Entrevista PF

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO Y CONTACTO
Nombre completo:
Dirección:
CURP:
Fecha de nacimiento: Edad: Tipo de sangre:
_______________
Nacionalidad: Lugar de nacimiento:
Teléfonos extras de contacto
En caso de emergencia llamar a:_______________________________ Teléfono:______________________
Parentesco: _____________________________
Parentesco: _____________________________
Parentesco: _____________________________
Necesidades Educativas Especiales Solo se contesta si el niño presenta alguna Necesidad Educativa Especial.
Tiene alguna Necesidad Educativa Especial (NEE): Sí ( ) No ( )
Cuenta con un diagnóstico médico: Sí ( ) No ( ) Cuenta con evaluación psicopedagógica: Sí ( ) No ( )
Cuenta con propuesta curricular adaptada: Sí ( ) No ( ) Discapacidad: Congénita ( ) Adquirida ( )
Cuenta con atención de: CAPEP ( ) USAER ( )
Asiste a otra institución (especifique): _________________________________________________________________
Datos de los padres y/o tutor

Nombre de la madre:
Dirección:
CURP:
Edad: _______años Habla otro idioma: Sí ( ) No Idioma que habla: Escolaridad:
() ____________
Ocupación: Lugar de trabajo:
Teléfono: Número Celular:
Estado civil: Casada ( ) Soltera ( ) Unión libre ( ) Viuda ( ) Divorciada ( )
Nombre del padre:
Dirección:
CURP:
Edad: ________años Habla otro idioma: Sí ( ) No Idioma que habla: Escolaridad: _______
() ____________
Nombre del tutor(a):
Dirección:
Parentesco:
CURP:
Edad: ________años Habla otro idioma: Sí ( ) No Idioma que habla: Escolaridad: _______
() ____________
Antecedente prenatales, (previo al nacimiento).

Embarazo planeado ( ) Embarazo inesperado ( ) Inseminación ( ) No deseado ( )
Evolución del embarazo (anotar como transcurrió su embarazo, Embarazo de alto riesgo: Sí ( ) No ( )
física y emocionalmente):
Amenaza de aborto: Sí ( ) No ( )
Edad al embarazo:
Tomó algún fármaco: Sí ( ) No ( )
Antecedentes perinatales
(Estos datos comprenden desde las 28 semanas de gestación hasta los siete días después de nacer).
Duración del embarazo en semanas: _____________ Respiró al nacer su bebé: Sí ( ) No ( )
Nació con alguna coloración en su piel: Sí ( ) No ( )
Nació con el cordón enredado en el cuello: Sí ( )No ( )
Lloró por sí solo al nacer: Sí ( ) No ( )
Peso al nacer: Talla al nacer:
Cesárea ( ) Parto ( )
Hospitalización del niño en unidad de cuidados intensivos (UCIN) Sí ( ) No ( )
Observaciones de los padres y complementada con las observaciones de la educadora.

Con sus compañeros o Sociable: Tímido: Le cuesta integrarse:
pares, es: Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Les ayuda: Agresivo: Empático:
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Pelea por juguetes: Solitario: Se enfoca en un solo juego o juguete:
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? ______________
________________________________________
En las reglas: Respeta las reglas: Sí ( ) No ( )
A quién obedece más:
Interacción con otros: ¿Cómo se relaciona con los adultos?
¿Cómo se relaciona con otros niños?
¿Considera que es berrinchudo? Sí ( ) No ( ) ¿Cómo demuestra su frustración? Describa:
¿Qué detona su berrinche?

En las actividades Participativo: Retraído: Juguetón:
escolares es: Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Sus periodos de atención De menos de cinco Quince minutos: Media hora:
son: minutos: Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Hábitos de casa y familia

Cuantas horas de Programa favorito: Cuento favorito: Quién le ayuda en tareas:
TV ve al ___________________ _____________________ _____________________
día:________hrs. _
Ayuda a levantar Ayuda en labores de Tiene acceso a Tablet o teléfono: Cuantas horas usa la Tablet o el
sus juguetes: casa: Sí ( ) No ( ) teléfono al día:
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) ________
¿Cuántos Número de hijo en la Tiene medios hermanos: ¿Quién cuida al niño?
hermanos familia:_____ Sí ( ) No ( )
tiene?:_____
¿Cómo se relaciona con Hay juego brusco con los adultos que le Se muestra dependiente de los adultos que le rodean:
sus hermanos? rodean: Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
¿Con quién vive el niño? (Indique el nombre En dónde y con quién duerme el niño (a):
y parentesco con todas las personas que
vive, ejemplo: abuela Sonia)
Describa como se relaciona con sus

hermanos y adultos que le rodean en un día
común:
Describa brevemente sus actividades que

realizan en familia:
Tipo de familia: Nuclear ( ) Monoparental ( ) Adoptiva ( )

Papá, mamá e hijos Papá + hijo o hija ( ) Hijos no biológicos
Mamá + hijo o hija ( )
Extendida ( ) Separados ( ) Reconstruida ( ) Homoparental ( )
Papás, hijos, tíos, Padres que no viven Unión de dos o más familias Familias con padres del mismo sexo
abuelos, etc. juntos
Antecedentes escolares
¿Ha asistido a ¿A qué edad ingresó a ¿Qué tiempo permaneció en la escuela ¿Presentó alguna dificultad para
alguna institución la escuela? anterior?_____________ adaptarse?
de Educación Sí ( ) No ( )
Inicial? ¿Cuál?
Sí ( ) No ( )
¿Qué espera que su hijo aprenda en esta
escuela?
Procesamiento sensorial
Visual Auditivo Gustativo- olfativo Ubicación Relación con el Táctil
corporal en el movimiento
espacio (vestibular)
(propioceptivo)
Manifiesta Reacciona de Evita alimentos Choca contra las Manifiesta miedo Evita ensuciarse
molestia ante la forma negativa a muy específicos: personas, objetos excesivo cuando es las manos y tocar
luz: los sonidos: Sí ( ) No ( ) de manera elevado del suelo: texturas tales como
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) frecuente: Sí ( ) No ( ) barro, plastilina o
Sí ( ) No ( ) pintura:
Sí ( ) No ( )
Suele taparse las orejas ante Se observa un tono muscular Busca actividades que le Hay prendas de ropa que no le
sonidos fuertes: bajo ( poco músculo o proporcionen movimiento: gusta usar:
Sí ( ) No ( ) blandito): Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Sí ( ) No ( )
Se le dificulta fijar Se distrae con Olfatea objetos Se muestra flácido, Le disgustan Busca
la mirada en un sonidos de fondo o aunque no sean flexible y suele actividades constantemente
objetivo cualquier ruido: alimentos: cansarse más motoras tales como tocar a las personas
específico: Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) rápido que todos brincar, trepar, manifiesta
Sí ( ) No ( ) los demás: escalar: seguridad ante el
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) contacto físico:
Sí ( ) No ( )
Manifiesta asco a algunas Camina de puntitas todo el Evita juegos que impliquen Se irrita o se pone agresivo
texturas de alimentos: tiempo: correr o salir al jardín: ante el contacto físico incluso
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) si es accidental:
¿Cuál?____ Sí ( ) No ( )
Hábitos de sueño
¿Duerme solo (a) en la misma Sí ( ) No ( ) ¿Duerme en cuna o cama? Sí ( ) No ( )
recamara de los padres?
¿Duerme solo en su Sí ( ) No ( ) Explique con quién duerme _____________________
recámara? _____________________
¿Hace siestas durante el día? Sí ( ) No ( ) ¿A qué hora hace su siesta o _____________________
sus siestas? _____________________
¿Despierta durante las Sí ( ) No ( ) ¿Cuántas veces? _____________________
noches?
¿Qué lo despierta durante la noche?
¿Le cuesta dormirlo? Sí ( ) No ( ) ¿Qué hace para dormirlo? Describa:

Hace cosas raras por la noche: Describa lo que hace:
Sí ( ) No ( )
Se muestra somnoliento Sí ( ) No ( ) ¿Se le dificulta despertarlo? Si ( ) No ( )
durante el día:
¿Se levanta estando dormido? Sí ( ) No ( ) Puede describir lo que hace:
Se despierta llorando Sí ( ) No ( ) Manifiesta tener pesadillas: Si ( ) No ( )

abruptamente:
Indicadores de violencia infantil
Solo lo contesta la educadora sin preguntar a los padres
Este apartado está relacionado con síntomas relacionados con algún tipo de violencia intrafamiliar, este apartado debe llenarse
exclusivamente a partir de la observación de la educadora o agente educativo, en caso de sucesos significativos en la dinámica
familiar, puede suceder que el menor haga alguna de estas acciones de forma inesperada. Solo deberá marcar con sí o no, según
corresponda.
A nivel físico A nivel cognitivo En su conducta En sus prácticas
Dolores de cabeza y estómago Problemas de atención Hiperactividad Falta de higiene personal
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Incontinencia urinaria Miedo Baja autoestima
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Síntomas de desnutrición Alteraciones de la memoria Hostilidad Ausentismo
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Tez pálida Agresión Incapacidad para relacionarse
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Decoloraciones en la piel Deficiente desempeño escolar Ansiedad Relaciones emocionales
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) intensas
Sí ( ) No ( )
Golpes y heridas visibles Angustia Daño auto infringido (golpear, pellizcar o
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( ) cortarse a sí mismo)
Sí ( ) No ( )
Alteraciones en el sueño Falta de interés
Sí ( ) No ( ) Sí ( ) No ( )
Trastornos depresivos (tristeza sin razón aparente y llanto fácil)
Sí ( ) No ( )
Síntomas de estrés post- traumático (Implicación en situaciones de peligro, agresividad, tartamudez)
Sí ( ) No ( )

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Datos de los padres y/o tutor

Antecedente prenatales, (previo al nacimiento).

Observaciones de los padres y complementada con las observaciones de la educadora.

Interacción con otros: ¿Cómo se relaciona con los adultos?

¿Cómo se relaciona con otros niños?

¿Considera que es berrinchudo? Sí ( ) No ( ) ¿Cómo demuestra su frustración? Describa:

¿Qué detona su berrinche?

Hábitos de casa y familia

Describa como se relaciona con sus

Describa brevemente sus actividades que

Tipo de familia: Nuclear ( ) Monoparental ( ) Adoptiva ( )

¿Le cuesta dormirlo? Sí ( ) No ( ) ¿Qué hace para dormirlo? Describa:

Se despierta llorando Sí ( ) No ( ) Manifiesta tener pesadillas: Si ( ) No ( )

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