Caracterizaciones

CDIGO: HSP - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE HOSPITALIZACION VERSIN: 6 OBJETIVO: Coordinar , supervisar y controlar la atencin asistencial integral en hospitalizacin
con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad al paciente, mediante el desarrollo y ejecucin de polticas, planes y programas de la Institucin. DUEO DEL PROCESO: Profesional especializado de Hospitalizacin y servicios medico quirrgicos. SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Unidad de Quemados y Ciruga Plstica - Profesional Especializado Medicina Interna - Profesional Especializado Pediatra - Profesional Especializado UCI Peditrica - Profesional Especializado Gineco obstetricia - Profesional Especializado Quirrgicos - Profesional Especializado UCI Adultos - Profesional Especializado Unidad de Recin Nacidos - Profesional Especializado Unidad de Salud Mental - Profesional Especializado
ALCANCE: Todos los servicios mdico quirrgicos (Unidad de Quemados y Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos, Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental ) que requieran hospitalizacin, desde el ingreso del paciente hasta el seguimiento del tratamiento. PROVEEDOR Gestin de la Sostenibilidad Financiera. Consulta Externa Ciruga Urgencias ENTRADA Orden de Hospitalizacin Traslado Interno Usuarios con necesidades hospitalizacin ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE
Ingreso a Hospitalizacin (Hospitalizacin Paciente hospitalizado, ordenes medicas, (Unidad de Quemados y Ciruga Plstica, orden de servicios, interconsultas de Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental ) Planeacin del cuidado y tratamiento Guas de practica clnica, Manuales, Procedimientos, Instructivos, Consentimiento Informado, Plan Operativo Anual.
Hospitalizacin (Unidad de Quemado Ciruga Plstica, Medicina Inter Pediatra, UCI Peditrica, Gine obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad Salud Mental )
Hospitalizacin (Unidad de Quemados y Plan de Desarrollo Institucional Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, Necesidades de los Usuarios UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos, Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental), Enfermera Hospitalizacin (Unidad de Quemados y Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos, Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental), Enfermera Hospitalizacin (Unidad de Quemados y Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos, Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental ), Ciruga, Enfermera y Apoyo Diagnostico y Teraputico
Paciente hospitalizado, ordenes Ejecucin del Tratamiento medicas, orden de servicios, interconsultas
Paciente en tratamiento , formulas Salida y seguimiento del tratamiento medicas y ordenes de servicios
Hospitalizacin (Unidad de Quemado Ciruga Plstica, Medicina Inter Pediatra, UCI Peditrica, Gine obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad Salud Mental ) Enfermera Paciente en tratamiento , formulas Hospitalizacin (Unidad de Quemado medicas y ordenes de servicios Ciruga Plstica, Medicina Inter Pediatra, UCI Peditrica, Gine obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad Salud Mental ), Ciruga, Enfermera Apoyo Diagnostico Teraputico Paciente con egreso a otro proceso, Consulta Externa ,yApoyo Diagnostic Indicaciones de salida, Usuario con Teraputico, Gestin de la Sostenibilid necesidades satisfechas. Financiera
Pgina 1 de 66
CDIGO: HSP - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE HOSPITALIZACION VERSIN: 6
OBJETIVO: Coordinar , supervisar y controlar la atencin asistencial integral en hospitalizacin con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad Hospitalizacin (Unidad desarrollo y Hospitalizacin (Unidad de Quemados y Datos estadsticos Formulacin, diligenciamiento, anlisis de Ficha tcnica del indicadores diligenciada: al paciente, mediante el de Quemado ejecucin de polticas, planes y programas de la Institucin. Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, resultados de los indicadores y meta cumplida o meta no cumplida con Ciruga Plstica, Medicina Inter UCI Peditrica, Gineco obstetricia, socializacin del resultado y/o mejoras a accin de mejora Pediatra, UCI Peditrica, Gine Quirrgicos, UCI Adultos lugar obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Unidad de Recin Nacidos, Unidad Mental ) Salud Mental )
Pgina 2 de 66
CDIGO: HSP - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE HOSPITALIZACION VERSIN: 6 OBJETIVO: Coordinar , supervisar y controlar la atencin asistencial integral en hospitalizacin con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad al paciente, mediante el desarrollo y PARMETROS DE CONTROL ejecucin de polticas, planes y programas de la Institucin. INDICADORES Humanos EFICIENCIA: PROMEDIO DIAS ESTANCIA N total de das de estancia paciente egresado en un perodo de tiempo Financieros Tecnolgicos N paciente egresados en el mismo tiempo EFICIENCIA: GIRO CAMA N de egresos en un perodo de tiempo N de camas disponibles en el mismo perodo de tiempo EFICIENCIA: PORCENTAJE OCUPACIONAL N das cama ocupadas en un perodo de tiempo N das camas disponibles en el mismo perodo* 100 EFICACIA: NUMERO DE EGRESOS Nmero de pacientes egresados en un perodo de tiempo EFECTIVIDAD: PORCENTAJE REMISIONES EFECTIVAS N de remisiones hospitalarias efectivas * 100 N remisiones totales de hospitalizacin EFECTIVIDAD: PROPORCION DE VIGILANCIA DE EVENTOS Nmero total de eventos adversos detectados y gestionados *100 Nmero total de eventos adversos detectados EFICIENCIA: OPORTUNIDAD DE RESPUESTA A INTERCONSULTA No. De interconsultas con respuesta oportuna *100 No. De interconsultas evaluadas EFECTIVIDAD: PORCENTAJE DE MORTALIDAD No de pacientes hospitalizados que fallecen despus de 48 horas del ingreso *100 Nmero total de pacientes hospitalizados EFICIENCIA: ESTANCIA NO PERTINENTE Nmero de pacientes con estancia no pertinente *100 Nmero total de pacientes con estancia verificada RIESGOS Ver Mapa de Riesgos RECURSOS INTERNOS Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS
Ver normograma Institucional ( GMC 160-002)
Pgina 3 de 66
CDIGO: HSP - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE HOSPITALIZACION VERSIN: 6 OBJETIVO: Coordinar , supervisar y controlar la atencin asistencial integral en hospitalizacin con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad al paciente, mediante el desarrollo y DOCUMENTOS Y REGISTROS ejecucin de polticas, planes y programas de la Institucin. INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC - FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Unidad de Quemados y Ciruga Plstica 321 Servicio de Medicina Interna 312 Servicio de Pediatra 311 Servicio de Ginecobstetricia 322 Servicios Quirrgicos 190 UCI Adultos 313 UCI Peditrica 200 UCI Recin Nacidos 260 Unidad de Salud Mental 314 EXTERNOS REGISTROS Unidad de Quemados y Ciruga Plstica 321 Servicio de Medicina Interna 312 Servicio de Pediatra 311 Servicio de Ginecobstetricia 322 Servicios Quirrgicos 190 UCI Adultos 313 UCI Peditrica 200 UCI Recin Nacidos 260 Unidad de Salud Mental 314
ELABOR:
REVIS: APROB: Gerencia
Hospitalizacin
Grupo Funcional de Calidad
FECHA: Octubre de 2011
Pgina 4 de 66
n con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad al paciente, mediante el desarrollo y
uirrgicos.
, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos, Unidad de Recin Nacidos, el seguimiento del tratamiento. CLIENTE Hospitalizacin (Unidad de Quemados y Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental ) Hospitalizacin (Unidad de Quemados y Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental ) Enfermera Hospitalizacin (Unidad de Quemados y Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental ), Ciruga, Enfermera y Apoyo Diagnostico Teraputico Consulta Externa ,yApoyo Diagnostico y Teraputico, Gestin de la Sostenibilidad Financiera
Pgina 5 de 66
n con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad Hospitalizacin (Unidad desarrollo y al paciente, mediante el de Quemados y Ciruga Plstica, Medicina Interna, Pediatra, UCI Peditrica, Gineco obstetricia, Quirrgicos, UCI Adultos Unidad de Recin Nacidos, Unidad de Salud Mental )
Pgina 6 de 66
n con el fin de garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad al paciente, mediante el desarrollo y ARMETROS DE CONTROL REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS Ver normograma Institucional ( GMC -TA 160-002)
RIESGOS
Pgina 7 de 66
n con el fin Y REGISTROS OCUMENTOSde garantizar la oportunidad, continuidad, pertinencia y seguridad al paciente, mediante el desarrollo y REGISTROS Unidad de Quemados y Ciruga Plstica 321 Servicio de Medicina Interna 312 Servicio de Pediatra 311 Servicio de Ginecobstetricia 322 Servicios Quirrgicos 190 UCI Adultos 313 UCI Peditrica 200 UCI Recin Nacidos 260 Unidad de Salud Mental 314
APROB: Gerencia FECHA: Octubre de 2011
Pgina 8 de 66
CARACTERIZACIN PROCESO DE URGENCIAS
CDIGO: URG - TA- 001 VERSIN: 7
OBJETIVO: Atender usuarios que requieran atencin medica urgente estabilizando signos vitales, realizando diagnsticos y definiendo conducta, con el fin de mejorar la prestacin del servicio, sin barreras de acceso a travs de criterios de oportunidad, pertinencia, seguridad, calidez , DUEO DEL PROCESO: Profesional Especializado Urgencias SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: NA ALCANCE: Todos los pacientes que ingresen al servicio de Urgencias PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDAD del proceso SALIDA de Guas, Procedimientos Tabla Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos CLIENTE Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico Gestin Cientfica Gestin de la Sostenibilidad Financiera Gestin del Ambiente Fsico y tecnolgico Gestin de Talento Humano Urgencias Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Gestin de Gerencia y Demanda y necesidades para la atencin Planificacin Direccionamiento Estratgico de los pacientes de los servicios de Urgencias. Gestin Cientfica urgencias. Gestin de la Sostenibilidad Financiera Gestin del Ambiente Fsico y tecnolgico Gestin de Talento Humano Usuarios Urgencias Gestin Comercial Usuario Consulta Externa Apoyo Dx y teraputico Rehabilitacin
Usuarios con necesidades de atencin Admisin de pacientes por el servicio de urgencias Formato de Priorizacin de Triage,
Definicin de conducta, hoja de Hospitalizacin, Ciruga, Urgencias, ingreso Apoyo Diagnostico y Teraputico, Gestin de la Sostenibilidad Financiera. Sala de Observacin, Procedimientos de Consultorios de Urgencias, Especialidades, Hospitalizacin, Usuario y Familia con Necesidades Resueltas, Facturacin. Paciente en tratamiento , Ordenes Gestin de la Sostenibilidad medicas y ordenes de servicios Financiera, Apoyo Diagnostico y Teraputico , Enfermera Hoja de Referencia y Gestin de la Sostenibilidad Contrarreferencia, Paciente Financiera, Otras IPS o entes Referido territoriales.
Sistema de emergencias, Historia Clnica de Traslado, Hospitales Pblicos y Privados, Referencia de Ingreso Usuarios
Triage, Recepcin de Pacientes de Triage y Atencin de Urgencias Traslado Primario, Traslado Secundario o Demanda espontanea
Urgencias
Historia Clnica de Urgencias, Pacientes Observacin con conducta definida Pacientes con conducta definida que Referencia requieren servicios no disponibles en la institucin.
Urgencias
Pgina 9 de 66
Urgencias
Orden de Salida
Egreso de pacientes de Urgencias Paciente con egreso a otro proceso, Usuario con necesidades satisfechas. Plan de manejo
Gestin de la Sostenibilidad Financiera, Hospitalizacin, Ciruga, Enfermera y Apoyo Diagnostico y Teraputico
Urgencias
Historia Clnica Atencin de Urgencias, Evaluacin del Tratamiento Historias Clnicas de APH.
Adherencia a Guas, Adherencia a Coordinacin Urgencias Normas de Manejo de Historias Auditoria Mdica Clnicas Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico Gestin Cientfica Gestin de la Sostenibilidad Financiera Gestin del Ambiente Fsico y tecnolgico Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Urgencias
Datos de productividad Datos para el seguimiento de la oportunidad Datos de Referencia y Contrarreferencia
Formulacin, diligenciamiento, Ficha tcnica diligenciada: meta anlisis de resultados de los cumplida o meta no cumplida con indicadores y socializacin del accin de mejora resultado y/o mejoras a lugar del subproceso laboratorio
INDICADORES Humanos 1. Eficacia Pacientes atendidos en consulta: Numero de consultas Logsticos Financieros atendidas/Numero de triage x 100 Tecnolgicos 2. Eficiencia Promedio de Tiempo de oportunidad de atencin en urgencias (Tiempo transcurrido desde el momento del triage hasta la consulta efectiva/ N de pacientes atendidos. 3. Eficacia Aceptacin de Referencia: (N de referencias aceptadas/ Total de Referencias recibidas x 100 4, Eficiencia y Riesgo No. de defunciones ocurridas durante el transporte bsico y /o medicalizado de pacientes. 5, Riesgo No. de complicaciones ocurridas durante el transporte bsico y /o medicalizado de pacientes.
PARMETROS DE CONTROL RECURSOS
REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS EXTERNOS Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional Manual de Calidad (GMC - TA 160 - 035) Seguridad del Paciente Manual de Bioseguridad
Pgina 10 de 66
RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC - FO - 160 - 006) DOCUMENTOS INTERNOS URG EXTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC - FO 160-006) ELABOR: REVIS: APROB: Gerencia FECHA: Octubre de 2011 URG REGISTROS
Urgencias
Pgina 11 de 66
CDIGO: GTH - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DEL TALENTO HUMANO VERSIN: 7 OBJETIVO: Garantizar la vinculacin de personal idneo y competente para mantener el recurso humano suficiente y cubrir las necesidades de los diferentes servicios, implementando procedimientos enfocados en la mejora de la calidad de vida laboral, a travs de formacin y desarrollo de competencias, en concordancia con los valores y objetivos del Hospital. DUEO DEL PROCESO: Subgerente Administrativo
SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Gestin Humana - Profesional Especializado Salud Ocupacional - Medico Especialista de SO Contratacin - Profesional Especializado ALCANCE: Inicia con la vinculacin del personal que prestar servicios en la Institucin y finaliza con la desvinculacin del mismo. PROVEEDOR ENTRADA Directrices de la Gerencia para cubrir vacantes de la planta. Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico. Gestionar el cubrimiento de los Resoluciones de listas de elegibles servicios con personal de planta. de la CNSC, producto de convocatorias Ofertas de servicios y Hojas de vida Personal vinculado ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE
Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.
Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.
Solicitar hojas de vida
Seleccin del contratista
Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.
Hojas de vida evaluadas Certificado de disponibilidad Presupuestal Documentos requeridos para la elaboracin del contrato
Seleccin del contratista
Solicitud de disponibilidad presupuestal
Elaboracin de Contratos
Legalizacin contrato Registro Presupuestal
Personal con necesidades de induccin y re induccin. induccin y re induccin. Lineamientos institucionales Plataforma Estratgica Personal con conocimiento de la Institucin
Pgina 12 de 66
CDIGO: GTH - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DEL TALENTO HUMANO VERSIN: 7 Requerimientos de los lideres de los procesos Proyectos de aprendizaje en equipo Resultados de auditorias internas y externas Capacitacin. Metas institucionales Resultados de la evaluacin de desempeo. Programa de capacitacin
Personal con necesidades de formacin y capacitacin resueltas
Hojas de Vida de Talento Humano ya vinculado Base de datos de Talento Humano de Carrera Administrativa Coordinar la Evaluacin de Manual de Funciones Desempeo Formatos del sistema tipo de evaluacin de desempeo acorde a la normatividad vigente
Personal de carrera administrativa y asesores con evaluacin de desempeo efectuada Registro de resultados de evaluaciones de desempeo.
Estudio de factores de riesgo psicosocial Resultado de evaluacin de Bienestar e incentivos actividades de la vigencia anterior Programa de Bienestar Resultado de comit de incentivos
Personal con necesidades de bienestar e incentivos resueltos
Gestin del Talento Humano. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.
Hoja de vida de Talento humano activo y ex funcionarios Novedades (Incapacidades, comisiones, licencias, etc.)
Custodia de Hojas de vida
Confidencialidad de documentos pertenecientes a la hoja de vida
Desvincular
Personal desvinculado
Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control. Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.
Solicitud
Exmenes mdicos ocupacionales Historia Clnica de ingreso y egreso y valoraciones Paciente Valorado ocupacionales Apoyo en el desarrollo de los diferentes programas de Vigilancia Registro y resultado de exmenes Epidemiolgica Reubicacin y/o adaptacin de puestos de trabajo Recomendaciones y/o reubicacin por Salud Ocupacional
Inventario de riesgos
Concepto de Evaluacin
Pgina 13 de 66
CDIGO: GTH - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DEL TALENTO HUMANO VERSIN: 7 PARMETROS DE CONTROL RECURSOS INTERNOS Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente
INDICADORES EFICACIA Inducciones ( (Nmero de nuevos Humanos empleados con induccin / Nmero de nuevos Financieros Tecnolgicos empleados) * 100 ) EFECTIVIDAD Impacto Induccin (Promedio de Resultados de Evaluacin de la Induccin) EFICACIA Cumplimiento Programa de Bienestar (Nmero de Actividades de Bienestar realizadas/ Total Actividades de Bienestar Programadas) * 100) EFICACIA Cumplimiento Programa de Capacitacin ( (Nmero de Actividades de Capacitacin realizadas/ Total Actividades de Capacitacin Programadas) * 100) EFICIENCIA capacitacin Ejecucin del presupuesto de
REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS Ver normograma Institucional ( GMC - TA 160-035)
EFICIENCIA Ejecucin del presupuesto de bienestar RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Salud Ocupacional Contratacin 280 295 Salud Ocupacional 280 Contratacin 295 REGISTROS
EXTERNOS Formatos Sistema Tipo de Evaluacin del Desempeo Laboral. Formato 001 de la Comisin Nacional del Servicio Civil para inscripcin en carrera administrativa. Formatos de reporte de informacin (Departamento Administrativo del Servicio Civil, Secretaria Distrital de Salud, Ministerio de Proteccin Social) Planillas de EPS. Formato 1, 2, 3A, 3B del Ministerio de Hacienda para expedicin de bono pensional. Estados de cuenta de ejecucin de recursos de Situado Fiscal y Sistema General de Participaciones. Informe de ejecucin recursos de aportes patronales. ELABOR: REVIS: APROB: Gerencia FECHA: Octubre de 2011
Gestin del Talento Humano - Subgerente Administrativo
Grupo Funcional dePgina 14 de 66 Calidad
CDIGO: TA - GMC - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO VERSIN: 6
OBJETIVO: Estructurar el Sistema Integrado de Gestin con el fin de evaluar el desempeo de los procesos mediante la integracin de las actividades y la mejora continua.
DUEO DEL PROCESO: Jefe Oficina Asesora de Planeacin SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Sistema nico de Habilitacin Sistema nico de Acreditacin ISO 9001-2008 NTCGP 1000:2009 PIGA SIGA MECI ALCANCE: Desde la planificacin del Sistema integrado de gestin hasta el seguimiento y mejora del mismo PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDAD SALIDA Poltica y objetivos del Sistema Integrado de Gestin Planificacin de los procesos Planificacin de la Gestin del Riesgo Planificacin operativa del Sistema Integrado de Gestin Planificacin Documental del Sistema Integrado de Todos los procesos Gestin Planificacin de los Recursos para el sistema Integrado de Gestin Planificacin de la medicin y el Seguimiento Planificacin de la comunicacin CLIENTE
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico (Junta Directiva, Gerencia y oficina asesora de Planeacin) Plataforma Estratgica Vigente Gestin de Mejora Continua del Plan de Desarrollo Institucional Sistema Integrado (Comit Integrado de Calidad)
Planear el Sistema Integrado de Gestin
Todos Los Procesos
Planificacin de cada Proceso
Documentar y registrar los procedimientos Bajo el Sistema Integrado de Gestin
Documentos codificados y controlados
Todos los procesos
Todos los Procesos
Riesgos operacionales en la prestacin del servicio Impactos ambientales en la prestacin del Servicio
Seguimiento a la matriz de riesgos por cada procesos Establecer controles operacionales Registros de Rondas de Seguridad al paciente al sistema Integrado de Gestin Control de Producto y Servicio no Conforme
Gestin de la Mejora Continua del Sistema Integrado Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico
Todos los Procesos
Datos estadsticos Informe de Auditorias Internas
Establecer mecanismos de medicin y Seguimiento
Todos los Procesos
Datos de resultados de Verificar el Sistema Integrado de mecanismos de medicin y mejora Gestin
Autoevaluacin de Estndares de Calidad Acciones y planes de Mejoramiento Todos los Procesos PAMEC Tablero de Indicadores de Gestin Informe de Revisin por la Direccin Evaluacin de la Eficacia y mejora continua del Sistema Gestin de Gerencia y Direccionamiento Integrado de Gestin Estratgico Planificacin de Cambios al Sistema Integrado de Gestin Institucin Entorno Comunidad Entes u organismos de control
Entes de control Vigilancia ambiental
Cumplimiento de la normatividad Mejoramiento de las condiciones ambientales
Plan Institucional de Gestin Ambiental
Programas: Ahorro y uso suficiente de agua, Ahorro y uso suficiente de energa, Gestin Integral de Residuos, Extensin de buenas practicas ambientales, mejoramiento de las condiciones ambientales internas, Gestin contractual y compras verdes Pgina 15 de 66
CDIGO: TA - GMC - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE MEJORA CONTINUA DEL SISTEMA INTEGRADO VERSIN: 6
PARMETROS DE CONTROL INDICADORES EFECTIVIDAD Actividades de evaluacin y seguimiento: No. De actividades de evaluacin y seguimiento efectuadas/ No de actividades programadas *100 EFICACIA Ejecucin del Plan de Auditoria: Numero de procesos auditados/Total de procesos a auditar*100 EFICACIA Y EFICIENCIA: Mejoramiento continuo: Cumplimiento en los planes y acciones de mejora/Total de acciones y planes de mejora*100 EFICACIA Y EFICIENCIA y EFECTIVIDAD: Autoevaluacin para la Acreditacin: Sumatoria de estndares de acreditacin aplicables/Numero estndares de acreditacin aplicables *100 RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS Ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Calidad Gestin Pblica y Autocontrol 160 140 Calidad Gestin Pblica y Autocontrol REGISTROS 160 140 RECURSOS INTERNOS Humanos Financieros Tecnolgicos Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente REQUISITOS A CUMPLIR Ver normograma Institucional ( GMC TA 160035)
EXTERNOS
ELABOR:
REVIS:
Gestin de Mejora Continua del Siatema Integrado
Pgina 16 de 66
CDIGO: GCM - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION COMERCIAL VERSIN: 1 OBJETIVO: Garantizar la comercializacin de nuestro portafolio de servicios,con el fin de incrementar la venta de los servicios,a travs de la evaluacin y seguimiento del anlisis interno y externo en el comportamiento de la oferta y la demanda para III y IV nivel de complejidad.
DUEO DEL PROCESO:
Profesional Especializado Grupo Funcional de Comercial
SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: N/A ALCANCE: Desde el estudio de mercado de los servicios de salud a las diferentes Entidades Responsables del Pago de los Servicios de Salud a la terminacin o finalizacin del contrato PROVEEDOR Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico. Gestin de Sostenibilidad Financiera Gestin Cientfica Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico. Gestin de Sostenibilidad Financiera Gestin Cientfica Entidades Responsables de pago de los Servicios de Salud. Procesos Asistenciales. Entorno Secretaria Distrital de Salud Desarrollo de Servicios IPS Publicas - Privadas Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico. Gestin de Sostenibilidad Financiera Gestin Cientfica Gestion Comercial Gestin Comercial Gestio del Riesgo Juridico Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico. ENTRADA ACTIVIDAD SALIDA Documentos Planificacin del Recurso Humano CLIENTE Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico. Gestin de Sostenibilidad Financiera Gestin Cientfica Gestion de Compras
Proyecciones finanacieras y Directrices Gerenciales
Planificacion del Proceso
Informacin y/o anlisis interno de la Institucin Encuesta de satisfaccin interna de los usuarios Estudio de mercadeo Encuesta de satisfaccin externa de los pagadores Estudio de la demanda y comportamiento de la competencia
Plan de mercadeo con proyeccin anual (Plan de Ventas)
Gestin de Sostenibilidad Financiera Todos los procesos misionales Entidades Responsables del pago
Directrices Gerenciales. Propuesta econmica Portafolio de servicios actualizado Anexos (2) Capacidad instalada Acuerdo de voluntades Minuta borrador Contrato definitivo Requisitos (Documentos) legales
Ofertar Servicios de Salud
Servicios de salud ofertados y negociados con los diferentes pagadores
Gestin de Sostenibilidad Financiera Todos los procesos misionales Entidades Responsables del pago
Revisin y legalizacin del contrato Contrato suscrito y legalizado con el pagador
Entidad responsable de pago Usuario
Reuniones de seguimiento bimensual con los pagadores (Interno y externo) Gestin Comercial Informe de ejecucin mensual Gestin de Sostenibilidad financiera (Proyeccin Vs ventas netas)
Seguimiento y ejecucin de los contratos
Gestin Comercial Contratos vigentes Gestin de Sostenibilidad financiera Acciones correctivas y preventivas frente a la ejecucin Gestin de Gerencia y y trazabilidad de los contratos Direccionamiento Estratgico.
Gestion Comercial
Datos de Eficacia y Eficiencia
Formulacion, diligenciamiento, analisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado y/o mejoras a lugar . Pgina 17 de 66
Ficha tecnica de indicadores diligenciada: meta cumplida o meta no cumplida con accion de mejora
Gestion Comercial Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado
CDIGO: GCM - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION COMERCIAL VERSIN: 1
PARMETROS DE CONTROL INDICADORES EFICACIA CONTRATOS LEGALIZADOS ( No. Acuerdos de Voluntades Legalizados / No. Acuerdos de Voluntades ofertados)*100 EFICACIA VALOR DE CONTRATOS EJECUTADOS ( Valor de Acuerdos de Voluntades Ejecutados / Valor de Acuerdos de Voluntades )*100 RIESGO SOBREEJECUCION DE CONTRATOS Contratos sobre ejecutados / No contratos realizados * 100 RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS COMERCIAL COMERCIAL REGISTROS Humanos Financieros Tecnolgicos RECURSOS REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS EXTERNOS Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional Manual de Calidad (GMC TA 160-035) Seguridad del Paciente
EXTERNOS
ELABOR:
REVIS:
APROB: Gerencia FECHA: Octubre 2011
Gestin Comercial
Pgina 18 de 66
CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DEL AMBIENTE FISICO Y TECNOLOGICO
OBJETIVO: Proporcionar los recursos fsicos y tecnolgicos necesarios para una prestacin de servicios adecuada mediante mecanismos operativos de prevencin y fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se desarrollan los diferentes procesos.
DUEO DEL PROCESO:
Subgerente Administrativo
SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Ingeniera y Mantenimiento: Profesional Especializado Archivo de Historia Clnica: Tcnico Sistemas e Informtica: Profesional Especializado Servicios Generales: Profesional Especializado Activos Fijos: Profesional Especializado Gestin Ambiental: Profesional Especializado Gestin Documental: Profesional Especializado ALCANCE: Todos los procesos PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDAD SALIDA Instructivos, Manuales, Procedimientos, Documentos, Guas Tablas Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos
Todos los procesos
Demanda y necesidades de la Institucin
Planificacin de los subprocesos de: Ingeniera y Mantenimiento Archivo de Historia Clnica Sistemas de Informacin Servicios Generales Activos Fijos
Pgina 19 de 66
Procesos Asistenciales.
Registros clnicos Copia Documentos de Identidad Carpetas de Historia clnica
Copia de historias clnicas para entes judiciales y de control Entrega de copias de Historias clnicas a usuarios Manejo, disponibilidad, Prstamo historias clnicas clientes internos. conservacin y custodia de las Prstamo historias clnicas Auditores externos. historias clnicas dentro del archivo Apertura y armado de la Historia Clnica Depuracin de Historia Clnica
Gestin de Compras Grupo Funcional de Ingeniera Todas las reas o servicios
Solicitudes a travs de recurso tecnolgico - mbarContratos para suministros y servicios Insumos. Repuestos, materiales y consumibles. Cuadro de turnos. Plan de mantenimiento Equipos e Infraestructura. Reporte mbar Equipos. Plan de mantenimiento. Contratos para suministros y servicios Insumos. Repuestos, materiales y consumibles. Cuadro de turnos. reas no limpias Minutas Solicitudes de los servicios Insumos
Mantenimientos preventivos y correctivos.
Entrega del bien reparado a satisfaccin por parte del servicio solicitante. Capacitacin y recomendaciones al usuario. Concepto tcnico para bajas Plan de Mantenimiento.
Gestin de Compras
Calibracin de equipos.
Reporte de servicio relacionado en la hoja de vida del equipo.
Gestin de Compras
Entrega de equipos y capacitacin al usuario.
Capacitacin y recomendaciones al usuario.
Entorno Todos los procesos Usuarios y su familia Entorno Todos los procesos Usuarios y su familia
Limpieza y desinfeccin de reas, manejo de los desechos, hospitalarios Brindar seguridad a los clientes internos, externos y proteger el patrimonio de la Institucin.
reas limpias y desinfectadas Seguridad Listas de chequeo
Todos los usuarios
Usuarios seguros Listas de chequeo
Pgina 20 de 66
Entorno Todos los procesos Usuarios y su familia Gestin de Ambiente Fsico Almacn Gestin de Ambiente Fsico Sistemas e Informtica Todos los procesos Subprocesos de: Ingeniera y Mantenimiento Archivo de Historia Clnica Sistemas de Informacin Servicios Generales Activos Fijos
Solicitudes de los servicios Insumos
Distribucin y entrega de ropa quirrgica y lencera a todos los servicios asistenciales y administrativos de la institucin. Controlar Activos Fijos
Ropa limpia y desinfectada
Salida del devolutivo al servicio Cronograma de mantenimiento correctivo de equipos Reporte mbar
Correcta distribucin y control de activos fijos, reporte a Gestin de sostenibilidad Financiera
Hacer mantenimiento preventivo de Equipos seguros equipos Atender solicitudes de mbar Respuesta final de mbar
Datos de productividad Datos para el seguimiento de la oportunidad
Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los Ficha tcnica diligenciada: meta cumplida o meta indicadores y socializacin del no cumplida con accin de mejora resultado y/o mejoras a lugar de los subprocesos
Salud Ocupacional
Planificacin
Programa de capacitaciones componente aire, agua, energa y generacin de residuos
Capacitaciones Cultura y conciencia ambiental
Salud Ocupacional
Planificacin Salud Ocupacional Convocatoria
Comit hospitalario de Seguimiento emergencias - Plan hospitalario de Evaluacin emergencias - Conformacin de Plan de Mejoramiento grupo de Brigadistas- Simulacro
PARMETROS DE CONTROL INDICADORES RECURSOS
REQUISITOS A CUM
Pgina 21 de 66
EFICACIA Activos fijos: Inventarios realizados/inventarios programados*100 Ingeniera: n de reparaciones efectuadas mensualmente / No. De solicitudes recibidas * 100
Humanos Financieros Tecnolgicos Fsicos
INTERNOS Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente
EFICIENCIA Archivo de Historia Clnica Disponibilidad: No de historias clnicas entregadas / No. De historias clnicas solicitadas * 100 Ingeniera: n de solicitudes realizadas entre 0-7 das / No. de solicitudes recibidas * 100
EFECTIVIDAD Servicios Generales Satisfaccin en General (N de usuarios satisfechos (Aseo, Ropa limpia y Vigilancia)/ Total de usuarios encuestados respuestas) * 100 Sistemas e informtica: Tiempo de Ejecucin de Solicitudes: Solicitudes atendidas de 0 a 3 das/total solicitudes*100 RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Ingeniera y Mantenimiento Servicios Generales Activos Fijos Sistemas de Informacin Gestin Ambiental Gestin Documental 210 240 270 230 560 570 Ingeniera y Mantenimiento Servicios Generales Activos Fijos Sistemas de Informacin Gestin Ambiental Gestin Documental REGISTROS 210 240 270 230 560 570
Pgina 22 de 66
Ingeniera y Mantenimiento Servicios Generales Activos Fijos Sistemas de Informacin Gestin Ambiental Gestin Documental
210 240 270 230 560 570
Ingeniera y Mantenimiento Servicios Generales Activos Fijos Sistemas de Informacin Gestin Ambiental Gestin Documental
210 240 270 230 560 570
EXTERNOS
ELABOR: Gestin del Ambiente Fsico y Tecnolgico
REVIS: Grupo Funcional de Calidad
Pgina 23 de 66
CDIGO: GFT - TA - 001
VERSIN: 1
ios adecuada mediante mecanismos operativos de prevencin y manejo de riesgos potenciales, con el
SALIDA Instructivos, Manuales, Procedimientos, Documentos, Guas Tablas Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos
CLIENTE
Todos los procesos
Pgina 24 de 66
Copia de historias clnicas para entes judiciales y de control Entrega de copias de Historias clnicas a usuarios Prstamo historias clnicas clientes internos. Prstamo historias clnicas Auditores externos. Apertura y armado de la Historia Clnica Depuracin de Historia Clnica
Procesos Asistenciales Autoridades Judiciales y de Salud Entes de Control Usuario
Entrega del bien reparado a satisfaccin por parte del servicio solicitante. Capacitacin y recomendaciones al usuario. Toda la Institucin Concepto tcnico para bajas Plan de Mantenimiento.
Reporte de servicio relacionado en la hoja de vida Todos los servicios del equipo.
Capacitacin y recomendaciones al usuario.
Todos los servicios
reas limpias y desinfectadas Seguridad Listas de chequeo
Todos los servicios
Usuarios seguros Listas de chequeo
Toda la Institucin
Pgina 25 de 66
Ropa limpia y desinfectada
Todos los servicios
Correcta distribucin y control de activos fijos, reporte a Gestin de sostenibilidad Financiera Equipos seguros Respuesta final de mbar
Gestin de Ambiente Fsico y Gestin de Sostenibilidad Financiera. Todos los servicios Todos los Procesos Todos los Procesos
Ficha tcnica diligenciada: meta cumplida o meta no cumplida con accin de mejora
Direccionamiento Estratgico Gestin de la Sostenibilidad Financiera Gestin del Ambiente Fsico y tecnolgico Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado
Capacitaciones Cultura y conciencia ambiental
Toda la Institucin Estudiantes Vigilancia Personal de Aseo
Seguimiento Evaluacin Plan de Mejoramiento
Toda la Institucin Secretaria Distrital de Salud
OS DE CONTROL REQUISITOS A CUMPLIR
Pgina 26 de 66
INTERNOS Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente
EXTERNOS Ver normograma Institucional ( TA 160-035)
ESGOS
S Y REGISTROS REGISTROS 210 240 270 230 560 570
y Mantenimiento Generales os e Informacin mbiental cumental
Pgina 27 de 66
y Mantenimiento Generales os e Informacin mbiental cumental
210 240 270 230 560 570
Pgina 28 de 66
CDIGO: GUF-TA-110 - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION AL USUARIO Y SU FAMILIA VERSIN: 9 OBJETIVO: Brindar al usuario orientacin y apoyo para la realizacin de los tramites administrativos relacionados con la atencin de los servicios de salud, mediante la solucin de los inconvenientes que se presenten en el proceso de atencin y la oportuna respuesta a la peticiones, quejas reclamos y sugerencias. DUEO DEL PROCESO: Jefe Oficina de Atencin al Usuario y Participacin Social ALCANCE: Desde la atencin de los requerimientos del usuario hasta la orientacin y/o resolucin de stos. PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDAD RESULTADO Documentos Formatos Proyectos Personal competente CLIENTE
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico
Plano Operativo Institucional Plan Operativo Distrital
Planificacin del proceso
Todos los Procesos Misionales Usuarios y sus Familias
Usuario y su Familia Usuario y su Familia Hospitalizacin Ciruga Urgencias Rehabilitacin Apoyo Diagnostico y Teraputico
Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias Solicitud de referencia y Contrarreferencia
Registro y tramite para respuesta a Respuesta oportuna a peticiones, quejas, usuario reclamos y solicitudes, informe semestral Tramite de referencia o Contrarreferencia Usuario referido o contra referido
Usuario, Proceso involucrado Usuario, servicio solicitante Hospitalizacin Ciruga Urgencias Rehabilitacin Apoyo Diagnostico y Teraputico Usuario y su Familia
Solicitud de Interconsulta
Interconsulta por trabajo social
Interconsulta atendida
Gestin al Usuario y su Familia
Plan de estrategia de Derechos y Deberes
Capacitacin y medicin de adherencia sobre el conocimiento de derechos y deberes tanto al cliente interno como externo
Usuario interno y externo con conocimiento en derechos y deberes
Todos los Procesos Usuarios y sus Familias
Usuario y su Familia
Solicitud de orientacin o informacin
Informacin y orientacin al usuario Usuario orientado y/o informado
Deteccin de barreras de acceso o Registro de barreras de acceso o solicitudes de informacin solicitud de informacin
Informe de barreras de acceso, solicitudes de informacin
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico, Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado, Gestin Cientfica, Gestin de Control Institucional, Secretara Distrital de Salud
Pgina 29 de 66
CDIGO: GUF-TA-110 - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION AL USUARIO Y SU FAMILIA VERSIN: 9
Usuario y su Familia Gestin al Usuario y su Familia
Aplicacin encuestas de satisfaccin Datos Estadsticos
Tabulacin y Anlisis de datos
Informe de satisfaccin Matriz de indicadores de Gestin
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado de Gestin
PARAMETROS DE CONTROL INDICADORES EFIIENCIA: Satisfaccin de Necesidades y Expectativas EFICACIA: Oportunidad de Respuesta a PQRS Financiero Humano Tecnolgico RECURSOS REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS EXTERNOS Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional ( Manual de Calidad GMC TA 160-035) Procedimientos POA Manual de Funciones
RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Oficina de Atencin al Usuario y Participacin Social 110 REGISTROS Oficina de Atencin al Usuario y Participacin Social 110
EXTERNOS Aplicacin de Estudio Socioeconmico Registro aplicativo SDQS Registro Aplicativo SIDBA
ELABOR:
REVIS:
Oficina de Atencin al Usuario y Participacin Social
Pgina 30 de 66
CDIGO: ADT - TA - 001
CARACTERIZACIN PROCESO DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

VERSIN: 5
OBJETIVO: Prestar servicios de apoyo diagnstico, teraputico y farmacutico con el fin de contribuir en la toma de decisiones y plan de manejo clnico por parte de los procesos misionales, a travs de la atencin oportuna y segura de las necesidades de los usuarios
DUEO DEL PROCESO: Profesional Especializado Apoyo Diagnstico y Teraputico SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Nutricin: Profesional Especializado de Nutricin Laboratorio Clnico: Profesional Especializado de Laboratorio Clnico Patologa: Profesional Especializado de Patologa Servicio de Transfusin: Profesional Especializado de Servicio de Transfusin Terapia Respiratoria: Profesional Universitario de Terapia Respiratoria Farmacia: Profesional Especializado de Farmacia (ver caracterizacin Farmacia cd.: TA 370-001) ALCANCE: Inicia desde la orden de solicitud de servicios, orden medica, Referencia y Contrarreferencia, interconsulta, evolucin o la prescripcin de medicamentos hasta la prestacin de servicio. PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE
Apoyo Diagnostico y Teraputico Subprocesos de Laboratorio Clnico, Servicio de Transfusin, Nutricin, Terapia Respiratoria y Patologa Usuarios y su familia
Indicadores de Gestin Encuestas Quejas SQS Productos y Servicios no conformes
Seguimiento al desempeo del proceso e informacin proveniente de los usuarios.
Apoyo Diagnostico y Teraputico Subprocesos de Laboratorio Clnico, Servicio de Transfusin, Seguimiento a los Indicadores por subproceso. Nutricin, Terapia Respiratoria y Patologa Acciones de Mejora por subprocesos Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado Instructivos, Procedimientos Tablas Documento de Requerimientos tcnicos para dietas de pacientes Hospitalizados, Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos
Usuarios Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga. Urgencias Gestin Comercial
Demanda y necesidades para la atencin de los pacientes de los Planificacin del subproceso de Nutricin. servicios hospitalarios, urgencias, consulta externa, ciruga.
Apoyo Diagnostico y Teraputico, Subprocesos de Nutricin, Gestin del Talento Humano, Gestin de Compras , Proveedor externo de servicio de alimentos Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Orden de Solicitud de Servicios (para paciente ambulatorio) Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias Referencia y Contrarreferencia
Interconsultas (paciente hospitalizado)
Atencin por Nutricin en pacientes ambulatorios y/o en paciente hospitalizado
Orden medica y/o evolucin (Solicitud de dietas de pacientes hospitalizados)
Evolucin por nutricin en Historia Clnica, recomendaciones nutricionales y/o elaboracin y entrega de dieta, formulacin de productos nutricionales, orden de servicios para control nutricional o remisin a otra especialidad y orden de solicitud de servicios de laboratorio Usuarios y sus familias clnico. Consulta Externa Hospitalizacin Respuesta a las interconsultas, valoracin Ciruga nutricional, formulacin nutricional, formulacin Urgencias de dietas, solicitudes especiales y educacin Proveedor externo de servicio de alimentos nutricional, seguimiento al tratamiento nutricional. Verificacin de dietas y/o formulacin de biberones y seguimiento al tratamiento nutricional.
Hospitalizacin Urgencias
Orden medica para formula lctea
Controlar las actividades del lactario: Lavado, esterilizacin, preparacin y distribucin de biberones.
Formulas lcteas preparadas.
Hospitalizacin Urgencias
Usuarios y sus familias Usuarios y sus familias Peticiones, Quejas, reclamos, sugerencias , solicitud de informacin y felicitaciones. Verificacin de la satisfaccin del subproceso en el cliente Externo Respuesta a sugerencias y quejas Acciones correctivas Gestin al usuario y su familia Gestin del riesgo jurdico
Apoyo Diagnostico y Teraputico, Subprocesos de Nutricin,
Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado y/o mejoras a lugar del subproceso nutricin
Apoyo Diagnostico y Teraputico, Subprocesos de Nutricin, Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado
Pgina 31 de 66

VERSIN: 5
Usuario Particular Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga. Demanda y necesidades para la atencin de los pacientes de los Planificacin del subproceso de Laboratorio Clnico Urgencias servicios hospitalarios, urgencias, consulta externa, ciruga y Rehabilitacin programa de VIH Gestin Comercial ESE de la red adscrita Distrital (para el programa de VIH)
Instructivos, Tablas Procedimientos (para el programa de VIH) Manuales Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos Informacin visible de horario de atencin y entrega de resultados
Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Laboratorio Clnico Gestin del Talento Humano, Gestin de Compras Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Usuario Urgencias Hospitalizacin Ciruga Consulta Externa Rehabilitacin Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Nutricin Referencia ESE de la red adscrita Distrital (para el programa de VIH)
Orden de Solicitud de Servicios con la muestra Atencin por el laboratorio Clnico: Acceso, recepcin del paciente ambulatorio, espera e informacin para la atencin ambulatoria, toma de muestra , recepcin de la muestra en paciente hospitalizado o de urgencias Recepcin de la muestra en paciente del programa de VIH Solicitud de Elisa y western blot y solicitud de cargas virales CD4 Y CD8 (junto con los anexos obligatorios)
Paciente con las condiciones generales para la toma de muestras para exmenes de Laboratorio Clnico. Referencia
Paciente atendido y muestra procesada
Usuario Urgencias Hospitalizacin Ciruga Consulta Externa Rehabilitacin Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Nutricin Gestin de la Sostenibilidad Financiera ESE de la red adscrita Distrital (para el programa de VIH) Usuario Urgencias Hospitalizacin Ciruga Consulta Externa Rehabilitacin Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Nutricin ESE de la red adscrita Distrital (para el programa de VIH) Usuarios y sus familias
Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Laboratorio Clnico
Resultados de laboratorio verificados
Entrega de resultados de Laboratorio Clnico
Reportes entregados
Usuarios y sus familias
Peticiones, Quejas, reclamos, sugerencias , solicitud de informacin y felicitaciones.
Verificacin de la satisfaccin del subproceso en el cliente Externo
Respuesta a sugerencias y quejas Acciones correctivas
Gestin al usuario y su familia Gestin del riesgo jurdico
Proveedor para control de calidad interno Proveedor para control de calidad externo
Insumos y Equipos para procesamiento de muestras de control de calidad interno y externo
Control de calidad externo e interno
Registro y anlisis de resultados del control de Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de calidad interno y externo en bitcora con Accin Laboratorio Clnico Correctiva si es necesario.
Usuarios y sus familias Usuarios y sus familias Peticiones, Quejas, reclamos, sugerencias , solicitud de informacin y felicitaciones. Verificacin de la satisfaccin del subproceso en el cliente Externo Respuesta a sugerencias y quejas Acciones correctivas Gestin al usuario y su familia Gestin del riesgo jurdico Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Laboratorio Clnico Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Laboratorio Clnico
Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado y/o mejoras a lugar del subproceso laboratorio
Usuario Particular Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga. Urgencias Gestin Comercial
Demanda y necesidades para la atencin de los pacientes de los Planificacin del subproceso de Patologa servicios hospitalarios, urgencias, consulta externa, ciruga y usuario particular
Instructivos, Guas Tablas Procedimientos Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos Informacin visible de horario de atencin y entrega de resultados
Apoyo Diagnstico y Teraputico, subproceso de Patologa Gestin del Talento Humano, Gestin de Compras Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Usuario Particular Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias
Orden de Solicitud de Servicios con muestra Orden medica externa con muestra
Procesamiento y anlisis para diagnostico Anatomopatologico de las muestras
Resultado Anatomopatologico Bloques de Parafina, laminas histolgicas Resultado citolgico
Usuarios y sus familias Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias
Pgina 32 de 66

VERSIN: 5
Usuarios Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias
Resultados de Anatomopatologicos verificados, impresos y archivados.
Entrega de resultados
Reportes con soporte de su entrega.
Usuarios Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias Usuarios y sus familias
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio Datos de productividad de Patologa Datos para el seguimiento de la oportunidad
Formulacin, diligenciamiento y anlisis de resultados de los indicadores del subprocesos de Patologa.
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio de Patologa.
Hospitalizacin Ciruga. Urgencias Gestin Comercial
Revisin del Stock de hemoderivados para cubrir la demanda y necesidades para la atencin de los pacientes de los servicios Hospitalarios, Urgencias, y Ciruga.
Planificacin del subproceso de Servicio Transfusional
Procedimientos , Instructivos, Manuales, Tablas Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos y hemoderivados Recepcin y verificacin de componentes sanguneos Resultado del examen Componentes despachados Contrarreferencia de muestras de casos especiales Registro y anlisis de resultados del control de calidad interno y bitcora de Accin Correctiva si es necesario. Registro y anlisis de resultados del control de calidad externo enviado al proveedor.
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio Transfusional Gestin del Talento Humano, Gestin de Compras , Banco de sangre Proveedor Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio Transfusional Urgencias Hospitalizacin Ciruga Banco de sangre Proveedor seccin inmunohematologia
Banco de sangre Proveedor
Necesidades de la demanda a satisfacer acorde al Stock de componentes sanguneos
Solicitud de hemoderivados al Banco de sangre Proveedor
Urgencias Hospitalizacin Ciruga
Orden de solicitud de servicio con muestra.
Procesamiento de pruebas Despacho de componentes Manejo de casos especiales .
Proveedor para control de calidad interno Proveedor para control de calidad externo
Insumo para el procesamiento del control de calidad interno Manual de control de Calidad Muestra enviada por el Proveedor para control de calidad externo
Control de calidad externo e interno
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio Transfusional
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio Encuesta de satisfaccin Transfusional
Verificacin de la satisfaccin del subproceso en el cliente interno
Encuestas de satisfaccin diligenciadas y analizadas
Urgencias Hospitalizacin Ciruga Usuarios y sus familias
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio Datos de productividad Transfusional Datos para el seguimiento de la oportunidad
Formulacin, diligenciamiento y anlisis de resultados de los indicadores del subprocesos de nutricin .
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso de Servicio Transfusional
Hospitalizacin Urgencias Gestin Comercial Ciruga
Demanda y necesidades para la atencin de los pacientes del proceso hospitalario y urgencias
Planificacin del subproceso de Terapia Respiratoria
Instructivos, Procedimientos, Documentos, Tabla, Formatos, Planificacin del Recurso Humano Requisicin de Insumos
Apoyo Diagnostico y Teraputico, Subprocesos de Terapia Respiratoria, Gestin del Talento Humano, Gestin de Compras , Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Usuarios Urgencias Hospitalizacin Ciruga
Orden mdica Orden de solicitud de servicios Usuario con necesidad de atencin
Valoracin, tratamiento y seguimiento
Paciente con tratamiento realizado Registros en Historia Clnica Recomendaciones, indicaciones e informacin cuando se requiera Registros del subproceso
Usuario y familia Urgencias Hospitalizacin Ciruga Gestin de la Sostenibilidad Financiera
Pgina 33 de 66

VERSIN: 5
Usuarios y sus familias Usuarios y sus familias Peticiones, Quejas, reclamos, sugerencias , solicitud de informacin y felicitaciones. Verificacin de la satisfaccin del subproceso en el cliente Externo Respuesta a sugerencias y quejas Acciones correctivas Gestin al usuario y su familia Gestin del riesgo jurdico
Apoyo Diagnostico y Teraputico, Subprocesos de Terapia Respiratoria
Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado y/o mejoras a lugar del subproceso Terapia Respiratoria
Apoyo Diagnostico y Teraputico, Subprocesos de Terapia Respiratoria, Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado
PARAMETROS DE CONTROL INDICADORES RECURSOS REQUISITOS A CUMPLIR
APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO
NUTRICION
INTERNOS
EXTERNOS
PORCENTAJE DE SATISFACCION
Numero de encuestas con informacin satisfactoria en los servicios de apoyo diagnostico X 100/ Total de encuestas realizadas en los servicios de apoyo diagnostico
Oportunidad
Numero de pacientes por interconsulta atendido en tiempo no mayor a un da hbil/ numero total de pacientes atendidos por interconsulta
Porcentaje de quejas de los servicios de Apoyo Dx

Nmero de quejas reportadas en los servicios de apoyo diagnostico X 100/ Total de quejas presentadas en el hospital
Accesibilidad
Numero de interconsultas realizadas/ Numero total de interconsultas solicitadas
LABORATORIO CLINICO Oportunidad Servicio de urgencias

Tiempo de realizacin exmenes numero total de exmenes urgencias X 100/
PATOLOGIA productividad
No. casos diagnosticados No. casos recibidos X 100/
Oportunidad de entrega en consulta externa

Tiempo promedio en que el examen se encuentra validado y disponible para la entrega al usuario X 100/ numero total de pacientes por consulta externa.
oportunidad diagnostica
No. Casos diagnosticados de 8 das hbiles o antes No.de casos Diagnosticados X100/
Oportunidad Servicio de hospitalizacin

Tiempo de realizacin exmenes numero total de exmenes hospitalizacin X 100/
SERVICIO DE TRANSFUSION Porcentaje Reaccin Transfusional

No. reacciones tranfusionales a componentes sanguneos No. total de componentes transfundidos X 100/
Resultados de exmenes no ordenados por el tratante Oportunidad Despacho Componentes Sanguneos

Numero de resultados de exmenes no ordenados evidenciado mediante quejas Total de exmenes realizados en el lab clnico*100 X100/ Tiempo definido entre la hora de confirmacin del componente y la hora en que este queda disponible
Humanos Financieros Tecnolgicos Fsicos
Fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivados de fallas en los resultados de laboratorio
Numero de fallas en el manejo teraputico de los pacientes derivados de fallas en los resultados de lab evidenciados mediante quejas o eventos adversos total de exmenes realizados
TERAPIA RESPIRATORIA Oportunidad de terapia respiratoria

Hora de respuesta - Hora de orden medica
Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente
Ver normograma Institucional ( GMC TA 160-035)
Perdida al derecho a la intimidad del paciente por fallas en la privacidad de los resultados y registros
Numero de pacientes que perdieron el derecho a su intimidad por fallas en la privacidad de los resultados y registros manifestadas mediante quejas/ Total de exmenes realizados*100
Productividad de terapia respiratoria.
Procedimientos realizados / procedimientos ordenados *100
Pgina 34 de 66
Manual de Calidad Seguridad del Paciente
Institucional ( GMC TA 160-035)

VERSIN: 5
Tiempo de espera para la atencin en Consulta Externa Promedio Entrega o emisin de resultados de paciente incorrecto
Numero de resultados entregados de paciente incorrecto, evidenciado mediante quejas, no conformidades o eventos adversos / Total de resultados entregados.
Resultados de exmenes remitidos que llegaron inoportunamente

Numero de resultados remitidos que llegaron inoportunamente/ Total de exmenes remitidos*100
Complicaciones en la toma de muestras en laboratorio clnico

mltiple puncin, flebitis, hematoma): Numero de complicaciones del procedimiento de toma de muestras por consulta externa / total de pacientes que accedieron a la toma de muestras por consulta externa.
RIESGOS Ver Mapa de Riesgos
DOCUMENTOS Y REGISTROS
INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006)
DOCUMENTOS
INTERNOS Servicio Farmacutico Servicio de Nutricin Servicio de Patologa Laboratorio Clnico Servicio Transfusional Servicio de Terapia Respiratoria EXTERNOS 370 331 334 333 337 335 Servicio Farmacutico Servicio de Nutricin Servicio de Patologa Laboratorio Clnico Servicio Transfusional Servicio de Terapia Respiratoria 370 331 334 333 337 335
REGISTROS
ELABOR:
Apoyo Diagnostico y teraputico
Pgina 35 de 66
CDIGO: REH - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE REHABILITACION VERSIN: 6 OBJETIVO: Mejorar las condiciones fsicas de los pacientes con algn tipo de dficit, limitacin en la actividad, restriccin en la participacin, con el fin de brindar atencin con oportunidad y efectividad a todos los pacientes, acorde con sus necesidades y expectativas, que genere un impacto positivo en la calidad de vida del paciente, su familia y/o cuidador, mediante una rehabilitacin integral DUEO DEL PROCESO: Profesional especializado de Fisiatra. SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: o Fisiatra o Terapia Fsica o Terapia Ocupacional o Fonoaudiologa ALCANCE: Desde la Recepcin de interconsulta, orden de solicitud de servicio o referencia/contra referencia a paciente hospitalizado o ambulatorio hasta Lograr el mximo nivel de funcionalidad e independencia del paciente. PROVEEDOR Usuarios y su Familia con necesidades y expectativas Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga. Urgencias Gestin Comercial diferentes EPS - EPSS y entes territoriales Gestin del ambiente fsco y tecnolgico Fisiatra , Terapia Fsica, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologa. ENTRADA ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE
Demanda y necesidades para la atencin de los pacientes de los servicios hospitalarios, urgencias, consulta externa, ciruga. Orden de servicios Interconsultas
Evaluacin Inicial de Rehabilitacin
Diagnostico Preliminar, Historia Clnica, Orden de tratamiento
Rehabilitacin (Fisiatra , Terapia Fsica, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologa), Usuarios y su Familia con necesidades y expectativas, diferentes EPS EPSS y entes territoriales
Orden de servicios Apoyo diagnostico y tratamiento Autorizaciones
Planificacin del Tratamiento
Examenes ordenes de servicios Historia Clnica
Gestin de la sostenibilidad financiera Rehabilitacin Apoyo diagnstico y terapetico Usuarios y su Familia con necesidades y expectativas resueltas Rehabilitacin EPS - EPSS y entes territoriales
Gestin de la Sostenibilidad Financiera. Apoyo diagnstico y terapetico
Factura Orden de Solicitud de servicio Interconsulta Ejecucin del Tratamiento Resultados de apoyo Diagnstico y terapetico
Usuario en tratamiento por Rehabilitacin. Indicaciones y recomendaciones Historia Clnica
Usuarios y su Familia con necesidades y expectativas resueltas Rehabilitacin EPS - EPSS y entes territoriales
Plan individual de Tratamiento Indicaciones y recomendaciones
Seguimiento al plan individual de tratamiento
Rehabilitacin, Usuarios y su Historia Clnica Familia con necesidades y Ajustes necesarios a los planes individuales. expectativas Evaluacin de seguimiento e indicaciones resueltas,hospitalizacin,Consulta Externa.
Pgina 36 de 66
CDIGO: REH - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE REHABILITACION VERSIN: 6
Usuarios y su Familia con necesidades y expectativas Rehabilitacin, hospitalizacin, Consulta Externa.
Ajustes necesarios a los planes individuales. Evaluacin de seguimiento e indicaciones
Egreso y/o continuidad de la atencin
Orden de servicios Historia Clnica
Rehabilitacin ( o Fisiatra , Terapia Fsica, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologa ), Usuarios y su Familia con necesidades y expectativas satisfechas, Gestin del ambiente fsico y tecnolgico, Apoyo diagnstico y terapetico Rehabilitacin,Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico, Gestin de la Mejora Continua del Sistema Integrado,Gestin Cientfica.
Rehabilitacin
Datos de Estadsticos
Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado y/o mejoras a lugar.
PARMETROS DE CONTROL INDICADORES PRODUCTIVIDAD EFICACIA N de sesiones realizadas X 100 Capacidad instalada RECURSOS Humanos Financieros Tecnolgicos INTERNOS Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS Ver normograma Institucional ( GMC TA 160-035)
RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros ( GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS REHABILITACION REH Fisiatra 390 Terapia Fsica 410 Terapia Ocupacional 420 Terapia del Lenguaje 490 EXTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (FO 160-006) ELABOR: REVIS: REHABILITACION REH Fisiatra 390 Terapia Fsica 410 Terapia Ocupacional 420 Terapia del Lenguaje 490 REGISTROS
Rehabilitacin
Grupo Funcional de Calidad Pgina 37 de 66
CDIGO: CEX - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE CONSULTA EXTERNA VERSIN: 7 OBJETIVO: Prestar servicios de salud en el rea de consulta externa, con el fin de brindar una atencin oportuna y continua a los usuarios, a travs de mecanismos que faciliten la accesibilidad y seguridad en su atencin.
DUEO DEL PROCESO: Profesional Especializado Consulta Externa SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Unidad de Salud Oral Unidad Renal Programas de Promocin y Prevencin Programas Especiales
ALCANCE: Aplica para los usuarios que requieren de la atencin de servicios en Consulta Externa hasta la adecuada prestacin del servicio . PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE
Gerencia y Direccionamiento Estratgico, Gestin Cientfica, Hospitalizacin. Usuario y su Familia.
Capacidad Instalada Necesidad de Profesionales Demanda de los Usuarios
Planificacin de la Atencin
Procedimientos Formatos Agendas por especialidad.
Gestin Cientfica, Hospitalizacin Consulta Externa
Usuario y su Familia, Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, Gestin Comercial Procesos Misionales Otras Instituciones Prestadoras de Salud.
Ordenes de Solicitud de Servicios, Formatos de Referencia y Contrarreferencia, autorizaciones Acceso del Usuario y su familia a los de EPS o Entes Territoriales . servicios de Consulta Externa Software Asignacin de Citas
Usuario con cita asignada, Software actualizado
Consulta Externa Usuario y su Familia
Consulta Externa, Gestin del Ambiente Fsico y Tecnolgico. Gestin de la Sostenibilidad Financiera,
Nmero de reserva de cita Cita facturada
Recepcin del usuario y su familia en Usuario y su familia en espera de ser ventanilla, con la cita facturada. atendido.
Consulta Externa
Consulta Externa
Usuario y su familia en espera de ser atendido
Realizacin de la consulta o atencin del Usuario .
Plan de cuidado y tratamiento (educacin en Salud), Ordenes de Servicio, Consentimientos Informados, Historia Clnica diligenciada, Prescripcin de Medicamentos, Referencia y Contrarreferencia. Remisin a programa de Promocin y Prevencin
Consulta Externa Gestin Comercial Todos los Procesos Misionales Empresas Administradoras de Planes de Benefic IPS de la red
Consulta Externa
Plan de cuidado y tratamiento (educacin en Salud), Ordenes de Servicio, Consentimientos Informados, Historia Clnica diligenciada, Prescripcin de Medicamentos, Referencia y Contrarreferencia, Programa de Promocin y Prevencin
Egreso del Usuario y su Familia
Usuario y su Familia Usuario informado y direccionado sobre los Gestin al Usuario y su Familia tramites que deben realizar. Todos los procesos Misionales IPS de la red
Consulta Externa
Datos de productividad Datos para el seguimiento de la oportunidad Datos de Inasistencia Datos de Reprogramaciones
Formulacin, diligenciamiento, anlisis Ficha tcnica de indicadores diligenciada: de resultados de los indicadores y meta cumplida o meta no cumplida con socializacin del resultado y/o mejoras accin de mejora a lugar .
Consulta Externa Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrad
Pgina 38 de 66
CDIGO: CEX - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE CONSULTA EXTERNA VERSIN: 7 OBJETIVO: Prestar servicios de salud en el rea de consulta externa, con el fin de brindar una atencin oportuna y continua a los usuarios, a travs de mecanismos que faciliten la accesibilidad y seguridad en su atencin. PARMETROS DE CONTROL INDICADORES Eficiencia Oportunidad de citas No de das transcurridos entre el da en que el usuario solicita la cita y el da de la asignacin de la cita del servicio solicitado
x100
RECURSOS INTERNOS
REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS
Total de Citas asignadas del servicio solicitado.
Numero de Consultas Realizadas

x100
Numero de consultas Programadas Humano Tecnolgico Financiero
Reprogramaciones: No de consultas mensuales reprogramadas Total de consultas asignadas en el mes Inasistencia Numero de consultas insistidas
x100 x100
Plan de Desarrollo Institucional Plan Operativo Anual Manual de Calidad Plataforma Estratgica Seguridad del Paciente
Ver normograma Institucional ( GMC TA 160-
total de consultas asignadas RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Unidad de Salud Oral Unidad Renal Programas de Promocin y Prevencin Programas Especiales EXTERNOS 323 320 330 380 Unidad de Salud Oral Unidad Renal Programas de Promocin y Prevencin Programas Especiales 323 320 330 380 REGISTROS
N/A
ELABOR:
FECHA: Octubre de 2011 Consulta Externa Grupo Funcional de Calidad
Pgina 39 de 66
ortuna y continua a los usuarios, a travs de mecanismos que faciliten la accesibilidad y seguridad en su atencin.
adecuada prestacin del servicio . CLIENTE
Gestin Cientfica, Hospitalizacin Consulta Externa
Consulta Externa Usuario y su Familia
Consulta Externa
Consulta Externa Gestin Comercial Todos los Procesos Misionales Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, IPS de la red
Usuario y su Familia Gestin al Usuario y su Familia Todos los procesos Misionales IPS de la red
Consulta Externa Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Pgina 40 de 66
ortuna y continua a los usuarios, a travs de mecanismos que faciliten la accesibilidad y seguridad en su atencin. PARMETROS DE CONTROL REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS
Ver normograma Institucional ( GMC TA 160-002)
RIESGOS
DOCUMENTOS Y REGISTROS
REGISTROS
Unidad de Salud Oral Unidad Renal Programas de Promocin y Prevencin Programas Especiales
323 320 330 380
APROB: Gerencia
Pgina 41 de 66
CDIGO: GSF - TA001
CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE GESTION DE LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA VERSIN: 1
OBJETIVO: Fortalecer y asegurar el manejo de los recursos financieros, estables y suficientes, efectivamente y eficientemente, con el fin de distribuirlos en tiempo y forma apropiada, para cubrir los costos totales de la Institucin, mediante la formulacin, aplicacin y control de estrategias y acciones. DUEO DEL PROCESO: SUBGERENTE FINANCIERO Y COMERCIAL. SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: CONTABILIDAD. PRESUPUESTO. ADMISIONES, AUTORIZACIONES Y FACTURACIN. TESORERA. AUDITORA DE CUENTAS MDICAS. CARTERA. COSTOS. Profesional Universitario Contabilidad Lder Presupuesto Lder Admisiones Lder de Tesorera Lder Auditoria de Cuentas Lder de Cartera Lder costos
ALCANCE: DESDE EL MOMENTO QUE EL USUARIO SOLICITA LA PRESTACIN DE UN SERVICIO DE ATENCION EN SALUD HASTA EL RECAUDO POR PARTE DE LA IPS DE LOS SERVICIOS PRESTADOS. PROVEEDOR Gestin de gerencia y direccionamiento estratgico normatividad vigente ENTRADA Plataforma estratgica plan de desarrollo ACTIVIDAD RESULTADO Personal competente e idneo procedimientos formatos CLIENTE
Planificacin para las funciones propias del proceso
Gestin de la sostenibilidad financiera
Usuario
Usuario con necesidades y expectativas de atencin en salud.
Urgencias consulta externa hospitalizacin Efectuar la admisin y autorizacin Paciente admitido direccionado y ciruga a cada servicio facturado apoyo diagnostico y teraputico (patologa, laboratorio clnico) rehabilitacin Distribucin de los recursos financieros, acorde a las necesidades institucionales. Gestin de compras talento humano
Gestin de compras gestin del talento humano
Usuario con necesidades y expectativas de atencin en salud.
Ejecuciones presupuestales de ingresos y gastos.
Todos los procesos
Datos de consumos para ser distribuidos en los diferentes centros de costos.
Consolidacin de una estructura de Informes de costos para la toma costos. de decisiones.
Gestin de gerencia y direccionamiento
pagina 42 de 66
CDIGO: GSF - TA001
CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE GESTION DE LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA VERSIN: 1
Gestin de la sostenibilidad OBJETIVO: Fortalecer y asegurar el manejo de los recursos financieros, estables y suficientes, efectivamente y eficientemente, con el fin de distribuirlos financiera subprocesos de Consolidar estructura de procesos en tiempo y forma apropiada, para Gestin de la sostenibilidad Recaudo y depuracin de las y de estrategias acciones. cubrir los costos totales de la Institucin, mediante la formulacin, aplicacin y control procedimientosytendientes a facturacin, cartera y glosas. financiera subprocesos de Facturacin (cuentas por cobrar) cuentas por cobrar de la recaudar la totalidad de los Gestin de gerencia y facturacin, cartera y glosas. institucin. recursos adeudados a la entidad direccionamiento Gestin de la sostenibilidad financiera subprocesos de tesorera. Gestin de gerencia y direccionamiento Gestin de compras gestin de sostenibilidad financiera gestin del talento humano gestin del riesgo jurdico gestin del ambiente fsico y tecnolgico todos los procesos misionales
Gestin de la sostenibilidad financiera subprocesos de tesorera. (cuentas por pagar)
Programacin de pagos
Velar por que los recursos que Custodia de los valores salen de la entidad cumplan con la recaudados y cancelacin de las normatividad vigente cuentas por pagar.
Gestin de compras gestin de sostenibilidad financiera gestin del talento humano gestin del riesgo jurdico Registros para ser distribuidos en las gestin del ambiente fsico y diferentes cuentas contables. tecnolgico todos los procesos misionales
Realizar los registros contables de Estados financieros oportunos, acuerdo a su naturaleza confiables y veraces.
Gestin de la sostenibilidad financiera subprocesos de facturacin.
Facturas de prestacin de servicios de salud con glosa inicial.
Revisin, auditoria y contestacin de las glosas.
Respuesta a la glosa inicial radicada en los diferentes pagadores .
Diferentes pagadores.
Gestin de la sostenibilidad financiera
Datos de efectividad eficacia y efectividad
Formulacin, diligenciamiento y anlisis de resultados de los indicadores.
Gestin de la sostenibilidad Ficha tcnica diligenciada: meta financiera cumplida o meta no cumplida con gestin de la mejora continua del accin de mejora sistema integrado
PARAMETROS DE CONTROL INDICADORES PORCENATAJE DE EJECUCION PRESUPUESTAL DE INGRESOS (EFECTIVIDAD) total recaudo acumulado al periodo
X 100
RECURSOS Humano Finanaciero Tecnologico
REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS EXTERNOS
total de presupuesto al periodo PORCENATJE DE EJECUCION PRESUPUESTAL DE GASTO (EFICACIA)
pagina 43 de 66
Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente
Ver normograma (GMC TA 160-002)
Institucional
Humano Finanaciero Tecnologico CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE GESTION DE LA SOSTENIBILIDAD FINANCIERA
CDIGO: GSF - TA001
VERSIN: 1
total de compromisos acumulados al periodo OBJETIVO: Fortalecer y asegurar el manejo de los recursos financieros, estables y suficientes, efectivamente y eficientemente, con el fin de distribuirlos en tiempo y forma apropiada, para X 100 cubrir los costos totales de la Institucin, mediante la formulacin, aplicacin y control de estrategias y acciones. Plataforma Estratgica total de presupuesto al periodo Ver normograma Institucional Manual de Calidad (GMC TA 160-002) PORCENTAJE DE RADICACION DE LA FACTURACION Seguridad del Paciente (EFICACIA) total facturas radicadas del periodo
X 100
total facturacin del periodo PORCENTAJE DE CONTESTACION DE GLOSAS (EFECTIVIDAD) total de glosas contestadas en el periodo inventario total de glosas en el periodo RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS INTERNOS Contabilidad Tesorera Presupuesto Costos Cartera Admisiones y autorizaciones Facturacin EXTERNOS 480 430 530 460 450 440 540 Contabilidad Tesorera Presupuesto Costos Cartera Admisiones y autorizaciones Facturacin REGISTROS 480 430 530 460 450 440 540
X 100
ELABOR:
REVIS:
SUBGERENCIA FINANCIERA Y COMERCIAL
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
pagina 44 de 66
CDIGO: GCF- TA- 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN CIENTFICA VERSIN: 3 OBJETIVO: Planear , controlar y evaluar conjuntamente con los responsables de los servicios y las unidades asistenciales las actividades desarrolladas en estas para mejorar la prestacin del servicio, a travs del seguimiento y el anlisis de los indicadores. DUEO DEL PROCESO: Subgerente Cientfico SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Docencia e Investigacin ALCANCE: Identificacin de necesidades y requisitos del usuario - seguimiento a la prestacin del servicio. PROVEEDOR Consulta Externa Usuario y familia con necesidades y expectativas ENTRADA ACTIVIDAD Aprobacin agendas de cada servicio Estructuracin, Revisin y Aprobacin del plan de gestin anual de cada servicio RESULTADO CLIENTE Consulta Externa Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico Usuario y familia con necesidades resueltas Secretaria de Salud Todos los procesos Misionales, Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico
Agendas de cada Servicio
Agendas aprobadas y disponibles
Todos los procesos Misionales Todos los procesos Misionales Usuario y familia con necesidades y expectativas Todos los procesos Misionales Comits institucionales
Planes Operativos del rea
Plan Operativo consolidado y aprobado Prestacin de servicios asistenciales Documentos aprobados Aprobacin de cronograma, actas de comit Acciones correctivas, preventivas o planes de mejoramiento Supervisin de contratos Supervisin de contratos tercerizados Oficios, requerimientos, comunicados Carpeta de documentos Prcticas Contraprestacin
Requerimientos y necesidades de Planificacin de todos los servicios cada servicio para la prestacin asistenciales Documentos sin aprobar Cronograma de reuniones de Comits Institucionales Informes y reporte de indicadores por servicio Contratos Aprobacin documentacin asistencial Coordinacin de comits instituciones
Usuario y familia con necesidades resueltas
Todos los procesos Misionales Todos los procesos Misionales Todos los servicios asistenciales Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico Gestin de Mejora continua del sistema integrado Gestin del Talento humano Contratacin Gestin de la Sostenibilidad financiera Gestin del Riesgo Jurdico Servicios tercerizados Gestin Cientfica Todos los servicios Subgerencia Financiera, Administrativa, Cientfica
Todos los servicios asistenciales Gestin del Talento humano Contratacin Gestin de la Sostenibilidad financiera Gestin del Riesgo Jurdico Gestin Comercial Gerencia y Direccionamiento Estratgico Gestin Cientfica
Anlisis de Informacin
Supervisin de personal contratado
Contratos servicios tercerizados
Interventoria de contratos asistenciales tercerizados
Minutas de convenio
Seguimiento a los convenios docencia de servicio
Pgina 45 de 66
CDIGO: GCF- TA- 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN CIENTFICA VERSIN: 3 Capacitacin a profesionales en investigacin Buenas practicas clnicas Convocatoria Solicitud de Informe
Gestin Cientfica
Comit de investigaciones cientficas Comit de Biotica
Actas Protocolos de investigacin aprobados Informes
Investigadores
Gestin Cientfica
Gestin Cientfica
PARMETROS DE CONTROL INDICADORES EFICIENCIA: PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS SERVICIOS PROGRAMADOS (Semestral): N TOTAL DE SERVICIOS REALIZADOS/ N TOTAL DE SERVICIOS PROYECTADOS *100 EFICACIA: PORCENTAJE CUMPLIMIENTO COMITS PROGRAMADOS (Semestral) N DE COMITES REALIZADOS/ N TOTAL DE COMITES PROGRAMADOS EFECTIVIDAD: PORCENTAJE DE PLANES DE MEJORA GESTIONADOS (SEMESTRAL) PLANES DE MEJORA DE LAS AREAS ASISTENCIALES RECIBIDOS Y GESTIONADOS /PLANES DE MEJORA RECIBIDOS*100 RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Docencia e Investigacin 170 EXTERNOS REGISTROS 170 RECURSOS Humanos Financieros Tecnolgicos INTERNOS Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS Ver normograma Institucional ( GMC TA 160-035)
Docencia e Investigacin
ELABOR: Gestin Cientfica
REVIS: Grupo Funcional de Calidad
APROB: Gerencia FECHA: Octubre 2011
Pgina 46 de 66
O: GCF- TA- 001
N: 3
en estas para mejorar la prestacin del servicio,
CLIENTE
Consulta Externa n de Gerencia y Direccionamiento Estratgico suario y familia con necesidades resueltas Secretaria de Salud
los procesos Misionales, Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico
suario y familia con necesidades resueltas
Todos los procesos Misionales Todos los procesos Misionales
Todos los servicios asistenciales n de Gerencia y Direccionamiento Estratgico in de Mejora continua del sistema integrado Gestin del Talento humano Contratacin Gestin de la Sostenibilidad financiera Gestin del Riesgo Jurdico Servicios tercerizados
Gestin Cientfica Todos los servicios gerencia Financiera, Administrativa, Cientfica
Pgina 47 de 66
O: GCF- TA- 001
N: 3
Investigadores
Gestin Cientfica
OS A CUMPLIR EXTERNOS rmograma Institucional ( GMC TA 160-035)
Pgina 48 de 66
CDIGO: GRJ - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DEL RIESGO JURIDICO VERSIN: 0
OBJETIVO: Asesorar y representar jurdicamente al Hospital para obtener la prevencin del dao antijurdico, mediante criterios legales y jurdicos DUEO DEL PROCESO: Jefe Oficina Jurdica ALCANCE: Desde el conocimiento del hecho hasta la terminacin del proceso derivado del mismo. PROVEEDOR Todos los Procesos Usuario Todos los Procesos Usuario Usuarios, Proveedores externos Usuarios, Proveedores externos Secretaria Distrital de Salud Secretaria Distrital de Salud EPS, EPS-S, Entes territoriales, contratistas, Gestin de la sostenibilidad Financiera Usuario Alcalda ENTRADA Necesidades de asesora y representacin Accin de Tutela Solicitud de Concepto Jurdico Derecho de Peticin Solicitud de conciliacin Demanda Acciones de Cumplimiento Investigacin administrativa SDS ACTIVIDAD Planificacin del procesos Contestacin Acciones de Tutela Emisin de Conceptos Jurdicos Respuestas de derechos de Peticin Representacin en procesos de conciliacin Representacin en procesos judiciales Respuesta Acciones de Cumplimiento Representacin procesos administrativos Cobro Coactivo Anlisis solicitudes de Historia clnica Alimentacin bases de datos del Sipoj Web RESULTADO Procedimientos documentados Personal competente Accin de tutela con respuesta al juez de tutela respuesta con concepto Jurdico Derecho de peticin con respuesta al usuario Estudio por parte del comit de Conciliacin Contestacin recursos y alegatos respuesta a la solicitud de cumplimiento Contestacin recursos y alegatos Resolucin Pago o embargo de bienes Entrega de la Historia Clnica Alimentacin mdulos CLIENTE Todos los Procesos Usuario, Proceso involucrado Todos los Procesos Usuario, Proceso involucrado Usuarios, Proveedores externos Usuarios, Proveedores externos y el proceso involucrado Usuario, Secretaria Distrital de Salud y Proceso involucrado Usuario, Secretaria Distrital de Salud y Proceso involucrado Gestin del Riesgo Jurdico Gestin de la sostenibilidad Financiera Usuario Alcalda
Expediente remitido
Solicitud de Historia Clnica Software
INDICADORES EFICACIA: Numero de solicitudes contestadas en trminos / total de solicitudes interpuestas *100 Meta debe ser el 100%
PARMETROS DE CONTROL RECURSOS REQUISITOS A CUMPLIR Financiero INTERNOS EXTERNOS Humano Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional Tecnolgico Manual de Calidad (GMC TA 160-002) Seguridad del Paciente RIESGOS
Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS GRJ EXTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) ELABOR: REVIS: APROB: Gerencia FECHA: Septiembre de 2011 GRJ REGISTROS
Oficina Jurdica
CDIGO: CRG - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE CIRUGIA VERSIN: 5 OBJETIVO: Proporcionar una atencin oportuna y segura en salas de ciruga, para buscar la satisfaccin de los usuarios que requieran una atencin Quirrgica mediante la coordinacin de los diferentes servicios del rea. DUEO DEL PROCESO: Lder Salas de Ciruga SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Esterilizacin: Profesional Universitario Esterilizacin Anestesia: Medico Anestesilogo Ciruga Ambulatoria: Enfermera Jefe Ciruga Ambulatoria ALCANCE: Desde la planificacin de las salas de ciruga hasta el egreso del paciente quirrgico. PROVEEDOR ENTRADA ACTIVIDAD RESULTADO Procedimientos, Guas, Manuales, Formatos Requerimientos de Medicamentos y/o Insumos Planificacin de Agendas de los Profesionales Planificacin de las salas de ciruga CLIENTE Ciruga Apoyo Diagnostico Teraputico Subprocesos de: Farmacia Hospitalizacin Gestin Cientfica Gestin de Compras
Urgencias, Hospitalizacin y Consulta Externa.
Demanda y necesidades para la atencin de los pacientes de los servicios hospitalarios, urgencias, consulta externa.
Planificacin del Servicio
Usuarios con necesidades de informacin y orientacin
Orientacin Pre y post Quirrgica, Sensibilizacin del Usuario y su familia en el servicio de ciruga.
Usuarios con necesidades de informacin Usuarios y sus familias y orientacin satisfechas
Ciruga Apoyo Diagnostico y Teraputico Subprocesos de: Servicios de Terapia Respiratoria Consulta Externa Ciruga Hospitalizacin, Subprocesos de: Unidad de Quemados
Insumos para esterilizar
Esterilizacin de insumos
Insumos estriles
Ciruga Apoyo Diagnostico y Teraputico Subprocesos de: Servicios de Terapia Respiratoria Consulta Externa Ciruga Hospitalizacin, Subprocesos de: Unidad de Quemados Ciruga Hospitalizacin Usuario Gestin de la Sostenibilidad Financiera
Usuario sin valoracin de Anestesia
Administracin de Anestesia
Consentimiento Informado diligenciado, Usuario con Anestesia listo para iniciar ciruga
Ciruga Urgencias, Hospitalizacin y Consulta Externa.
Plan de atencin de enfermera al Ejecucin de la atencin y paciente. Antes, durante y despus recuperacin del Usuario del acto quirrgico
Egreso del Usuario.
Ciruga
Datos de Eficiencia, Eficacia y Efectividad
Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado y/o mejoras. Pgina 50 de 66
Ficha tcnica diligenciada: meta cumplida Ciruga o meta no cumplida con accin de mejora Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado
CDIGO: CRG - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE CIRUGIA VERSIN: 5
PARMETROS DE CONTROL INDICADORES EFICACIA: Cancelaciones de Cirugia Programada: No. de cirugias canceladas / No. de cirugias programadas*100 EFICACIA Y EFICIENCIA: Oportunidad de asignacion de salas para de ciruga programada: Sumatoria total de los das calendarios transcurridos entre la fecha de solicitud para procedimientos programados y el dia de asignacion de la misma / total de solicitudes EFICACIA Y EFICIENCIA: Oportunidad de asignacion de salas para ciruga de urgencias: Sumatoria total en horas transcurridas entre la hora de solicitud para procedimientos de urgencia y la hora de asignacion de la misma / total de solicitudes EFECTIVIDAD: complicaciones Anestesicas: No. complicaciones anestsicas / No. anestesias administradas*100 EFICACIA: Porcentaje de ocupacin de salas de cirugia:No. Total de horas utilizadas en los procedimientos / Total de horas ofertadas RECURSOS Humano Tecnolgico Financiero REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS EXTERNOS Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional Manual de Calidad (GMC TA 160-002) Seguridad del Paciente
RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS CRG Ciruga Ambulatoria Anestesia Esterilizacin 290 324 310 CRG Ciruga Ambulatoria Anestesia Esterilizacin 290 324 310 REGISTROS
EXTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) ELABOR: REVIS: APROB: GERENCIA FECHA: Octubre 2011
CIRUGIA
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD Pgina 51 de 66
CDIGO: ENF - TA- 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE ENFERMERIA VERSIN: 4 OBJETIVO: Ofrecer un cuidado de enfermera oportuno y seguro para satisfacer la necesidades de los usuarios mediante el empleo de personal idneo, capacitado y comprometido en los diferentes servicios del Hospital Simn Bolvar DUEO DEL PROCESO: Profesional Especializado SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: No Aplica. ALCANCE: Desde que ingresa el paciente hasta que egresa en los diferentes servicios del hospital PROVEEDOR ENTRADA Usuarios con necesidades de atencin por los diferentes servicios Servicios ofertados( quemados, medicina interna, pediatra, Gineco, quirrgicos, salas de ciruga, unidad de cuidado intensivo adulto, salud mental, consulta externa y urgencias) Recursos Fsicos, Tecnolgicos, Financieros Usuarios con necesidades de atencin por los diferentes Servicios ACTIVIDAD SALIDA CLIENTE
Gestin Cientfica
Identificar las necesidades de Requisiciones de personal personal segn los servicios Programacin de turnos ofertados y teniendo en cuenta la Programacin de vacaciones complejidad de los servicios. Programacin de capacitaciones
Gestin del Talento Humano Enfermera
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico Gestin de la Sostenibilidad financiera Gestin del Ambiente fsico y tecnolgico Gestin de Compras
Seguimiento y control a equipamiento de los servicios
Disponibilidad de las instalaciones Todos los servicios Misionales en los servicios
plan de cuidado , recibo y entrega de turno Gestin Cientfica Todos los procesos misionales Usuarios con necesidades de Atencin Planeacin de la Atencin, ingreso del usuario al servicio hasta el Instructivos, Tabla, egreso final. Procedimientos, Documento, Formatos, Requisicin de Insumos Registros de enfermera( notas de enfermera, registro de medicamentos, plan de cuidado), gestin y cumplimiento de ordenes medicas por equipo interdisciplinario( enfermeras, auxiliares de enfermera y camilleros) y plan de egreso
Gestin del Talento Humano, Gestin de Compras Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Usuarios con necesidades de atencin Orden de Hospitalizacin, Usuarios y familia con necesidades Traslado Interno, Ordenes y expectativas. mdicas, Interconsultas, Solicitudes de imgenes Diagnosticas, Historia Clnica
Prestacin del Servicio
Consulta Externa , Apoyo Diagnostico y Teraputico, Gestin de la Sostenibilidad Financiera, Hospitalizacin, Consulta Externa, Ciruga
Pagina52 de66
CDIGO: ENF - TA- 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE ENFERMERIA VERSIN: 4
PARAMETROS DE CONTROL INDICADORES HUMANIZACION Y EFECTIVIDAD: TRATO DIGNO: Numero de Respuestas positivas encontradas/Numero de respuestas esperadas*100 Meta Aceptable: 90% OPORTUNIDAD Y EFICIENCIA: SATISFACCION DE NECESIDADES BASICAS: TRATO DIGNO: Numero de tems con respuesta positiva encontrada/Numero de tems con respuesta positiva esperada*100 Meta Aceptable: 90% EFECTIVIDAD: QUEJAS: Respuesta a numero de quejas mensuales Meta Aceptable: 9 RECURSOS Humanos Financieros Tecnolgicos REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS: EXTERNOS: Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional Manual de Calidad (GMC TA 160-035) Seguridad del Paciente
RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) ENF EXTERNOS ENF REGISTROS
ELABOR:
REVIS:
APROB: GERENCIA FECHA: OCTUBRE DE 2011
ENFERMERIA
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
Pagina53 de66
CARACTERIZACIN SUBPROCESO DE SERVICIO FARMACEUTICO
CDIGO: ADT -TA- 370 - 001
VERSIN: 7 OBJETIVO: Suministrar Medicamentos e informar a los usuarios y al personal asistencial sobre su uso adecuado, con el fin de aportar al cumplimiento de la Farmacoterapia, mediante estrategias que busquen promover y propiciar estilos de vida saludables y previniendo factores de riesgo derivados de su uso. DUEO DEL PROCESO: Profesional Especializado Servicio Farmacutico SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: No Aplica ALCANCE: Desde la seleccin de medicamentos y dispositivos mdicos hasta el seguimiento farmacoterapeutico al paciente PROVEEDOR Usuarios Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias Gestin Comercial ENTRADA ACTIVIDAD Planificacin del Sub proceso del Servicio Farmacutico: Seleccin de medicamentos, recepcin tcnica, almacenamiento, reacondicionamiento, dispensacin, adecuacin de dosis unitaria, atencin farmacutica, farmacovigilancia, produccin de gas medicinal SALIDA Procedimientos Formatos Instructivos Planificacin del Recurso Humano Documentos tcnicos Listado bsico de medicamentos Informacin visible de horario de atencin Concepto tcnico y Acta del Comit de Farmacia y teraputica para seleccin Orden de compra - Seguimiento al contrato CLIENTE Gestin del Talento Humano Gestin de Compras Proveedores externos de medicamentos Gestin de Mejora Continua del Sistema Integrado
Demanda y necesidades para la atencin de los pacientes de los hospitalarios, urgencias, consulta externa, ciruga.
Gestin de compras
Solicitud de concepto tcnico para seleccin de medicamentos Contrato con proveedor
Seleccin y Adquisicin de medicamentos
Gestin de compras Comit de Farmacia y teraputica Proveedores externos de medicamentos
Proveedores externos de medicamentos
Productos Farmacuticos Soporte de ingreso y transporte
Medicamentos recepcionados con Recepcin tcnica y administrativa de requerimientos tcnicos medicamentos y gases medicinales Acta de recepcin tcnica Productos no conformes Control semaforizado de Fechas de Vencimiento Kardex para casos especiales Salidas por averas o vencimientos Condiciones de almacenamiento Devolucin de Medicamentos prximos a vencer Salida para dispensacin o entrega a centros de costos Conteo y acta de ajuste de control de inventario Productos no conformes
Sub proceso Servicio Farmacutico
Sub proceso servicio farmacutico Sub proceso de almacn
Productos Recepcionados Documento de traslado de almacn Proyeccin Consumo Semanal
Almacenamiento, reacondicionamiento y Control de Inventarios
Sub proceso servicio farmacutico Proveedores externos de medicamentos Centros de costos Gestin de la Sostenibilidad financiera
Pgina 54 de 66
VERSIN: 7 Suministro o devolucin de medicamentos Frmulas con Inconsistencias Control de dispensacin Orden de produccin y liberacin de lote Dosis unitarias Nutriciones Parenterales Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga. Urgencias Usuarios Entes territoriales y/o aseguradores Proveedores externos de preparacin Gestin de la Sostenibilidad financiera Sub proceso de Servicio farmacutico Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias Ente territorial Bogot INVIMA Usuarios Comit de Farmacovigilancia
Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga Urgencias Proveedores externos de medicamentos Entes territoriales y/o aseguradores
Prescripcin medica Orden de produccin
Sistema de distribucin de medicamentos: Dispensacin, adecuacin y ajuste de dosis
Sub proceso de Servicio farmacutico Consulta Externa Hospitalizacin Ciruga. Urgencias Usuarios Ente territorial Bogot INVIMA Gestin de Control Institucional
Historia Clnica Reporte de Incidente o evento adverso Necesidades de Informacin Frmulas con Inconsistencias
Promocin y prevencin en medicamentos: Atencin Farmacutica, Farmacovigilancia y seguimiento farmacoteraputico
Gestin del Evento adverso o de las necesidades Estrategias y/o Herramientas implementadas Acta de comit de Farmacovigilancia
Gestin del Ambiente Fsico y tecnolgico: Subproceso de Ingeniera
Cilindros
Consulta Externa Hospitalizacin Control de calidad Gases Medicinales Acta de recepcin tcnica de cilindros Ciruga Urgencias Usuarios Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado y/o mejoras a lugar del subproceso servicio farmacutico Ficha tcnica diligenciada: meta cumplida o meta no cumplida con accin de mejora Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso servicio farmacutico Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado
Apoyo Diagnostico y Teraputico, subproceso servicio farmacutico
Pgina 55 de 66
VERSIN: 7 PARAMETROS DE CONTROL INDICADORES EFICACIA Y OPORTUNIDAD Entrega de medicamentos: (Nmero de tems entregados/ Nmero de tems solicitados)*100 Meta Aceptable: > = 95% EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD Errores en dispensacin, adecuacin y ajuste de dosis: (Nmero de errores en dispensacin, adecuacin y ajuste de dosis /Total de medicamentos dispensados, adecuados y ajustada la dosis )*100 Meta Aceptable: 0% SEGURIDAD Eventos gestionados en el uso de medicamentos por los Comit: Numero de casos gestionados/ numero de casos presentados * 100 Meta Aceptable: > = 95% RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS INTERNOS Servicio Farmacutico: 370 EXTERNOS ELABOR: Servicio Farmacutico REVIS: Grupo Funcional de Calidad Servicio Farmacutico: 370 REGISTROS RECURSOS Humanos Financieros Tecnolgicos INTERNOS Plataforma Estratgica Manual de Calidad Seguridad del Paciente REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS Ver normograma Institucional (GMC TA 160-035)
APROB:Gerencia FECHA: Octubre de 2011
Pgina 56 de 66
CDIGO: GTH - TA - 220 - 001
CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DE COMPRAS VERSIN: 5 OBJETIVO: Garantizar la adquisicin, almacenamiento y suministro de los bienes y servicios requeridos por las distintas dependencias para el desarrollo de sus operaciones mediante parmetros de eficacia, eficiencia, calidad y oportunidad. DUEO DEL PROCESO: Subgerente Administrativo ALCANCE: Desde la necesidad del bien o servicio hasta la provisin en cada proceso de la misma. PROVEEDOR Todos los Procesos Todos los Procesos Proveedores externos Proveedor Externo Gestin de la Sostenibilidad Financiera Proveedor externo Todos los Procesos Proveedores externos ENTRADA Demanda y Capacidad Instalada ACTIVIDAD Planificacin del Proceso RESULTADO Documentos y Formatos Plan de Compras inicio de la gestin precontractual Seleccin del contratista Solicitud de disponibilidad presupuestal Legalizacin contrato Registro Presupuestal Bienes y servicios prestados y entregados suficiencia de insumos CLIENTE Gestin de Compras Gestin de compras Todos los procesos Gestin de la Sostenibilidad Financiera Gestin de compras Proveedor Externo Gestin de la Sostenibilidad Financiera Gestin de compras Todos los Procesos
Formato u oficio con la requisicin Recibir el requerimiento de la necesidad formal de la necesidad Ofertas de bienes o servicios y Hojas de vida Ofertas evaluadas Certificado de disponibilidad Presupuestal Documentos requeridos para la elaboracin del contrato Supervisiones de contratos Recepcin tcnica solicitar ofertas a los diferentes proveedores Seleccin del contratista
Elaboracin de Ordenes y Contratos
Ejecucin del contrato Almacenamiento y entrega de bienes
Gestin de Compras
Datos estadsticos de Eficacia y Efectividad
Ficha tcnica de indicador diligenciada: meta Formulacin, diligenciamiento, anlisis de cumplida o meta no cumplida con accin de Gestin de compras resultados de los indicadores y Gestin de Mejora continua del mejora socializacin del resultado y/o mejoras a Sistema Integrado Reevaluacin de Proveedores lugar. PARAMETROS DE CONTROL
INDICADORES Presupuesto ejecutado

x 100
RECURSOS Humano Financiero Tecnolgico
presupuesto programado para la adquisicin de bienes y servicios No de Proveedores reevaluados Total de proveedores contratados
REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS EXTERNOS Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional Manual de Calidad (GMC TA 160-035) Seguridad del Paciente
x 100
Pgina 57 de 66
CDIGO: GTH - TA - 220 - 001
CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DE COMPRAS VERSIN: 5 RIESGOS Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS Y REGISTROS INTERNOS ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) DOCUMENTOS INTERNOS Gestin de Compras cdigo: GCP Suministros: cdigo: 280 Almacn: cdigo: 295 Almacn: cdigo: 295 EXTERNOS Gestin de Compras cdigo: GCP Suministros: cdigo: 280 REGISTROS
ELABOR:
REVIS:
APROB: Gerencia
Gestin de Compras
Pgina 58 de 66
CODIGO: TA-160-001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO VERSION: 6
OBJETIVO: Dar cumplimiento a los objetivos estratgicos e institucionales que apuntan a la toma de decisiones con base en la informacin recibida, con el fin de planear, ejecutar, dirigir, y controlar las actividades que el Hospital desarrolla, mediante el seguimiento de los planes para el funcionamiento y mejoramiento de los procesos de la entidad, con miras a la satisfaccin del cliente. DUEO DEL PROCESO: GERENTE JEFE OFICINA ASESORA DE PLANEACIN ALCANCE: Desde el diseo y seguimiento a planes, programas y proyectos operativos y de accin institucionales, hasta la evaluacin de los resultados y metas de los mismos PROVEEDOR Alcalda Mayor de Bogot Secretara Distrital de Salud Ministerio de Proteccin Social Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico ( Oficina Asesora de Planeacin, Comit Directivo) ENTRADA Plan de desarrollo Distrital Plan Territorial de Salud Plan Nacional de Salud Pblica Plan Nacional de Desarrollo Metas de la Vigencia Anlisis del Entorno Plan de Desarrollo Institucional aprobado por Acuerdo de la Junta Directiva Establecer y socializar los Planes Estratgicos, de Accin y Operativos Planes Estratgicos, de Accin y Operativos formalizados y socializados Procesos Misionales, estratgicos, de apoyo y de evaluacin Planificar, Elaborar y formalizar el Plan de Desarrollo Institucional Plan de Desarrollo Institucional aprobado por Acuerdo de la Junta Directiva Procesos Misionales, estratgicos, de apoyo y de evaluacin ACTIVIDAD RESULTADO CLIENTE
Plataforma Estratgica Revisada y Usuarios y sus familias actualizada
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico (Junta Directiva)
Objetivos especficos, Indicadores de Metas de la Vigencia, actividades a desarrollar para Procesos Misionales, estratgicos, cumplimiento de metas. de apoyo y de evaluacin
Procesos Misionales, estratgicos, Planes Estratgicos, de Accin y Operativos de apoyo y de evaluacin establecidos
Ejecutar los Planes Estratgicos, de Accin y Operativos de acuerdo a lo programado en cada dependencia
Planes Estratgicos, de Accin y Operativos desarrollados y diligenciados de acuerdo a las metas establecidas
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico ( Oficina Asesora de Planeacin) Proceso de Gestin del Control Institucional
Procesos Misionales, estratgicos, Planes Estratgicos, de Accin y Operativos de apoyo y de evaluacin desarrollados y diligenciados de acuerdo a las metas establecidas
Realizar Seguimiento a Planes Estratgicos, de Accin y Operativos de acuerdo a lo programado en cada dependencia
Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico ( Gerencia) Seguimiento y retroalimentacin a Planes Estratgicos, de Accin y Gestin del Control Institucional Operativos de acuerdo a lo programado en cada dependencia Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado de Gestin
Pgina 59 de 66
CODIGO: TA-160-001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO VERSION: 6
Gestin de Gerencia y Direccionamiento OBJETIVO: Dar cumplimiento a los objetivos estratgicos e institucionales que apuntan a la toma de decisiones con base en la informacin recibida, con el fin de planear, ejecutar,Estratgico ( Gerencia)actividades que el dirigir, y controlar las Hospital desarrolla, mediante el seguimiento deentrega de para elrelacionados conyel Registro y los planes datos funcionamiento mejoramiento de los procesos de la entidad, con miras a la satisfaccin del cliente. Gestin Cientfica Elaborar informes estadsticos de acuerdo a los proceso de atencin en los mecanismos Informes estadsticos Gestin del Control Institucional Procesos Misionales requerimientos internos y externos establecidos (Aplicativos y registros) Gestin de la mejora continua del Sistema Integrado de Gestin Procesos Misionales Proyectos viabilizados Convenios derivados de los proyectos
Procesos Misionales, estratgicos, Necesidades asociadas al fortalecimiento de la de apoyo y de evaluacin infraestructura y dotacin hospitalaria
Formular, gestionar la viabilizacion y seguimiento de proyectos del Hospital
Procesos Misionales Usuarios y sus Familias
Gerencia
Convenios Institucionales formalizados
Realizar el Seguimiento a los convenios institucionales
Seguimiento a los convenios institucionales
Procesos Misionales Usuarios y sus Familias Proceso de Gestin del Control Institucional
PARAMETROS DE CONTROL INDICADORES % de cumplimiento del plan de desarrollo Logros alcanzados / logros propuestos * 100 FRECUENCIA: Semestral META: 85% RECURSOS Recurso Humano: Servidores pblicos ( Jefe de Oficina, 1 profesional, 3 tcnicos y contratistas) REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS Ver normograma Institucional ( GMC TA 160Plan de Desarrollo Institucional 035) Planes, programas y proyectos institucionales Acuerdos, protocolos y compromisos institucionales Resoluciones y Normatividad Internas INTERNOS
% de cumplimiento global de indicadores institucionales Promedio de cumplimiento global de indicadores institucionales FRECUENCIA: Semestral META: 85%
Recursos Tecnolgicos: Plataforma Informtica Hipcrates, Equipos de Cmputo
Recursos Econmicos Asignados de acuerdo al presupuesto de la vigencia
% de cumplimiento de planes de accin y operativos No. De planes cumplidos / No. Total de planes evaluados * 100 FRECUENCIA: Semestral META: 85% Recursos Fsicos: Oficina y espacios asignados Edificio Hospital Simn Bolvar Principal.
Pgina 60 de 66
CODIGO: TA-160-001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTIN DE GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO VERSION: 6 RIESGOS OBJETIVO: Dar cumplimiento a los objetivos estratgicos e institucionales que apuntan a la toma de decisiones con base en la informacin recibida, con el fin de planear, ejecutar, dirigir, y controlar las actividades que el Ver Mapa de Riesgos Hospital desarrolla, mediante el seguimiento de los planes para el funcionamiento y mejoramiento de los procesos de la entidad, con miras a la satisfaccin del cliente. DOCUMENTOS REGISTROS INTERNOS
ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) EXTERNOS Plan de Desarrollo Distrital Plan Territorial de Salud Plan Nacional de Salud Pblica Plan Nacional de Desarrollo ELABOR: Gestin de Gerencia y Direccionamiento Estratgico REVIS: Grupo Funcional de Calidad APROB: Gerencia FECHA: Octubre de 2011
Pgina 61 de 66
r, y controlar las actividades que el
CLIENTE
sos Misionales, estratgicos, de apoyo y aluacin
rios y sus familias
sos Misionales, estratgicos, de apoyo y aluacin
n de Gerencia y Direccionamiento gico ( Oficina Asesora de Planeacin) so de Gestin del Control Institucional
n de Gerencia y Direccionamiento gico ( Gerencia)
n del Control Institucional
n de la mejora continua del Sistema ado de Gestin
Pgina 62 de 66
n de Gerencia y Direccionamiento r, y controlar las actividades que el gico ( Gerencia) n Cientfica n del Control Institucional n de la mejora continua del Sistema ado de Gestin sos Misionales
sos Misionales rios y sus Familias
sos Misionales rios y sus Familias so de Gestin del Control Institucional
A CUMPLIR EXTERNOS ormograma Institucional ( GMC TA 160-
Pgina 63 de 66
r, y controlar las actividades que el
MC FO 160-006)
11
Pgina 64 de 66
CDIGO: GCI TA-120 - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DE CONTROL INSTITUCIONAL VERSIN: 0 OBJETIVO: Investigar, auditar, controlar y/o sancionar (en el caso de la oficina de Control Interno Disciplinario) de forma integral todos los procesos de la institucin, con el fin de cumplir con la normatividad vigente interna y externa mediante un servicio optimo y adecuado al usuario y su familia.
DUEO DEL PROCESO: Jefe de Oficina de Gestin Publica y Autocontrol - Jefe Oficina Control Interno Disciplinario SUBPROCESOS Y RESPONSABLES: Auditoria Interna de Calidad Auditoria de Servicios Vigilancia Epidemiolgica Auditoria de Cuentas Auditoria de Gestin Control Interno Disciplinario ALCANCE: Desde el inicio de la investigacin y la planificacin de las auditorias o controles hasta la entrega del informe a la Gerencia y/o entes de control externo. PROVEEDOR Todos los procesos, usuarios externos y Entes de control Gestin de Control Institucional Auditorias Externas Gestin de Control Institucional Todos los Procesos Todos los Procesos ENTRADA Formato Interno escrito de Queja Formato Externo escrito de Queja Resultados de Auditorias Anteriores ACTIVIDAD Actuacin disciplinaria y respuesta a los requerimientos internos y entes de control Planeacin de Auditorias RESULTADO Fallo absolutorio, sancionatorio, archivo o inhibitorio Plan de Auditorias Programa de Auditorias Documentos de auditoria interna y concurrente Usuarios de Auditoria enterados Informe Preliminar Informe final Acciones de Mejora, Planes de Mejoramiento Informe ensamblado y entregado a la Gerencia Ficha tcnica diligenciada: meta cumplida o meta no cumplida con accin de mejora CLIENTE Todos los procesos y usuarios externos Entes externos Gestin de Control Institucional
Plan de Auditorias
Apertura de Auditorias
Control Institucional Todos los Procesos Todos los Procesos
Todos los Procesos
Caracterizaciones, Requisitos legales, Requisitos Internos, Ejecucin de Auditorias internas y Documentos, Facturacin, Historias concurrentes Clnicas Hallazgos y comentarios del Cierre de Auditorias Auditor Resultados de las auditorias Elaboracin de Informe Formulacin, diligenciamiento, anlisis de resultados de los indicadores y socializacin del resultado
Todos los Procesos Gestin de la Gerencia y Direccionamiento Estratgico Entes de control Control Institucional Todos los Procesos
Gestin de Control Institucional
Gestin de Control Institucional Todos los Procesos
Informe final
Pgina 65 de 66
CDIGO: GCI TA-120 - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE GESTION DE CONTROL INSTITUCIONAL VERSIN: 0
PARAMETROS DE CONTROL INDICADORES EFICACIA: Control Interno y disciplinario Numero de quejas resueltas/Numero total de quejas radicadas * 100 Gestin pblica y autocontrol Actividades de asesora y acompaamiento: No actividades de asesora y acompaamiento realizadas/Total de actividades de asesora y acompaamiento programadas*100 RECURSOS Humano Tecnolgico Financiero REQUISITOS A CUMPLIR INTERNOS EXTERNOS Plataforma Estratgica Ver normograma Institucional ( Manual de Calidad GMC TA 160-035) Seguridad del Paciente
EFICIENCIA: Gestin pblica y autocontrol actividades de control: No. De actividades de control / No. Actividades programadas*100 EFECTIVIDAD: Auditorias: Numero de hallazgos cerrados del periodo anterior/Numero de hallazgos detectados en el periodo anterior*100 Gestin pblica y autocontrol Evaluacion y seguimiento a la administracion del riesgo: No. De evaluaciones y seguimientos administracion del riesgo realizadas / No. De evaluaciones y seguimientos administracion del riesgo programadas *100 Ver Mapa de Riesgos DOCUMENTOS INTERNOS Ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006) EXTERNOS ELABOR: REVIS: REGISTROS Ver listado maestro de documentos y Registros (GMC FO 160-006)
RIESGOS
Gestin Control Institucional

Caracterizaciones

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Caracterizaciones

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caracterizaciones

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CDIGO: HSP - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE HOSPITALIZACION VERSIN: 6 OBJETIVO: Coordinar , supervisar y controlar la atencin asistencial integral en hospitalizacin

CDIGO: HSP - TA - 001 CARACTERIZACIN PROCESO DE HOSPITALIZACION VERSIN: 6

Ver normograma Institucional ( GMC 160-002)

REVIS: APROB: Gerencia

Grupo Funcional de Calidad

FECHA: Octubre de 2011

APROB: Gerencia FECHA: Octubre de 2011

CARACTERIZACIN PROCESO DE URGENCIAS

CDIGO: URG - TA- 001 VERSIN: 7

CARACTERIZACIN PROCESO DE URGENCIAS

CDIGO: URG - TA- 001 VERSIN: 7

Gestin de la Sostenibilidad Financiera, Hospitalizacin, Ciruga, Enfermera y Apoyo Diagnostico y Teraputico

Datos de productividad Datos para el seguimiento de la oportunidad Datos de Referencia y Contrarreferencia

PARMETROS DE CONTROL RECURSOS

CARACTERIZACIN PROCESO DE URGENCIAS

CDIGO: URG - TA- 001 VERSIN: 7

Grupo Funcional de Calidad

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Solicitar hojas de vida

Seleccin del contratista

Seleccin del contratista

Solicitud de disponibilidad presupuestal

Legalizacin contrato Registro Presupuestal

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Personal con necesidades de formacin y capacitacin resueltas

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Personal con necesidades de bienestar e incentivos resueltos

Todos los procesos misionales, estrategicos, de apoyo y de control.

Custodia de Hojas de vida

Confidencialidad de documentos pertenecientes a la hoja de vida

REQUISITOS A CUMPLIR EXTERNOS Ver normograma Institucional ( GMC - TA 160-035)

Gestin del Talento Humano - Subgerente Administrativo

Grupo Funcional dePgina 14 de 66 Calidad

Planear el Sistema Integrado de Gestin

Todos Los Procesos

Planificacin de cada Proceso

Documentar y registrar los procedimientos Bajo el Sistema Integrado de Gestin

Documentos codificados y controlados

Todos los procesos

Todos los Procesos

Todos los Procesos

Datos estadsticos Informe de Auditorias Internas

Establecer mecanismos de medicin y Seguimiento

Todos los Procesos

Datos de resultados de Verificar el Sistema Integrado de mecanismos de medicin y mejora Gestin

Entes de control Vigilancia ambiental

Cumplimiento de la normatividad Mejoramiento de las condiciones ambientales

Plan Institucional de Gestin Ambiental

APROB: Gerencia FECHA: Octubre de 2011

Gestin de Mejora Continua del Siatema Integrado

Grupo Funcional de Calidad

DUEO DEL PROCESO:

Profesional Especializado Grupo Funcional de Comercial

Proyecciones finanacieras y Directrices Gerenciales