Historial Clinico Infantil

HISTORIAL CLINICO INFANTIL
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre:
Fecha de nacimiento: Edad:
Sexo: __ Hombre. __ Mujer.
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Cel.: Tel.:
Escolaridad:
Escuela:
¿Cómo se entero de este servicio?
Motivo de la consulta:
¿Cuando se noto por primera vez el problema?
¿Qué ha hecho para solucionar el problema?
¿Quién o quienes cuidan al menor?
¿Cuál es el estado actual de los padres?
_ Casados _ Unión Libre _ Divorciados _ Separados
¿Cómo es la relación entre los padres?
En caso de divorcio: ¿cómo se organizan los
padres?
ESTRUCTURA FAMILIAR (Genograma)
DATOS PRENATALES
¿En qué etapa se dio cuenta del embarazo?
¿El embarazo fue planeado? ___ Si ___No

¿El embarazo fue aceptado? ___ Si ____ No
Número de Gestación:
¿Qué cuidados tuvo durante el embarazo?
(especifique)
¿Duración del embarazo?
¿Cómo fue su alimentación durante el
embarazo?
¿Ingirió bebidas alcohólicas o alguna otra
sustancia tóxica que pudiera afectar
al embrión? (Especifique)
¿Tuvo exposición a rayos X? __Si ___No
¿Estrés significativo? __Si ___No
¿Donde vivió durante el embarazo?
¿Hubo complicaciones durante el embarazo o
alguna enfermedad?
¿Amenazas de aborto? ___Si ___ No
(Tiempo de gestación en el que se presentó)
¿Acudió con frecuencia a sus revisiones
ginecológicas? ___Si ____No
DATOS PERINATALES
Lugar de nacimiento:
Tipo de parto: Normal____ Cesaría ___

Encargado del parto: Medico____ Partera _____
Otro______________
Duración del parto:
Tipo de anestesia:
Se utilizo Fórceps: ___Si ___ No
Complicaciones: (SFA).
DATOS POSTNATALES.
Peso:
Talla:
Apgar:
¿Presento algún problema al nacer?
¿Malformaciones?
DESARROLLO PSICOMOTOR
Edad en la que sonrió:

Edad en la que logro el control cefálico (sostener
la cabeza):
Edad en la que se giro por si mismo:
Edad en la que logro sentarse sin apoyo:
Edad en la que aprendió a gatear:
Edad en la que se sostuvo en pie por si solo:
Edad en la que camino:
Edad en la que utilizo cuchara por sí mismo:
Edad en la que se vistió solo: .
Edad en la que aprendió a atarse las agujetas:
Edad en la que definió su lateralidad (izq. /der):
CONTROL DE ESFÍNTERES
¿A qué edad dejó de usar pañal?
¿Cuándo se le enseño a ir al baño?
¿Quién le enseñó?
¿De qué manera expresaba la necesidad de ir al
baño? ( ) Verbal ( ) Gestos ( ) señas ( ) otro:
¿Cuánto tardo éste proceso? ¿Le resultó difícil
aprenderlo?
¿Ha ocurrido en lugares inapropiados? ___Si ___no
¿Cuáles?
¿Hace cuánto tiempo ha sido notorio el
problema?
¿Qué se ha hecho para solucionarlo?
DESARROLLO DEL LENGUAJE
¿Presento llanto al nacer? ___ Si ___No

¿Cuándo inicio a balbucear? ¿Presento
complicaciones? ___ Si ___No
¿De qué tipo?
Edad en la que emitió sus primeras silabas:
Edad en la que emitió su primera palabra: ¿Cual
fue?
¿Presento algún problema en la pronunciación
de las palabras? ___Si ___No
(En caso de responder Si) Especificar:
¿Se le dificulta pronunciar alguna letra? ___Si
___No
(En caso de responder si) ¿Cuál?
¿Cómo considera que es la fluidez del niño al
hablar? ____Buena ___ Regular
___ Mala.
¿Ha observado algún retroceso durante su
desarrollo? ___Si ___ No
(En caso de responder si) ¿A partir de qué edad?
¿Cuál fue el motivo o bajo qué circunstancias?
SUEÑO
¿Cuántas horas duerme al día?

¿Tiene un horario fijo para dormir? ¿Cuál es?
Necesita luz para poder dormir:
Ritual para dormir:
¿Toma siestas? Duración:
¿Tiene problemas para dormir? ¿De qué tipo?
¿Le cuesta trabajo poder despertarse?
Tipo de alimentación antes de dormir:
¿Con quién y donde duerme?
Otros (especificar):
¿Cómo duerme?
Con pijama ______________________
Con peluches alrededor de la cama ____________
Otro________________________
¿Moja la cama? Si ___No___ ¿Con qué
frecuencia?
(En caso de haber mojado la cama antes) Edad
en que dejo de hacerlo:
Ha presentado algún problema de sueño:
Insomnio
Narcolepsia
Apnea del sueño
Sonambulismo
Pesadillas
Síndrome de las piernas inquietas
COMUNICACIÓN
¿El niño comprende el lenguaje hablado?
¿Interpreta correctamente las órdenes dadas?
(complejas y sencillas)
¿Pide que le repitan las órdenes dadas?
¿Se le habla al niño con infantilismos?
¿Habla el niño con infantilismos?
¿Se le habla al niño con groserías (coprolalia)?
¿Habla el niño con groserías (coprolalia)?
¿La familia y los demás entienden lo que habla?
¿Considera que el niño tiene un vocabulario
suficiente para expresarse?
¿El niño habla con otros de manera espontanea o
por necesidad de forma efectiva?
¿Utiliza señas o señala para comunicar sus
necesidades o ideas?
ASPECTO SEXUAL
¿Se identifica con su propio sexo?
¿Se relaciona con niños de su mismo sexo?
¿Se relaciona con niños del sexo opuesto?
¿Se identifica con su género?
¿Su hijo recibe información sobre temas
relacionados con sexualidad?
¿De quién la recibe y de qué tipo?
¿Ha presentado con frecuencia alguna de las
siguientes conductas?
( ) Estimulación de genitales
( ) Preguntas constantes sobre su cuerpo
( ) Intenta explorar el cuerpo de otros
( ) Juegos sexuales con otros niños
¿Cómo reacciona cuando su hijo presenta

alguna de esas conductas?
¿Ha sufrido abuso sexual?
Si es así, ¿el menor recibió atención
especializada?
ASPECTO ESCOLAR
¿A qué edad el menor ingreso a la escuela?
¿Se presentó alguna dificultad en la adaptación
del menor en el ámbito escolar?
¿Qué actividades realiza el menor en un día
normal de clases?
¿Cómo es la relación maestro-alumno?
¿Cómo se relaciona con sus compañeros de
clase?
El menor se involucra en actividades escolares
como:
Tareas ( )
Trabajos en equipo ( )
Festivales ( )
Desfiles ( )
Actividades Deportivas ( )
Actividades artísticas ( )
¿Existe diferencias en la conducta del menor
entre la escuela y el hogar?
Actitud que tomó el menor al presentarse el
cambio de kínder a la primaria:
¿Ha cambiado frecuentemente de escuela?
¿Ha cambiado frecuentemente de maestro?
¿Cómo considera su conducta dentro del aula
de clases?
¿Se distrae al hacer la tarea?
La madre, padre o tutor se involucra en
actividades escolares como:
Apoyo en tareas ( )
Asistencia a eventos ( )
(Desfiles, juntas, festivales)
¿Cuál es su aprovechamiento académico
actual?
Frecuencia de la madre, padre o tutor con la que
asiste a juntas con el
maestro (a) para conocer el aprovechamiento y
conductas del menor.
¿Cuál es el tiempo aproximado que dedica el

menor a sus tareas?
¿De qué manera la madre, padre o tutor refuerza

al menor cuando realiza
conductas adecuadas relacionadas con la
escuela?
¿El menor participa en una actividad extra-

clases?
¿Cuántos días a la semana y cuánto tiempo?
¿Ha buscado ayuda especial para el menor?
Tutorías etc.
ASPECTO SOCIAL
¿Cómo es su relación con los padres?

¿Cómo es su relación con sus hermanos?
¿Con quién pasa más tiempo?
¿Prefiere estar solo?
¿Quién es más tolerante?
¿Quién grita/regaña más?
¿Tiene mascotas?¿Cómo es su relación?
¿Cómo es la convivencia con el resto de la
familia?
¿Tiene amigos imaginarios? ¿Cómo es su
relación?
¿Cómo es su desenvolvimiento fuera de casa?
¿Cómo es su comportamiento en lugares distintos
a su casa?
¿Convive con otros niños?
¿Tiene buenas relaciones en la escuela?
¿Participa en actividades extracurriculares?
¿Escoge sus amigos por sí mismo?
¿Puede hacer nuevos amigos fácilmente o le
cuesta trabajo?
¿Sus compañeros de juego son de su edad?
¿Puede entablar e iniciar conversaciones por sí
mismo?
¿Puede hacerlo con personas desconocidas?
¿Expresa sus sentimientos? ¿De qué forma?
JUEGOS
¿Muestra interés o iniciativa en el juego?

¿Qué tipo de juegos son más habituales en las
actividades del niño?
Tiende a jugar: ( ) Solo ( ) Acompañado
¿Cuáles son sus juguetes favoritos?
¿Tiene dificultades para entender los juegos?
¿Tiene flexibilidad de atención mientras juega?
¿Desplaza otras actividades por estar jugando?
¿Tiene conflictos al jugar con otras personas?
¿Se le facilita compartir sus juguetes?
¿Juega videojuegos? (Tiempo):
(Contenido):
¿Qué tanto se concentra en un solo juego?
HÁBITOS ALIMENTICIOS
¿Desayuna?¿Por qué?
¿Come?¿Por qué?
¿Cena? ¿Por qué?
El menor se alimenta: ___ Solo ___Con ayuda
El menor come: ____solo ____ acompañado
Lactantes (Si el menor no es lactante, especificar
hasta que edad fue el
consumo):
Consumo de leche materna: Consumo de
formula:
Biberón: Chupón:
Para comer, el menor utiliza: ___Manos ___
Cuchara/Tenedor ___ Otros
(especifique)
¿Dónde come el menor? ___ Sillita para comer ___
Mesa ___ Suelo ___
Otro lugar (especifique)
¿El menor tiene un sitio asignado para comer?
____Si ____ No.
¿Cuál? ___ Comedor ___ Sala ___ Habitación ___
Otro (especifique)
¿Tiene un horario establecido para comer? ___Si
No___ ¿Por qué?
Alimentos y bebidas preferidos:
Alimentos y bebidas no preferidos:
HÁBITOS
Hábitos personales de baño:

Higiene bucal: ____ Si ___No
Actividades de tiempo libre:
Responsabilidades en casa:
Agresividad: ___Si ( ) verbal ( ) física) ___No
Autoagresión: ___Si ___No
Llanto excesivo: ___Si ___No
Cuidados personales: ___Si ___No
Berrinches: ___Si (frecuencia) ___No
Robo: ___Si (frecuencia) ___No
Auto estimulación: ___Si (frecuencia) ___No
Tics nerviosos: ___Si (frecuencia) ___No
¿Succiona alguna parte del cuerpo o
cosa?(frecuencia y parte)
¿Anda solo por el vecindario? ___ Si ____No
Objetos de transición ___Si (¿cuál?) ___No
¿Se queda solo en casa? ___Si (frecuencia) ___No
Hábitos de lectura: ___Si (frecuencia) ___No
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS
¿Se tiene conocimiento si los familiares padecen

una de las siguientes enfermedades?
Parentesco:
Alcoholismo
Tabaquismo
Adicción a otras sustancias
Daltonismo
Cáncer
Diabetes
Enfermedades cardiacas
Epilepsia
Hipertensión
Colesterol
Enfermedades mentales
(Especificar)
Intentos de suicidios o
Suicidios
ANTECEDENTES CLÍNICOS
¿El paciente posee un defecto visual? De que
tipo:
¿Posee un defecto auditivo? De que tipo:
¿El niño posee un defecto respiratorio? De que
tipo:
¿Se ha roto un hueso? ¿cuál?:
¿Ha sufrido infecciones graves? ¿cuál?:
¿Se ha dado un golpe significativo en la
cabeza?¿qué
área?:
¿Estuvo internado? ¿Dónde?
¿Cuánto tiempo?
¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas?
(Especifique edad y causa)
¿Alguna vez ha sido internando/hospitalizado?
(especifique cuantas veces y duración)
¿Actualmente toma algún medicamento?
(mencione cual/es)
¿Alguna(s) alergia(s)?
¿Infecciones graves?
ESTUDIOS REALIZADOS
Médicos:
Psicológicos:
Psiquiátricos:
Neurológicos:
Otros:
EXPECTATIVAS

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¿En qué etapa se dio cuenta del embarazo?

¿El embarazo fue planeado? _ Si _No

Tipo de parto: Normal__ Cesaría _

Edad en la que sonrió:

¿Presento llanto al nacer? _ Si _No

¿Cuántas horas duerme al día?

¿Cómo reacciona cuando su hijo presenta

¿Cuál es el tiempo aproximado que dedica el

¿De qué manera la madre, padre o tutor refuerza

¿El menor participa en una actividad extra-

¿Cómo es su relación con los padres?

¿Muestra interés o iniciativa en el juego?

Hábitos personales de baño:

¿Se tiene conocimiento si los familiares padecen

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