INSUFICIENCIA CARDÍACA

Concepto
Libro Farrera Rosman
La insuficiencia cardíaca (IC) se define como la situación en que el corazón es
incapaz de suplir las demandas metabólicas del organismo o, caso de lograrlo, es a Gasto cardíaco:
expensas de un aumento de las presiones de llenado ventricular. El corazón tiene Volumen sistólico x
que esforzarse mas para suplir las fallas metabólicas. frecuencia cardíaca
Etiopatogenia

El diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica, divide la IC en tres tipos según la
fracción de eyección (FE).

La FE mide el volumen de sangre expulsado en cada latido y se expresa como un porcentaje; se considera normal
una FE ≥ 50%.

Insuficiencia cardíaca por disfunción ventricular sistólica.

Cuando la IC se debe a la disminución de la función de bomba del corazón, se dice que es secundaria a
disfunción sistólica. En este caso existe un déficit de la contractilidad del miocardio

La FE estará reducida a < 40% (ICFEr). La asociación de disfunción ventricular sistólica y síntomas y signos clínicos
sugerentes de IC será suficiente para establecer el diagnóstico de IC.

Insuficiencia cardíaca con función ventricular preservada

La causa más frecuente de IC con fracción de eyección preservada es la disfunción diastólica.

Las causas más frecuentes de disfunción diastólica son la hipertensión arterial, la miocardiopatía hipertrófica y la
miocardiopatía restrictiva. La FE estará conservada ≥ 50% (ICFEc).

*Hay casos en los que el ventrículo está bien pero la sangre no sale por otras causas, como por ejemplo una
estenosis aórtica.

También pueden observarse diferentes grados de disfunción diastólica en la cardiopatía isquémica o asociados a
disfunción sistólica.
Insuficiencia cardíaca con función ventricular reducida en rango intermedio

En este grupo la FE se halla medianamente reducida, entre el 40% y el 49% (ICFEm), e incluye pacientes con
disfunción ventricular ligera, así como pacientes con disfunción ventricular más grave, pero que han recuperado
parcialmente la función ventricular con el tratamiento o tras la desaparición del agente causal.

Fisiopatología

Los pacientes con IC el gasto cardíaco está disminuido.

Mecanismos compensatorios:

*Todo lo que el corazón hace para esconder la insuficiencia

cardíaca.

 El primer mecanismo de compensación consiste en

un aumento de la precarga, de acuerdo con la ley
de Frank-Starling, de manera que el mayor volumen
residual y el aumento de la presión telediastólica
incrementan la fuerza de la contracción y el
volumen de eyección del latido siguiente, aunque ello se consigue a expensas de una congestión
retrógrada. *EL corazón se relaja aún más para que entre el volumen residual al corazón y salga la mayor
cantidad de sangre que el corazón pueda cons u poca fuerza. Lo que produce una congestión retrograda,
las fibras se ponen mas laxas, estiradas, por lo tantocada vez con menos fuerza, el ventrículo cada vez se
llena mas y llega un punto que el ventrículo nno puede eyectar la sangre.

 Cuando el corazón es incapaz de garantizar un gasto

cardíaco adecuado en reposo (no puede largar la sangre
que hace falta en reposo), los vasos de resistencia
mantienen la presión sistémica y distribuyen
preferentemente el flujo sanguíneo a las áreas vitales
como el cerebro y el propio corazón. Mecanismos
neurohormonales de compensación como son el
aumento del tono simpático y la activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona:
o Aumento de la contractibilidad cardíaca
o Vasoconstricción (*aumento de la presión)
o Disminución de la perfusión renal
o Este mecanismo produce además aumento de la poscarga, retención de sal y líquidos,
alteraciones electrolíticas y arritmias.

Factores desencadenantes

Arritmias: Los mecanismos que explican el papel determinante de las arritmias en la IC incluyen: la reducción del
tiempo de llenado ventricular y la hipocontractilidad secundaria a taquicardia incesante (taquicardiomiopatía) o
fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida, que es una de las causas más frecuentes de
descompensación

Infecciones: La congestión pulmonar puede facilitar el desarrollo de infecciones respiratorias, si bien cualquier
infección puede desencadenar IC. En la endocarditis bacteriana la destrucción valvular puede provocar IC aguda.
Hipertensión arterial: La elevación brusca y excesiva de las cifras tensionales, como sucede en algunos casos de
hipertensión arterial de causa renal o por abandono de la medicación antihipertensiva, puede provocar IC
aguda.

Tromboembolia pulmonar: El gasto cardíaco bajo, la estasis circulatoria y la inactividad física favorecen la
trombosis venosa profunda, con el consiguiente riesgo de embolia pulmonar. La tromboembolia pulmonar,
tanto aguda como crónica, aumenta la presión de las arterias pulmonares, lo que a su vez contribuye a dilatar el
corazón derecho, empeora la disfunción ventricular derecha y disminuye el gasto cardíaco.

Anemia: El descenso de la capacidad de transporte de oxígeno en la anemia determina que el aumento de las
necesidades de oxígeno por parte de los tejidos sólo pueda satisfacerse con un incremento del gasto, lo que
puede desencadenar IC aun con un corazón normal

Fármacos: La administración de glucocorticoides, que causan retención de líquido, de algunos antidiabéticos

orales, como las glitazonas, o de algunos antidepresivos también puede dar lugar a IC.

Infarto de miocardio: Un infarto reciente puede desencadenar IC, sobre todo si es extenso. En este caso puede
provocar un shock cardiogénico, situación de extrema gravedad o un edema agudo de pulmón

Formas de presentación

Insuficiencia cardíaca aguda: El edema agudo de pulmón es la forma más grave de IC aguda y se debe a una
elevación importante, generalmente súbita, de la presión capilar pulmonar. Cursa con dificultad respiratoria
extrema que se debe al paso de líquido al alvéolo pulmonar; hay abundantes estertores audibles incluso a
distancia en ambos campos pulmonares y puede existir broncoespasmo asociado. Si no se trata rápidamente,
puede ser mortal. El cuadro clásico es inconfundible: el paciente presenta una ansiedad extrema (*a veces se
confunde con un ataque de pánico), necesita estar incorporado, transpira en abundancia, está pálido (*por falta
de sangre) y frío, la respiración es rápida y se acompaña de tiraje, tos y expectoración rosada (*con un poco de
sangre).

Insuficiencia cardíaca crónica: Suele asociarse a signos congestivos que son consecuencia del fallo ventricular
derecho aislado o, más frecuentemente, secundarios a fallo izquierdo. La manifestación clínica más importante
es la disnea de esfuerzo. Es importante destacar que cuando un enfermo con IC por disfunción izquierda
desarrolla una insuficiencia ventricular derecha, las formas más graves de disnea tienden a disminuir en
intensidad y frecuencia

Síntomas

Disnea: Traduce el aumento del esfuerzo requerido para la respiración y es el síntoma más frecuente del fallo
ventricular izquierdo. Al principio se observa sólo durante el ejercicio importante. A medida que la IC progresa,
esfuerzos cada vez menores ocasionan disnea que, en fases más avanzadas, puede darse incluso en reposo.

Ortopnea: El paciente que refiere ortopnea, es decir, disnea de decúbito. En los casos de IC avanzada el paciente
no puede descansar acostado y debe permanecer semisentado toda la noche.

Disnea paroxística nocturna: El término disnea paroxística nocturna se refiere a los episodios de disnea aguda
que despiertan al paciente.

Tos: Otros síntomas, como la tos, pueden ser una expresión de IC izquierda, en particular cuando se presenta
con el primodecúbito; en general, esta tos no es productiva.

Nicturia: Con frecuencia, el sueño es interrumpido por la necesidad de orinar. Hay que tener en cuenta que en la
IC la cantidad de orina emitida por la noche es relativamente mayor que la diurna (nicturia)
Fatiga o cansancio: La sensación de fatiga o debilidad muscular es inespecífica, pero son síntomas comunes de IC
que dependen de la reducción del gasto cardíaco y de la disfunción endotelial que limita el flujo a las
extremidades durante el ejercicio.

Hepatalgia: La hepatomegalia congestiva puede producir dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio,

descrito por el enfermo como sensación pesadez. (*La sangre se estanca en el hígado).

Exploración física

Inspección: En decúbito es normal. En la IC aguda, el aspecto del enfermo es de gravedad, el pulso suele ser
rápido y su amplitud está disminuida. Los pacientes con IC avanzada se muestran fatigados y disneicos, y su
presión arterial suele ser baja.

Auscultación pulmonar: En la auscultación pulmonar suelen detectarse estertores de estasis que se producen
como resultado de la trasudación del contenido capilar al alvéolo pulmonar.

Signos congestivos: El aumento de la presión venosa sistémica se detecta fácilmente mediante inspección de las
venas yugulares, cuya distensión es una buena aproximación a la presión de la aurícula derecha. La
hepatomegalia de estasis suele preceder al desarrollo de edemas. En la IC de larga evolución, los edemas
pueden generalizarse y aparecer ascitis (con frecuencia exudativa) y, en casos extremos, edema en la pared
abdominal y en los genitales

Manifestaciones cardíacas: En general, la IC por disfunción sistólica se acompaña de cardiomegalia, mientras

que en la disfunción diastólica o en la pericarditis constrictiva el tamaño del corazón suele ser normal. La
presencia de soplos sistólicos, de insuficiencia mitral y tricúspide es secundaria a la dilatación del ventrículo
correspondiente. La hipertensión pulmonar secundaria al fallo izquierdo es responsable del aumento de
intensidad del componente pulmonar del segundo ruido, que puede exceder la del componente aórtico.

Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca

Clase I. No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones. (*el
paciente no está enterado que tiene insuficiencia cardíaca)

Clase II. Limitación ligera de la actividad física. El enfermo no presenta síntomas en reposo. La actividad física
habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina.

Clase III. Limitación notable de la actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, estos se manifiestan con
niveles bajos de actividad física.

Clase IV. Incapacidad de llevar a cabo actividades en ausencia de síntomas. Estos pueden estar presentes incluso
en reposo.

*En el paciente siempre tenemos que comparar las actividades que podía hacer antes con las que hace ahora. Si
nunca hizo nada es claro que se esfuerce un poco y tenga disnea aunque no tenga insuficiencia cardíaca.

Clasificación según el grado evolutivo de la insuficiencia cardíaca

IC en fase A. Incluye a los pacientes con factores de riesgo de presentar IC, como hipertensión arterial, diabetes
mellitus o dislipemia. Se deben iniciar medidas de prevención.

IC en fase B. Incluye a los pacientes con alteración orgánica cardíaca, ya sea disfunción sistólica o diastólica, pero
que todavía no han presentado signos ni síntomas de IC. Se ha de iniciar tratamiento para retrasar la aparición
de los síntomas.

IC en fase C. Incluye a los pacientes con afectación cardíaca que presentan o han presentado síntomas y signos
de IC. Deben recibir tratamiento para mejorar los síntomas y el pronóstico de la IC.
IC en fase D. Incluye a los pacientes con IC avanzada, con síntomas refractarios al tratamiento médico e
importante incapacidad para las actividades diarias más comunes. Son candidatos a trasplante cardíaco,
asistencia ventricular (AV) o medidas paliativas.

Tratamiento

General

 Ejercicio
 Supresión de hábito tabáquico
 Dieta

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular: Cuando la IC se debe a disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo, el tratamiento debe iniciarse cuando la fracción de eyección sea inferior al 45%-50%,
aunque el paciente se halle asintomático

 Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
 Bloqueantes β-adrenérgicos
 Diuréticos
 Antagonistas de la aldosterona
 Antagonistas de la vasopresina
 Vasodilatadores orales
 Corrección de la anemia y ferropenia
 Antiarrítmicos

Tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda

Tratamiento en los casos más graves

 Asistencia ventricular
 Trasplante cardíaco