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NI 800088702-2
Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES
Fecha de Expedición: oct 30 de 2024 14:27:40 Autorización No. 143527-175359202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUANA VALENTINA CARDONA CAMPO Identificación: RC 1232810000 Dirección: CR 26 M5 # 124 52 Teléfono: 3765864
Celular: 3135035305 Edad 5 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2703) IPS SURA TEQUENDAMA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (448) CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A

Suracups: 890247 Autorizado: CONSULTA EN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Cantidad: 1


Tarifario: 890247
Tarifario: CONSULTA EN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA
Cups: 890247

Prescribe: CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A - NI 890307200


Recomendación:

Prestador: NI - 890307200 - CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A - 760010111101 Imprime: IPSA


Datos Contacto: 6023821000 - 6025186000 - 6025851000 - 3851000 - 3821000
Lugar de atención: CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S.A - CR 38 # 5 A - 100 P
Datos de Contacto: 6023821000 - 6025186000 - 6025851000 - 3851000 - 3821000 R
Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
V
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/10/25 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
D
(91)1435270175359202000(92)006000001232810000(93)20251025 O
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NI 800088702-2
Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES
Fecha de Expedición: oct 30 de 2024 14:27:40 Autorización No. 143527-175359202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUANA VALENTINA CARDONA CAMPO Identificación: RC 1232810000 Dirección: CR 26 M5 # 124 52 Teléfono: 3765864
Celular: 3135035305 Edad 5 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2703) IPS SURA TEQUENDAMA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (448) CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A

Suracups: 890247 Autorizado: CONSULTA EN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA Cantidad: 1


Tarifario: 890247
Tarifario: CONSULTA EN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA
Cups: 890247

Prescribe: CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A - NI 890307200


Recomendación:

Prestador: NI - 890307200 - CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A - 760010111101 Imprime: IPSA


Datos Contacto: 6023821000 - 6025186000 - 6025851000 - 3851000 - 3821000
Lugar de atención: CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S.A - CR 38 # 5 A - 100
A
Datos de Contacto: 6023821000 - 6025186000 - 6025851000 - 3851000 - 3821000
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ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/10/25 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
(91)1435270175359202000(92)006000001232810000(93)20251025 D
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