Reporte de casos

ERITEMA NODOSO

Walter Chaves MD*, Johana González MD**

Resumen
El eritema nodoso es la paniculitis septal más frecuente con nódulos de 1 a 5 cm, inflamatorios, simétricos,
dolorosos, eritematosos, casi siempre en la superficie extensora distal de los miembros inferiores. Suelen
remitir en forma espontánea, la evolución crónica es rara y se describen múltiples causas de esta patología.
Se presentan dos casos: el primero, una mujer de 28 años con cuadro clínico de quince días por absceso
en la mama izquierda que requirió drenaje quirúrgico y tratamiento antibiótico, con posterior aparición
de lesión en miembro inferior derecho asociada con dolor y fiebre. El segundo, hombre de 49 años de
raza negra remitido por cuadro de veinte días con pérdida de peso, dolor torácico opresivo y aparición de
nódulos en miembros inferiores, dolorosos a la palpación.
Palabras clave: eritema nodoso, sarcoidosis, paniculitis septal.

ERYTHEMA NODOSUM

Abstract
Erythema nodosum is the most common type of septal panniculitis, characterized by inflammatory, symmetric,
tender, erythematous, 1 to 5 cm nodules typically located on the distal anterior aspect of the lower extremities. They
often resolve spontaneously, chronic progression is rare and multiple causes have been described for this condition.
We report two cases, the first in a 28 year-old woman with complaints for the past 15 days due to a left breast abscess
which required surgical drainage and antibiotic treatment, followed by a lesion in the lower right limb associated with
pain and fever. The second in a 48 year-old black man, referred for presenting, weight loss, oppressive chest pain and
painful nodules in the lower limbs for the past 20 days.
Key words: erythema nodosum, sarcoidosis, septal panniculitis

Fecha recibido: marzo 4 de 2014 - Fecha aceptado: junio 20 de 2014 ** Residente I de Medicina Interna. Fundación Universitaria de Ciencias de
* Instructor Asociado, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. la Salud. Bogotá DC. Colombia.
Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital de San José. Bogotá DC.
Colombia.

56 Repert.med.cir.2015;24(1): 56-59
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Introducción Casos Clínicos

El eritema nodoso es la paniculitis septal más común, Caso 1: mujer de 28 años procedente de zona urba-
con presencia de nódulos eritematosos dolorosos de na, auxiliar de enfermería con antecedente de absceso
pocas semanas de evolución y recurrencias raras. Hay en seno izquierdo manejado con drenaje quirúrgico y
regresión espontánea, sin ulceración, cicatrización o antibiótico vía oral; consulta por cuadro de ocho días
atrofia. Es un proceso reactivo cutáneo que puede des- dado por aparición de nódulos en miembros inferiores
encadenarse por una amplia variedad de estímulos: .º
dolorosos (Figura 1), acompañados de fiebre (38,5°°C).
infecciones, sarcoidosis, enfermedades reumato- En el cultivo del absceso se aisló Enterococcus fae-
lógicas, inflamatorias del intestino, medicamentos, cium, por lo que se hospitaliza y se inicia manejo con
trastornos autoinmunes, embarazo y enfermedades linezolid 600 mg cada 12 horas por 14 días. Serología
malignas (Tabla 1). no reactiva, antígeno de hepatitis B, hepatitis C y elisa
VIH negativos. La biopsia en piel reporta infiltrado
Tabla 1. Etiología del eritema nodoso inflamatorio lobulillar y septal, compatible con eritema
nodoso.
Bacteriana Medicamentos
estreptococcia anticonceptivos orales
tuberculosis penicilina
yerseniasis minociclinas
salmonellosis sulfonamidas
campilobacteriasis tiazidas
brucela nitrofurantoina
tularemia vacuna de la hepatitis B
mycobacterias atípicas interleucina 2
chancroide talidomida
meningococcemia
diphteriosis
corynebacteriosis Enfermedades malignas
arañazo de gato linfoma no Hodking
shigelosis enfermedad de Hodking
neisseriosis leucemia
sífilis sarcoma
leptospirosis radiación
linfogranuloma venéreo carcinoma renal
mycoplasmosis
Condiciones misceláneas
Viral sarcoidosis
mononucleosis enfermedad de Crohn
hepatitis B enfermedad de Behcet
herpes virus síndrome Reiter
citomegalovirus síndrome Sweet
arteritis de Takayasu
Fúngica embarazos
dermatofitos
blastomicosis
histoplasmosis
coccidiodomicosis
esporotricosis
aspergillosis

Protozoarios
toxoplasmosis
protozoarios
ancylostomiasis
áscariasis
giardiasis
amebiasis Figura 1. Nódulos en miembros inferiores.

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Caso 2: hombre de 49 años, raza negra, procedente del cuadro clínico se considera como primera posibi-
de Bogotá, ocupación guarda de seguridad, ingresa lidad diagnóstica el síndrome de Löfgren.
remitido por cuadro de 20 días de fiebre cuantificada
(39°.º C), acompañado de pérdida de peso 6 k, diafo-
resis nocturna y aparición de nódulos dolorosos en Características clínicas
miembros inferiores. Radiografía de tórax con silueta
El eritema nodoso se caracteriza por un espectro varia-
cardíaca de tamaño normal, alteración en el tamaño y
ble de causas clínicas, en este caso dos pacientes que
en los contornos hiliares que puede relacionarse con
consultan por aparición de nódulos dolorosos como
adenomegalias (Figura 2). Hemocultivos, antígeno
síntoma cardinal, cuya biopsia mostró los hallazgos
de hepatitis B, anticuerpos de hepatitis C y elisa VIH
histológicos típicos de la enfermedad.
negativos y PSA 2.57. Ecocardiograma normal, se-
rología no reactiva, LDH 403, C3 y C4 normales. La
Puede ocurrir a cualquier edad, pero la mayoría de
biopsia de piel reportó infiltrado inflamatorio lobulillar
los casos aparecen entre la segunda y cuarta décadas
y septal, compatible con eritema nodoso, tomogra-
de la vida, probablemente debido a la alta incidencia
fía axial computarizada de tórax contrastada muestra
de la sarcoidosis en esta edad.1,2 Varios estudios han
adenomegalias mediastinales y lesión nodular en el
demostrado que el eritema nodoso es tres a seis veces
parénquima pulmonar (Figura 2). Por la presentación
más frecuente en mujeres que en hombres3, aunque
antes de la pubertad es igual.4 Las diferencias racia-
les y geográficas varían en función de la prevalencia
de las enfermedades que son factores etiológicos.5,6
El cuadro característico es el desarrollo de placas o
nódulos eritematosos brillantes, simétricos que van
de 1 a 5 cm. Pueden ser más grandes, dolorosos y
calientes, suelen localizarse en el área extensora de
extremidades inferiores y menos frecuente en otros
sitios (brazos, cuello, cara). Su evolución natural es el
cambio de coloración a un tono violáceo o purpúreo,
luego se tornan amarillentos o verdosos, similares a
una equimosis, por eso el nombre de contusiformes;
no se ulceran y se resuelven sin dejar cicatriz ni atro-
fia. Casi siempre se acompañan con fiebre, malestar,
artralgias, cefalea y dolor abdominal. Se asocia con
varios procesos etiológicos como infecciones, drogas,
enfermedades inflamatorias, autoinmunes, embarazo y
neoplasias. En un porcentaje considerable 37 a 60% no
llega a conocerse la causa subyacente.7 Por lo general
dura de tres a seis semanas.

El eritema nodoso es el ejemplo de paniculitis septal

sin vasculitis. Los septos en el tejido adiposo sub-
cutáneo se infiltran por células inflamatorias que
se extienden a las áreas periseptales de los lóbulos
de grasa. Por lo general hay infiltrado inflamatorio
perivascular superficial y profundo compuesto de lin-
focitos. El infiltrado inflamatorio en los septos varía
Figura 2. Adenomegalias hiliares y nódulo pulmonar. con la edad de la lesión. En las tempranas hay edema,

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hemorragia y neutrófilos que son los responsables artritis, eritema nodoso y adenopatía hiliar bilateral,
del engrosamiento septal3, mientras que la fibrosis, que ocurre entre 9% y 34% de los casos.16
el tejido de granulación periseptal, los linfocitos y las
células gigantes multinucleadas son los principales Conclusiones
hallazgos de las lesiones en la etapa tardía. En raras
ocasiones los eosinófilos son predominantes en las El eritema nodoso, la paniculitis septal más frecuente,
lesiones tempranas.8 Aunque la vasculitis no es fre- es la manifestación de múltiples patologías, su pro-
cuente, puede presentarse en forma necrotizante con nóstico y su evolución es excelente; sin embargo, la
necrosis fibrinoide de las paredes de los vasos en los presencia de una enfermedad subyacente será el factor
septos.9 En una serie de 79 casos de eritema nodoso10 condicionante más importante para el tratamiento.
la vasculitis leucocitoclásica fue la excepción.11 Los es-
tudios ultraestructurales no han demostrado verdaderas Referencias
vasculitis, aunque se ha descrito daño de las células
1. James D.G.: Dermatological aspects of sarcoidosis. Quart J Med 28. 109-
endoteliales en los vasos pequeños de los septos de 124.1959
la grasa subcutánea.12 En la etapa tardía el infiltrado 2. Requena L, Sánchez Yus E. Erythema nodosum. SeminCutan Med Surg.
2007;26(2):114-25.
inflamatorio en los tabiques es escaso.13
3. Söderstrom R.M., Krull E.A.: Erythema nodosum: a review. Cutis 21. 806-
810.1978;  Abstract
Pronóstico: la mayoría de los casos mejora en forma 4. Gordon H.: Erythema nodosum: a review of one hundred and fifteen cases. Br J
espontánea en tres a cuatro semanas. Los más severos Dermatol 73. 393-409.1961;  Citation

duran alrededor de seis semanas. Las recaídas no son 5. Vesey C.M., Wilkinson D.S.: Erythema nodosum. Br J Dermatol 71. 139-
155.1959;
excepcionales y son más frecuentes en pacientes con
6. Hens M., Ruiz Moral R., Pérez Jiménez F.: Eritema nudoso: ventajas de un pro-
eritema nodoso idiopático.14 tocolo para su estudio. Med Clin (Barc) 89. 638-640.1987;  Citation

7. Psychos D.N., Voulgari P.V., Skopouli F.N., et al: Erythema nodosum: the under-
Tratamiento: los nódulos regresan en forma espontá- lying conditions. Clin Rheumatol 19. 212-26.2000

nea en pocas semanas. El reposo en cama es a menudo 8. Winkelmann R.K., Frigas E.: Eosinophilic panniculitis: a clinicopathologic
study. J Cutan Pathol 13. 1-12.1986
el tratamiento suficiente y si es necesario se da aspirina
9. White W.L., Hitchcock M.G.: Diagnosis: erythema nodosum or not?. Semin
y fármacos antiinflamatorios no esteroides (naproxeno Cutan Med Surg 18. 47-55.1999;  
500 mg/día). Los corticoesteroides sistémicos no se 10. Sanchez Yus E., Sanz Vico M.D., de Diego V.: Miescher›s radial granuloma:
deben administrar si hay una infección subyacente. a characteristic marker of erythema nodosum. Am J Dermatopathol 11. 434-
442.1989;
Algunos pacientes pueden responder a la colchicina
11. Thurber S., Kohler S.: Histopathologic spectrum of erythema nodosum. J Cutan
0.6 a 1.2 mg dos veces al día e hidroxicloroquina 200 Pathol 33. 18-26.2006  
mg dos veces al día.2 12. Honma T., Bang D., Lee S., et al: Ultrastructure of endothelial cell necrosis in
classical erythema nodosum. Hum Pathol 24. 384-390.1993

Sarcoidosis: es una enfermedad sistémica de causa 13. Snow J.L., Su W.P.: Lipomembranous (membranocystic) fat necrosis: clinico-
pathologic correlation of 38 cases. Am J Dermatopathol 18. 151-155.1996
desconocida que se caracteriza por la formación de
14. Tanaka M., Inoue K., Yamasaki Y., et al: Erythema nodosum complicated by
granulomas inmunes en varios órganos, en especial los retrobulbar optic nerve neuritis. Clin Exp Dermatol 26. 306-307.2001
pulmones y el sistema linfático. Puede ser el resulta- 15. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Müller-Quernheim
do de una reacción granulomatosa exagerada después J.SourceDepartment of Pneumology, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Avi-
cenne University Hospital, Bobigny, France; University Paris 13,octubre 2013.
de la exposición a antígenos no identificados en los
16. Michael C. Lannuzzi, M.D., Benjamin A. Rybicki, Ph. D., and Alvin S. Teirstein,
individuos genéticamente susceptibles.15 El síndrome M.D. Sarcoidosis N Engl J Med 2007;
de Löfgren es una presentación aguda que consiste en

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