FE701341

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CIUDAD Y FECHA Socha, 20/05/2024

Entidad que Remite SOAT


Estudio RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO DERECHO
Paciente JAIME ALFONSO RIVERA CHISICA
Documento Identificación 7173772
Edad 46 AÑOS

RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO DERECHO

HALLAZGOS:
Fractura transversa completa desplazada a nivel de la metáfisis distal del radio, alterando las
relaciones articulares con el carpo.
También se observa fractura por avulsión de la apófisis estiloides del cúbito.
Fragmento óseo libre a nivel de la metáfisis distal del radio, en relación con pequeña fractura
perpendicular.
Osteopenia generalizada.
Esclerosis de las superficies articulares.
No hay otras alteraciones aparentes para mencionar.

205 JAIME ALFONSO RIVERA CHISICA 7173772 RADIOGRAFIA DE ANTEBRAZO DERECHO

RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO DERECHA

HALLAZGOS:
Fractura transversa completa desplazada a nivel de la metáfisis distal del radio, alterando las
relaciones articulares con el carpo.
También se observa fractura por avulsión de la apófisis estiloides del cúbito.
Fragmento óseo libre a nivel de la metáfisis distal del radio, en relación con pequeña fractura
perpendicular.
Osteopenia generalizada.
Esclerosis de las superficies articulares.
No hay otras alteraciones aparentes para mencionar.

206 JAIME ALFONSO RIVERA CHISICA 7173772 RADIOGRAFIA DE DEDOS EN MANO DERECHA

Atentamente,

DRA. GIOVANNA MILENA ALVAREZ ALVAREZ


MEDICO RADIOLOGO
RM. No. 2952

CARRERA 7 No. 6-68


TELEFONOS (8)7874397-7874398
E-mail: esesocha@gmail.com
Socha – Boyacá - Colombia
FURIPS Interno 000347 Parte A Resolución 01915 28 MAY 2008

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

Fecha radicación: RG: Número radicado


Radicado SIRAS: 31c70d19306e7477
N° Radicado anterior (Respuesta a glosa,marcar X en RG) N° Factura / CCobro FE701341
I. DATOS DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

Razón social: HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS DE SOCHA


Código Habilitación: 157570080801 NIT: 881862576-5
II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido RIVERA 2do Apellido CHISICA

1er Nombre JAIME 2do Nombre ALFONSO

Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Número Documento: 7173772


Fecha nacimiento: 22/11/1977 Sexo: Masculino

Dirección Residencia: 20 DE JULIO

Departamento: BOYACA Código: 15 Teléfono: 3227394627

Municipio: SOCHA Código: 757


Condición del accidentado: Conductor Fecha fallecimiento:

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Naturaleza del evento: Accidente de tránsito

Otros: Cuál?

Dirección ocurrencia: VEREDA SAGRA ARRIBA


Fecha Evento/Accidente: 20/05/2024 Hora Evento/Accidente: 8:30

Departamento: BOYACA Código: 15

Municipio: SOCHA Código: 757 Zona: Rural

Descripción breve del evento catastrófico o accidente de tránsito

TUVE UN ACCIDENTE
ANAMNESIS:MASUCLINO DE 46 AÑOS SIN ANT CON CUADRO DE APROX 1 HORA DE ACCIDENTE D ETRANSITO COMO CONDUCTOR D
ECARRO CON CINTURON CUANDO AARANCANDO EL CARRO PERDIO EL CONTORL CON POSTERIOR VOLCAMIENTO CON TRAUMA EN
MUÑLECA DERECHA ASOCIADO A DEFORMIDAD EN DORSO DE TENEDOR Y DOLOR PARA LA MOVILIZACION, NIEGA AMNESIA NIEGA
OTROS TRAUMAS.

IV. DATOS DEL VEHICULO O DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de aseguramiento : Asegurado


Marca : CHEVROLET Placa : QEC429

Tipo de servicio Camioneta

Código de la aseguradora AT1318 Nombre Aseguradora: SEGUROS GENERALES SURAMERICANA

Número de la póliza: 33822171 Intervención de la autoridad: No

Vigencia: Desde 23/05/2023 Hasta: 22/05/2024 Cobro excedente póliza: No


V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er Apellido o Razón Social MOJICA 2do Apellido MONROY

1er Nombre RICARDO 2do Nombre ALFREDO

Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Número Documento: 7176106

Dirección Residencia: LOS MUISCAS


Departamento: BOYACA Código: 15 Teléfono: 3105281915

Municipio: TUNJA Código: 001

Folios:
FURIPS Interno 000347 Parte B Resolución 01915 28 MAY 2008

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO.
PERSONAS JURIDICAS - FURIPS

VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO


1er Apellido RIVERA 2do Apellido CHISICA
1er Nombre JAIME 2do Nombre ALFONSO
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Número Documento: 7173772
Dirección Residencia: 20 DE JULIO
Departamento: BOYACA Código: 15 Teléfono: 3227394627
Municipio: SOCHA Código: 757
VII. DATOS DE REMISION
Tipo referencia Placa ambulancia : Fecha de remisión: a las:
Prestador que remite HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS DE SOCHA Código IPS: 157570080801
Profesional remite Cargo: médico IPS Fecha aceptada: a las:
Prestador que Recibe:
Código de IPS:
Profesional que recibe Cargo: Médico de la ESE
VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
Diligenciar únicamente para el transporte primario y cuando se realiza en ambulancias de la misma IPS
Datos del vehiculo: Placa N°
Transporte desde: Hasta:
Tipo de Transporte: Ambulancia básica Lugar donde recoge la Víctima: Zona:
IX.CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Fecha de ingreso: 20/05/2024 a las: 9:50 Fecha de egreso: 20/05/2024 a las: 12:13
Código Diagnóstico principal de ingreso: S602 Código Diagnóstico principal de ingreso: S525
Otro Código Diagnóstico de ingreso: Otro Código Diagnóstico de ingreso:
Otro Código Diagnóstico de ingreso: Otro Código Diagnóstico de ingreso:
Nombres del médico o profesional tratante
1 Apellido HERNANDEZ 2 Apellido 1 Nombre MARIO 2 Nombre ALEJANDRO
Tipo de documento Cédula de Ciudadanía N° de documento 1098102538 Registro médico: 1098102538

X. AMPAROS QUE RECLAMA


VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA
GASTOS MEDICO-QUIRURGICOS $ 314.600,0 $ 0,0
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE VICTIMA $ 0,0
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripción de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos,
suministros y materiales, dentro del anexo técnico N° 2
Codigo CUPS estancia :
Quirúrgico 1 : 935304 Inmovilización miembro superior o inferior total o parcial
Quirúrgico 2 :
XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información
contenida en este formulario es cierta y podrá ser verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el
Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantia FOSYGA, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República
con la IPS y las Aseguradoras. De no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación

LEIDER SANTIAGO SALAMANCA MOJICA

NOMBRE Y FIRMA REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE O DELEGAD

De conformidad con Decreto 2150 de 1.995 y Resolución 220 del 5 de Octubre de 2.004, la firma mecánica aquí plasmada tiene plena validez

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