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NI 800088702-2
Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES
Fecha de Expedición: oct 30 de 2024 14:27:40 Autorización No. 143527-175359202
Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JUANA VALENTINA CARDONA CAMPO Identificación: RC 1232810000 Dirección: CR 26 M5 # 124 52 Teléfono: 3765864
Celular: 3135035305 Edad 5 Correo electrónico:
IPS Afiliado: (2703) IPS SURA TEQUENDAMA Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 3
Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (448) CENTRO MEDICO IMBANACO DE CALI S A