2023 3 Ciclo I (25 - 36 Meses) - Evaluacion Diagnostica

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EVALUACION DIAGNOSTICA - CICLO I

25 - 36 MESES

PROGRAMA: CODIGO MODULAR:


EDAD: FECHA DE LA EVALUACION:
DOCENTE COORDINADORA:
PROMOTORA :
DATOS DE GENERALES

DATOS EN RELACION AL NIÑO (A):


NOMBRE DEL NIÑO Y/O FECHA
NIÑA DE
NACIMIENTO
DNI EDAD

Tiempo de embarazo: 7 meses ( ) 8 meses ( ) 9 meses ( )

¿Tuvo Preclamsia? SI ( ) NO ( )

PARTO: Natural ( ) Cesaría ( )

¿Su niño o niña sufre de alguna enfermedad o alergia? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?:

¿Su niño o niña ha tenido algún accidente grave? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál? Edad:


¿Presenta algunas secuelas?

CARACTERISTICAS PARTICULARES DEL NIÑO O NIÑA:

¿Tiene labio leporino? SI ( ) NO ( ) ¿Al nacer presento Hipertonía? SI ( ) NO ( )

¿Tiene paladar hundido? ¿Al nacer presento Hipotónico?

¿Presenta problemas auditivos? SI ( ) NO ( ) ¿Presenta Síndrome de Dowm? SI ( ) NO ( )

¿Presenta retraso en el habla? SI ( ) NO ( )

¿Presenta retraso en la coordinación motora gruesa: brazos - piernas?

¿Su niño o niña fue sometida a alguna terapia?, ¿Cuál?

¿Su niño o niña fu sometido a alguna operación? SI ( ) NO ( ) ¿Cuál?

¿Supero la operación? SI ( ) NO ( ) DETALLAR:

¿Presenta alguna dificultad al hablar? SI ( ) NO ( ) ¿Cómo lo ayuda?


DATOS RELACIONADOS A SU FAMILIA Y CONTEXTO:

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FECHA DE GRADO DE OCUPACIÓN


NACIMIENTO INSTRUCCIÓN
MAMÁ

PAPÁ

APODERADO

Número de Lugar que ocupa


hermanos
¿Con quienes vive el niño(a)?:

¿En casa se cumplen algunos acuerdos y normas? SI ( ) NO ( ) ¿Cómo cuáles?:

¿Cuándo salen a trabajar, dónde y con quién se queda su niño(a):

¿Quién acompañaba a su niño(a) en el proceso de Aprendo en casa?

¿Quién acompañaba a su niño(a) a ver el programa Aprendo en casa y a realizar las actividades propuesta?

¿En qué momento podemos comunicarnos con usted? Teléfono de


contacto
¿De qué material es su vivienda?

Paredes: Techo: Piso:


¿Qué tipo de vivienda tiene?
Multifamiliar: ( ) Unifamiliar: ( )
¿Hay más presencia de infantes? SI ( ) NO ( ) ¿Qué edad son? ¿Qué vinculo tiene con el infante?:

¿Hay presencia de adolescentes? SI ( ) NO ( ) ¿De qué edad son? ¿Qué vinculo tiene con el
infante?:

¿Hay presencia de más personas adultas? SI ( ) NO ( ) ¿Qué vinculo tiene con el infante?:

¿Cuenta con servicios básicos como: Luz: SI ( ) NO ( ) Agua: SI ( ) NO ( ) Internet:


SI ( ) NO ( )
¿Cuentan con un ambiente exclusivo para el desarrollo de las actividades de Aprendo en casa?

¿Con quién o quiénes comparte su niño(a) el espacio dónde duerme?

¿Su niño o niña duerme en su propia cama o con otra persona? SI ( ) NO ( ) ¿Quiénes?

¿En qué lugar prefiere jugar su niño(a): ¿A qué juega? ¿Con quién?

¿Con quién o quiénes prefiere su niño(a) ¿A qué


conversar conversan?
¿En casa habido algún enfermo del Covid 19? ¿Quién o quiénes?

¿En casa hay fallecidos por el Covid 19? ¿Quién o quiénes?

¿Al decirle a su niño(a) que van a empezar las clases, que le dice y que comportamientos observa?

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