FURIPS
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BAQUERO GARCES
1er.Apellido o Razón Social 2do. Apellido
CAMILA ANDREA
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de documento: CC No.Documento: 1065835397
Total Folios:
REPUBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 de MAY 2008
Ministerio de la protección social
Formulario único de reclamación de los prestadores de servicios de salud por servicios
prestados a víctimas de eventos catastróficos y accidentes de tránsito.
personas jurídicas - furips
IX.CERTIFICACIÓN DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VÍCTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO.
Fecha de ingreso: 21/01/2023 A las 21:42:00 Fecha de egreso: 21/01/2023 A las 23:43:00
Código diagnóstico principal de ingreso: S400 Código diagnóstico principal de egreso: S400
Otro código diagnóstico de ingreso Otro código diagnóstico de egreso:
Otro código diagnóstico de ingreso Otro código diagnóstico de egreso:
CANTILLO PEREZ
1er. Apellido del médico o profesional tratante 2do. Apellido del médico o profesional tratante
JAIRO RAFAEL
1er. Nombre del médico o profesional tratante 2do. Nombre del médico o profesional tratante
Tipo de documento: CC No. Documento: 12624694 Número de registro médico: 440705
X. AMPAROS QUE RECLAMA
Valor total facturado Valor reclamado al FOSYGA
GASTOS MÉDICO QUIRÚRGICOS 678,567.00 0.00
GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA 0.00 0.00
El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripción de las actividades, procedimientos, medicamentos,
insumos, suministros y materiales, dentro del anexo técnico número 2.
XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD.
Como representante legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicio de Salud, declaró bajo la gravedad de juramento que toda la
información, es cierta y podrá ser verrificada, por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador
Fudiciario del fondo de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud, o la Contraloria Géneral de la República con La
IPS y las Aseguradoras, de no ser así, acepto todas las concecuencias legales que produzca esta situación.