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    HISTORIA CLINICA CARLA VÁSQUEZ

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    CENTRO DE SALUD MENTAL

    EMMETT DALTON
    NRO. HISTORIA: 66

    ENTREVISTA PSICOLÓGICA CLÍNICA

    I.-DATOS GENERALES:

    Nombre Completo: Carla Vá squez.


    Fecha De Nacimiento: 14/02/1996.
    Lugar De Nacimiento: Santo Domingo.
    Nacionalidad:
    Edad: 27 añ os.
    Estado Civil: Soltera.
    Hijos: No.
    Ocupació n Actual: Licenciada en Parvularia.
    Direcció n Actual:_Coop. Casi de malaria.
    Nivel Educativo: Superior.
    Fuma: Si____ No___X__ Si respondió si, Cuá ntos al día:____________________________
    Ingiere Bebidas Alcohó licas: Si___X__/No _____/Si responde que si
    especifique__Socialmente._______________________________________

    II.- MOTIVO DE CONSULTA: Tomé la decisió n de venir a consulta, porque no puedo sola, anteriormente fui a
    una psicó loga por un problema y me ocasioné otro. Empecé a buscar ayuda. En ese momento no sabía que me
    pasaba, temblaba estudiaba y no me quedaba nada, no me podía concentrar. La anterior Psicó loga me hizo una
    pregunta y de allí quiero estar sola, mi familia me dice que soy bipolar. La Psicó loga me dijo si pequeñ a había
    sido abusada. No quise responder y hasta allí me quedé. Me analicé, me avalué yo misma, me terapié. 4 añ os de
    edad madre emigró a Italia, se quedó con abuela materna. Padre se los llevó a vivir con ellos y sus 2 hermanas,
    tío paterno Víctor abusó de ella varias veces. A los 9 añ os, regresó la madre. Tío materno Robson a los 10 abusó
    de ella. A los 16 tuvo un noviazgo de 3 añ os luego se separó se acabó al amor. Actualmente tuvo una relació n
    con una persona que tenía un hogar. No estuvo íntimamente.

    III.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

    ¿Tiene usted alergias? Si____/ No__X__ /Cuales? ____________________________


    ¿Toma algú n medicamento regularmente? Si______ /No ____X___/
    Para qué?__________________________________________________
    ¿Cuá les son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
    ___________HIPOXIA CEREBRAL, INYECCIÓ N DE CABALLO. ________________________________________________________
    ¿Ha sido Intervenido quirú rgicamente alguna vez? Si_____/ No___X___/
    Si respondió Si, Especifique: ___________________________________________
    ¿Lo han hospitalizado? Si____/ No____/
    ¿Porque?_____________________________________________________________

    En su vida ha presentado algo de lo que a continuació n se le expreso:


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    EMMETT DALTON
     Comerse las uñas Si.
     Convulsiones No.
     Maltrato Físico Si. Por parte de mi papá.
     Consumo De Drogas Nunca.
     Golpes en la Cabeza
     Ganas de Morir No.
     Intentos Suicidas
     Sudoración en las Manos
     Tics Nerviosos No puedo mantener las manos quietas y las piernas iguales.
     Sueño: Dificultad para dormir, me quedo viendo televisión. No me puedo concentrar.
     Apetito.: Ansiedad por comer, cómo otras veces no como nada en el día.

    ¿Có mo Aprende má s fá cilmente?


    ¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No___X_/ Si contesto Si
    ¿De que tipo?________________________________________________________________
    Especifique: ___________________________________________________________
    ¿Vive en casa o departamento?: Casa.
    ¿Arrendado o propio?: De mi hermana.
    ¿Con quién vive?: Hermana, cuñ ado y sobrina.
    ¿Quién Contribuye con los gastos del hogar?: Mi cuñ ado y hermana.

    IV.- INFORMACION FAMILIAR Y GENITOGRAMA:

    Nombre del Padre:

    Edad:_______ Vivo__X__/ Muerto______/

    Tipo de relació n que usted sostiene con su padre. Describalo: No me habló con el tenemos muchos problemas.

    Nombre de la Madre:

    Edad:_________Vivo__X__/ Muerto______/

    Tipo de relació n que usted sostiene con su Madre. Describalo: Distante porque desconoce lo que me sucede.

    Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Unió n Libre____/ Separados__X__/ Nunca vivieron
    Juntos _____/ Otra Situació n_____/

    ¿Cuá ntos Hermanos tiene? ___2____ Varones? _____ Mujeres?___2

    ¿Qué posició n Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?_ 3.

    Su Situació n Econó mica es: Muy Buena_______/ Buena__X__/ Regular____/ Mala_______

    ¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No__X__/


    ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico? ¿Verbal o Psicoló gico? Si____/ No_X__/
    ¿Se han presentado casos de Depresió n u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No__X___/¿Cuá les?
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    EMMETT DALTON
    V.- EMOCIONAL:

    ¿Cuál es su situación emocional actualmente?: Me siento muy mal, estoy teniendo recuerdos vagos de que
    algo me pasó en mi niñ ez y me está afectando, me siento inestable en estos momentos.

    ¿Cómo te defines como persona, forma de ser?: Soy una persona impulsiva, que lo que se propone se logra,
    pero que disfruta y prefiere estar sola la mayor parte del tiempo.

    Pasatiempos: Salir a caminar.

    VI.- EXAMEN MENTAL:

     Apariencia: Higiene y vestimenta aseada, acorde a la situació n.


     Actitud: Intranquila, desconfiada, evasiva.
     Conciencia: Vigil.
     Atenció n: Euproxesia.
     Orientació n: Orientada en las tres esferas.
     Memoria: Inmediata.
     Inteligencia: Promedio.
     Lenguaje: Tono, volumen y fluidez alto.
     Pensamiento: Coherente.
     Afecto: Lá bil, rabia, desconfianza, ansiedad.
     Sensopercepció n: Normal.
     Psicomotricidad: Normal.
     Conciencia de enfermedad: Normal.

    VII.- INTRUMENTOS APLICADOS:

    1. Test de personalidad SALAMANCA.


    2. Test proyectivo, figura humana.

    VIII.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

    Según el CIE-10:

    F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad: Tipo Impulsivo.

    IX.- TRATAMIENTO:

     Terapia individual.
     Terapia Familiar.

    Fecha de sesión inicial: 21/04/22.

    Fecha de segunda sesión: 10/05/22. Paciente refiere: “Me he sentido demasiado deprimida, no he dormido
    muy bien”. Hice lo que usted me pidió comencé anotar mis recuerdos y que emoció n me generaba, pero estoy
    afectada lo que recordé”. Se procedió aplicar instrumento de personalidad SALAMANCA, presentando
    indicadores de rasgos Esquizoide e Histrió nico.

    Fecha de tercera sesión: 25/05/22. Paciente refiere “Estuve donde mi hermana en ciudad verde y no me fue
    nada bien, porque me encontré con esta persona con quién me involucré sentimentalmente. El día sá bado y el
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    EMMETT DALTON
    domingo resultó ser toda una mentira. Quiero estar alejada de él, me altera los nervios negativos. Cuñ ado me
    vio. No he parado de llorar. En la mañ ana y en la noche.”

    Fecha de cuarta sesión: 14/06/22. Paciente refiere “Salí de mi defensa de tesis, y aunque salí bien me fue todo
    bien, sigo sin sentirme bien, no me siento có mo quisiera, no sé qué hacer, a misa y de la hora pasé 45min
    llorando, me siento cansada durante el día tengo sueñ o y durante la noche no puedo conciliar el sueñ o. Ayer me
    vi con esa persona que no puedo sacar de mi mente”. Exploració n recuerdos en cada una de las etapas de su
    vida, infancia, adolescencia y adultez.

    Fecha de quinta sesión: 05/06/22. Paciente refiere “Estoy muy sensible, lloro, me da tristeza. Ansiosa. Sueñ o
    y alimentació n estamos bien. Familiarmente, me siento bien cuidando a mis sobrinas. He mejorado algunos
    há bitos, acércame a Dios. Quiero mejorar. Actitud positiva. 2 semanas Viaje a Manabí. Psicoeducació n de
    implementar actividades recreativas y de su agrado, meditació n, caminar en un parque, imaginació n guiada
    antes de dormir.

    Fecha de sexta sesión: 29/07/2022. Paciente refiere “Se fue de viaje, y el viaje fue interrumpido porque
    estaba con una amiga muy cercana, y pensaron que era lesbiana, me he imaginado muriéndome, ideació n
    suicida, he cambiado de humor, no quiero nada, llevo 2 semanas sin poder dormir bien, llegué al proceso de la
    confesió n con Dios. En misa me siento tranquila, no quiero compartir nada”. Retroalimentació n de la
    sintomatología que presenta, asociados a evento traumá tico en la infancia. Presunto abuso sexual. Considerar
    atenció n en psiquiatría.

    Fecha de séptima sesión: 31/08/22. Paciente refiere “Consumo de medicamento natural. Influyó en el sueñ o,
    2 veces por semana, crisis. Cambios emocionales. No puedo controlar mi estado de á nimo”.

    Fecha de octava sesión: 03/10/22. Paciente refiere “Tomó nervinetas, durante 1 mes, duerme desde las
    2:00am hasta las 5:00am. Depresiva, por todo lloro, el viernes 30 en la graduació n las personas empezaron
    acercarse a felicitarme, me irrité, por todo quiero llorar, me pongo mal genio. Sin motivo aparente.
    Pensamientos suicidas. Troto para bajar de peso” Derivació n a Psiquiatría.

    Fecha de novena sesión: 02/12/22. Paciente refiere “Tratamiento farmacoló gico ha influido en su estado de
    á nimo, la alteració n de sueñ o, anímicamente, a través de la respiració n ha podido controlarlas en el transcurso
    de los 2 meses ha presentado 3 crisis”. Actividad de la pirá mide de Maslow, evolució n y progreso desde sesió n
    inicial hasta la actual.

    Fecha de décima sesión: 30/01/23. Paciente refiere: “Anímicamente muy bien, dejó la toma del Valcote. En
    diciembre me puse mal emocionalmente, por lo que decidí contarle a mi mamá todo lo que me había sucedido y
    recordé absolutamente todo lo que me sucedió ”. El hablar con ella me hizo sentirme mejor, ya puedo dormir sin
    pastillas, emocionalmente me encuentro estable. Con deseos de salir adelante y poder continuar con mi vida.
    Afrontamiento del trauma y metas de superació n personal.

    Fecha de onceava sesión: 27/02/23. Paciente refiere: Decisió n voluntaria de suspender 3 meses el
    tratamiento farmacoló gico, antidepresivos. Paciente refiere encontrarse estable emocionalmente y estar
    respondiendo de forma adaptativa y funcional a su entorno.

    Fecha de novena sesión: 17/04/23. Malestar, recuerdos, pensamientos intrusivos contacto con agresores,
    vida normal, sueñ a, no puede perdonar, sueñ o residente, asiste al gimnasio, alimentació n y sueñ o normal. Me
    veo bien. Recomendaciones de autoayuda, para afrontar la capacidad de demanda a nivel mental, sobre los
    recuerdos y pensamientos intrusivos.
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    EMMETT DALTON
    Fecha de decima sesión: 23/05/23. Alteració n emocional, cambios bruscos del estado de á nimo controla,
    irritabilidad, aislamiento, no quiere salir, temor que no le importe nada, afinidad con una nueva amiga, conflicto
    con entrenador yendo sin ganas del gimnasio, temor al salir a la calle sola, porqué antidepresivo y no
    ansiolítico, no soy expresiva, demostraciones afectivas, rasgos egocéntrica.

    Atentamente:

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