Rev Chil Infect (2001); 18 (1): 57-63

DOCUMENTO

Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico

de la infección urinaria

COMITE DE MICROBIOLOGIA CLINICA. SOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGIA*

GUIDELINES FOR MICROBIOLOGICAL DIAGNOSIS

OF THE URINARY TRACT INFECTION

INTRODUCCION La muestra de orina para urocultivo es la

más frecuentemente recibida y procesada en
Este documento es una recomendación para los laboratorios de microbiología. Aproximada-
el procesamiento de los urocultivos e intenta mente 20 a 22% de los urocultivos tienen un
unificar los criterios para la interpretación de resultado positivo1. La presencia de bacterias
este examen en los laboratorios de microbiolo- en la orina puede corresponder a varios
gía. La necesidad surgió a raíz de una encuesta síndromes clínicos que poseen mecanismos
realizada a 15 laboratorios de microbiología en patogénicos propios y significado clínico, trata-
hospitales chilenos, en la cual se analizaron miento y pronóstico diferentes, dependiendo del
46.103 urocultivos1. Estas recomendaciones tipo de huésped.
están fundamentadas en las Guías de la Socie-
dad Americana de Microbiología2 y en el apor-
te de los miembros de Comité de Microbiología Síndromes clínicos
Clínica de la Sociedad Chilena de Infectología,
considerando las dificultades y problemas a los Es necesario distinguir al menos cuatro dife-
que puede verse enfrentado el microbiólogo en rentes síndromes clínicos que se describen en
su práctica profesional la Figura 1: bacteriuria asintomática, cistitis,
síndrome uretral agudo y pielonefritis aguda.

Consideraciones generales respecto de la

infección del tracto urinario Obtención de muestra

La infección del tracto urinario (ITU) es la Se considera una etapa crucial en el proce-
infección bacteriana más común en humanos, samiento de los urocultivos ya que la posibilidad
producida por un número limitado de bacterias de contaminación con bacterias de la flora co-
conocidas como especies uropatógenas. mensal de piel, periné y uretra distal, es muy

* Miembros: Stephanie Braun J., Rossanna Camponovo C., Erna Cona T., Alejandra Fernández V., Patricia García C.,
Patricia González A., Beatrice Hervé E., Chrystal Juliet L., María Eugenia Pinto C., Valeria Prado J., Olivia Trucco A. y
Vjera Triantafilo V.

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 Diagnóstico microbiológico de la infección urinaria - Comité de Microbiología Clínica

SINDROMES CLINICOS

Bacteriuria Cistiti s Síndromeuretral

Síndrome
asintomátic a agudo
agudo aguda

Bacterias en la Infección vesical Síntomas irritativos

orina sin síntomas con síntomas urinarios en mujeres

Significado clínico Requiere tratamiento Requiere tratamiento

controvertido

Figura 1. Síndromes clínicos asociados a infección del tracto urinario.

alta e induce a la generación de resultados ble, el paciente debe abstenerse de orinar

falsamente positivos. La Sociedad Americana durante las 3 horas previas al examen.
de Microbiología considera aceptable un por- • No forzar la ingestión de líquidos, ya que con
centaje de contaminación en las muestras de ello se diluye la orina, alterando el recuento.
orina no superior a 5%2,3. • Volumen recomendado a recolectar: 25 a
Se describen al menos 5 métodos para la 50 ml.
obtención de orina a cultivar, los que se mues- • Volumen mínimo: 3 ml.
tran en la Figura 2.
Métodos para la obtención de la muestra de
Recomendaciones orina
• Preferentemente se debe obtener la primera Orina de segundo chorro: es la muestra
orina de la mañana (ya que se trata de una más frecuentemente procesada para urocultivo,
muestra más concentrada). De no ser posi- en especial por su fácil obtención; sin embargo,

TIP O S D E M U E S TR A S

M é tod os M é tod o
In vasores n o in vaso

P unción C ateterización O rina de O rina po

suprapúbica vesical 2° cho rro reco lecto

Figura 2. Métodos para la obtención y clasificación de la muestra de orina para urocultivo.

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 Diagnóstico microbiológico de la infección urinaria - Comité de Microbiología Clínica

se puede contaminar frecuentemente con flora • uso previo de antibióticos

de la piel, uretra, y vagina en mujeres. Requiere • hora de obtención de la muestra
de un aseo genital prolijo con tórulas, agua y
jabón.
Orina obtenida mediante recolector: no Transporte de la muestra
en una buena muestra, ya que generalmente se
contamina con flora perineal. Es útil sólo si el La orina es un buen medio de cultivo que
cultivo resulta ser negativo o si se aisla, en permite la multiplicación de los microorganismos
recuento significativo, una especie uropatógena incrementando el recuento bacteriano, por lo
única. Para este procedimiento se recomienda que las muestras deben procesarse antes de 2
el cambio de recolector cada 30 minutos hasta horas de obtenidas. Si ello no es factible, las
obtener la muestra de orina. muestras deben refrigerarse a 4°C. Una mues-
Orina obtenida a través de catéter vesical tra puede mantenerse refrigerada, sin que se
permanente: no es una buena muestra excep- altere el recuento bacteriano, durante 24 horas.
to que el catéter haya sido recientemente insta- Los preservantes que inhiben la multiplicación
lado. Generalmente los catéteres vesicales es- bacteriana no han resultado mejores que la
tán colonizados ya a las 48 horas de instalados4 refrigeración, son de alto costo y tienen el in-
y los microorganismos aislados no necesaria- conveniente de interferir con algunas determi-
mente son el agente causal de la infección naciones de la tira reactiva de orina.
urinaria.
La superficie externa del catéter debe lim-
piarse con una tórula con alcohol 70% y espe- Procesamiento en el laboratorio
rar que seque. La punción se efectúa en un
ángulo de 30° en el sitio indicado para ello. No Existen diversos procedimientos de ayuda
debe pinzarse el catéter antes de obtener la en el diagnóstico de la ITU (Figura 3). Clásica-
muestra. mente, el método de referencia es el urocultivo
Punción vesical: es el método de referen- cuyo procesamiento demora 24 a 48 horas. Se
cia para la obtención de orina a cultivar ya que recomienda guardar las muestras de orina re-
evita la contaminación con flora uretral; sin frigeradas después de ser procesadas, hasta
embargo, se reserva para casos especiales por obtener el resultado del cultivo. En caso de
ser un procedimiento invasor. resultados discordantes se recurrirá a la mues-
Cateterización vesical transitoria: se con- tra almacenada para repetir los análisis.
sidera una alternativa a la punción vesical pero
es también un procedimiento invasor y puede
generar arrastre retrógrado de microorganismos. Tests de screening rápidos

Examen microscópico del sedimento

Solicitud de examen al laboratorio urinario
Sugiere infección urinaria, sin embargo, no
El laboratorio debe educar a los médicos es confirmatorio. Permite aproximación correcta
clínicos para que la solicitud de urocultivo con- en ~ 70% de las veces5,6.
tenga la siguiente información fundamental para La estandarización de los sedimentos urina-
el procesamiento y la interpretación de los re- rios y el uso de cámaras de recuento (sistema
sultados: KOVA®) han permitido uniformar variables
• nombre, edad y sexo del paciente como el volumen de la orina a centrifugar, el
• si es mujer, indicar la presencia de embarazo. volumen en el que se resuspende el sedimento
• existencia de patología de la vía urinaria y el tamaño de la gota que se observa al mi-
• método empleado en la recolección de la croscopio7; sin embargo, el alto costo dificulta
muestra su disponibilidad en la mayoría de los laborato-
• diagnóstico clínico rios.

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 Diagnóstico microbiológico de la infección urinaria - Comité de Microbiología Clínica

PROCESAMIENTO EN EL LABORATORIO

TESTS DE SCREENING UROCULTIVO

Sedimento Siembra cuantitativa

urinario

Tira reactiva:
leucocitos, nitritos

Tinción de Gram

Figura 3. Procesamiento de la muestra en que se sospecha una infección urinaria.

La recomendación es uniformar las varia- Tira reactiva de orina

bles susceptibles de controlar como el volumen En general son dos los parámetros útiles a
de la orina a centrifugar (que debe ser ideal- evaluar en la tira reactiva o examen químico de
mente de 10 a 12 ml), el tiempo de centrifugación orina:
(5 minutos) y la velocidad de centrifugación • Presencia de leucocitos mediante la detec-
(400g)7,8,11. Para convertir la fuerza centrífuga ción de su enzima: leucocito esterasa. De-
relativa (g) en revoluciones por minuto (rpm) es tecta leucociturias > 10 leucocitos /µl con
necesario conocer el radio del rotor de la cen- una sensibilidad entre 53 y 95%15,16.
trífuga (r): • Presencia de nitritos. La mayoría de las es-
(rpm)2 = 105 x g / 1.12 x r(cm) pecies uropatógenas reducen nitratos a nitritos
excepto Staphylococcus saprophyticus y
Se define piuria como la presencia de más Enterococcus sp.
de 10 leucocitos/µl9 o más de 6 leucocitos alte- Se requieren al menos 6 horas para producir
rados por campo de 40x10,11. La presencia de niveles detectables de nitritos, por lo que debe
piuria indica inflamación del tracto urogenital. realizarse en la primera micción matinal.
Cuando existe infección, bacterias y neutrófilos La sensibilidad descrita es de ~ 80% en la
se ven juntos formando placas de pus, las que primera micción matinal disminuyendo a 30%
son de utilidad en la orientación de infección en otras muestras. Su especificidad es muy
urinaria pero inespecíficas. Se ha descrito que buena, cercana a 98%17.
hasta 10% de niños con fiebre sin infección
urinaria tenía leucocituria12 y que por otra parte Tinción de Gram directa de la muestra
hasta 50% de los niños con infección urinaria Es un método rápido, económico, sensible y
con cultivo positivo tenían sedimento urinario específico para detectar bacteriuria. Se reco-
normal13. mienda realizarlo como respaldo frente a dis-
Una limitación del análisis del sedimento uri- cordancias o hallazgos especiales más que como
nario es ser operador dependiente. screening. Debe aplicarse a la muestra recién

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 Diagnóstico microbiológico de la infección urinaria - Comité de Microbiología Clínica

agitada sin centrifugar, con el mismo asa de 1µl luar las discordancias entre el sedimento y el
(o de 10 µl) empleado en la siembra del urocultivo:
urocultivo, depositando este volumen en un
portaobjetos; pueden colocarse hasta 10 mues- Piocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de
tras por lámina. Estas se tiñen y pueden ser 40x
observadas cuando existen discordancias entre Leucocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de
el urocultivo y el sedimento. 40x
La presencia de una bacteria/campo de in- Bacterias: Regular o abundante cantidad
mersión tiene buena correlación con > 100.000
ufc/ml en ~ 85% de los casos2. La presencia de células descamativas y/o
mucus en una paciente mujer, sugiere que la
muestra está contaminada con secreción
Urocultivo vaginal.

Siembra microbiológica
La metodología de la inoculación de la mues- Discordancias y conductas a seguir
tra en medios de cultivo o siembra microbiológica
depende de la forma de obtención de la mues- Urocultivo negativo con sedimento alte-
tra: rado. En estos casos resulta de utilidad para
• Para orinas de segunda micción, recolector aclarar la discordancia:
y catéter a permanencia, las muestras deben - Observar la tinción de Gram de la muestra
sembrarse con asa de 1 µl en placas de agar directa en busca de bacterias y su asociación
sangre y algún medio selectivo-diferencial: con células inflamatorias (leucocitos o piocitos).
Mac Conkey; UTI TM , Oxoid; CPS TM , - Reincubar la placa durante 48 horas.
bioMerieux 18,19. El desarrollo de una colonia - De ser posible, solicitar nueva muestra.
en el cultivo debe multiplicarse por 1.000. - Comunicarse con el médico tratante ya que
• Para orinas obtenidas por cateterización existen otras causas de sedimento urinario alte-
vesical, las muestras pueden sembrarse con rado que no corresponden a ITU o para saber
asa de 10µ (1 colonia = 100 ufc/ml) y 1 µl si el paciente está recibiendo antibióticos.
(1 colonia = 1.000 ufc/ml). - Resembrar la orina con asa calibrada de
• Para orinas obtenidas por punción vesical, se 10 µl.
recomienda la siembra por inundación en Urocultivo positivo con sedimento nor-
agar sangre más un medio selectivo-diferen- mal. Informar recuento y el agente identificado
cial para bacilos Gram negativos o siembra para que el médico tratante tome la decisión,
directa de 100 µl (1 colonia = 10 ufc/ml). basado en el cuadro clínico.

Incubación
Una vez sembradas las placas deben INTERPRETACION
incubarse durante 16 a 18 horas a 35 - 37° C.
Incube 48 horas aquellos urocultivos negativos Se basa fundamentalmente en el recuento
con sedimento urinario alterado. de colonias, en algunos datos clínicos, en el
resultado del sedimento urinario, en la forma
de obtención de la muestra y en el tipo y núme-
Informe del resultado ro de microorganismos aislados, según se mues-
Al momento de informar los urocultivos, se tra en las Tablas 1 y 2. Las recomendaciones
recomienda revisar el resultado del sedimento de la Tabla 1 están fundamentadas en la litera-
urinario para que ambos informes sean tura2,20,21 y en la práctica microbiológica de los
concordantes. integrantes del Comité de Microbiología, por lo
Es necesario definir qué se entiende por pueden ser necesarios algunos ajustes locales,
sedimento sugerente de ITU para poder eva- según la realidad de cada laboratorio.

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Tabla 1. Interpretación microbiológica del urocultivo y conducta recomendada

Recuento de Condición clínica Sedimento urinario Microorganismo(s) Interpretación/

colonias o método de aislado(s) Conducta
(UFC/ml) recolección recomendable

0 - Independiente del resultado - Urocultivo negativo

Cualquier Punción suprapúbica Independiente del resultado Cualquier microorganismo Identificación y

recuento estudio de
susceptibilidad
1.000 Cateterización Independiente del resultado < 2 especies Idem
transitoria uropatógenas
> 10.000 Segunda micción en Independiente del resultado < 2 especies Idem
paciente especial* uropatógenas
> 10.000 Orina por catéter Patológico < 2 especies Idem
permanente uropatógenas
> 10.000 Segunda micción Patológico < 2 especies Idem
uropatógenas
> 100.000 Segunda micción Patológico 2 uropatógenos + otra Identificación y
bacteria con recuento susceptibilidad sólo
10 veces menos de los uropatógenos
> 100.000 Segunda micción Sin antecedente del < 2 especies Identificación y
sedimento uropatógenas estudio de
susceptibilidad
> 100.000 - - > 3 microorganismos, Polimicrobismo.
sin predominio de Solicite nueva muestra
alguno
*Mujer embarazada, paciente diabético o urológico

Tabla 2. Microorganismos más frecuentemente aislados en urocultivos

Especies Especies que pueden Especies no Especies uropatógenas Especies uropatógenas Especies uropatógenas
uropatógenas ser uropatógenas: uropatógenas poco comunes relacionadas a relacionadas a
comunes: (Requieren incubación (Flora residente) (No crecen en medios catéteres vesicales de catéteres vesicales
(Crecen en 24 horas) prolongada o siembra de rutina) corta duración de larga duración

Escherichia coli Gardnerella vaginalis Lactobacillus Neisseria Escherichia coli Providencia stuartii
Klebsiella spp Haemophilus influenzae Difteroides gonorrhoeae Providencia Morganella morganii
Proteus spp Haemophilus (Corynebacterium) Chlamydia stuartii Proteus mirabilis
Pseudomonas parainfluenzae Streptococcus grupo trachomatis Klebsiella Escherichia coli
aeruginosa Corynebacterium viridans Ureaplasma pneumoniae Pseudomonas
Enterobacter spp urealyticum Micrococcus urealyticum Proteus mirabilis aeruginosa
Enterococcus spp Staphylococcus Mycobacterium Pseudomonas Klebsiella
Staphylococcus coagulasa negativa tuberculosis aeruginosa pneumoniae
saprophyticus diferentes de S. Staphylococcus Staphylococcus
Staphylococcus saprophyticus y S. coagulasa negativa coagulasa negativa
aureus epidermidis (S. epidermidis) Enterococcus spp
Morganella morganii Actinomyces spp Enterococcus spp Candida spp
Streptoccoccus Bacillus spp Candida spp
agalactiae
Candida spp (puede
ser contaminante)

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 Diagnóstico microbiológico de la infección urinaria - Comité de Microbiología Clínica

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Correspondencia a:
Patricia García Cañete
Laboratorio de Microbiología
Universidad Católica de Chile
Av. Vicuña Mackenna 4686
Macul, Santiago, Chile
E-mail: pgarcia@med.puc.cl

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