Permiso de Trabajo en Caliente

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Código: FOR-SST-031

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Versión: 01


TRABAJO
Fecha: 13/03/2019
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Página: 1 de 1

INFORMACION GENERAL
Fecha de expedicion Año Mes Dia Lugar/Proyecto:

cc. Firma
cc. Firma
cc. Firma
Permiso concedido cc. Firma
a:
cc. Firma
cc. Firma
cc. Firma
cc. Firma
Descripcion del trabajo:

Ubicación especifica del sitio donde se realizara el trabajo:

LISTA DE VERIFICACION SITIO DE TRABAJO SI NO N/A


El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente?
Se han instalado mamparas o cinta de señalización para aislar la zona y no permtir el paso de
vehículos o personas
Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones?
Los andamios se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y apropiados para
realizar la tarea?
El lugar donde se realizará la tarea, tiene instalada una linea de vida o una estructura donde el
trabajador se pueda aseguar
Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un brigadista de la empresa durante la
ejecución de la labor?
Los circuitos electricos están desernergizados, inmovilizados, y con aviso?
Las condiciones atmosfericas son adecuadas para el trabajo?(deben estar desconectados
todos los fluidos aire, gas, combustible)
Se encuentra el equipo y area libre de gases, presion, sustancias calientes?
Estan cerradas las valvulas? (de ser necesario instalar bridas ciegas)
Se encuentran los equipos libres de gas, presion, temperatura?
Esta el equipo o elemento a trabajar inertizado? (debe estar quieto en un solo lugar)
LISTA DE VERIFICACION DE EPP SI NO N/A
Proteccion de pies: botas con puntera (deben estar en buenas condiciones, suelas
antideslizante y libres de grasa)
Protección de Facial: Careta de soldadura / careta para esmerilar (esta no debe presentar
perforaciones ni adicciones de cualquier tipo)
Proteccion auditiva: Protector de inserción o de copa según el nivel de ruido al que está
expuesto el trabajador
Proteccion respiratoria: Respirador con filtros para humos de acuerdo a la labor realizada
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Proteccion de manos: guantes apropiados para la labor, libre de grasa


Ropa de trabajo: Peto en carnaza/uso de overol (verificar que la ropa no este mojada)
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Fecha: 13/03/2019
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LISTA DE VERIFICACION RESPONSABLE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO SI NO N/A


Se encuentran identificados los riesgos de esta actividad (matriz de riesgo o ATS)?
Ha sido instruido el personal en relacion con los riesgos que puedan presentarse durante este
trabajo
Permiten los factores externos (direccion del viento, condiciones atmosfericas, etc.) que el
trabajo se realice con seguridad?
Se encuentran los equipos y/o herramientas revisadas y en buen estado; Cortadora, Pulidora y
Taladro cumplen con los requisitos mínimos exigidos para su operación?
Los discos y accesorios de los equipos de corte, obedecen a los estandares aplicables y
recomendaciones de seguridad dadas por el fabricante para su operación Segura?
Valido a.m p.m a.m p.m Aval
Hasta
desde
Confirmamos que las zonas, herramientas y equipos a utilizar han sido revisados y examinados, y que las
precauciones señaladas han sido cumplidas y se autoriza el trabajo
Responsable SST Firma
Responsable del trabajo (Supervi Firma
Esta autorizacion para trabajo en caliente es valido solo para la fecha indicada en las horas aprobadas y revalidas.
Cambios de turno y/o personas autorizadas requieren una nueva autorizacion
Terminacion del trabajo Fecha Hora

Responsable del trabajo Firma

Cancelacion del trabajo Fecha Hora


Motivo de cancelacion
Responsable cancelacion Firma
IMPORTANTE: ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIA DE LA
EMPRESA O CENTRO DE TRABAJO

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