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    Furips Esmir Mezu

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    HOSPITAL ORTOPEDICO
    Este documento presenta un formulario para reclamar los servicios prestados a víctimas de eventos catastróficos o accidentes de tránsito. Contiene secciones para detallar los datos de la institución prestadora, la víctima, el sitio y naturaleza del evento, datos del vehículo involucrado en caso de accidente de tránsito, datos del propietario y conductor del vehículo, remisión y transporte de la víctima, certificación médica, amparos reclamados y una declaración de la institución

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    Título original

    FURIPS ESMIR MEZU

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    REPUBLICA DE COLOMBIA RESOLUCIÓN 01915 28 MAY 2008

    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

    FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE LOS PRESTAD ORES DE SERVICIOS DE SALUD

    POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTRÓFICOS Y ACCIDENTES DE TRÁNSITO

    PERSONAS JURIDICAS -FURIPS

    Fecha Radicación 22/09/2020 RG No Radicado

    No Radicado anterior(Respuesta a glosa, marcar X en RG No Factura/Cuenta cobro:

    I. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD


    Razón Social: HOSPITAL ORTOPÉDICO SAS
    Código Habilitación: 760011005502 Nit: 900412444

    II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTR ÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO


    Primer Apellido: MEZU Segundo Apellido: MINA
    Primer Nombre: ESMIR Segundo Nombre:
    Tipo de Documento CC No Documento 10494865

    Fecha de Nacimiento: 04/04/1980 Sexo: M


    Dirección Residencia: CALLE 1 CON CARRERA 9
    Departamento: VALLE DEL CAUCA Cod. 76 Telefono : 3122519969
    Municipio: CALI Cod. 001
    Condición del Accidentado: [ ] Ocupante [ ] Peaton [X] Conductor [ ] Ciclista

    III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTR ÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO.
    Naturaleza del evento:
    Naturales: Sismo Accidente de transito [X] Maremoto Erupciones volcanicas Huracán
    Inundaciones Avalan cha Deslizamieto de tierra Incendio Natural
    Terroristas: Explosión Masacre Mina antipersonal Combate
    Incendios Ataques a municipios
    Dirección de la ocurrencia: FRENTE A LA FABRICA DE PAPELES
    Fecha Evento/Accidente: 12/09/2020 Hora: 18:20:00
    Departamento: CAUCA Cod. 19
    Municipio: VILLARICA Cod. 845 Zona: RURAL
    Descripción breve del Evento catastrófico o Accidente de Transito Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:
    CONDUCTOR DE MOTOCICLETA DE PLACA HDT62A SUFR E ACCIDENTE DE TRANSITO TIPO VOLCAMIENTO FRENTE A LA FABRICA DE PAPELES

    IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO


    Estado de Aseguramiento: Asegurado [X] No Asegurado V. Fantasma Poliza falsa Vehiculo en fuga
    Marca: HONDA Placa: HDT62A
    Tipo de servicio: Particular [X] Publico Oficial Vehiculo de emergencia
    Vehiculo de servicio diplomático o consular Vehiculo de transporte masivo Vehiculo escolar
    Código de la aseguradora:
    Nro. de la Poliza: 1317-78846005-1 Intervension de la autoridad: SI NO [X]
    Vigencia Desde: 09/07/2020 Hasta: 08/07/2021 Cobro Excedente: SI [ ] NO [X]

    V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO


    Primer Apellido: RODRIGUEZ Segundo Apellido: ARISTIZABAL
    Primer Nombre: GUILLERMO Segundo Nombre:
    Tipo documento CC Nro. Documento 16774010
    Dirección Residencia VILLA RICA
    Departamento CAUCA Cod. 19 Telefono 3215301014
    Municipio Residendia VILLARICA Cod. 845

    Total Folios:

    VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO


    Primer Apellido: MEZU Segundo Apellido: MINA
    Primer Nombre: ESMIR Segundo Nombre:
    Tipo documento CC Nro. Documento 10484865
    Dirección Residencia CALLE 1 CON CARRERA 9
    Departamento CAUCA Cod. 19 Telefono 3122519969
    Municipio Residendia VILLARICA Cod. 845

    VII. DATOS DE REMISIÓN


    Tipo Referencia Remisión[ ] Orden de Servicio [ ]
    Fecha Remisión a las
    Prestador que remite
    Código Inscripción
    Profesional que remite Cargo
    Fecha de Aceptación a las
    Prestador que Recibe
    Código Inscripción
    Profesional que recibe Cargo

    VIII. AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE LA VICTIMA


    Diligenciar únicamente para el transportedesde el sitio del evento hasta la primera IPS (transporte primario) y cuando se realiza en ambulancia de la misma IPS.
    Datos del Vehiculo Placa No.
    Transporto la victima desde Hasta
    Tipo de transporte Lugar donde recoge la vic tima Zona

    IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
    Fecha ingreso 13/09/2020 a las 00:34:50 Fecha Egreso 18/09/2020 a las 17:40:59
    Código de diagnostico principal de ingreso Código de diagnostico principal de Egreso S071
    Otro código de diagnostico de ingreso Otro código de diagnostico principal de Egreso S420
    Otro código de diagnostico de ingreso Otro código de diagnostico principal de Egreso
    PEDRAZA ROTAVISQUE
    1er Apellido del Médico o Profesional tratante 2do Apellido del Médico o Profesional tratante
    ANDRES FELIPE
    1er Nombre del Méd ico o Profesional tratante 2do Nombre del Médico o Profesional tratante
    Tipo documento CC No. documento 1143837593
    Número de registro médico

    X. AMPAROS QUE RECLAMA


    . VALOR TOTAL FACTURADO VALOR RECLAMADO AL FOSYGA.
    GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 0 0
    GASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN DE VICTIMAS 0 0
    El total facturado y reclamado descrito en este numeral se debe detallar y hacer descripcion de las actividades, procedimientos, medicamentos, insumos, suministros y materiales, dentro
    del anexo técnico numero 2.

    XI. DECLARACIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTAD ORA DE SERVCION DE SALUD


    Como representate legal o Gerente de la Institución Prestadora de Servicios de Salud, declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información contenida en este formulario es cierta y podrá ser
    verificada por la Dirección de Financiamiento del Ministerio de Protección Social, por el Administrador Fiduciario de Solidaridad y Garantia Fosyga, por la Supe rintendencia Nacioanal de Salud o
    la Contraloria General de la Republica con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto las concecuencias legales que produzca esta situación.

    N O MB R E CRISTIAN
    REPRESENTANTE LEGAL
    SIIS 4 v.1.0-

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