Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 116 vistas

    Form. 053

    Cargado por

    Fernando Stalin Jiménez Torres
    Este documento presenta un formulario del Ministerio de Salud Pública para referencias, derivaciones, contrareferencias y referencias inversas entre establecimientos de salud. El formulario recopila datos del paciente, motivo de la referencia o derivación, resumen del cuadro clínico, hallazgos de exámenes, diagnóstico, y tratamiento recomendado para el establecimiento de menor nivel. El objetivo es facilitar la coordinación de la atención entre diferentes niveles del sistema de salud.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Form. 053

    Cargado por

    Fernando Stalin Jiménez Torres
    116 vistas1 página
    Este documento presenta un formulario del Ministerio de Salud Pública para referencias, derivaciones, contrareferencias y referencias inversas entre establecimientos de salud. El formulario recopila datos del paciente, motivo de la referencia o derivación, resumen del cuadro clínico, hallazgos de exámenes, diagnóstico, y tratamiento recomendado para el establecimiento de menor nivel. El objetivo es facilitar la coordinación de la atención entre diferentes niveles del sistema de salud.

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento presenta un formulario del Ministerio de Salud Pública para referencias, derivaciones, contrareferencias y referencias inversas entre establecimientos de salud. El formulario recopila datos del paciente, motivo de la referencia o derivación, resumen del cuadro clínico, hallazgos de exámenes, diagnóstico, y tratamiento recomendado para el establecimiento de menor nivel. El objetivo es facilitar la coordinación de la atención entre diferentes niveles del sistema de salud.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    116 vistas1 página

    Form. 053

    Cargado por

    Fernando Stalin Jiménez Torres
    Este documento presenta un formulario del Ministerio de Salud Pública para referencias, derivaciones, contrareferencias y referencias inversas entre establecimientos de salud. El formulario recopila datos del paciente, motivo de la referencia o derivación, resumen del cuadro clínico, hallazgos de exámenes, diagnóstico, y tratamiento recomendado para el establecimiento de menor nivel. El objetivo es facilitar la coordinación de la atención entre diferentes niveles del sistema de salud.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 1

    MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

    FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA


    I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
    Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento EDAD SEXO

    día mes año d-m-a 1=H/2=M

    Cédula de Ciudadanía ó
    Nacionalidad PaÍs Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
    Pasaporte

    Ver instructivo describir país cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

    II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2


    1. Datos Institucionales
    Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área

    Refiere o Deriva a: Fecha

    Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año

    2. Motivo de la Referencia o Derivación:


    Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
    Ausencia temporal del profesional 2 Otros /Especifique: 5
    Falta de profesional 3
    3. Resumen del cuadro clínico

    4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

    5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF


    1
    2
    Código
    Nombre del profesional: Firma:
    MSP:

    III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4


    1. Datos Institucionales
    Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

    Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

    Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
    2. Resumen del cuadro clínico

    3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

    4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

    5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF


    1
    2
    6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o de complejidad

    Código
    Nombre del profesional especialista: Firma:
    MSP:

    MSP/DNISCG/form. 053/dic/2013
    7. Referencia
    Justificada

    También podría gustarte