares adecuados, es decir, si la micció n no se
realiza bajo control del individuo (Santacreu, 2010).

Con respecto a la encopresis, no hay una definició n consensuada de lo que

es. Se refiere a una pauta de defecació n inadecuada, consistente en que el niñ o
evacua su intestino en lugares socialmente inapropiados cuando ya tiene una edad
suficiente para defecar en el sitio correcto (retrete) y no padece ninguna
enfermedad orgá nica que pueda explicarlo.

ENURESIS
EVALUACIÓN
La exploración médica tiene como principal objetivo descartar cualquier
anomalía que pudiera afectar al buen funcionamiento de la vejiga y al sistema de
evacuació n de la orina o al volumen y frecuencia urinaria: infecciones, dolor en la
micció n, diabetes, malformaciones, estreñ imiento…

Entrevista

La entrevista a los padres y al niño separadamente, especialmente si tiene má s de 7 añ os,

para determinar:

a. El comportamiento urinario diurno y nocturno: frecuencia y capacidad de retenció n.

Nivel actual de habilidades de control.
 ¿Con qué frecuencia hace pis? ¿Qué cantidad de orina suele expulsar?
b. Historia del problema enurético: dificultades del control diurno y nocturno, el
procedimiento seguido por los padres. Periodos de continencia y duració n, capacidad y
motivació n del niñ o para afrontarlo.
 ¿Se hace pis encima de día, o só lo cuando duerme? ¿Ha tenido etapas de mayor
control?
c. Enuresis en la familia: enuresis en otros miembros de la familia y actitud de los padres
hacia el problema.

62
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 ¿Ha tenido problemas similares otro miembro de la familia? ¿Cuá l es la actitud de

los padres hacia el problema?
d. Estudio del contexto familiar: facilidades para el tratamiento, condiciones de la vivienda
y de la habitació n en la que duerme el niñ o (si duerme solo), problemas maritales, acuerdo
de los padres respecto al tratamiento del problema del niñ o, motivació n de los padres para
seguir el tratamiento.
 ¿Las condiciones de la vivienda o su dormitorio suponen algú n obstá culo de cara
al tratamiento? ¿Hay acuerdo entre los padres respecto al tratamiento del
problema del niñ o?
e. Problemas concurrentes:
 Miedo a la oscuridad, terrores nocturnos, bajo rendimiento escolar, problemas de
control paterno del comportamiento del niñ o u otros problemas psicoló gicos.
¿Existe alguna otra conducta problemá tica?
 Encopresis: la de tipo retentivo podría explicar el problema.
¿Tiene problemas de control de la caca?

Registros

Los registros de micciones diurnas (Registro 1) y nocturnas (Registro 2)

durante un par de semanas para conocer de día, la frecuencia de micciones
diurnas, estimar el tamañ o de la vejiga, el volumen promedio de una micció n, el
intervalo de aguante después de una primera demanda de urgencia urinaria y de
noche la frecuencia de micciones nocturnas diarias y/o el volumen de las mismas.
En el curso de la evaluació n el psicó logo ha de saber, antes de comenzar el
tratamiento, cuá ntas veces se despierta espontá neamente a orinar y/o cuá ntas
veces moja la cama cada noche.

Los datos de los registros nocturnos nos permiten dilucidar si se ha

logrado cierto grado de control (días secos). Si el informe de micciones
nocturnas de la primera entrevista indica que había menos días secos que en la
primera semana de registro, puede que se deba al efecto de autocontrol que
produce el hecho de registrar la propia conducta. Este efecto no se produce en
todos los casos, pero el hecho de que se produzca suele considerarse un indicador
de un buen nivel de motivació n.

Mediante la entrevista al niñ o y a los padres hay que confirmar los datos
que se presentan en el registro, inquiriendo sobre los detalles de cada día
registrado, así como las variaciones respecto a semanas previas. Preguntar por los
posibles cambios en la conducta paterna, el interés por el control de las micciones
por parte del niñ o, las atribuciones causales por parte de todos respecto al control
de la micció n y a sus posibilidades de cambio con motivo del inicio de tratamiento.

63
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Registro 1

Registro diurno de la enuresis

Instrucciones (para padres y para niños según edad): cada vez que hagas pis, má rcalo.

Fecha de inicio:
Nº
HORAS 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 veces
al día
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sá bado
Domingo
* Una marca por cada micció n, para contabilizar el total en la ú ltima columna.

Registro 2

Registro nocturno de enuresis (Santacreu, 1985)

Instrucciones (para padres y para niños según edad): con el pi-pi stop hay que
registrar si el niñ o amanece seco, un poco mojado o totalmente mojado. Ademá s, habrá
que registrar si ha sonado la alarma y, si se ha despertado solo, la hora a la que se despertó

Día de la semana y fecha de inicio:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Seco
Poco
mojado
Mojado

¿Sonó el
timbre?
Hora en
que
despertó
solo

Registro 3

Registro nocturno de enuresis (Bragado, 2009)

Instrucciones (para padres y para niños según edad): con el pi-pi stop hay que
registrar si el niñ o amanece sin haberse hecho pis o no. Si se ha hecho pis, hay que

64
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

completar las columnas siguientes: hora a la que suena la alarma, si el niñ o oye la alarma,
valorar el tamañ o de la mancha de la micció n. En cualquier caso, si el niñ o se despierta
para hacer pis, registrar la hora a la que lo hace.

Tamaño de la mancha: ¿Se despertó

Hora en ¿Oye la
Falló Pequeña (P) espontáneamente
FECHA que suena alarma?
(SÍ/NO) Mediana (M) para orinar? Hora:
la alarma (SÍ/NO)
Grande (G)

Árbol de decisiones

Hay que decidir, en primer lugar, si debe llevarse a cabo el tratamiento nocturno y,
a continuació n, si el tratamiento estará centrado en el niñ o o los padres:

¿Están descartados problemas biológicos: genéticos, espina bífida, glucosa en

sangre...?
No, entonces debemos pedir una revisión médica exhaustiva, ajustar las expectativas de
los padres y del niño y, en todo caso, seguir el procedimiento de condicionamiento para el
control, ajustando las expectativas de éxito.

¿Es mayor de 5 años?

No, entonces hay que comprobar el exhaustivo control diurno. Revisar el procedimiento
de entrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instrucciones
generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias y reducir su impaciencia para
el logro del control.

¿Está descartado un problema de encopresis retentiva?

No, entonces hay que posponer el tratamiento de la enuresis hasta que se resuelva éste,
pues los episodios enuréticos disminuirán o desaparecerán (Finley y Jones, 1992).

¿Tiene control diurno suficiente y controla la micción diurna sin errores?

No, entonces hay que llevar a cabo un tratamiento de ayuda para el control diurno
(aumento de la capacidad funcional de la vejiga, relajación del detrusor y control
voluntario del esfínter externo tipo Método de Kimmel). Revisar el procedimiento de
entrenamiento para el control nocturno que siguen los padres, dar las instrucciones
generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias.

¿Tiene más de 7 años, comprensión de cuál es el problema y sobrada motivación

para afrontarlo?
No, entonces hay que iniciar tratamiento mediante el sistema de alarma centrado en los
padres como co-terapeutas, ayudando a que éstos entiendan la lógica del tratamiento y lo
apliquen correctamente, al tiempo que se hace el tratamiento con el niño.

65
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Sí, entonces hay que iniciar tratamiento mediante el sistema de alarma centrado en el
niño con los padres como ayuda.

¿El niño ha tenido control de la micción nocturna continuada por un periodo

superior a 6 meses?
No, entonces consideramos que se trata enuresis primaria y proponemos iniciar
tratamiento habitual.

Sí, entonces probablemente se trata de enuresis secundaria. Hay que identificar mediante
análisis funcional la pérdida de contingencias de reforzamiento especifica de la micción y, en
general, llevar a cabo un programa de aumento global del reforzamiento al tiempo que se
lleva el programa habitual de control de la enuresis.

66
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ENURESIS
TRATAMIENTO
(Santacreu, 2010)

Intervención con la familia

El tratamiento exige, durante todo el proceso, una evaluación continua

semanal de la micció n nocturna: el despertar para ir al bañ o, los pequeñ os escapes
o la micció n completa en la cama sin despertar (Registros 2 y 3).

El tratamiento de la enuresis plantea los siguientes objetivos que, en todo

caso, son funció n del aná lisis funcional, considerando los registros nocturnos y
diurnos, los conocimientos y expectativas de los padres y la capacidad del niñ o de
llevar a cabo por sí mismo el tratamiento.

PSICOEDUCACIÓN

 Explicación del análisis funcional, de la diversidad del aprendizaje del

control, de la necesidad de un tratamiento particular en funció n del
momento evolutivo del niñ o, minimizar la importancia del problema y
señ alar el habitual éxito del tratamiento en el plazo de 3 meses.

 Explicar el funcionamiento del control evolutivo de la micción y los

posibles aceleradores y desaceleradores del proceso de control (por
ejemplo, haber insistido en que se siente en la taza cada poco tiempo para
orinar durante un largo periodo de tiempo, frena el aprendizaje).

 Explicar el funcionamiento del sistema de alarma a los padres y, en su

caso al niñ o, basado en el proceso de condicionamiento. Explicar las
variables de las que es funció n el aprendizaje en las diferentes etapas: el
efecto del nº de ensayos y la ingesta de agua, el despertarse por sí solo por
la noche, el posible efecto placebo inducido por el sistema de alarma y el
proceso de generalizació n del control.

ENTRENAMIENTO EN CONTROL VOLUNTARIO

 Iniciar control diurno hasta su completo control antes de iniciar el control

nocturno. Registro de la técnica y génesis de autocontrol de la evacuació n.

 El control nocturno hasta conseguir despertar antes de la micción.

Iniciar el procedimiento sin restricció n de líquidos. Comprobar el buen
funcionamiento del sistema de alarma. Comprobar que el niñ o (con ayuda o
no de los padres pero con la supervisió n de los mismos) se despierta,

67
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

interrumpe la micció n, va al cuarto de bañ o para terminar la micció n y

reinicia de nuevo el aparato correctamente. Si en esta fase, durante la
noche, hubiera má s de tres noches sin micciones de ninguna índole (ni moja
la cama ni orina en el bañ o), insistir en la ingesta de líquidos adicionales
para que aumente el nº de ensayos de condicionamiento, advirtiendo del
objetivo que se persigue en esta fase de aprendizaje y de sus habituales
efectos.

 El control nocturno hasta conseguir cama seca durante dos semanas

seguidas sin episodios de micció n inadecuada durante la noche: el niñ o o
bien duerme durante toda la noche sin necesidad de orinar durante la
noche o lo hace en el cuarto de bañ o. Este logro supone el
condicionamiento, despertarse por llenado de la vejiga y cierta habilidad
para relajar el detrusor al tiempo que mantiene la contracció n del esfínter
externo. A partir de este momento no hay que inducir la ingesta adicional
de líquidos.

 El control nocturno hasta conseguir cama seca sin despertar durante la

noche. Supone un suficiente tamañ o de la vejiga para aguantar sin orinar
durante la noche. Constituye la solució n del problema y a partir de este
momento se empiezan a retirar los aparatos de control externo.

 El control nocturno sin micción durante la noche con sistema de

alarma puesto desconectado en días alternos. Generalizació n del control
y condicionamiento de la propia micció n nocturna.

 El control nocturno sin micción durante la noche sin sistema de

alarma durante dos semanas adicionales supone el control nocturno de la
enuresis y, si se ha seguido el procedimiento, má s de un mes seguido sin
micciones inadecuadas.

68
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Puede que haya sonado y lo haya apagado y se haya

vuelto a dormir sin que los padres se hayan
despertado. O puede tener problemas de contacto
en los dos polos del interruptor del timbre.

El aparato falla, el niño orina y no suena Un fallo de esta índole exige que se informe en el
mismo día al psicó logo y que éste tome la decisió n
adecuada. Si el EI (el timbre) no aparece en el
procedimiento de condicionamiento, se producen
ensayos de aprendizaje en sentido opuesto al
deseado.

Es uno de los má s graves problemas que se

presentan, sobre todo, si el timbre ya suena en su
má xima intensidad. Hay que tratar de que alguien
en la casa se acerque al niñ o sin apagar el aparato y
hacer que el niñ o siga la cadena conductual prevista.

Este hecho puede indicar que hay falta de

Todo el mundo en la casa se despierta, motivació n y para contrarrestarlo es conveniente
pero el niño no preparar un programa de contingencias a modo de
juego (economía de fichas) que refuerce el apagar el
timbre antes de que lleguen los padres. En ningú n
caso culpar a nadie del problema y, en ú ltima
instancia, retirar el tratamiento (aparato) ya que
resultaría inú til o contraproducente dado que el EI
(timbre) no logra la RI (contracció n del esfínter
externo y despertar).

El niñ o no condiciona en el sentido de anticipar y

contraer el esfínter externo. Da la impresió n de que
está durmiendo esperando que suene el timbre,
para iniciar la contracció n del esfínter externo e ir al
bañ o.

Si después de 15 ensayos seguidos el niñ o no

condiciona, suena el timbre del sistema de alarma
El sistema de alarma funciona, porque ha orinado pero no se despierta antes de que
pero el niño no logra anticipar lleguen los padres (2 semanas) debemos indagar en
y despertarse antes de orinar la secuencia de acciones que ocurren desde que se
acuesta hasta que se reactiva el aparato y se acuesta
de nuevo.

Debemos revisar la informació n que manejan los

padres y, en todo caso, al igual que en el supuesto
anterior, preparar un plan para reforzar el
comportamiento de despertarse antes de que
lleguen los padres.

69
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

En este caso hay que tener má s paciencia. El niñ o ha

tenido éxito, no moja la cama, pero se levanta al
cuarto de bañ o.

Dejar de insistir en que beba má s líquidos de los que

El niño anticipa,
bebe por su propia iniciativa, con el ú nico objetivo
pero no logra dormir toda la noche
de permitirle que logre una noche seca sin
sin despertar
despertar.

Quizá cabría hipotetizar que está excesivamente

excitado (motivado) y habría que tranquilizarle al
respecto.

Hay ocasiones en que durante el inicio de la terapia

el problema desaparece, debido, probablemente, al
autocontrol provocado por el registro de micciones,
El niño deja de orinarse y no se a los cambios de comportamiento de los padres o
despierta durante la noche desde el debido a que justamente coincide con el momento
inicio del programa, evolutivo apropiado.
por lo que el timbre del sistema de
alarma no ha sonado y no ha podido El niñ o deja de orinarse en la cama aú n induciéndole
producir condicionamiento. a beber líquidos (un vaso de agua antes de irse a
dormir) y, por tanto, el sorprendente y rá pido éxito
no se puede atribuir al condicionamiento mediante
el sistema de alarma.

Materiales de consulta

Cáceres, J. (1995). Cómo ayudar a su hijo si se hace pis en la cama. Madrid:

Siglo XXI.

Es una guía para padres orientada a ayudarles en esta problemá tica. Propone
los tratamientos psicoló gicos que se utilizan y los problemas que surgen a
medida que se implementa.

Santacreu, J. (2010). Protocolo de actuación en la enuresis. Universidad

Autónoma de Madrid.

http://www.uam.es/centros/psicologia/paginas/cpa/paginas/doc/documentacio
n/rincon/protocolo_enuresis.pdf

Protocolo de actuació n dirigido a profesionales. Muy recomendable para

conocer la problemá tica e intervenir sobre ella.

70
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ENCOPRESIS
EVALUACIÓN
Dado el cará cter psicofisioló gico y multicausal de este problema, su estudio
comprensivo requiere de una exploración médica y psicológica (Bragado, 2013)
(Anexo II).

La evaluación médica tiene como principal objetivo descartar la presencia

de anomalías orgá nicas que expliquen la incontinencia. Al mismo tiempo, ofrece
informació n de interés para el terapeuta de conducta sobre el grado de retenció n
fecal y las disfunciones fisioló gicas derivadas del estreñ imiento funcional.
Generalmente se realiza la siguiente secuencia de pruebas:

1. Historia médica
2. Exploració n abdominal, perianal y rectal
3. Aná lisis de sangre y orina
4. Radiografías
5. Manometría anorrectal
6. Biopsia rectal

Entrevista

La entrevista con el niñ o es especialmente delicada por la vergü enza que genera el tema. Deberían
abordarse las siguientes á reas:

1. Historia de la encopresis.
a. Identificar el tipo de encopresis:
Primaria - secundaria:
 Inicio de la encopresis y eventos precipitantes.
 ¿Tiene el problema desde siempre? Si no es así, ¿desde cuá ndo? ¿Ocurrió
algo relevante por aquel entonces? (enfermedad, escolarizació n,
mudanza…)
 Deficiencias de aprendizaje en hábitos de defecación e higiene.
 ¿Sabe có mo proceder cuando tiene que hacer caca, se le ha enseñ ado?
¿Sabe limpiarse correctamente?
 Retraso en otras áreas del desarrollo.
 ¿Existe retraso en algú n otra á rea de desarrollo: marcha, lenguaje,
habilidades de autonomía...?

71
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Retentiva – no retentiva:
 Frecuencia de deposiciones y otros datos que revelen estreñimiento.
 ¿Con qué frecuencia va al bañ o? ¿Suele aguantarse las ganas hasta llegar
a casa?
 Condiciones estimulares que generan pautas de retención: dificultad
para expulsar las heces, malestar al defecar...
 ¿Tiene molestias o dificultades al defecar?
 Dieta y ejercicio físico.
 ¿Hace deporte o algú n tipo de ejercicio físico? ¿Bebe agua, leche, zumos o
refrescos? ¿Tiene una dieta variada y rica en fibra (cereales, verduras…)?

b. Delimitar la conducta problema:

 Frecuencia de episodios de encopresis.
 ¿Con qué frecuencia se hace caca encima o mancha la ropa?
 Consistencia, cantidad y tamaño de las heces.
 ¿Qué consistencia, cantidad y tamañ o tienen las heces?
 Episodios diurnos o nocturnos.
 ¿Le ocurre de día o también de noche?
 Ensuciamiento fuera de la ropa interior.
 ¿Mancha má s allá de la ropa interior?
 Dónde se producen los accidentes.
 ¿Dó nde le suele ocurrir? ¿En casa, só lo fuera, en el cole…? ¿Hay
situaciones en las que no suele ocurrir?

2. Hábitos higiénicos: repertorio conductual y condiciones ambientales.

a) Defecación espontánea en el retrete.
 ¿Suele ir por su cuenta al retrete? ¿Con qué frecuencia y có mo son las heces
cuando es así? ¿Cuá nto tiempo dedica?
b) Evitación total o parcial del uso del retrete.
 ¿Evita ir al bañ o, en casa o en algú n otro sitio?
c) Condiciones ambientales para acceder al baño.
 ¿Tiene fá cil acceso al vá ter? ¿Está adaptado a su tamañ o?
d) Rutinas matinales antes de ir al colegio.
 ¿Qué hace por las mañ anas antes de ir al colegio? ¿Le da tiempo a defecar?
e) Hábitos de aseo personal y grado de autonomía.
 ¿Se limpia solo o con ayuda?

3. Problemas concurrentes
a) Enuresis.
 ¿Tiene también problemas controlar el pis?
b) Signos de ansiedad, depresió n (tristeza, aislamiento) u otras alteraciones emocionales.
Déficit de atenció n / hiperactividad. Conductas de oposició n y desobediencia.
Dificultades en el rendimiento académico.
 ¿Tiene algú n otro problema al margen de la encopresis?

4. Impacto familiar, personal y escolar: modos de afrontamiento.

a) Reacción parental ante el problema.
 ¿Có mo reaccionan los padres hacia el problema?
b) Reacción del niño.
 ¿Oculta la ropa sucia, coopera…?
c) Reacción de los iguales.
 ¿Le rechazan o se burlan?

72
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Cuestionarios e inventarios

Respecto a cuestionarios o escalas de conducta, su uso está menos

extendido. Pueden utilizarse para medir de modo má s preciso problemas
concurrentes y valorar el efecto del tratamiento sobre ellos.

A rellenar por los padres:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
EES (Encopresis Evaluation
Está dividido en dos secciones que evalú an Todas las
System)
historia de encopresis y conductas asociadas. edades
(Levine y Barr, 1980)

Registros

Durante al menos dos semanas antes de la intervenció n y sin alterar las

costumbres cotidianas se pedirá n registros de observació n a los padres y al niño.

Registro 1

Para padres

¿Dónde hace Cantidad Tamaño

¿Qué hacen o
caca? Tipo de heces 1.Manchado 1.Pequeñ as
Lugar dicen?
Día y Vá ter (V) Duras 2.Un poco 2.Normal ¿Qué hace o
(casa, (Padres,
hora Ropa interior Blandas 3.Deposició n 3.Grandes dice el niño?
parque…) hermanos,
(RI) Líquidas normal 4.Muy grandes
otros)
Otros (O) 4.Excesiva 5.Otros

73
 *Si el niñ o no maneja el reloj, usar referentes temporales (al levantarme, al llegar al cole, recreo, antes de comer…)

Para niños
Día y Lugar ¿Dónde ¿Has ¿Te diste ¿Cómo Cantidad Tamaño ¿Notas ¿Qué te ¿Qué hiciste ¿Cómo te
hora* (casa, haces caca? sentido cuenta de era la 1.Manchado 1.Pequeñ as molestias dicen los después de sientes?

Registro 2
parque, Vá ter (V) ganas de que te caca? 2.Un poco 2.Normal al hacer demás? mancharte? ¿Qué
cole…) Ropa hacer manchabas? Dura 3.Normal 3.Grandes caca, (Padres, dices
interior (RI) caca? Sí/No Rasposa 4.Excesiva 4.Muy dolor o hermanos, luego?
Otros (O) Sí/No Blanda grandes escozor? compañ eros,
Líquida profe…)

Guía de Intervenció n Clínica Infantil

74
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Houts y Abramsom (1990) recomiendan también que el clínico observe

directamente qué hace el niñ o exactamente durante un ensayo de defecació n:

 Có mo se desviste
 Có mo se sienta
 Có mo contrae el abdomen para empujar
 Qué hace para limpiarse, etc.

Árbol de decisiones

¿Están descartados problemas biológicos: problemas congénitos

anorrectales, intervenciones quirúrgicas, inercia cólica, diarrea crónica…?
No, entonces debemos pedir una revisión médica exhaustiva, ajustar las
expectativas de los padres y del niño y, en todo caso, seguir el entrenamiento en
hábitos de defecación, ajustando las expectativas de éxito.

¿Es mayor de 4 años?

No, entonces hay que comprobar el control que ejercen los padres. Dar las
instrucciones generales de ayuda para el correcto manejo de contingencias y reducir
su impaciencia para el logro del control.

En caso de encopresis no retentiva, ¿está descartada la influencia de factores

dietéticos laxantes: ingesta de laxantes, uso de enemas o supositorios, dieta
pobre en sólidos…?
No, entonces debemos pedir una supervisión médica y/o nutricional, ajustar las
expectativas de los padres y del niño y, en todo caso, seguir el entrenamiento en
hábitos de defecación, ajustando las expectativas de éxito.

En caso de encopresis retentiva, ¿está descartada la influencia de factores

dietéticos que generen estreñimiento: dieta pobre en fibra, ingesta escasa de
agua, ejercicio físico excesivo sin rehidratación…?
No, entonces debemos pedir una supervisión médica y/o nutricional, ajustar las
expectativas de los padres y del niño y, en todo caso, seguir el entrenamiento en
hábitos de defecación, ajustando las expectativas de éxito.

75
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

¿Hay reproches por parte de los padres u otros cuando se hace caca encima?
Sí, entonces deben cesar las riñas y gestos desaprobatorios, ignorarse los
accidentes y seguir el entrenamiento en hábitos de defecación combinándolo
con RDO de la defecación en el váter.

¿Lava el niño su ropa cuando se hace caca encima?

No, entonces puede recurrirse paralelamente al entrenamiento en limpieza o
práctica positiva para aumentar el coste de respuesta.

¿Esconde el niño la ropa sucia?

Sí, entonces puede numerarse su ropa interior (una prenda para cada día de la
semana) y seguir el entrenamiento en hábitos de defecación.

En caso de encopresis retentiva, ¿hay retención fecal (rebosamiento)?

Sí, entonces deben evacuarse las haces retenidas mediante enemas y/o laxantes y
seguir el entrenamiento en hábitos de defecación.

En caso de encopresis retentiva, ¿hay deposiciones infrecuentes o dolor al

defecar?
Sí, entonces deben emplearse laxantes (lubricantes si hay dolor), cambiar pautas
dietéticas y seguir el entrenamiento en hábitos de defecación.

En caso de encopresis retentiva, ¿hay deterioro sensorial?

Sí, entonces debe incrementarse la sensación rectal mediante aprendizaje
discriminativo (supositorios y reflejo gastrocólico) y seguir el entrenamiento en
hábitos de defecación.

En caso de encopresis retentiva, ¿tiene problemas para relajar el esfínter?

Sí, entonces debe entrenarse mediante relajación muscular o biofeedback y seguir
el entrenamiento en hábitos de defecación.

En caso de encopresis retentiva, ¿tiene problemas para mantener rutina

defecatoria?
Sí, entonces deben comprobarse condiciones ambientales, cambiar hábitos
matinales, entrenar en HHSS de excusa y seguir el entrenamiento en hábitos de
defecación.

¿El niño ha presentado continencia por un periodo de al menos 1 año?

No, entonces consideramos que se trata encopresis primaria y proponemos iniciar
tratamiento habitual.

Sí, entonces probablemente se trata de encopresis secundaria. Hay que identificar

mediante análisis funcional problemas de ansiedad y/o pautas retentivas
(evitación
76
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

de baños escolares). Se trabajarán técnicas de manejo de la ansiedad en el primer

caso y programación de contingencias en el segundo (cambiar hábitos matinales y
realizar entrenamiento en hábitos defecatorios entonces; posible entrenamiento en
HHSS).

En caso de encopresis primaria, ¿hay déficits en conductas requisito

(desnudarse, limpiarse…)?
Sí, entonces deben moldearse y seguir el entrenamiento en hábitos de defecación.

En caso de encopresis primaria, ¿se descarta posible fobia a defecar?

No, entonces debe combinarse exposición gradual con el entrenamiento en hábitos
de defecación.

En caso de encopresis primaria, ¿hay descuido o déficits de atención?

Sí, entonces deben potenciarse discriminativos fisiológicos (supositorios) y
ambientales, y seguir el entrenamiento en hábitos de defecación.

77
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ENCOPRESIS
TRATAMIENTO
Intervención con los padres

El tratamiento exige, durante todo el proceso, una evaluación continua

semanal de las defecaciones en el vá ter y los ensuciamientos de la ropa.

Para el caso de la encopresis retentiva, el tratamiento médico podrá ser

combinado con el conductual en dos fases: una inicial de “desimpactación o
limpieza fecal” a base de enemas para evacuar las heces retenidas, y otra de
mantenimiento a base de laxantes para promover una evacuació n intestinal
regular.

El tratamiento conductual se centra en las conductas objeto de

modificació n, en cada eslabó n de una cadena compleja: discriminar las señ ales
fisioló gicas que preceden a la defecació n, retener las heces hasta localizar el lugar
adecuado, desnudarse, sentarse en el retrete, y una vez sentado relajar el esfínter
externo para evacuar las heces. Mientras que el tratamiento de la enuresis está
protagonizado por el condicionamiento clá sico, en el caso de la encopresis las
técnicas empleadas estará n basadas en el condicionamiento operante. Se plantean
los siguientes objetivos que, en todo caso, son funció n del aná lisis funcional que
previamente hemos desarrollado, considerando los registros previos, los
conocimientos y expectativas de los padres y la capacidad del niñ o de llevar a cabo
por sí mismo el tratamiento.

PSICOEDUCACIÓN Y CONTROL ESTIMULAR

 Explicación a los padres del posible análisis funcional, de la diversidad

del aprendizaje de há bitos, de la necesidad de un tratamiento particular en
funció n del momento evolutivo del niñ o, minimizar la gravedad del
problema y señ alar la importancia de la paciencia para lograr cambios
estables y duraderos.

 Explicar el funcionamiento del control fisiológico de la defecación, el

impacto de la dieta (líquidos, fibra…) y los momentos del día ideales para
incitar a la defecació n (al despertar por la mañ ana y tras las comidas
principales, la motilidad gá strica es mayor).

 Seleccionar cuidadosamente a la persona que se hará cargo del

procedimiento en el hogar, procurando que todas las partes
implicadas (padres, niño…) acepten y entiendan el plan terapéutico.
Debe quedar claro que no se trata de un exceso de conducta, sino de una

78
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

carencia de habilidades. Las reprimendas por ensuciar está n fuera de lugar

ya que só lo añ aden un estrés que, por las implicaciones fisioló gicas del
problema, no hacen sino empeorarlo.

 Organizar las condiciones ambientales óptimas para la defecación,

velando por que disponga de un retrete accesible o de la ayuda necesaria
para acceder a él, así como de la intimidad que requiera.

Intervención con el niño

CONTROL DEL HÁBITO DE LA DEFECACIÓN

 Enseñar al niño las conductas requisito para la defecación, tales como

desvestirse, sentarse en la taza y, una vez finalizada la deposició n, llevar a
cabo una correcta higiene.

 Entrenar el hábito de defecación mediante técnicas de reforzamiento

positivo principalmente. Las conductas a reforzar será n sentarse en el
vá ter en momentos predefinidos (después de alguna comida, idealmente el
desayuno) y la defecació n en el vá ter. Só lo en caso de estar completamente
descartado el patró n retentivo, podrá reforzarse también la conducta de
mantener limpia la ropa. La economía de fichas es la opció n má s
recomendable para administrar los refuerzos, así como los refuerzos
verbales contingentes en combinació n con ésta. El refuerzo negativo es otra
opció n a tener en cuenta, por ejemplo, sentando en el vá ter al niñ o hasta
que defeque, evitando así permanecer en él un intervalo prudencial
preestablecido (15-20 minutos).

 Eliminar los ensuciamientos. Si el refuerzo del há bito no es suficiente

para este fin, y siempre bajo consejo del aná lisis funcional, podría recurrirse
a técnicas basadas en el castigo. Deben emplearse con mucha cautela, pues
pueden generar respuestas emocionales (miedo y ansiedad) que agraven el
ensuciamiento, así como conductas de evitació n que interfieren con la
terapia (retener heces o esconder ropa sucia). Jamá s deben emplearse ni
como primer tratamiento de elecció n, ni como ú nico, ni como prioritario.
Ese papel lo cumplirían las técnicas de reforzamiento positivo. Ejemplos de
castigos serían: entrenamiento en limpieza, coste de respuesta (retirada de
privilegios o fichas) y el tiempo fuera de reforzamiento.

79
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Convendría estudiar las características físicas del

vá ter y su accesibilidad para el niñ o, así como la
intimidad que posibilite la habitació n en cuestió n.
También su historia de aprendizaje en relació n a
esta situació n, para contracondicionarla en caso de
ser necesario. Ademá s, la historia que haya podido
tener el niñ o en aseos pú blicos o escolares, donde
El niño se niega a ir al váter las condiciones tanto de higiene como de intimidad
suelen ser peores que las del hogar. Para salvar este
problema, al menos hasta que se instaure el há bito,
el entrenamiento puede hacerse evitando la
necesidad de defecar fuera de casa.

Si se debiese a un mero problema de motivació n, se

resolvería con las técnicas de reforzamiento propias
del entrenamiento.

Suponiendo descartados problemas fisioló gicos o

evolutivos, cabría evaluar si algú n estímulo o
actividad má s reforzante que los que se emplean en
el tratamiento está compitiendo en este sentido.
El niño no detecta las ganas de defecar
Algo comú n es que el niñ o se distraiga jugando en el
colegio y no detecte a tiempo las señ ales. Como
posible solució n, sería incorporar esta conducta a
una economía de fichas.

A menudo los ensuciamientos se deben a un defecto

Se registran más defecaciones, en la higiene posterior, por lo que convendría
pero los manchados continúan supervisar este punto y reincorporarlo al plan de
tratamiento llegado el caso, incluso formando parte
de la economía de fichas.

Materiales de consulta

Bragado, C. (2013). Encopresis. Madrid: Pirámide.

Manual muy adecuado, tanto para profesionales como para padres, en el que se
detalla el procedimiento a seguir y las complicaciones que pueden surgir.

80
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

HABILIDADES SOCIALES
Las habilidades sociales son un conjunto de comportamientos aprendidos
que incluyen aspectos conductuales, cognitivos y afectivos. La característica
esencial de estas habilidades es que se adquieren principalmente a través del
aprendizaje y está n determinadas por factores ambientales, variables de la
persona y la interacció n entre ambos elementos. Las habilidades sociales se van
adquiriendo a lo largo de la vida pero la niñ ez es, sin lugar a dudas, un período
clave para dicho aprendizaje. Las habilidades sociales inciden en la autoestima,
en la adopción de roles, en la autorregulación del comportamiento y en el
rendimiento académico, entre otros aspectos, tanto en la infancia como en la vida
adulta.

HABILIDADES SOCIALES
EVALUACIÓN
La lista de habilidades sociales es extensa, éstas son algunas de las
habilidades sociales má s relevantes en niñ os:

 Contacto ocular con quien te habla.

 Tono de voz adecuado.
 Escuchar.
 Hacer una pregunta.
 Decir no.
 Sonreír a quién te mira amistosamente.
 Saber expresar emociones.
 Saludar y devolver saludo.
 Saber compartir algo.
 Ofrecer ayuda.
 Saber hacer y mantener amigos.
 Saber ceder en un conflicto.
 Dar las gracias.
 Dejar que otros niñ os entren en el juego.
 Unirse a un grupo.
 Controlar un enfado.

Procedimientos de evaluación

La adecuada evaluació n de las habilidades sociales en població n infantil

debe estar basada en diferentes métodos, tanto de evaluació n directa como
indirecta: observación, entrevista y cuestionarios. Siempre que sea posible, será

81
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

preferible la evaluación directa del comportamiento, pues es mucho má s

precisa, sin embargo, tiene claras limitaciones para la evaluació n de algunos
aspectos (por ejemplo: conducta encubierta) y no siempre es posible realizarla,
por tanto, se combinará con métodos de evaluació n indirecta.

Entrevista

Se empleará , preferiblemente, un formato de entrevista poco estructurado.

1. Historia de aprendizaje.
 Conducta social pasada y evolució n: ¿Desde cuá ndo presenta estas dificultades?
¿Có mo se desenvolvió a lo largo de sus primeros añ os en el contexto escolar? ¿Solía
jugar con otros niñ os fá cilmente? ¿Solía iniciar interacciones con otros?
 Modelos interpersonales de su entorno: ¿Cuá les son las principales figuras con las que
convivía y su influencia? ¿Con qué frecuencia y có mo era la expresió n de emociones?
¿Có mo respondía el niñ o ante la expresió n de diferentes emociones?
1. Conducta social actual.
a. Exploración general de habilidades sociales: frecuencia, intensidad y morfología
de las diferentes habilidades sociales:
 Habilidades bá sicas de interacció n social: ¿Saluda a otros niñ os o adultos?
¿Suele presentarse a algú n niñ o que no conoce? ¿Realiza favores cuando se lo
piden?
 Habilidades para hacer amigos: ¿Suele iniciar interacciones sociales? ¿Se une al
juego con otros niñ os?
 Habilidades conversacionales: ¿Inicia conversaciones con otros niñ os? ¿Suele
hablar cuando está en un grupo de iguales?
 Habilidades relacionadas con los sentimientos, emociones y opiniones:
¿Defiende su opinió n habitualmente? ¿Có mo reacciona cuando le expresan una
emoció n positiva? ¿Y una negativa? ¿Pide disculpas cuando molesta a otros?
 Habilidades de solució n de problemas interpersonales: ¿identifica
correctamente problemas interpersonales? ¿Busca una solució n para
resolverlos?
 Habilidades para relacionarse con los adultos: ¿Mantiene conversaciones con
adultos? ¿Da las gracias y muestra cortesía? ¿Pide ayuda si la necesita?
b. Exploración específica por contextos:
 Entorno familiar: ¿Suele expresar aquello que no le gusta? ¿Defiende su
opinió n? ¿Có mo lo hace? ¿Có mo responde a las expresiones de afecto? ¿Cuá les
son las situaciones en las que el niñ o muestra mayor dificultad?
 Entorno escolar: Se tendrá en cuenta e incluso se solicitará n informes o
valoraciones de figuras relevantes de este contexto (tutores, orientadores, etc.).
¿Có mo es la interacció n con figuras de autoridad/profesores? ¿Có mo se
relaciona con sus compañ eros de clase?
 Entorno social: Explorar su red de amigos, actividades que realiza y
comportamiento con ellos: dificultades, habilidades que pone en marcha, tipos
de actividades que realizan. ¿Cuá ntos amigos tienes? ¿Quién es tú mejor amigo?
¿A quién le contarías un secreto muy importante? ¿Qué te gusta hacer con
ellos?
c. Conducta no verbal.
 Contacto ocular: ¿Mantiene el contacto ocular durante una conversació n?
 Contacto físico: ¿Le molesta el contacto físico?

82
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Orientació n y postura corporal: ¿Su postura facilita la comunicació n y se adecú a

a las características de la misma?
 Expresió n facial: ¿Cambia su expresió n facial ante diferentes situaciones?
¿Sonríe?
 Expresió n corporal: ¿Cuá ndo gesticula?
 Tono y volumen de voz: ¿Su tono de voz es audible cuando realiza interacciones
sociales? ¿Adecú a el tono de su voz a los contenidos de la conversació n?
d. Aspectos positivos del repertorio del niño: ¿Qué aspectos positivos destacarías de
su forma de relacionarse con el resto? ¿En qué actividades sociales competencias
sociales ha destacado?
e. Comorbilidades: se deben valorar otras problemá ticas.
 ¿Presenta algú n problema de acoso escolar, conductas agresivas o antisociales,
rendimiento escolar?

La entrevista siempre proporciona al evaluador la posibilidad de observar

directamente la conducta problemática. Durante la propia entrevista con el niñ o, así
como a través de la informació n proporcionada por otras personas relevantes del
entorno, tendremos que recoger informació n sobre los aspectos no verbales del
comportamiento social.

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los padres/profesores:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
BAS 1-2. Batería de
Evalú a la socializació n de niñ os y adolescentes, en
Socialización 6 a 19 años
ambientes escolares y extraescolares.
(Silva y Martorell, 1987)

MESSY. Escala Matson para la

Evaluación de Habilidades
Sociales en Jóvenes (Matson,
Evalú a habilidades sociales específicas implicadas
Rotatori y Helsel, 1983;
tanto en comportamientos adaptativos como no 4 a 18 años
adaptació n españ ola Trianes
adaptativos.
Blanca, Muñ oz, García,
Cardelle-Elawar y Infante,
2002)
CP. Cuestionario de Conducta
Cumplimentado después de un periodo de
Prosocial (Weir y Duveen, 6 a 12 años
observació n de las conductas sociales.
1981)

83
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

A rellenar por los niños:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
BAS-3. Batería de
Evalú a la socializació n de niñ os y adolescentes, en
Socialización 6 a 19 años
ambientes escolares y extraescolares.
(Silva y Martorell, 1987)

CABS. Escala de
Comportamiento Asertivo Explora las respuestas pasivas, asertivas o
agresivas en variadas situaciones de interacció n 7 a 12 años
(Wood, Michelson y Flynn,
con iguales.
1978)

Cuestionario de Estrategias
Cognitivas de Resolución de Examina las estrategias cognitivas disponibles 10 a 12
Situaciones Sociales para resolver situaciones sociales conflictivas. años
(Garaigordobil, 2004)

MESSY. Escala Matson para la

Evaluación de Habilidades
Sociales en Jóvenes Evalú a habilidades sociales específicas implicadas
tanto en comportamientos adaptativos como no 7 a 13 años
(Matson, Rotatori y Helsel,
adaptativos.
1983; adaptació n españ ola
Trianes et al., 2002)

Observación y registros

La observación directa de la conducta problemá tica será el método

preferente para la evaluació n del comportamiento social. Las dos formas de
realizar la observació n del comportamiento del niñ o en interacció n con otros son:
la observación natural y la observación análoga.

 Observación natural

La observació n directa del individuo en su contexto natural, por ejemplo:

cuando está jugando en el recreo, en el parque, en casa en interacció n con sus
progenitores… Es importante que el observador o los observadores se sitú en de
tal forma que no interfieran o influyan excesivamente en el niñ o. También se
puede hacer una “observació n participante” en la que el propio observador
interactú a con el niñ o con el fin de provocar conductas concretas en él a explorar.

Los sistemas se registro se pueden elaborar atendiendo a las conductas

sociales que se quieren evaluar, no obstante, existen sistemas de registro muy
completos ya elaborados para evaluar diferentes tipos de interacciones del niñ o en
varios contextos:

84
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

En el caso del comportamiento social infantil, la observación del niño por

parte de los adultos será la principal estrategia. Dicha observació n ha de
acompañ arse necesariamente de un sistema de registro. Los registros se deben
elaborar atendiendo a las conductas sociales concretas que se quieren evaluar y
que han de estar perfectamente operativizadas antes de comenzar la observació n
(topografía y funcionalidad).

Registro 1

Instrucciones (para padres/profesores): registra por intervalo de 30´ la conducta

(especificar la conducta a observar).

Qué ocurre Qué ocurre

CATEGORÍAS Frecuencia Duración
antes después

Dar la mano
Sonreír a
otra persona
….

Por ejemplo: si evaluamos expresió n de afecto, hay que concretar qué conductas
específicas hemos considerado: dar la mano, sonreír a la otra persona… Se evaluará n en el
registro, de las dimensiones bá sicas señ aladas, aquellas má s relevantes para el caso
particular (frecuencia, intensidad, antecedentes de la conducta, consecuentes...). En lo que
se refiere al momento de la observació n, la estrategia má s adecuada será registrar por
intervalos de tiempo específicos, teniendo en cuenta los contextos má s relevantes en los
que se pueda producir la conducta que queremos observar (por ejemplo: en el parque en
interacció n con otros niñ os, en el recreo del colegio…).

 Observación análoga

Se trata de observar conductas específicas a través de la creación de

situaciones simuladas o role-playing. El contexto terapéutico es un entorno
idó neo para evaluar de forma directa el comportamiento social del niñ o, creando
situaciones para provocar las respuestas que queremos observar. Este marco
artificial de evaluació n aporta un amplio abanico de situaciones potencialmente
relevantes que pueden no conseguirse fá cilmente en el ambiente natural. A
continuació n mostramos un ejemplo de posibles guiones de role-playing para
evaluar diferentes aspectos de las habilidades sociales:

85
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Guión de role-playing

Habilidad: expresar sentimientos positivos

Terapeuta: “Imagínate que he hecho algo que te gusta mucho (un dibujo para ti), ¿qué me dirías?”

Niño: (darle 30 seg. para que responda)

Habilidad: seguir órdenes y peticiones

Terapeuta: “¿Me haces un favor?”

Niño: (puede que acceda a la petició n o no. Darle 30 seg. para que responda)

Terapeuta: “Me gustaría que recogieras todos los bolígrafos que tengo encima de la mesa, así
quedaría todo mucho más limpio y ordenado”

Niño: (darle 30 seg. para que responda)

Tras la evaluació n, será fundamental conocer la etiología de las dificultades,

realizando la siguiente distinció n:

No sabe No puede No quiere

No ha aprendido o ha
Sabe pero no lo hace Sabe pero no lo hace
aprendido mal

Déficit de HHSS.
Interferencia: ansiedad, Falta de motivació n.
Aprendizaje inadecuado.
pensamiento irracional…

86
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

HABILIDADES SOCIALES
TRATAMIENTO
El entrenamiento en habilidades sociales (HHSS) suele estar compuesto por
diferentes procedimientos y pasos para lograr la adquisició n y mejora de dichas
aptitudes. Se trata de programas multicomponentes estandarizados que suelen
integrar pasos y estrategias similares. Algunos de los programas de intervenció n
má s empleados en HHSS en la infancia son:

- Habilidades sociales y autocontrol en la adolescencia (Goldstein Sprafkin,

Gershaw y Klein, 1989)
- Programa de enseñ anza en habilidades de interacció n social para niñ os y
niñ as en edad escolar (Monjas, 1996).

Intervención con el niño

Dado que los procedimientos de los programas de intervenció n en

habilidades sociales suelen ser los mismos en la mayoría de los programas, a
continuació n se exponen cuá les son las principales técnicas empleadas:

 Instrucciones. Cuanto má s específicas las instrucciones sobre la conducta a

desarrollar, má s probable que se realice de forma correcta.

 Modelado. Normalmente es el terapeuta quien desempeñ a este rol, pero se

sabe que el modelado es má s efectivo cuando el modelo es má s parecido al
observador (edad, sexo).

 Ensayo conductual o role-playing. Con cada ensayo de conducta se escoge

una situació n particular, se describe y especifica (qué , quién, có mo, cuá ndo
y qué) y después se representa. El ensayo debe centrarse en el
entrenamiento de una habilidad concreta cada vez.

 Feedback y reforzamiento. Después de cada representació n de papeles le

sigue un breve período de retroalimentació n en el que se especificará al
niñ o qué pasos ha seguido correctamente y en cuá les ha de mejorar. Se
reforzará n las conductas que han seguido los pasos instruidos. Para que el
refuerzo sea eficaz debe ser aplicado de manera claramente relacionada con
la conducta que queremos que se mantenga o aumente. Será fundamental
también tener en cuenta los principios del moldeamiento: reforzaremos las
aproximaciones sucesivas a la conducta final y, conforme el niñ o avanza en
los pasos, extinguiremos los anteriores.

87
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Tareas para casa y generalización. En funció n de la edad del niñ o y las

particularidades de la problemá tica, se decidirá si estas tareas tendrá n que
ser dirigidas y entrenadas con los padres o podrá n realizarlas por los niñ os
de forma autó noma.

Otras técnicas que suelen añ adirse al programa de entrenamiento en habilidades

sociales son: el entrenamiento en autoinstrucciones y el entrenamiento en
solución de problemas, ambas estrategias suelen mejorar habilidades de
autocontrol en niñ os con problemas de impulsividad y/o agresividad. Ademá s, en
ocasiones es ú til enseñ ar a los niñ os a reconocer, discriminar y expresar
emociones.

Aspectos a tener en cuenta en la aplicación de la intervención

 Antes de comenzar el entrenamiento es importante identificar todas las

conductas problemá ticas y graduarlas por dificultad. El diseñ o del plan de
intervenció n desde las habilidades más sencillas a las más complejas es
fundamental para lograr la eficacia del tratamiento, pues, en muchos casos,
habilidades má s complejas necesitará n dominar repertorios má s bá sicos
previamente.

 Han de pautarse aquellas tareas con una alta probabilidad de éxito.

 Las instrucciones han de estar bien detalladas para asegurarnos de su

cumplimiento. Por ejemplo, una instrucció n mal detallada es: “tienes que
sonreír más a la gente”; una instrucció n bien detallada sería, “cuando entres
en clase y te cruces con un compañero sonríele”. Para ello, ademá s, se pueden
dar por escrito.

 Los nuevos patrones de conducta necesitan ser practicados de forma

repetida y en diferentes situaciones para favorecer su generalización. Para
aumentar la probabilidad de generalizació n han de entrenarse las
conductas en mú ltiples situaciones, con diferentes personas y que el niñ o
reciba refuerzo en el contexto natural. Para conseguir ese reforzamiento en
má s situaciones se puede enseñ ar, en funció n de la edad y sus habilidades, a
autorreforzarse y/o entrenar a los padres en el reforzamiento de las
conductas deseadas.

En cuanto al formato de la intervenció n, ésta puede ser individual cuando

se trabaja directamente con el niñ o, o grupal cuando el tratamiento se realiza con
un grupo de niñ os que presentan comportamientos problemá ticos similares y el
tratamiento está relativamente estandarizado.

88
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Intervención con la familia

La intervenció n también puede realizarse en colaboració n con la familia

y/o el colegio. Lo má s frecuente es que intervengamos con la familia
(progenitores, hermanos, abuelos…), pues con el colegio, a pesar de ser el
contexto natural y por tanto idó neo, no siempre es posible hacerlo (características
de la terapia, de las clases…).

La familia es el contexto bá sico en el que se aprenden habilidades y formas

competentes de actuació n a lo largo de la infancia y adolescencia. Ademá s de
considerar la influencia de este contexto, se pueden entrenar directamente
procedimientos con los padres para aumentar la eficacia de la intervenció n
psicoló gica. Estos son algunos de los roles y funciones que la familia puede
desempeñ ar a la par que se interviene de forma individual con el niñ o:

 Diseñar el contexto o entorno social y las actividades sociales del niño.

A través de los padres se podrá crear un entorno má s favorecedor para
adquirir y mantener las competencias sociales. Ademá s, pueden elegir y
organizar el tipo de actividad social a desarrollar, todo ello guiado por el
propio terapeuta para influir de forma positiva en los objetivos planteados.

 Supervisar y reforzar las habilidades sociales entrenadas en terapia.

Los padres será n coterapeutas de la intervenció n siempre que se cumplan
las condiciones necesarias para ello (una adecuada capacidad por parte de
los adultos para seguir las instrucciones terapéuticas y una adecuada
interacció n entre niñ o y adulto que no suponga una molestia o incomodidad
para el niñ o). Sus funciones en el contexto cotidiano han de ir a la par que
los objetivos terapéuticos, reforzando aquellas conductas que el niñ o está
adquiriendo e implementando en su rutina.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

El primer paso será abordar la problemá tica

relacionada con el acoso o rechazo social en la
medida que sea posible. Una vez manejada esta
situació n, si no es posible aprender los objetivos
Existe un problema de acoso o rechazo
establecidos en un contexto social específico será
social que no permite la aplicación o
adecuado buscar y crear otros contextos sociales
generalización de lo aprendido
nuevos en los que poder aplicar lo aprendido y tener
má s probabilidades de éxito. Para la creació n o
promoció n de otros contextos sociales, la
colaboració n de los padres/tutores será bá sica.

89
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

En este caso la timidez probablemente sea parte del

problema y la terapia, un contexto idó neo para
moldear dicho comportamiento. En primer lugar se
evaluará por qué es la negativa a realizar la
actividad y se contrastará si el ejercicio que se pide
es demasiado demandante para el repertorio de
El niño se niega a realizar un role- habilidades que posee en niñ o. Si la demanda que se
playing que se pauta en sesión por realiza es excesiva, no se exigirá y se entrenará al
vergüenza niñ o en las habilidades necesarias para su correcto
desempeñ o. Si el niñ o tiene las habilidades
suficientes pero se trata de una conducta de
evitació n, que ademá s forma parte del problema, se
le expondrá a dicha situació n. Se puede hacer de
forma progresiva y reforzando masivamente
cualquier aproximació n.

Materiales de consulta

Monjas Casares, M. I. (1996). Programa de enseñanza de habilidades de

interacción social (PEHIS) para niños y niñas en edad escolar. Madrid: CEPE.

Manual que contiene el programa y los materiales para la intervenció n en

habilidades sociales en grupo: fichas, juegos, ejercicios…

El juego de las habilidades sociales (B. Berg).

Se trata de un juego de mesa terapéutico en el que se plantean diferentes

situaciones sociales a las que los niñ os se enfrentan a diario. A partir de 8 añ os.

Escala de observación de las habilidades sociales (Social Skills Observation

Checklist) en Michelson, L.; Sugai, D. P.; Wood, R. P.; y Kazdin, A. E. (1987). Las
habilidades sociales en la infancia. Barcelona: Martínez Roca.

Se trata de un completo sistema de observació n que mide conductas expresivas

y receptivas en cinco á reas diferentes de habilidades sociales.

90
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
El tipo de problemas bajo este epígrafe son los siguientes:
comportamiento inapropiado en la mesa (tirar comida, rabietas, ingesta torpe),
negarse a comer por sí mismo, comer únicamente algunos alimentos
determinados, negarse a comer, dificultades al tragar, vómitos frecuentes.
Debido a que se trata de una problemá tica menos específica, decidir qué es un
problema de há bitos alimenticios y qué no, puede estar sujeto a la opinió n del
especialista con que se trabaje.

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
EVALUACIÓN
Entrevista

1. Conducta problema. Evaluar la conducta problema en todas las á reas (escolar, familiar,
social)
 ¿Come solo o acompañ ado?
 ¿Qué desayuna/almuerza/come/merienda/cena? ¿A qué hora?
 ¿Cuá nto tiempo tarda en desayunar/almorzar/comer/merendar/cenar?
 ¿Dó nde desayuna/almuerza/come/merienda/cena?
 ¿Da problemas durante el desayuno/almuerzo/comida/merienda/cena?
Descríbalo.
 ¿Come de todo? ¿Hay algú n tipo de alimento que no le guste? ¿Y que le guste
especialmente?
 ¿Está n presentes en su dieta todos los grupos de nutrientes (proteínas, glú cidos,
grasas, vitaminas)?

2. Análisis funcional.
 ¿Qué hacen sus padres/responsables del niñ o cuando no quiere comer algo?
 ¿Ha conseguido alguna vez librarse de comida que no le gusta debido a su
comportamiento?
 ¿Se aburre durante la hora de comer?
 ¿Consigue algo alargando la hora de comer? (Por ejemplo, librarse de tareas o no
hacer los deberes)
 ¿Có mo comen los padres?

3. Cuestiones orgánicas.
 ¿Tiene/ha tenido alguna enfermedad que limite lo que puede comer (diabetes…) o
que explique la problemá tica (enfermedad gastrointestinal, reflujo esofá gico)?

91
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Registros

Registro 1

Instrucciones (para padres): apunte la hora a la que su hijo ingiere cada alimento

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Alimento
que
ingiere
Hora de
ingestión

Registro 2

Instrucciones (para padres): apunte los problemas que ocurren durante la hora del
desayuno/almuerzo/comida/merienda/cena

- Qué problemas ha dado: descripció n de lo que ocurra (rabietas…)

- Qué hicieron sus padres/responsables: detallar có mo se enfrentan a los
problemas que se generan y qué ocurre al final

¿Qué Tiempo Intensidad de

¿Qué hicieron sus
problemas ha que tardó los problemas
padres/responsables?
dado? en comer (0-10)
Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena

92
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN
TRATAMIENTO
Intervención con la familia

A la hora de tratar este tipo de problemas se insiste en lo apropiado de

contar con ayuda pediá trica y nutricional, por lo que una intervenció n
multidisciplinar siempre será recomendable. Es imprescindible descartar causas
médicas y tener presente el ciclo madurativo, así como modificar posibles
creencias erróneas con respecto a la comida.

ATENCIÓN DIFERENCIAL

Es una de las técnicas má s exitosas y la que se recomienda utilizar en

primer lugar. Consiste en prestar atención al niño cuando su comportamiento
es adecuado a las normas sociales, y retirar la atención cuando es inapropiado.
Debe identificarse con claridad cuá l es el consecuente que mantiene la conducta.
En caso de no ser la atenció n, sería de poca ayuda.

GUÍA FÍSICA DE LA INGESTA

Se trata de un moldeamiento de la conducta de comer, reforzando las

aproximaciones poco a poco y extinguiendo o castigando lo que no se desee que
ocurra, ayudando al niñ o físicamente (cogiendo con él el cubierto, pidiendo que
abra la boca, llevando el cubierto a la misma…).

REFUERZO POSITIVO DE INGESTA AUTÓNOMA

Si se dispone de un reforzador adecuado e incompatible con el

mantenimiento de la conducta disruptiva, se sugiere el uso del mismo para
mejorar el comportamiento en la mesa. Es ú til contar con técnicas como la
economía de fichas. Es necesario formar a los padres para que lleven a cabo la
técnica de manera adecuada.

De la misma forma, en ocasiones es adecuado el uso del castigo, extinció n o

coste de respuesta como técnicas eficaces a la hora de controlar la conducta.
Igualmente, la instrucció n a los padres debe ser exhaustiva y precisa.

93
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

CONTROL ESTIMULAR

Si se aprecian estímulos que interfieren en la conducta de comer es

necesario retirarlos o condicionarlo a la ingesta. Se trata de identificar qué
estímulos favorecen la conducta de comer, para utilizarlos como reforzadores, y
qué estímulos la dificultan, para eliminarlos del ambiente.

INDUCCIÓN A TRAGAR

En casos graves de negativas repetidas a comer, se sugiere el uso de esta

técnica, siempre en combinació n con alguna de las anteriores.

DEPRIVACIÓN DE ALIMENTOS

En algunos casos, y tras la consulta con el pediatra por si hubiese problemas

a la hora de no comer todo lo que se debiera durante una comida, se sugiere que se
le retire la comida al niñ o y no se le vuelva a dar hasta la siguiente.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

Hay que tener en cuenta que esta problemá tica

ocurre cuando se produce un cambio en los há bitos
alimenticios: el paso del biberó n/papillas a
alimentos só lidos.
Es ú til utilizar la comida del día en la que el
No hay forma de que el niño mastique
progenitor tenga má s tiempo para intervenir,
por sí mismo
escogiendo los alimentos que má s le gustan,
respetando las horas de las comidas (sin dar
alimentos entre horas), reforzando cualquier
intento y extinguiendo cualquier respuesta negativa
hacia la comida (retirada de atenció n).

Se debe considerar el uso combinado de aquellos

alimentos que le gustan y aquellos que rechaza, o
bien enmascará ndolos o bien reforzando cada
pequeñ a cantidad que ingiera de alimento
Sólo come algunos alimentos, otros los
rechazado con otra pequeñ a cantidad de alimento
rechaza
que le guste.
Hay que tener muy presente el refuerzo cada vez
que se presente la conducta de ingesta del alimento
rechazado y extinguir aquellas inadecuadas.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Materiales de consulta

Gavino, A. (2002). Problemas de alimentación en el niño. Manual práctico

para su prevención y tratamiento. Madrid: Pirámide.

Se trata de un material muy ú til para el terapeuta y para los padres, con
explicaciones claras y un desarrollo de la problemá tica muy adecuado.

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

PROBLEMAS DE SUEÑO
La mayoría de los niñ os experimentan épocas complicadas con respecto al
sueñ o, ya sea porque muestran resistencia al irse a dormir, porque experimentan
despertares continuos, llantos durante la noche, imposibilidad de dormir si no está
acompañ ado, insomnio… Ademá s, los problemas de sueñ o del niñ o afectan a los
padres, con las repercusiones que esto tiene en la vida diaria.

PROBLEMAS DE SUEÑO
EVALUACIÓN
Entrevista

1. Aprendizaje de hábitos de sueño.

 ¿Con qué edad dejó la cuna?
 ¿A qué hora se acuesta? ¿A qué hora finalizan las actividades lú dicas?
 ¿Qué suele hacer antes de dormir?
 ¿Cuá nto duerme? (siestas, sueñ o nocturno)
 ¿Qué cosas facilitan el sueñ o? ¿Duerme con algú n objeto? ¿De qué tipo? ¿Desde
cuá ndo? ¿Duerme con la luz encendida? ¿Hace actividad física?
 ¿Qué cosas dificultan el sueñ o?
 ¿Hay horarios fijos en casa, o má s bien flexibles?
 ¿Ha conseguido posponer la hora de dormir debido a su comportamiento?
 ¿Consigue má s atenció n de la que habitualmente obtiene debido a su conducta?
 ¿Va a la cama de sus padres tras el problema?
 ¿Tiene que acompañ arle un adulto para que se duerma?
 ¿Dó nde y con quién duerme?

2. Análisis topográfico.
 ¿A qué hora se acuesta y levanta?
 ¿Qué horario tiene entre semana? ¿Y en fin de semana?
 ¿Se despierta durante la noche? ¿Cuá ntas veces? ¿Qué hace cuando se despierta?
 ¿Se hace pis en la cama?
 ¿Le cuesta dormirse? ¿Cuá nto tiempo tarda?
 ¿Le cuesta levantarse? ¿Tiene dificultades para mantenerse despierto durante el
día?
 ¿Qué hace el niñ o? ¿Qué hacen los padres?

3. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicoló gicos.

 ¿Presenta algú n problema de fobias o pesadillas?

4. Antecedentes familiares.
 ¿Algú n familiar tiene/ha tenido este tipo de problemá ticas? ¿O similares: dificultad
para conciliar el sueñ o, insomnio, sonambulismo…?

96
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los padres o niños:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
PSQI. Cuestionario de Calidad
del sueño de Pittsburgh Mide há bitos de sueñ o. Puede ser adaptado y Todas las
(Byusse, Reynolds, Monk, respondido por los padres. edades
Berman, Kupfer, 1989)

SDSC. Sleep Disturbance Scale

for Children Evalú a si los problemas de sueñ o son de inicio,
Todas las
(Bruni, Ottaviano, Guidetti, mantenimiento, apnea, activació n, somnolecia
edades
Romoli, Innocenzi, Cortesi, excesiva o de transició n sueñ o-vigilia.
1996)

Registros

Registro 1

Instrucciones (para padres): registra estos datos cada mañ ana

Hora a la Hora a la Nº de veces que

Hora a la que Hora a la que
Día que se fue a que se se ha despertado
se despertó se levantó
la cama durmió (por qué)

Registro 2

Instrucciones (para niños): registra estos datos cada mañ ana después de levantarte. En
este caso, el registro puede ser completado por el niñ o si tiene una edad adecuada para
hacerlo. Hay que explicarle muy bien qué debe rellenar y có mo hacerlo.

En cuanto al nivel de activació n, es un dato que puede ser ú til, aunque el registro,
planteado de esta forma, es extenso. Concretar el nivel de activació n con adjetivos (alto,
medio, bajo) o con valores numéricos (de 0 a 10, siendo 0 nada activado y 10 muy
activado).

Nivel de
Hora Nivel de
activación Hora a Nº de veces Hora a
a la Hora a activación
en el la que que me he la que
Día que la que en el
momento me despertado me
me me momento de
de acosté y por qué levanté
dormí desperté despertarme
acostarme

97
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

PROBLEMAS DE SUEÑO
TRATAMIENTO

Intervención con la familia

A la hora de solucionar problemas relacionados con los há bitos de sueñ o, la

eficacia del tratamiento conductual es del 82%, con mantenimiento de los cambios
a los 3 y 6 meses post tratamiento (Mindell, Kuhn, Lewin, Meltzer, Sadeh, 2006).
Por lo tanto, todas las técnicas aquí mencionadas compartirá n ese origen teó rico.

HIGIENE DEL SUEÑO

Hay diferentes aspectos ambientales, nutricionales, físicos… que interfieren

en la calidad del sueñ o, con lo que habrá que aportar ciertas pautas sencillas para
controlar dichos aspectos.

 Evitar o reducir ruidos.

 Limitar el consumo de sustancias estimulantes y el momento en el que se

ingieren.

 Establecer rutinas para las actividades diarias.

 Colores poco llamativos en la habitació n ayudan a conciliar el sueñ o.

 Temperatura agradable, entre 18ªC y 20ªC.

 Buena ventilación de la habitació n.

 Elegir adecuadamente la cama y el colchón. El niñ o puede preocuparse

por caerse de la cama.

 No utilizar muchas mantas puesto que pueden molestar al niñ o cuando

duerma.

 Establecer horarios de ejercicio físico, ya que practicarlo antes de irse a

dormir provoca un aumento de la activació n y, por tanto, una disminució n
del sueñ o.

HÁBITOS GENERALES

“El niño debe aprender a iniciar el sueño solo, asociando el acto de

dormir con unos “elementos externos” como son su cama, elementos transicionales
como un

98
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

osito de peluche, unos chupetes y los demás elementos ornamentales de su

habitación. La actitud de los padres es fundamental porque son los que comunican
seguridad al niño” (Estivill, 2002). Atendiendo a esta má xima, se proponen técnicas
como las siguientes para generar há bitos adecuados:

 Establecimiento de rutinas para acostar a los niños (bañ o, cena, juegos

relajantes y cama). El hecho de tener un horario y cumplirlo
sistemá ticamente ayudará al niñ o a adaptarse, ya que mejora su
funcionamiento cuanto má s claras son las contingencias.

 No acostar al niño dormido (con excepció n de los lactantes menores de 4

meses que se duermen con las tomas). Debe aprender a dormirse en la
cama; de lo contrario podría no generalizarse el aprendizaje y tratar la
cama como un sitio no asociado al descanso.

 No dormirlo en brazos, ya que podría acostumbrarse a ello y necesitarlo

para conciliar el sueñ o.

 No dormir en la misma cama de los padres. Entre otras cosas, existe

riesgo de sofocació n y, por otra parte, de nuevo se resalta la importancia del
hecho de aprender a dormir en condiciones está ndar, es decir, solo.

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

Para el caso particular del insomnio, se ha estudiado la efectividad de las

técnicas siguientes:

 Extinción. Ha demostrado ser la má s ú til, junto a educació n a los padres.

Puede ser complicada de utilizar, ya que el llanto que suelen proferir los
niñ os cuando se despiertan puede ser muy intenso; no obstante, si se aplica
bien es garantía de éxito.

 Extinción graduada. La base teó rica es la misma que en el caso anterior. Se

explica a los padres la rutina que se va a establecer a partir de ese momento
para que el niñ o concilie el sueñ o:

a. La situació n de irse a dormir debe hacerse agradable y tranquila.

b. Los padres acompañ an al niñ o a la cama y pueden contarle un

cuento corto. Se pueden utilizar peluches o elementos que ayuden al
niñ o a dormir. Durante ese tiempo, no má s de 10 minutos, la luz
permanecerá encendida y el niñ o tiene que estar despierto.

c. Al finalizar ese momento, con una voz tranquila y de manera muy

concreta y sencilla se le desea buenas noches y se le da un beso,

99
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

saliendo inmediatamente de la habitació n y apagando la luz (si el

niñ o tiene miedo se puede dejar una luz tenue).

d. Los padres deben salir de la habitació n dejando al niñ o despierto y si

entran, deben volver a hacer lo mismo (desearle buenas noches,
darle un beso y salir de la habitació n). Las entradas en la habitació n
deben seguir un programa de esperas progresivas y no debe hacerse
para que el niñ o deje de llorar o para ayudarle a dormir. No se puede
entrar en la habitació n de manera contingente al llanto o a la
llamada del niñ o, se debe esperar cada vez má s para entrar a la
habitació n.

 Educación a los padres. Se trata de una técnica eminentemente

preventiva, ya que evita la aparició n de problemas de este tipo. Es de las
má s ú tiles, pero no muchos padres sienten la necesidad de acudir a un
especialista cuando aú n no ha ocurrido el problema.

 Establecimiento de rutinas.

 Refuerzo positivo de conductas adecuadas. Difícil de aplicar porque no

debe haber demora entre la ejecució n y el consecuente, pero muy ú til si se
consigue. Aú n así puede aplicarse un sistema de puntos o economía de
fichas.

En cualquier caso, no se descarta la combinació n de varias técnicas a la hora

de poner en marcha el tratamiento.

Problemas durante el tratamiento

PROBLEMAS POSIBLES SOLUCIONES

En principio hay que evitar que ocurra, no

permitiéndolo. Si sucede, acompañ arle a su cama, de
manera tranquila y calmada, sin regañ arle, y salir
El niño se levanta de la cama
inmediatamente de la habitació n.
Con niñ os mayores puede funcionar una
instrucció n: “vuelve a la cama”.

Hay que evaluar bien, puesto que puede tratarse de

una fobia o de la experimentació n de pesadillas
Se niega a irse a dormir y está asustado
durante la noche. El tratamiento se corresponde al
de una fobia específica.

100
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Materiales de consulta

Ferber, R. (1993). Solucione los problemas de sueño de su hijo. Barcelona:

Medici.

Libro dirigido a padres con pautas de actuació n concretas ante diferentes

problemá ticas que pueden surgir en relació n con el sueñ o.

Estivill, E. y de Béjar, S. (1996). Duérmete, niño. Barcelona: Plaza y Janés.

Es un material muy extendido y utilizado por los padres que puede utilizarse
como material complementario.

101
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

HÁBITOS DE ESTUDIO Y RENDIMIENTO

ESCOLAR
El rendimiento escolar hace referencia al nivel cuantitativo de
conocimiento que obtiene un alumno, medido en una calificació n numérica, en
una prueba de evaluación. Cuando el niñ o o adolescente obtiene pobres o
inadecuadas calificaciones en diferentes pruebas de evaluació n, en comparació n
con su grupo de edad, se hablaría entonces de un problema de bajo rendimiento
escolar.

El bajo rendimiento escolar es un fenó meno complejo, idiosincrá tico e

influido por multitud de variables, tanto del propio individuo (variables
personales, nivel intelectual, variables de personalidad y motivacionales,
expectativas y atribuciones hacia el estudio, há bitos de estudio), como del contexto
socio-cultural, el grupo de iguales, o el ambiente familiar. Entre todas estas
variables se encuentran los llamados hábitos de estudio, el conjunto de
actividades o conductas que lleva a cabo un individuo a la hora de enfrentarse al
estudio de una materia y a la realizació n del material escolar. Los há bitos de
estudio son uno de los predictores má s importantes del éxito académico.

HÁBITOS DE ESTUDIO Y RENDIMIENTO ESCOLAR

EVALUACIÓN

Entrevista

1. Descartar problemas orgánicos. Problemas físicos relacionados con la visió n y/o la

audició n deficitaria, trastornos neuroló gicos o patologías cró nicas podrían estar en la base
de este problema. En caso de duda, se suspenderá la evaluació n temporalmente y se le
derivará a un especialista (oftalmó logo, otorrino, neuró logo...).
2. Historia del problema.
a. Eventos precipitantes: separació n de los padres, fallecimiento de un familiar,
conflictos entre iguales…
b. Situación actual: calificaciones académicas, dificultades por materias,
adaptaciones curriculares…
3. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicoló gicos y de aprendizaje (lectura,
escritura y cá lculo).
 ¿Presenta algú n problema de conducta, TDAH, baja autoestima, bajo estado de
á nimo?
4. Entorno escolar, social y familiar.
a. Escolar: actitud de los profesores y atribució n del problema (¿etiqueta de vagos?).
 ¿Se le exige menos que al resto?
 ¿Está motivado por aprender? ¿Participa de forma activa?

102
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 ¿Le cuestan especialmente algunas asignaturas? ¿Cuá les?

 ¿Qué explicació n se da desde el colegio ante las malas notas? ¿Problema
de actitud, de capacidad?
b. Social: evaluar si se refuerza socialmente el bajo rendimiento escolar, actitud ante
compañ eros que poseen buen rendimiento académico (¿"empollones"?).
 ¿Es má s popular al obtener malas notas? ¿Obtiene algú n beneficio
secundario (atenció n especial de profesores o grupo de iguales) ante el
mal rendimiento?
c. Familiar: ambiente o actitud ante el estudio, estilo de educació n respecto a los
estudios (permisivo, autoritario), apoyo de los padres en el estudio, y grado de
implicació n de los mismos (si favorecen o no autonomía).
 ¿Qué consecuencias tiene para el niñ o el problema? ¿Se le castiga por las
malas notas? ¿Se le ayuda a hacer los deberes, explicá ndole cada ejercicio
o el temario de un examen?
 ¿Se fomenta la autonomía y los há bitos de estudio en casa? ¿Los padres
ejercen de modelo?
5. Hábitos de estudio.
 ¿Có mo es la organizació n del escritorio? ¿Có mo se planifica el estudio? ¿Se utilizan
horarios? (pedir un ejemplo en caso positivo) ¿Cuá ndo empieza a estudiar?
 ¿Se utilizan resú menes o esquemas? ¿Pasa apuntes? ¿Repasa el contenido?
 ¿Te ayudan tus padres?
6. Tratamientos anteriores o intentos de solución previos del problema.
 ¿El niñ o ha acudido a academias, clases intensivas en verano, o recibe clases
particulares? ¿Qué efecto ha tenido sobre el rendimiento escolar?
7. Factores motivacionales y compromiso hacia el cambio.
 ¿Está desanimado al estudiar? ¿Piensa que nunca va a conseguir aprobar? ¿Hay
algo que le resulte difícil hacer?
 ¿Hay algo por lo que no logre estudiar/aprobar?

Cuestionarios e inventarios

A rellenar por los niños:

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
WPPSI-IV. Escala de Inteligencia
Weschler para Preescolar y
Primaria-IV
Evalú a á reas cognitivas:
(Wechsler, 2012; adaptació n 2 a 7 años
verbal y manipulativa.
españ ola, departamento I+D
CI Y FFEE

Pearson Clinical and Talent

Assessment, 2014)

WISC-IV. Escala de Inteligencia Evaluació n de la capacidad

Weschler para Niños-IV intelectual y funciones 6 a 16 años
(Wechsler, 2003) neuropsicoló gicas.

103
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

STAIC. Cuestionario de
FACTORES EMOCIONALE
Evaluació n del nivel de
Autoevaluación de 9 a 15 años
ansiedad rasgo y estado en
Ansiedad Estado–Rasgo en
niñ os y adolescentes.
niños (Spielberger, 2001)

CDI. Inventario de
Inventario de Depresió n
Depresión Infantil
Infantil, evaluació n del estado
(Kovacs, 1983; adaptació n 7 a 15 años
de á nimo del niñ o o
españ ola por del Barrio y
adolescente.
Carrasco, 2004)

TALE. Test de Análisis de

Evalú a procesos de lectura y
TRASTORNOS ESPECÍFICOS

Lectura y Escritura 6 a 10 años

escritura en niñ os.
(Toro y Cervera, 1980)
PROLEC-R. Batería de
Evaluación de los
Procesos Lectores- PROLEC-R:
Evalú an los principales
Revisada 6 a 12 años
procesos implicados en la
(Cuetos, Rodríguez, Ruano y
lectura y escritura,
DEL APRENDIAJE

Arribas, 2014) PROESC:

respectivamente.
8 a 15 años
PROESC. Batería de Evaluación
de los Procesos de Escritura.
(Cuetos, Ramos y Ruano, 2004)
DST-J. Test para la Detección de
la Dislexia en Niños Batería breve de screening. 6 a 11 años
(Fawcett y Nicholson, 2011)
Evalú a los há bitos de trabajo y
estudio a partir de 4 escalas:
HÁBITOS DE
ESTUDIO

IHE. Inventario de Hábitos de condiciones ambientales del

Estudio estudio, planificació n del 12 a 24 años
(Pozar, 2002) estudio, utilizació n de
materiales y asimilació n de
contenidos.

Registros

Registro 1

Instrucción (para niños): anota cada vez que se produce una distracció n en el estudio y
el tiempo empleado

Tipo de
Frecuencia de Cantidad de
Día/Hora Situación distracción y
distracciones estudio
tiempo

104
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

HÁBITOS DE ESTUDIO Y RENDIMIENTO ESCOLAR

TRATAMIENTO
Intervención con el niño

Segú n sean las principales causas, el abordaje terapéutico seguirá unas

directrices determinadas.

BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR DEBIDO A TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

El plan de tratamiento será individualizado, dependiendo de los procesos de

aprendizaje que se encuentren afectados. No obstante, a nivel general la técnica de
intervenció n en este tipo de casos estará orientada al entrenamiento de los
diferentes procesos de lecto-escritura o cálculo:

 Fichas o actividades para trabajar la lecto-escritura: a través de cuentos

leídos en voz alta o historias inventadas escritas por el niñ o en los que el
terapeuta modelará y moldeará la correcta lectura y/u ortografía.

 Fichas o actividades lúdicas para trabajar la discalculia: operaciones

aritméticas enmascaradas en juegos o enigmas, para potenciar en la
medida de lo posible que el niñ o aprenda divirtiéndose

Dependiendo del caso concreto, se valorará la pertinencia de incluir a otro

profesional, tal como logopedas o psicopedagogos, con un abordaje
multidisciplinar.

BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR DEBIDO A INADECUADOS HÁBITOS DE

ESTUDIO

El tratamiento irá destinado en este caso a aprender a aprender, esto es, a

enseñ ar pautas concretas en torno al estudio -organizació n, planificació n,
métodos de estudio- y sobre todo a mantener a largo plazo dichas estrategias para
consolidar este cambio y constituirse en un há bito. Las principales técnicas de
intervenció n se detallan a continuació n:

 Control estimular: para evitar distracciones y la conducta de

procrastinació n.

 Entrenamiento en autocontrol.

105
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Entrenar en la organización y planificación del estudio: importancia de

estudiar en un entorno adecuado y ordenado, establecer un horario u
organigrama semanal y mensual con sub-objetivos de estudio.

 Enseñ ar métodos de estudio adecuados: enseñ ar a estudiar en forma de

resú menes o esquemas, evitando aprendizajes memorísticos, fomentar el
repaso y las horas de descanso.

Cuando el rendimiento escolar es debido a problemas atencionales, a

problemas de conducta o a causas emocionales, la intervenció n debe centrarse en
un primer momento en estas problemá ticas.

Intervención con la familia

En todos los casos descritos anteriormente el papel de los padres (y, en

muchas ocasiones, de los tutores) resulta esencial para determinar el éxito de la
intervenció n, sobre todo si nos encontramos ante niñ os de poca edad.

Un paso esencial en cualquier proceso de intervenció n constituirá el

proceso de psicoeducación para padres, explicando qué es el problema y có mo
actuar ante él; la labor fundamental de los padres consistirá en el manejo de
contingencias y en dotar de autonomía y responsabilidad a sus hijos en
términos de estudio, limitando al má ximo la sobreprotecció n.

Intervención con el centro escolar

Será igualmente importante conseguir la colaboració n del centro educativo.

De forma preferente, se contactará con el tutor del niñ o por vía telefónica y se le
ofrecerá n pautas de actuación en el aula, dependiendo del caso concreto que
competa.

106
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Materiales de consulta

Adell, M.A. Estrategias para mejorar el rendimiento académico de los

adolescentes (2006). Madrid: Pirámide.

Aunque está orientado a població n adolescente, es ú til para consultar

estrategias dirigidas a mejorar el rendimiento académico.

Casals, R. (2011). Prevenir el fracaso escolar desde casa. Barcelona: Editorial

Graó de Irif.

Manual dirigido a padres. Se aportan consejos y herramientas para que sean

capaces de hacer frente al problema a raíz de investigaciones llevadas a cabo en
Españ a.

107
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS

Los tics son movimientos o sonidos involuntarios, no rítmicos,
repentinos, rá pidos, recurrentes, no repetitivos y estereotipados, aunque esto no
impide que pudieran haber sido iniciados deliberadamente en un origen. Pueden
ser suprimidos por períodos má s o menos largos de tiempo, pero cuanto má s dura
esta supresió n, mayor tensió n experimentada y mayor probabilidad de que se
produzca entonces un incremento de los tics.

Suelen aumentar en situaciones de estrés, ansiedad, enfado, cansancio, y cuando

se está en una situació n relajada y agradable. De manera general, suelen existir tics
motores y vocales o fónicos, aunque algunos autores también hablan de tics
cognitivos.

TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS

EVALUACIÓN

Entrevista

4. Historia del problema.

a. Eventos precipitantes ¿Cuá ndo apareció por primera vez? ¿Qué ocurrió ?
b. Evolución del problema.
 ¿Ha habido momentos con menor/mayor frecuencia o intensidad de tics?
¿A qué se han debido?
 ¿Cuá ntos tics diferentes ha tenido su hijo? Describa frecuencia, duració n y
tipo.
5. Delimitar conducta problema.
 Descripción específica de cada tic: ¿En qué consiste cada uno de los tics?
 Frecuencia, número e intensidad: ¿Cada cuá nto sucede? ¿Cuá ntos al día?
¿Cuá nto duran?
 Grado en que pueden ser suprimidos: ¿Puede suprimirlos en algú n momento de
manera intencionada? ¿Hay situaciones/personas antes las que aparecen y otras
en las que no? ¿Cuá les?
 Diferenciar tics de otros movimientos:
a. Manierismos. ¿Ocurren ante situaciones ansió genas y/o aburrimiento?
¿Cuá nto duran?
b. Estereotipias. ¿Presenta su hijo algú n tipo de discapacidad o trastornos
del espectro autista?
c. Compulsiones. ¿Si no se realiza la conducta aumenta la ansiedad o el
malestar? ¿Si no realiza la conducta cree que puede ocurrir algo malo?
 Variables asociadas al empeoramiento de los tics: ¿En qué situaciones se
producen con mayor frecuencia (estrés, cansancio, fá rmacos, relajació n,
discusiones)? En actividades que requieren mucha atenció n pero no son
ansió genas, los tics disminuyen.

108
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Antecedentes familiares: ¿Algú n otro familiar presenta tics?

6. Repercusiones.
 Área familiar: ¿Qué opina la familia de la problemá tica?
 Área social/escolar: ¿Qué opinan sus amigos? ¿Han dejado de realizar actividades
con el niñ o por este motivo? ¿Le han hecho algú n comentario al respecto?
 Área emocional: ¿Cree que puede estar afectá ndole en su vida diaria? ¿Hay
preocupació n por sufrir algú n tipo de dañ o físico?
7. Comorbilidades: se deben valorar otros problemas psicoló gicos:
 ¿Presenta algú n problema de inatenció n, impulsividad, hiperactividad, síntomas
obsesivo-compulsivos, dificultades de aprendizaje, irritabilidad o agresividad,
ansiedad elevada, fobias, bajo estado de á nimo?

Cuestionarios e inventarios

Edad de
Cuestionario Características técnicas
aplicación
Escala de severidad global de Cuestionario abierto en el que se enumera el
los tics de Yale listado de tics y se pregunta (generalmente a los
(adaptació n españ ola de padres, pero puede ser contestado por cualquier Todas las
García-Ló pez, Perea-Milla, observador externo) por el nú mero, frecuencia, edades
Romero-Gonzá lez, Rivas-Ruiz, intensidad, complejidad e interferencia que
Ruiz-García, Oviedo-Joekes y ocasionan en la vida cotidiana los tics motores y
de las Mulas-Bejar, 2008) fó nicos durante la ú ltima semana.

Se mide la severidad de los tics de acuerdo a cinco

ítems: grado en que son notados por otros, si
Escala de severidad del suscitan comentarios o curiosidad, si otras
Síndrome de Tourette personas piensan que la persona con tics es rara, si
Todas las
(Shapiro, Shapiro, Young y los tics interfieren en el funcionamiento normal de
edades
Feinberg, 1988, citado en la persona, y si la persona está incapacitada,
Bados, 1995) recluida u hospitalizada a causa de los tics. Pueden
ser informados por los padres o cualquier
observador externo.
Escala global del Síndrome
Evalú a la frecuencia y el deterioro social
de Tourette
producido por los tics motores y fó nicos. Pueden Todas las
(Harcherick, Leckman, Detlor y
ser informados por los padres o cualquier edades
Cohen, 1984, citado en Bados,
observador externo.
1995)

Registros

Si los tics ocurren de manera muy frecuente, es preferible seleccionar

momentos del día en los que registrar, o bien dos o tres actividades estresantes y
registrar durante 20 minutos. Deben seleccionarse situaciones que engloben el
conjunto del ambiente del niñ o: familiar, escolar y social, así como la presencia de

109
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

personas conocidas y desconocidas.

Cuando el nú mero y la frecuencia de tics es elevado, conviene utilizar grabaciones

en video para valorar la presencia de tics y la severidad.

Registro 1

Instrucciones (para niños): cada vez que te ocurra cada tic, apunta dó nde o con quién
estabas, qué estabas haciendo y el nivel de intensidad del tic de 0 a 10, siendo 0 nada
intenso y 10 muy intenso.

Tic 1

Situación Nivel de intensidad

Fecha
(dónde estabas, con quién, qué hacías) (0-10)

Tic 2

Situación Nivel de intensidad

Fecha
(dónde estabas, con quién, qué hacías) (0-10)

*Este registro también puede ser cumplimentado por un observador externo (padres o
profesores)

Registro 2

Instrucciones (para niños): marca un palito (I) cada vez que te ocurra un tic.

Tic 1

Fecha Nº de veces que ocurre el tic 1

110
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

TICS Y HÁBITOS NERVIOSOS

TRATAMIENTO
Intervención con el niño

INVERSIÓN DEL HÁBITO

Una de las técnicas má s utilizadas es la inversión del hábito. Se trata de

aplicar los siguientes procedimientos: para facilitar la toma de conciencia de la
conducta a modificar.

 Facilitar la toma de conciencia de la conducta a modificar:

1. Descripción detallada del tic o hábito nervioso. Se le pide al niñ o

que describa detalladamente el tic mientras se mira en un espejo.

2. Detección de la respuesta. El niñ o tiene que avisar cada vez que

ocurra el tic o há bito nervioso. Las veces en las que ocurre y el niñ o
no avisa, el terapeuta deberá hacerlo hasta que el niñ o sea capaz de
detectar todas las veces que ocurre.

3. Entrenamiento en darse cuenta de la situación. El niñ o tiene que

detallar y describir situaciones en las que sea má s probable la
ocurrencia de la conducta problema.

4. Aviso temprano. Se le pide al niñ o que identifique las sensaciones o

conductas que anteceden al tic. En este punto hay que cerciorarse si
el niñ o tiene la suficiente capacidad para identificar, sobre todo, la
parte sensorial.

 Introducir la respuesta competidora. Una vez que el niñ o es capaz de

identificar y darse cuenta de lo que ocurre, se introduce una conducta que
actuará como conducta competidora. Esta conducta nueva a introducir en el
repertorio del niñ o tiene que ser incompatible con el tic o há bito nervioso
y discreta, para que a nivel social no resulte llamativa.

Para incorporarla, se instruye al niñ o para que realice esta conducta de

manera contingente a la ocurrencia de la conducta problema o, si es capaz
de identificar las sensaciones previas, en el momento en el que identifique
las sensaciones o conductas previas al tic, durante 3 minutos.

 Revisión de la inconveniencia del hábito. Se le pide al niñ o que enumere

y describa los efectos negativos que tiene la conducta problema.

111
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

 Demostración pública. El niñ o demuestra que es capaz de controlar un tic

en presencia de otras personas

 Apoyo social. En este punto es adecuado contar con la familia del niñ o para
que le refuerce al llevar a cabo la respuesta competidora y le recuerde la
necesidad de llevarla a cabo cuando se manifieste el tic.

 Ensayo simbólico. Se trata de generalizar el aprendizaje. El niñ o tiene que

imaginarse controlando el tic en las situaciones identificadas al inicio de la
intervenció n.

Cuanto má s pequeñ os sean los niñ os, mayor colaboració n se necesitará de

sus padres.

Hay estudios que evidencian que se puede simplificar la técnica, poniendo

en marcha la toma de conciencia de los tics y la prá ctica de la respuesta
incompatible.

PRÁCTICA MASIVA NEGATIVA

Aunque ha demostrado menos eficacia que la técnica de la inversió n del

há bito, es otra de las técnicas má s utilizadas. Consiste en que el niñ o realice la
conducta problema rá pidamente y con esfuerzo, un nú mero de veces o durante un
periodo de tiempo predeterminado (30 minutos o má s), intercalando periodos de
descanso con periodos de ejercicio (al principio esos periodos de ejercicio pueden
durar má s). Durante los periodos de ejercicio no se permite descanso en los tics, de
manera que se genere cansancio y se espera que la no ocurrencia de la conducta
problema se vea reforzada por la reducció n del cansancio.

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN

Se trata de enseñ ar esta técnica al niñ o, puesto que durante la relajació n los
tics se reducen e, incluso, llegan a desaparecer. Se puede utilizar como
complemento a las anteriores, teniendo en cuenta que el entrenamiento en
relajació n debe ser adecuado para poder generalizar su uso.

Existen otras alternativas, ya sea la aplicació n de manejo de

contingencias, utilizando refuerzo diferencial (por ejemplo, refuerzo econó mico
contingente en períodos libres de tics); entrenamiento en asertividad; o
exposición prolongada a situaciones temidas. El autorregistro es un instrumento
muy sencillo y de fá cil aplicació n que en muchos casos tiene un efecto reductor
sobre los tics. Es de gran utilidad que el niñ o registre durante la intervenció n, no
só lo al inicio, al igual que los padres.

112
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Materiales de consulta

Azrin, N. H. y Nunn, R. G. (1973). Habit-reversal: a method of eliminating

nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11(4), 619-628.

Artículo en el que se propone la inversió n del há bito como técnica principal

para el manejo de esta problemá tica.

Bados, A. (1995). Los tics y sus trastornos. Naturaleza y tratamiento en la

infancia y adolescencia. Madrid: Pirámide.

Incluye un apartado específico de un programa de intervenció n con un niñ o, de

manera detallada y minuciosa, y con tareas explicadas a los padres.

113
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

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 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

ANEXO I. DESARROLLO INFANTIL NORMATIVO

RPIMERA INFANCIA (0-2añ os)
MESES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Se sienta sin
ayuda del adulto
 Cabeza erguida  Trata de gatear  Camina bien
 Se queda parado sin ayuda
 Gira hacia los lados (sobre  Corre y se cae  Corre bien
M Gruesa  Gatea bien
 Se mantiene semi- estó mago)  Trata de trepar a los muebles  Trepa (le cuesta bajar)
O  Da algunos pasos inseguros
erguido  Se para y da  Comienza el control de esfínteres
T
“saltitos” con
O
apoyo.
R
 Utiliza los dedos, incluida la presió n  Utiliza herramientas simples (cuchara,
 Agarra un objeto,  Agarra objetos en pinza (pulgar e índice) rotulador grande)
Fina
sacude sonajero con toda la mano  Puede usar los dedos de las manos  Puede usar los dedos para
para comer desenroscar, abrir puertas
Reacciones circulares secundarias (RR a persona y
Reacciones circulares terciarias (má s creativos, 1º con la acció n, 2º con las ideas)
objetos)
C
Reacciones Coordinació n y Primeros símbolos, imitació n diferida,
O SENSORIO- Reflejo
circulares asimilació n de RR con propó sito Experimentació n y ctas. innovadoras conservació n del objeto.
G MOTOR s
primarias reflejos Ej.: Buscar algo, tirar de un Ej.: Tirar de la cadena y mirar que pasa Ej.: dar de comer a muñeca, hacer que
N
Ej.: chupar chupete mantel para coger un juguete Dejar caer cosas, arrojarlas, desarmarlas una caja es un camión e imitar ruido de
I ≠ teta (para beber) motor
T
PERCEPCI
I Desarrollo temprano y rá pido  Funcionalmente a edad adulta. Susceptible a modificació n por experiencia
ÓN
V
Preferencia por caras y objetivo en
O
ATENCIÓ N movimiento Atenció n voluntaria (segú n experiencia)
Atenció n cautiva

Holofrá sica:  50 - 100 palabras 2 palabras

LENGUAJE Y Llanto/comun Balbuceo: vocales estereotipadas (sustantivos) (sustantivo-verbo, Telegrá fica
Arrullos Vocalizaciones
COMUNICACIÓN icació n refleja Ej.: “mama”, “papa” sustantivo-verbo-
Eclosió n de vocabulario sustantivo)
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Innata
s Con la Autoconciencia, aparece: pena
Rnto De ee + y – Risa/ curiosidad Desarrollo de Apego Miedo a todo lo
Llanto (empatía), orgullo, vergü enza y culpa
SOCIO-AFECTIVO Sonrisa Social Enojo: si no consigue Recelo hacia extrañ os inesperado. Necesidad de
y Regulació n emocional  Disminuye
Susto/ansiedad objetivo Ansiedad de separació n familiarizarse
satisfa expresió n enfado y llanto
cció n
INFANCIA (2-6 añ os)
AÑ OS 2 3 4 5 6
 Patea y arroja pelota  Baja escaleras sin apoyo,  Buen control de la carrera:  Lanza y coge pelotas como
 Sube escaleras sin apoyo, poniendo un solo pie en cada escaló n. poniendo un pie en cada arrancar, parar y girar niñ os ya mayores
Baja escaló n  Salta en altura y en longitud  Anda en bicicleta, patines
 Salta separando ambos pies del sitio  Salta a la pata coja (5 saltos  Marcha, golpea, aplaude, canta  Hace una voltereta
Gruesa
 Monta en triciclo aprox.). con ritmo
M  Se pone una camiseta y se abrocha y desabrocha los botones  Atrapa pelota arrojada
O  despacio Lateralizació n
T  Se viste sin ayuda
O  Copia formas simples (un círculo), dibuja líneas y hace dibujos  Usa la tijeras para cortar  Copia formas difíciles  Barre con la vista una pá gina
R con contornos  Utiliza en tenedor para comer (nú meros, letras, triá ngulo, impresa, moviendo los ojos
 Dobla papel, usa punzó n para rombo) sistemá ticamente en la
Fina picar, colorea formas simples  Se lava la cara y peina direcció n apropiada
 Copia la mayoría de las letras  Usa cuchillo, matillo,  Se ata los zapatos
 Vierte líquido sin derramarlo destornillador  Dibuja y escribe con una mano
 Se cepilla los dientes  Escribe palabras simples
Control des esfínter fecal y diurno del esfínter vesical Control total de esfínteres
Juego simbó lico: evocar lo que no está  imitació n diferenciada, juego simbó lico, lenguaje.
• EGOCENTRISMO  Confusió n entre punto de vista propio y ajeno/dificultad Ej.: Se tapa la cara como si eso la convirtiera en invisible, No concibe que lo que a ella le gusta
C no le guste a otro
O • CENTRACIÓN  dirigir la atenció n a un solo rasgo. Ej.: Hay más agua en un vaso alto y fino que en uno ancho y bajo
G • ESTADOS Y TRANSFORMACIONES  Presta má s atenció n a los estados (presentes que pasados o futuros) q a las transformaciones. Ej.: Si la misma cantidad de agua se
N PRE- pasa de un vaso ancho y bajo a uno largo y fino creen que hay más agua en el segundo.
I OPERATORI • IRREVERSIBILIDAD  incapacidad de comprender el cará cter invariante de una transformació n mediante una operació n mental inversa o compensatoria 
T O INVERSIBILIDAD: comprende que es la misma cosa o cumple la misma funció n pese a posibles cambios de apariencia.
I • REALISMO  Las cosas son lo que aparentan ser en la percepció n inmediata. Los fenó menos insustanciales (sueñ os, pensamientos) son entidades tangibles
V Animismo: atribuir vida a seres inanimados/ Artificialismo: todo está hecho por el hombre (lagos, montañ as, etc.) /Finalismo: todo está hecho para el hombre (mar para
O bañ arnos)
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

• RAZONAMIENTO TRANSDUCTIVO  Procede por analogías inmediatas, no por deducció n. A partir de un hecho saliente, el niñ o lo asimila a otra situació n sacando una
conclusió n erró nea. Relaciona acontecimientos que ocurren a la vez o pró ximos en el tiempo, pasa de lo particular a lo particular. Ej.: - Juan tiene gripe... seguro que yo
también voy a tener gripe ¿Por qué? ¡¡Porque me llamo Juan!!, “No he merendado, o sea que todavía no es la tarde”
Controlabilidad Mejora, pero limitado en este período
Adaptabilidad y Flexibilidad  Aprenden a cambiar criterios de similitud entres EE (forma, color, tamañ o). Cambio de atenció n de tareas que está n en dos campos visuales
ATENCIÓ N distintos (con ayuda). Estrategia atencional
Estrategia atencional  Deficiencias de producció n (no utilizan), control (baja eficacia si la utilizan) y utilizació n (la emplean pero no eficazmente)
Planificació n  Se inicia (Ej.: buscar un juguete por donde lo ha visto antes). Dedican poco tiempo y no reflexionan. Mejoran eficacia con ayuda.
MEMORIA
Vocabulario: 100-2000 p. Vocabulario: 1000-5000 p. Vocabulario: 3000-10000 p. Vocabulario: 5000-20000 p.
Oraciones: 2-6 p. (incompletas) Oraciones: 5- 20 p. Oraciones: 5-20 p. Oraciones: interminables (“…y…
Gramá tica: plurales, Gramá tica: conjunciones, Gramá tica: proposiciones quien…y… que…y…”)
pronombres, muchos adverbios, artículos dependientes “¿no es cierto?” al Gramá tica: compleja, a veces
sustantivos, verbos, adjetivos Preguntas: muchas preguntas final de las oraciones pasiva (hombre mordido por un
HABLA
Preguntas: muchas preguntas “¿por qué?” Preguntas: el pico de las perro); subjuntivo (“si yo
“¿Qué es esto?” preguntas “¿Por qué?”; también estuviera…”)
muchas preguntas “¿có mo?” y Preguntas: incluye sobre
L diferencias (hombre/mujer,
“¿cuá ndo?”
E joven/viejo, rico/pobre)
N
- Imita trazos verticales y - Sostiene un lá piz con los dedos - Copia una cruz - Copia un cuadrado y un - Copia un triá ngulo y una
G
garabatos circulares - Copia un trazo vertical - Dibuja una forma de diamante triá ngulo estrella
U
- Imita el trazo horizontal y el - Copia un trazo horizontal - Dibuja un hombre con seis u - Dibuja un hombre con ocho o
A
ESCRITURA círculo en el dibujo - Copia un círculo ocho partes diez elementos, incluyendo
J
- Traza letras de molde brazos y piernas en dos
E
dimensiones y con los dedos
detallados
- Recita el alfabeto en orden - Lee palabras de una sílaba
- Nombra las letras mayú sculas - Articula sonidos que empiecen
y minú sculas por consonante, si alguien se lo
LECTURA
- Puede leer palabras sencillas pide
- Lee su propio nombre - Al final de los seis añ os, lee
frases sencillas
Aumenta regulació n emocional (inhibir, aumentar, dirigir, modular) gracias a un juego cada vez má s social, coordinando propios deseos con los del otro.
Niñ os: peleas  regulan agresividad // Niñ as: juego sociodramá tico  participando en roles sociales, dominando miedos. ALERTA ¡!  Agresió n (rechazo social) relacional
SOCIO-AFECTIVO (insultos) e intimidació n (físico)
Importante estilos de crianza: expresió n de afecto, estrategias de disciplina, comunicació n y expectativas de madurez.
 Guía de Intervenció n Clínica Infantil

Conocen diferenciació n de sexo. Prefieren jugar con niñ @s de su Toman conciencia de diferencia de género (juego, vestimenta, compañ ero de juego, carreras futuras)
sexo. estereotipos. Confusió n genero-sexo. Ej.: (un niño) Soy una niñas por llevas pantis.

SEGUNDA INFANCIA (6-12 añ os)

AÑ OS 6 7 8 9 10 11 12
Se inicia la pubertad
Importancia de la prevención: OBESIDAD, FRACASO ESCOLAR, DIFICULTADES SOCIALES
Niñ as: aumento producció n hormonal, aparece bello pú bico y aumento
Se hace relevante niñ @s con necesidades especiales (motor – obesidad/asma y cognitivo).
BIO-SOCIAL de peso, aparece “botó n” mamario.
Mejora de todas las habilidades motoras (motricidad fina y gruesa)  coordinació n, motivació n y
Niñ os: aumenta de producció n hormonal, del tamañ o testículos y
prá ctica
escroto, aparece bello pú bico.
IDENTIDAD Comprensió n de que las RELACIONES CUANTITATIVAS (forma, peso, volumen, cantidad) entre dos objetos permanecen INVARIABLES, se conservan, a pesar
de que se produzca en uno de ellos una TRANSFORMACIÓ N perceptiva. Adquisició n progresiva 1º Cantidad (7añ os), 2º peso (9 añ os), 3º (11 añ os)
CLASIFICACIÓN  clasifica objetos que difieren entre sí en una o má s propiedades (color, forma, animales, frutas). Comprensió n de la relació n entre clase y subclase:
Capacidad para manejar los cuantificadores (“algunos” / “todos”). Cuantificación de la inclusión: Se presentan objetos que pueden dividirse en clases y subclases.
C
OPERACION SERIACIÓN (de Objetos: Propiedades -tamañ o…-, de Acontecimientos –Temporal, de Preferencias)  Se evalú a la habilidad para establecer RELACIONES ASIMÉ TRICAS y
O
AL TRANSITIVAS entre los elementos de un conjunto para ORDENARLOS (de alguna manera). Adquisició n progresiva (no seriació n, seriació n empírica, seriació n).
G
CONCRETO NOCIÓN DE UNIDAD / MEDIDA (espacial / temporal)  SÍNTESIS ORIGINAL Y NUEVA de las estructuras de CLASIFICACIÓ N Y SERIACIÓ N. Importancia de la NOCIÓ N DE
N
CONSERVACIÓ N
I
Inicialmente la ORDENACIÓ N NUMÉ RICA está ligada Adquisició n progresiva (1º ordenació n numérica ligada a disposició n espacial de los elementos, 2º no coordina
T
informació n de longitud y densidad, 3º coordina todo)
I CONCEPTOS ESPACIALES  (Horizontalidad, Rotació n, Ordenació n.)
V
Moral Desarrollo Moral progresivo  por interacció n social
O
Mejora: memoria inmediata. La memoria remota: alta confusió n con la fuente (real, fabulació n…). Cuanto má s saben de un á rea má s informació n pueden retener respecto esa
Memoria
á rea.
Funció n
Desarrollo de la funció n ejecutiva (coordinació n de atenció n selectiva, recuperació n estratégica, meta-cognició n y regulació n emocional)
ejecutiva
LENGUAJE Desarrollo de la pragmá tica (palabras y su contexto). Capaces de producir CAMBIOS DE CÓDIGO.
Pares: Cobran importancia  Comparació n social / Cultura infantil (sus normas). ATENCIÓ N!! Agresividad/víctima
Padres: disminuye la dependencia. Indispensables para: necesidades bá sicas; fomentar aprendizaje; ayudar a desarrollar seguridad, dignidad, autoestima; favorecer
SOCIO-AFECTIVO
relaciones con sus pares, asegurar armonía y estabilidad  todas las familias son buenas sin cumplen esto (no importa estructura) REVELACINA PODER ECONÓ MICO.
Facilidad para afrontar problemas.
ADOLESCENCIA (12 Y 18?)
AÑOS 12 13 14 15 16 17 18
Crecimiento má x.
BIO- El vello pú bico Las mamas se
masa muscular y
SOCIA Mujeres Primera ovulació n Cambio voz adquiere la desarrollan por
ó rganos (ensanche
L distribució n definitiva completo
caderas) Menarquia
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Crecimiento má x.
El vello pú bico
Espermarquia, Má ximo crecimiento masa muscular y Cambio de voz.
Varones adquiere la
aumento de peso en estatura ó rganos (ensanche Aparició n de barba
distribució n definitiva
hombros)
Hormona  conducta adolescente  Comportamiento de los otros (ambiente social y cultural)
Puberta
ALERTA ¡! Sexo (seguro y agresiones); Consumo de drogas; Modificaciones corporales – Trastornos alimentació n
d
C Estilo Egocentrismo adolescente  Mito de invencibilidad () / Mito personal (vida ú nica heró ica)
O Pensamiento hipoté tico  posibilidades que pueden no representar la realidad // Deductivo  de lo Pensamiento
G general a lo concreto pos-formal 
Operacional
N combina
Formal
I emoció n y
Pensamiento intuitivo (de creencias y emociones)-formal (analítico de la razó n – pros y contras-)  Economía cognitiva
T ló gica
I
V Educación Problemas: Alta exigencia  Baja motivació n / Abandono escolar.
O
Uno mismo: Identidad (de género)
Pares: Relevancia de la aceptació n/aprovació n social, pertenencia a un grupo (presió n del grupo).
SOCIO-AFECTIVO
Padres: Conflicto  Brecha generacional (estilo, ropa, pelo, mú sica…), Control parental // Atender  comunicació n, apoyo
Sentimientos: Tristeza / enojo  Atención ¡! Suicidios y Transgresió n de normas.
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Desarrollo control postural: adquisició n de motricidad gruesa

Edad en la que el 50% de los niñ os lo Má rgenes de edad en los que el 90% de
consiguen los niñ os lo consiguen
Cabeza erguida 2 1/2 meses 3 semanas - 4 meses
Tumbado boca abajo, se apoya en los antebrazos y levanta la cabeza 2 meses 3 semanas - 4 meses
Puede pasar de estar de lado a estar boca arriba (Rueda) 2 meses 3 semanas - 5 meses
Se mantiene senado con apoyo 3 meses 2-4 meses
Coge un objeto cú bico, cilíndrico o esférico usando toda la mano 4 meses 2-6 meses
Puede pasar de estar boca arriba a estar hacia un lado 4 1/2 meses 2-6 meses
Se puede pasar un objeto de una mano a otra
Se mantiene sentado sin apoyo 7 meses 5-9 meses
Se sujeta de pie apoyá ndose en algo 7 meses 5-9 meses
Al coger objetos opone el pulgar al resto de los dedos
Gatea 8 meses 6-11 meses
Se sienta sin ayuda; agarrá ndose a algo puede ponerse de pie 8 meses 6-12 meses
Anda cuando se le lleva cogido de la mano. Presió n en pinza 9 meses 7-13 meses
Se mantiene de pie sin apoyos 11 meses 9-16 meses
Camina por sí solo 12 meses 9-17 meses
Apila dos objetos uno sobre otro. Garabatea 14 meses 10-19 meses
Camina hacia atrá s 15 meses 12-21 meses
Sube escaleras con ayuda 16 meses 12-23 meses
Da saltos sin moverse del sitio 23 meses 17-29 meses

Reflejos
REFLEJO CARACTERIZACIÓN EDAD DE DESAPARCIÓN
Se coloca un objeto (p.e. un dedo) entres los labios del bebé y éste chupa rítmicamente De refleja  voluntaria
Succión
4 meses
Se estimula con un dedo la mejilla del bebé, que girará la cabeza buscando con la boca la fuente de De refleja  voluntaria
Hociqueo
estimulació n 4 meses
Presión palmar o Se coloca algo en la palma de la mano del bebé y éste cierra la mano con fuerza De refleja  voluntaria
aferramiento 4 meses
Se coge al bebé bajo las axilas, asegurá ndose que las plantas de su pie reposen sobre una superficie 2-3 meses
Andar automático plan. El bebé flexiona y extiende las piernas como si estuviera andando. Aparecerá de nuevo como cta.
voluntaria
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Cuando se produce un sobresalto (ruido o dejarlo sobre la cama), arquea el cuerpo, flexiona pierna, Abrazo pronto
Moro extiende los brazos y luego los pone sobre su tronco como si se abrazara. Resto 4 meses (reduce
intensidad)
Con un objeto punzante, se hace una diagonal en la planta del pie del bebé. El pie se dobla y sus Hasta  1añ o
Babinski
dedos se abren en abanico.
Natatorio Dentro del agua, el bebé patalea rítmicamente, al tiempo que sostiene la respiració n 4-6 meses
Tumbado el bebé gira la cabeza hacia un lado; adopta entonces una posició n de esgrima: extiende el < 4 meses
Tónico del cuello
brazo del lado al que mira y flexiona el otro brazo por detrá s.

Desarrollo de la inteligencia sensorio-motor

ESTADIOS CARACTERIZACIÓN
Estadio I (0 - 1 mes) Reflejos: succionar, agarrar, mirar, escuchar
Primeras adaptaciones adquiridas, esquemas simples, reacciones circulares primarias (asimilació n y coordinació n de
Estadio II (1 - 4 meses) reflejos).
Ej.: succionar chupete ≠a pezó n. Succionar para beber.
Inicio reacciones circulares secundarias (respuestas a personas y objetos)
Empieza a percibir una relació n entre lo que hace con sus manos y aquello que visualiza. Ej.: patalear para mover algo,
Estadio III (4 - 8 meses)
golpear para hacer ruido. Imitan lo que saben hacer. Ej.: dar palmas.
Adaptació n y anticipació n: responder a las personas y objetos con un propó sito. El niñ o puede prever lo que va a
Estadio IV (8 - 12 meses) suceder sin llegar a la deducció n.
Ej.: el niñ o busca un objeto que se esconde bajo un cojín, tira de una cuerda para conseguir un objeto
Inicio reacciones circulares terciarias (má s creativos, 1º con la acció n, 2º con las ideas)
Se produce el inicio de conductas activas de experimentació n y el descubrimiento de medios nuevos. Se producen
Estadio V (12-18 meses) conductas innovadoras e imprevistas.
Ej.: Tirar cosas en el inodoro y luego tirar de la cadena
Internalizació n de las acciones, aparició n de los primeros símbolos, conservació n del objeto incluso con
desplazamientos invisible, imitació n diferida.
Estadio VI (18 - 24 meses)
Ej.: dar de comer a una muñ eca, hacer que una caja es un camió n e imitar el ruido del motor mientras lo arrastra por el
suelo.
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Desarrollo de la percepció n:
SISTEMA CARACTERIZACIÓN EDAD APARCIÓN
Siguen un EE que se mueve en determinadas condiciones 0 a 3-4 semanas
Reflejo defensivo ante algo que se les acerca
Distingue entre algunos colores
Visual Visió n de borrosa a nítida. Agudeza visual (profundidad y tridimensionalidad)  le 3 meses
permite ver caras y diferenciarlas.
Percepció n visual  adulto (Constancia forma y tamañ o) 6 meses
Preferencias a la voz humana Desde nacimiento
Discriminació n de la propia lengua, voz materna, sonidos muy similares
Auditiva
Discriminació n tono emocional 2-3 meses
Calculo de distancia del objeto por sonido y cta. Pro-estimulo 6 meses
Reflejos (succió n, hociqueo, Babinski) Desde nacimiento
Sensibilidad al dolor y a EE agradables
Táctil Exploració n con labios y boca (cuando ya cogen objetos) 3-4 meses
Exploració n tá ctil cobra má s importancia 6-7 meses
Olfativa Prenatal
Gusto Prenatal
Interconexió n incipiente Vista-Oído, Vista-Tacto Desde nacimiento
Inter-sensorial Vista-Oído (preferencia concordancia visual-auditiva) 4 meses
A medida que mejora cada sentido, mejora la interconexió n 6 meses

Desarrollo del Lenguaje

ESTADÍO EXPRESIÓN EDAD
Llanto / Llanto y sonidos vegetativos. Sonidos vocá licos, sonoros, de larga duració n, grita cuando tiene sensaciones 0-2 meses
Comunicación displacenteras.
refleja Final del 1º mes sonidos vocales entre a y e.
Final del 2º mes, sonidos guturales: e-je, ek-je...
Arrullos Se producen situaciones placenteras y sonidos vocá licos y consoná nticos muy nasales. 2-4 meses
Final del 3º mes, primeras cadenas de sílabas (pre-balbuceo).
Alerta al sonido, se va orientado hacia la fuente que lo emite.
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Vocalizaciones Aumenta la capacidad bucal favoreciendo el mayor movimiento de la lengua, permitiendo realizar movimientos má s 4-7 meses
finos en la articulació n.
Le gusta producir sonido y se da un incremento de las vocalizaciones.
Balbuceo Aparecen producciones má s largas que son la repetició n de sílabas estereotipadas. Ej.: “papá ”, “mamá ”,… 7-12 meses
produciendo curvas de entonació n.
Las vocalizaciones se dan má s aumentadas cuando la interacció n se da con un adulto que en el juego con un objeto.
Imitació n sonora correcta de sílabas conocidas.
Primeras sílabas con sentido.
Comprende NO, se orienta hacia su nombre, asocia palabras con significados, comprende los gestos que acompañan a las vocalizaciones.
Holofrástica Primeras palabras habladas reconocibles 12 meses
(una palabra =
pensamiento Desarrollo lento del vocabulario, hasta unas 50 palabras 13-18 meses
completo)
Eclosió n de vocabulario, tres o má s palabras aprendidas/día. Gran variabilidad 18 meses
2 palabras Primeras frases de 2 palabras 21 meses
Telegráfica Frases con varias palabras. La mitad de las expresiones son de 2ó + palabras. 24 meses
 Límite longitudinal.
 Ausencia de artículos, preposiciones, conjunciones,…
 Ausencia de características gramaticales: nú mero, género…
 Ausencia de concordancia en el uso de verbos.
 Alta frecuencia de palabras de contenido vs. de funció n.
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ANEXO II. MODELO DE ANÁLISIS FUNCIONAL DE LA ENCOPRESIS (BRAGADO, 1998)

 Inercia có lica congénita.

 Dieta inapropiada.  Megarrecto.
Estreñ imiento - Deterioro sensorial.
 Escasa ingestió n de líquido.
- Hipocontractibilidad.
 Poco ejercicio físico.  Formació n heces duras y secas (molestias al
 Enfermedades transitorias defecar).
 Fá rmacos.  Prescripció n enemas-laxantes (molestias anales).

 Difícil acceso al bañ o.

 Rechazo a bañ os ajenos al del hogar.
 Estar inmerso en otra actividad. Pautas retentivas
 Evitació n o cese de molestias anorrectales.
 Molestias y dolor al defecar por la
formació n de heces duras y secas
 Experiencias tempranas desagradables.
 Defecaciones dolorosas.
 Molestias perianales (irritació n-escozor).  Miedo.
 Sucesos estresantes.  Ansiedad.
 Distrés emocional.  Reprimendas verbales (insultos) o castigos físicos.
 Fobia al vá ter.
 Pérdida de afecto familiar.
 Discusciones-disputas (deterioro familiar).
 Rechazo compañ eros.
 Retraso desarrollo.  Pérdida de autoestima.
Ensuciamiento
 Déficit entrenamiento.  Vergü enza.
 Ausencia rutina.  Pérdida de reforzadores sociales (aislamiento).
 Descuido-falta de atenció n.
 Oposició n-resistencia al entrenamiento.
 Rechazo al vá ter.

 Sensació n rectal.  Atenció n inadecuada (recordatorio ensuciamiento).

 Integració n de reflejos. Defecació n
 Ausencia reforzamiento (ignorancia).
apropiada
 Bañ os accesibles.  Dolor o molestias defecatorias.