RECOMENDACIÓNES CASO DE LESHMANIASIS JUNIO

2024

Paciente: MARIO ULLOA

Edad 64 años
CC 3253843
FAMISANAR EPS
ESE HOSPITAL SAN JOSE - LA PALMA

Paciente de 64 años con reporte de historia clínica del 20 mayo 2024 de la siguiente manera:
Enfermedad actual: paciente masculino de 64 años con antecedente de hipoacusia severa bilateral.
quien acude a consulta el día de hoy por cuadro clínico de 20 días de evolución consistente en
aparición de múltiples lesiones costrosas. Signos Vitales: Tensión ArterialTA: 120/79 mmHg GLAS:
15 puntos FC: 71 x min PESO: 68 Kg TALLA: 162 cm IMC: 25.91 Kg/m2 SUP: 1.75 m2 FR: 17 x min
TEMP: 36 єC SAT: 98 % TAM: 92.67 mmHgAntecedentes PATOLOGICO: NIEGA QUIRURGICOS:
NIEGA TRAUMATICOS: NIEGA TOXICO-ALERGICOS: NIEGA HOSPITALARIOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA FAMILIARES: NIEGA. Examen físico 1. miembro superior derecho se
evidencia primera lesión en tercio medio en región posterior de brazo de aproximadamente 2x2 cm
de bordes regulares, elevados, redondeada, eritematosa, costrosa, ulcerada 2. miembro superior
izquierdo: se evidencia segunda lesión en tercio distal, cara lateral externa del antebrazo, lesión de
3x3.5 c de bordes elevados, ulcerada 3. miembro inferior derecho: se evidencia en tercio medio de
pierna lesión de 3x3 cm, segunda lesión en rodilla 2x2 cm, tercera lesión en rodilla contigua a la
anterior de aproximadamente 4x4 cm y en tercio distal anterior de muslo se evidencia lesión de gran
tamaño 4x4 cm costrosa, de bordes elevados, eritematosa. Análisis: paciente masculino de 64 años
con antecedente de hipoacusia severa bilateral. quien acude a consulta el día de hoy por cuadro
clínico de 20 días de evolución consistente en aparición de múltiples lesiones costrosas. al momento
de la valoración paciente hemo dinámicamente estable, consciente, hidratado, afebril, sin signos de
dificultad respiratoria ni sir, niega síntomas urinarios irritativos, niega síntomas gastrointestinales,
niega síntomas respiratorios. al examen físico normotenso, normobárico, adecuada saturación de
oxígeno, eupneico. En extremidades: 1. miembro superior derecho se evidencia primera lesión en
tercio medio en región posterior de brazo de aproximadamente 2x2 cm de bordes regulares,
elevados, redondeada, eritematosa, costrosa, ulcerada 2. miembro superior izquierdo: se evidencia
segunda lesión en tercio distal, cara lateral externa del antebrazo, lesión de 3x3.5 c de bordes
elevados, ulcerada 3. miembro inferior derecho: se evidencia en tercio medio de pierna lesión de 3x3
cm, segunda lesión en rodilla 2x2 cm, tercera lesión en rodilla contigua a la anterior de
aproximadamente 4x4 cm y en tercio distal anterior de muslo se evidencia lesión de gran tamaño
4x4 cm costrosa, de bordes elevados, eritematosa. resto de examen físico sin hallazgos positivos.
teniendo en cuenta cuadro clínico del paciente, proveniente de área rural dispersa y zona endémica.,
se considera paciente con leishmaniosis, sin embargo, se solicita prueba de leishmaniasis y
paraclínicos de extensión. se recomienda no usar cremas tópicas. se dan recomendaciones
generales y signos de alarma. luego de toma y resultado de exámenes acudir a consulta
nuevamente.
plan:
1. se solicitan paraclínicos
2. se diligencia ficha de notificación
- no es recomendable uso de yodopovidona, ni agua oxigenada, ni soluciones antisépticas -
descostra miento: remover toras las costras y no dejar que se formen nuevas a menos que no se
tengan signos de infección, para favorecer la granulación y esterilización

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- hidratación: la ulcera debe permanecer hidratada para facilitar el proceso de curación de la herida
protección: cubrir con una tela delgada de gasa y cambiar a diario. Paraclínicos: se anexan
resultados de paraclínicos pre tratamiento 22/05/2024 Hemograma hct 48, hb 15, leucos 7600,
neutros 64, linfos 27, plaquetas 297.000, mcv 93, mch 30, mchc 32. amilasa 79, bilirrubinas totales
0.42, directa 0.13, creatinina 0.83, glucosa 92, BUN 12, AST 26, ALT 18, 25/05/2024 Lipasa 45.8,
21/05/2024 frotis en fresco positivo para amastigotes.

recomendaciones:

1. Recodar que el médico tratante bajo su principio de autonomía en el ejercicio médico,

toma la decisión de cuál es el mejor tratamiento para su paciente, asociado a
racionalidad, ética, autorregulación y evidencia cuantificada. Según la ley estatutaria
de Salud, ley 1751 29/05/2014, articulo 10 y 17. Sentencia 313.
2. Desde la secretaria de salud de Cundinamarca se dará apoyo respecto al evento, no
olvidar que la responsabilidad del paciente es del médico tratante.
3. Paciente actualmente con antecedentes en la historia clínica tanto personal como
familiares negativos, que por el momento no generan contraindicaciones en el manejo
con los diferentes tratamientos para el evento, se evalúa tasa de filtración glomerular
del paciente para identifica de alteraciones renales por la edad, encontrado
insuficiencia renal estadio 2 con valor de 86,48 ml/min corregido de 3.04 esto
impediría el uso de tratamiento de primera línea (glucantime), al examen físico no se
identifican lesiones satélite o linfangitis, ni mencionan negatividad o positividad en
cuanto a los signos de infección, no hay clasificación del riesgo cardiovascular de
este paciente, examen de laboratorio no registrados e interpretados en la historia
clínica hasta el momento sin alteraciones en los resultados, no hay envió del
resultado electrocardiográfico para descartar o confirmar alteraciones a nivel
cardiaco, dependiendo de estas también habría indicación del no uso de glucantime,
no se envió completa la ficha de notificación. Por este motivo, si el paciente se
encuentra en buenas condiciones generales, si descartan todas las patologías que
contraindican cada una de los tratamientos que no son de primera línea, deberán
definir el tipo de tratamiento más conveniente para el paciente desde el punto de vista
clínico, ya que tampoco está definido que van hacer con el paciente, no envían formula
medica ni oficio para tener claridad que tratamiento fue escogido. Se considera el
envío completo de la información faltante ya mencionada, para apoyar el proceso. No
se puede tener en cuenta el uso de terapia intralesional en este caso en particular por
la localización y el tamaño de algunas de las lesiones. Se debe hacer énfasis en una
comunicación asertiva con el paciente, y tener presente que se debe pensar en el
mejor tratamiento y bienestar del mismo, lo ideal es que no se tenga que suspender
la medicación, solamente en casos muy relevantes que son poco comunes, evitar
abandono del tratamiento y a su vez falla terapéutica en dado caso, no uso de dosis
subterapeuticas lo cual puede llegar a incrementar los efectos adversos.
4. Se recomienda hacer uso adecuado de los recursos y tener en cuenta el envió de
paraclínicos que no están asociados al tratamiento para manejo del efecto, ni que
tampoco están justificados de manera adecuada en la historia clínica. Se deja anexo
al final de las recomendaciones.
5. Recordar las clasificaciones y las medidas de las lesiones en etapas aguda y crónica como
las cuales deben estar reportadas en la historia clínica en todos los seguimientos del
paciente garantizando la disminución de las mismas y tiendo en cuenta el tiempo determinar
falla terapéutica o curación: lesión abierta, placa verrugosa de bordes elevados recubiertos,
con escamas y/o costras que coinciden con los bordes de la cicatriz de la lesión inicial.

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6. Se anexa cuadro de los paraclínicos que se deben enviar para cada uno de los
tratamientos y de las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes terapias para
manejo del evento. Se debe solicitarse en pacientes mayores de 45 años o menores
de 45 años con antecedente de enfermedad cardiaca el ECK. Para hacer uso no
indiscriminado de los recursos en este caso de los paraclínicos de control para este
evento.
7. Recordar que el 65% de los pacientes presentan eventos adversos, siendo la mayoría leve
o moderada y no impiden la continuación del tratamiento, entre ellos dolor en el sitio de
aplicación intramuscular, vomito, náuseas, mialgias, artralgias, y cefalea. Además, se
presentan efectos tóxicos sobre riñón, hígado y corazón y su punto máximo de presentación
ocurre entre los días 7 y 14. Los efectos adversos cardiacos se relacionan con trastornos en
la repolarización ventricular y se presentan en el 8% de los pacientes a quienes se le
administra dosis correctas. Las alteraciones electrocardiográficas más significativas son:
prolongación de segmento QT, la inversión o aplanamiento de la onda T, Infra desnivel del
segmento ST y en menor porcentaje la presencia de arritmias supraventriculares y
ventriculares, casos de falla cardiaca, torsade de pointes y muerte asociada a fibrilación
ventricular. El páncreas también es otro órgano blanco de toxicidad por los
antileishmaniasicos. Entre el 33 y el 75% de los pacientes tratados registran elevación de
las enzimas pancreáticas (amilasa y/o lipasas séricas). Por tal razón, partiendo de una línea
de base de amilasa y/o lipasa, se debe hacer un estricto seguimiento clínico y paraclínico
del paciente en tratamiento y repetir en los días 7 y 12 de tratamiento, momento en que se
presentan las mayores elevaciones. En aquellos pacientes con elevaciones superiores a 10
veces el valor basal se debe suspender el tratamiento. También se pueden presentar
elevación de transaminasas, nefrotoxicidad, y en menor frecuencia reacciones de
hipersensibilidad.
8. Indicaciones para suspender tratamiento: Aumento de 10 veces el valor basal de
transaminasas y/o enzimas pancreáticas. Aumento de 2 veces los niveles de creatinina.
Intervalo QT mayor a 500 milisegundo.
9. Recordar los algoritmos y las rutas para el evento leishmaniasis donde indican que se
pueden enviar hasta 3 pruebas si los resultados son negativos y la clínica es sugestiva de
leishmaniasis se debe enviar biopsia si su resultado es positivo o hay patrón histológico
sugestivo se confirma el caso, si este resultado es negativo se hacen la búsqueda de los
diagnósticos diferenciales. Tener en cuenta que se debe hacer la confirmación diagnostica
antes de iniciar tratamiento, por otro parte evitar dar tratamiento innecesario y generar
efectos adversos al paciente. Se deja pantallazo de la ruta.
10. Se recomienda la descripción del manejo ambulatorio que deben tener con las lesiones
mencionadas en la historia clínica
Recordar
Limpieza: Con agua y jabón 2 veces al día, no son necesarios los derivados de las
Yodopovidonas ni soluciones antisépticas
Descostramiento: Remover todas las costras y no dejar que se formen nuevas a menos que
no se tengan signos de infección, para favorecer la granulación y epitelización
Hidratación: La úlcera debe permanecer hidratada para facilitar el proceso de curación de la
herida
No son necesarios los antibióticos tópicos, salvo que haya infección comprobada y es a
criterio del profesional de medicina, evitar uso de cremas con esteroides
Protección:
Cubrir con una tela delgada de gasa y cambiar a diario.
Tener en cuenta criterios de curación para en antecedente de leishmaniasis y la nueva lesión
Clínica
Aplanamiento del borde activo de la úlcera
Cicatrización

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 Desaparición de la induración de la base.
Desaparición de la linfangitis en caso de que haya ocurrido
Laboratorio: Pruebas parasitológicas negativas (deseables mas no indispensables) Biopsia
sin inflamación ni parásitos (deseables mas no indispensables).
11. Evaluar en cada visita efectos adversos si aparecen repórtalos en la historia clínica y en
formato de FOREAM que se puede descargar en la página del Invima.
12. Seguimiento: Realizar historia clínica completa ➢ Examen físico exhaustivo con énfasis en
peso del paciente (control, pues el paciente puede o no perder peso por el tratamiento y de
ser así se debe modificar la dosis de tratamiento instaurado) ➢ Controlar el tamaño y
evolución de la úlcera pues esto determina la curación clínica. (hacer medición de lesiones
y/o toma de fotografías para hacer evaluación mediante imágenes) ➢ Se debe tener en
cuenta criterios de curación clínica y paraclínica solo de ser necesario.
13. Recordar el estricto control del paciente y el seguimiento que debe tener para su
recuperación.
14. Se debe realizar control estricto del paciente al menos 45 días contados a partir del
primer día del tratamiento (buscando signos de falla entendidos como reducción
menor del 50% del área de la lesión o aparición de nuevas lesiones), a los 90 días (para
establecer cura inicial o falla terapéutica) y a los seis meses (día 180) para establecer
cura definitiva o falla terapéutica. Calidad de la evidencia alta, recomendación fuerte
a favor (OPS, 2013).

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Atte

Dra. Bibiana Alejandra Ramirez Peñuela. Medica Epidemióloga del programa de ETV –Zoonosis
Subdirecciónde Vigilancia en Salud Publica. Secretaria de Salud de Cundinamarca.

Firma :

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