Condiciones

Generales
Plan de Salud Morado

1
El comienzo de algo extraordinario
Queremos que al pensar en tu salud, sonrías. Queremos
que cuidarte y sentirte tranquilo sea cosa de tu vida diaria.
Queremos acompañarte y motivarte a ser lo mejor que
puedas ser. Pero sobre todo, queremos que disfrutes la
libertad que trae el vivir una vida saludable.
05
Alcance
06
Objeto del seguro

07
Definiciones
17
Características del contrato
18
Descripción de
la cobertura básica
18 Descripción general 29 Padecimientos con periodo
18 Términos y condiciones de espera

21 Servicios de salud preventivos 31 Exclusiones

23 Servicios de salud restaurativos 37 Cláusulas generales
23 Consultas médicas o
procedimientos médicos
23 Servicios médicos en hospitales
y clínicas especializadas

24 Cirugía médica
25 Transplante de órganos
25 Medicamentos fuera de
hospitalización
25 Cuidados paliativos
25 Terapia de rehabilitación
26 Psiquiatría
26 Apoyo psicológico
26 Consultas de nutrición
26 Servicios de diagnóstico
26 Segunda opinión médica
27 Práctica amateur de deportes
27 Urgencias médicas
29 Servicio de Ambulancia
29 Prótesis y equipo mecánico.
 Alcance Las presentes Condiciones Generales forman parte del
Contrato y detallan los términos y condiciones bajo los
cuales Sofía Salud, S.A. (“Sofía”) brinda las coberturas del
Plan de Salud Morado (también llamado “Plan de Salud”).

5
 Objeto del seguro El Plan de Salud Morado es un seguro de salud y se
compone por una Cobertura Básica que se regula a través
de los términos y condiciones señalados en la Carátula
del Plan, las Condiciones Generales y demás elementos
del Contrato. Cada cobertura será contratada por el
Contratante; en cuyo caso se señalarán la coberturas
contratadas en la Carátula del Plan.

6
 Definiciones Para la interpretación y cumplimientos del Contrato, se
adoptan las definiciones descritas en esta sección.
Por otra parte, en el siguiente link: https://bit.ly/Sofia-
Glosario-Juridico, se puede consultar el Glosario Jurídico
con el detalle de los artículos y disposiciones referentes a la
Circular Única de Seguros y Fianzas y a las Leyes de Seguro
citadas en estas Condiciones Generales.

Accidente
Acontecimiento provocado por una causa externa,
imprevista, fortuita, violenta e involuntaria que lesiona al
Asegurado, ocasionándole daños corporales que ameriten
tratamiento médico o quirúrgico.
Todas las lesiones corporales sufridas en un mismo
accidente se consideran un solo Evento. En caso de que la
atención médica no se solicite en un plazo de 30 (treinta)
días, se considera enfermedad.
Las lesiones de columna vertebral, rodilla o nariz, sólo se
considerarán como Accidentes cuando exista fractura,
rotura completa de ligamentos o Politraumatismo.
El Socio o la Socia quedarán cubiertos en caso de
Accidente a partir de la Fecha de Alta en el Plan.

App Móvil
Se refiere a la plataforma digital, desarrollada por Sofía,
mediante la cual el Socio o la Socia podrá hacer uso del
Seguro (solicitar reembolsos, avisar de urgencias médicas,
etc), así como solicitar al Equipo Médico el servicio de
Videoconsulta médica.

Asegurado o Socio o Socia

Persona expuesta a cualquier Evento cubierto por este Plan
con derecho a los beneficios que otorga el Contrato.
Tanto el Contratante como el Socio o la Socia son
responsables de la veracidad de las respuestas contenidas
en la Solicitud del Seguro.

Coaseguro o Tu Porcentaje
Porcentaje de participación del Socio o Socia, en el monto
de la reclamación. Tanto el porcentaje del Coaseguro como
el Límite Anual, son cantidades indicadas en la Carátula del
Plan y se consideran cada vez que se presentan gastos de
un Siniestro.

7
 Cobertura Básica
Se refiere a la cobertura descrita en la Cláusula 1 de las
presentes Condiciones Generales.
Cobertura Adicional
Se refiere a una cobertura con un costo adicional a la
Cobertura Básica, la cual ofrece servicios adicionales.

Consulta
Servicio médico-paciente con el propósito de valorar el
estado de salud del paciente.

Contratante
Persona que celebra el Contrato con Sofía, a fin de obtener
las coberturas en favor del Socio o de la Socia y quien se
compromete a realizar el pago de las Primas

Contrato o Póliza o Plan

Documento en el que se establecen los términos y
condiciones celebradas entre el Contratante y Sofía, así
como los derechos y obligaciones de las partes, incluyendo
al Socio o Socia. Este documento está integrado por
los siguientes documentos que constituyen prueba del
Contrato:

➀ La solicitud de seguro, es el documento que comprende

la voluntad del Contratante y Socio o Socia para
celebrar el Contrato; y que incluye la información para
la evaluación del riesgo al que está expuesto el Socio
o la Socia. Este documento es indispensable para la
emisión del Plan y deberá ser llenado y firmado por el
Contratante y Asegurado.
➁ La Carátula del Plan o Carátula de la Póliza, es
el documento que incluye, al menos, la siguiente
información: datos personales del Socio o de la Socia,
información del Contratante, límites de la cobertura, el
importe de la Prima y vigencia del Plan
➂ Las Condiciones Generales contenidas en el presente
documento.
➃ Endosos y las cláusulas adicionales, los cuales son
documentos que modifican o condicionan en cualquier
sentido los alcances del Contrato, sin que lo anterior se
refiera a modificar el texto de las presentes Condiciones
Generales.
➄ La Guía de Bienvenida, es el documento que incluye una
guía para solicitar cuidados médicos, el folleto con los
derechos básicos del Socio o de la Socia y un suplemento
con información del Equipo Médico y de SofíaMed.

8
 Copago o Precio Sofía
Cantidad monetaria fija por Evento, a cargo del Socio o
de la Socia, correspondiente a una parte del costo de
los Servicios de Salud Preventivos y/o los Servicios de
Salud Restaurativos, que reciba el Socio o la Socia como
consecuencia de un Evento cubierto por el Plan.
Dicha cantidad, así como los conceptos para los que aplica,
se indican en la Carátula del Plan y no son considerados en
el Límite Anual.

Cuidados Paliativos
Cuidado activo y total de aquellas enfermedades que no
responden a tratamiento curativo. Comprende el control del
dolor y de otros síntomas, así como la atención de aspectos
psicológicos, sociales y espirituales.

Deducible
Cantidad porcentual a cargo del Socio o de la Socia que se
aplica sobre el total de los Servicios Médicos cubiertos por
la atención de una reclamación procedente y una vez por
cada Accidente o Enfermedad amparada. En el caso del
seguro de Sofía, el deducible es cero.

Dependientes o Familiares
Son las personas que reciben el seguro de Sofía gracias a
una relación familiar y/o de tutela con la Socia o el Socio.
La relación que Sofía permite considerar como dependiente
de las Socias y Socios son: Cónyuge/Concubino, Hijos,
Tutelados y Padres; relación que Sofía podrá validar
con la solicitud de documentos que la acreditan, como
por ejemplo: Acta de Nacimiento, Acta de Matrimonio,
Declaración de Concubinato, o cualquier otro documento
emitido por autoridad competente.

Devengamiento
Días que ya transcurrieron del Contrato, considerando
como día uno el día de inicio de vigencia del Plan.

Diagnóstico
Conclusión sobre el estado de la salud de una persona,
emitido por un profesional de la salud con cédula
profesional; basado en la naturaleza y evolución de la
Enfermedad o lesión de un paciente, así como en la
valoración de sus síntomas y signos, basada en Estudios de
Laboratorio o Gabinete.

9
 Endoso o Cambio a tu Plan
Documento que modifica los términos y condiciones con
las que fue celebrado el Contrato. El contenido del Endoso
formará parte integral del Contrato. En caso de que exista
una contradicción entre lo establecido en el Endoso y las
presentes Condiciones Generales, el Endoso prevalecerá.

Enfermedad o Padecimiento
Es la alteración en la salud del Socio o de la Socia,
diagnosticada por un profesional de la salud legalmente
autorizado y calificado para emitir el diagnóstico
correspondiente.
Se considera como una misma Enfermedad todos aquellos
padecimientos que se produzcan como consecuencia
directa de la Enfermedad que les dio origen, de su
tratamiento o manejo quirúrgico, así como sus recurrencias,
recaídas, complicaciones y secuelas.

Enfermero o Enfermera
Persona legalmente autorizada para la prestación de
servicios de asistencia a los enfermos.

Enfermo en Situación Terminal

Persona que tiene una Enfermedad incurable e irreversible,
y que tiene un pronóstico de vida inferior a seis meses,
emitido por un Médico.

Equipo Médico
Conjunto de Médicos especialistas, que brindarán atención
médica a los Asegurados, dentro de los que se incluye,
por ejemplo: a los Médicos, Médicos Especialistas y
Enfermeros/as, así como otro personal de salud; los cuales
deberán estar aprobados previamente por Sofía.

Error Médico Comprobable

Toda atención médica que haya causado un daño al
Asegurado, derivado de un diagnóstico o tratamiento
equivocados. Para que la atención médica sea considerada
un Error Médico Comprobable, deberá ser autorizada a
través del proceso interno de dictaminación de Sofía.

Estudios de Laboratorio o Gabinete

Análisis necesarios para soportar la valoración del estado de
salud del paciente, realizados por instituciones autorizadas
para tal efecto.

Evento
Cualquier Accidente o Enfermedad o complicaciones
derivadas de los dos anteriores, así como Servicios Médicos
preventivo.
10
 Expediente Médico
Expediente que contiene la descripción detallada y
ordenada de los datos relativos a la salud del Socio o de la
Socia, integrado por los formatos de aviso de accidente o
enfermedad y el informe médico establecido por Sofía, así
como los documentos escritos, gráficos, imagenológicos o
de cualquier otra índole, suscritos por cualquier profesional
de la salud.

Fecha de Alta
Es la fecha a partir de la cual el Socio o la Socia tiene
derecho a la cobertura y beneficios del Plan contratado.

Fecha de Antigüedad
Fecha a partir de la cual el Socio o la Socia ha estado
cubierto de forma continua en una Póliza de gastos médicos
en otra Compañía o en un Plan de seguros de Salud en
Sofía u otra Compañía.
Esta fecha podrá ser diferente a la Fecha de Alta en caso
de que se reconozca la antigüedad de una póliza de seguro
anterior del Socio o de la Socia, siempre y cuando, la póliza
anterior cumpla con los requisitos que para este beneficio
solicite Sofía.
En caso de que el Plan sea cancelado o no se renueve, sin
importar el motivo, la Fecha de Antigüedad, se ajustará de
manera correspondiente.

Guías de Práctica Médica

Documentos de referencia con recomendaciones basadas
en evidencia médica que proveen una descripción de las
posibles opciones de cuidados a la salud; contribuyen a
la mejora en la toma de decisiones clínicas, promoviendo
intervenciones seguras y efectivas. Estos documentos
forman parte del Catálogo de Guías de Práctica Médica
Sofía, el cual se instrumenta a través del Programa para el
Desarrollo y Actualización de las Guías de Práctica Médica
Sofía.

Médicamente Necesario
Medicamentos y servicios médicos que son razonables y
habituales para el tratamiento del Evento correspondiente;
lo cual, será determinado a través del proceso interno de
dictaminación de Sofía.

Médico o Doctor
Es la persona con estudios profesionales en medicina,
titulado, con cédula profesional y legalmente autorizado
para ejercer su profesión en Territorio Nacional.

11
 Médico Especialista
Médico que posee los conocimientos teóricos y prácticos
necesarios para ejercer una especialidad determinada de la
ciencia médica, avalada con la cédula profesional, título y
certificado por el Consejo de su especialidad y que presta
sus servicios al Socio o a la Socia en relación con algún
padecimiento que requiera de dicha especialidad.

Maternidad Subrogada
Práctica médica de reproducción asistida que consiste
en la transferencia de embriones humanos en una mujer,
producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide
fecundados, en el cual la mujer que lleva a cabo la
gestación:
➀ recibe algún bien material o incentivo a cambio de la
gestación,
➁ no ha aportado el óvulo para la fecundación, o bien
➂ ha acordado dar en adopción a la persona que se
encuentra gestando; ésta concluye con la terminación
del embarazo.

Padecimiento Congénito
Enfermedad, Padecimiento o malformación que tuvo origen
durante el periodo de gestación, pudiéndose manifestar con
posterioridad al nacimiento.

Pago Directo
Es el pago total o parcial de los costos de los Servicios de
Salud Preventivos y/o los Servicios de Salud Restaurativos,
que realiza directamente Sofía, al Equipo Médico y/o al
prestador de servicios que forma parte de SofíaMed, por
la prestación de servicio a los Asegurados que sufran
algún Accidente, Enfermedad o Padecimiento con base
en las estipulaciones señaladas respecto en las presentes
Condiciones Generales.

Pago por Reembolso

Es la restitución total o parcial al Socio o Socia del costo
de los Servicios Médicos, por la prestación de servicio al
Socio o Socia que sufran algún Accidente, Enfermedad
o Padecimiento cubierto por el Plan, con base en las
estipulaciones señaladas respecto en las presentes
Condiciones Generales.

12
 Periodo de Espera
Periodo mínimo necesario que transcurra de forma
ininterrumpida desde la Fecha de Antigüedad del Socio o de
la Socia en el Plan hasta la fecha en que ocurre el Siniestro
para que pueda ser cubierto por Sofía, conforme a las
presentes Condiciones Generales.

Periodo de Gracia
Plazo que Sofía otorga al Contratante para cubrir el monto
de Prima, dentro del cual se otorga protección en caso de
que ocurra cualquier Siniestro cubierto por el Plan, aún
cuando no se hubiere pagado la Prima correspondiente.

Politraumatismo
Múltiples lesiones traumáticas que provocan un alto riesgo
de muerte y/o lesiones irreversibles en el organismo de la
persona afectada, producidas en un mismo accidente y con
repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve un
riesgo vital.

Preexistencias
Condición de la salud, padecimiento, Enfermedad,
alteración o trastorno orgánico que sufre el Socio o la Socia
con anterioridad al momento de la celebración del Contrato.
Además, se considerarán Preexistencias, cuando se cuente
con las pruebas que se señalan a continuación:
➀ Que se haya declarado la existencia de dicha condición
de la salud, padecimiento, Enfermedad, alteración o
trastorno orgánico, o que dicha existencia se compruebe
mediante un Expediente Médico en el que se haya
elaborado un diagnóstico por un Médico legalmente
autorizado, o bien, mediante Estudios de Laboratorio
o Gabinete o por cualquier otro medio reconocido de
diagnóstico, siempre y cuando la condición de salud
haya sucedido antes de la celebración del Contrato.
➁ Cuando Sofía cuente con pruebas documentales de que
el Socio o la Socia haya hecho gastos para recibir un
diagnóstico de la condición de la salud, Padecimiento,
Enfermedad, alteración o trastorno orgánico de que
se trate. Sofía podrá solicitar al Socio o Socia el
resultado del diagnóstico correspondiente, o, en su
caso, el Expediente Médico o clínico, para resolver la
procedencia de la Reclamación.

13
 ➂ Que previamente a la celebración del Contrato, el
Socio o la Socia haya hecho gastos, comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento médico
de la condición de la salud, Padecimiento, Enfermedad,
alteración o trastorno orgánico de que se trate.

Prima o Costo de tu Plan

Contraprestación económica prevista en el Contrato a
cargo del Contratante, a favor de Sofía, cuyo pago podrá
ser pactado de forma anual o en parcialidades, de acuerdo
con lo establecido en la Carátula del Plan.

Prótesis
Pieza que reemplaza parcial o totalmente algún órgano o
miembro del cuerpo imitando o supliendo la función del
miembro u órgano reemplazado.

Reclamación o Solicitud de Cuidados Médicos

Es el trámite que realiza el Socio o la Socia ante Sofía, para
hacer valer la cobertura del Contrato, como consecuencia
de una Enfermedad o Accidente amparado de acuerdo
con la cobertura y límites del Plan, establecidas en las
Condiciones Generales.

Recibo de Pago
Es el documento expedido por Sofía, en el que se establece
la Prima que deberá pagar el Contratante por el periodo de
cobertura que en él se señala.

Servicios de Salud Correctivos o Servicios de Salud

Restaurativos
Servicios médicos brindados al Socio o la Socia como
consecuencia de un Accidente o de una Enfermedad que
haya sido diagnosticada por un Médico, los cuales tienen
como objetivo recuperar su estado de salud y evitar
complicaciones posteriores. Incluyen, por ejemplo: los
servicios de consultas médicas, hospitalarios y Estudios de
Laboratorio o Gabinete a los que tiene derecho el Socio o
la Socia y que se especifican en las presentes Condiciones
Generales.

Servicios de Salud Preventivos

Acciones para fomentar y preservar la salud, llevadas
a cabo con la intención de promover medidas de vida
más sanas, disminuir o eliminar riesgos a la salud, dar
seguimiento a la salud de los Socios y las Socias, prevenir el
surgimiento posterior de Enfermedades o complicaciones
de las mismas, o para realizar acciones de detección
temprana de Enfermedades.

14
 Servicios Médicos
Sistema de atención orientado al mantenimiento,
restauración, promoción y preservación de la salud, por
ejemplo: los servicios de consultas médicas, servicios
hospitalarios y Estudios de Laboratorio o Gabinete.

Siniestro o Caso
Dentro del Siniestro se incluyen las recaídas, secuelas y
complicaciones derivadas del Evento correspondiente.

Sofía
Sofía Salud, S.A. (“Sofía”) es una empresa de salud y
tecnología con la misión de mejorar la manera en que
millones de personas cuidan su salud; está constituida
como Institución de Seguros Especializada en Salud de
acuerdo con las leyes mexicanas aplicables a la materia de
seguros y se obliga a cubrir al Socio o Socia de conformidad
con las presentes Condiciones Generales, a fin de prevenir
enfermedades o restaurar la salud.

SofíaMed
Conjunto de prestadores de servicios médicos y
hospitalarios, incluyendo de manera enunciativa, más no
limitativa, al Equipo Médico, farmacias, laboratorios clínicas,
unidades de rehabilitación, y hospitales; que cumplen con
la legislación y Normas Oficiales Mexicanas aplicables, se
encuentran legalmente autorizados para proporcionar sus
servicios a los Socios y deberán ser aprobados por Sofía.
El Socio o Socia tiene la posibilidad de contratar el
acceso a un grupo hospitalario extendido; en cuyo caso
se identificará en el Carátula del Plan como “SofíaMed +
HospitalesExtend”.
Esta contratación sigue las condiciones de la Cláusula 7.9 de
las Condiciones Generales “Cambios a la Cobertura Base”.

Suma Asegurada o Cobertura Anual

Límite máximo de responsabilidad de Sofía frente al Socio
o Socia, señalado como un monto monetario máximo que
será cubierto por Sofía durante la Vigencia del Plan y que se
encuentra estipulado en la Carátula del Plan.

Tabulador Sofía
Es el tabulador que establece los montos máximos
cubiertos por Sofía para el pago de honorarios médicos al
Médico tratante y a su equipo por cada tipo de Accidente,
Enfermedad o padecimiento cubierto por el Plan.

15
 Tamizaje o Pruebas de Detección Masiva
Es el uso de una prueba sencilla en una población
saludable, para identificar a aquellos individuos que tienen
alguna patología, pero que todavía no presentan síntomas.
Las personas con hallazgos positivos o de sospecha deben
ser referidas para que se confirme el diagnóstico y se
establezca el tratamiento pertinente.

Territorio Nacional
Se refiere al territorio de los Estados Unidos Mexicanos.

Tope de Coaseguro o Límite Anual

Monto máximo que el Socio o la Socia tendrá que pagar por
concepto de Coaseguro durante la Vigencia del Plan. Este
importe está indicado en la Carátula del Plan.
Una vez que el Socio o la Socia alcance el Límite Anual,
éste no tendrá actualizaciones durante la Vigencia del Plan.
En cada renovación del Plan, el Socio o la Socia deberá
volver a cubrir dicho importe en caso de que sucedan más
Siniestros en la nueva Vigencia del Plan.

Tratamiento Médico
Conjunto de acciones y/o procedimientos que se emplean
para curar o aliviar una Enfermedad.

Urgencia Médica
Enfermedad, Padecimiento o Accidente cubierto por el
Plan que pone en peligro la vida, la viabilidad de alguno de
los órganos, la integridad corporal del Socio o de la Socia
o la función de un órgano o miembro, para la cual requiere
una atención médica inmediata dentro de las siguientes 12
(doce) horas, contada a partir del momento en que surgió
Enfermedad, Padecimiento o Accidente.

Videoconsulta
El servicio de consulta médica brindado por un Médico
del Equipo Médico al Socio o Socia mediante una
videoconferencia a través de la App Móvil.

Zona de Suscripción
Territorio Nacional de la República Mexicana.
Delimitación geográfica acotada por la ubicación del Equipo
Médico y SofíaMed, misma que se encuentra dentro del
territorio nacional de la República Mexicana.

16
 Características El seguro de salud que adquiera el Contratante con Sofía,
del contrato a través de la celebración del Contrato, tiene las siguientes
características:

Tipo de seguro
El seguro contratado por el Contratante es un seguro de
salud individual.

Forma de otorgar la cobertura

La cobertura otorgada por el Contrato, se obtiene mediante
el Pago Directo cuando el servicio se brinde a través del
Equipo Médico y/o SofíaMed, o bien, mediante el Pago por
Reembolso en los casos que se especifican en las presentes
Condiciones Generales.

Edades de aceptación
Para que el Socio o la Socia tenga acceso a la cobertura
ofrecida por el Contrato, el Socio o la Socia de cumplir con
los siguientes requisitos de edad:
➀ Edad mínima de admisión: 0 (cero) años
➁ Edad máxima de aceptación: 65 (sesenta y cinco) años
➂ Edad máxima de renovación: vitalicia

Vigencia del Plan

El Contrato tendrá una vigencia de un año y podrá ser
renovada conforme a las presentes Condiciones Generales.

Forma de pago de Prima

La forma de pago de la Prima podrá ser mensual o anual
según se señale en la Carátula del Plan.

Prima
La Prima será variable dependiendo de la edad, el sexo
de nacimiento y el estado de salud al momento de la
Suscripción.

17
 Descripción de la 1. Descripción General
cobertura básica La Cobertura Básica tiene como objeto brindar
periódicamente Servicios de Salud Preventivos, así
como los Servicios de Salud Restaurativos que requiera
el Socio o la Socia, de conformidad con las presentes
Condiciones Generales. El Socio o la Socia podrá utilizar
la presente Cobertura Básica, de conformidad con las
presentes Condiciones Generales, siempre y cuando, el
Plan se encuentre vigente.
Sofía no garantiza, en forma alguna, que los Servicios de
Salud Preventivos y/o Servicios de Salud Restaurativos,
prevendrán Enfermedad o padecimiento alguno, o bien,
que restaurarán el estado de salud del Socio o de la
Socia.

2. Términos y Condiciones
El Socio o la Socia deberá cumplir con los términos
y condiciones establecidos para la prestación de
servicios; en caso de que incumpla, Sofía no estará
obligada a cubrir los servicios médicos correspondientes.
Adicionalmente, en caso que el incumplimiento del Socio
o de la Socia se refiera a los términos y condiciones del
prestador de un determinado servicio para el cual Sofía
sólo cuente con un proveedor especializado y como
consecuencia de este incumplimiento, el proveedor
restrinja el acceso del Socio o de la Socia a sus servicios,
Sofía no estará obligada a cubrir los costos y gastos
relacionados con obtener el servicio correspondiente a
través de un prestador que no forme parte del Equipo
Médico y/o SofíaMed, salvo en los casos de Urgencia
Médica.
La Cobertura Básica estará sujeta a los siguientes
términos y condiciones:
2.1 Cumplimiento de Condiciones Generales
Para que Sofía cubra los servicios médicos de
cualquier Siniestro, se deberá dar cabal cumplimiento
a las presentes Condiciones Generales.
2.2 Cobertura personal
Todas las coberturas son personales del Socio o de la
Socia.
2.3 Tabulador
Todos los honorarios por servicios médicos, en todos
los casos, serán cubiertos conforme al Tabulador
Sofía.
18
 2.4 Necesidad
Sofía únicamente cubrirá lo Médicamente Necesario.
2.5 Consultas médicas
Las consultas médicas con Médicos Especialistas
relacionadas con los Servicios de Salud Preventivos,
podrán ser realizadas por medio de Videoconsulta
o de manera presencial, conforme lo determine el
Equipo Médico.
2.6 Parentesco
La prestación de los servicios médicos que se
encuentran dentro de la Cobertura Básica, no podrán
ser brindados, en ningún caso, por personas que
mantienen parentesco hasta el cuarto grado por
consanguinidad o afinidad con el Socio o la Socia, ni
por el mismo Socio o Socia.
2.7 Aprobación de médicos
Salvo por los casos de Urgencia Médica,
contemplados en el inciso “2” de la Cláusula 7.16
de las presentes Condiciones Generales, todos
los Médicos, Enfermeras y demás prestadores
de servicios, que brinden servicios médicos al
Asegurado, o cualquier otro servicio contemplado
dentro de estas Condiciones Generales, deberá estar
previamente aprobado por Sofía.
2.8 Prestadores SofíaMed
La atención de los prestadores de SofíaMed se
ajustarán a los límites y condiciones establecidas
en las Condiciones Generales y en la Carátula
del Plan. El Socio o la Socia tendrá la opción de
elegir al prestador de servicios adecuado para los
Servicios de Salud Restaurativos y Servicios de Salud
Preventivos, de entre los prestadores de servicios
que Sofía señale para brindar tales servicios, siempre
y cuando se ajuste a las presentes Condiciones
Generales.
El directorio actualizado de prestadores de SofíaMed,
podrá ser consultado en la App Móvil de Sofía,
sin embargo, Sofía podrá realizar cambios a los
prestadores que se incluyen en SofíaMed y que se
incluyen el directorio de la App Móvil.
2.9 Primas vencidas
Cualquier Prima vencida y no pagada por el
Contratante será deducida de cualquier cantidad que
Sofía deba pagar al Socio o Socia de conformidad
con el Contrato.

19
 2.10 Error médico comprobable
Para que la atención médica sea considerada un Error
Médico Comprobable, deberá ser autorizada a través
del proceso interno de dictaminación de Sofía.
2.11 Límite anual
En ningún caso el monto total anual cubierto por el
Socio o la Socia por concepto de Coaseguro, podrá
exceder del Límite Anual.
2.12 Territorio
La Cobertura Básica sólo cubrirá Eventos que se
atiendan en SofíaMed; salvo en los casos de Urgencia
Médica, mismos que se cubren dentro del Territorio
Nacional.
2.13 Dictaminación
En todos los casos, todas las consultas, servicios
médicos y/o medicamentos, incluyendo Estudios de
Laboratorio o Gabinete deberán de ser dictaminados
por Sofía.
2.14 Cobertura anual
El pago de la indemnización tendrá como límite
máximo la Cobertura Anual indicada en la Carátula
del Plan.
2.15 Guías médicas
Sofía podrá elaborar y publicar en su página Web,
Guías Médicas para el tratamiento de ciertas
Enfermedades o Padecimientos, o bien, para ciertos
procedimiento, Tratamientos Médicos, terapias o
atenciones médicas, en las cuales se señalarán las
condiciones especiales bajo las cuales se aplicará la
Cobertura Básica. En los casos en los que exista una
Guía Médica todos los Servicios Médicos deberán ser
brindados conformes a éstas.
2.16 Participación de los Socios en el pago de servicios
médicos
En todos los servicios médicos, excepto en las
Videoconsultas con médicos internistas, el Socio o
la Socia participará en el pago de los mismos hasta
cierto monto por evento, cubriendo el Precio Sofía o
del Coaseguro, según corresponda y conforme a los
importes indicados en la Carátula del Plan. El Precio
Sofía y del Coaseguro se encuentran estipulados en
la Cláusula 7.20 de las Condiciones Generales.

20
 Dentro de la Cobertura Básica no se cubrirán consultas,
servicios médicos y/o medicamentos, incluyendo
Estudios de Laboratorio o Gabinete, cuando:

• No estén especificados en las presente Condiciones

Generales.
• No sean prescritos por el Equipo Médico, salvo en
los casos de Urgencias Médicas.
• No se realicen con el Equipo Médico y/o por medio
de SofíaMed, salvo en los casos de Urgencias
Médicas.
• No sea conforme a las indicaciones de Sofía.
• No hayan sido dictaminados y aprobados por Sofía.

3. Servicios de Salud Preventivos.

Los Servicios de Salud Preventivos tienen como objetivo
preservar la salud del Socio o de la Socia y/o detectar
oportunamente Enfermedades cuyo diagnóstico y
tratamiento precoz previenen una evolución indeseable;
evitando así un padecimiento mayor.
Los Servicios de Salud Preventivos se apegan a las Guías
de Práctica Médica Sofía, las cuales son elaboradas
mediante el Programa para el Desarrollo y Actualización
de las Guías de Práctica Médica Sofía a partir de
recomendaciones basadas en evidencia médica.
Dentro de la Cobertura Básica, Sofía únicamente cubrirá
los Servicios de Salud Preventivos que se especifican a
continuación:
PREVENCIÓN E IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO

EDAD/ NI- HOM- MU- SERVICIO PERIODICIDAD

PARÁMETRO DE ÑOS BRE JER
APLICACIÓN
Conforme Vacunas dentro del esquema nacional Conforme al esquema nacional de
aplique de vacunación vigente conforme a los vacuncación vigente.
lineamientos descritos en el Manual de
Vacunación de la Secretaría de Salud
Conforme Estudios de laboratorio de tamizaje y Conforme aplique
aplique medicamentos de prevención
Menos de 28 Dos consultas con pediatra Una a los 7 días, una a los 28 días
días de edad
Entre 1 mes a Seis consultas al año con pediatra Una cada dos meses
1 año
Entre 1 y 4 Dos consultas al año con pediatra Al menos cada 6 meses
años
Entre 5 y 16 Una consulta con pediatra Anual
años
Mayores de 16 Una consulta con internista Anual
años

21
 TAMIZAJE DE ENFERMEDADES EN ADULTOS

EDAD/PARÁMETRO DE APLI- HOM- MU- SERVICIO PERIODICIDAD ENFERMEDAD

CACIÓN BRE JER OBJETIVO
Mayores de 18 años con Medición de la glucosa en ayuno Anual Diabetes
sobrepeso o al menos un o hemoglobina glucosilda A1c. Y
factor riesgo* consulta con un especialista para
discusión del resultado
Mayores de 18 sin factores Medición de la presión arterial Dependerá de la Hipertensión
de riesgo durante la consulta con un cifra inicial de la arterial
especialista en medicina interna y presión arterial
discusión del resultado. y de los factores
de riesgo**
Mayores de 40 años Determinación del perfil de lípidos
sin factores de riesgo y consulta con un especialista para
cardiovascular discusión del resultado.
Mayores de 50 años Determinación del perfil de lípidos Dependerá del Dislipidemia
con factores de riesgo y consulta con un especialista para resultado inicial.
cardiovascular discusión del resultado.
* Familiares en primer grado con diabetes, raza/
Personas con índice Una consulta con un especialista en Anual Sobrepeso y
grupo étnico de alto riesgo, historia de enfermedad
corporal mayor o igual a 25 medicina interna para orientación obesidad
cardiovascular colesterol HDL <35 mg/dL y/o
kg/m2 sobre modificaciones al estilo de
triglicéridos >250 mg/d, mujeres con síndrome de
vida.
ovario poliquístico, sedentarismo.
Entre 50 y 85 años*** 1) Un estudio de tamizaje con 1) Anual Cáncer
** PA normal-alta, sobrepeso, obesidad y personas sangre oculta en heces o 2) Una 2) Cada 10 años colorrectal
Afrodescendientes. colonoscopía y consulta con un
*** En los asegurados con riesgo alto para especialista para discutir el resultado.
desarrollar cáncer colorrectal (cáncer colorrectal Entre 55 y 74 años con Única ocasión Cáncer
familiar, síndromes hereditarios de cáncer de índice tabáquico mayor o Tomografía del tórax simple y pulmonar de
colon, enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos igual a 30 paquetes/año y consulta con un especialista para células no
adenomatosos en colon) se preferirá el tamizaje un periodo de abstinencia discusión del resultado. pequeñas
mediante colonoscopía a partir de los 40 años, o 10 menor a 15 años
años antes de la edad del diagnóstico en el familiar Mujeres asintomáticas a Una mastografía digital y consulta Anual Cáncer de
de primer grado más joven. partir de los 40 años con un especialista para discutir mama
el resultado. La mastografía de
Para los asegurados entre 76 y 85 años que tamizaje podrá ser complementada o
hayan sido sujetos a tamizaje previamente, la sustituida con ultrasonido mamario,
decisión de continuar con las pruebas deberá de acuerdo a las recomendaciones
individualizarse con base en la preferencia del basadas en evidencias de las Guías
paciente, el resultado de los estudios previos, las de Práctica Médica Sofía.
comorbilidades y la esperanza de vida.
Menores de 24 años con Toma de citología cervicovaginal y Anual por 2 Cáncer cer-
****Antecedentes de padre o hermano con factores de riesgo una consulta con un especialista para años seguidos. vicouterino
diagnóstico de cáncer de próstata antes de los 65 Entre 25 y 34 años sin discutir el resultado. Si el resultado
años, o personas Afrodescendientes. factores de riesgo es normal se
***** Los factores de riesgo se pueden consultar en continuará cada
las Guías Médicas, en el sitio web de Sofía: www. 3 años.
sofiasalud.com/otros/guias-medicas Entre 35 y 69 años sin Toma de citología cervicovaginal Dependerá del
factores de riesgo y prueba de biología molecular resultado inicial
(coresting) o sólo prueba de biología de las pruebas.
Notas: molecular.
1) Para el tratamiento o seguimiento de Entre 45 y 75 años sin
los resultados se tomarán como base las antecedentes****
recomendaciones basadas en evidencia de las Entre 45 y 75 años con más Medición de antígeno prostático. La Anual o bianual, Cáncer de
Guías de Práctica Médica Sofía. de un familiar de primera decisión de realizar el tamizaje y su dependiendo del prostata
línea con diagnóstico de periodicidad, deberá ser compartida resultado inicial.
2) Las consultas con especialistas podrán ser por
videollamada o de manera presencial, conforme lo cáncer entre el médico y el asegurado.
determine el Equipo Médico de Sofía. Entre 40 y 50 años sin
factores de riesgo
3) Los Servicios de Salud Preventivos serán
cubiertos conforme a las condiciones generales, Mayores de 18 años con Prueba de VIH tipo ELISA de 4ta Anual VIH
siempre y cuando sean prescritos por el Equipo factores de riesgo***** generación
Médico de Sofía y se realicen con los Proveedores Mayores de 18 años con Ergometría o prueba de esfuerzo Anual Obesidad
de la red o conforme a las indicaciones de Sofía. factores de riesgo*****

El tratamiento o seguimiento de las Enfermedades o

Padecimientos, que resulten de los Servicios de Salud
Preventivos, señalados anteriormente, se realizará
conforme a las recomendaciones realizadas por el Equipo
Médico, basadas en las Guías de Práctica Médica Sofía.
Las consultas médicas con Médicos Especialistas
relacionadas con los Servicios de Salud Preventivos,
podrán ser realizadas por medio de Videoconsulta o de
manera presencial, conforme lo determine el Equipo
Médico.

22
 Los factores de riesgo requeridos para recibir los
Servicios de Salud Preventivos serán válidos cuando sean
determinados por el Equipo Médico.
Las vacunas señaladas en los Servicios de Salud
Preventivos deberán aplicarse en los centros designados
por Sofía para tal efecto.

4. Servicios Médicos Restaurativos

Los Servicios Médicos Restaurativos se refieren a
Servicios Médicos brindados al Asegurado, como
consecuencia de un Accidente o de una Enfermedad,
que haya sido diagnosticada por un Médico, que tiene
como objetivo recuperar su estado de salud y evitar
complicaciones posteriores.
Dentro de la Cobertura Básica, Sofía únicamente cubrirá
los Servicios Médicos Restaurativos que se especifican a
continuación:
4.1 Consultas Médicas o Procedimientos Médicos
Honorarios por consultas médicas, presenciales
o Videoconsultas, ya sean de diagnóstico o
seguimiento, así como los procedimientos médicos,
siempre y cuando estos sean brindados por el Equipo
Médico en las instalaciones de SofíaMed.
4.2 Servicios Médicos en Hospitales y Clínicas
Especializadas
Servicios Médicos por hospitalización, siempre
y cuando, la hospitalización sea prescrita por un
Médico Especialista y la hospitalización se lleve a
cabo en las instalaciones de SofíaMed, o en caso
de Urgencia según lo descrito en el inciso 14 de
la presente cláusula. Únicamente se cubrirán los
siguientes conceptos:
4.2.1. Habitación privada estándar o equivalente.
Medicamentos administrados al Socio o
4.2.2.
Socia en el hospital, clínica o sanatorio, siempre y
cuando sean prescritos por los Médicos tratantes y
estén relacionados con el Accidente, Enfermedad o
padecimiento cubierto.
Alimentos del Socio o de la Socia durante la
4.2.3.
hospitalización.
Estudios de Laboratorio o Gabinete y servicios
4.2.4.
de enfermería relacionados con el Accidente,
Enfermedad o Padecimiento cubierto de que se trate.
4.2.5. Transfusión de sangre, aplicación de plasma,
plaquetas o cualquier derivado sanguíneo. No se
23
 cubrirán los estudios de compatibilidad realizados a
posibles donadores de sangre.
4.2.6. El uso de quirófano, sala de curación, sala
de recuperación, sala de urgencia, sala de terapia
intensiva o intermedia.
4.3 Cirugía Médica
Los honorarios médicos relacionados con cirugías
médicas. El Socio o la Socia estará obligado al
pago del Coaseguro por los honorarios médicos
relacionados con cirugías médicas sujeto al
Límite Anual establecido en la Carátula del plan.
Los honorarios médicos de los integrantes de un
procedimiento quirúrgico se cubrirán de la siguiente
manera, de acuerdo con el Tabulador Sofía:

FUNCIONES HONORARIOS

Cirujano 100% del concepto contemplado en el Tabulador de Sofía

Anestesiólogo 30% del concepto de honorarios del cirujano

Primer Ayudante 20% del concepto de honorarios del cirujano

Segundo Ayudante 10% del concepto de honorarios del cirujano

Sofía no cubrirá los honorarios médicos señalados

anteriormente cuando dos o más funciones dentro
de una Cirugía Médica sean cubiertas por una sola
persona, en cuyo caso, Sofía únicamente pagará
los honorarios correspondientes a la función que
desempeñe dicha persona que tenga el porcentaje de
honorarios más altos.
En caso de que el Socio o la Socia requiera dos o
más cirugías en una misma sesión quirúrgica, los
honorarios médicos se cubrirán de la siguiente
manera:
4.3.1.Si las cirugías son practicadas en la misma
incisión quirúrgica por un solo cirujano, se
indemnizará el 100% (cien por ciento) de la cirugía
con mayor costo y el 50% (cincuenta por ciento) de la
segunda y subsecuentes cirugías.
4.3.2. Si las cirugías son practicadas en la misma
incisión quirúrgica por dos cirujanos de diferente
especialidad, se indemnizará el 100% (cien por ciento)
de la ambas cirugías.
4.3.3. Si las cirugías son practicadas en regiones
distintas del cuerpo, se indemnizará el 100% (cien por
ciento) de ambas cirugías.
4.3.4.En caso de Politraumatismo, se indemnizará
el 100% (cien por ciento) de todas las cirugías
requeridas.
24
 4.4 Trasplante de Órganos
Gastos derivados de servicios médicos o quirúrgicos
relacionados con el trasplante de órganos del Socio
o de la Socia cuando éste sea el receptor de los
órganos. Únicamente se cubrirán los gastos de
servicios médicos generados por el donante durante
la cirugía. Esta cobertura está limitada a que el
Equipo Médico descarte otro tratamiento y deberá
estar previamente autorizado por Sofía con base en
las Guías Médicas que para ese fin se tengan.
4.5 Medicamentos fuera de Hospitalización
Medicamentos, siempre y cuando sean recetados
por el Equipo Médico. Únicamente se cubrirán
medicamentos genéricos, salvo que éstos no
existan, en cuyo caso, se cubrirán medicamentos de
referencia.
4.6 Cuidados Paliativos
Los Cuidados Paliativos únicamente se aplican
a pacientes con enfermedades terminales que
se encuentran fuera de una tratamiento médico
o en Enfermedades muy graves que cursan con
tratamientos que prolongan la vida; siempre y
cuando se emita un informe por parte de un Médico
Especialista del Equipo Médico, previa dictaminación
médica. La Cobertura Básica no aplicará para
servicios que busquen prolongar la vida de forma
artificial.
4.7 Terapia de Rehabilitación
Las terapias de rehabilitación, únicamente para:
4.7.1. terapia física;
4.7.2. neurorehabilitación;
4.7.3. inhaloterapia;
4.7.4. fisioterapia.
Las terapias de rehabilitación en la Cobertura Básica
estarán limitadas de la siguiente manera:
4.7.5. 30 (treinta) sesiones para músculo esquelético;
6 (seis) meses de sesiones para
4.7.6.
neurorehabilitación; y
4.7.7.1 (un) año de sesiones para neurodesarrollo.
En caso de que el Socio o la Socia deje de asistir a
las terapias de rehabilitación antes del alta médica,
la cobertura cesará. Sofía no pagará ningún gasto
posterior relacionado.

25
 Para que se aplique la presente Cobertura Básica,
las terapias de rehabilitación asociadas a terapia
física y fisioterapia deberán ser prescritas por algún
médico con las siguientes especialidades: Ortopedia,
Medicina del deporte y/o Medicina interna que forme
parte del Equipo Médico de Sofía.
4.8 Psiquiatría
Se cubrirán los medicamentos y tratamientos,
siempre y cuando, haya un diagnóstico definitivo y
seguimiento por lo menos cada 2 (dos) meses con
el mismo psiquiatra del Equipo Médico. El Socio o la
Socia podrá solicitar cambio de médico que podrá
ser autorizado previa autorización de Sofía.
4.9 Apoyo Psicológico
El apoyo psicológico se refiere al conjunto de
intervenciones terapéuticas y psicológicas dirigidas
a personas que presentan síntomas y/o trastornos
mentales diagnosticados por un Psiquiatra.
Se cubrirán un máximo de 30 (treinta) consultas
psicológicas al año y el Socio o la Socia estará
obligado al pago del Precio Sofía correspondiente.
Para que se aplique la presente Cobertura Básica, las
consultas psicológicas deberán ser prescritas por un
psiquiatra del Equipo Médico.
4.10 Consultas de Nutrición
Se cubrirán un máximo de 20 (veinte) consultas de
nutrición al año y el Socio o la Socia estará obligado
al pago del Precio Sofía correspondiente. Para que
se aplique la presente cobertura, las consultas de
nutrición deberán ser prescritas por un Médico
Especialista del Equipo Médico, en relación a una
enfermedad o transtorno alimenticio específico.
4.11 Servicios de Diagnóstico
Estudios de laboratorio, estudios de imagen o
cualquiera indispensable para el diagnóstico
o tratamiento de un Accidente, Enfermedad o
Padecimiento cubierto. También estarán cubiertos los
gastos de protocolo diagnóstico de padecimientos
no cubiertos hasta llegar a un diagnóstico definitivo;
siempre y cuando el inicio del padecimiento haya
ocurrido posterior a la contratación del plan con
Sofía.
4.12 Segunda Opinión Médica
Los honorarios médicos de una segunda opinión
médica con algún especialista del Equipo Médico,
en relación con el Diagnóstico realizado por
26
 algún especialista del Equipo Médico sobre algún
Evento cubierto, para lo cual se deberá seguir
el procedimiento definido por Sofía. El Socio o
la Socia estará obligado al pago del Precio Sofía
correspondiente a los honorarios médicos.
4.13 Práctica Amateur de Deportes
Los Servicios Médicos ocasionados por lesiones
que sufra el Socio o la Socia a consecuencia de la
práctica de deportes que se realicen de forma no
profesional, recreativa y ocasional, en el entendido
que, la práctica de deportes profesionales o de
alto riesgo conforme a lo estipulado en el apartado
6. Exclusiones del presente documento quedan
excluidos.
4.14 Urgencias Médicas
El servicio de atención a Urgencias Médicas será
brindado por los Médicos de la clínica o institución
médica dentro del Territorio Nacional a la que el
Socio o la Socia acuda para recibir la atención
médica necesaria.
Los costos de los servicios de atención de Urgencias
Médicas serán cubiertos por Sofía de conformidad
con lo siguiente:
4.14.1.SofíaMed y Equipo Médico
Los costos relacionados con la atención de
Urgencias Médicas brindada por el personal del
Equipo Médico y los costos relacionados con
el uso de las instalaciones de SofíaMed, serán
cubiertos mediante el esquema de Pago Directo.
4.14.2.Proveedores Externos
Los costos relacionados con la atención de
Urgencias Médicas brindada por el Médicos que
no formen parte del Equipo Médico y los costos
relacionados con el uso de las instalaciones de
proveedores que no formen parte de SofíaMed,
serán cubiertos mediante el esquema de Pagos
por Reembolso; y deberán ser dictaminados y
aprobados previamente por Sofía. En caso de que
el proceso de dictaminación de Sofía determine
que cierto Siniestro o ciertos costos y/o gastos no
se encuentran cubiertos bajo el Plan o no cumplen
con las presentes Condiciones Generales, Sofía
no estará obligada a cubrir los costos y/o gastos
correspondientes.

27
 4.14.3.Ambulancia
En caso de Urgencia Médica, Sofía cubrirá un
traslado en ambulancia durante la Vigencia del
Plan al 100% (cien por ciento). Este servicio deberá
ser solicitado directamente con el prestador
de servicios con el que Sofía ha celebrado un
contrato para esos efectos. Si se requiere más
de un servicio de ambulancia por Urgencia
Médica o el servicio es realizado por proveedores
externos durante la Vigencia del Plan, se aplicará el
Coaseguro y Límite Anual.

Cuando los servicios de atención de Urgencias

Médicas sean brindados por Médicos que no formen
parte del Equipo Médico, o bien, sean brindados en
las instalaciones de proveedores que no formen parte
de SofíaMed, Sofía sólo cubrirá los gastos de los
estudios diagnósticos y aquellos gastos que impliquen
la estabilización del estado de salud del Socio o de la
Socia.
Una vez el Socio o la Socia sea estabilizado,
Sofía realizará un proceso de dictaminación para
determinar si el Socio o la Socia está en posibilidad
de ser trasladado a las instalaciones de SofíaMed,
en cuyo caso, Sofía podrá solicitar al Socio o
Socia dicho traslado. En caso de que Sofía realice
tal solicitud y el Socio o la Socia no acepte ser
trasladado, el Socio o la Socia deberá cubrir
todos los costos y/o gastos correspondientes a su
recuperación, así como cualquier otro gasto generado
por el Socio o la Socia como consecuencia del
mismo Siniestro. Una vez que el Socio o la Socia sea
trasladado a las instalaciones de SofíaMed, todos los
costos y gastos subsecuentes serán cubiertos bajo el
esquema de Pago Directo.
En caso de que el Equipo Médico determine que
el servicio de ambulancia es necesario para el
traslado del Socio o de la Socia a las instalaciones
de SofíaMed, dicho servicio será cubierto conforme
las presentes Condiciones Generales, para lo cual el
Contratante deberá realizar el pago del Coaseguro
correspondiente, conforme a la cláusula 7.20.
Previo proceso de dictaminación y gestión por parte
de Sofía, Sofía decidirá la mejor manera de realizar la
cobertura, pudiendo ser parte de esto, la decisión de
no trasladar al Socio o Socia cuando el diagnóstico y
28 el estado lo amerite.
 Los servicios de atención médica que sean brindados
al Socio o Socia una vez se estabilice su estado de
salud, no serán considerados atención a Urgencias
Médicas, por lo que únicamente serán cubiertos por
Sofía si el Socio o la Socia cumple con los términos y
condiciones de las presentes Condiciones Generales,
o bien, cuenta con una autorización por escrito de
Sofía.
4.15 Servicio de Ambulancia
En caso de que el traslado de ambulancia no sea
urgente, que ya se haya hecho uso de un traslado
urgente o que el traslado no sea con el prestador de
servicios con el que Sofía ha celebrado un Contrato
para esos efectos, el Socio o la Socia realizará el
pago del Coaseguro correspondiente.
4.16 Prótesis y equipo mecánico
Renta o colocación de prótesis y equipos mecánicos
que se requiera siempre y cuando: (i) sea prescrito
por el Equipo Médico; (ii) no sea de carácter estético;
y (iii) derive de algún Accidente, Enfermedad o
complicación que haya tenido el Socio o la Socia
durante la vigencia del Plan. Este servicio sólo será
cubierto por medio de SofíaMed o con proveedores
autorizados por Sofía. No se cubren reemplazos por
mal uso o pérdidas.
Este servicio estará limitado a la colocación o renta
de una prótesis por año. En caso de reposición, Sofía
cubrirá una reposición al año, siempre y cuando la
primera haya sido pagada por Sofía y su necesidad
sea dictaminada por el Equipo Médico

5. Padecimientos con Periodo de Espera

La Cobertura Básica sólo cubrirá los Padecimientos y/o
procedimientos señalados en la Cláusula 1, si la fecha
de inicio de síntomas y el primer gasto, son posteriores
al periodo indicado en cada caso, contado a partir de
la Fecha de Antigüedad del Socio o de la Socia que se
estipule en la Carátula del Plan. Los Periodos de Espera
indicados para los Padecimientos y/o procedimientos
cubiertos por la Cobertura Básica son los siguientes:
5.1 Periodo de Espera de 12 meses

5.1.1. Litiasis vesicular y complicaciones

5.1.2. Litiasis en vía biliar y complicaciones
5.1.3. Litiasis en vías urinarias y complicaciones
29
 Padecimientos ginecológicos no infecciosos,
5.1.4.
excepto Miomatosis Uterina.
5.1.5. Tumores ginecológicos
5.1.6. Cáncer de mama
5.1.7. Cáncer de colon
5.1.8. Endometriosis
5.1.9. Quistes de ovario sin complicaciones (torsión,
ruptura, hemorragia)
5.1.10. Insuficiencia venosa
5.1.11. Várices en miembros inferiores
5.1.12. Varicocele
5.1.13. Quiste pilonidal
5.1.14. Tratamiento no quirúrgico de rodilla
5.1.15. Equipo de riñón artificial para uso residual
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
5.1.16.
(SIDA) y VIH
5.2 Periodo de Espera de 18 meses

5.2.1. Hernias inguinales encarceladas

5.2.2. Hernias umbilicales encarceladas
5.2.3. Fisuras anales
5.2.4. Fístulas anales
5.2.5. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
5.2.6. Miomatosis uterina
5.2.7. Cirugía de catarata
Circuncisión por fimosis (tendrá que ser
5.2.8.
evaluado por dos urólogos)
5.3 Periodo de Espera de 24 meses

5.3.1. Incontinencia fecal

5.3.2.Padecimientos de columna vertebral, excepto
hernias de disco
Procedimientos quirúrgicos de nariz o senos
5.3.3.
paranasales
Tratamiento quirúrgico de rodilla, cadera y
5.3.4.
hombro.
5.3.5. Hemorroides

30
 5.3.6. Hernias inguinales
Hernias de pared abdominal (incluyendo
5.3.7.
umbilicales)
5.3.8. Prolapso anorectal
5.3.9. Hiperplasia prostática benigna o complicaciones
5.3.10. Cáncer de próstata
5.3.11. Hernias incisionales (excepto aquellas
secundarias a una cirugía cubierta por Sofía)
5.3.12. Padecimientos de amígdalas y adenoides
5.3.13. Cirugía Bariátrica
5.3.14. Artritis reumatoide
5.3.15. Tratamiento para corregir Hallux Valgus
5.3.16. Incontinencia urinaria
5.3.17. Discinesia vesicular
5.3.18. Quiste sinovial no complicado
5.3.19. Trasplantes

5.4 Periodo de Espera de 48 meses

5.4.1. Procedimientos quirúrgicos de hernias de disco

5.4.2. Cirugía de reemplazo articular

6. Exclusiones
Este Plan no cubre los Servicios Médicos que deriven de
los siguientes conceptos:
6.1 Antecedentes médicos
Padecimientos Preexistentes, inclusive cuando
6.1.1.
hay Urgencia Médica relacionada.
6.1.2. Padecimientos Congénitos, conforme a las
definiciones del presente documento.
6.2 Prevención

Vacunas fuera del Esquema Nacional de

6.2.1.
Vacunación publicado por la Secretaría de Salud,
cuya última actualización se llevó a cabo el 28 de
septiembre de 2015, o la actualización más reciente
al momento de la Reclamación.
6.2.2.Vacunas aplicadas en centros o instituciones
de salud que no se encuentren autorizados por
Sofía.
6.2.3. Vacunas dentro del Esquema Nacional de

31
 Vacunación para la población embarazada que no
cuenta con la Cobertura adicional de maternidad.
6.3 Maternidad y Planificación Familiar

Cuidados médicos en la etapa prenatal, las

6.3.1.
complicaciones del embarazo, el Tratamiento
Médico o quirúrgico para parto o cesárea, los
cuidados rutinarios del Recién Nacido, así como
Enfermedades Congénitas del Recién Nacido y
en general, cualquier servicio o bien asociado al
embarazo siempre y cuando no se haya contratado
la Cobertura adicional de maternidad.

En caso de duda o conflicto entre estas

Condiciones Generales y las de la Cobertura
de maternidad , siempre se entenderá que
prevalecerán las condiciones particulares de la
segunda sobre todas las demás, siempre y cuando
esto no resulte en la disminución de los beneficios
de la Socia o Socio.
6.4 Servicios médicos dentales

Servicios dentales, alveolares, gingivales o

6.4.1.
maxilofaciales (excepto en fracturas de mandíbula
y pérdida de piezas dentales naturales dañadas,
que sucedan como consecuencia directa de
un Accidente). siempre y cuando no se haya
contratado la Cobertura adicional dental y
conforme a las condiciones generales de dicha
cobertura.
6.5 Comportamiento

Lesiones producidas en riñas en las cuales

6.5.1.
el Socio o la Socia sea el provocador, lesiones
sufridas como consecuencia de la participación del
Socio o de la Socia en actos delictivos como sujeto
activo del delito, así como las sufridas al prestar
servicio militar, naval o policiaco, o bien, en tiempo
de guerra, revoluciones, alborotos populares,
insurrecciones o rebeliones.
Intento de suicidio y lesiones ocasionadas por
6.5.2.
voluntad propia (lesiones autoinflingidas, mutilación
voluntaria) y sus complicaciones; incluso cuando
sean consecuencia de enfermedades psiquiátricas.
6.5.3.Lesiones derivadas de accidentes que el Socio
o la Socia sufra viajando como piloto o pasajero en
motocicletas, motonetas, motocicletas de trabajo
u otros vehículos de motor similares cuando el
32
 motor exceda los doscientos cincuenta centímetros
cúbicos (250cc).
6.5.4. Cualquier padecimiento o enfermedad que
contraiga el Socio o la Socia por visitar lugares
donde exista alguna emergencia de tipo sanitaria
o epidemiológica que haya sido declarada por
la autoridad competente, dentro de las que se
encuentran, por ejemplo: la Organización Mundial
de la Salud, Dirección General de Epidemiología de
la Secretaría de Salud de México.
Lesiones o enfermedades provocadas por
6.5.5.
radiación, reacción atómica o contaminación
radioactiva, salvo las derivadas del Tratamiento
Médico de un Accidente o Enfermedad amparada
por el presente Plan.
6.6 Deportes

Lesiones que el Socio o la Socia sufra a

6.6.1.
consecuencia de la práctica profesional de
cualquier deporte.
6.6.2.Lesiones o accidentes por deportes extremos
aún cuando se practiquen en forma amateur
u ocasional, como por ejemplo: la equitación,
deportes náuticos, windsurf, kitesurf, buceo,
espeleología, rafting, rapel, tirolesa, box, boxeo
full contact, kick boxing, artes marciales mixtas,
lucha en cualquiera de sus variaciones, ciclismo de
montaña, cacería, charrería, tauromaquia, vuelo en
ala delta, vuelo en aviones ultraligeros, parapente,
paracaidismo, viaje en globo aerostático.
6.7 Consumo de Drogas o Estupefacientes
6.7.1. Cualquier tipo de tratamiento que tenga como
objetivo el control o cura de cualquier tipo de
adicción, incluyendo, de manera enunciativa, más
no limitativa, el tabaquismo, el alcoholismo y la
drogadicción.
6.7.2. Tratamiento Médico o quirúrgico que
requiera el Socio o la Socia cuando la lesión,
Accidente o Enfermedad se originen como
consecuencia del uso de alcohol, estupefacientes,
psicotrópicos, o cualquier sustancia o droga
ingerida sin prescripción médica y que tenga efecto
estimulante o depresor del sistema nervioso. Se
incluye dentro de la presente exclusión, cualquier
secuela o complicación derivada de las conductas
antes descritas, incluyendo, la cirrosis hepática

33
 relacionada con el consumo de alcohol y cualquier
otra enfermedad relacionada con el consumo de
alcohol.
6.8 Vista y audición

Intervenciones para corregir trastornos de

6.8.1.
refracción ocular con dioptrías menores a 5 (cinco)
por cada ojo.
6.8.2.Anteojos, lentes de contacto, anillos
intracorneales, lentes intraoculares (exceptuando el
Tratamiento Médico de corrección de cataratas).
6.8.3.Aparatos auditivos, implantes cocleares y/o
auxiliares para mejorar la audición.
6.9 Tratamientos Estéticos

Tratamientos o intervenciones quirúrgicos

6.9.1.
estéticos y sus complicaciones. Excepto cirugía
reconstructiva requerida a consecuencia de un
Evento cubierto.
Diagnóstico y tratamientos podiátricos no
6.9.2.
atendidos por dermatólogos del Equipo Médico de
Sofía.
6.9.3. Productos dermatológicos estéticos.
Tratamientos e intervenciones quirúrgicas para
6.9.4.
corregir o evitar la calvicie y sus complicaciones.
6.10 Tratamientos Médicos, estudios y honorarios
médicos
Estudios, diagnósticos y tratamientos no
6.10.1.
prescritos y autorizados por el Equipo Médico.
Estudios, diagnósticos y tratamientos que no
6.10.2.
estén relacionados con una necesidad médica.
6.10.3.Medicamentos o tratamientos no autorizados
por la Comisión Federal para Protección contra
Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) para su venta en el
Territorio Nacional.
6.10.4. Tratamientos experimentales o de
investigación y sus complicaciones.
Medicamentos homeopáticos, herbolarios,
6.10.5.
suplementos alimenticios y aquellos sin registro
sanitario de COFEPRIS vigente.
Para el caso de cáncer, los tratamientos
6.10.6.
que no hayan sido autorizados por la Secretaría
de Salud y que no se encuentren indicados en las

34
 Guías Terapéuticas de la National Comprehensive
Cancer Network.
6.10.7. Tratamientos, estudios y/o terapias de:
• Estimulación temprana.
• Rehabilitación cognitiva.
• Aprendizaje.
• Ocupacionales.
• Recreativas.
• Vocacionales.
• Lenguaje.
Salvo los tratamientos, estudios y/o terapias
que resulte de secuelas de Accidentes y/o
Enfermedades cubiertas y diagnosticadas
durante la vigencia del Plan por Sofía y
autorizados por Sofía.

6.10.8.Cualquier tratamiento y medicamento

relacionado con hormonas para el crecimiento y/o
síndrome de talla baja.
6.10.9. Tratamiento Médico o quirúrgico realizado
por acupunturistas, homeópatas, naturistas, macro-
bióticos y cualquier otra medicina considerada
como alternativa.
6.10.10.Cualquier tratamiento involucrado en el
cambio de sexo por y para alteración del aspecto
físico y/o genital, ni sus complicaciones.
Estudios de compatibilidad, estado general
6.10.11.
de salud, entre otros, aplicado a posibles donadores
para el Socio o la Socia según las políticas de
donación de Sofía.
6.10.12.Donación de órganos y las complicaciones
médicas o quirúrgicas cuando el socio o la socia es
él o la donadora.
6.10.13. Honorarios médicos cuando el médico
sea el mismo Socio o Socia ni por personas que
mantienen parentesco hasta el cuarto grado por
consanguinidad o afinidad con el Socio o la Socia.
Tratamiento y/o estudios para el diagnóstico
6.10.14.
de disfunción eréctil primaria, eyaculación
precoz, impotencia sexual ni cualquiera de sus
consecuencias y/o complicaciones, así como
cualquier evento hospitalario derivado de dichos
tratamientos o estudios.

35
 Suplementos alimenticios dentro de
6.10.15.
Hospitales; salvo aquellos que cuenten con
autorización de Sofía.
6.10.16. Tratamiento de diástasis de rectos.
6.10.17. Cirugías asistidas por Robot.
6.10.18.Revestimiento de una esterilización,
infertilidad, inseminación artificial o cualquier
tratamiento de fertilidad.
Tratamientos de planificación familiar no
6.10.19.
definitiva o de anticoncepción.
6.11 Impedimentos
El presente Plan no obliga a Sofía a prestar los
servicios de transporte y/o los servicios que deban
de ser brindados fuera de una clínica, hospital, o
cualquier tipo de instalaciones médicas de las que
forme parte SofíaMed, cuando se presenten alguno
de los siguientes casos:
El Socio o la Socia se encuentra en calidad
6.11.1.
de detenido por la autoridad con motivo de sus
funciones legalmente reconocidas.
En caso de que se presente cualquier caso
6.11.2.
de fuerza mayor, por ejemplo: huelgas, guerra,
invasión, hostilidades guerra civil, terrorismo,
manifestaciones y movimientos populares, por lo
que se impida el acceso de la ambulancia, personal
médico, o cualquier elemento necesario para
brindar el servicio.
Si las condiciones geográficas o de
6.11.3.
infraestructura impiden el acceso de la ambulancia,
personal médico, o cualquier elemento necesario
para brindar el servicio, debido a encontrarse en
zonas remotas, zonas inaccesibles y/o zonas de
peligroso acceso.
6.12 Generales

6.12.1. Servicios de salud, cuyos costos y/o gastos

hayan sido realizados fuera de SofíaMed.
Los siguientes conceptos relacionado con
6.12.2.
consultas y servicios hospitalarios: llamadas
telefónicas locales y de larga distancia, cama
extra y alimentos para el acompañante, artículos
personales (por ejemplo: los rastrillos, shampoos,
pastas de dientes, cepillos dentales, cremas y

36
 jabones), estacionamiento o habitaciones diferentes
a las indicadas en las presentes Condiciones
Generales.
Vendas elásticas y/o medias compresivas,
6.12.3.
excepto medias neumáticas siempre y cuando sean
aprobadas por Sofía.
Adquisición de fórmulas lácteas, fórmulas
6.12.4.
naturistas, complementos y suplementos
alimenticios y/o nutricionales, medicamentos
de acción de terapia celular y medicamentos
cosméticos.
Colocación o reposición de prótesis por mal
6.12.5.
uso o pérdidas.
6.12.6. El faltante económico que represente para el
Socio o la Socia el no asistir a su lugar de trabajo,
en caso de que por tal motivo deje de percibir
remuneración laboral o cualquier otro tipo de
ingreso o remuneración.

7. Cláusulas Generales
Son aplicables a la Cobertura Básica las siguientes
Cláusulas Generales:
Contrato
7.1 Edad
En caso de inexacta declaración respecto a la edad
del Socio o de la Socia aplican los siguientes criterios:
7.1.1. Cuando la Prima pagada fuese inferior a la que
correspondiera realmente, la responsabilidad de Sofía
se reducirá en la proporción que exista entre la Prima
pagada y la Prima para la edad real en la fecha de
celebración del Contrato, siempre y cuando la edad
se encuentre dentro de los límites establecidos por
Sofía.
Si la Prima pagada fuese mayor a la que
7.1.2.
correspondiera realmente, Sofía devolverá la Prima
pagada en exceso.
7.2 Equipo Médico y SofíaMed
Sofía tendrá la obligación de poner a disposición del
Socio o de la Socia, la información actualizada del
Equipo Médico y de SofíaMed.
7.3 Invalidez Temporal o Permanente
En caso de que el Socio o la Socia, por causa de una
Enfermedad o Accidente, esté temporal o totalmente
incapacitado para trabajar por indicación médica

37
 y precise asistencia médica, Sofía únicamente
cubrirá los Servicios Médicos relacionados con la
recuperación de la salud del Socio o de la Socia.
7.4 Moneda
Todos los pagos relativos a este Contrato, ya sean por
parte del Contratante o de Sofía, se efectuarán en
Moneda Nacional (pesos mexicanos).
7.5 Omisiones e Inexactas Declaraciones
El Contratante y el Socio o la Socia están obligados
a declarar por escrito o por medio que Sofía defina,
de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los
hechos importantes para la apreciación del riesgo
que puedan influir en las condiciones convenidas, tal
como los conozcan o deban conocer en el momento
de la celebración del Contrato.
En caso de omisiones o inexactas declaraciones,
Sofía podrá proceder con la terminación del Contrato
conforme se estipula en la Cláusula 7.22; además
de que no estará obligada a cubrir el evento en caso
de que esté relacionado con la omisión o inexacta
declaración.
7.6 Reducción o Eliminación del Periodo de Espera
Sofía podrá otorgar un beneficio al Socio o Socia con
base en el tiempo durante el cual tuvo cobertura de
forma continua e ininterrumpida bajo alguna póliza
de gastos médicos o de salud con características
similares a al Plan de Sofía; en esta u otra compañía
legalmente autorizada y cuya única finalidad es
reducir los Periodos de Espera y no aplica para otros
efectos.
Sofía podrá reconocer la antigüedad de otras pólizas
del Socio o de la Socia, ya sean de Sofía o de otras
compañías de seguros, siempre y cuando, la póliza
anterior cumpla con los siguientes requisitos:
El período en el cual el Socio o la Socia estuvo
7.6.1.
protegido bajo la póliza inmediata anterior deberá ser
de, al menos, 1 (un) año, y deberá seguir vigente al
momento de la celebración del Contrato con Sofía.

Sofía evaluará cada solicitud y en caso de que

otorgue el reconocimiento de antigüedad, se expedirá
el Endoso correspondiente.

No se cubrirán Servicios Médicos por

Padecimientos Preexistentes ni congénitos
presentados en pólizas anteriores.
38
 7.7 Cobertura Anual
El importe de la Cobertura Anual es reinstalable
en cada renovación, siempre y cuando el Plan
se encuentre en vigor, y es única para todos los
Servicios Médicos y hospitalarios cubiertos, sujeto
a los límites y exclusiones que se especifican en las
Condiciones Generales y en la Carátula del Plan.
7.8 Zona de Suscripción
Sólo podrán adquirir o renovar el Contrato las
personas cuyo domicilio habitual se encuentre dentro
de la zona de suscripción definida por Sofía; territorio
nacional de la República Mexicana.
7.9 Cambios a la Cobertura Base:
A petición del Contratante o Asegurado de la
Cobertura Básica, se podrán modificar las siguientes
características, aplicando el ajuste correspondiente
en la Prima:
○ Cobertura Anual
○ Acceso a SofíaMed + HospitalesExtend

El cambio a un beneficio menor, no tiene

restricciones.
El cambio a un beneficio mayor, está sujeto a
un nuevo proceso de suscripción, una revisión y
confirmación por parte de Sofía.

Contratación
7.10 Medios de Contratación
El producto de seguro que Sofía ofrece a través del
Contrato, se puede contratar únicamente de manera
directa por medio de la App Móvil de Sofía. La
contratación del Seguro no se podrá realizar a través
de ningún agente o intermediario de seguros.
7.11 Método de Pago
Los pagos deberán efectuarse de acuerdo con los
métodos autorizados por Sofía para este producto,
los cuales deberán hacerse del conocimiento del
Socio o de la Socia al momento de la contratación.
7.12 Pago de la Prima y Periodo de Gracia
Sofía establece los siguientes plazos para realizar el
pago de la Prima:
El Plan será emitido por Sofía, según
7.12.1.
corresponda con la forma de pago, una vez que
sea realice el pago anual de la Prima o una vez

39
 que se realice el pago de la primera mensualidad o
parcialidad.
7.12.2.Para los pagos subsecuentes a la emisión del
Plan, el Contratante tendrá un plazo de 45 (cuarenta y
cinco) días naturales, contados a partir de la fecha de
inicio de cada recibo.
Para la renovación del Plan, el Socio o la
7.12.3.
Socia tendrá un plazo 45 (cuarenta y cinco) días
naturales para el pago de la prima anual o fracción
correspondiente, contados a partir de la fecha de
renovación del Plan.
Si el Socio o Socia no paga la Prima o fracción
correspondiente en el plazo estipulado, los efectos
del Contrato cesarán automáticamente a las 24
(veinticuatro) horas del último día de ese plazo.
En caso de que se presente un Accidente o
Enfermedad amparada durante el Periodo de Gracia,
la indemnización de los Servicios Médicos se realizará
vía reembolso; descontando de la indemnización la
Prima o la fracción pendiente de pago.
7.13 Primas
La prima total del Plan dependerá del sexo de
nacimiento, la edad alcanzada y el estado de salud
del Socio o la Socia en la fecha de emisión del Plan.
Deberán pagarse en los plazos definidos en la sección
“Pago de la Prima y Periodo de Gracia” y por los
medios autorizados por Sofía.

Indemnización
7.14 Interés Moratorio
En caso de que Sofía reciba los documentos e
información que le permitan conocer el fundamento
de la reclamación que le haya sido presentada por
el Asegurado y se cumplan los demás requisitos del
Contrato para que Sofía esté obligada a pagar alguna
indemnización al Asegurado, y Sofía no cumpla con
la obligación de pagar la cantidad correspondiente
en un plazo de 30 (treinta) días naturales contados
a partir de que se hubieran cumplido los supuestos
anteriores, en términos de lo dispuesto por el artículo
71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, Sofía estará
obligada a pagarle al Asegurado una indemnización
por mora de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 276 de la Ley de Instituciones de Seguros y
de Fianzas.

40
 7.15 Pago Directo.
En caso de que el Socio o la Socia haga uso de
los servicios médicos del Equipo Médico y/o de
SofíaMed, previa autorización de Sofía, el pago de
la indemnización podrá realizarse por Pago Directo;
quedando a cargo del Socio o de la Socia el pago del
Precio Sofía y/o Coaseguro que corresponda.
El Pago Directo aplica siempre y cuando el Plan no se
encuentre en periodo de gracia.
7.16 Pago por Reembolso.
El pago de la indemnización a través del Pago por
Reembolso está sujeto a los Tabuladores Sofía. La
indemnización se realizará a través del Pago por
Reembolso en los siguientes casos:
Cuando el Evento ocurra dentro del Periodo
7.16.1.
de Gracia aún cuando la atención médica se haya
brindado por el Equipo Médico o con SofíaMed.
En los casos de Urgencia Médica en los que el
7.16.2.
Socio o la Socia se atienda fuera del Equipo Médico y
de SofíaMed; siempre y cuando:
○ Sofía no cuente con los recursos humanos o
materiales para atender el padecimiento;
○ dentro de la Zona de Suscripción no exista
capacidad de atención médica por saturación del
servicio;
○ exista un Error Médico Comprobable por parte del
Equipo Médico y el Socio o la Socia se atienda de
forma externa;
○ y Sofía no haya brindado la atención necesaria
sobre los derechos previstos en el Contrato.
○ Se presente una Urgencia Médica y el Socio o la
Socia acuda o sea trasladado a un hospital que no
pertenece a SofíaMed, conforme la cláusula 4.14.
○ Para el pago de medicamentos, laboratorios y
procedimientos en consultorio (programados y
no programados); salvo que se cuente con una
autorización de Sofía para realizarlo por Pago
Directo.
Para recibir el Pago por Reembolso, el Socio o
Socia deberá entregar a Sofía todas las facturas
asociadas a gastos del Servicios Médicos, así como
los documentos relevantes para la dictaminación
médica, informe médico del médico o medicos
tratantes y/o del hospital/clínica donde ocurrió el

41
 Evento, resultados de laboratorio y recetas asociados
al Evento. Lo anterior, de conformidad al artículo 69
de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
7.17 Participación de Sofía cuando existe más de una
póliza
En caso de que el Socio o la Socia tenga más de una
póliza de la operación de accidentes y enfermedades,
Sofía sólo indemnizará al Socio o Socia por algún
Siniestro, cuando éste no haya sido reclamado ni
cubierto por otras pólizas de seguros.
Si el Socio o la Socia llegara a hacer uso indebido del
Plan, con la intención de contravenir lo señalado en la
cláusula presente; Sofía podrá realizar la cancelación
del Contrato.
7.18 Periodo de Beneficios
El Socio o la Socia tiene derecho a la Cobertura
Básica descrita en las presentes Condiciones
Generales, siempre y cuando:
○ El Evento haya ocurrido mientras la póliza se
encontraba en vigor, y la fecha de reporte del
Evento cumpla con lo establecido en la cláusula
7.19.
○ Se cuente con alguna cantidad disponible de la
Cobertura Anual en favor del Socio o de la Socia.
La Cobertura Anual se encuentra señalada en la
Carátula del Plan.
El Socio o la Socia cuenta con la protección ofrecida
la Cobertura Básica descrita en las presentes
Condiciones Generales, conforme a lo siguiente:
7.18.1. Accidente. Los Asegurados quedarán cubiertos
en caso de Accidente a partir de la Fecha de Alta en
el Plan.
7.18.2. Enfermedad o Padecimiento. Servicios
Médicos ambulatorios serán cubiertos desde la Fecha
de Alta en el Plan.
7.18.3.Gastos Hospitalarios. Los Servicios Médicos
hospitalarios serán cubiertos después de transcurrir
15 (quince) días, contados a partir de la Fecha de Alta
en el Plan, plazo que no aplica cuando se trata de
renovaciones del Plan o Urgencias Médicas.

Conforme a la disposición 15.9.6 de la Circular Única

de Seguros y Fianzas, Sofía estará obligada a cumplir
con la prestación de servicios dirigidos a fomentar o
restaurar la salud a consecuencia de que se produzca

42
 la eventualidad prevista en el contrato de seguro
respectivo dentro de la vigencia del mismo.

Dicha obligación terminará al presentarse alguna de

las situaciones siguientes:
○ Al certificarse la curación del padecimiento de que
se trate, a través del alta médica;
○ Al agotarse el límite máximo de responsabilidad
convenido por las partes (La cobertura Anual), o
○ Al concluir el término que para estos efectos se
haya pactado para la prestación del servicio, (los 2
años, establecidos en la cláusula 7.19)
7.19 Prescripción
Todas las acciones que se deriven del presente
Contrato prescribirán en dos años, contados, desde
la fecha del acontecimiento que les dio origen, de
conformidad con los términos del artículo 81 de la
Ley sobre el Contrato del Seguro, salvo los casos de
excepción consignados en el artículo 82 de la misma
Ley, que establece lo siguiente:
“El plazo de que trata el artículo anterior no correrá
en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones
sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la
empresa haya tenido conocimiento de él y, si se
trata de la realización del siniestro, desde el día en
que haya llegado a conocimiento de los interesados
quienes deberán demostrar que hasta entonces
ignoraban dicha realización”.
La prescripción se interrumpirá no sólo por causas
ordinarias, sino también por el nombramiento de
perito o por las causas a que se refiere la Ley
de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros. La suspensión de la prescripción sólo
procede por la interposición de la reclamación ante
la Unidad Especializada de Atención de Consultas
y Reclamaciones conforme a lo dispuesto por el
artículo 50 Bis de la Ley de Protección y Defensa al
Usuario de Servicios Financieros.
7.20 Responsabilidad del Socio o de la Socia al hacer Uso
de los Servicios Médicos
El Socio o la Socia participará en el pago de cualquier
Servicio Médico o cualquier otro concepto señalado
en las presentes Condiciones Generales, salvo que
se establezca explícitamente lo contrario. El Socio o
la Socia participará en dicho pago hasta cierto monto
por evento (Precio Sofía) y/o porcentaje (Coaseguro)

43
 según corresponda y conforme a los importes
indicados en la Carátula del Plan.
El Precio Sofía y Coaseguro serán aplicados
conforme a lo indicado en la siguiente tabla:
SERVICIO PARTICIPACIÓN DEL ASEGURADO

COASEGURO (%) PRECIO SOFÍA

($MXN)
Consulta médica presencial

Material médico en domicilio

Procedimientos médicos en consultorio

Estudios de laboratorio o imagen

Gastos en hospitales o clínicas especializadas

Ambulancia

Honorarios médicos por cirugías

Medicamentos fuera de hospitalización

Servicios de diagnóstico

Terapias de rehabilitación (incluyendo sesión y materiales

necesarios)
Transplante de órganos

Urgencias médicas
*Siempre y cuando se presente alguno de los casos
mencionados en la Cláusula 7.16 de las presentes Servicios médicos atendidos fuera del Equipo Médico Sofía y y/o
Cláusulas generales. Proveedores sin convenio*

7.21 Subrogación.
De acuerdo con el artículo 163 de la Ley Sobre el
Contrato de Seguro:
“En el seguro sobre las personas, la empresa
aseguradora no podrá subrogarse en los derechos
del Asegurado o del beneficiario contra los terceros
en razón del siniestro, salvo cuando se trate de
contratos de seguro que cubran gastos médicos o la
salud...
El derecho a la subrogación no procederá en
el caso de que el Asegurado o el beneficiario,
tengan relación conyugal o de parentesco por
consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o
civil, con la persona que les haya causado el daño, o
bien si es civilmente responsable de la misma.”
Sofía podrá liberarse en todo o en parte de sus
obligaciones, si la subrogación es impedida por
hechos u omisiones que provengan o sean causados
por el Socio o la Socia.
Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el Socio
o la Socia y Sofía concurrirán a hacer valer sus
derechos en la proporción correspondiente.
Para efectos de la subrogación, el Socio o la Socia
deberá suscribir a favor de Sofía la respectiva
44
 subrogación de derechos, y proporcionar todos los
datos y documentación que le sean requeridos.

Vigencia del Seguro

7.22 Bajas
La baja de un Socio o Socia puede darse por
cualquiera de las siguientes razones:
○ Voluntad del Socio o de la Socia (cancelación
anticipada). En caso de que se solicite cancelar el
Plan antes del fin de su vigencia, Sofía devolverá
al Contratante la Prima pagada no devengada a
través de una transferencia electrónica a la cuenta
bancaria que haya sido registrada en la aplicación
móvil. La devolución de prima se hará dentro de los
primeros 10 días hábiles después de la cancelación
y del registro de la cuenta bancaria.
Las razones por las cuales se puede rescindir el
Contrato con el Socio o la Socia son:
7.22.1.Inclumplimiento del Socio o de la Socia del
Contrato, de las normas y políticas de Sofía y/o de la
legislación aplicable.
No cumplir con los pagos en los tiempos
7.22.2.
convenidos, incluyendo el pago de la Prima, del
Precio Sofía o Coaseguro.
7.22.3. Falsificación de documentos.
7.22.4. Falsificación de identidad.
7.22.5. Haber ingresado información médica errónea
de forma deliberada.
7.22.6. Presentar omisiones o falsas declaraciones
al llenar el cuestionario de suscripción; aunque no
hayan influido en la ocurrencia de algún Siniestro.
Si no se cumple alguna de las razones mencionadas,
Sofía no podrá dar por terminado anticipadamente el
Plan.
7.23 Renovación Automática
Sofía informará la renovación del Plan con, al
menos, 20 días hábiles antes del vencimiento del
Plan, indicando el monto de Prima actualizado con
base en la edad alcanzada y el estado de salud
de los Socios; aplicando las tarifas en vigor a esa
fecha, de acuerdo a las condiciones constratadas
originalmente con los productos que Sofía tenga
registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas. El Contratante podrá notificar su voluntad
de no renovarlo dentro del mismo periodo.
45
 En caso de no dar aviso de no renovación en el
tiempo estipulado, el Contrato se considerará
renovado por períodos de un año. El registro del
primer pago, se tendrá como prueba suficiente de
tal renovación.
Las renovaciones que tenga este Contrato se
sujetarán a las condiciones de Cobertura Básica y
Primas que Sofía tenga registradas ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas a la fecha de
expedición del Plan de renovación respectivo.
Por esta Cláusula, Sofía se obliga a otorgar al Socio
o Socia, la renovación de su Contrato en forma
automática en las condiciones que prevalezcan
para la nueva vigencia. En cada renovación la Prima
que deberá pagarse en términos de la cláusula
respectiva, se aplicará de acuerdo con la edad,
sexo y lugar de residencia del Socio o de la Socia. El
incremento que se efectuará para cada renovación
será el que corresponda, conforme a lo establecido
en la nota técnica registrada ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas.
7.24 Renovación Garantizada
Los Asegurados de este Contrato cuentan con
garantía de renovación vitalicia, de acuerdo con lo
estipulado en la Cláusula 7.23 de estas Condiciones
Generales; siempre y cuando no exista dolo o mala fe.
7.25 Vigencia/Duración del Contrato
Salvo pacto en contrario, la vigencia de este Contrato
será de un año. Las fechas de inicio y fin de vigencia
se estipulan en la Carátula del Plan.
7.26 Derecho de antigüedad.
Con la renovación se otorgará el derecho de
antigüedad considerando que:
7.26.1. La renovación se realizará sin requisitos de
asegurabilidad.
Los periodos de espera no podrán ser
7.26.2.
modificados en perjuicio del asegurado.
Las edades límite no podrán ser modificadas
7.26.3.
en perjuicio del asegurado.

Consultas y Reclamaciones
7.27 Competencia
En las consultas y reclamaciones derivadas de
un contrato de seguro de salud, las aseguradoras
deberán sujetarse a lo dispuesto en la Ley de
46
 Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros y, en lo conducente, al Decreto por el que
se crea la Comisión Nacional de Arbitraje médico,
publicado en el Diario Oficial de la Federación el 3 de
junio de 1996.
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer
valer sus derechos ante la Unidad Especializada de
Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia
Institución de Seguros o en la Comisión Nacional para
la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección,
determinar la competencia por territorio, en razón
del domicilio de cualquiera de sus delegaciones,
en términos de los artículos 50 Bis y 68 de la Ley
de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros, y 277 de la Ley de Instituciones de
Seguros y de Fianzas. Lo anterior dentro del término
de dos años contados a partir de que se suscite el
hecho que le dio origen o en su caso, a partir de la
negativa de la Institución Financiera a satisfacer las
pretensiones del Usuario.
De no someterse las partes al arbitraje de la
CONDUSEF, o de quien ésta o Sofía proponga, se
dejarán a salvo los derechos del reclamante para
que los haga valer ante los tribunales competentes
del domicilio de dichas delegaciones. En todo caso,
queda a elección del reclamante acudir ante las
referidas instancias administrativas o directamente
ante los citados tribunales.
7.28 Modificaciones y Notificaciones
El Contrato sólo podrá modificarse previo acuerdo
entre el Contratante y Sofía, siempre y cuando no
implique cambios a las características o cobertura del
producto.
Estas modificaciones deberán constar por escrito
y estar debidamente registradas ante la Comisión
Nacional de Seguros y Fianzas (artículo 19 de la Ley
sobre el Contrato de Seguro).
En consecuencia, cualquier persona no autorizada
por Sofía, carece de facultades para hacer
modificaciones o concesiones.
Si el contenido del Contrato o sus modificaciones
no concuerdan con la oferta, el Contratante podrá
pedir la rectificación correspondiente dentro de los
30 (treinta) días hábiles que sigan al día en que reciba
el Plan. Transcurrido este plazo se considerarán

47
 aceptadas las estipulaciones del Plan o de sus
modificaciones (artículo 25 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro).
Cualquier reclamación o notificación relacionada
con el presente Contrato deberá hacerse a Sofía
por escrito o por el medio de contacto definido por
Sofía, estando obligada a expedir constancia de la
recepción. En caso de que la dirección de la oficina
de Sofía llegase a ser diferente de la que conste en la
Póliza expedida, se procederá conforme a lo señalado
por el artículo 72 de la Ley sobre el Contrato de
Seguro (Sofía “deberá comunicar al Socio o Socia la
nueva dirección en la República”).

Sofía brinda a todos sus Socias y Socios, igual trato en la

atención o contratación de productos, sin importar género,
raza, preferencias políticas, etnia, discapacidad física,
preferencias sexuales, creencias religiosas, edad, condición
social o de salud, opiniones, estado civil.
Los títulos, subtítulos y encabezados se incluyen
únicamente para facilitar la lectura y referencia del mismo,
sin que formen parte del presente Contrato, por lo que la
interpretación de las presentes Condiciones Generales no
debe tomar en cuenta los títulos, subtítulos y encabezados.

“En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de

la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, el
producto de seguros denominado Plan de Salud Morado
quedó registrado ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas, a partir del día 06 de Febrero de 2024 con el
número CNSF-H0717-0036-2023 y ante la CONDUSEF,
a partir del día 16 de Febrero de 2024, con el número
CONDUSEF-005080-08”.

48