Estatuto Organico Gestion Procesos Hospitales

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL
POR PROCESOS DE HOSPITALES

Acuerdo Ministerial 1537
Registro Oficial Suplemento 339 de 25-sep-2012
Estado: Vigente
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
ACUERDO MINISTERIAL: No. 00001537
ESTATUTO ORGANICO DE GESTION ORGANIZACIONAL
POR PROCESOS DE LOS HOSPITALES
MINISTRA DE SALUD PÚBLICA, ENCARGADA
Considerando:
Que, el artículo 226 de la Constitución de la República del Ecuador, determina las facultades que
tienen las Instituciones del Estado, sus organismos, dependencias, las servidoras o servidores
públicos para ejercer las competencias y facultades que la Constitución les atribuye y el deber de,
coordinar las acciones para el cumplimiento de sus fines;
Que, el artículo 361 de la misma Constitución establece que: "El Estado ejercerá la rectoría del
sistema a través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional
de salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como
el funcionamiento de las entidades del sector.";
Que, mediante Decreto Ejecutivo No. 195 publicado en el Registro Oficial No. 111 de 19 de enero de
2010, el señor Presidente Constitucional de la República del Ecuador emite los lineamientos
estructurales para organizar las unidades administrativas en los niveles de dirección asesoría, apoyo
y operativo de los Ministerios de Coordinación y Sectoriales, Secretarias e Institutos Nacionales
pertenecientes a la Función Ejecutiva;
Que, mediante Resolución No. OSCIDI 2003-0026 del 17 de julio del 2003, se expidió la Estructura
Orgánica por Procesos Transitoria del Ministerio de Salud Pública, hasta que se haya concluido el
Estatuto Orgánico por Procesos, Estructura Ocupacional; y, se emita la Resolución de Dictamen
Favorable definitivo por parte del Ministerio de Relaciones Laborales;
Que, con Oficio No. MINFIN-DM-2011-0394, de 29 de septiembre de 2011, el Ministerio de Finanzas

emitió dictamen presupuestario favorable sobre Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por
Procesos del Ministerio de Salud Pública;
Que, el Ministerio de Relaciones Laborales mediante Oficio Nro. 0366-VSP-MRL-2011 de fecha 10

de octubre de 2011, emite dictamen favorable sobre el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional
por Procesos del Ministerio de Salud Pública;
Que, con Acuerdo Ministerial No. 000001034 de 01 de Noviembre de 2011, se emitió el Estatuto
Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos del Ministerio de Salud Pública, publicado en el
Registro Oficial No. 279 de fecha 30 de marzo de 2012;
Que, mediante Acuerdo Ministerial No. 00001032 de 31 de octubre de 2011 publicado en el Registro
Oficial No. 597 de 15 de diciembre del mismo año, el Ministerio de Salud Pública expide el
ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 1

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Reglamento General Sustitutivo para la Aplicación del Proceso de Licenciamiento en los
Establecimientos de Servicios de Salud; en el que se establece la clasificación de los
establecimientos de salud
y mediante el que se definen dos tipos de hospitales del Nivel II: Hospital Básico y Hospital General;
y, dos tipos de hospitales del nivel III: Hospital Especializado y Hospital de Especialidades;
Que, el Ministerio de Finanzas mediante Oficio No. MINFIN-DM-2012-0369, de 09 de julio de 2012,

emite el dictamen presupuestario favorable para que el Ministerio de Relaciones Laborales apruebe
la expedición del presente Estatuto Orgánico de la Gestión Organizacional por Procesos de
Hospitales del Ministerio de Salud Pública; y,
Que, el Ministerio de Relaciones Laborales mediante Oficio No. 5011-MRL-FI-2012-EDT de 13 de

julio de 2012, emite informe favorable al presente Estatuto Orgánico de la Gestión Organizacional
por Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública.
En ejercicio de la atribución que le confiere el numeral 1 del artículo 154 de la Constitución de la

República del Ecuador y artículo 17 del Estatuto del Régimen Jurídico y Administrativo de la Función
Ejecutiva.
Acuerda:
Emitir el Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos de los Hospitales del Ministerio
de Salud Pública.
Contenido
TITULO I
DE LA GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS
Art. 1.- Misión y Visión de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública.
Art. 2.- Objetivos Estratégicos.
TITULO II
DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE GESTION POR PROCESOS
Art. 3.- Estructura Organizacional de Gestión por Procesos.
Art. 4.- Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública.
TITULO III
DE LOS PUESTOS DIRECTIVOS
Art. 5.- Puestos Directivos.
TITULO IV
ESTRUCTURA BASICA DE LOS HOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Art. 6.- Estructura Básica Alineada a la Misión.
Art. 7.- Representaciones gráficas.
TITULO V
ORGANICA DESCRIPTIVA

CAPITULO I
Art. 8.- Estructura Orgánica Descriptiva.
1. PROCESO GOBERNANTE
1.1. Direccionamiento Estratégico del Hospital.
CAPITULO II
2. PROCESOS AGREGADORES DE VALOR

2.1. Gestión Asistencial
2.1.1. Gestión de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas.
2.1.2. Gestión de Cuidados de Enfermería.
2.1.3. Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico.
2.1.4. Gestión de Docencia e investigación.
CAPITULO III
3. PROCESOS HABILITANTES DE ASESORIA

3.1. Gestión de Planificación, Seguimiento y Evaluación de la Gestión.
3.2. Gestión de Asesoría Jurídica.
3.3. Gestión de Comunicación.
3.4. Gestión de Calidad.
CAPITULO IV
4. PROCESOS HABILITANTES DE APOYO

4.1. Gestión de Atención al Usuario.
4.2. Gestión de Admisiones.
4.3. Gestión Administrativa y Financiera.
4.3.1. Gestión de Talento Humano.
4.3.2. Gestión Financiera
4.3.3. Gestión Administrativa.
4.3.4. Gestión de Tecnologías de la Información y Comunicaciones.
ESTATUTO ORGANICO DE GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE LOS

HOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
TITULO I
DE LA GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS
Art. 1.- Misión y Visión de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública
Misión
Prestar servicios de salud con calidad y calidez en el ámbito de la asistencia especializada, a través
de su cartera de servicios, cumpliendo con la responsabilidad de promoción, prevención,
recuperación, rehabilitación de la salud integral, docencia e investigación, conforme a las políticas
del Ministerio de Salud Pública y el trabajo en red, en el marco de la justicia y equidad social.
Visión
Ser reconocidos por la ciudadanía como hospitales accesibles, que prestan una atención de calidad
que satisface las necesidades y expectativas de la población bajo principios fundamentales de la
salud pública y bioética, utilizando la tecnología y los recursos públicos de forma eficiente y

transparente.
Art. 2.- Objetivos Estratégicos:
Objetivo 1: Garantizar la equidad en el acceso y gratuidad de los servicios.

Objetivo 2: Trabajar bajo los lineamientos del Modelo de Atención Integral de Salud de forma
integrada y en red con el resto de las Unidades Operativas de Salud del Ministerio de Salud Pública
y otros actores de la red pública y privada complementaria que conforman el sistema nacional de
salud del Ecuador.
Objetivo 3: Mejorar la accesibilidad y el tiempo de espera para recibir atención, considerando la
diversidad de género, cultural, generacional, socio económica, lugar de origen y discapacidades.
Objetivo 4: Involucrar a los profesionales en la gestión del hospital, aumentando su motivación,
satisfacción y compromiso con la misión del hospital.
Objetivo 5: Garantizar una atención de calidad y respeto a los derechos de las y los usuarios, para
lograr la satisfacción con la atención recibida.
Objetivo 6: Desarrollar una cultura de excelencia con el fin de optimizar el manejo de los recursos
públicos, y la rendición de cuentas.
TITULO II
DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE GESTION POR PROCESOS
Art. 3.- Estructura Organizacional de Gestión por Procesos
La estructura organizacional de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública se encuentra alineada
con la misión del Ministerio de Salud Pública, el Modelo de Atención, al Modelo de Gestión
Hospitalaria, políticas determinadas en la Constitución de la República del Ecuador, las Políticas del
Estado, leyes y otras normas vigentes.
Como entidades dependientes del Ministerio de Salud Pública, los Hospitales establecen un modelo
de gestión en red que permite satisfacer todas las necesidades de salud de forma integral, de calidad
y gratuidad. La estructura se sustenta en la filosofía y enfoque de gestión por procesos determinando
claramente su ordenamiento orgánico a través de la identificación de procesos, clientes, productos
y/o servicios. Con esta formulación se busca disponer de herramientas que permitan tomar
decisiones objetivas para actuar de forma oportuna en cumplimiento de los intereses de la población
Ecuatoriana.
Art. 4.- Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública

Los procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública se ordenan y clasifican en función de
su grado de contribución o valor agregado al cumplimiento de su misión. Estos son:
- Los Procesos Gobernantes orientan la gestión institucional a través de la formulación de

propuestas de políticas, directrices, normas, procedimientos, planes, acuerdos y resoluciones para la
adecuada administración y ejercicio de la representación legal de la institución.
- Los Procesos Agregadores de Valor son los encargados de generar y administrar los productos y
servicios destinados a usuarios y permiten cumplir con la misión institucional y los objetivos
estratégicos.
- Los Procesos Habilitantes de Asesoría y de Apoyo generan productos y servicios para los procesos
gobernantes, agregadores de valor y para sí mismos, apoyando y viabilizando la Gestión
Institucional.
TITULO III
DE LOS PUESTOS DIRECTIVOS
Art. 5.- Puestos Directivos.- Los puestos de libre nombramiento y remoción establecidos en el nivel
directivo dentro de la estructura orgánica son:
Para Hospitales Generales, Especializados y de Especialidades que gestionan 70 camas o más

- Gerente de Hospital,
- Director/a Asistencial,
- Director/a Administrativo y Financiero (En hospitales con 200 camas o más)
- Subdirectores/as de las Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas (de acuerdo a la agrupación de
especialidades que realice cada hospital en base a su cartera de servicios)
- Subdirector/a de Cuidados de Enfermería
- Subdirector/a de Medicamentos e Insumos Médicos Para Hospitales Básicos y otros de menos de
70 camas
- Director/a de Hospital.
TITULO IV
ESTRUCTURA BASICA DE LOS HOSPITALES DEL MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
Art. 6.- Estructura Básica Alineada a la Misión.- Los Hospitales del Ministerio de Salud Pública para
el cumplimiento de su misión y responsabilidades, desarrollan los siguientes procesos internos:
1. Proceso Gobernante:
1.1. Direccionamiento Estratégico del Hospital
2. Procesos Agregadores de Valor

2.1. Gestión Asistencial
2.1.1. Gestión de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas (De acuerdo al tipo, complejidad y nivel
resolutivo de cada hospital)
2.1.2. Gestión de Cuidados de Enfermería
2.1.3. Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico (De acuerdo al tipo, complejidad y nivel resolutivo
de cada hospital).
2.1.4. Gestión de Docencia e Investigación (De acuerdo a la acreditación en docencia e
investigación)
3. Procesos Habilitantes de Asesoría

3.1. Gestión de Planificación, Seguimiento y Evaluación de Gestión
3.2. Gestión de Asesoría Jurídica
3.3. Gestión de Comunicación
3.4. Gestión de Calidad
4. Procesos Habilitantes de Apoyo

4.1. Gestión de Atención al Usuario
4.2. Gestión de Admisiones
4.3 Gestión Administrativa y Financiera
4.3.1. Gestión de Talento Humano
4.3.2. Gestión Financiera
4.3.3. Gestión Administrativa
4.3.4. Gestión de Tecnologías de la Información y Comunicaciones.
Art. 7.- Representaciones gráficas
Se definen las siguientes representaciones gráficas:
CADENA DE VALOR MAPA

DE PROCESOS
ESTRUCTURA ORGANICA
Nota: Para leer Gráficos, ver Registro Oficial Suplemento 339 de 25 de Septiembre de 2012, página
5.

TITULO V
ESTRUCTURA ORGANICA DESCRIPTIVA
CAPITULO I
Art. 8.- Estructura Orgánica Descriptiva
1. PROCESO GOBERNANTE
1.1. Direccionamiento Estratégico del Hospital
Los Hospitales de Especialidades, Especializados y Generales con más de 70 camas, gestionan el

Direccionamiento Estratégico por medio de la Gerencia de Hospital, mientras que en los hospitales
Básicos y otros de menos de 70 camas, se gestiona el Direccionamiento Estratégico y Asistencial
desde una sola unidad responsable, que se denomina Dirección de Hospital.
Unidad Responsable: Gerencia de Hospital (En hospitales de Especialidades, Especializados y

Generales con 70 camas o más)
Misión: Gerenciar el funcionamiento global del Hospital como máxima autoridad y representante legal
de la institución, en el marco de las directrices y acuerdos emanados por el Ministerio de Salud
Pública y en cumplimiento de la normativa legal vigente. Responsable: Gerente de Hospital
Atribuciones y responsabilidades:
a. Representar legalmente y extrajudicialmente a la institución;

b. Suscribir los actos administrativos en el ámbito de su jurisdicción, con estricto apego a las
disposiciones legales y reglamentarias vigentes;
c. Programar, dirigir, controlar la gestión de los recursos asignados a su cargo y evaluar su adecuada
utilización para proveer su cartera de servicios, mediante el Plan Operativo Anual y el Compromiso
de Gestión en función de resultados de impacto social;
d. Presentar para aprobación del Ministerio de Salud Pública, las propuestas de los distintos planes
del centro que garanticen su óptimo funcionamiento, que definan y ejecuten las estrategias y
políticas que implica su desarrollo;
e. Adoptar las medidas para hacer efectiva la continuidad del funcionamiento del hospital,
especialmente en los casos de crisis, emergencias, urgencias u otras circunstancia similares;
f. Asegurar la implementación de una estructura de costos hospitalarios, a fin de conocer ágilmente
el costo de los servicios que se proveen en el Hospital;
g. Aprobar y garantizar la ejecución del Plan Anual de Compras de insumos médicos, medicamentos,
equipamiento del hospital, activos fijos en general, construcciones, inversiones y demás suministros,
asegurando el cumplimiento de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública;
h. Formular lineamientos e instrumentos para la gestión organizacional en los campos de su
competencia y velar que estas se encuentren alineadas con las políticas de la Autoridad Sanitaria
Nacional y las metas del Plan Nacional de Desarrollo, en lo relacionado con la prestación del servicio
de salud pública;
i. Asegurar el cumplimiento de las políticas y disposiciones del Ministerio de Salud y la
Administración Pública en todas las unidades bajo su responsabilidad;
j. Coordinar la elaboración del presupuesto institucional, su trámite, ejecución, revisión y correctivos,
gestionar fondos, preparar proyectos especiales y administrar la política salarial y de contratación
institucional, de acuerdo a la normativa vigente;
k. Ser la autoridad nominadora del hospital;
l. Dirigir la ejecución de las acciones para mantener la institución operativa, el cuidado de la
infraestructura dentro de los estándares de seguridad y controlar los inventarios de los diferentes
tipos de bienes;
m. Conocer y sustanciar los reclamos administrativos en el ámbito de su competencia, en
coordinación con la correspondiente unidad desconcentrada de la Autoridad Sanitaria Nacional;

n. Coordinar la elaboración y ejecución del Plan Estratégico Institucional;
o. Aprobar los planes, programas, proyectos y presupuestos del Hospital;
p. Proponer y liderar programas de mejoramiento continuo en las áreas de su responsabilidad y
Desarrollar un sistema de evaluación interna, que permita el seguimiento de los objetivos pactados y
la retroalimentación, implantando medidas para su corrección en el caso de incumplimiento;
q. Presentar informes periódicos, sobre la actividad del hospital y la presentación anual de la
memoria de gestión;
r. Presidir y convocar los Comités de Dirección, para establecer objetivos, validar resultados, realizar
seguimientos de desarrollos y otros que agiliten la gestión del hospital;
s. Promover y generar mecanismos para el ejercicio de procesos de veeduría ciudadana y rendición
de cuentas;
t. Ejecutar todas aquellas actividades propias de la gerencia de una institución de salud.
Unidad Responsable: Dirección de Hospital (En hospitales Básicos y otros que gestionan menos de
70 camas).
Misión: Gerenciar el funcionamiento global del Hospital como máxima autoridad y representante legal
de la institución, en el marco de las directrices y acuerdos emanados por el Ministerio de Salud
Pública y en cumplimiento de la normativa legal vigente, así como dirigir y coordinar actividades
médico sanitarias de todas las especialidades del hospital, a fin de que éstas otorguen al paciente
los servicios médicos y hospitalarios con oportunidad, alta calidad, eficiencia y efectividad.
Responsable: Director de Hospital
a. Representar legalmente y extrajudicialmente a la institución;

b. Suscribir los actos administrativos en el ámbito de su jurisdicción, con estricto apego a las
disposiciones legales y reglamentarias vigentes;
c. Programar, dirigir, controlar la gestión de los recursos asignados a su cargo y evaluar su adecuada
utilización para proveer su cartera de servicios, mediante el Plan Operativo Anual y el Compromiso
de Gestión en función de resultados de impacto social;
d. Presentar para aprobación del Ministerio de Salud Pública, las propuestas de los distintos planes
del centro que garanticen su óptimo funcionamiento, que definan y ejecuten las estrategias y
políticas que implica su desarrollo;
e. Adoptar las medidas para hacer efectiva la continuidad del funcionamiento del hospital,
especialmente en los casos de crisis, emergencias, urgencias u otras circunstancia similares;
f. Asegurar la implementación de una estructura de costos hospitalarios, a fin de conocer ágilmente
el costo de los servicios que se proveen en el Hospital;
g. Coordinar la elaboración y ejecución del Plan Estratégico Institucional;
h. Aprobar los planes, programas, proyectos y presupuestos del Hospital;
i. Proponer y liderar programas de mejoramiento continuo en las áreas de su responsabilidad y
Desarrollar un sistema de evaluación interna, que permita el seguimiento de los objetivos pactados y
la retroalimentación, implantando medidas para su corrección en el caso de incumplimiento;
j. Aprobar y garantizar la ejecución del Plan Anual de Compras de insumos médicos, medicamentos,
equipamiento del hospital, activos fijos en general, construcciones, inversiones y demás suministros,
asegurando el cumplimiento de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Contratación Pública;
k. Formular lineamientos e instrumentos para la gestión organizacional en los campos de su
competencia y velar que estas se encuentren alineadas con las políticas de la Autoridad Sanitaria
Nacional y metas del Plan Nacional de Desarrollo, en lo relacionado con la prestación del servicio de
salud pública;
l. Coordinar la elaboración del presupuesto institucional, su trámite, ejecución, revisión y correctivos,
gestionar fondos, preparar proyectos especiales y administrar la política salarial y de contratación
institucional, de acuerdo a la normativa vigente;
m. Supervisar que todos los servicios que requieran, informen desarrollen y elaboren el
consentimiento informado de cada paciente;

n. Aprobar los casos para referencia del paciente diagnosticado de una enfermedad catastrófica;
o. Evaluar el cumplimiento de procesos y protocolos para todos los departamentos y servicios
hospitalarios;
p. Ser la autoridad nominadora del hospital;
q. Dirigir la ejecución de las acciones para mantener la institución operativa, el cuidado de la
infraestructura dentro de los estándares de seguridad y controlar los inventarios de los diferentes
tipos de bienes;
r. Asegurar el cumplimiento de las políticas y disposiciones del Ministerio de Salud y la
Administración Pública en todas las unidades bajo su responsabilidad;
s. Conocer y sustanciar los reclamos administrativos en el ámbito de su competencia, en
coordinación con la correspondiente unidad desconcentrada de la Autoridad Sanitaria Nacional;
t. Presentar informes periódicos, sobre la actividad del hospital y la presentación anual de la memoria
de gestión;
u. Presidir y convocar los Comités de Gerencia -Dirección, para establecer objetivos, validar
resultados, realizar seguimientos de desarrollos y otros que agiliten la gestión del hospital para
promover la mejora continua, fomentando el perfeccionamiento de la práctica clínica así como
mejorar los procesos de atención a los pacientes, la eficiencia en la utilización de los medios clínicos
disponibles y los resultados de la actividad del hospital en términos de mejora de la salud de la
población asignada;
v. Dirigir y evaluar la actividad y calidad de la asistencia (técnica, percibida y de uso de recursos), la
gestión del conocimiento, la docencia, y la investigación, en las distintas líneas de actividad que
conforman la cartera de servicios del hospital;
w. Asegurar que las actividades técnico-médicas sean realizadas con oportunidad, integralidad, alta
eficiencia, efectividad y calidad, conforme a conocimientos médicos actualizados y a principios
éticos, a fin de satisfacer las necesidades de salud y las expectativas de los usuarios;
x. Asegurar que la gestión asistencial se realice bajo los principios de la gestión clínica: atención
integral y continua con otros dispositivos de la red, accesible, con implicación y responsabilidad de
los profesionales de las unidades, aplicando criterios de adecuación en la utilización de los recursos,
reducción de la variabilidad de la práctica clínica y satisfacción del cliente extremo e interno;
y. Velar por el cumplimiento del registro de las actividades de cada unidad;
z. Coordinar y dar seguimiento a la actualización de perfiles epidemiológicos, estadísticas, evolución
y control;
aa. Supervisar al personal médico, técnico y operativo de las unidades a su cargo, asegurando su
participación efectiva en la prestación especializada de servicios médicos estandarizados de alta
calidad;
bb. Monitorear el cumplimiento del plan de infecciones (epidemiólogo) en los servicios y dictar las
medidas para corregir desviaciones;
cc. Evaluar la productividad de los servicios hospitalarios y coordinar la generación de estadísticas
especializadas;
dd. Proponer, desarrollar, promover, aplicar y hacer que se apliquen las normas y procedimientos
técnicos, del manejo y utilización de instalaciones, equipos e instrumental médico;
ee. Definir y coordinar el plan de control de calidad de las diferentes áreas técnicas agregadoras de
valor;
ff. Promover y generar mecanismos para el ejercicio de procesos de veeduría ciudadana y rendición
de cuentas;
gg. Ejecutar todas aquellas actividades propias de la gerencia y dirección de una institución de salud.
CAPITULO II
2. PROCESOS AGREGADORES DE VALOR

2.1 Gestión Asistencial
Unidad Responsable: Dirección Asistencial Hospitalaria (En hospitales de Especialidades,

Especializados y Generales con 70 camas o más)

Misión: Dirigir y coordinar actividades médico sanitarias de todas las especialidades, a fin de que
éstas otorguen al paciente los servicios médicos y hospitalarios con oportunidad, alta calidad,
eficiencia y efectividad.
Garantizar el funcionamiento de los departamentos productores de salud dentro de los parámetros

estandarizados de eficiencia y calidad.
Responsable: Director/a Asistencial Hospitalario/a
a. Dirigir y evaluar la actividad y calidad de la asistencia (técnica, percibida y de uso de recursos), la

gestión del conocimiento, la docencia, y la investigación, en las distintas líneas de actividad que
conforman la cartera de servicios del hospital;
b. Dirigir la gestión de los responsables de las áreas funcionales, unidades integrales y servicios que
ofrece el hospital, mediante estrategias y objetivos que determinen sus actividades;
c. Asegurar que las actividades técnico-médicas sean realizadas con oportunidad, integralidad, alta
eficiencia, efectividad y calidad, conforme a conocimientos médicos actualizados y a principios
éticos, a fin de satisfacer las necesidades de salud y las expectativas de los usuarios;
d. Asegurar que la gestión asistencial se realice bajo los principios de la gestión clínica: atención
integral y continua con otros dispositivos de la red, accesible, con implicación y responsabilidad de
los profesionales de las unidades, aplicando criterios de adecuación en la utilización de los recursos,
reducción de la variabilidad de la práctica clínica y satisfacción del cliente externo e interno;
e. Definir los procesos de atención y cuidado del paciente, desde la perspectiva de sus necesidades,
con visión de atención integral y de acuerdo con los criterios y estándares establecidos por el
Ministerio de Salud Pública, desarrollando protocolos clínicos y guías de actuación;
f. Supervisar que todos los servicios que requieran, informen desarrollen y elaboren el
consentimiento informado de cada paciente;
g. Aprobar los casos para referencia del paciente diagnosticado de una enfermedad catastrófica;
h. Evaluar el cumplimiento de procesos y protocolos para todos los departamentos y servicios
hospitalarios;
i. Dirigir y evaluar el manejo y operación técnica de todos los servicios hospitalarios;
j. Presidir y vigilar el cumplimiento de las resoluciones de los Comités Asistenciales para promover la
mejora continua, fomentando el perfeccionamiento de la práctica clínica así como mejorar los
procesos de atención a los pacientes, la eficiencia en la utilización de los medios clínicos disponibles
y los resultados de la actividad del hospital en términos de mejora de la salud de la población
asignada;
k. Proponer y liderar programas de mejoramiento continuo en las áreas de su responsabilidad;
l. Velar por el cumplimiento del registro de las actividades de cada unidad;
m. Establecer los requerimientos de insumos médicos, medicamentos y equipamiento del hospital,
de acuerdo con las directrices emanadas al efecto por el Ministerio de Salud Pública y con criterios
de adecuación y eficiencia en la utilización de los recursos, para que sean adquiridos con la previa
autorización de la Gerencia de Hospital;
n. Coordinar con Talento Humano la elaboración del plan de capacitación y formación del capital
humano del área de su competencia, a fin de que el desarrollo de los recursos humanos y las
investigaciones que se realicen en su entidad sean de calidad y en estricto apego a las buenas
prácticas médicas;
o. Coordinar y dar seguimiento a la actualización de perfiles epidemiológicos, estadísticas, evolución
y control;
p. Aplicar y asegurar que se apliquen las políticas, normas y procedimientos de las unidades
agregadoras de valor;
q. Supervisar al personal médico, técnico y operativo de las unidades a su cargo, asegurando su
participación efectiva en la prestación especializada de servicios médicos estandarizados de alta
calidad;
r. Dirigir y Supervisar al personal médico, establecer la cobertura, la asignación de capital humano,
procurar la optimización del perfil profesional del personal médico, de enfermería y auxiliares y

evaluar su desempeño en la prestación de servicios;
s. Representar al Hospital en reuniones y eventos técnicos - médicos y ser su portavoz en esos
ámbitos;
t. Monitorear el cumplimiento del plan de infecciones (epidemiólogo) en los servicios y dictar las
medidas para corregir desviaciones;
u. Supervisar que se cumplan las metas del Plan Nacional de Desarrollo, en lo relacionado con la
prestación del servicio de salud pública;
v. Evaluar la productividad de los servicios hospitalarios y coordinar la generación de estadísticas
especializadas;
w. Proponer, desarrollar, promover, aplicar y hacer que se apliquen las normas y procedimientos
técnicos, del manejo y utilización de instalaciones, equipos e instrumental médico;
x. Definir y coordinar el plan de control de calidad de las diferentes áreas técnicas agregadoras de
valor.
y. Subrogar al Gerente de Hospital por ausencia temporal, previa autorización y conocimiento del
nivel desconcentrado de la Autoridad Sanitaria Nacional;
z. Responder ante las demandas de la Gerencia de Hospital.
La Dirección Asistencial se gestiona a través de las siguientes unidades:
- Unidades de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas (De acuerdo al tipo, complejidad y nivel
resolutivo de cada hospital)
- Unidad de Cuidados de Enfermería
- Unidades de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico (De acuerdo al tipo, complejidad y nivel resolutivo de
cada hospital)
- Unidad de Docencia e Investigación (De acuerdo a la acreditación en docencia e investigación)
2.1.1. Gestión de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas

Unidad Responsable: Unidades de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas
Misión: Dirigir y coordinar la gestión de la/s especialidad/es clínica/s y/o quirúrgica/s de atención que,
de acuerdo con su cartera de servicios, se lleve a cabo en el hospital, con el fin de que los procesos
se diseñen y ejecuten desde la perspectiva y necesidades del paciente, de forma que la atención sea
accesible y se preste con una visión integral y de forma articulada, ajustada a estándares de calidad
científico-técnicos y de utilización adecuada de los recursos.
La cantidad de especialidades dependerá de la cartera de servicios que ofrece cada hospital. La

cartera de servicios de cada hospital será evaluada y propuesta por la Gerencia Hospitalaria, y
aprobada por la Autoridad Sanitaria Nacional en función del nivel de hospital y las necesidades de
salud de la población.
Responsable: Subdirector/a / Coordinador/a de Especialidad/es Clínica/s y/o Quirúrgica/s
a. Ser el responsable de las actividades y el servicio de su Especialidad Clínica y/o Quirúrgica o

grupo de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas;
b. Coordinar la atención integral a los procesos a su cargo sustentada en medicina basada en
evidencia, guías de práctica clínica y protocolos de atención que incluyan a todos los niveles
asistenciales, en todas las tipología de pacientes y procesos susceptibles de ser atendidos en el
hospital, de acuerdo con la cartera de servicios autorizada por el MSP;
c. Conocer el estado de los pacientes atendidos en su ámbito de acción y asegurar que se facilite
oportunamente la Información a pacientes y familiares;
d. Articular y coordinar la gestión de Cuidados de Enfermería en su ámbito de acción;
e. Velar por el cumplimiento y aplicación del sistema de referencia y contra referencia, e
interconsultas;
f. Autenticar y suscribir las certificaciones de atención y administrativas de su ámbito de acción;
g. Liderar las sesiones clínicas, clínico patológicas y otras actividades científicas de su servicio;

h. Coordinar con la gestión de Docencia e Investigación lo inherente a la rotación de Estudiantes;
i. Proponer programas de investigación, docencia y capacitación en su ámbito de acción;
j. Participar en los comités de acuerdo a la disposición del Director/a Asistencial o Director/a de
Hospital;
k. Elaborar los planes contingencias asistenciales de su ámbito de acción;
l. Planificar, organizar y mantener un registro de las actividades realizadas en su ámbito de acción;
m. Coordinar con la Unidad de Talento Humano los horarios y salidas del personal a su cargo;
n. Elaborar el listado de requerimientos y necesidades operativas propias del/los servicios a su
cargo;
o. Responder ante las demandas de la Dirección Asistencial o Dirección de Hospital.
Los procesos independientemente de su configuración en cada hospital, incluirán siempre los

productos que se detallan a continuación.
Productos y Servicios:
a. Evaluación y clasificación de pacientes;

b. Diagnóstico y tratamiento del paciente registrado en el expediente único de su Historia Clínica;
c. Atención integral a los procesos clínicos sustentada en Medicina Basada en Evidencia, Guías de
práctica clínica y protocolos de atención que incluyan a todos los niveles asistenciales, en todas las
tipología de pacientes y procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la
cartera de servicios autorizada por el MSP;
d. Información a pacientes y familiares;
e. Prescripciones del tratamiento médico respectivo;
f. Recetas de medicamentos y solicitud dispensación;
g. Solicitud de estudios y exámenes complementarios que requiera cada caso;
h. Ingresos y transferencias de los pacientes de acuerdo a su estado de salud;
i. Alta médica a los pacientes que se encuentren restablecidos de su salud y entrega de la epicrisis a
cada paciente;
j. Certificaciones de atención y administrativas;
k. Desarrollo de información, elaboración y requerimiento del consentimiento informado de cada
paciente;
l. Planes de contingencia asistenciales;
m. Reportes de la aplicación del sistema de referencia y contra referencia e interconsultas;
n. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo.
2.1.2. Gestión de Cuidados de Enfermería
Unidad Responsable: Unidad de Cuidados de Enfermería
Misión: Dirigir y coordinar la gestión de los cuidados de los pacientes atendidos en todos los
servicios hospitalarios, proporcionándoles de acuerdo con las indicaciones médicas y criterios de
buena práctica profesional y de forma integral, resolución rápida y efectiva de los problemas de salud
de los pacientes.
Responsable: Subdirector/a / Coordinador/a de Cuidados de Enfermería
a. Ser el responsable de las actividades de Cuidados de Enfermería;

b. Articular y coordinar la gestión de Cuidados de Enfermería con las unidades de Especialidades
Clínicas y/o Quirúrgicas del hospital;
c. Proponer programas de investigación, docencia y capacitación para su ámbito de acción;
d. Participar en los comités de acuerdo a la disposición del Director/a Asistencial o Director/a de
Hospital;
e. Velar por el cumplimiento de los planes de contingencias asistenciales de su servicio;

f. Planificar, organizar y mantener un registro de las actividades realizadas en su ámbito de acción;
g. Coordinar con la Unidad de Talento Humano los horarios y salidas del personal a su cargo;
h. Elaborar el listado de requerimientos y necesidades operativas propias de su área;
i. Velar en coordinación con la Unidad de Calidad, por el cumplimiento de procedimientos de limpieza
desinfección y esterilización de los espacios y materiales clínicos sanitarios;
j. Responder ante las demandas de la Dirección Asistencial o Dirección de Hospital.
Productos:
a. Cuidado directo integral de enfermería al paciente;

b. Preparación del paciente para el acto médico;
c. Reportes de visitas a los pacientes en coordinación con las respectivas unidades de
Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas;
d. Reportes de valoración del paciente desde la perspectiva de enfermería;
e. Información a pacientes y familiares en el ámbito de su competencia;
f. Mantenimiento de los espacios y materiales clínicos sanitarios del hospital en condiciones que
eviten infecciones o riesgos al usuario;
g. Informe del cumplimiento del plan de contingencia y procedimientos de limpieza desinfección y
esterilización de los materiales clínicos sanitarios;
h. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;
i. Cualquier otra actuación relacionada con su formación e indicada por un profesional médico
capacitado para el efecto.
2.1.3 Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico
Unidad Responsable: Unidades de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico
Misión: Dirigir y coordinar la provisión de técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, para

que estos se realicen con prontitud, seguridad, calidad técnica y fiabilidad en aquellas circunstancias
en las que los servicios médicos así lo soliciten y que sean aceptados voluntariamente por el
paciente en el caso de aquellos procedimientos invasivos y de riesgo.
Las unidades y gestión interna que se implemente en cada hospital, dependerá del tipo de hospital,
su complejidad y nivel resolutivo.
Las Unidades de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico, son las siguientes:
- Centro Quirúrgico (Especialidades; Anestesiología y Reanimación)

Terapia Intensiva
- Imagenología (Especialidades; Medicina Nuclear y Radiodiagnóstico)
- Laboratorio (Especialidades; Anatomía Patológica, Microbiología y Parasitología, Bioquímica
Clínica e Inmunología)
- Centro de Transfusión
- Rehabilitación y Terapia Física
- Rehabilitación y Terapia en Salud Mental
- Medicamentos e Insumos Médicos
- Nutrición y Dietética
Responsable: Coordinador/a de la Unidad de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Existirá un/a Coordinador/a por cada Unidad de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico que se implemente
en el Hospital a excepción de la Unidad de Medicamentos e Insumos Médicos cuyo responsable será
un Subdirector/ay tendrán las siguientes atribuciones y responsabilidades.
a. Ser el responsable de las actividades de su ámbito de acción;

b. Articular y coordinar la gestión de su ámbito de acción con las unidades de Especialidades
Clínicas y/o Quirúrgicas del hospital;
c. Proponer programas de investigación, docencia y capacitación para su ámbito de acción;
d. Participar en los comités de acuerdo a la disposición del Director/a Asistencial o Director/a de
Hospital;
e. Velar por el cumplimiento de los planes de contingencias asistenciales de ser el caso;
f. Planificar, organizar y mantener un registro de las actividades realizadas en su ámbito de acción;
g. Coordinar con la Unidad de Talento Humano los horarios y salidas del personal a su cargo;
h. Elaborar el listado de requerimientos y necesidades operativas propias de su área;
i. Responder ante las demandas de la Dirección Asistencial.
Centro Quirúrgico
a. Evaluación y clasificación del riesgo anestésico;

b. Realización de intervenciones y procedimientos quirúrgicos de acuerdo al estado de salud y
requerimiento de cada paciente;
c. Atención a los post operatorios inmediatos;
d. Registro de todos los componentes, su evolución y seguimiento en el expediente único de Historia
Clínica de los pacientes;
f. Solicitud de estudios y exámenes complementarios que requiera cada caso;
g. Ingresos y transferencias de los pacientes de acuerdo a su estado de salud;
h. Desarrollo de información, elaboración y requerimiento del consentimiento informado de cada
paciente;
i. Informes periódicos de condiciones clínico quirúrgicas de pacientes, de acuerdo al requerimiento
de la Dirección Asistencial;
j. Reporte diario del cronograma de cirugías programadas;
k. Sesiones clínicas, clínico patológicas y otras actividades científicas;
l. Reportes de la aplicación del sistema de referencia y contra referencia e interconsultas;
m. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo.
Terapia Intensiva
a. Evaluación y clasificación de pacientes;

b. Diagnóstico y tratamiento del paciente registrado en el expediente único de su Historia Clínica;
c. Atención integral a los pacientes críticos sustentada en Medicina Basada en Evidencia, Guías de
práctica clínica y protocolos de atención, que incluyan a todos los niveles asistenciales, en todas las
tipologías de pacientes y procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la
cartera de servicios autorizada por el MSP;
d. Registro de todos los componentes, su evolución y seguimiento en el expediente único de Historia
Clínica de los pacientes;
f. Solicitud de estudios y exámenes complementarios que requiera cada caso;
g. Ingresos y transferencias de los pacientes de acuerdo a su estado de salud;
h. Alta médica a los pacientes que se encuentren restablecidos de su salud y entrega de la epicrisis
a cada paciente;
i. Certificaciones de atención y administrativas;
j. Desarrollo de información, elaboración y requerimiento del consentimiento informado de cada
paciente;
k. Sesiones clínicas, clínico patológicas y otras actividades científicas;
l. Reportes de la aplicación del sistema de referencia y contra referencia e interconsultas;
m. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo.
Imagenología

a. Exámenes y procedimientos específicos del área;
b. Ordenes de servicio atendidas y sustentadas en Medicina Basada en Evidencia, guías de práctica
clínica y protocolos que incluyan a todos los niveles asistenciales, en todas las tipología de pacientes
y procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la cartera de servicios
autorizada por el MSP;
c. Registro de exámenes y procedimientos realizados en el expediente único de Historia Clínica del
paciente;
d. Sistema de control de radiaciones;
e. Informes para el Organismo Acreditador del área de imagenología;
f. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;
g. Cualquier otra actuación relacionada con su formación e indicada por un profesional médico
capacitado al efecto.
Laboratorio
a. Pruebas analíticas y técnicas de diagnóstico, utilizando métodos y procedimientos específicos del

área;
b. Reportes validados de resultados de las pruebas realizadas;
c. Ordenes de Servicio atendidas y sustentadas en Medicina Basada en Evidencia, Guías de práctica
clínica y protocolos que incluyan a todos los niveles asistenciales, en todas las tipologías de
pacientes y procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la cartera de
servicios autorizada por el MSP;
d. Calibrado de los equipos;
e. Informes para el Organismo Acreditador del laboratorio;
f. Soporte técnico del área de laboratorio;
g. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;
h. Cualquier otra actuación relacionada con su formación e indicada por un profesional médico
Centro de Transfusión
a. Gestión de hemoderivados;
b. Ordenes de servicio atendidas y sustentadas en Medicina Basada en Evidencia, Guías de práctica
clínica y protocolos que incluyan a todos los niveles asistenciales, en todas las tipología de pacientes
y procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la cartera de servicios
c. Stock permanente de sangre y hemocomponentes de acuerdo a los requerimientos del hospital;
d. Reportes de distribución interna de sangre y hemocomponentes con los diferentes servicios
hospitalarios conservando la cadena de frío;
e. Valoración de los efectos tóxicos inmediatos del paciente durante la infusión del tratamiento;
f. Convenios de trabajo y cooperación técnica con los bancos de sangre en función de la periodicidad
y forma de abastecimiento para el hospital;
g. Registro de las transfusiones aplicadas y hemocomponentes desechados;
h. Controles de calidad necesarios para asegurar la inocuidad de los hemocomponentes;
i. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;
j. Cualquier otra actuación relacionada con su formación e indicada por un profesional médico
Rehabilitación y Terapia Física - Rehabilitación y Terapia en Salud Mental
a. Terapias de rehabilitación que procure la recuperación del paciente en todos sus aspectos;
b. Diagnóstico y tratamiento de medicina física, rehabilitación y terapia, registrado en el expediente
único de Historia Clínica del paciente;
c. Atención sustentada en Medicina Basada en Evidencia, Guías de práctica clínica y protocolos de
atención que incluyan a todos los niveles asistenciales, en todas las tipología de pacientes y
procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la cartera de servicios

d. Actividades lúdicas y recreacionales a niños en internación, en casos en que aplique;
e. Certificado de calificación de discapacitados para obtención de carnet de CONADIS;
f. Certificados para que se otorguen las prótesis que otorga el gobierno;
g. Programa Niños de Alto Riesgo (NAR), en casos en que aplique;
h. Reportes de la aplicación del sistema de referencia y contra referencia e interconsultas;
i. Reportes de aplicación de referencias a Centros de Educación Especial del Estado, en casos en
que aplique;
j. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;
k. Cualquier otra actuación relacionada con su formación e indicada por un profesional médico de
especialidades capacitado al efecto.
Medicamentos e Insumos Médicos
a. Registro de entrega de recetas prescritas por el personal Médico del Hospital para los pacientes;
b. Informe de gestión de medicamentos e insumos médicos (elaboración de requerimientos,
adquisición, provisión, recepción, almacenamiento, conservación, distribución y reposición de
medicamentos e insumos) sustentada en la normativa existente y de acuerdo con la cartera de
servicios autorizada por el Ministerio de Salud Pública;
c. Informes de consumos de medicamentos por centro de coste, egresos e ingresos de insumos
médicos y medicamentos para el control de contabilidad;
d. Actas de custodia previa y control de recetarios pre-numerados que se entrega a los médicos del
Hospital;
e. Actas de entrega recepción de medicamentos adquiridos comprobando sus cantidades, calidad y
características de acuerdo a lo solicitado;
f. Inventario provisto de cantidades suficientes de medicamentos e insumos médicos para asegurar
el funcionamiento de los servicios;
g. Reportes periódicos sobre el estado de inventarios y aplicación de metodologías como el PEPS
"Primero en Entrar- Primero en Salir" u otras buenas prácticas que permitan mantener las existencias
y saldos a la fecha, identificar y distribuir los insumos médicos y medicamentos, asegurando su
inocuidad;
h. Guías fármaco terapéuticas;
i. Solicitudes para la baja de insumos médicos y medicamentos de acuerdo al reglamento;
j. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;
k. Cualquier otra actuación relacionada con su formación e indicada por un profesional médico
Nutrición y Dietética
a. Atención sustentada en Medicina Basada en Evidencia, Guías de práctica clínica y protocolos de

atención que incluyan a todos los niveles asistenciales, en todas las tipología de pacientes y
procesos susceptibles de ser atendidos en el hospital, de acuerdo con la cartera de servicios
b. Dietas, componentes dietéticos y alimentos recomendados para las distintas condiciones de los
pacientes del hospital;
c. Raciones alimenticias diarias y planificación semanal de la provisión dietética de los pacientes
hospitalizados;
d. Esquemas de composición corporal;
e. Resúmenes de valoración de estados nutricionales;
f. Recomendaciones diarias de vitaminas y oligoelementos orales/enterales y parenterales;
g. Guía e Indicaciones de la nutrición en pediatría;
h. Informe sobre las repercusiones de la intervención nutricional;
i. Manuales y algoritmos orientativos para la selección de la dieta más adecuada al paciente con una
patología concreta;
j. índices para decisiones clínicas y rutas del soporte nutricional;
k. Reportes de la aplicación del sistema de referencia y contra referencia e interconsultas;
l. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo;

m. Cualquier otra actuación relacionada con su formación e indicada por un profesional médico
2.1.4. Gestión de Docencia e Investigación
Unidad Responsable: Unidad de Docencia e Investigación
Misión: Fomentar y coordinar la integración en la atención sanitaria de las actividades de formación

de los profesionales de la salud e investigación, como herramientas de transmisión del conocimiento,
mejora de la práctica clínico - quirúrgica y de la motivación e implicación de los profesionales de la
salud, en el marco de las directrices formuladas por el Ministerio de Salud Pública e instituciones
académicas con las que se establezcan convenios de colaboración.
a. Programas de Docencia e Investigación que serán ejecutados en el Hospital;

b. Plan de Coordinación de Docencia de pregrado, postgrado y pasantías;
c. Plan de capacitación continua al usuario interno en coordinación con Talento Humano;
d. Planes y proyectos de investigación;
e. de Docencia e Investigación;
f. Informes sobre los avances del Plan de Investigación;
g. Informes sobre la Gestión de la Biblioteca;
h. Hemeroteca completa de registros oficiales, reglamentos, estatutos, convenios, acuerdos y otro
material bibliográfico;
i. Plan de difusión de información científica y administrativa en coordinación con comunicación;
j. Indicadores de gestión diaria del trabajo, partes diarios de trabajo.
CAPITULO III
2. PROCESOS HABILITANTES DE ASESORIA
2.1. Gestión de Planificación, Seguimiento y Evaluación de la Gestión

Unidad Responsable: Gestión de Planificación, Seguimiento y Evaluación de la Gestión
Misión: Articular los recursos, procedimientos y planes de salud en función de las estratégicas y
objetivos institucionales. Implementar sistemas de seguimiento y control que contribuyan a la
evaluación del cumplimiento de objetivos y metas y a la reducción de la brecha de oferta y demanda
de los servicios de salud que ofrece el Hospital, con el propósito de generar satisfacción de los
clientes internos, externos y el mejoramiento de los servicios que se ofrece a la población.
a. Sistema de información que facilite la toma de decisiones, en coordinación con la unidad de

Calidad y las distintas áreas del Hospital;
b. Sistema de control y evaluación de la gestión clínico financiera e implantación del cuadro de
mandos;
c. Plan Operativo Anual del Hospital, en función de los insumos presentados por cada una de las
unidades y para la aprobación del Gerente Hospitalario/a y el comité respectivo;
d. Plan estratégico del Hospital, enfocado a los objetivos institucionales para la aprobación del
Gerente Hospitalario/a y el comité respectivo;
e. Plan de Inversión de Hospital en coordinación con la Unidad Financiera para la aprobación del
Gerente Hospitalario/a y el comité respectivo;
f. Planes de prevención y mitigación de riesgos y de contingencia y emergencia ante eventos
adversos para la aprobación del Gerente Hospitalario/a y el comité respectivo;
g. Sistema de monitoreo y seguimiento de la planificación anual de inversiones, estratégico, de
objetivos, metas, indicadores y convenios;
h. Reformas presupuestarias;

i. Estudios de oferta y demanda de los servicios de salud del Hospital;
j. Reportes de la oferta de servicios médicos y complementarios que se coordinan con otras
Instituciones del primer nivel;
k. Diagnostico de necesidades de salud y actividades con la comunidad.
l. Informes de seguimiento y desarrollo de la documentación y expediente único de Historia Clínica
con codificación del conjunto Mínimo de Datos Básicos;
m. Reportes y seguimiento de los convenios que tenga el hospital con otras instituciones de salud,
públicas, privadas e internacionales;
n. Informes sobre cumplimiento y aplicación de convenios y compromisos de la gestión hospitalaria.
2.2. Gestión de Asesoría Jurídica
Unidad Responsable: Unidad de Asesoría Jurídica
Misión: Asesorar en temas relacionados a la correcta aplicación de la carta magna, leyes,

reglamentos, acuerdos, decretos y otros instrumentos legales relacionados con el andamiaje legal, a
fin de que la institución y su gestión se encuentre siempre amparada en la ley.
a. Asesoría Jurídica en las diferentes actividades del Hospital;

b. Acción sobre demandas y juicios a la Institución hasta la culminación en sentencia;
c. Dictámenes y criterios de conformidad con la ley;
d. Informes legales para las autoridades superiores;
e. Contratos y convenios de la institución, dispuestos y autorizados por la Gerencia Hospitalaria y en
coordinación con otras unidades del Hospital, cumpliendo con lo que establece la ley y demás actos
legales;
f. Defensa jurídica del hospital con el delegado de la Procuraduría General del Estado, en los
procesos contenciosos administrativos, recursos, acciones de protección, laboral, civil, especial,
penal, con la finalidad de proteger los intereses del Hospital;
g. Archivo de las leyes, contratos, convenios, juicios, expedientes de coactivas, reglamentos,
decretos, resoluciones, acuerdos u otros instrumentos jurídicos;
h. Atención sustanciada a los reclamos y recursos administrativos presentados que son de su
competencia.
2.3. Gestión de Comunicación
Unidad Responsable: Unidad de Comunicación
Misión: Asesorar la administración de la comunicación del Hospital, mediante la ejecución de

estrategias, planes y programas de comunicación de mercadeo, Imagen Institucional y publicaciones,
ejecutando las acciones dentro y fuera de la Institución.
a. Asesoría en materia de comunicación a las diferentes actividades del Hospital;

b. Plan de comunicación del Hospital;
c. Plan de mercadeo;
d. Boletines de prensa;
e. Publicaciones, informes, producción del hospital y todo lo referente a hechos trascendentales de la
institución, para conocimiento de la población;
f. Publicaciones en los medios de noticias para atraer la atención hacia los usuarios y dar a conocer
los programas del Hospital para reducir las tasas de morbilidad y mortalidad;
g. Síntesis de la información publicada del hospital;
h. Normas y manuales de Comunicación social e Imagen Corporativa;
i. Promoción de la misión, visión y valores del hospital;

j. Estrategias para promover la imagen institucional para los usuarios internos y externos;
k. Eventos que se lleven a cabo en el hospital;
l. Actividades dentro y fuera del hospital como ferias, casas abiertas para que participen de estas
actividades;
m. Cartelera de todas las actividades realizadas dentro del Hospital durante la semana;
n. Herramientas informativas.
2.4. Gestión de Calidad
Unidad Responsable: Unidad de Calidad
Misión: Velar por la implementación y el cumplimiento del sistema integral de gestión de calidad y de
los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el hospital
para, satisfacer las necesidades de la demanda y la interacción con otros sistemas en su contexto.
Gestión de Calidad
a. Plan anual de Calidad en función de los resultados de las diferentes evaluaciones y criterios
emitidos por el Comité de Gestión de Calidad;
b. Indicadores de calidad y mejoramiento continuo de la gestión;
c. Informes de análisis de prioridades y planificación, evaluación y gestión de los diferentes
programas y acciones de mejora incluidos en el Plan de Calidad;
d. Informes de seguimiento a la ejecución y cumplimiento del Plan de calidad del Hospital;
e. Informes sobre el cumplimiento de los procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los
servicios provistos en función de los criterios de calidad previstos;
f. Auditorías médicas internas de los servicios provistos;
g. Sistema de control de praxis médica;
h. Planes de mejoramiento continuo de la calidad de gestión de los procesos de atención a los
pacientes y su aplicación;
i. Planes de acción que promuevan el mejoramiento continuo de la institución;
j. Plan de implementación de los procesos y mejora continua de los mismos;
k. insumos para la obtención, en el tiempo establecido, y su posterior mantenimiento de las
acreditaciones ISO (o similares);
1. Planes de auditoría interna de la calidad y/o sistemas integrados de calidad, seguridad y
mitigación ambiental;
m. Herramientas de control de insumos, materiales, y demás elementos usados en la atención
médica, para mejorar la eficiencia en la utilización de los medios disponibles en el hospital;
n. Levantamiento de no conformidades, Plan de mejora continua y Cierre de no conformidades;
o. Insumos para la difusión de trabajos de salud elaborados por el personal del propio hospital,
referentes al Plan de Calidad, en coordinación con la unidad de comunicación;
p. Propuestas para el Manual de Organización y Funcionamiento;
q. Reportes de las reuniones de los Comités de Gestión de Calidad;
r. Informes relacionados a la gestión del Comité de Gestión de Calidad;
s. Mapas de indicadores y otras herramientas que sean relevantes para el Hospital y que contribuyan
a la evaluación de indicadores clínicos del Plan de Calidad, en función de los criterios que defina el
Comité de Gestión de Calidad;
t. Promoción de grupos de mejora para alcanzar los objetivos que se propongan en el Comité de
Gestión de Calidad anualmente.
Vigilancia Epidemiológica
a. Identificación, prevención y reducción de los riesgos inherentes a los procedimientos de

esterilización, seleccionando los más adecuados y seguros;
b. Asesoramiento al personal sanitario en temas relacionados sobre la prevención de las infecciones;

c. Guías de prevención, vigilancia y control infección hospitalaria;
d. Planes de prevención, vigilancia y disminución de los índices de infección en el hospital;
e. Programas dirigidos a la vigilancia epidemiológica del hospital, su seguimiento y evaluación;
f. Difusión, implementación y, evaluación de medidas preventivas para reducir la infección
nosocomial;
g. Detección de problemas relacionados con la infección hospitalaria y el control del medio ambiente
mediante la observación directa en los lugares de trabajo;
h. Definición de los circuitos limpio-sucio en las diferentes áreas del hospital;
i. Procedimientos de limpieza desinfección y esterilización de los materiales clínicos sanitarios y
reportes de cumplimento;
j. Controles microbiológicos del medio hospitalario (aire, aguas) y los diferentes materiales cuando
estén indicados.
CAPITULO IV
3. PROCESOS HABILITANTES DE APOYO

3.1. Gestión de Atención al Usuario
Unidad Responsable: Unidad de Atención al Usuario
Misión: Proteger los derechos y deberes de los usuarios e incrementar el grado de satisfacción que
presenta con los servicios de salud, contribuyendo a la mejora continua de la atención.
Recepción e Información
a. Información general sobre el hospital, su organización y los servicios que en él se prestan para ser
proporcionada a los pacientes, familiares y acompañantes;
b. Plan de Acogida con información clara, útil, comprensible e integradora;
c. Difusión de los derechos y deberes a los pacientes, familiares y acompañantes, velando por su
obligado cumplimiento;
d. Formación sobre técnicas y habilidades de atención al público, al personal de nuevo ingreso y
personal de contacto;
e. Reportes consolidados de reclamaciones, quejas y sugerencias;
f. Envío de documentación de los pacientes a otras instituciones y traslado de información a las
Unidades o profesionales de otros ámbitos para la resolución de problemas concretos de los
ciudadanos, y otros asuntos de interés;
g. Gestión de determinadas prestaciones, contempladas en la cartera de servicios sanitarios del
Ministerio de Salud Pública en la legislación vigente;
h. Petición de copia del expediente único de Historia Clínica, Informes Médicos y cambio
extraordinario de Especialista;
i. Reproducción de documentos para el ciudadano (fotocopias).
Educación y Apoyo
a. Información personalizada sobre ubicación de pacientes ingresados y temas generales de

información de citas de pacientes utilizando las herramientas de la intranet, respetando las normas
vigentes en cuanto a la confidencialidad de los datos y preservación de la información personalizada;
b. Soporte informativo y acompañamiento a los familiares en el momento del parto, facilitación los
requisitos y trámites para la inscripción de los recién nacidos en el Registro Civil;
c. Atención, información y asesoramiento a los usuarios en todos aquellos problemas relativos a la
asistencia o derivados de ella, que no puedan ser atendidos de forma ordinaria y/o satisfactoria en
otro ámbito de la Organización;
d. Visitas programadas a los usuarios hospitalizados para conocer de primera mano si considera que
está bien atendido y adelantarse a sus necesidades;
e. Mesas informativas para establecer buenas relaciones con asociaciones y organizaciones de

usuarios, que lleven a cabo labores de información y sensibilización social sobre el funcionamiento y
mecanismos de acceso a los servicios, promoción de la salud, prevención y atención de problemas
de salud;
f. Reporte de actividades desarrolladas para la Ludoteca Infantil, que es el espacio de
entretenimiento disponible para los hijos de los familiares de pacientes ingresados (en aquellos
centros en los que esté disponible);
g. Actos Culturales de interés para pacientes y acompañantes (Obras de teatro, exposiciones,
Conciertos, etc.);
h. Jornadas informativas y divulgativas sobre enfermedades relevantes haciéndolas coincidir con
fechas conmemorativas, en coordinación con la unidad de Comunicación;
i. Eventos relacionados con las enfermedades como el Día del Diabético, Día de la Salud Mental y
otros, en coordinación con la unidad de Comunicación;
j. Biblioteca del Paciente;
k. Apoyo en las acciones administrativas de los servicios del Centro con especiales dificultades para
la resolución de los asuntos planteados.
Monitoreo y Seguimiento
a. Realización y procesamiento de las encuestas de satisfacción y los sondeos de opinión sobre la

atención prestada en la institución;
b. Reporte de los resultados, para la unidad de Planificación, Seguimiento y Evaluación de Gestión,
con el fin de evaluar de forma objetiva la calidad e incorporar "la voz del ciudadano", implantando
conjuntamente medidas que mejoren aquellos aspectos menos valorados;
c. Reportes de las intervenciones y actividades que se llevan a cabo desde diversas entidades de
voluntariado, de forma comprometida, coordinada e integrada en la dinámica organizativa del
Hospital;
d. Informes sobre las acciones tomadas para resolver problemas referentes a quejas y sugerencias
presentadas al hospital;
e. Pautas de actuación para la mejora continua y el incremento de la calidad percibida;
f. Participación en los distintos Grupos de Trabajo y Comisiones del Hospital;
g. Propuesta de implantación de acciones de mejora dirigidas a incrementar la calidad de la atención.
Gestión Social
a. Reportes de diagnóstico y atención en función del impacto social, ofrecida al paciente y su familia;
b. Soporte psicosocial e integración del diagnóstico social en la historia clínica del paciente para
completar el tratamiento;
c. Informes de análisis de los problemas socio -económicos de los usuarios que requieran de
intervención del servicio social;
d. Coordinación y gestión con servicios comunitarios, que garantice la rehabilitación e integración del
individuo en su entorno habitual;
e. Programas de orientación al usuario para la solución de los problemas socio - económicos;
f. Programas de educación para la salud y temáticas sociales a la comunidad;
g. Programas de sensibilización al paciente y a sus familiares sobre temas de salud críticos,
paliativos, de trasplantes de órganos, entre otros;
h. Registro de datos actualizados de los usuarios que reciben atención de la gestión social.
3.2. Gestión de Admisiones
Unidad Responsable: Unidad de Admisiones
Misión: Asegurar la accesibilidad del paciente a los recursos asistenciales del hospital. Organizar,
manejar y facilitar el uso adecuado de sus instalaciones y recursos con el objeto de mejorar el
proceso de gestión y funcionamiento del Hospital.

a. Sistema de información homogéneo, fiable y suficiente que posibilite los procesos de gestión, la
elaboración de indicadores de rendimiento y epidemiológicos;
b. Sistema de clasificación de pacientes;
c. Programación de Agendas de atención a pacientes, diseño y mantenimiento de su estructura;
d. Recepción de solicitud de cita, adecuación, clasificación y priorización;
e. Criterios de filiación de pacientes, mantenimiento y actualización del fichero maestro de pacientes;
f. Filiación y registro de la cita, cita programada, mantenimiento y actualización;
g. Informes de las atenciones a pacientes realizadas en el hospital (programada y no programada);
h. Definición de prestaciones, códigos y mantenimiento de las Historias Clínicas;
i. Adecuación de la demanda de atención y alternativas de modulación y de los recursos y previsión
de los mismos;
j. Listados de trabajo en las diferentes áreas de atención a pacientes;
k. Recepción de solicitudes, clasificación, priorización y programación de los ingresos;
l. Asignación de cama a las órdenes de ingreso médicas;
m. Reportes de clasificación, asignación funcional y mapa de camas actualizado;
n. Informes sobre el estado de camas, disponibilidad;
o. Censo de camas;
p. Registros de entradas y salidas de internación;
q. Registro de episodios de atención y confirmación;
r. Reporte de Altas y conocimiento de la previsión de altas;
s. Reportes de traslados internos y confirmación de traslados intercentros;
t. Reportes de Aislamientos y ubicación de pacientes aislados;
u. Programación quirúrgica en coordinación con el Centro Quirúrgico;
v. Partes Quirúrgicos, formalización y difusión;
w. Registro y codificación de intervenciones;
x. Información de atenciones para facturación de acuerdo a los tipos de financiación, clasificación
conjunta;
y. Petición de derivación a otro centro privado o público (a petición del paciente), cuando solicitan
ese tipo de gestión en virtud del cumplimiento de garantías del Ministerio de Salud Pública en
relación a los tiempos máximos de respuesta para ser atendidos;
z. Reportes de administración y gestión de los transportes medios extraordinarios, en coordinación
con la unidad Administrativa;
aa. Protocolos de derivación de pacientes entre niveles y de criterios unificados de valoración de

solicitudes;
bb. Apertura de Historia Clínica, integración, centralización y normalización de otra documentación
clínica;
cc. Custodia, mantenimiento y archivo de la documentación clínico-asistencial;
dd. Archivo activo y archivo pasivo de Historias Clínicas (mientras existan en soporte papel);
ee. Manual de acceso y uso de las Historias Clínicas, bajo los criterios de la Comisión de Historias
Clínicas;
ff. Codificación de diagnósticos y procedimientos (Clasificación Internacional de Enfermedades)
actualizado;
gg. Indicadores del Servicio de Admisiones.
3.3. Gestión Administrativa y Financiera
Unidad Responsable: Dirección Administrativa y Financiera / Unidad Administrativa Financiera
Misión: Dirigir, organizar y proyectar la administración de los recursos materiales, recursos

financieros y talento humano del hospital con el fin de facilitar la consecución de los objetivos, planes
y metas de la Institución.
Responsable: Director/a Administrativo y Financiero / Coordinador/a Administrativo Financiero

a. Coordinar las actividades Administrativas, Financieras, de Talento Humano y los Servicios
Generales contratados con las diferentes unidades del hospital;
b. Asesorar en materia de Administrativa Financiera y de Talento Humano a las diferentes
actividades del Hospital;
c. Dirigir, articular, evaluar y mejorar la gestión de las áreas a su cargo;
d. Implementar las políticas relacionadas al ámbito de su competencia;
e. Elaborar la proforma presupuestaria del Hospital en coordinación con la Dirección de Planificación
y Control de Gestión que se somete a aprobación previa por la Comisión de Dirección;
f. Programar y controlar las actividades administrativas del talento humano, recursos materiales,
recursos económicos y financieros del Hospital, de conformidad a la ley, políticas, normas,
reglamentos y otros documentos legales pertinentes;
g. Validar los planes, programas, proyectos y presupuestos en el ámbito de su competencia;
h. Coordinar la contratación y administración de los contratos del hospital;
i. Intervenir en la elaboración del Plan Operativo Anual de la institución en coordinación de todas las
áreas del Hospital;
j. Participar en los Comités y comisiones de acuerdo a las disposiciones de la Gerencia Hospitalaria;
k. Responder ante las demandas de la Gerencia Hospitalaria.
La Dirección Administrativa Financiera se gestiona a través de las siguientes unidades:
- Unidad / Gestión de Talento Humano

- Unidad / Gestión Financiera
- Unidad / Gestión Administrativa
- Unidad / Gestión de Tecnologías de la Información y Comunicaciones
4.3.3 Gestión de Talento Humano
Unidad Responsable: Unidad/ Gestión de Talento Humano
Misión: Administrar, seleccionar y desarrollar el talento humano del Hospital, garantizando su

desarrollo constante mediante una verdadera capacitación, bienestar social y seguridad, con el fin de
potencializar las habilidades y capacidades de su personal en cumplimiento a la ley, reglamentos,
normas, políticas y otros documentos legales vigentes.
a. Plan de fortalecimiento institucional y mejoramiento continuo;

b. Distributivo de funciones y actividades del talento humano de acuerdo a las necesidades de la
institución;
c. Expedientes y registros del personal del hospital;
d. Sistema de control de asistencia y permanencia del personal en sus puestos de trabajo;
e. Distributivo de sueldos y salarios del personal;
f. Roles de pago mensual;
g. Calendario anual de vacaciones del personal en coordinación con los líderes de las unidades y
supeditado a la actividad asistencial, aprobación de la Gerencia Hospitalaria;
h. Acciones de personal relacionadas con nombramientos, contratos, ascensos, traslados, remoción,
vacaciones, permisos, y otros en que tenga que intervenir según normas y procedimientos vigentes;
i. Informes de creación de partidas y Supresión de puestos de recursos humanos;
j. Informes de contratos de servicios ocasionales y profesionales;
k. Informes de optimización de recursos humanos;
l. Informes sobre los sumarios administrativos y vistos buenos del personal del hospital;
m. Informes sobre los aspectos disciplinarios del personal a la Gerencia Hospitalaria para la
aplicación de sanción correspondiente;
n. Informes de evaluación de desempeño del personal del Hospital;
o. Plan para salida y jubilación de servidores;
p. Informes de clasificación de puestos, reclutamiento, selección y contrataciones;

q. Informes de aplicación del reglamento para concursos de merecimientos y oposición;
r. Plan de capacitación y formación de recursos humanos e informe de ejecución;
s. Plan de prevención de riesgos y seguridad laboral;
t. Capacitaciones, especializaciones y pasantías de los profesionales del Hospital;
u. Planes y programas de capacitación de desarrollo personal, bienestar laboral y seguridad
ocupacional;
v. Plan de evaluación del desempeño e informe de ejecución;
w. Plan de medición del clima laboral y cultura organizacional del nivel nacional;
x. Informes de movimientos de personal para el Ministerio de Relaciones Laborales;
y. Informes de Pasantías, becas en el país y en el exterior de los funcionarios del hospital.
4.3.3 Gestión Financiera
Unidad Responsable: Unidad / Gestión Financiera
Misión: Administrar, organizar y controlar las actividades financiero-contables del Hospital,

proporcionando ágil, oportuna y transparentemente los recursos financieros requeridos para la
ejecución de los planes, programas y proyectos de la institución.
Contabilidad
a. Sistema de contabilidad por partida doble, adecuada a las necesidades del Hospital, incluyendo
las técnicas presupuestarias, códigos en instructivo de cuentas, registros y otros documentos
pertinentes;
b. Registro de los ingresos que origine el Hospital;
c. Registro del movimiento de las cuentas bancarias del Hospital para conciliación;
d. Informes de control previo de la documentación de soporte para la ejecución del presupuesto y
determinar la recaudación de los recursos financieros de tesorería y contabilidad;
e. Comprobantes de pago en base a la documentación aprobada por las autoridades competentes
según procedimientos establecidos;
f. Comprobantes de gastos efectivizados y registrar con aplicación a rubros y partidas
correspondientes;
g. Registro de los recursos financieros e inventarios contables del hospital;
h. Arqueos sorpresivos de caja;
i. Informes de control final de los documentos habilitantes y retenciones de ley previo al pago;
j. Estados financieros mensuales y otros indicadores con sus respectivos análisis, para ser
entregados a la Gerencia Hospitalaria;
k. Contabilidad de costos, análisis de costos de las prestaciones asistenciales;
l. Archivo de la documentación que respalde las operaciones de Contabilidad.
Administración de Caja
a. Flujos de caja que aseguren la disponibilidad financiera y oportuna para cumplir con las
obligaciones y adquisiciones del hospital;
b. Solicitud de la cuota mensual de asignación fiscal;
c. Custodia, control, renovación y ejecución de garantías;
d. Depósitos diarios en la cuenta bancaria respectiva todos los ingresos del Hospital en la forma en
que fueron recibidos;
e. Comprobantes de depósitos bancarios diarios;
f. Informes de control previo y concurrente de las operaciones;
g. Registro de las transferencias de pago previa presentación de los comprobantes legalizados y
autorizados por las autoridades competentes del Hospital;
h. Comprobantes de egreso de los Proveedores, con los respectivos respaldos;
i. Informes diarios de los ingresos y pagos realizados con la documentación pertinente en forma

oportuna y sistemática;
j. Pago de obligaciones económicas de la institución previa autorización expresa de la autoridad
competente;
k. Archivo de la documentación que respalde las operaciones de Administración de Caja.
Recaudación
a. Recaudación de los valores de autogestión referentes al SOAT o equivalentes, con su respectiva

factura;
b. Informar sobre los valores del SOAT o equivalentes recaudados;
c. Registros de dineros recaudados del SOAT o equivalentes para ser informados a la Administración
de caja;
Presupuesto
a. Presupuesto anual del Hospital;

b. Sistema de presupuesto adecuado a las necesidades del Hospital, incluyendo técnicas
presupuestarias, Código, Registros por partidas y documentos pertinentes;
c. Informes de control presupuestario por partidas;
d. Aplicación contable presupuestaria;
e. Certificaciones presupuestarias que validen los gastos previstos de conformidad con las
previsiones establecidas en las leyes, normas, y reglamentos vigentes y en coordinación con la
unidad de Planificación, Seguimiento y Evaluación de Gestión;
f. Informes mensuales y cuatrimestrales con sus respectivos análisis en coordinación con el
Ministerio de Finanzas sobre la ejecución, modificaciones presupuestarias y las programaciones
financieras;
g. Programación, formulación, ejecución, evaluación y liquidación del presupuesto institucional en
coordinación con la unidad de Planificación, Seguimiento y Evaluación de Gestión;
h. Archivo de la documentación que respalde las operaciones presupuestarias.
4.3.3 Gestión Administrativa
Unidad Responsable: Gestión /Unidad Administrativa
Misión: Administrar con eficiencia, eficacia y efectividad los recursos materiales, suministros, bienes
y servicios requeridos para la ejecución de los planes, programas, proyectos y actividades del
hospital.
Productos y Servicios: Contratación Pública
a. Procesos precontractuales y de contratación (incluso de seguros) contemplados en la Ley

Orgánica del Sistema Nacional de Contratación y administración del Portal de Compras Públicas;
b. Informes de la atención de requerimientos de las diferentes unidades del hospital;
c. Comprobante de órdenes de pago por las adquisiciones realizadas;
d. Plan anual de compras públicas, adquisiciones y contrataciones del hospital;
e. Informes de compras generales;
f. Informes de compras de medicamentos e insumos;
g. Informe de ejecución del plan anual de adquisiciones y contrataciones de acuerdo a la ley
Orgánica de Contratación Pública y su reglamento;
h. Asesoría en la elaboración de términos de referencia para realizar los procesos de contratación;
i. Análisis de costos y cotizaciones de bienes, servicios u obras;
j. Solicitudes de certificaciones presupuestarias de los subprocesos pertenecientes a la Coordinación
Administrativa Financiera;
k. Verificación en la recepción de productos y servicios en coordinación con bodega y el área
requirente.

Activos Fijos y Bodega
a. Informe consolidado de custodia y uso de bienes del hospital;

b. Reportes de ingresos, egresos y consumos de suministros, materiales y bienes de larga duración
del Hospital;
c. Inventario actualizado de los bienes muebles e inmuebles del hospital;
d. Sistema de inventario de activos fijos y bodega del hospital;
e. Plan anual de adquisición de bienes de larga duración para el Hospital, en coordinación con la
Dirección Asistencial, unidades asistenciales y los comités respectivos;
f. Actas de entrega-recepción de bienes;
g. Reportes de gestión de Prótesis e Implantes;
h. Informe de donaciones ejecutadas;
i. Informe de administración de bodegas;
j. Inventario de suministros y materiales;
k. Informe de ingresos y egresos de suministros y materiales;
l. Informe de ingresos de medicamentos, insumos y otros en coordinación con la unidad de
Farmacia;
m. Informe de ingresos y egresos de vacunas y medicamentos que requieren cadena de frío en
coordinación con la unidad de Farmacia.
Mantenimiento
a. Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de los bienes muebles, inmuebles, equipos de

electro medicina y vehículos a cargo del hospital;
b. Proyecto de infraestructura y bienes de larga duración del hospital, de acuerdo con las directrices
del MSP;
c. Informes sobre la repartición y adecuaciones que se realicen en los espacios verdes, oficinas y
bodegas del hospital;
d. Informe de ejecución del mantenimiento de bienes muebles e inmuebles del hospital;
e. Gestión energética y medio-ambiental;
f. Sistema de control de transportes;
g. Informe mensual de la adquisición de pasajes aéreos, reembolsos y pasajes premio;
h. Salvoconductos y documentos que soporten la legalidad y cumplimiento del servicio de transporte
prestado;
i. Matriculas, revisión de vehículos y seguros de los vehículos del hospital;
j. Solicitud de pago por utilización de combustible, lubricantes y compra de piezas o accesorios de
vehículos;
k. Informe consolidado de pagos de servicios básicos.
Servicios Generales
a. Plan de gestión, incluida la asignación económica, de los servicios generales basados en la

planificación previa y órdenes de trabajo requeridas por las unidades del Hospital;
b. Plan de gestión de residuos hospitalarios;
c. Términos de referencia en los que se define los requerimientos técnicos, procedimientos y
estándares de calidad de la prestación de los servicios generales;
d. Proyectos de pliegos de licitación, contratación de los servicios que cumplan los requerimientos y
estándares de calidad y disponibilidad prefijados;
e. Informes de evaluación de la prestación de los servicios prestados por proveedores externos, para
ejecutar su respectiva penalización económica en caso de incumplimiento de los estándares y
disponibilidad prefijados;
f. Informes periódicos sobre el cumplimiento de los contratos mantenidos;
g. Solicitud de Pago referentes a los servicios contratados para la institución;
h. Sistema de información de servicios hoteleros y generales, limpieza, carpintería, electricidad,
conserjería, entre otras.

4.3.3 Gestión de Tecnologías de la Información y Comunicaciones
Unidad Responsable: Unidad de Tecnologías de la Información y Comunicaciones
Misión: Aplicar las normas y procedimientos que efectivicen la gestión y administración de las
tecnologías de la información y comunicaciones, orientadas a la optimización de los recursos y
fortalecimiento de la red interna para mejorar la eficiencia en la atención a los pacientes.
a. Mantenimiento a las líneas de red;

b. Acciones preventivas y correctivas de software y Hardware;
c. Informes sobre las acciones preventivas y correctivas de software y Hardware realizadas;
d. Informes sobre las redes de conectividad;
e. Plan de mejoramiento de redes;
f. Plan de contingencias sobre respaldos de información;
g. Mantenimiento de programas informáticos existentes;
h. Sistemas de información en las diferentes áreas y pagina WEB del Hospital actualizada;
i. Central telefónica digital;
j. Servicio de internet a las diferentes unidades del hospital;
k. Correo institucional;
l. Inventario de los equipos tecnológicos computacionales y comunicacionales;
m. Actas de la entrega recepción de los equipos adquiridos en coordinación con las áreas de Activos
Fijos y Bodega;
n. Informes de funcionamiento de los equipos adquiridos y otros equipos tecnológicos
computacionales y comunicacionales de la institución en coordinación con las áreas de Activos Fijos
y Bodega;
o. Traslado de los equipos tecnológicos computacionales y comunicacionales de la institución en
coordinación con las áreas de Activos Fijos y Bodega.
DISPOSICIONES GENERALES
PRIMERA.- Los funcionarios y servidores de los niveles directivos, asesor, profesional, técnico,
administrativo y de servicios, que laboren en cada uno de los procesos, conforme su ámbito de
acción, se sujetarán a las disposiciones determinadas en el presente instrumento y las impartidas por
el/la Ministro/a de Salud Pública.
SEGUNDA.- A más de la plantilla básica de Talento Humano establecida por el Ministerio de Salud
Pública y el Ministerio de Relaciones Laborales, las dependencias de esta Cartera de Estado, podrán
disponer de otros servidores de distintos niveles, a través de las diferentes modalidades establecidas
para el efecto en la Ley Orgánica de Servicio Público y el Código de Trabajo.
TERCERA.- Todas las unidades técnicas y administrativas de los Hospitales deberán sujetarse al
esquema de procesos establecido en este Estatuto, así como a las normas y procedimientos internos
para la ejecución administrativa de: cambios, reubicación, optimización de los recursos humanos y
otros aspectos relacionados con el personal que labora en esta Cartera de Estado, tal como lo
determinan la Ley Orgánica de Servicio Público y el Código de Trabajo.
CUARTA.- Los Hospitales Básicos de requerir asesoría y apoyo en el área de comunicación y

asesoría jurídica, les será brindada por el Distrito donde se encuentre el hospital requirente.
QUINTA.- Los hospitales cuyo número de camas sea igual o mayor a 200, contarán con una
Dirección Administrativa Financiera, mientras que los demás contarán con una unidad Administrativa
Financiera.
SEXTA.- En el caso de los hospitales de tamaño reducido y de ser necesario, la gestión de distintas

unidades podrá unificarse para su ejecución.
SEPTIMA.- Los Hospitales del Ministerio de Salud Pública se regirán por los objetivos establecidos
en el Compromiso de Gestión, que será evaluado periódicamente por la Autoridad Sanitaria
Nacional, en función de analizar la gestión y resultados de cada hospital.
OCTAVA.- Los Hospitales del Ministerio de Salud Pública serán valorados y categorizados, en
función de su gestión; el número de camas, número de personal y cantidad de servicios ofrecidos.
NOVENA.- La cartera de Servicios y especialidades incluidos en los hospitales, será aprobada por la
Autoridad Sanitaria Nacional, en base a estudios técnicos justificativos. Los procesos
independientemente de su configuración en cada hospital, incluirán siempre los productos que se
detallan en el presente Estatuto.
DECIMA.- La organización de especialidades clínicas y/o quirúrgicas de los Hospitales del Ministerio
de Salud Pública podrá realizarse por cada especialidad o por agrupación de especialidades
relacionadas formando clínicas.
DECIMO PRIMERA.- La Autoridad Sanitaria Nacional por medio de Acuerdo Ministerial, emitirá la
normativa para la conformación de los distintos comités hospitalarios que deberá implementar cada
hospital para su gestión.
DECIMO SEGUNDA.- Conforme a lo estipulado en el Oficio Nro. MINFIN-DM-2012-0369, de 09 de

julio de 2012, si producto de la aplicación del presente estatuto se producen creaciones, supresiones
o revisión a la clasificación de puestos de los Hospitales, éstos se sujetarán previamente a las
disposiciones y dictámenes determinados en la Ley Orgánica del Servicio Público y su Reglamento
General, cuya aplicación financiera será al mes siguiente del pedido que realice el Ministerio de
Relaciones laborales por los conceptos señalados al inicio de éste párrafo.
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
PRIMERA.- Hasta que se creen las Coordinaciones Zonales y Direcciones Distritales del Ministerio
de Salud Pública, los hospitales que así lo requieran, recibirán el soporte de los procesos habilitantes
de apoyo y asesoría de las Direcciones Provinciales de Salud.
SEGUNDA.- Los puestos de libre nombramiento y remoción de Subdirector/a de Especialidades

Clínicas y/o Quirúrgicas, Cuidados de Enfermería y Medicamentos e insumos Médicos, serán
posicionados paulatinamente, de acuerdo a las prioridades disposiciones del Ministerio de Salud
Pública, a la disponibilidad y dictámenes presupuestarios emitidos por el Ministerio de Finanzas y a
las resoluciones del Ministerio de Relaciones Laborales, en los casos que previa justificación técnica
de la UATH del MSP ameriten.
DISPOSICION FINAL.- Deróguese todos los cuerpos legales que se opongan al presente Acuerdo
Ministerial que contiene el Estatuto de Gestión Organizacional por Procesos de los Hospitales del
Ministerio de Salud.
El presente Estatuto Orgánico de Gestión Organizacional por Procesos entrará en vigencia a partir
de de su publicación en el Registro Oficial y su financiamiento será con cargo al vigente presupuesto
institucional.
DADO EN EL DISTRITO METROPOLITANO DE LA CIUDAD DE QUITO, a 31 de julio del 2012.
f.) Carina Vance Mafia, Ministra de Salud Pública, encargada.
Es fiel copia del documento que consta en el archivo de la Dirección Nacional de Secretaría General,
al que me remito en caso necesario.- Lo certifico.- Quito, a 1 de agosto del 2012.- f.) Ilegible,
Secretaría General.-Ministerio de Salud Pública.


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ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL

POR PROCESOS DE HOSPITALES

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

ACUERDO MINISTERIAL: No. 00001537

ESTATUTO ORGANICO DE GESTION ORGANIZACIONAL

POR PROCESOS DE LOS HOSPITALES

MINISTRA DE SALUD PÚBLICA, ENCARGADA

Que, con Oficio No. MINFIN-DM-2011-0394, de 29 de septiembre de 2011, el Ministerio de Finanzas

Que, el Ministerio de Relaciones Laborales mediante Oficio Nro. 0366-VSP-MRL-2011 de fecha 10

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 1

Que, el Ministerio de Finanzas mediante Oficio No. MINFIN-DM-2012-0369, de 09 de julio de 2012,

Que, el Ministerio de Relaciones Laborales mediante Oficio No. 5011-MRL-FI-2012-EDT de 13 de

En ejercicio de la atribución que le confiere el numeral 1 del artículo 154 de la Constitución de la

Art. 2.- Objetivos Estratégicos.

DE LA ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE GESTION POR PROCESOS

Art. 3.- Estructura Organizacional de Gestión por Procesos.

Art. 4.- Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública.

Art. 5.- Puestos Directivos.

Art. 6.- Estructura Básica Alineada a la Misión.

Art. 7.- Representaciones gráficas.

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 2

Art. 8.- Estructura Orgánica Descriptiva.

1.1. Direccionamiento Estratégico del Hospital.

2. PROCESOS AGREGADORES DE VALOR

3. PROCESOS HABILITANTES DE ASESORIA

4. PROCESOS HABILITANTES DE APOYO

ESTATUTO ORGANICO DE GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE LOS

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 3

Art. 2.- Objetivos Estratégicos:

Objetivo 1: Garantizar la equidad en el acceso y gratuidad de los servicios.

Art. 3.- Estructura Organizacional de Gestión por Procesos

Art. 4.- Procesos de los Hospitales del Ministerio de Salud Pública

- Los Procesos Gobernantes orientan la gestión institucional a través de la formulación de

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 4

2. Procesos Agregadores de Valor

3. Procesos Habilitantes de Asesoría

4. Procesos Habilitantes de Apoyo

Art. 7.- Representaciones gráficas

Se definen las siguientes representaciones gráficas:

CADENA DE VALOR MAPA

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 5

Art. 8.- Estructura Orgánica Descriptiva

1.1. Direccionamiento Estratégico del Hospital

Los Hospitales de Especialidades, Especializados y Generales con más de 70 camas, gestionan el

Unidad Responsable: Gerencia de Hospital (En hospitales de Especialidades, Especializados y

a. Representar legalmente y extrajudicialmente a la institución;

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 6

Responsable: Director de Hospital

a. Representar legalmente y extrajudicialmente a la institución;

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 7

2. PROCESOS AGREGADORES DE VALOR

Unidad Responsable: Dirección Asistencial Hospitalaria (En hospitales de Especialidades,

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 8

Garantizar el funcionamiento de los departamentos productores de salud dentro de los parámetros

Responsable: Director/a Asistencial Hospitalario/a

a. Dirigir y evaluar la actividad y calidad de la asistencia (técnica, percibida y de uso de recursos), la

ESTATUTO ORGANICO GESTION ORGANIZACIONAL POR PROCESOS DE HOSPITALES - Página 9

La Dirección Asistencial se gestiona a través de las siguientes unidades:

2.1.1. Gestión de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas

La cantidad de especialidades dependerá de la cartera de servicios que ofrece cada hospital. La