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    Orden No 952-3961502

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    Pagina 1 de 1

    NI 890933857-8
    Ips Genera: (952) CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
    Fecha de Expedición: jul 18 de 2024 07:50:26 Autorización No. 952-3961502
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: JUAN DIEGO GONZALEZ OSPINA Identificación: CC 1128270284 Dirección: CARRERA 84F03D-150 AVIVA TORRE Teléfono: 4214391
    Celular: 3122760186 Edad 37 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: COTIZANTE EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

    Suracups: 931600 Autorizado: MODALIDADES DE TERAPIA FISICA (SESION) Cantidad: 5


    Tarifario: 931600
    Tarifario: MODALIDADES DE TERAPIA FISICA (SESION)
    Cups: 931001

    Prescribe: ALBERTO FRANCO CUARTAS - CC 70109634 - RM: 637384


    Recomendación: Enfasis en: Rodilla,

    Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 050010425937 Imprime: INTEIPSA
    Datos Contacto: 6044443763
    Lugar de atención: IPS CENTRO DE REHABILITACIÓN SURA MEDELLÍN - CL 27 # 45 - 59 P
    Datos de Contacto: 6044443763 R
    Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/03/15 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)0009520003961502000(92)001000001128270284(93)20250315 O
    R
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    NI 890933857-8
    Ips Genera: (952) CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
    Fecha de Expedición: jul 18 de 2024 07:50:26 Autorización No. 952-3961502
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: JUAN DIEGO GONZALEZ OSPINA Identificación: CC 1128270284 Dirección: CARRERA 84F03D-150 AVIVA TORRE Teléfono: 4214391
    Celular: 3122760186 Edad 37 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (2660) IPS SURA LOS MOLINOS Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: COTIZANTE EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 1
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

    Suracups: 931600 Autorizado: MODALIDADES DE TERAPIA FISICA (SESION) Cantidad: 5


    Tarifario: 931600
    Tarifario: MODALIDADES DE TERAPIA FISICA (SESION)
    Cups: 931001

    Prescribe: ALBERTO FRANCO CUARTAS - CC 70109634 - RM: 637384


    Recomendación: Enfasis en: Rodilla,

    Prestador: NI - 811007832 - SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - 050010425937 Imprime: INTEIPSA
    Datos Contacto: 6044443763
    Lugar de atención: IPS CENTRO DE REHABILITACIÓN SURA MEDELLÍN - CL 27 # 45 - 59
    A
    Datos de Contacto: 6044443763
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    I
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    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/03/15 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)0009520003961502000(92)001000001128270284(93)20250315 D
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