Historia Clinica

usuario que imprime: 1019037873 Fecha Impresión : viernes, 12 julio 2024 Pagina 1/5
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE APERTURA FOLIO: 3/07/2024 10:03:44 a. m.
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 1079094038 FECHA DE CONFI FOLIO: 3/07/2024 10:13:57 a. m. N° FOLIO: 1
Nombre Paciente: KAREN JOHANA MARTINEZ RENGIFO Identificación: 1079094038 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 15/noviembre/2004 Edad Actual: 19 Años / 7 Meses / 26 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CARRERA 81 H 54-55 Teléfono: 305214839
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S NUEVA EPS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS NUEVA EPS SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SISBEN NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11182329 FECHA DE INGRESO: 3/07/2024 9:26:45 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: NO REGISTRA DIRECCION RESPONSABLE: CARRERA 81 H 54-55 TELEFONO RESPONSABLE:3052148839
PAREN TESCO RESPONSABLE
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE ÁREA DE SERVICIO: KE10B01 - URG CONSULTA URGENCIAS USS OCCIDENTE DE KENNEDY
KENNEDY
TRIAGE: 1343392 Fecha Triage: 3/07/2024 9:25:17 a. m. 003 - III URGENCIA (REQUIERE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS EN
URGENCIAS)ATENCION 180 MIN
NIVEL EDUCATIVO 4.MEDIA ACADÉMICA O CLÁSICA ETNIA 6.NINGUNO DE LOS ANTERIORES DISCAPACIDADNO TIPO DE DISCAPACIDAD
OCUPACION: EMPLEADA RELIGION: 10.NINGUNA RESPONSABLE NO
DATOS DEL ACUDIENTE
NOMBRE DEL ACUDIENTE: ACUDE SOLA RESPONSABLE: NO TELEFONO: 3052148839
DATOS DEL PACIENTE

NIVEL 4.MEDIA ETNIA 6.NINGUNO DISCAPACIDAD NO
EDUCATIVO ACADÉ DE LOS
MICA O ANTERIOR
CLÁSIC ES
A
TIPO DE DISCAPCIDAD OCUPACION EMPLEADA
RELIGION 10.NINGUNA PRIMERA VEZ DEL AÑO NO
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA
CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE

Enfermedad_General
OTRA NO CUAL
ES UNA URGENCIA SI
MOTIVO DE CONSULTA
TENGO DOLOR BAJITO
ENFERMEDAD ACTUAL
CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE DOLOR EN REGION LUBAR CENTRAL QUE SE IRRADIA A PELVIS HIPOGASTRICO ASOCIADO A PICOS FEBRILES,
NAUSEAS MALESTAR GENERAL REFIERE DISURIA PO RLO CUAL ACUDE
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Médicos 03/07/2024 * ANTECEDENTES *PATOLOGICOS: NIEGAQUIRURGICOS: NIEGAALERGICOS:
NIEGAFARMACOLOGICOS: NIEGATOXICOS: CONSUMO DE ALCOHOL OCASIONAL
GINECOLOGICOS: MENARQUIA: 12 AÑOS PLANIFICACION: NO FUR: 30/06/2024
G1A1V0
Otros 03/07/2024 escala
Masculino
DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

ESE
HISTORIA CLÍNICA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID-19 NO
REVISIÓN POR SISTEMAS
DEPOSICIONES NORMALES NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS, NIEGA SINTOMAS GASTROINTESTINALES , EN EL MOMENTO CON
MENSTRUACION
Menarquia Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO PACIENTE SIN SIGNOS VITALES NO
TEMPER 39,00 FRECUENCI 20 FRECUENCIA 133 TENSION 153 / 72 TENSION 99,00 VALORACION 6 /10 GLASGOW 15 /15
ATURA A CARDIACA ARTERIAL ARTERIAL DEL DOLOR
RESPIRATO MEDIA
RIA
PESO 60,00 TALLA 160,00 INDICE DE 23,44 SATURACION 96 FRACCION 21 CONDICIONES ACEPTABLES
MASA DE OXIGENO INSPIRADA
CORPORA DE
L OXIGENO
Escala del dolor grafica 6
OBSERVACIONES
ACEPTABLE ESTADO GENERAL
EXAMEN FISICO
Cabeza:
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMOREACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA
Cuello:
MOVIL SIN ADENOPATIAS
Torax:
SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS PULMONARES SIN AGREGADOS
Abdomen:
BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO GENERALIZADO, EN HEMIABDOMEN SUPERIOR E HIPOGASTRIO NO IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario:
GENITALES NO EXPLORADOS; PUÑO PERCUSION BILATERAL NEGATIVA
Osteoarticular:
SIN ALTERACION
Neurológico:
ALERTA, ORIENTADO, SIN DEFICIT NI FOCALIZACION NEUROLOGICA
Piel y Faneras:
SIN ALTERACION
Extremidades
MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS
ANALISIS
PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA CON CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE DOLOR EN REGION
LUBAR CENTRAL QUE SE IRRADIA A PELVIS HIPOGASTRICO ASOCIADO A PICOS FEBRILES, NAUSEAS MALESTAR GENERAL REFIERE DISURIA PO
RLO CUAL ACUDE; INGRESA ESTABLE ALGIDA SINTOMATICA, CON SIRS, FEBRIL TAQUICARDICA SOSPECHA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS,
SE INDICA NAALGESIA ANTIPIRETICO, SE SOLICITAN LABORATORIOS COMPLEMENTARIOS Y POSTERIOR REVALORACION
CONDUCTA 2. OBSERVACION
TRASLADO INTERNO ESPECIALIDAD
POR QUE
OTRAS REDES ESPECIALIDAD
POR QUE
PLAN DE MANEJO
DIPIRONA 2,5 GR IM AHORAACETAMINOFEN 1 GR VO AHORASS LABORATORIOS REVALORAR
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

RIESGO DE INFECCION
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
CUAL [CUAL]
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERE EL PACIENTE
CODIGO DESCRIPCION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
UROANALISIS 1
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:

ESE
HISTORIA CLÍNICA
Análisis:
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Fecha 03/07/2024 11:53 a. m.

Realización:
Fecha Resultado: 03/07/2024 11:54 a. m.
Resultado: RECUENTO DE GLOBULOS BLANCOS. . . . ... ... ... ... (19.83 )
Análisis: ...
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
Fecha 03/07/2024 12:19 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 03/07/2024 12:20 p. m.
Resultado: NITROGENO UREICO(BUN) . . . ... ... ... ... . . . (10.6 mg/dL) [ (Entre) 6.0 - 20.0]
Análisis: ...
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
Fecha 03/07/2024 12:19 p. m.

Realización:
Resultado: CREATININA SUERO . . . ... ... ... ... ... . .(0.80 mg/dL) [ (Entre) 0.70 - 1.20]
Análisis: ...
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 1
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Análisis:
GONADOTROPINA CORIONICA SUBUNIDAD BETA CUALITATIVA PRUEBA DE EMBARAZO EN 1 PRUEBA RAPIDA
ORINA O SUERO
Fecha 03/07/2024 11:59 a. m.

Realización:
Resultado: PRUEBA DE EMBARAZO CUALITATIVA . . . ... ... ... ... (NEGATIVA )
Análisis: ...
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 DIPIRONA SODICA 2.5 g/5ml SOLUCION INYECTABLE DIPIRONA 2,5 GR IM AHORA
2 ACETAMINOFEN 500 mg TABLETA ACETAMINOFEN 1 GR VO AHORA
1 JERINGA DESECHABLE DE 3 PARTES 10 ML .
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:

ESE
HISTORIA CLÍNICA
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: DIPIRONA 2,5 GR IM AHORAACETAMINOFEN 1 GR VO AHORASS LABORATORIOS REVALORAR
Nombre Medico: ALZATE TOVAR DANIELA

Registro: 1020787239
Especialidad: MEDICINA GENERAL.
Fecha Actual : viernes, 12 julio 2024
URGENCIAS EVOLUCION
Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR
OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 3/07/2024 12:56:21 p. m. N° FOLIO:2
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1079094038 IDENTIFICACION: 1079094038 EDAD: 19 Años / 7 Meses / 26 Días
NOMBRE PACIENTE: MARTINEZ RENGIFO KAREN JOHANA FECHA DE NACIMIENTO:15/11/2004 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SISBEN NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S NUEVA EPS TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CARRERA 81 H 54-55 TELEFONO: 305214839 PROCEDENCIA: BOGOTA
RESPONSABLE: NO REGISTRA DIRECCION RESPONSABLE: CARRERA 81 H 54-55 TELEFONO RESPONSABLE: 305214839
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY
CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO
Hora inicial de atencion: 3/07/2024 11:57:20 a. m.
Frecuencia Cardiaca: 118 Frecuencia Respiratoria: 22 Temperatura: 18 Tensión Arterial: 106/95 Saturación de Oxígeno: 92 PESO 85
ESCALA DEL DOLOR 0,0000 Fraccion Inspirada de Oxigeno 21,0
DIAGNOSTICOS MEDICOS
000
PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CON IDX
DOLOR ABDOMINAL E/E
OBESIDADA IMC 36.3 PESO 85 TALLA 153 CM
SUBJETIVO
PACIENTE DESORIENTADA GLUCOMETRIA 165 MG / DL
OBJETIVO
NORMOCÉFALO, SIN PROTRUSIONES ÓSEAS, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, MUCOSA ORAL
HÚMEDA. OTOSCOPIA BILATERAL DENTRO DE LÍMITES NORMALES.
CUELLO: MÓVIL, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATÍAS PALPABLES, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR. TORAX : SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, SIN EVIDENCIA DE
TIRAJES. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. RUIDOS RESPIRATORIOS PRESERVADOS, SIN AGREGADOS, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.
ABDOMEN GLOBOSOS POR ABUNDANTE PANICULO ADIPOSOS , NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES NORMALES, NO TIMPANISMO, BLANDO, DEPRESIBLE, SIN
MASAS NI MEGALIAS, NO HERNIAS, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN FLANCO DERECHO , SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑO
PERCUSIÓN POSITIVA .
GU NO S EVALORA
EXT NOEDEMA
SNC : ALERTA, CONSCIENTE, DESORIENTADA PERSONA EN TIEMPO Y ESPACIO, MARCHA NORMAL, EUPROSEXICO, SIN DISARTRIA, COMPRENDE 3/3, NOMINA 3/3,
REPITE 3/3, OBEDECE ÓRDENES, LENGUAJE FLUIDO, JUICIO Y ABSTRACCIÓN CONSERVADOS. SIN ALTERACIONES DE PARES CRANEALES, MOTOR: FUERZA: 5/5 EN 4
EXTREMIDADES, ROT ++/++++, RESPUESTA PLANTAR FLEXORA BILATERAL, SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA SIN ALTERACIONES, NO MOVIMIENTOS
ANORMALES DURANTE LA VALORACIÓN, NO SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA, NO SIGNOS DE COMPRESIÓN RADICULAR. GLASGOW 14/15.
RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS
HEMOGRAMA GB 19 .83 GR 4.98 HB 14.3 HTO 38.9 PLAQUETAS 194 N 83 LINFOS 13 GLUCOMETRIA 165
ANÁLISIS
PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DEEDAD CON FACTORES DERIESGO OBESIDADA IMC 36.3 SIN CONMOBILIDADES INGRESA POR CUADROD E DOLRO
ABDOMINAL AL INGRESO D ELA AOCNSULTA INDICA 8 DIAS ASOCIADOA PICOS FEBRILES EMESIS PACIENTE CON ALTERACION FLUCTUANTE D ELA
CONSCIENCIA DESORIENTADA EN TIEMPO LUGAR ESPACIO INDICA QUE ES WEBCAM DESDE HACE 9 AÑOS ? A LA VALORACION DIAFORETICA PALIDEZ
CUTANEA ABDOMEN NO QUIRURGICO NORMOTENSA TAQUICARDICA AFEBRIL CON PARACLINICOS CON HEMOGRAMA CON RESPUESTA
INFLAMATORIA DADO POR LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA PENDIENTE UROANALISIS GRAVINDEX DADO A ESTADO D ELA APACENTE DESORIENTACION AUNQUE
DR ARZUZA INDICA POSIBLE DEFICIT COGNITIVO SE INDICA EXPANSION VOLUMETRICA S E SOLICITAN GASIMETRIA ARTERIAL IONOGRAMA DADO A
MULTIPLES EPISODIO EMETICOS EN SALA POSIBLE TRANSTORNO HIDROELECTROLITICO VS SEPSIS A ESTALECER SE INDIA INICIO DE CEFALOSPORINA
SUROCULTIVO UROTAC ORDENADO POR EMERGENCIOLOGO
PLAN DE TRATAMIENTO
S EPIRORIZ AINGRESO
CARDIOVASCULAR
Nombre Medico: DIANA VIVERLY TORREGROSA HERNANDEZ

Registro: 55249884
Especialidad : MEDICINA GENERAL.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1019037873

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
Usuario protegido Estándar
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO
CUAL

POR QUE
EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.

DEMANDA INDUCIDA
JUVENTUD
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI JUVENTUD
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA SI
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER SI Cancer de cuello
uterino
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO
DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Tipo Princip
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo True
PLAN DE TRATAMIENTO
6 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE PASRA 1000 CC AHORA LUEGO 100 CC HORA
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUCION APLICAR 40 MG IV DIA
6 CEFAZOLINA 1 g POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUCION APLICAR 2 GR IV CADA 8 HORAS
3 DIPIRONA SODICA (METAMIZOL) 1g/2ml INYECCION INTRAMUSCULAR / APLICRA IV CADA 8 HORAS
INTRAVENOSA AMPOLLA DE 2ml
GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1 MAS LACTATO ELECTROLITOS
UROANALISIS 1
COLORACION GRAM Y LECTURA PARA CUALQUIER MUESTRA 1
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE VIAS URINARIAS [UROTC] 1
VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS 1 PRUEBA RAPIDA
TREPONEMA PALLIDUM ANTICUERPOS (PRUEBA TREPONEMICA) MANUAL O 1
SEMIAUTOMATIZADA O AUTOMATIZADA

Registro: 55249884

Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:

Registro: 55249884

Fecha Impresión : viernes, 12 julio 2024 1019037873 Pagina 1/3
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE VALORACION INICIAL DE LA PIEL, RIESGO DE CAIDAS
(DOWNTON) Y ULCERA POR PRESION (NORTON)
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 3/07/2024 1:55:11 p. m. N° FOLIO: 3
Fecha Nacimiento: 15/noviembre/2004 Edad Actual: Estado Civil: Soltero
Entidad: Régimen: Regimen_Simplificado
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE ÁREA DE SERVICIO: KE10B02 - URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
KENNEDY
ESTADO DE LA PIEL
Integra Lesion UPP Otras lesiones
Tipo de lesión Ubicacion de la Signos de infeccion otros tableCell186

lesion
Ubicacion de la UPP
Cabeza
Codo Derecho Izquierdo Orejas Derecha Izquierda
Region Sacra Escapula Derecha Izquierda
Talon Derecho Izquierdo Trocante Derecha Izquierda
Estadio de la UPP
I Eritema cutaneo fijo.
II Ulcera superficial, aspecto de abrasion, ampolla.
III Perdida total de piel , Ulcera profunda
IV Perdida total del grosor de la piel con presencia de tejido necrotico.
V Perdida de grosor de la piel con exposicion del hueso
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS PARA PACIENTE ADULTO (MAYOR DE 15 AÑOS)
TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS: 0,0000
USO DE MEDICAMENTOS ESTADO MENTAL

INOTROPICOS O VASOACTIVO 0,0000 ORIENTADO 0,0000
TRANQUILIZANTES-SEDANTES 0,0000 CONFUSO, DESORIENTADO, 1,0000

CONSCIENTE, SÍNDROME
DIURÉTICOS 0,0000 CONVULSIVO O SÍNDROME DE
ABSTINENCIA
HIPOTENSORES (NO DIURÉTICOS) 0,0000
DEAMBULACIÓN
ANTIDEPRESIVOS 0,0000 SEGURA CON AYUDA 0,0000
OTROS MEDICAMENTOS 1,0000 TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR O 1,0000

PARA INCORPORARSE O CON
ANTIPARKISONIANOS 0,000 DISPOSITIVOS EXTERNOS QUE
0 INTERFIERAN SU MOVILIDAD TOTAL PUNTOS 4,0000
IMPOSIBLE 0,0000
DEFICIT SENSORIAL CLASIFICACIÓN RIESGO RIESGO ALTO
NINGUNO 0,0000 EDAD

ALTERACIONES VISUALES 0,0000 MENOR DE 65 AÑOS 0,0000
ALTERACIONES AUDITIVAS 0,0000 MAYOR DE 65 AÑOS 0,0000
EXTREMIDADES 1,0000
(PARÁLISIS, PARESIA)
INTERVENCION(Describa las acciones e informacion brindada al paciente y la familia)
ALERGIAS: NO
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
MOVILIDAD ACTIVIDAD PERCEPCIÓN SENSORIAL EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD

COMPLETAMENTE INMOVIL 0,0000 ENCAMADO 0,0000 COMPLETAMENTE LIMITADA 0,0000 PIEL CONSTANTEMENTE 0,0000
HÚMEDA
MUY LIMITADA 0,0000 EN SILLA 0,0000 MUY LIMITADA 0,0000 PIEL MUY HÚMEDA 0,0000
LIGERAMENTE LIMITADA 3,0000 CAMINA OCASIONALMENTE 0,0000 LIGERAMENTE LIMITADA 0,0000 PIEL OCASIONALMENTE 3,0000
HÚMEDA
SIN LIMITACIONES 0,0000 CAMINA FRECUENTEMENTE 4,0000 SIN LIMITACIONES 4,0000 PIEL RARAMENTE HÚMEDA 0,0000
FRICCIÓN Y ROCE NUTRICIÓN PERFUSIÓN TISULAR Y OXIGENACIÓN

PROBLEMA SIGNIFICATIVO 0,0000 MUY POBRE 0,0000 MUY COMPROMETIDA 0,0000
PROBLEMA 0,0000 INADECUADA 0,0000 COMPROMETIDA 0,0000
PROBLEMA POTENCIAL 3,0000 ADECUADA 3,0000 ADECUADA 0,0000
SIN PROBLEMA APARENTE 0,0000 EXCELENTE 0,0000 EXCELENTE 0,0000
TOTAL PUNTOS 20,0000
CLASIFICACIÓN RIESGO RIESGO BAJO
NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN FIRMA
Cuidados de la Piel
1- Revise diariamente el estado de la piel (evalue sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración).
2- Seque los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales.
3- Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.
4- Vigile estrechamente el paciente con sujeción terapeutica.
Cambios Posturales
1- Realice rotación programada, cumpla con el "reloj de cambio de posición" cada 2horas o menos en pacientes de alto riesgo.
2- Fomente la movilidad y actividad, si no hay contraindicación. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
3- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (en decubito lateral no sobrepase 30º) excepto en UCI hasta 45º.
4- Brinde instrucción a la familia acerca de las medidas (explicando la importancia de la hidratación de la piel).
Control del Exceso de Humedad

1- Mantenga la cama limpia, seca y sin arrugas. Valore y trate los procesos como incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado
de heridas.
2- Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones.
3- Realice el cambio de pañal a necesidad.
DESCRIBA LA EDUCACION BRINDADA AL PACIENTE DE ACUERDO A SU CONDICION CLINICA Y APLICACION DE LAS ESCALAS
USO DE TAPABOCAS
DERECHOS Y DEBERES
ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 03/07/2024 * ANTECEDENTES *
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
FARMACOLOGICOS: NIEGA
TOXICOS: CONSUMO DE ALCOHOL OCASIONAL
GINECOLOGICOS: MENARQUIA: 12 AÑOS PLANIFICACION: NO FUR: 30/06/2024 G1A1V0

Profesional: GUERRERO BARAJAS MAUREN LIZETH

Cédula: 1023924331 Usuario: 1019037873
Tipo Medico: Auxiliar_Enfermeria Nombre reporte : HCRPHistoBase
URGENCIAS EVOLUCION
Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR
OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 3/07/2024 5:06:02 p. m. N° FOLIO:4
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1079094038 IDENTIFICACION: 1079094038 EDAD: 19 Años / 7 Meses / 26 Días
NOMBRE PACIENTE: MARTINEZ RENGIFO KAREN JOHANA FECHA DE NACIMIENTO:15/11/2004 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: KE11 - HOSPITAL PEDIATRICO TINTAL
CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO
Hora inicial de atencion: 3/07/2024 4:42:38 p. m.
Frecuencia Cardiaca: 78 Frecuencia Respiratoria: 18 Temperatura: 36 Tensión Arterial: 126/85 Saturación de Oxígeno: 95 PESO
ESCALA DEL DOLOR 0,0000 Fraccion Inspirada de Oxigeno 21,0
DIAGNOSTICOS MEDICOS
000
REVALORACION
PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS CON IDX

1. INFECCION DE VIAS URINARIAS MANEJO
2. EMBARAZO NEGATIVO
3. B24X A DESCARTAR
3.1 PRACTICAS SEXUALES DE ALTO RIESGO
SUBJETIVO
MEJORA DE DOLOR, NO EMESIS
OBJETIVO
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN HIPOGASTRIO NO IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS
RESULTADOS DE EXAMENES Y/O PROCEDIMIENTOS
HEMOGRAMA GB 19 .83 GR 4.98 HB 14.3 HTO 38.9 PLAQUETAS 194 N 83 LINFOS 13 GLUCOMETRIA 165
BETA NEGATIVA
CR 0.80 BUN 10.8

PARCIAL DE ORINA
COLOR Amarillo 03/07/2024 16:23:15
ASPECTO turbio 03/07/2024 16:23:15
DENSIDAD 1.020 03/07/2024 16:23:15
pH 5.00 03/07/2024 16:23:15
LEUCOCITOS 500 Leuco/uL 03/07/2024 16:23:15
NITRITOS Positivo 03/07/2024 16:23:15
PROTEINAS 150 mg/dL 03/07/2024 16:23:15
GLUCOSA Normal mg/dL 03/07/2024 16:23:15
CUERPOS CETONICOS Negativo mg/dL 03/07/2024 16:23:15
UROBILINOGENO Normal mg/dL 03/07/2024 16:23:15
BILIRRUBINA Negativo mg/dL 03/07/2024 16:23:15
SANGRE 150 ery/uL 03/07/2024 16:23:15
SEDIMENTO URINARIO 03/07/2024 16:23:15
C. EPITELIALES 4 - 6 XC
BACTERIAS +++
LEUCOCITOS INCONTABLES
Nombre Medico: LAURA MELISA VEGA PEREZ


HEMATIES 4 - 6 xc
ANÁLISIS
PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS, SIN ANTECEDENTES PATOLOGICOS, RIESGO DE ITS (WEBCAMER), CONSULTA POR 1 SEMANA DE DOLOR LUMBAR Y PELVICO, PICOS
FEBRILES, SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS. SE TOMAN PARACLINICOS CON HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS, NO ANEMIA, PLAQUETAS EN METAS, AZOADOS EN
METAS, BETA NEGATIVA, UROANALISIS CON INFECCION DE VIAS URINAIRAS, VDRL NEGATIVA, VIH PENDIENTE. PACIENTE SIN FOCALIZACION NEUROLOGICA,
IMPRESIONA DEFICIT COGNITIVO LEVE, ESTABILIDAD HEMODINAMICA, NO SIGNOS DE BAJO GASTO O HIPOPERFUSION, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, ABDOMEN SIN
IRRITACION PERITONEAL. PACIENTE CON INFECCION DE VIAS URINARIAS, B24X A DESCARTAR, SE INICIA MANEJO ANTIBIOTICO, A LA ESPERA DE GASES ARTERIALES,
SS VAL POR MEDICINA INTENRA.
PLAN DE TRATAMIENTO
OBSERVACION
DIETA NORMAL
LACTATO RINGER 100 CC HORA
OMEPRAZOL 40 MG IV DIA
CEFAZOLINA 2 GR IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 8 HORAS
P GASES ARTERIALES Y UROTAC
VAL POR MED INTERNA
CSV AY V
-
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
Usuario protegido Estándar
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
CUAL

POR QUE
EDUCACION

DEMANDA INDUCIDA
ADULTEZ
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI ADULTEZ
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO


DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Tipo Princip
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo True
PLAN DE TRATAMIENTO


Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:


RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 3/07/2024 5:42:19 p. m. N° FOLIO:5
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 1079094038 Tipo Doc: CédulaCiudadanía IDENTIFICACION: 1079094038 EDA 19 Años / 7 Meses
CLINICA: D: / 26 Días
NOMBRE PACIENTE: KAREN JOHANA MARTINEZ RENGIFO FECHA DE NACIMIENTO: 15/11/2004 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ENTIDAD: EPSS37 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
UNIDAD DONDE SE REALIZA C. EXT MEDICINA INTERNA USS OCCIDENTE DE KENNEDY
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
ANALISIS OBJETIVO
*
SUBJETIVO
Usuario: 1019037873
KAREN JOHANA MARTINEZ RENGIFO
C.C 1079094038
EDAD 19 AÑOS
*** RESPUESTA INTEROCNSULTA MEDICINA INTERNA ***
MC: "TENGO DOLOR BAJITO"
EA: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR
LUMBAR QUE SE IRRADIA A HIPOGASTRIO, REFIERE PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS, NIEGA EMESIS, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
FAMLIAREs: NIEGA
EXAMEN FISICO
TA 116/62 FR 18 FC 74 T 36.3 SATO 94%
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN HIPOGASTRIO NO IRRITACION PERITONEAL, PUÑOPERCUSION BILATERAL DUDOSA
EXTREMIDADES MOVILES, SIMETRICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS
PARACLINICOS
03/07/2024
BUN 10.6 CREATININA 0.80
HEMOGRAMA LEUCOS 19830 N 16590 HB 14.3 HTO 38.9 PLAQUETAS 194000
GRAVINDEX NEGATIVO
TREPONEMICA NEGATIVA
UROANALISIS AMARILLO TURBIO PH 5.0 DENSIDAD 1.020 LEUCOS INCONTABLES, BACTERIAS +++ NITIRTOS POSITIVOS
GRAM PDTE
VIH PENDTE
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR
LUMBAR QUE SE IRRADIA A HIPOGASTRIO, REFIERE PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS; AL EXAMEN FISICO PACIENTE CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE LIMITES NORMALES, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO, PUÑOPERCUSION BILATERAL DUDOSA, SIN OTROS HALLAZGO
SPOSITIVOS. REPORTE DE PARACLINICOS CON AZOADOS NORMALES, HEMOGRAMA CON LEUCOSITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILOS,
RESTO DE LINEAS CELULARES SIN ALTERACIONES, GRAVINDEX NEGATIVO, TREPONEMICA NEGATIVA, UROANALISIS PATOLOGICO, POR LO QUE
SE CONSIDERA MANEJO ANTIBIOTICO ENDOVENOSO, SE SOLICITA ECO DE VIAS URIANRIAS, UROCULTIVO, SE EPXLCIA A PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR
IDX:
1. INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
1.1 PIELONEFRITIS?
PLAN
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA
DIETA NORMAL
CATETER HEPARINIZADO
CEFALOTINA 1 GR IV CADA 6 HORAS (FI 03/07/2024)
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
SS URICULTIVO
PDTE UROTAC (SOLICITADO POR URGENCIAS)
PDTE VIH (SOLICITA URGENCIAS)
CSV- AC
RESPUESTA
*
TRATAMIENTO
*
OBSERVACIONES
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
N390 N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
Usuario: 1019037873
Profesional:MARIO ALVARO MORALES BERNAL
Registro Medico: 19433774
Especialidad:MEDICINA INTERNA
Usuario: 1019037873
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE
HISTORIA CLÍNICA
FORMATO DE VALORACION INICIAL DE LA PIEL, RIESGO DE CAIDAS
(DOWNTON) Y ULCERA POR PRESION (NORTON)
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 3/07/2024 10:33:40 p. m. N° FOLIO: 6
Fecha Nacimiento: 15/noviembre/2004 Edad Actual: Estado Civil: Soltero
Entidad: Régimen: Regimen_Simplificado
KENNEDY
ESTADO DE LA PIEL
Integra Lesion UPP Otras lesiones
Tipo de lesión Ubicacion de la Signos de infeccion otros tableCell186

lesion
Ubicacion de la UPP
Cabeza
Codo Derecho Izquierdo Orejas Derecha Izquierda
Region Sacra Escapula Derecha Izquierda
Talon Derecho Izquierdo Trocante Derecha Izquierda
Estadio de la UPP
I Eritema cutaneo fijo.
II Ulcera superficial, aspecto de abrasion, ampolla.
III Perdida total de piel , Ulcera profunda
IV Perdida total del grosor de la piel con presencia de tejido necrotico.
V Perdida de grosor de la piel con exposicion del hueso
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE CAIDAS PARA PACIENTE ADULTO (MAYOR DE 15 AÑOS)
TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS: 0,0000
USO DE MEDICAMENTOS ESTADO MENTAL

INOTROPICOS O VASOACTIVO 0,0000 ORIENTADO 0,0000
TRANQUILIZANTES-SEDANTES 0,0000 CONFUSO, DESORIENTADO, 0,0000

CONSCIENTE, SÍNDROME
DIURÉTICOS 0,0000 CONVULSIVO O SÍNDROME DE
ABSTINENCIA
HIPOTENSORES (NO DIURÉTICOS) 0,0000
DEAMBULACIÓN
ANTIDEPRESIVOS 0,0000 SEGURA CON AYUDA 1,0000
OTROS MEDICAMENTOS 1,0000 TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR O 0,0000

PARA INCORPORARSE O CON
ANTIPARKISONIANOS 0,000 DISPOSITIVOS EXTERNOS QUE
0 INTERFIERAN SU MOVILIDAD TOTAL PUNTOS 2,0000
IMPOSIBLE 0,0000
DEFICIT SENSORIAL CLASIFICACIÓN RIESGO RIESGO ALTO
NINGUNO 0,0000 EDAD

ALTERACIONES VISUALES 0,0000 MENOR DE 65 AÑOS 0,0000
ALTERACIONES AUDITIVAS 0,0000 MAYOR DE 65 AÑOS 0,0000
EXTREMIDADES 0,0000
(PARÁLISIS, PARESIA)
INTERVENCION(Describa las acciones e informacion brindada al paciente y la familia)
ALERGIAS: NO
IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
MOVILIDAD ACTIVIDAD PERCEPCIÓN SENSORIAL EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD

COMPLETAMENTE INMOVIL 0,0000 ENCAMADO 0,0000 COMPLETAMENTE LIMITADA 0,0000 PIEL CONSTANTEMENTE 0,0000
HÚMEDA
MUY LIMITADA 0,0000 EN SILLA 0,0000 MUY LIMITADA 0,0000 PIEL MUY HÚMEDA 0,0000
LIGERAMENTE LIMITADA 0,0000 CAMINA OCASIONALMENTE 0,0000 LIGERAMENTE LIMITADA 0,0000 PIEL OCASIONALMENTE 0,0000
HÚMEDA
SIN LIMITACIONES 1,0000 CAMINA FRECUENTEMENTE 1,0000 SIN LIMITACIONES 1,0000 PIEL RARAMENTE HÚMEDA 1,0000
FRICCIÓN Y ROCE NUTRICIÓN PERFUSIÓN TISULAR Y OXIGENACIÓN

PROBLEMA SIGNIFICATIVO 0,0000 MUY POBRE 0,0000 MUY COMPROMETIDA 0,0000
PROBLEMA 0,0000 INADECUADA 0,0000 COMPROMETIDA 0,0000
PROBLEMA POTENCIAL 0,0000 ADECUADA 1,0000 ADECUADA 1,0000
SIN PROBLEMA APARENTE 1,0000 EXCELENTE 0,0000 EXCELENTE 0,0000
TOTAL PUNTOS 0,0000
CLASIFICACIÓN RIESGO RIESGO ALTO
NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN FIRMA
Cuidados de la Piel
1- Revise diariamente el estado de la piel (evalue sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración).
2- Seque los pliegues cutáneos y los espacios interdigitales.
3- Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por presión con anterioridad.
4- Vigile estrechamente el paciente con sujeción terapeutica.
Cambios Posturales
1- Realice rotación programada, cumpla con el "reloj de cambio de posición" cada 2horas o menos en pacientes de alto riesgo.
2- Fomente la movilidad y actividad, si no hay contraindicación. Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre sí.
3- Eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (en decubito lateral no sobrepase 30º) excepto en UCI hasta 45º.
4- Brinde instrucción a la familia acerca de las medidas (explicando la importancia de la hidratación de la piel).
Control del Exceso de Humedad

1- Mantenga la cama limpia, seca y sin arrugas. Valore y trate los procesos como incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado
de heridas.
2- Utilice colectores de tamaño adecuado, teniendo cuidado con las fijaciones.
3- Realice el cambio de pañal a necesidad.
DESCRIBA LA EDUCACION BRINDADA AL PACIENTE DE ACUERDO A SU CONDICION CLINICA Y APLICACION DE LAS ESCALAS
se brinda educacion sobre medidas de seguridad para evitar caidas se incentiva el baño diario y cuidados de la piel
ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 03/07/2024 * ANTECEDENTES *
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGICOS: NIEGA
GINECOLOGICOS: MENARQUIA: 12 AÑOS PLANIFICACION: NO FUR: 30/06/2024 G1A1V0

Profesional: SANCHEZ DIAZ ALEJANDRA

Cédula: 52775995 Usuario: 1019037873
Tipo Medico: Auxiliar_Enfermeria Nombre reporte : HCRPHistoBase
Pagina 1/4
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 4/07/2024 8:51:07 a. m. N° FOLIO: 7
Nombre Paciente: MARTINEZ RENGIFO KAREN JOHANA Identificación: 1079094038 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 15/noviembre/2004 Edad Actual: 19 Años / 7 Meses / 26 Días Estado Civil: Soltero
Entidad: EPS-S NUEVA EPS Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S NUEVA EPS Nivel - Estrato: SISBEN NIVEL 1
KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
EVOLUCION MEDICINA INTERNA
INTERNISTA DR GOENAGA
HOSPITALARIO DR ROMERO - ORTEGA
IDX:
1. INFECCION DE VIAS URINARIAS COMPLICADA
1.1 PIELONEFRITIS DESCARTADA
2 MICROLITIASIS
SUBJETIVO
PACIENTE EN EL MOEMTO REFIERE MEJORIA DE ESTADO GENERAL TOLERA VIA ORAL
DIURESI Y DEPOSICIONES +
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36,3000 FRACCION 21,0000 SATURACION DE 96,000 TENSION 115,0000 / 68,0000 TENSION 83,7000
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18,0 FRECUENCIA 93,00 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW 15
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
NORMOCÉFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MUCOSA ORAL HÚMEDA
TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS PULMONARES SIN AGREGADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN HIPOGASTRIO NO IRRITACIÓN PERITONEAL, PUÑOPERCUSION BILATERAL DUDOSA
ALERTA, ORIENTADO, SIN DÉFICIT NI FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA
EXTREMIDADES MÓVILES, SIMÉTRICAS, SIN EDEMA, PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR MENOR A DOS SEGUNDOS
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
UROTAC Hallazgos: Riñones de tamaño, morfología, ubicación y grosor cortical preservado. No se identifican dilataciones pielocaliciales o lesiones focales de
características patológicas en sus parénquimas. En el grupo colector inferior del riñón derecho, se observa imagen microlitiasis que no supera los 3 mm de
diámetro, no se asocia a ectasia pielocalicial significativa. Uréteres de morfología, trayecto y calibre preservado, sin evidencia de imágenes litiásicas en su
interior o alteración de planos grasos periuretrales. Vejiga adecuadamente distendida, de paredes finas, sin evidencia de lesiones focales o litiásicas en su
interior. Hígado de tamaño, contornos, morfología y características tomodensitométricas preservadas. No se identifican lesiones focales o difusas en su
parénquima. Páncreas de tamaño, contornos y morfología habitual. No se identifican lesiones focales de características patológicas. Bazo de tamaño, contornos
y morfología habitual. No se identifican lesiones focales de características patológicas. Glándulas suprarrenales de configuración habitual. Retroperitoneo y
mesenterio libre de adenomegalias. No se aprecia líquido libre en cavidad abdominopelviana. Examen de las estructuras óseas sin particularidades. Impresión:
1. Microlitiasis renal derecha, sin repercusión hemodinámica significativa.
03/07/2024
BUN 10.6 CREATININA 0.80
HEMOGRAMA LEUCOS 19830 N 16590 HB 14.3 HTO 38.9 PLAQUETAS 194000
GRAVINDEX NEGATIVO
Pagina 2/4
TREPONÉMICA NEGATIVA
UROANALISIS AMARILLO TURBIO PH 5.0 DENSIDAD 1.020 LEUCOS INCONTABLES, BACTERIAS +++ NITIRTOS POSITIVOS
GRAM PDTE
VIH PENDTE
ANALISIS
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR CUADRO CLÍNICO DE 8 DÍAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR
LUMBAR QUE SE IRRADIA A HIPOGASTRIO, REFIERE PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS; AL EXAMEN FISICO PACIENTE CON SIGNOS VITALES
DENTRO DE LÍMITES NORMALES, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO, PUÑOPERCUSION BILATERAL DUDOSA, SIN OTROS HALLAZGO POSITIVOS.
REPORTE DE PARACLÍNICOS CON AZOADOS NORMALES, HEMOGRAMA CON LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTRÓFILOS, RESTO DE LINEAS
CELULARES SIN ALTERACIONES, GRAVINDEX NEGATIVO, TREPONÉMICA NEGATIVA, UROANALISIS PATOLÓGICO, SE TIENE REPORTE DE
UROTAC CON EVIDENCIA DE MICROLITIASIS , POR EL MOMENTO CONTINUARÁ ESQUEMA DE MANEJO AB INSTAURADO
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA
DIETA NORMAL
CATETER HEPARINIZADO
CEFALOTINA 1 GR IV CADA 6 HORAS (FI 03/07/2024)
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
PENDIENTE UROCULTIVO VIH (SOLICITA URGENCIAS)
CSV- AC
SE SOLICITAN LABORATORIOS CONTROL PARA LA MAÑANA
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES?
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.
SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).
NUMERO MIPRES.
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.
NO
REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.
POR QUE
CUAL.
Pagina 3/4
REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE
EDUCACION
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA SI
RUTA CANCER NO
CANALIZACION PIC NO
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
3 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20MG/ML SOLUCION INYECTABLE HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
4 CEFALOTINA 1g POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUCION CEFALOTINA 1 GR IV CADA 6 HORAS (FI 03/07/2024)
6 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE PASRA 1000 CC AHORA LUEGO 100 CC HORA
6 ACETAMINOFEN 500 mg TABLETA 1 GR VO CADA 8 H
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES 1 NINGUNA
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO 1 NINGUNA
NITROGENO UREICO 1 NINGUNA
CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 NINGUNA
Pagina 4/4
Nombre Medico: GOENAGA TRUJILLO JAIME ALBERTO Nombre Medico: JAIME ALBERTO GOENAGA TRUJILLO
Registro: 72161935 Registro: 72161935
Especialidad MEDICINA INTERNA Especialidad MEDICINA INTERNA
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 5/07/2024 8:57:00 a. m. N° FOLIO:8
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1079094038 IDENTIFICACION: 1079094038 EDAD: 19 Años / 7 Meses / 26
Días
NOMBRE PACIENTE: KAREN JOHANA MARTINEZ RENGIFO FECHA DE NACIMIENTO:15/11/2004 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
AREA DE SERVICIO: CENTRO ATENCIÓN: KE10 - HOSPITAL OCCIDENTE DE FECHA HC: 5/07/2024 8:56:03 a. m.
KENNEDY
NOTA ACLARATORIA: NOTA PACIENTE REMITIDA POR EPS CLINICA COLSUBSIDIO 94 , SE CIERRA HC PARA EGRESO
Tipo Indicación: Salida
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Profesional: GOENAGA TRUJILLO JAIME ALBERTO

Cédula: 72161935
Especialidad MEDICINA INTERNA

Historia Clinica

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usuario que imprime: 1019037873 Fecha Impresión : viernes, 12 julio 2024 Pagina 1/5

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

DATOS DEL PACIENTE

CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE

DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

Fecha 03/07/2024 11:53 a. m.

Fecha 03/07/2024 12:19 p. m.

Fecha 03/07/2024 12:19 p. m.

Fecha 03/07/2024 11:59 a. m.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

Nombre Medico: ALZATE TOVAR DANIELA

DATOS DEL PACIENTE:

CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO

Hora inicial de atencion: 3/07/2024 11:57:20 a. m.

Nombre Medico: DIANA VIVERLY TORREGROSA HERNANDEZ

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1019037873

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA

EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.

Nombre Medico: DIANA VIVERLY TORREGROSA HERNANDEZ

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1019037873

Nombre Medico: DIANA VIVERLY TORREGROSA HERNANDEZ

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1019037873

Integra Lesion UPP Otras lesiones

Tipo de lesión Ubicacion de la Signos de infeccion otros tableCell186

TIENE HISTORIAL DE CAIDAS PREVIAS: 0,0000

USO DE MEDICAMENTOS ESTADO MENTAL

TRANQUILIZANTES-SEDANTES 0,0000 CONFUSO, DESORIENTADO, 1,0000

OTROS MEDICAMENTOS 1,0000 TIENE DIFICULTAD PARA CAMINAR O 1,0000

NINGUNO 0,0000 EDAD

IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

MOVILIDAD ACTIVIDAD PERCEPCIÓN SENSORIAL EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD

FRICCIÓN Y ROCE NUTRICIÓN PERFUSIÓN TISULAR Y OXIGENACIÓN

PROBLEMA 0,0000 INADECUADA 0,0000 COMPROMETIDA 0,0000

PROBLEMA POTENCIAL 3,0000 ADECUADA 3,0000 ADECUADA 0,0000

SIN PROBLEMA APARENTE 0,0000 EXCELENTE 0,0000 EXCELENTE 0,0000

TOTAL PUNTOS 20,0000

CLASIFICACIÓN RIESGO RIESGO BAJO

NOMBRE DEL FAMILIAR Y/O CUIDADOR QUIEN RECIBE LA INFORMACIÓN FIRMA

Control del Exceso de Humedad

Otros 03/07/2024 escala

Profesional: GUERRERO BARAJAS MAUREN LIZETH

DATOS DEL PACIENTE:

CONSULTA ASISTIDA: False MEDICO DOCUMENTO

Hora inicial de atencion: 3/07/2024 4:42:38 p. m.

PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS CON IDX

CR 0.80 BUN 10.8

Nombre Medico: LAURA MELISA VEGA PEREZ

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1019037873

* RESPUESTA INTEROCNSULTA MEDICINA INTERNA *