COMPRENSIÓN Y ABORDAJE PSICOANALÍTICO DE LAS

PSICOSIS: LA PSICOTERAPIA DEL PACIENTE PARANOIDE DE

MEISSNER
RODRIGO GONZÁLEZ-PINTO ARRILLAGA

1. INTRODUCCIÓN:

Las psicosis son trastornos psíquicos graves que cursan con una amenaza de
derrumbe del self y con una alteración del sentido de realidad cuya sintomatología gira
en torno al delirio, la alucinación, la tristeza profunda…(utilizaré el término self para
referirme al psiquismo en general, en el sentido de Kohut y también, en el sentido de
Kernberg, para referirme a la representación que tenemos de nosotros mismos, del
objeto y de las relaciones con el objeto).

La relación del psicoanálisis con las psicosis siempre ha sido y sigue siendo
controvertida, no tanto para la comprensión, aunque también, especialmente de la
esquizofrenia, pero sobre todo respecto al tratamiento.

En cuanto al tratamiento llama la atención que, a pesar de toda la tradición

psicoanalítica que comenzó con Sullivan, Fromm-Reichmann, Searles y un largo
etcétera, la mayoría de los programas llevados a cabo en la institución pública como,
por ejemplo, los que se han desarrollado en los países nórdicos y que tratan pacientes
con esquizofrenia y otras psicosis con psicoterapia y dosis mínimas de neurolépticos,
colocan a las psicoterapias psicoanalíticas en un lugar menor. Y ello, siendo sus
promotores psicoanalistas como es el caso de Irjo Alanen y de Johan Cullberg.
Aunque la compresión sea psicoanalítica, las terapias consisten en intervenciones
familiares y sociales, terapia narrativa o de dialogo abierto y terapia psicoeducativa.
Por ello tuvo para mi un valor mayor encontrarme con el esquema psicoterapéutico de
Meissner que luego presentaré.

En cuanto a la comprensión la controversia es menor pero existe incluso desde

el propio psicoanálisis y siempre suele citarse en ese sentido al artículo que Martin
Willick, psicoanalista didacta del Instituto psicoanalítico de Nueva York y profesor de
psiquiatría de la Universidad de Columbia, publicó en el International Journal de la
Asociación Americana de Psicoanálisis: Psicoanálisis y Esquizofrenia: Una historia con
moraleja. En este artículo, que pretendía ser constructivo, criticaba que muchos
psicoanalistas no asumieran los propios avances de la investigación psicoanalítica, los
de otras ciencias y que siguieran manteniendo “verdades psicoanalíticas que no lo
eran”. Aunque más que a la compresión se refería a la etiología, aludía a cuestiones
como el de “madre esquizofrenógena”, a que las psicosis solo se pudieran generar en
el período preverbal, a la poca importancia que se había dado a factores genéticos o
epigenéticos, etc.

Casi 20 años después mucho de lo que planteaba Willick ha sido asumido por
gran parte de la comunidad psicoanalítica y hoy podríamos definir las psicosis como

1
trastornos psíquicos graves que derivan de una predisposición que hace inelaborables
determinadas pulsiones o afectos.

Esta predisposición puede ser concretada como por la presencia de un SELF

PSICÓTICO más o menos manifiesto u oculto detrás de un FALSO SELF más o
menos sano, generado el primero por factores psicológicos y o biológicos.

Las características de este SELF PSICÓTICO serán las siguientes:

1. Es un self mal separado del objeto que por tanto tiende a confundirse con
él, es decir, tiende a la IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA PATOLÓGICA,
es decir, a perder el sentido de realidad, es decir, a simbolizar mal.
2. Es un self que concilia mal las pulsiones y los afectos codificados como
buenos y malos, de amor y de odio ante la gratificación o frustración del
objeto y por tanto tiende a la ESCISIÓN PATOLÓGICA unida al
RECHAZO de la pulsión.

2. COMPRESIÓN PSICOANALÍTICA:

Para la comprensión aludiré al caso Schreber de Freud, al Aimée de Lacan y

mencionaré el caso de la madre asesina de Hildegart. Por último, partiendo de Klein,
Bion y Winnicott, haré una reflexión sobre la estructura psicótica.

Como quizás algunos sabéis, Freud no trató a este paciente, sino que se valió de
las memorias que Daniel Paul Schreber había escrito sobre sus trastornos psíquicos
para explicar las psicosis. Schreber había publicado en 1903 “Memorias de un
enfermo nervioso” y Freud publicó en 1911 “Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un
caso de paranoia (Dementia paranoides) autobiográficamente descrito”.

Resumo el caso:

Daniel Paul Schreber era un juez alemán de finales del siglo XIX que a los 51
años presentó un episodio psicótico grave tras haber sido nombrado presidente del
tribunal supremo de Dresde, la instancia judicial más alta de Alemania. Inmerso y
removido por un nombramiento que suponía gran carga de trabajo y, sobre todo, un
reto porque sus subordinados jueces eran mayores y más experimentados que él,
comenzó a dormir mal y a soñar que había recaído en la enfermedad depresiva que
había padecido 9 años atrás y que había sido tratada con éxito por un psiquiatra, el Dr.
Flechsig, en su primera crisis, (en 1884, cuando tenía 42 años, Schreber, tras perder
unas elecciones al parlamento de Baviera, inmerso también en un estado de
sobrecarga de trabajo, se sintió mal, presentando un cuadro depresivo con ideas
hipocondríacas y autolíticas. Fue tratado primero en Sonnenberg y luego en Leizpig
por el Dr. Flechsig, el psiquiatra que luego sería su perseguidor. Estuvo 6 meses
ingresado hasta que el cuadro remitió estando muy agradecido a Flechsig a quien
tanto él como su mujer le tenían idealizado).

Pues bien, Schreber dormía mal y soñaba que recaía y que tenía que volver a ser
tratado por Flechsig y cuando despertaba sentía una gran alegría al comprobar que
sólo era un sueño. Pero en una ocasión en un estado de duerme-vela imaginó lo
agradable que sería ocupar el papel de la mujer en una relación sexual. E

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inmediatamente pensó que él no había podido tener esos pensamientos por su propia
voluntad. Más adelante pensaría en Flechsig como inductor y esa fantasía sería la
idea central de la que iba a derivar su proceso psicótico delirante.

Se fue instalando en Schreber un cuadro de cansancio, abatimiento e insomnio

grave y comenzó a presentar trastornos perceptivos de tipo auditivo, oía un ruido en su
habitación y pensaba que era un ratón, ingresando en Leizpig, en la clínica de
Flechsig. Allí, después de un período enigmático, ensimismado, de gran angustia
hipocondríaca y agitación psicomotriz y tras presentar una noche un numero inusitado
de poluciones (eyaculaciones) nocturnas que atribuyó a la influencia de su psiquiatra,
comenzó a construir su delirio. Este consistió en un delirio de transformación en mujer
inducido por Flechsig y por Dios, ambos perseguidores que querían asesinar su alma y
posteriormente el megalomaníaco que expresa la idea de que todo su proceso tendría
la finalidad de engendrar una nueva humanidad regenerada. Y fue después en el
manicomio de Sonnestein, donde había sido trasladado, tratado por su nuevo
psiquiatra, el Dr. Weber, que luego le incapacitaría, donde acabó de construir su
delirio. A partir de ahí se estabilizó consiguiendo salir del psiquiátrico, recuperando su
capacidad civil tras pleitear, 8 años después de su ingreso. Volvió a vivir con su mujer
y su hija adoptada manteniéndose con sintomatología psicótica atenuada hasta que
unos años, después, tras la muerte de su madre, el ictus que sufrió su mujer y el pleito
en el que de manera indirecta por el legado Schreber se vio implicado,
desencadenaron una recaída grave ingresando en Dosen donde murió.

Freud interpretó que el nombramiento de presidente del Tribunal Supremo de

Dresde desestabilizó a Schreber al confrontarse con su rivalidad edípica. Mal
triangularizado edipicamente, se activó su angustia de castración y su pulsión
homosexual inmanejable para él, por su rígida educación, que le rompió, rechazándola
y proyectándola (En origen, según Freud, destinada hacia su padre y hermano y
después desplazada hacia Flechsig y Dios, idealizados). En un primer momento, tras
perder el sentido de realidad y derrumbarse regresó a un estadio de narcisismo
primario que se manifestó por su desconexión del mundo y su ensimismamiento y
cuando construyó el delirio y recuperó su sentido de realidad pasó a un estado de
narcisismo secundario que se caracterizó por su megalomanía, estabilizándose. La
agresividad, presente desde el principio en el entorno amenazante que vivió Schreber
y en el delirio persecutorio concretado en el almicidio o asesinato del alma que
realizaban contra él Flechsig y Dios lo interpretó Freud como derivado de la pulsión
homosexual por culpa persecutoria y acción de un super-yo sádico y castigador
proyectado en estos.

En definitiva, Freud aportó lo siguiente:

1. La posibilidad de comprender las psicosis desde un punto de vista psicógeno,

algo inédito en la época.
2. Intuye el rechazo o repudio y la proyección (lo rechazado en el interior aparece
en el exterior) de la pulsión que intolerable, provoca la psicosis.
3. Señala la función sostenedora de delirio que resuelve la pérdida de sentido de
la realidad, el enigma y el derrumbe psicótico, estabilizándole.
4. Señala la importancia del narcisismo en las psicosis, y en la construcción del
delirio, desde un punto de vista de energía libidinal, no incompatible con una
visión más actual del narcisismo.

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 5. Señala la importancia de la agresividad que relaciona con la activación de la
pulsión homosexual en Schreber (activa la presencia de un super-yo sádico
proyectado en el entorno vivido como asesinato de su alma)

Muchos psicoanalistas e intelectuales han hecho aportaciones y críticas a la

interpretación freudiana del caso Schreber (por ejemplo la relación entre pulsión
homosexual y paranoia como algo generalizado) pero me voy a referir a la aportación
de Lacan porque me parece la más original.

Muy en resumen, Lacan a lo que dio importancia fue a la FORCLUSION de la

metáfora del nombre del padre, o rechazo de la función paterna, entendida esta como
el tercer elemento de la triangulación edípica que estructura el psiquismo,
desplegando las identificaciones y colaborando a la formación de un super-yo maduro,
fundando el sujeto simbólico.

Quizás sabéis que Lacan conceptualiza el psiquismo en tres registros, el

simbólico, el real y el imaginario organizados por la función paterna que lo estructura.
El registro simbólico da sentido a las cosas, a la realidad, el real son las cosas sin
sentido, la cosa en si misma, sin representación mental, no simbolizada y el imaginario
son las imágenes del pensamiento en cuyo ámbito está la fantasía.

En definitiva, tras caer su capacidad de simbolización tras su nombramiento como

presidente, por lo que para Schreber significaba en el sentido de presencia del
significante nombre del Padre, invadido por su mundo de lo real, expresado en su
primera alucinación auditiva y en las eyaculaciones nocturnas repetidas , reflejo de las
pulsiones descargadas automáticamente y que le dieron su certeza delirante, e
inmerso en su registro imaginario, creó su fantasía delirante megalomaníaca de
transformación en la mujer y madre de una nueva humanidad. Esta fantasía delirante,
presente en el imaginario de Schreber, le estabilizó.

El segundo caso al que aludiré brevemente es el caso AIMÉE de Lacan.

En 1931, en París, Marguerite Pantaine que Lacan llamó Aimée intentó apuñalar a
una famosa actriz de teatro, le produjo heridas en las manos y fue detenida e
ingresada en la cárcel donde estuvo 2 meses. Posteriormente fue trasladada a Santa
Anne donde Lacan trabajaba como interno. Lacan la entrevistó, vio que era una
paranoica y le siguió durante un año siendo su caso la base de su tesis doctoral.

Aimée presentaba un delirio persecutorio, creía que la actriz quería matar a su hijo
y un delirio megalomaníaco con dos vertientes: se consideraba una gran artista y creía
tener la misión de salvar a todos los niños del mundo. Llevaba 10 años mal, desde los
28, edad en la que quedó embarazada por primera vez. Provenía de una madre
paranoica y un padre agresivo, habiendo muerto su hermana mayor en un horno antes
de que ella naciera y que se llamaba como Aimée. El primer hijo que tuvo Aimée a los
28 años murió en el parto y ahí se activó su paranoia, ya presente durante el
embarazo, tras un periodo enigmático con sentimientos de extrañeza, construyendo un
delirio en el que hizo responsable de la muerte de su bebé a una amiga. Su segundo
embarazo agravó su paranoia activándose su delirio persecutorio: creía que querían
matar a su hijo y su megalomanía que incluía su misión para salvar niños, el
considerarse una gran artista y su erotomanía. A pesar de todo abandonó a su hijo y a
su familia siendo sustituida por su hermana y se fue a París donde además de trabajar

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como funcionaria intentó triunfar como escritora. Después atentó contra la actriz que
era su objeto de admiración, su ideal, y de odio por envidia y su perseguidora. Cuando
tras su detención comprendió que se estaba agrediendo a sí misma, el delirio se
atenuó y Aimée se estabilizó.

Lacan consideró que los embarazos le enfrentaban inconscientemente a su

insuficiente triangulación edípica y al fantasma de la hermana muerta, en definitiva, al
rechazo agresivo de la maternidad, lo que le llevó a derrumbarse, a reinterpretar el
mundo desde su fantasía delirante para sostenerse, fantasía en la que el narcisismo
herido y la agresividad eran los ingredientes fundamentales. Tras intentar apuñalar a la
actriz, que representaba su ideal, la ley, la ley social, le condenó, le castigó (Un
castigo que inconscientemente buscaba). Aimée fue detenida y encarcelada y
entonces pudo comprender que al agredir a la actriz se había agredido a sí misma. Así
dio sentido o simbolizó el acto. Y al dar sentido al acto el delirio dejó de estar activo y
la paciente mejoró. Así, Lacan descubrió la paranoia autopunitiva que esbozaba el
pensamiento en el que fundamentaba la psicogénesis de las psicosis y la posibilidad
de curación espontánea de algunas psicosis delirantes.

En resumen, lo que señaló Lacan de Aimée y de las psicosis en su tesis doctoral:

“De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad” fue:

1. Lo que psicotizó a Aimée fue la pulsión agresiva hacia su embarazo que no

pudo elaborar y rechazó, proyectándola hacia su entorno al que hizo
responsable de su pulsión.
2. La elección de las perseguidoras la hizo por identificación con un ideal
narcisista, primero con su amiga y después con la actriz a la que atacó, (por
admiración y envidia). (Intuía ya el estadio del espejo).
3. La función sostenedora del delirio que da un sentido, aunque fuera patológico,
a la realidad de Aimée ante el enigma inicial.
4. Cuando la ley social cayó sobre Aimée tras el apuñalamiento, esta se dio
cuenta de que agrediendo a la actriz se había agredido a si misma. Así, la ley
social, concepto previo a la ley fálica y a la función paterna en Lacan,
estructuró su psiquismo y el delirio de atenuó. (Aquí se intuye el concepto de
Forclusión). Y denominó a este cuadro paranoia de autocastigo en la que el
super-yo sádico de Aimée proyectado en el entorno se vuelve contra ella
siendo curativa su descarga autopunitiva y sus consecuencias.
5. Señaló también la discontinuidad entre personalidad y psicosis señalando la
presencia de los Fenómenos Elementales o Automatismo Mental de
Clerembault como patognomónicos de la irrupción de las psicosis (luego los
explicaría como derivados de la caída de lo simbólico y la presencia de lo real,
expresadas en Aimée por los sentimientos de extrañeza y otros que presentó
durante el embarazo, en el momento inicial de la psicosis).

En cuanto al último de los casos que traigo para entender desde el punto de vista
psicoanalítico las psicosis, el caso de la madre de Hildegart, Aurora Rodríguez
Carballeira, solo haré una breve alusión: en 1933 hubo un suceso en Madrid que
conmocionó a la opinión pública: Hildegart Rodríguez de 18 años que había sido una
niña superdotada y que, pese a su edad, era una prometedora intelectual reconocida
incluso internacionalmente, había sido asesinada por su madre a la que siempre había
estado muy unida. Eran inseparables y Aurora le había engendrado mediante lo que

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llamó un colaborador fisiológico con la idea de construir un ser superior. Hildegart
había sido construida por su madre para redimir a la Humanidad. Para Aurora,
Hildegart era su alimento narcisista, su objeto del self en terminología kohutiana, o su
falo según Lacan. Y sin ella, no era nada. Hildegart quiso separarse de ella,
independizarse, apartarse ideológicamente de sus ideas y Aurora no lo pudo soportar
y por eso le mató y matándole se mató a sí misma. Fue condenada, y en el juicio los
peritos de la defensa, Sacristán y Prados sostuvieron paranoia como diagnóstico y los
de la acusación, Vallejo Nájera y Piga personalidad paranoide. Ganaron los últimos y
fue a la cárcel, pero, aunque todos estaban en lo cierto, tenían más razón los
primeros: tenía una personalidad paranoide y una paranoia: y por eso fue después
trasladado al manicomio de Ciempozuelos donde desarrolló una psicosis melancólica
muriendo en 1956, apareciendo en su certificado de defunción el diagnóstico de
esquizofrenia paranoide. Traigo este caso porque es un claro ejemplo de evolución
desde narcisismo patológico organizado como trastorno narcisista de la personalidad
en el sentido de Kernberg, a personalidad paranoide, a paranoia, a psicosis
melancólica y a esquizofrenia paranoide, los tres polos de las psicosis. Es decir, al
menos en este caso, está presente la idea de psicosis única, de espectro psicótico,
desde el narcisismo patológico a la esquizofrenia paranoide y en donde, como en
Aimée, narcisismo y agresividad integran el conflicto central.

Muchos otros psicoanalistas han aportado luz a la comprensión de lo psicótico y

de las psicosis, pero voy a aludir a tres que me parecen especialmente importantes:
Melanie Klein, Wilfred Bion y Donald Winnicott.

Melanie Klein universalizó las psicosis en el sentido de que, al describir las dos
posiciones básicas del ser humano frente al objeto, frente al entorno significativo, la
esquizoparanoide y la depresiva, presentes de manera permanente en todos nosotros,
expresó la idea de que cualquiera podríamos desarrollar un cuadro psicótico si las
circunstancias, cualitativa o cuantitativamente, se dieran para ello. En la posición
esquizoparanoide, ante la imposibilidad de conciliar el amor y el odio hacia el entorno
significativo, gratificante y frustrante, se instala la escisión unida al rechazo de la
pulsión destructiva en un contexto en el que no hay aún una diferenciación clara del
bebé con el entorno, con el objeto y por tanto predomina la identificación proyectiva
confundiéndose el bebé con el objeto-entorno. Es decir, el bebé confunde sus propios
sentimientos con los del entorno-objeto, base de la identificación proyectiva. Si hay
una mala conciliación del amor y del odio por exceso de éste de manera innata,
entonces la escisión unida a la negación psicótica, al rechazo, se hará patológica y si
además hay un deficiente proceso de separación self-objeto-entorno, predominará la
identificación proyectiva patológica y entonces habrá una mayor predisposición a la
psicosis.

Wilfred Bion insistirá en una predisposición universal a las psicosis definiendo la

parte psicótica de la personalidad con su funcionamiento específico, pero así como
Melanie Klein ponía el énfasis en la agresividad innata, Bion lo hace en el entorno, en
lo que llama la capacidad para contener y ayudar a conciliar el amor y la destructividad
del bebé. Además aportará algo muy importante para la comprensión del psiquismo en
general y de la psicosis en particular: la importancia que da a las emociones como
área del psiquismo de la que nacen los pensamientos en el contexto del vínculo
emocional con el entorno significativo. Este entorno puede facilitar la transformación

6
de estas emociones en pensamiento maduro, con sentido, o puede no hacerlo
afectándose la capacidad de simbolizar en diferentes grados que predisponen a las
psicosis.

De Donald Winnicott solo voy a mencionar el concepto de falso self desarrollado

para proteger a un self psicótico muy vulnerable narcisisticamente y que no puede
tolerar el contacto humano auténtico y toda su implicación emocional. Estaría
constituido por defensas que, dando una identidad que puede incluso parecer sólida,
no es más que una forma de distanciarse de las emociones que implican un contacto
humano auténtico y que en su forma más extrema constituye la personalidad
esquizoide. Y atribuye al entorno significativo que no ha sido suficientemente bueno
para transformar las inadecuadas necesidades narcisistas y la rabia del bebé en
adecuadas lo que le lleva a tener que proteger desarrollando su falso self que puede
desmoronarse por la presión del mundo exterior o por necesidades internas dando
paso al self psicótico.

Hay muchos otros autores cuyas aportaciones son importantes de cara a

comprender lo psicótico pero en conjunto se podría decir que en el momento actual
hay un cierto consenso a la hora de reconocer la diversidad de los psicóticos: desde lo
más psicótico, es decir, aquellos pacientes en los que subyace un self psicótico
predominante, una estructura psicótica con escisión, rechazo de la realidad e
identificación proyectiva como defensas predominantes frente al mundo externo e
interno, hasta lo menos psicótico: aquellos pacientes en los que aún pudiendo
instalarse estas defensas en momentos puntuales, funcionan con otras menos
primitivas. Dentro de este grupo nos encontramos con las organizaciones borderline
en las que predomina la renegación en lugar del rechazo de la realidad, aunque
puntualmente pueda instalarse el rechazo de esa realidad en la descompensación
psicótica. E incluso en neuróticos podemos ver descompensaciones psicóticas: por
ejemplo en los obsesivos el delirio sensitivo de referencia como ya describió
Kretschmer, por proyección en relación con la culpa persecutoria y en la histeria por
disociación.

En fin, diversidad en los psicóticos desde lo más psicótico en los que subyace una
estructura psicótica hasta lo menos psicótico en los que subyace otro tipo de
estructura. Esta afirmación, o esta idea, merece una reflexión porque acabo de
mencionar “estructura” y no lo había hecho de manera explícita hasta ahora.

Freud concibió el psiquismo como estructurado en dos formas, neurótica o

psicótica, dependiendo, en términos de la segunda tópica freudiana, de cómo se
situara el yo frente a la ley. Una tercera forma de situarse sería la organización límite
que no tendría el rango de estructura. Lacan hablaría de psicótica, neurótica y
perversa, todas las estructuras cerradas por definición. Esta idea se basa en la teoría
estructural que desarrolló Levi-Strauss, vigente aún, pero puesta en entredicho, en el
campo del psicoanálisis, por algunos psicoanalistas importantes como Jean
Laplanche, Los Bleichmar, especialmente Hugo, Judith Butler, Julia Kristeva o el
mismo Lacan en su última época con su clínica borromea. En resumen, se dice que la
teoría estructuralista del psiquismo es demasiado reduccionista, que no tiene en
cuenta la influencia de la historia en la subjetividad, que habla del SER HUMANO con
mayúsculas frente a seres humanos y que se olvida de las emociones y su regulación
psicobiológica.

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 En definitiva, desde mi punto de vista, estando vigente la idea de estructura
psíquica, y admitiendo que hay una forma de pensamiento psicótico acorde con dicha
estructura, yo me apunto a la idea kleiniana de universalización en mayor o menor
medida de lo psicótico poniendo una interrogación en la idea de estructuras
completamente cerradas, salvo excepciones.

Y comienzo con la segunda parte que se refiere al abordaje terapéutico de las

psicosis, en concreto, a la psicoterapia de proceso paranoide.

3. ABORDAJE PSICOANALÍTICO DE LAS PSICOSIS

Voy a exponer un modelo de abordaje psicoanalítico de las psicosis mediante la

presentación de dos casos clínicos. Este es un modelo que tengo presente y que
desarrolló y publicó en 1986 William Meissner, psicoanalista didacta del Instituto
Psicoanalítico de Boston y profesor de psiquiatría en Harvard, premio Oskar Pfister
entre otros y que dedicó parte de su vida al abordaje psicoanalítico de pacientes
psicóticos. Por si a alguien le interesa el libro se ha traducido y publicado en 2014 por
la “Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras
Psicosis y se titula: “La psicoterapia y el proceso paranoide”.

Desde luego no es un modelo estructurado ni lineal, aunque si no se construye

una fase del proceso terapéutico no se puede pasar a la siguiente, aunque las que se
construyen siempre van a estar presentes y van a seguir trabajándose. A mí me ha
resultado útil.

Dos cuestiones antes de exponer el esquema o plan psicoterapéutico:

1. Meissner concibe lo que denomina “proceso paranoide como el proceso básico

del desarrollo del psiquismo. Cuando nacemos introyectamos el entorno y por
proyección de lo introyectado construimos nuestro self. Una de estas construcciones
destinada a reafirmar este mundo proyectivo es lo que Meissner llama la construcción
paranoide que se manifiesta en todas las personas por la tendencia interpretativa, la
desconfianza, la envidia y lo intolerantes y prejuiciosos que podemos ser.

La introyección, la proyección y la construcción paranoide, está presente en todos

nosotros y nos puede predisponer, a unos más que a otros, a lo que Meissner llama
las configuraciones paranoides, la patología psicótica en sus diferentes grados de
gravedad, desde lo más psicótico a lo menos psicótico, aunque Meissner diferencia
proceso paranoide y proceso esquizofrénico.

En el caso concreto del delirio, éste tendría la función defensiva de dar cohesión
al self. Esto es importante de cara al tratamiento porque su debilitamiento amenaza al
self y si hay debilitamiento debe haber otro sostén para el self.

Esta forma de ver el psiquismo y en concreto la patología psicótica se parece

mucho a la qué Fernando Colina expone en Melancolía y Paranoia. El proceso
paranoide, en concreto la construcción paranoide, equivale a lo que Colina llama el eje
paranoide que recorre nuestro psiquismo y el eje depresivo está también presente en
la conceptualización del psiquismo de Meissner que parte de la psicología del yo, de la
teoría de las relaciones objetales y de la psicología del self.

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 2. FILOSOFIA DEL TRATAMIENTO:

1. Considera importante tener un plan psicoterapéutico específico frente al

paciente psicótico.

2. Es realista frente a este tipo de pacientes siendo el objetivo de la psicoterapia

que el paciente maneje mejor sus psicosis promoviendo la compensación clínica de
ésta.

3. Tiene en cuenta que el DELIRIO es una construcción que sostiene el self y al

debilitarlo se produce una amenaza de derrumbe de éste por lo que el proceso
terapéutico, el terapeuta, deberá sostener este self con la sobrecarga
contratransferencial y real que ello supone.

4. En su forma completa solo es aplicable a aquellos pacientes psicóticos menos

graves, es decir, a los que conservan áreas sanas de su personalidad. En el resto, la
psicoterapia será de apoyo, basado en las dos primeras fases del esquema: ALIANZA
TERAPÉUTICA, ESCUCHA y acompañamiento.

5. En cuanto a la técnica las características son:

1. No hay asociación libre sino que se promueve la autorreflexión.

2. No hay confrontación ni interpretación en el sentido clásico. Solo

clarificación.

3. LAS FASES son las siguientes:

▬ Construcción de la alianza terapéutica. Se basa en la empatía y en el

trabajo sobre las emociones. (Construida, facilita el acceso a la siguiente fase y nunca
se deja de trabajar).

▬ Exploración del sistema proyectivo y del delirio. (Escucha detallada

con intervenciones clarificadoras).

▬ Verificación de la realidad pretende que el paciente complete en su

discurso aquello que ha suprimido o rechazado éste para confirmar su sistema
delirante (pretende cierto debilitamiento de éste sin confrontación. Si se consigue este
debilitamiento aparecen los primeros elementos del sistema introyectado patógeno).

▬ Clarificación del sistema introyectivo patógeno. (Meissner divide en

tres que yo agrupo) - Primeros elementos introyectados patógenos

- Relaciones objetales introyectadas patógenas

- Clarificación de la formación del self a partir de las

introyecciones patógenas: las identificaciones, los ideales y los
códigos familiares introyectados patógenos.

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 ▬ Trabajo centrado en el duelo por la pérdida o el debilitamiento de las
relaciones de apego infantiles patógenas que, aunque sean responsables de la
patología, han sostenido al self y se reflejan en la transferencia.

▬ Dependencia trasferencial: El debilitamiento de las relaciones

infantiles patógenas y el debilitamiento de la patología delirante, debilita al self que
tiende a apoyarse en la relación terapéutica produciéndose un estado de dependencia
transferencial con la consiguiente sobrecarga contratransferencial, estando incrustado
el conflicto subyacente en la trasferencia.

▬ Resolución de la transferencia y finalización del tratamiento: El

trabajo terapéutico centrado en la transferencia, donde está incrustado el conflicto, y
en áreas significativas de la vida del paciente, conduce al trabajo centrado en el duelo
de la relación terapéutica con el objetivo de promover su autoconfianza y su
autonomía. Si este trabajo tiene éxito y se produce una introyección de la relación
terapéutica, supuestamente más sana, sustitutiva de las debilitadas introyecciones
infantiles patógenas, es posible la finalización del tratamiento.

Se presentan dos casos clínicos de pacientes tratados con ese esquema

terapéutico como referencia. (En ambos casos se trata de pacientes con un delirio
oculto de más de 20 años de evolución que han conservado áreas sanas de su
personalidad y que han vivido una vida aparentemente sana). El primero de los casos
es una PARANOIA DE AUTOCASTIGO, y el segundo una PARANOIA consistente en
un delirio de perjuicio. Los dos se han “disfrazado” para que no fueran identificables,
pero se mantiene la esencia de los mismos.

RESUMEN DE LOS CASOS CLÍNICOS

PRIMER CASO. PARANOIA DE AUTOCASTIGO

Paciente con autolesiones repetidas atribuidas a un perseguidor. El delirio

comenzó en su adolescencia en un momento crítico tras un encuentro con un
“visionario”, potencial alimento narcisista. La frustración de esta relación por
intervención familiar disparó su agresividad que rechazó, escindió y luego introyectó y
proyectó en la figura del visionario, que no era más que una parte de sí misma y que
se convirtió en su perseguidor (porque era mejor ser una victima que no ser nada). Las
autolesiones le calmaban por un cierto tiempo hasta que reaparecían ante
circunstancias significativas para ella. El trabajo terapéutico sobre su autoimagen,
extremadamente denigrada y su ideal megalomaníaco inalcanzable en diferentes
áreas de su vida y en la transferencia condujeron a una mejoría clínica con
desaparición de las autolesiones, conciencia de autocastigo y distanciamiento de su
delirio aunque persistiendo la certeza delirante de lo vivido.

SEGUNDO CASO. DELIRIO DE PERJUICIO

En este paciente lo que estaba en juego fue una pulsión homosexual que no
fue rechazada como en Schreber sino renegada. Tras aparecer dicha pulsión 20 años
atrás generó un sentimiento de culpa persecutoria que proyectó en su entorno
construyendo después, tras escindirse en dos identidades y “actuar” su sexualidad de
manera compulsiva a lo largo de los años, un delirio de perjuicio con un perseguidor

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principal y varios secundarios. El trabajo terapéutico sobre su imagen denigrada
derivada de un sentimiento de abandono, de identificaciones con familiares denigrados
y de códigos familiares muy rígidos en torno a la sexualidad, en la transferencia y en
diversas áreas significativas de su vida, condujeron a una notable mejoría clínica
alejado del delirio, aunque persistiendo su certeza delirante de lo vivido. Sin embargo,
un año después se activó de nuevo, por diversas circunstancias, su patología
delirante.

TEXTOS CONSULTADOS

- Psicoanalisis y Esquizofrenia: Una historia con moraleja. Autor: Willick, Martin

(Traducción de Raul Gautier Roques). En Aperturas Psicoanaliticas, num. 009, 2009.
Internet).

- Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia

paranoides), autobiográficamente descrito, Freud, S. Obras Completas, tomo 2,
Biblioteca Nueva, 1975.

- Las psicosis. El Seminario 3, Lacan, J., Paidós, 1984.

- De las psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad, Lacan, J.,

Siglo XXI Editores, 1975.

- Melancolía y paranoia, Colina, F., Síntesis, 2011.

- La Invención de las Enfermedades Mentales, Álvarez,J.M., Gredos, 2008.

- Psicosis, una Perspectiva integradora, Cullberg, J. Fundación para la

investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2006.

- Estudio psicoanalítico de la paranoia. El caso de la madre asesina de

Hildegart, Fernández Soriano, J.J., Biblioteca Nueva, 2012.

- La Psicoterapia y el Proceso Paranoide, Meissner, W., Fundación para la

investigación y el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, 2014.

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