HISTORIA CLÍNICA

CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL

NOMBRE: MARIA CONCEPCION URBANO
SEXO: FEMENINO
IDENTIFICACIÓN: 25592462
EDAD: 74 año(s)
ESTADO CIVIL: CASADO(A)
FECHA NACIMIENTO: 1950-04-14
CONTRATO: ATENCIÓN INTEGRAL DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y
TELEFONO: 3145727232
NEFROPROTECCION - ASMET SALUD
TIPO DE USUARIO: SUBSIDIADO
ETNIA: MESTIZO
FECHA DE ATENCIÓN: 2023-12-07
GRUPO SANGUINEO y RH: O +
FECHA DE IMPRESIÓN: 22-07-2024 11:04 am
DIRECCIÓN: VEREDA EL DIVISO
Pagina 1

DATOS PERSONALES
OCUPACION: HOGAR (AMA DE CASA), GRUPO POBLACIONAL: POBLACIÓN RURAL NO MIGRATORIA, SABE LEER O ESCRIBIR: SI, NIVEL DE
ESCOLARIDAD: PRIMARIA COMPLETA

DATOS BÁSICOS
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN CAUCA
MUNICIPIO DE ATENCIÓN BALBOA
FECHA DE ATENCIÓN 2023-12-07
HORA DE ATENCIÓN 08:38

ANAMNESIS
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
MOTIVO DE CONSULTA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
PACIENTE QUE ACUDE PARA CONTROL DEL PROGRAMA DE RIESGO
CARDIOVASCULAR Y NEFROPORTECCION EN EL MOMENTO CON MANEJO
FARMACOLOGICO DESCRITO EN PLAN FARMACOLOGICO, PACIENTE
ENFERMEDAD ACTUAL ASINTOMATICO CON ADHERENCIA A TRATAMIENTO, AL MOMENTO NIEGA
DISNEA FUNCIONAL, ORTOPNEA O EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES,
NO REFIERE ANTEDECENTES DE IAM O ACV. SIN ATENCIONES EN
URGENCIAS U HOSPITALIZACIONES EN LOS ULTIMOS 3 MESES.
CÓDIGO CUPS 890301

REVISION POR SISTEMAS

Firma:____________________________ Firma:________________________________
JAIME HERLINDO PAZ MONTILLA MARIA CONCEPCION URBANO
cc.98400147 // MEDICINA GENERAL

Sede:POPAYÁN Tel:300782637 Nit:901578558 Pagina:https://eirasalud.com.co/, E-mail:info@eirasalud.com.co

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EDAD: 74 año(s)
ESTADO CIVIL: CASADO(A)
FECHA NACIMIENTO: 1950-04-14
CONTRATO: ATENCIÓN INTEGRAL DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y
TELEFONO: 3145727232
NEFROPROTECCION - ASMET SALUD
TIPO DE USUARIO: SUBSIDIADO
ETNIA: MESTIZO
FECHA DE ATENCIÓN: 2023-12-07
GRUPO SANGUINEO y RH: O +
FECHA DE IMPRESIÓN: 22-07-2024 11:04 am
DIRECCIÓN: VEREDA EL DIVISO
Pagina 2

DESCRIPCIÓN HALLAZGO
CARDIOPULMONAR NORMAL
GENITOURINARIO NORMAL
ENDOCRINOLÓGICO NORMAL
NEUROMUSCULAR NORMAL
NEUROPSIQUIÁTRICO NORMAL
EXTREMIDADES NORMAL
APARATO LOCOMOTOR NORMAL
PIEL NORMAL
FANERAS NORMAL
GINECOOBSTETRICO NORMAL

ANTECEDENTES PERSONALES
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO
EVENTO CEREBRO VASCULAR NO
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO NO
ANGINA NO
INSUFICIENCIA CARDIACA NO
SOPLO CARDIACO NO
DIABETES MELLITUS TIPO 1 NO
DIABETES MELLITUS TIPO 2 SI DM 2 2012-01-01
DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO
DISLIPIDEMIA NO
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA NO
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA NO
ENFERMEDAD PULMUNAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RETINOPATÍA NO
TUBERCULOSIS NO
ASMA NO
ARTRITIS NO
HIPOTIROIDISMO NO
HIPERTIROIDISMO NO
OTRO NO
HA ESTADO HOSPITALIZADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES NO
DISCAPACIDAD NO TOTALMENTE INDEPENDIENTE

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CONTRATO: ATENCIÓN INTEGRAL DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y
TELEFONO: 3145727232
NEFROPROTECCION - ASMET SALUD
TIPO DE USUARIO: SUBSIDIADO
ETNIA: MESTIZO
FECHA DE ATENCIÓN: 2023-12-07
GRUPO SANGUINEO y RH: O +
FECHA DE IMPRESIÓN: 22-07-2024 11:04 am
DIRECCIÓN: VEREDA EL DIVISO
Pagina 3

ANTECEDENTES FAMILIARES
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL NO
DIABETES MELLITUS TIPO 1 NO
DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO
ENFERMEDAD CORONARIA NO
ENFERMEDAD VASCULAR NO
DISLIPIDEMIA NO
CÁNCER NO
HIPOTIROIDISMO NO
HIPERTIROIDISMO NO
OTRO NO

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
ANTIHIPERTENSIVOS NO
HIPOGLICEMIANTES NO
HIPOLIPEMIANTES NO SABE/NO RESPONDE
ANTICOAGULANTES NO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS NO
ANTICONCEPTIVOS NO
DIURETICOS NO
INSULINA NO SABE/NO RESPONDE
BETA 2 AGONISTAS NO
IECA NO
ARA NO
CORTICOIDES INHALADOS NO
MEDICAMENTOS NATURALES/TRADICIONALES NO
OTRO NO

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
CONOCE FUM NO SABE/NO RESPONDE
GRAVIDEZ 8
PARIDAD 8
CESÁREAS 0

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ETNIA: MESTIZO
FECHA DE ATENCIÓN: 2023-12-07
GRUPO SANGUINEO y RH: O +
FECHA DE IMPRESIÓN: 22-07-2024 11:04 am
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DESCRIPCIÓN HALLAZGO
ABORTO 0
MUERTOS 1
VIVOS 7

SIGNOS VITALES
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
FRECUENCIA CARDIACA (Latidos/min) 77
FRECUENCIA RESPIRATORIA (R/m) 15
TEMPERATURA (°c) 36.5
PAS (mmHg) 160
PAD (mmHg) 80
TIPO DE TOMA SEDENTE
GLUCOMETRIA PRE - 127
SATURACIÓN DE OXÍGENO 97

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
PESO (Kg) 52.93
TALLA (Cm) 148
PERIMETRO ABDOMINAL (Cm) 88

EXAMEN FISICO
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
CABEZA NORMAL
AGUDEZA VISUAL (ojo izquierdo) NORMAL
AGUDEZA VISUAL (ojo derecho) NORMAL
AGUDEZA VISUAL (ambos ojos) NORMAL
COMENTARIO NORMAL
RELACION AV ALTERADA NORMAL
BOCA NORMAL
OTORRINOLARINGÓLOGO NORMAL
CUELLO NORMAL
TÓRAX NORMAL
MAMAS NORMAL

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TIPO DE USUARIO: SUBSIDIADO
ETNIA: MESTIZO
FECHA DE ATENCIÓN: 2023-12-07
GRUPO SANGUINEO y RH: O +
FECHA DE IMPRESIÓN: 22-07-2024 11:04 am
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DESCRIPCIÓN HALLAZGO
CARDIOPULMONAR NORMAL
GASTROINTESTINAL NORMAL
GENITOURINARIO NORMAL
OSTEOMUSCULAR NORMAL
EXTREMIDADES NORMAL
PULSOS PATELAR/PEDIO PRESENTES CONSERVADOS
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMAL
ESFERA MENTAL NORMAL
NEURÓLOGICO NORMAL
PIEL Y FANERAS NORMAL

ESTILOS DE VIDA SALUDABLE

DESCRIPCIÓN HALLAZGO
CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS NO
CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS NO
CONSUMO DE CIGARRILLOS NO -NUNCA HA FUMADO
ACTIVIDAD FISICA 150 MINUTOS POR SEMANA NO
CONSUMO DIARIO DE FRUTAS Y VERDURAS NO
CONSUMO ELEVADO DE GRASAS SATURADAS NO
ADICIONA SAL DESPUES DE PREPARAR LOS ALIMENTOS NO
TIENE RED DE APOYO FAMILIAR SI
POSTERIOR AL DIAGNÓSTICO SUS ACTIVIDADES DIARIAS HAN SIDO
NO
MODIFICADAS
¿COCINA CON LEÑA ? NO

TEST DE MORINSKY-GREEN
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
¿ALGUNA VEZ OLVIDÓ TOMAR SUS MEDICAMENTOS? NO
¿TOMA EL MEDICAMENTO EN HORAS DIFERENTES A LO INDICADO? NO
CUANDO SE SIENTE BIEN, ¿DEJA DE TOMAR EL MEDICAMENTO? NO
SI ALGUNA VEZ EL MEDICAMENTO LE CAE MAL, ¿DEJA DE TOMARLO? NO
ADHERENCIA FARMACOLÓGICA CON ADHERENCIA

PLAN NO FARMACOLOGICO

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DESCRIPCIÓN HALLAZGO
IMPORTANCIA DE LA ASISTENCIA AL PROGRAMA SI
RECOMENDACIONES PLAN DE ALIMENTACION SI
ORIENTACION SOBRE PLAN DE ACTIVIDAD FISICA SI
ADHERENCIA A TERAPIA FARMACOLÓGICA SI
SE REALIZA EDUCACION EN DIETA INDICADA HIPOSODICA, HIPOGLUCIDA
CONSUMIR TRES PORCIONES DE FRUTAS Y DOS PORCIONES DE
VERDURAS DIARIA , ASI COMO SE LE INDICA, ACTIVIDAD FÍSICA REGULAR
INDICADO MAS DE 30 MINUTOS AL DIA POR SEIS DIAS A LA SEMANA,
SEGUN TOLERANCIA SE INSISITE EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE,
EDUCACION - REMISIONES SEGUN RPMS SEGUN RESOLUCION 3280 BUENA RESTRICION HIDRICA A 1000 ML AL DIA, ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO, EVITAR MEDICAMENTOS
ANTIGRIPALES NEFROTOXICO, NO AUTOFORMULARSE, NO AINES POR
TIEMPO PROLONGADO, SE REMITE A GRUPO DE HABITOS DE VIDA
SALUDABLE Y POBLACIONES SANAS, DENTRO DEL GRUPO DE SU
CENTRO DE SALUD Y PROMOVIDOS POR ENTIDADES DE SALUD
GESTIONES PENDIENTES DEL AFILIADO NINGUNO -

PLAN DE CUIDADO Y EDUCACIÓN

DESCRIPCIÓN HALLAZGO
PROXIMO CONTROL POR MEDICO GENERAL EN (DIAS) 46
PROXIMO CONTROL POR ENFERMERIA EN (DIAS) 46
VISITA DOMICILIARIA NINGUNO
PACIENTE CON DX DIABETES MELLITUS TIPO 2 HIPERTENSION ARTERIAL
DISLIPIDEMIA, CON R.C.V ALTO; CON TFG DE: 39.13 ML/MIN/1.73M2 POR
COCKCROFT – GAULT PARA ERC ESTADIO: 3 B - A1 EN EL MOMENTO CON
CIFRAS TENSIONALES EN METAS , ESTADO METABOLICO CON
DISLIPIDEMIA YA CON ESTATINAS CON HEMOGLOBINA GLICADA PREVIA
ALTA YA CON CAMBIA DE DOSIS DE INSULINBA PACIENTE MAL
ADHERENTE AL MANEJO FARMACOLÓGICO, Y NUTRICIONAL, YA QUE EPS
OBSERVACIONES - ANALISIS - PLAN Y EDUCACIÓN Y FARMACIA NO ENTREGAN MEDICAMENTOS COMPLETOS, SE REFUERZA
EDUCACION EN DIETA. Y ESTLO DE VIDA SALUDABLE, SE DERIVA PARA
MANEJO MULTIDICIPLINARIO POR:VALORACION NUTRICION Y
PSICOLOGIA VALORACION POR MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA
PENDIENTE CONTROL PENDIENTE VALORACION EN 3 MESES CON
RESULTADOS DE LABORATORIO SE DA RECOMENDACIONES Y SIGNOS
DE ALARMAS Y SE EXPLICA SU TRATAMIENTO EL CUAL MANIFIESTA
COMPRENDER Y ACEPTA.

CLASIFICACION DE RIESGOS
DESCRIPCIÓN HALLAZGO
CLASIFICACIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL ESTADIO 2

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DESCRIPCIÓN HALLAZGO
% RCV SEGÚN FRAMINGHAM RECALCULADO PARA COLOMBIA 22.5
RCV SEGÚN FRAMINGHAM RECALCULADO PARA COLOMBIA RIESGO ALTO
SÍNDROME METABÓLICO SI
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR SEGÚN COCKCROFT GAULT 39.13
CLASIFICACIÓN ESTADIOS ENFERMEDAD RENALG ESTADIO 3B (DESCENSO MODERADO DEL FG)
TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR SEGÚN CKD-EPI 59.83
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) 24.2
CLASIFICACIÓN IMC NORMAL
OBESIDAD ABDOMINAL CON OBESIDAD ABDOMINAL
RIESGO CARDIOVASCULAR AUMENTADO SIN RIESGO CARDIOVASCULAR POR OBESIDAD ABDOMINAL
CLASIFICACIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL ALTO
PACIENTE HIPERTENSO CONTROLADO SI
PACIENTE DIABETICO CONTROLADO NO APLICA
CLASIFICACIÓN DE PROTEINURIA NORMAL A INCREMENTO LEVE (A1) - 22.7

DIAGNOSTICOS
N183 - Enfermedad renal crónica, etapa 3 - CONFIRMADO REPETIDO
E109 - Diabetes mellitus insulinodependiente, sin mencion de complicacion - CONFIRMADO REPETIDO
I10X - Hipertension esencial (primaria) - CONFIRMADO REPETIDO
E782 - Hiperlipidemia mixta - CONFIRMADO REPETIDO

MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS VIA ADMÓN POSOLOGIA DURACIÓN CANTIDAD RECOMENDACIONES
AUMETAR 2 UNICADES SI
SOLUCION 26 UI SUBC,
INSULINA GLARGINA 100 - UI SUBCUTANEA 3 MESES 8 GLUCEOMETRIA ENA MAYOR
INYECTABLE NOCHE
DE 140

TABLETA 1 CADA DIA 12

METFORMINA CLORHIDRATO 100 - 1000 MG ORAL 3 MESES 90 NINGUNA
CUBIERTA PM

OMEPRAZOL
CAPSULA 1 CADA DIA 6
MICROGRANULOS: 20 - mg ORAL 3 MESES 90 NINGUNA
DURA AM
EQUIVALENTE A OMEPRA

ROSUVASTATINA CALCICA 1 CADA

COMPRIMIDO 20 - mg ORAL 3 MESES 90 NINGUNA
20.840 MGEQUIVALENTE A NOCHE 7 PM

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cc.98400147 // MEDICINA GENERAL

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FECHA DE IMPRESIÓN: 22-07-2024 11:04 am
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MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS VIA ADMÓN POSOLOGIA DURACIÓN CANTIDAD RECOMENDACIONES

TOMAR 1 TAB
TABLETA
VILDAGLIPTINA 50 - mg ORAL CADA 12 3 MESES 180 NINGUNA
RECUBIERTA
HORAS

TOMAR 1 TAB
VILDAGLIPTINA /
TABLETA 50/1000 - mg ORAL CADA 12 3 MESES 180 NINGUNA
METFORMINA
HORAS
TOMAR 1 TAB
TABLETA C ADA 12
LOSARTAN POTÁSICO 50 - mg ORAL 3 MESES 180 NINGUNA
RECUBIERTA HORAS 7AM 7
PM

SOLICITUD PARACLINICOS
LABORATORIO JUSTIFICACIÓN
903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL) INCLUIDO EN EL PROGRAMA
903818 - COLESTEROL TOTAL INCLUIDO EN EL PROGRAMA
903895 - CREATININA ( EN SUERO U OTROS FLUIDOS) INCLUIDO EN EL PROGRAMA
903841 - GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A
INCLUIDO EN EL PROGRAMA
ORINA
903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA(AUTOMATIZADA, MANUAL O
INCLUIDO EN EL PROGRAMA
SEMIAUTOMATIZADA)
902207 - HEMOGRAMA I (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y
INCLUIDO EN EL PROGRAMA
LEUCOGRAMA) MANUAL
903026 - MICROALBUMINURIA (AUTOMATIZADA EN ORINA PARCIAL) INCLUIDO EN EL PROGRAMA
903868 - TRIGLICERIDOS INCLUIDO EN EL PROGRAMA

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