ENDOCARDITIS BACTERIANA A PROPÓSITO DE UN CASO

BACTERIAL ENDOCARDITIS CASE REPORT

Villafuerte-Mollinedo P1, Torrez-Cruz K M2, Viruez-Soto J L3, Ilaya-Garavito P4

1. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital Militar Central

2. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital Municipal Boliviano Holandés
3. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Instituto Gastroenterológico Boliviano Japonés
4. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Hospital de la Mujer
Autor para correspondencia: Dra. Priscila Villafuerte Mollinedo, Hospital Militar Central, Av. Saavedra S/N Miraflores, La
Paz-Bolivia, villafuertepriscila@gmail.com

RESUMEN
OBJETIVO: Informar acerca de un caso de endocarditis bacteriana.
Paciente varón de 34 años de edad, con único antecedente de rinitis alérgica con tratamiento irregular.
Él es procedente de Valparaiso Chile, se encuentra en sus vacaciones en la ciudad de La Paz, acude
al servicio de Medicina interna – Emergencias, con clínica compatible con edema agudo de pulmón
de la altura y edema cerebral de la altura, asociado a sepsis de foco pulmonar, que progresa a
choque séptico, durante su internación intercurre con alzas térmicas continuas, asociado a hallazgo
ecocardiográfico de vegetación en ventrículo derecho con hemocultivo positivo, por lo que se llega
al diagnóstico de endocarditis bacteriana, se realizó el tratamiento correspondiente, y resolución del
cuadro.
PALABRAS CLAVE: Endocarditis bacteriana, hemocultivo, vegetación.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To report a case of bacterial endocarditis
A 34-year-old male patient with a unique history of allergic rhinitis with irregular treatment. He comes
from Valparaiso Chile, is on vacation in the city of La Paz, goes to the service of Internal Medicine -
Emergencies with compatible clinical with acute pulmonary edema of height and cerebral edema of
height, associated with sepsis of focus pulmonary disease, which progresses to septic shock, during
internment with continuous hyperthermia, associated vegetation in right ventricle for echocardiography,
also positive blood culture, so that a diagnosis of bacterial endocarditis is reached, Corresponding
treatment was carried out, and resolution of pathology..
KEYWORDS: Bacterial endocarditis, blood culture, vegetation.
PRESENTACIÓN DEL CASO no remite a la administración de acetaminofén,
se asocia, rinorrea en escasa cantidad, cefalea
Paciente varón de 34 años, procedente y
occipital de moderada intensidad, artralgias,
residente de Valparaiso – Chile, se encuentra
mialgias y finalmente disnea que llegar a ser
de vacaciones en La Paz – Bolivia, arriba a
de pequeños esfuerzos, en las últimas 24 horas
la ciudad hace 7 días; ingresó al servicio de
previas a su internación, el cuadro clínico se
Emergencias de la Clínica Rengel, con cuadro
exacerba con taquipnea, obnubilación que
clínico de aproximadamente 3 días de evolución,
progresa a estupor, cianosis de manos y labios,
caracterizado por malestar general continuo, que

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piel fría y húmeda. Debido al compromiso tipo 1 y 2, enfermedad renal aguda. Ya internado
respiratorio y deterioro progresivo del estado de en la Unidad de Terapia Intensiva su evolución fue
consciencia se prioriza su atención en la Unidad insidiosa por persistir estado de choque, razón
de Terapia Intensiva para soporte vital integral. por la cual se realizó una primera ecocardiografía
Doppler transtorácica, la cual reporta como
Al examen físico de ingreso destacó. Glasgow:
único hallazgo patológico: discinesia del
10/15, (O3V2M5), FC: 124 lpm. PA: 90/54 mmHg,
ventrículo derecho, resto de parámetros dentro
PAM: 60mmHg, Llenado capilar 3 segundos, FR:
de la normalidad. Al pasar los días internado en
36 cpm, SpO2 80% con oxígeno suplementario
la Unidad de Terapia Intensiva, se asoció picos
por máscara oronasal simple a 8L/min; aumento
febriles continuos por encima de 38.5°C, por lo
del trabajo respiratorio con uso de músculos
que además de pancultivo se solicitó un segundo
accesorios de la respiración; a la auscultación
control ecocardiográfico transtorácico, el cual
pulmonar se evidenció en región infraescapular
reporta: presión arterial de la arteria pulmonar
izquierda estertores crepitantes y sibilancias
76mmHg, masa tumoral de 4.8 cm de diámetro
diseminadas en ambos hemitórax; temperatura
adherida a pared lateral de ventrículo derecho
registrada: 39ºC, cianosis en labios y extremos
compatible con un coágulo intracavitario,
distales.
contracción segmentaria y global del ventrículo
Entre los exámenes de ingreso realizados izquierdo conservada, función de ventrículo
destacó: Hemograma: Ht 36%, Hb 11.5g%, izquierdo y derecho conservadas.
Glóbulos blancos 17.000/mm3, Segmentados
En los resultados de cultivo solicitados, se
84%, linfocitos 10%, cayados 6%. Velocidad de
identificó por Hemocultivo a S. pyogenes, sin
eritrosedimentación 50mm. Glucemia 139mg/
reporte de unidades formadoras de colonias,
dL, creatinina 2.4mg/dL, Bilirrubina total 1.6mg/
sensible a vancomicina. Debido a que las
dL, Bilirrubina indirecta: 0.6mg/d, Bilirrubina
secreciones bronquiales eran de características
directa 1.0mg/dL. TGO 308 UI/L, TGP 120 UI/L,
asalmoneladas es que se solicitó un estudio
Proteína C reactiva 9.6mg/dL, electrolitos: sodio
histopatológico (Ver figura 2 y 3) el cual concluye:
138mmol/l, potasio 5.1mmol/L, cloro 106mmol/L.
edema pulmonar con signos histológicos que
Coagulograma: Tiempo de protrombina 15 seg.
sugieren insuficiencia cardiaca asociada.
Actividad de protrombina 70%, Tiempo parcial
de tromboplastina 32seg. Gasometría arterial: Por lo descrito hasta ahora, en el transcurso de las
pH 7.30, pCO2 46mmHg, pO2 55mmHg, HCO3 primeras 72 horas de internación, se estableció
19mmol/L, BEb -9mmol/L, SaO2: 80%, albumina además de los diagnósticos de ingreso, lo
4.2 g/dL. siguiente: i) la presencia de neumonía comunitaria
severa por Streptococcus pyogenes, ii) trombo
Radiografía AP tórax portátil (ver figura 1):
intracavitario en VD, iii) se descartó abuso agudo
infiltrado alveolo intersticial bilateral. Bloque
de cocaína, marihuana, etc., iv) se normalizo la
neumónico paracardíaco izquierdo, cefalización
función renal, y v) Hemocultivo positivo para S.
de vasculatura. Imágenes radiolúcidas en región
pyogenes.
paracardíaca derecha de bordes bien definidos.
No se visualizaba seno costo frénico izquierdo. Después de 17 días de internación en UTI,
tras haber recibido, ventilación mecánica
Tomografía simple de encéfalo, perdida de
ultraprotectiva, vasopresores, soluciones
relación cortico subcortical, cisuras borradas,
parenterales, antibioticoterapia guiada por cultivos
compatible con, edema cerebral difuso, línea
(Vancomicina 30mg/Kg peso de dosis de ataque
media preservada, no datos de hemorragia, sin
y 20mg/Kg peso de mantenimiento) asociado
otras alteraciones.
a Carbapenémicos (Imipenem) para cobertura
Ingresa a la Unidad de Terapia Intensiva con de gérmenes oportunistas Gram negativos,
los diagnósticos de Disfunción Multiorgánica, diuréticos, soporte nutricional, anticoagulación,
edema cerebral de la altura, edema pulmonar de broncodilatadores y otras medidas del paciente
la altura, síndrome de hipertensión intracraneana, en estado crítico, se extendió el alta de terapia
encefalopatía hipóxica, insuficiencia respiratoria

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intensiva con un tercer control ecocardiográfico Figura N° 3. Estudio histopatológico Muestra de

que reporta ausencia de trombo intracavitario, secreción bronquial.
además de hemocultivos negativos, permitiendo
que realice el viaje a su lugar de origen, para
continuar terapéutica.
Los diagnósticos de egreso fueron: Endocarditis
bacteriana, coágulo intracavitario en ventrículo
derecho resuelto, insuficiencia respiratoria aguda tipo
1 y 2 resueltas, neumonía comunitaria severa, edema
cerebral y edema pulmonar de la altura resueltos.
Figura N° 1: Radiografía de tórax: destacan imágenes
infiltrativas en ambos campos pulmonares a predominio
del lado izquierdo.

Eritrocitos con varios siderofagos

DISCUSIÓN
La endocarditis bacteriana en rara, con una
incidencia de 3 a 10 por 100.000 habitantes1.
Sin embargo, en Estados Unidos entre el 2010
al 2011 la incidencia incrementó del 11 al
15%, debido a que existen más personas con
factores de riesgo, esta enfermedad aumenta en
incidencia y prevalencia2. Los factores de riesgo
asociados a endocarditis bacteriana, son edad
mayor de 60 años, sexo masculino, usuarios
de drogas endovenosas, infecciones dentales,
deterioro dental, comorbilidades asociadas entre
Figura N° 2. Estudio histopatológico. Muestra de
ellas las más importantes, alteración estructural
secreción bronquial. del corazón (tres de 4 pacientes que desarrolla
endocarditis bacteriana, tiene cardiopatía
asociada), enfermedad valvular cardiaca,
enfermedad congénita cardiaca, dispositivo
intracardiaco, hemodiálisis crónica, infección por
VIH3,4,5,6.
Se define endocarditis bacteriana, como una
infección del área endocardio que podría
ser predominantemente valvular, secundaria
a la colonización por vía hematógena de
microorganismos que producen daño endotelial,
los cuales facilitan la formación de trombos
fibrinoplaquetarios con capacidad de producir
disfunción orgánica múltiple7.
Membranas hialinas con detritus celular que incluyen El manejo adecuado de la endocarditis bacteriana
linfocitos activos, sin atipias depende del pronto diagnóstico, la terapia
antimicrobiana, y en algunos casos complicados
el tratamiento quirúrgico8.

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El cuadro clínico es altamente variable, por lo patologías asociadas que suele presentarse es el
general se presenta como un cuadro infeccioso infarto renal o esplénico o en todos los órganos. La
agudo o crónico, generalmente asociado a fiebre. endocarditis del lado derecho del corazón es más
Dentro de los signos y síntomas, la fiebre es la frecuente en usurarios de drogas intravenosas. El
más común en un 90%, asociado a escalofríos, embolismo pulmonar también es frecuente 10.
anorexia y pérdida de peso, otros síntomas
Ahora bien, como herramienta para la
comunes son malestar general, cefalea, mialgias,
estratificación de los pacientes con endocarditis
artralgias, sudoración nocturna, dolor abdominal,
bacteriana están los criterios de Duke
disnea, tos y dolor pleurítico. También se describe
modificados. Esta estratificación consiste en
pacientes con asociación de infección dental
definir Endocarditis bacteriana, y la endocarditis
por lo que además tendrían asociado signos y
bacteriana posible y sin criterios para endocarditis
síntomas dentales9. Las petequias se presentan
bacteriana o endocarditis bacteriana descartada.
en un 20 a 40% de los pacientes, usualmente
en las extremidades. Las hemorragias en astillas A continuación, se presenta los criterios de Duke
consisten en lesiones lineales de color marrón modificados (Cuadro N° 1)10.
rojizo que no desaparecen con la presión, Cuadro N° 1. Criterios para definir Endocarditis
localizadas debajo del lecho ungueal. Otras bacteriana
manifestaciones poco comunes relacionadas Criterio patológico
a la endocarditis bacteriana, y sugestivas de Lesiones patológicas: Vegetación o absceso cardiaco
la misma están las lesiones de Janeway, que demostrando endocarditis activa o histología ó
son maculas eritematosas en las palmas de las Microorganismo: Demostrado por cultivo o histología de
manos y plantas de los pies, también están los la vegetación o absceso.
nódulos de Osler, que son nódulos subcutáneos Criterio clínico
violáceos, sobre todo en dedos de manos y pies Se deberá usar criterios de la tabla B (continuación)
o en la eminencia tenar o hipotenar. Las manchas · 2 criterios mayores ó
de Roth, son lesiones exudativas, edematosas · 1 criterio mayor o 3 criterios menores
· 5 criterios menores
hemorrágicas de la retina con centros pálidos · Endocarditis bacteriana posible
(visibles en revisión oftalmológica). Dentro de las · Presencia de un criterio mayor y uno meno O
complicaciones de la endocarditis bacteriana, Presencia de 3 criterios menores
es frecuente las embolizaciones sépticas, con · Endocarditis bacteriana descartada
· Resolución de las manifestaciones clínicas con menos
trombosis asociada, sangrado e infecciones de 4 días de antibióticos
y/o desarrollo de reacciones inmunes. Las · Sin evidencia patológica o infecciosas de endocarditis
complicaciones cardiacas se desarrollan entre el bacteriana
40 a 50% de los pacientes, insuficiencia valvular, Fuente: Modificado de Li JS, Sexton DJ; Mick N et al, Clin
falla cardiaca, entre otros. Infect Dis 2000; 36:633.
Las complicaciones neurológicas se asocian en La siguiente tabla complementa a la previa
un 40%, como ser accidente vascular embolico, (Cuadro N° 2):
hemorragia intracerebral, absceso cerebral, otras

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Cuadro N° 2. Criterios de Duke modificados para Endocarditis bacteriana

CRITERIOS MAYORES
· Hemocultivo positivo para Endocarditis bacteriana (uno de los siguientes)
· Microorganismos típicos consistentes con endocarditis bacteriana, repetidos o seriados (al menos dos)
· Staphylococcus aureus
· Viridans streptococci
· Streptococcus gallolyticus, incluidas otras variantes (Granulicatella spp y Abiotrophia defectiva)
· Grupo HACEK: Haemophilus spp, Aggregatibacter (antes conocido como Actinobacillus actinomycete comitants),
Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, y Kingella kingae.
· Enterococo adquirido en la comunidad en ausencia de un foco primario O
· Hemocultivo persistente positivo.
· Por organismos que son típicos de EI, al menos dos cultivos con un periodo de separación de más de 12 horas
(muestras separadas)
· Organismos que contaminan la piel en más de 4 cultivos, al menos separados por una hora cada muestra
· Evidencia de compromiso endocardico (uno de los siguientes)
· Vegetación masa intracardiaca oscilante en una válvula o sobre una estructura de soporte, en la trayectoria de los
tractos de salda o en dispositivos implantados. O
· Abscesos O
· Dehiscencia parcial nueva de válvula protésica.
CRITERIOS MENORES
· Predisposición: uso de drogas endovenosas, dispositivos cardiacos (válvulas, lesión valvular asociada a regurgitación
importante o que produzca turbulencia en el flujo de sangre)
· Fiebre, temperatura mayor de 38°C
· Fenómenos vasculares, embolia arterial mayor, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia
intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway.
· Fenómenos inmunológicos; glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth o factor reumatoideo.
· Microbiología que no cumple con los criterios mayores o evidencia serológica de infección activa con un organismo
compatible con Endocarditis Infecciosa.
Fuente: Modifcado de Li JS, Sexton DJ; Mick N et al, Clin Infect Dis 2000; 36:633.

El paciente presentado, cumple con dos criterios es de 20mL. Dentro de la microbiología que se
patológicos más dos criterios mayores y un criterio aísla predominan los gram positivos sobre todo
menor, por lo que se confirma el diagnóstico de Staphylococcus y Streptococcus, también el
endocarditis bacteriana. Los criterios de Duke, grupo HACEK. Otras herramientas diagnosticas
han sido validados en diferentes estudios, por lo en imágenes están la resonancia magnética, la
que es una herramienta útil. tomografía computarizada y la tomografía por
emisión de positrones.
El diagnóstico de endocarditis bacteriana, debe
sospecharse en pacientes con fiebre con o sin El diagnóstico diferencial se basa en dos
bacteriemia y/o factores relevantes de riesgo situaciones, la primera una bacteriemia sin
cardiaco, el diagnóstico se establece dado presencia de vegetación, y segundo una
en manifestaciones clínicas, hemocultivos y vegetación sin bacteriemia. En el primer caso
ecocardiografía11. Los criterios de Duke nos se debe diferenciar una infección relacionada
ayudan a la estratificación de los pacientes. Otras al catéter, infecciones de piel y tejidos blandos,
pruebas adicionales: el electrocardiograma, infección de dispositivos cardiacos, infección
radiografía de tórax y evaluación dental. Dentro de prótesis cardiacas, osteomielitis, meningitis,
de las herramientas diagnósticas más importantes neumonía, sepsis, en el segundo caso, podría
se encuentran los hemocultivos ya que son piedra tratarse de una endocarditis con cultivo negativo.
fundamental en el diagnostico12, lo que debe ser
El tratamiento debe iniciarse tan pronto se
de prioridad son al menos tres cultivos seriados,
realice el diagnóstico, la terapéutica se basa
de diferentes sitios de venopunción, con intervalos
en terapia antimicrobiana efectiva, otro pilar
temporales variables, aunque no necesariamente
del tratamiento es la terapia antitrombótica,
deben obtenerse de rutina durante un pico
asistencia para remover dispositivos cardiacos
febril. El volumen óptimo para los hemocultivos

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si fuere necesario, intervención quirúrgica de En el paciente que se presentó, si bien no

ser necesario, seguimiento y prevención de la cumplía con factores de riesgo para endocarditis
endocarditis bacteriana recurrente. bacteriana, y debido a la evolución insidiosa
asociado a la persistencia de datos de procesos
La terapia antimicrobiana por lo general debería ser
infeccioso activo es que se realizó la pesquisa
dirigida por el cultivo, sin embargo, hasta obtener
diagnóstica y la posterior detección de la
el resultado de microbiología, se podría indicar
Endocarditis Bacteriana.
antibioticoterapia empírica, la cual se recomienda
iniciar posterior a la toma de hemocultivos, CONCLUSIÓN
por lo general se debe utilizar antibióticos que
En todo paciente con fiebre persistente y
tengan cobertura a bacterias gram positivas. La
hemocultivos positivos se debe sospechar la
duración de la antibioterapia se prolonga hasta
endocarditis bacteriana, la cual con un examen de
que los hemocultivos salgan negativos, en caso
gabinete (Ecocardiografía Doppler transtorácica)
de endocarditis sobre válvula, la duración del
corrobora nuestra sospecha diagnóstica, el
tratamiento es entre 4 a 6 semanas13.
tratamiento antibiótico debe cubrir sobre todo a
Con respecto a la terapia antitrombótica ni los bacterias Gram positivas, si bien es una patología
anticoagulantes ni la aspirina han demostrado subdiagnosticada, es una patología con mayor
disminuir los episodios de trombosis14. prevalencia en la actualidad.

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