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Empresarial
Condiciones Generales
CONDICIONES GENERALES
Gastos Médicos Empresarial
I. DEFINICIONES________________________________________________________________________3
X. CLÁUSULAS________________________________________________________________________26
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CONDICIONES GENERALES
Gastos Médicos Empresarial
Contrato de seguro que celebran por una parte “BBVA Seguros Salud México, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA
México”, en lo sucesivo la “Institución”, y por otra parte el “Contratante”, el cual se indica en la carátula
de la Póliza, mediante el cual la primera se obliga a cubrir las pérdidas económicas que tengan los Asegurados
por los gastos erogados por la atención médica recibida a consecuencia de accidentes o enfermedades que se
encuentren cubiertos, y la segunda se obliga al pago de la prima, al tenor de las siguientes definiciones y cláusulas:
I. DEFINICIONES
1. Participantes
a) Institución
BBVA Seguros Salud México, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA México.
b) Contratante
Persona física o moral, cuya propuesta sirve de base para la expedición de esta Póliza y a cargo de la cual
se estipula la obligación del pago de primas, en virtud de su relación con los miembros de la Colectividad
Asegurada.
c) Colectividad Asegurable
Conjunto de personas que pertenezcan a una misma empresa, asociación legamente constituida
o que mantengan un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración
del contrato de seguro.
d) Colectividad Asegurada
Es la constituida por los miembros de la Colectividad Asegurable que habiendo solicitado este seguro
y habiendo sido aceptada su oferta por la Institución, sean incluidos con la calidad de Asegurados en el
registro respectivo. Cada una de dichas personas formará parte de la Colectividad Asegurada desde
la fecha en que se indique en el registro de que se trata y hasta en tanto no se produzca alguna de las
causas por las que, conforme a esta Póliza o a la ley, deban cesar, individual o colectivamente, los efectos
de este contrato. El registro arriba mencionado se denominará Registro de Asegurados y contendrá todos
los datos que determine la Institución.
e) Titular
Cada uno de los integrantes de la Colectividad Asegurada que por tal motivo han otorgado su
consentimiento para estar Asegurados.
g) Dependientes
El Titular podrá ampliar la cobertura de esta Póliza cuando el Contratante así lo proponga, a efectos
de que se incluyan en ella los gastos médicos que se originen por la atención de la Familia del
Titular, denominando a éstos como Dependientes e incluyéndolos con dicha calidad en el Registro de
Asegurados. Todas las condiciones aplicables para los Titulares serán entendidas como aplicables para
cada Dependiente, asimilándose en la figura del Asegurado tanto al Titular como a los Dependientes.
h) Asegurados
Todos los miembros de la Colectividad Asegurada Titulares o Dependientes.
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2. Contrato
a) Contrato de Seguro
Las declaraciones del Contratante proporcionadas por escrito a la Institución en la solicitud, conforme
a las cuales han sido clasificados los riesgos, esta Póliza, las Cláusulas que lleva anexas, el Registro de
Asegurados, los Certificados y Consentimientos individuales, constituyen testimonio y/o prueba del contrato
de Seguro, celebrado entre la Institución y el Contratante.
d) Prima
Es la contraprestación económica prevista en la Póliza a cargo del Contratante, a favor de la Institución,
la cual podrá ser anual o en parcialidades, según establezca la carátula de la Póliza.
e) Domiciliación bancaria
Es la autorización otorgada por el Contratante y/o Asegurado para que el pago de la prima o la fracción
de ella en caso de pago en parcialidades, se realice con cargo a su cuenta bancaria o tarjeta de crédito.
3. De las coberturas
a) Enfermedad
Es toda alteración de la salud del Asegurado provocada por la acción directa o indirecta de agentes
morbosos de origen interno o externo con relación al organismo y que amerita tratamiento médico.
b) Enfermedad amparada
Se considerará que una enfermedad es amparada bajo la cobertura de esta Póliza cuando estando vigente
la Póliza respecto al Asegurado afectado:
1. La fecha de inicio de la enfermedad ocurra dentro del periodo de vigencia de la Póliza. Se considera como
fecha de inicio de la enfermedad aquella en que el Asegurado afectado recibe el primer servicio para la
atención de dicha enfermedad, y que bajo circunstancias normales implicaría la erogación de un gasto.
2. Haya sido diagnosticada por un médico titulado y legalmente autorizado para emitir dicho diagnóstico,
que no sea familiar del Asegurado por consanguinidad o por afinidad hasta en segundo grado.
3. Que no esté específicamente excluida en las condiciones generales de la Póliza, endosos
y condiciones especiales agregadas a ésta.
4. Que no se trate de un padecimiento preexistente o congénito conforme lo estipulado en el inciso
e) Padecimiento Preexistente y en el inciso f) Padecimiento Congénito, numeral 3, cláusula II.
c) Accidente
Toda alteración de la salud resultado de un acontecimiento imprevisto que, ocurrido por una causa externa,
súbita, violenta y fortuita, es decir, ajena a la voluntad del Asegurado o de un tercero, le ocasiona lesiones
o daños corporales al Asegurado.
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Para efectos del presente contrato y conforme a las estipulaciones de éste, también se considerarán
como accidente:
1. La asfixia por inmersión, por obstrucción de las vías respiratorias, por ahorcamiento o por el impacto de
un objeto externo a la altura de la tráquea, sin incluir las que sean a consecuencia de una enfermedad.
2. La aspiración de gases o vapores tóxicos.
3. La electrocución.
4. El envenenamiento por ingestión de sustancias tóxicas, incluyendo medicamentos o alimentos
a los que el Asegurado resultara alérgico.
5. Homicidio o intento de éste.
d) Accidente amparado
Se considerará que un accidente es amparado bajo la cobertura de esta Póliza cuando estando vigente
la Póliza respecto al Asegurado afectado:
1. El accidente ocurra dentro del periodo de vigencia de la Póliza. La fecha en que ocurra el accidente
será considerada como la fecha de inicio para efectos de la reclamación.
2. Que no esté específicamente excluido en las condiciones generales de la Póliza, endosos
y condiciones especiales agregadas a ésta.
3. No se considerarán accidentes las lesiones corporales sufridas por el Asegurado cuando:
a) Sean infligidas por el propio Asegurado o por un tercero con el consentimiento del Asegurado.
b) Se encuentre bajo el influjo del alcohol o enervantes.
4. Todas las lesiones corporales sufridas por una persona en un accidente, así como sus complicaciones
o secuelas se considerarán como provenientes de un solo accidente.
5. En caso de que el Asegurado afectado reciba el primer servicio para la atención médica del accidente
después de treinta días naturales de ocurrido, el accidente seguirá estando cubierto, pero para efectos
de esta Póliza, los gastos efectuados se considerarán y se reembolsarán aplicando el Deducible,
Coaseguro y los límites correspondientes a una enfermedad amparada.
6. Las hernias, eventraciones, protrusiones o invaginaciones de cualquier tipo se considerarán
y se reembolsarán aplicando los límites correspondientes a una enfermedad amparada.
e) Evento amparado
Se considera como un solo evento a todas las lesiones, complicaciones, recaídas, secuelas o
afecciones derivadas de la enfermedad amparada o accidente amparado inicial cubierto por esta Póliza,
independientemente de las veces que se utilice algún servicio y/o se efectúe algún pago derivado de éste.
g) Periodo de beneficio
Si la Póliza se renueva sin interrupción alguna, se continuarán pagando los gastos complementarios
por cada enfermedad o accidente, sin que se aplique un periodo máximo de cobertura para estos pagos
hasta el agotamiento de la suma asegurada, aplicando las condiciones generales vigentes al momento
de ocurrir el primer gasto.
Si la Póliza se da por terminada por cualquier causa imputable al Contratante y/o al Asegurado, o a
solicitud del Contratante, o concluye la vigencia de ésta y no es renovada y el Asegurado está recibiendo
algún tipo de atención médica al momento de finalizar su vigencia, se le pagarán los gastos de esa
atención médica hasta su terminación o al agotarse la suma asegurada o por 30 días naturales a partir de la
fecha de terminación de vigencia o cancelación, lo que ocurra primero.
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h) Periodo de espera
Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado en la Póliza para poder
cubrir un padecimiento de acuerdo con las especificaciones del contrato. La Institución no cubrirá los
gastos erogados y los padecimientos correspondientes originados antes o durante este periodo, salvo
en el caso de accidentes amparados y urgencias médicas.
i) Tipo de plan
Se refiere a la suma asegurada, participación del Asegurado en el costo del evento y nivel hospitalario
contratados por el Asegurado y que se señalan en la carátula de la Póliza.
j) Suma asegurada
Obligación máxima de la Institución por cada evento amparado en esta Póliza de acuerdo con
las coberturas contratadas a la fecha de inicio de éste.
1. Deducible
Cantidad fija establecida en la carátula de esta Póliza que representa los primeros gastos cubiertos
por cada enfermedad cubierta conforme a las condiciones convenidas en el contrato y que deberá
superarse para iniciar las obligaciones a cargo de la Institución.
2. Coaseguro
Para efectos de esta Póliza, se entenderá por Coaseguro la coparticipación entre la Institución
y el Asegurado en el costo de la enfermedad cubierta. Dicha participación será el porcentaje estipulado
en la carátula de la Póliza, y se aplicará sobre los gastos cubiertos que excedan el Deducible, hasta
el límite máximo estipulado en la carátula de la Póliza bajo el nombre “Coaseguro máximo”.
l) Nivel Hospitalario
Pueden ser hospitales de nivel alto, de nivel medio o de nivel bajo, de acuerdo a la clasificación
mencionada en el anexo de estas condiciones generales y cuya actualización deberá consultarse
a través del Centro de Atención Telefónica.
4. De las reclamaciones
a) Reclamación
Es el trámite que realiza el Asegurado Titular ante la Institución, para que le sean reembolsados los gastos
erogados por la atención médica de un accidente o enfermedad amparados.
b) Reembolso
Es la restitución de los gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia
de los servicios recibidos para la atención de una enfermedad o accidente amparados. La Institución
realizará el proceso de ajuste correspondiente de acuerdo con la amplitud de cobertura de la Póliza.
Sólo se pagarán aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los requisitos fiscales vigentes.
c) Pago Directo
Independientemente de que la responsabilidad de la Institución se establece bajo el esquema
de reembolso previamente definido, en los casos en que sea posible y bajo el esquema definido
en la cláusula IX. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES, se aplicará el servicio de Pago Directo
mediante el cual la Institución pagará directamente al prestador de servicios el costo de los servicios
médicos procedentes que brinde al miembro de la familia Asegurada afectado por una enfermedad
o accidente amparados.
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1. Cirugía programada
Modalidad de Pago Directo mediante el cual la Institución confirma la procedencia del evento y
conviene con el Asegurado en realizar el pago de los gastos cubiertos a los prestadores de servicios.
Para ello será necesario que antes de que ocurra la intervención quirúrgica, el Asegurado notifique
a la Institución conforme al procedimiento definido en la cláusula IX. PAGO DE SINIESTROS E
INDEMNIZACIONES.
2. Ingreso hospitalario
Cuando por el estado de emergencia se realice el internamiento del Asegurado para recibir el servicio
médico sin notificación previa a la Institución y se pretenda la utilización del servicio de Pago Directo,
será necesario que el Asegurado mismo o el responsable del internamiento notifiquen del hecho a
la Institución a la brevedad posible siguiendo el procedimiento definido en la cláusula IX. PAGO DE
SINIESTROS E INDEMNIZACIONES.
1. Prestadores médicos
Persona legalmente autorizada mediante cédula profesional vigente para ejercer la medicina, que no sea
familiar del Asegurado por consanguinidad o por afinidad hasta en segundo grado.
a) Médico general
Es el profesional de la medicina con los conocimientos y las destrezas necesarias para diagnosticar
y/o resolver con tratamiento médico y procedimientos sencillos algunos padecimientos que requieren
acciones frecuentemente realizadas en el consultorio del médico o en casa del enfermo.
b) Médico especialista
Médico avalado por un organismo colegiado en una especialidad determinada de la ciencia médica,
que cuente con cédula profesional de la especialidad.
c) Médico tratante
Médico que está a cargo de la atención y evolución diaria del paciente durante su periodo
de hospitalización o tratamiento.
d) Anestesiólogo
Médico especializado en la preparación y suministro de la anestesia.
e) Enfermera(o)
Persona que está legalmente autorizada para la prestación de servicios de asistencia a los enfermos.
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b) Hospital certificado
Aquel hospital que cuenta con la certificación otorgada por la Secretaría de Salud.
d) Farmacias
Establecimiento legalmente autorizado para la venta de medicamentos.
e) Red de prestadores
Aquellos que proporcionan atención médica ante una enfermedad o un accidente amparado, a quienes
se les pagará directamente los gastos médicos procedentes, ajustándose a los límites y condiciones
establecidos en esta Póliza.
1. Médico de red
Médico con el que la Institución o el prestador de servicios contratados por ésta, tiene celebrado un
contrato para la atención de sus Asegurados, el cual permite operar el esquema de Pago Directo.
2. Hospitales de red
Hospital con el que la Institución o el prestador de servicios contratados por ésta, tiene celebrado
un contrato para la atención de sus Asegurados, el cual permite operar el esquema de Pago Directo.
3. Conceptos médicos
a) Tratamiento médico
Conjunto de acciones y/o procedimientos que se emplean para curar o aliviar un accidente
o una enfermedad.
d) Urgencia médica
Es el periodo que inicia con la alteración súbita del estado de salud del Asegurado o crisis médica que
pone en peligro su vida, la viabilidad de alguno de sus órganos o su integridad corporal y que requiere
servicios médicos de manera inmediata. La urgencia médica termina cuando el médico tratante considera
que la situación de crisis médica ha concluido.
e) Padecimiento preexistente
Es aquel padecimiento y/o enfermedad del que se determina que es improcedente una reclamación
cuando se cuenta con las pruebas que se señalan en los siguientes casos:
1. Que previamente a la celebración del contrato se haya declarado la existencia de dicho padecimiento y/o
enfermedad o que se compruebe mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado
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un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o
por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico. Cuando la Institución cuente con pruebas documentales
de que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad o padecimiento de que
se trate, podrá solicitar al Asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente o, en su caso, el expediente
médico o clínico, para resolver sobre la procedencia de la reclamación.
2. Que previamente a la celebración del contrato, el Asegurado haya hecho gastos, comprobables
documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la enfermedad y/o padecimiento de que se trate.
En caso de que el Asegurado se haya sometido al examen médico al que se refiere el párrafo anterior, no
podrá aplicársele el inciso de preexistencia respecto de enfermedad y/o padecimiento alguno relativo al tipo
de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado en el citado examen médico.
Cuando a juicio de la Institución se determine la improcedencia de una reclamación por considerar que se trata de
un padecimiento preexistente, el Asegurado podrá optar por acudir ante un perito médico que sea designado
de común acuerdo, por escrito, por el Asegurado y la Institución, a fin de someterse a un arbitraje privado.
El perito médico no deberá estar vinculado con ninguna de las partes y, al ser designado árbitro, deberá
manifestar su total independencia e imparcialidad respecto al conflicto que va a resolver, así como revelar
cualquier aspecto o motivo que le impidiese ser imparcial.
La Institución acepta que si el Asegurado acude al arbitraje médico, se somete a comparecer ante este
árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución a dicho arbitraje, el cual vincula al Asegurado y por este
hecho se considerará que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la controversia.
El procedimiento de arbitraje será establecido por la persona designada como árbitro; y las partes, en
el momento de acudir a ella, deberán firmar el convenio arbitral respectivo. El laudo que emita vinculará
a las partes y tendrá fuerza de cosa juzgada. El procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado
y en caso de existir, será liquidado por la Institución.
Si las partes no se ponen de acuerdo en el nombramiento del perito médico, será la autoridad judicial
la que a petición de cualquiera de ellas hará el nombramiento del perito.
f) Padecimiento congénito
Alteración del estado de la salud, fisiológico y/o morfológico, en alguna parte, órgano o sistema del cuerpo
humano que tuvo su origen durante el periodo de gestación, independientemente de que ésta sea evidente
al momento del nacimiento o se manifieste con posterioridad.
4. Embarazo y parto
a) Fecundación
Proceso mediante el cual el óvulo maduro femenino es fertilizado produciendo un huevo o cigoto, a partir del
cual se desarrolla el embrión. Este proceso puede desarrollarse de forma normal por cópula entre hombre y
mujer, o bien bajo algún método asistido, interno o externo, entre los que se encuentran la inseminación artificial,
fecundación in vitro. Es objeto de esta Póliza únicamente cubrir los gastos del parto producto de una fecundación
natural, y en ningún momento se pretende cubrir los gastos de parto producto de una fecundación asistida.
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b) Embarazo
Periodo comprendido desde la fecundación del óvulo hasta el parto. Cuando en el embarazo se
desarrollan simultáneamente dos o más fetos, se llama embarazo múltiple.
c) Aborto
Interrupción espontánea o inducida del embarazo antes de que el producto haya alcanzado un grado
suficiente de desarrollo como para poder sobrevivir fuera del útero.
Es objeto de esta Póliza cubrir únicamente los gastos originados por los numerales 1 y 2 del inciso
c) Aborto, y en ningún momento se pretende cubrir los gastos que sean producto de una interrupción
voluntaria del embarazo.
d) Parto
Etapa final del embarazo caracterizada por la expulsión del producto a término por las vías naturales.
Cuando se obtiene un producto antes de la semana treinta y seis de gestación, es decir, sin un producto
maduro, se conoce como parto prematuro.
e) Cesárea
Intervención quirúrgica que consiste en extraer el producto del embarazo mediante una incisión
en el abdomen, en sustitución de un parto.
f) Embarazo múltiple
Es aquel en el que se desarrollan simultáneamente dos o más fetos.
b) Injertos y trasplantes
Se refiere a la inserción o inoculación de órganos, tejidos o células desde su sitio de origen autólogo
o heterólogo (donador) a otra parte del cuerpo (receptor), con el fin de recuperar una función. Asimismo,
se incluyen substancias orgánicas, artificiales o radiactivas prescritas por el Médico tratante.
Si como consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta por la Póliza que haya requerido tratamiento médico
o quirúrgico, el Asegurado incurriera en cualquiera de los gastos enumerados más adelante dentro del territorio
que se estipule en el contrato, la Institución reembolsará al Asegurado o pagará directamente a los prestadores
afiliados el costo de los mismos, teniendo como límite lo que ocurra primero de:
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En consecuencia, el Contratante y los Asegurados están obligados a declarar en las solicitudes mencionadas,
todos los hechos importantes para la apreciación de riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas,
tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la celebración del contrato o del ingreso
en la Colectividad Asegurada.
La omisión o inexacta declaración de los hechos importantes a que se refiere esta cláusula, facultará
a la Institución para dar por rescindido de pleno derecho el contrato, aunque tales hechos o condiciones
no hayan influido en realización del siniestro, como lo previenen los artículos 8, 9, 10 y 47 de la Ley sobre
el Contrato de Seguro. El presente párrafo sólo aplicará cuando los Asegurados se den de alta después
de haber adquirido el derecho a formar parte de la Colectividad Asegurada.
2. Edad
c) Comprobación de edad
La Institución se reserva el derecho de exigir, en cualquier momento, la comprobación de la fecha de
nacimiento de los Asegurados y una vez comprobada, la Institución deberá anotarla en la propia Póliza
y extender el comprobante de tal hecho al Contratante, y no podrá exigir nuevas pruebas cuando deba
pagar un siniestro, salvo que se compruebe que las pruebas presentadas son falsas o de dudoso origen.
Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de admisión fijados por Institución,
se aplicarán las siguientes reglas:
1. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad se pagare una prima menor de la que
correspondería por la edad real, la obligación de la Institución se reducirá en la proporción que exista
entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración del contrato.
2. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere pagando una prima más elevada que
la correspondiente a la edad real, la Institución estará obligada a reembolsar la diferencia entre la prima
pagada y la que corresponda a la edad real del Asegurado en el momento de la celebración del contrato.
3. Las primas correspondientes a los periodos siguientes deberán reducirse de acuerdo con esta edad.
4. Si la Institución hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la inexactitud de la edad,
tendrá derecho a recuperar lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo de la fracción anterior,
incluyendo los intereses respectivos.
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Para los cálculos antes descritos se aplicarán las tarifas que estén en vigor al momento de la detección
de la inexactitud.
a) Inicio de vigencia
Respecto de cada Asegurado, las coberturas especificadas en la Póliza surtirán plenamente sus efectos
a partir de las cero horas de la fecha inicial de vigencia de esta Póliza, si se trata de quienes forman parte
de la Colectividad Asegurada a la celebración de este contrato.
b) Término de vigencia
Cesarán los efectos de esta Póliza, respecto a todos los miembros de la Colectividad Asegurada, a partir
de las cero horas del último día del Periodo de Seguro contratado. Asimismo:
1. Para el Titular y sus Dependientes, a partir de la separación del primero de la Colectividad Asegurada.
2. Para cada uno de los Dependientes del Titular, a partir de que dejen de depender económicamente
del Titular.
3. Para los hijos del Titular, a partir del siguiente aniversario en que cumpla la edad de veinticinco años
o en el momento en que contraen matrimonio civil.
4. Primas
a) Importe
El Contratante se obliga a pagar las cantidades señaladas por la Institución como prima, la cual será
la Suma de las correspondientes a cada Asegurado de acuerdo con su edad y género. Éstas se calcularán
de acuerdo con la tarifa registrada ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas que se encuentre
vigente en la fecha de inicio de cada Periodo de Seguro. Asimismo, deberá pagar las cantidades
que correspondan por concepto de impuestos, gastos de expedición de Póliza y tasa de financiamiento.
c) Vencimiento de la prima
El pago de la prima deberá efectuarse en el momento de la celebración del contrato por lo que se refiere al
primer periodo de seguro. Las primas posteriores se entenderán vencidas al comienzo de cada periodo. Si
el Contratante opta por el pago fraccionado de ésta, las exhibiciones pactadas vencerán al inicio de cada
fracción de tiempo en que se hubiere dividido el pago.
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d) Periodo de gracia
El Contratante contará con treinta días contados a partir de la fecha de emisión para liquidar el recibo
correspondiente a la primera parcialidad; los recibos subsecuentes deberán ser liquidados al inicio
del periodo de seguro correspondiente. Si no hubiese sido pagada la prima dentro estos plazos,
los efectos del contrato cesarán automáticamente a las cero horas del último día de este plazo.
Durante este periodo, el Asegurado gozará de la cobertura de la Póliza, quedando el pago de los siniestros
que resultarán procedentes bajo el esquema de pago por reembolso y no se otorgará el servicio de Pago
Directo; la Institución podrá deducir de la indemnización, el total de la prima pendiente de pago o de las
fracciones de ésta no liquidadas.
Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrán convenir el pago mediante cargo automático en cuenta bancaria
o tarjeta de crédito que autorice el Contratante a través de la domiciliación bancaria. En este caso, hasta en
tanto la Institución no entregue el recibo de pago de primas, el estado de cuenta donde aparezca el cargo
correspondiente será prueba suficiente de dicho pago. En caso de que por causas imputables al Contratante
no pueda efectuarse el cargo a la cuenta bancaria o tarjeta de crédito, el seguro cesará sus efectos, siendo
efectiva la cancelación de la Póliza a partir del inicio del periodo al que corresponde el adeudo de la prima.
1. Administración Normal. Los ajustes por altas o bajas se harán cobrando o devolviendo, según
corresponda, la parte proporcional de la prima por los días transcurridos de la fecha del movimiento
a la fecha de pago de la Póliza; dichos ajustes se realizarán al momento del ingreso en la Colectividad
Asegurada para las altas y en caso de bajas, al recibir su notificación.
2. Administración Simplificada. Los ajustes por altas o bajas se harán cobrando o devolviendo, según
corresponda, la parte proporcional de la prima por los días transcurridos de la fecha del movimiento a la
fecha de pago de la Póliza; dichos ajustes se realizarán cuando se efectúe la renovación de la Póliza en
caso de ser el pago anual, o bien al momento de realizar el pago de prima fraccionada correspondiente.
5. Residencia
Para efectos de este contrato, sólo estarán protegidos bajo esta Póliza los Asegurados que residan
habitualmente dentro de la república mexicana.
El Contratante y/o el Asegurado Titular tienen la obligación de notificar a la Institución, el lugar de residencia
de sus dependientes económicos Asegurados cuando éstos vivan en un domicilio diferente al suyo.
En caso de que algún Asegurado permanezca en el extranjero por más de 3 meses y haya contratado
la cobertura en el extranjero, deberá avisarse anticipadamente a la Institución, a fin de que se calcule y emita
el importe de la extraprima correspondiente. Si el Asegurado no da aviso de este hecho o no paga el importe
de la extraprima antes mencionada, cualquier siniestro que ocurra en ese periodo fuera de la república
mexicana no será cubierto por la Póliza.
La Institución podrá solicitar la documentación que considere necesaria para corroborar la residencia
o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la reclamación para atención fuera del territorio nacional.
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6. Territorialidad
Los gastos médicos deberán ser erogados por servicios prestados dentro de la república mexicana. En caso
de contratar la “Cobertura amplia en el extranjero” o la “Cobertura de atención médica por urgencia en el
extranjero”, numerales 1 y 3, cláusula VII, los gastos médicos erogados por servicios prestados fuera
del territorio nacional deberán ser cubiertos de acuerdo a lo establecido en estas condiciones generales
para dichas coberturas.
7. Moneda
Los pagos que el Contratante y la Institución deban hacer conforme a esta Póliza, se liquidarán en moneda
nacional de acuerdo con la Ley Monetaria vigente.
Para efectos de esta Póliza, se entenderán como gastos médicos cubiertos aquellos que se eroguen como
consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por la Póliza para la atención médica de cualquier miembro
de la familia Asegurada en territorio nacional por motivo de:
1. Honorarios médicos
a) Por consulta
Honorarios por consultas y visitas médicas como máximo una por día de acuerdo al tabulador de
honorarios médicos. Los honorarios por interconsulta de Médico especialista se cubrirán siempre
y cuando la consulta sea solicitada por el Médico tratante para el manejo integral de la enfermedad
o accidente amparado.
Los Gastos Médicos Cubiertos no excederán, en total, de la suma asegurada Máxima para Gastos
Quirúrgicos, ni en cada sesión quirúrgica realizada de los siguientes límites.
1. Cuando se efectúe una sola intervención, el pago máximo que corresponda a la que haya sido
efectuada conforme al Catálogo de Honorarios Médicos o Quirúrgicos.
2. Si en una sola sesión quirúrgica se realizan dos o más operaciones ya sea en el mismo campo
quirúrgico o a través de la misma incisión sólo se hará el pago que corresponda a aquella
de las intervenciones efectuadas cuyo importe sea el mayor en el tabulador.
3. Cuando se efectúen dos o más intervenciones quirúrgicas en distintos campos quirúrgicos
o a través de diferentes incisiones, el pago total se hará, considerando las cantidades indicadas
en el tabulador, al 100% de la intervención quirúrgica de mayor importe añadiéndose el 50%
de las demás intervenciones efectuadas.
4. En caso de que en una segunda intervención quirúrgica se haya requerido la intervención
de otro cirujano de diferente especialidad, los honorarios del segundo cirujano se pagarán
al 100% conforme al tabulador.
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5. Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten dos padecimientos, de los cuales solamente
uno esté cubierto, se pagará el 100% de los honorarios médicos del padecimiento cubierto y el 60%
del total de la factura hospitalaria.
6. En el caso de politraumatizados consecuencia de un accidente amparado, cada
una de las intervenciones quirúrgicas necesarias para su tratamiento serán cubiertas al 100%.
7. En los casos de intervenciones quirúrgicas que de acuerdo a su origen por enfermedad
o accidente amparado den lugar a procedimientos completos, para la aplicación de los numerales
1, 2 y 3 anteriores, debe entenderse que el pago máximo por dicho procedimiento será
el que se indica en el Catálogo de Honorarios Médicos o Quirúrgicos, en forma independiente
a que se efectúen una o más intervenciones.
8. Si hubiera necesidad de una nueva intervención y ésta se practicara dentro de las veinticuatro
horas siguientes a la conclusión de la primera, ambas se considerarán como una sola. Si la nueva
intervención se efectúa después del lapso señalado, se entenderá como una intervención distinta
e independiente de la primera.
a) En caso de una segunda intervención en que se requiere un cirujano de otra especialidad, a éste
se le pagará al 100% según el tabulador.
b) Cuando en una misma intervención quirúrgica se traten dos padecimientos y sólo uno esté
cubierto, se pagará el 100% del cubierto y el 60% del total de la factura.
f) Honorarios de enfermería
Quedarán cubiertos, vía reembolso y conforme al tabulador, los honorarios por visitas de enfermera(o)
a domicilio con un máximo de tres turnos de 8 horas diarias, y hasta por 30 días en los casos que el
Médico tratante determine que es médicamente necesario.
g) Honorarios por consultas y visitas médicas sobre la base de honorarios médicos o quirúrgicos
Se considerará como máximo una consulta o visita médica por día. Los honorarios por interconsulta
de Médico especialista se cubrirán siempre y cuando la consulta sea solicitada por el Médico tratante
para el manejo integral de la Enfermedad o accidente amparado. Se considerará como máximo una
consulta o visita médica por día por especialidad.
3. Medicamentos
Los medicamentos que hayan sido prescritos por el Médico tratante y estén relacionados con el padecimiento
amparado para su tratamiento, siempre que estén registrados como medicamentos en la Secretaría de Salud.
Para ello deberá acompañarse el recibo original de la farmacia con la receta correspondiente.
4. Ambulancia terrestre
Se cubrirán vía reembolso los gastos de ambulancia terrestre dentro de los límites de la república mexicana
cuando el traslado, hacia o desde el hospital, sea médicamente necesario.
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5. Gastos hospitalarios
a) Habitación privada estándar del Asegurado, incluyendo el costo del paquete de admisión al hospital.
b) Alimentos requeridos por el Asegurado afectado durante su estancia en el hospital.
c) Medicamentos y materiales de curación y cualquier otro insumo hospitalario, prescrito por el Médico tratante.
d) Cama extra para un acompañante en la misma habitación.
e) Sala de operaciones, recuperaciones, curaciones y urgencias.
f)Terapia intensiva, terapia intermedia y cuidados coronarios.
g) Adquisición y aplicación de sueros, sangre, plasma o cualquier otro derivado sanguíneo, incluyendo pruebas
de compatibilidad sanguínea que correspondan al número de donaciones que reciba el Asegurado.
h) Exámenes de laboratorio, gabinete e imagenología.
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b) De carácter reconstructivo
Aquellos no cosméticos que, a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierta, sean necesarios
para la recuperación de una función corporal, debiéndose presentar los resultados de estudios y/o
radiografías (previas y posteriores) que lo demuestren.
c) Defectos visuales
Quedarán cubiertas las queratotomías para corregir astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía,
queratomileusis, epiqueratofaquia siempre que:
1. Exista un nivel mayor o igual a cinco dioptrías por padecimiento en cada ojo.
2. Exista una prescripción médica coordinada por la Institución a través de una segunda opinión,
tal y como se establece en el inciso f) Opiniones Médicas, numeral 2, cláusula IX.
1. La madre biológica tenga al menos diez meses de cobertura continua en esta Póliza al momento
del nacimiento. En este caso no opera el reconocimiento de antigüedad descrito en el inciso
e) Reconocimiento de Antigüedad, numeral 1, cláusula X.
2. Se solicite el alta del recién nacido a la Institución dentro de los treinta días naturales siguientes
a la fecha de su nacimiento.
Quedarán cubiertos por padecimientos congénitos, prematurez y por las complicaciones y/o padecimientos
que se presenten desde el momento del nacimiento sin necesidad de presentar requisitos de asegurabilidad.
En caso de que no se cumpla alguno de los requisitos mencionados, su ingreso a la Póliza estará sujeto
a lo dispuesto en el inciso a) Movimientos de Asegurados, numeral 1, cláusula X.
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CONDICIONES GENERALES
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Exclusiones
Esta cobertura no opera cuando se trate de:
Estos periodos de espera se aplicarán por padecimiento tomando en cuenta el tiempo transcurrido entre
la fecha de alta de cada Asegurado y la fecha del primer gasto para la atención del padecimiento.
1. 0 días
Para urgencias médicas que se atiendan inmediatamente después del evento, siempre y cuando se deriven
de padecimientos cubiertos o accidentes amparados.
2. Después de 30 días
Para todas las enfermedades contadas a partir de la fecha de inicio de vigencia de cada Asegurado.
Esta limitación no opera en la renovación de la Póliza o tratándose de las siguientes enfermedades:
• Gastroenteritis infecciosa
• Intoxicación o choque alimentario
• Neumonía
• Cataratas
• Enfermedades ácido pépticas y reflujo gastroesofágico
• Enfermedades de la vesícula biliar y vías biliares
• Litiasis
• Glándulas mamarias (incluyendo cáncer de seno)
• Hernias y eventraciones así como sus complicaciones (excepto hernias de disco)
• Padecimientos ginecológicos
4. Después de 10 meses
De 10 meses contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de cada Asegurada con respecto
a la fecha probable de parto, para las siguientes enfermedades:
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1. Se presente la nota quirúrgica así como los estudios clínicos, paraclínicos o histopatológicos
que, en su caso, sustenten el diagnóstico.
2. La madre biológica esté cubierta por esta Póliza y tenga al menos 10 meses de cobertura continua
con la Institución con respecto a la fecha probable de parto.
3. Que se trate de alguna de las siguientes complicaciones:
• Aborto involuntario
• Atonía uterina
• Embarazo anembriónico
• Embarazo ectópico o extrauterino
• Embarazo molar
• Fiebre puerperal
• Huevo muerto retenido
• Incompetencia ístmico cervical
• Placenta acreta
• Placenta previa central o total
• Preeclampsia y toxemia gravídica (eclampsia)
• Polhidramnios y oligohidramnio
• Síndrome de Hellp
Las siguientes coberturas operan exclusivamente si en la carátula de la Póliza se indica que están amparadas
y se realiza el pago correspondiente.
Todas las coberturas adicionales están sujetas a las exclusiones generales de la Póliza.
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CONDICIONES GENERALES
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En esta cobertura no opera el beneficio de Pago Directo ni el de cirugía programada. La Institución solventará
el reembolso de los gastos procedentes en moneda nacional al tipo de cambio publicado por el Banco
de México, en el Diario Oficial de la Federación vigente a la fecha en que se erogan dichos gastos.
La suma asegurada, el Deducible y el Coaseguro para esta cobertura son los indicados en la carátula de la Póliza.
Esta cobertura está sujeta a un periodo de espera de 10 meses continuos, transcurridos a partir de la
contratación de la cobertura o del ingreso a la Póliza de la Asegurada. La edad de contratación para esta
cobertura es a partir de los 15 años pudiéndose renovar hasta los 49 años.
La suma asegurada de este beneficio es independiente de la contratada en cualquier otra cobertura y será
la que rija durante la vigencia de la Póliza.
La suma asegurada, el Deducible y el Coaseguro para esta cobertura son los indicados en la carátula de la Póliza.
El reconocimiento de antigüedad generada en otra Aseguradora no aplica para el cumplimiento del periodo
de espera de esta cobertura.
a) Se trate de una urgencia médica según los términos definidos en el inciso d) Urgencia Médica
del numeral 3, cláusula II.
b) Que dicha necesidad haya sido a consecuencia de un accidente o enfermedad amparada, siempre
y cuando la primera sintomatología se haya presentado en el extranjero mientras el Asegurado
se encuentre viajando con fines distintos a la atención de la salud.
c) Que dichos servicios se encuentren cubiertos por esta Póliza.
d) Que el Asegurado haya notificado a la Institución el uso de servicios de urgencia médica dentro
de los cinco días naturales siguientes a su utilización, salvo caso de fuerza mayor o caso fortuito,
en los cuales la notificación se realizará una vez que concluya la situación.
Cuando a criterio del Médico tratante la atención médica de urgencia ya no sea requerida, cesará la cobertura
de urgencia médica en el extranjero.
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CONDICIONES GENERALES
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4. Actividades deportivas
Mediante el pago de la prima correspondiente a esta cobertura, la Institución amparará como accidente cubierto
los gastos originados por la atención médica requerida por el Asegurado, consecuencia directa de un accidente
ocurrido durante la práctica amateur o recreativa, habitual, no profesional de cualquier actividad deportiva,
incluyendo actividades deportivas extremas que sean llevadas a cabo bajo las medidas de seguridad, reglas
y/o capacitación requeridos. La edad de contratación para esta cobertura es a partir de los 6 años pudiéndose
renovar hasta los 49 años. La suma asegurada, el Deducible y el Coaseguro para esta cobertura son los
indicados en la carátula de la Póliza.
2. Reclamaciones
a) Reembolso
El Asegurado que solicite un reembolso al amparo de esta Póliza, deberá presentar su reclamación en las
formas que al efecto le proporcione la Institución, en las que deberá consignar todos los datos e informes
que en éstas se indican, y las suscribirá con su firma bajo protesta de decir verdad. Junto con la reclamación,
deberá exhibir las pruebas que obren en su poder o esté en condiciones de obtener y aquellas que le solicite
la Institución, relativas al diagnóstico del accidente o enfermedad amparada, así como los gastos efectuados.
Los documentos que se exhiban por el reclamante en idioma extranjero deberán ser presentados
con su correspondiente traducción al idioma español por un perito autorizado.
Todos los comprobantes por gastos indemnizables deberán ser originales y reunir los requisitos que para
los de su clase exijan las leyes y reglamentos fiscales vigentes. Tales documentos quedarán en poder
de la Institución una vez pagada la indemnización correspondiente.
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CONDICIONES GENERALES
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La Institución tendrá derecho, siempre que lo juzgue conveniente, de comprobar cualquier circunstancia
o hecho relacionado con la reclamación, consultar las historias clínicas y diagnósticos, recetas médicas,
estudios, radiografías, análisis, electrocardiogramas y demás elementos probatorios aportados por el
reclamante, para determinar la procedencia de la reclamación.
1. Se sumarán todos los gastos reclamados, separando los gastos procedentes de los no procedentes
en función de cada concepto.
2. A la cantidad así obtenida se aplicarán los límites que para cada concepto se tengan establecidos,
obteniéndose la indemnización correspondiente.
3. Al monto resultante se descontará la cantidad definida como Deducible en la carátula de la Póliza.
4. Al remanente así obtenido se aplicará el Coaseguro de acuerdo al porcentaje establecido en la carátula
de esta Póliza.
c) Pago de reclamaciones
La Institución pagará al Asegurado, o a quien éste designe, la indemnización que corresponda dentro
de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que reciba todas las pruebas que acrediten
la procedencia de la reclamación. En defecto del Asegurado, por muerte o incapacidad para el ejercicio
de sus derechos civiles, el pago se hará a su sucesión o a quien acredite la legal representación
del Asegurado incapaz, según corresponda. Cualquier prima vencida y no pagada podrá ser deducida
de cualquier indemnización respecto a cada Asegurado.
d) Monto de la indemnización
El importe por concepto de los honorarios médico-quirúrgicos será pagado hasta por el monto señalado
en el tabulador de honorarios médicos, según el plan contratado y zona geográfica. Cuando el Asegurado
acceda o reciba servicios por accidente o enfermedad cubiertos en un hospital de clasificación superior al
plan contratado, tendrá una penalización en el Coaseguro de 30 puntos porcentuales, en adición al Coaseguro
contratado y serán aplicables sobre el total del gasto incurrido; es decir, no aplicará tope de Coaseguro.
El Contratante podrá cambiar a una Póliza con mayor cobertura sujetándose a las políticas vigentes
de suscripción de la Institución pero se considerará, para el pago de gastos complementarios posteriores
al cambio, las condiciones que tenía contratadas el Asegurado al momento en que ocurrió el primer gasto
del accidente o enfermedad cubierta.
Para que se otorgue este beneficio, el tratamiento médico o quirúrgico deberá rebasar el Deducible
contratado.
Este beneficio aplica sólo en hospitales de red y se extiende para la cirugía programada, siempre
y cuando se realice la precertificación correspondiente a través del Médico supervisor.
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CONDICIONES GENERALES
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1. Se comunique al CAT donde le indicarán los hospitales en los que opera el beneficio de cirugía programada
y
2. Envíe a la Institución, por lo menos con diez días hábiles de anticipación a la fecha de admisión
al hospital, el informe médico, el aviso de accidente y/o enfermedad, la historia clínica y el resultado
de estudios practicados incluyendo copia de la interpretación de los estudios radiológicos.
f) Opiniones médicas
Cualquier reclamación de gastos erogados para la realización de las cirugías que a continuación
se mencionan, no procederá si no se cumple con el requisito de la segunda opinión, salvo en aquellos
eventos que cumplan con la definición de urgencia médica.
• Columna
• Hombro
• Túnel del carpo
• Rodilla
• Cadera
• Cirugía cardiovascular
• Neurocirugía
• Cirugía de abdomen
• Cirugía oncológica en padecimientos malignos
3. Cirugía de trasplantes
4. Cirugía de nariz y senos paranasales
5. Cirugía refractiva
Cuando el diagnóstico del Médico tratante sea diferente al del Médico de la segunda opinión, el Asegurado
tiene derecho a solicitar una tercera opinión con el mismo procedimiento. Sólo en caso de que la primera
y la segunda opinión coincidan en su diagnóstico, la tercera opinión no procede.
La Institución tendrá la opción de solicitar una segunda opinión en cualquier otro padecimiento
que considere necesario.
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CONDICIONES GENERALES
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h) Subrogación de derechos
De conformidad con el artículo 163 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la Institución que pague la
indemnización, daño sufrido correspondan al Asegurado. La Institución podrá liberarse en todo o en parte de
sus obligaciones, si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si
el daño fue indemnizado sólo en parte, el Asegurado y la Institución concurrirán a hacer valer sus derechos
en la proporción correspondiente.
i) Restitución
El Contratante y los Asegurados se obligan solidariamente a restituir a la Institución cualquier
indemnización que ésta hubiere cubierto indebidamente por omisión, inexactitud o falta de oportunidad
de los avisos, reportes o informes que deban darse conforme a esta Póliza y la ley.
X. CLÁUSULAS
1. Cláusulas operativas
a) Movimientos de Asegurados
El Contratante deberá reportar por escrito los movimientos de inclusión (alta) y exclusión (baja) de
miembros de la Colectividad Asegurada y de sus Dependientes económicos, de acuerdo a lo siguiente:
b) Altas
Las personas que ingresen a la colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato
y que hayan dado su consentimiento para ser Asegurados dentro de los treinta días naturales siguientes
a su ingreso, quedarán Aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza, desde
el momento en que adquirieron las características para formar parte de la colectividad de que se trate.
Con independencia de lo previsto en el párrafo anterior, tratándose de personas que soliciten su ingreso
a la colectividad Asegurada con posterioridad a la celebración del contrato y que hayan dado su
consentimiento después de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido
el derecho de formar parte de ésta, la Institución, dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha
en que se le haya comunicado esa situación, podrá exigir requisitos médicos u otros para asegurarlas;
si no lo hace, quedarán Aseguradas con las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza.
Cuando la Institución exija requisitos médicos u otros para asegurar a las personas a que se refiere
el párrafo anterior, contará con un plazo de treinta días naturales, contados a partir de la fecha en que se
hayan cumplido dichos requisitos para resolver sobre la aceptación o no de asegurar a la persona;
de no hacerlo, se entenderá que la acepta con las mismas condiciones en que fue contratada la Póliza.
c) Bajas
Las personas que se separen definitivamente de la Colectividad Asegurada, dejarán de estar Aseguradas
desde el momento de su separación, quedando sin validez alguna el certificado individual expedido
cesando automáticamente los beneficios del seguro desde el momento de su separación, excepto para
los gastos erogados por padecimientos cubiertos por la Póliza realizados antes de dicha separación. En
este caso, la Institución restituirá la parte de la prima neta no devengada de dichos integrantes calculada
en días exactos, a quienes la hayan aportado en la proporción correspondiente.
En los seguros colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral, la Institución podrá pactar
el derecho de conversión a una Póliza individual para los integrantes de la colectividad que se separen
de manera definitiva de ésta, señalando sus características.
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En el caso de los seguros de colectivos cuyo objeto sea otorgar una prestación laboral cuando exista
cambio de Contratante, la Institución podrá rescindir el contrato o rechazar la inclusión de nuevos
integrantes a la colectividad dentro de los treinta días naturales siguientes a la fecha en que tenga
conocimiento del cambio. En este caso, sus obligaciones terminarán a las doce horas del día siguiente
de haber sido notificada la rescisión del contrato de manera fehaciente al nuevo Contratante.
En cualquier caso, la Institución reembolsará a quienes hayan aportado la prima, de manera proporcional,
la prima neta no devengada y en su caso los beneficios derivados de ese contrato, apegándose a lo
previsto en los artículos 7 y 8 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación de Vida
y del Seguro de Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades.
d) Renovación
Este seguro podrá ser renovado en condiciones congruentes con las originalmente contratadas por periodos
iguales, siempre y cuando si dentro de los últimos treinta días de vigencia de cada periodo, el Contratante
no da aviso por escrito a la Institución en el que manifieste que no es su voluntad renovarlo, en cuyo caso
no se cambiarán las limitaciones de las coberturas de los riesgos en detrimento del Asegurado, ampliarán
periodos de espera o reducirán límites de edad ni solicitarán requisitos adicionales de asegurabilidad.
El pago de la prima acreditada mediante el recibo extendido en las formas usuales de la Institución,
se entenderá como prueba suficiente de tal renovación.
La tarifa aplicable será la que rija en la fecha de renovación, registrada ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas, la suma asegurada y el Deducible se actualizarán en caso de que sean menores a los establecidos
por la Institución como mínimos al momento de la renovación. La tarifa se incrementará anualmente en
función de la edad alcanzada por el Asegurado, pudiendo ser significativa en edades avanzadas.
En caso de renovación de esta Póliza, la Red de Prestadores que incluye a los Médicos de Red y Hospitales
de Red a través de los cuales la Aseguradora brinde los servicios médicos amparados en el presente contrato,
será con una calidad, servicio y ubicación similar a la ofrecida al momento de celebrar la Póliza.
La Institución informará con al menos treinta días de anticipación a la renovación de la Póliza, los valores
de la prima, Deducible y Coaseguro aplicables a ésta.
e) Reconocimiento de Antigüedad
Es el tiempo en que de manera ininterrumpida se ha mantenido vigente hasta el momento de contratación
de esta Póliza la protección de una o varias coberturas, en condiciones mayores o iguales a las solicitadas
a la Institución, en ésta u otra Institución.
La antigüedad reconocida será tomada en cuenta para el cómputo de los periodos de espera señalados
dentro de los gastos y tratamientos cubiertos bajo estas condiciones generales, con excepción de los
padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales deberá transcurrir el periodo señalado de forma
estricta y sin excepción alguna.
f) Rehabilitación
Si esta Póliza hubiese sido cancelada por falta de pago de primas, ésta se cancelará a partir de la fecha
de inicio del periodo de seguro cuyo recibo no fue liquidado. Podrá ser rehabilitada siempre y cuando
la Colectividad Asegurable cumpla con los requisitos del inciso c) Colectividad asegurable, de la cláusula I.
DEFINICIONES, y el Contratante lo solicite por escrito a la Institución dentro de los treinta días siguientes
a la fecha en que se canceló el contrato y pague a la Institución todas las primas vencidas.
Satisfechas las condiciones anteriores, el seguro que ampara esta Póliza entrará en vigor desde la fecha
de aceptación de la solicitud de rehabilitación por parte de la Institución agregando el endoso respectivo.
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g) Periodo al descubierto
Tiempo durante el cual el Asegurado no tenía vigente alguna Póliza de seguro de gastos médicos
mayores. Asimismo, también se entenderá por periodo al descubierto al intervalo de tiempo durante el cual
quedan suspendidos los beneficios de este contrato. Se genera por falta de pago de primas.
Su inicio coincide con el principio del periodo de seguro cuya prima no fue liquidada durante el periodo
de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima o fracción pactada. No procederá el
pago de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes que hayan iniciado durante este periodo ni los
gastos erogados durante éste.
2. Cláusulas contractuales
a) Modificaciones al contrato
Los cambios o modificaciones al contrato serán válidos siempre y cuando hayan sido acordados por
escrito entre el Contratante y la Institución.
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Institución a causa de omisión, inexacta declaración
o negligencia por parte del reclamante, deberá ser reintegrado a la Institución por el Contratante.
La presente cláusula sólo aplicará a los Asegurados que den su consentimiento después de los treinta
días naturales siguientes a la fecha en que hubieran adquirido el derecho a formar parte de la Colectividad
Asegurada, de conformidad con el artículo 17 del Reglamento del Seguro de Grupo para la Operación
de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades.
c) Rectificación de la Póliza
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Contratante podrá
pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la
Póliza. Transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus
modificaciones, conforme al artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
d) Registro de Asegurados
Con base en los datos proporcionados por el Contratante, los consentimientos firmados por los miembros
de la Colectividad Asegurada y los avisos de altas y bajas que conforme a esta Póliza deben efectuarse,
la Institución elaborará un Registro de Asegurados para el periodo pactado. Dicho registro formará parte
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de esta Póliza y contendrá el nombre, la fecha de nacimiento, sexo, los beneficios contratados, la prima
y la fecha de inicio de la cobertura respecto de cada Asegurado.
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de la Institución a causa de omisión o negligencia
en el aviso por parte del Contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago a la Institución.
e) Competencia
En caso de controversia, el Asegurado y/o Contratante podrá plantear su reclamación ante la Unidad
Especializada para la Atención de Consultas y Reclamaciones de la Institución o, en su caso, podrá hacer
valer sus derechos ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (CONDUSEF), pudiendo a su elección, en este caso, determinar la competencia por territorio,
en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en términos de los artículos 50 bis y 68 de la
Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 277 de la Ley de Instituciones
de Seguros y de Fianzas. Para hacer valer los derechos citados, el reclamante deberá presentar su
controversia dentro del término de dos años contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen
o, en su caso, a partir de la negativa de la Institución a satisfacer las pretensiones del reclamante.
De no someterse las partes al arbitraje de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los
Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), o de quien ésta proponga, se dejarán a salvo los
derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas delegaciones.
En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias o directamente ante
los tribunales competentes.
La competencia por territorio para demandar en materia de seguros será determinada, a la elección
del reclamante, en razón del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la Comisión Nacional para
la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros. Asimismo, será competente el juez
del domicilio de dicha delegación; cualquier pacto en contrario, será nulo.
f) Prescripción
Todas las acciones que se deriven de esta Póliza de seguro prescribirán en dos años, contados en términos
del artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio
origen, salvo los casos de excepción consignados en el artículo 82 de la citada Ley sobre el Contrato
de Seguro.
El plazo de que trata el párrafo anterior no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones
sobre el riesgo ocurrido, sino desde el día en que la Institución haya tenido conocimiento de él y, si se trata
de la realización del siniestro, desde el día en que haya sido del conocimiento de los interesados, quienes
deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización. Tratándose de terceros Beneficiarios
se necesitará, además, que éstos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
De acuerdo a lo establecido en los términos del artículo 68 de la Ley de Protección y Defensa al Usuario
de Servicios Financieros y 84 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la presentación de la reclamación
ante la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, así
como el nombramiento de peritos con motivo de la realización del siniestro, producirá la interrupción de
la prescripción, mientras que la suspensión de la prescripción sólo procede por la presentación de la
reclamación ante la Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de esa Institución,
conforme lo dispuesto por el artículo 50 bis de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros.
g) Notificaciones
Cualquier reclamación o notificación relacionada con el presente contrato de seguro deberá hacerse
a la Institución por escrito, precisamente en su domicilio social. En los casos de que la dirección de la
oficina de la Institución llegase a ser diferente de la que conste en la Póliza expedida procederá conforme
a lo señalado por el artículo 72 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
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Conforme al artículo 65 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, el Contratante acepta que, en caso
de que se modifiquen las presentes condiciones generales, se le aplique las nuevas condiciones, pero
si éstas traen como consecuencia para la Institución prestaciones más elevadas, el Contratante estará
obligado a cubrir el equivalente que corresponda.
El Contratante deberá notificar por escrito a la Institución cualquier cambio de domicilio efectuado durante
la vigencia de la Póliza.
Los requerimientos y comunicaciones que la Institución deba hacer al Contratante, tendrán validez si se
hacen en la última dirección que ésta conozca.
Durante la vigencia de la Póliza, el Titular podrá solicitar por escrito a la Institución le informe el porcentaje
de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, le corresponda al intermediario
o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La Institución proporcionará dicha
información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles
posteriores a la fecha de recepción de la solicitud.
Si el Asegurado o Contratante no recibe, dentro de los treinta días naturales siguientes de haber
contratado el Seguro, los documentos mencionados en el primer párrafo, deberá hacerlo del conocimiento
de la Institución, comunicándose al teléfono (55) 9171 4000 ext. 97092 desde toda la república mexicana
asimismo, el Asegurado o Contratante también podrá solicitar la entrega de los mencionados documentos
a través de correo electrónico dirigiéndose a bbvaseguros.mx@bbva.com
Para cancelar la presente Póliza o solicitar que la misma no se renueve, el Asegurado y/o Contratante
deberá comunicarse al teléfono (55) 9171 4000 ext. 97092 desde toda la república mexicana.
La Institución emitirá un Folio de Atención y a partir del momento en que reciba del Asegurado y/o
Contratante la confirmación correspondiente por escrito, la Póliza se considerará no renovada o cancelada,
según sea el caso.
Para consultar el Anexo que contiene el significado de abreviaturas de uso no común, ingresa a la liga
www.bbvasegurossalud.com.mx/abreviaturas; para verificar los preceptos legales podrá hacerlo a través de la página
web: www.bbvasegurossalud.com.mx en la sección de Disposiciones Legales Vigentes o en las siguiente liga
www.bbvasegurossalud.com.mx/disposiciones-legales-vigentes
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Estamos a tus órdenes en Lago Alberto 320 (entrada por Mariano Escobedo 303), Col. Granada, C.P. 11320,
alcaldía Miguel Hidalgo. Tel. (55) 3547 3921. Correo electrónico: uneseguros2.mx@bbva.com).
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF)
En caso de dudas, quejas, reclamaciones o consultar información sobre las comisiones para fines informativos
y de comparación, podrá acudir a la CONDUSEF, con domicilio en Av. Insurgentes Sur 762, Col. del Valle.
Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México. Correo electrónico asesoria@condusef.gob.mx. Tel. 800 999 8080
y (55) 5340 0999 o consulta la página web www.condusef.gob.mx
El Asegurado o Contratante, según corresponda, podrá solicitar la cancelación del presente contrato de seguro
por: (i) el mismo medio por el cual fue contratado; (ii) por cualquiera de los medios que se enlistan a continuación,
de manera enunciativa y no limitativa; y/o (iii) por cualquier otro medio que al efecto implemente la Institución,
de conformidad con lo dispuesto por el artículo 214 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y por las
disposiciones de carácter general emitidas por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Presentada la solicitud de cancelación, por cualquiera de los medios señalados, el Asegurado o Contratante recibirá
un acuse de recibo, clave de confirmación o número de Folio de Cancelación de forma inmediata o en un plazo
no mayor a cuarenta y ocho horas posteriores, a partir del cual la Institución generará las validaciones que al efecto
correspondan y, en su caso, concluir con el proceso de cancelación respectivo.
Para efectos de la presente clausula se entenderá como agravación esencial cuando se refiera a un hecho importante
para la apreciación del riesgo, de tal suerte que la Institución habría contratado en condiciones diversas si al celebrar
el contrato hubiera conocido una agravación análoga.
En relación con lo anterior, la Institución no podrá librarse de sus obligaciones, cuando el incumplimiento del aviso de
agravación del riesgo no tenga influencia sobre el siniestro o sobre la extensión de sus prestaciones.
“En los casos de dolo o mala fe en la agravación al riesgo, el Asegurado perderá las primas anticipadas”. (Artículo 60
de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
En caso de que, en el presente o en el futuro, el Asegurado o su Beneficiario realice o se relacione con actividades
ilícitas, será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos de ley.
Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la Institución, si el Asegurado o su Beneficiario, en los
términos del artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas y el Acuerdo por el que se emiten
las disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de
Fianzas, aplicables a instituciones y sociedades mutualistas de seguros, fuere(n) condenado(s) mediante sentencia
definitiva que haya causado estado, por cualquier delito vinculado o derivado de lo establecido en los artículos 139 a
139 Quinquies, 193 a 199, 400 y 400 bis del Código Penal Federal y/o cualquier artículo relativo a la delincuencia
organizada en territorio nacional; dicha sentencia podrá ser emitida por cualquier autoridad competente del fuero local
o federal, o legalmente reconocida por el Gobierno Mexicano, o si el nombre de los Asegurados o su Beneficiario, sus
actividades, o sus nacionalidades es (son) publicado(s) en alguna lista oficial relativa a los delitos vinculados con lo
establecido en los artículos antes citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente de un gobierno con el
cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado algún tratado internacional en la materia antes mencionada, ello en
términos de la fracción X disposición cuadragésima cuarta o disposición septuagésima séptima del acuerdo por el
que se emiten las disposiciones de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de Instituciones de
Seguros y de Fianzas, aplicables a instituciones y sociedades mutualistas de seguros.
En su caso, las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que la Institución tenga conocimiento de que
el nombre del Asegurado o del Beneficiario deje de encontrarse en las listas antes mencionadas, la Institución
considerará ante la autoridad jurisdiccional competente, cualquier cantidad que derivada de este contrato de Seguro
pudiera quedar a favor de la persona o personas a las que se refiere el párrafo anterior, con la finalidad de que dicha
autoridad determine el destino de los recursos. Toda cantidad pagada no devengada que sea pagada con
posterioridad a la realización de las condiciones previamente señaladas, será consignada a favor de la autoridad
correspondiente.
Cuando se contrata un seguro de vida, accidentes y enfermedades (gastos médicos mayores, accidentes personales
o salud); es muy común que se desconozcan los derechos que se tienen como Asegurado, al momento de adquirir
una protección, en caso de algún siniestro e inclusive previo a la contratación.
Si tú conoces bien cuáles son tus derechos, podrás tener claro el alcance que tiene tu seguro, evitarás imprevistos
de último momento y estarás mejor protegido.
¿Cómo saber cuáles son tus derechos cuando contratas un seguro y durante su vigencia?
Es muy fácil:
Si el seguro te lo ofrece un Agente de Seguros, puedes solicitarle que presente la identificación que lo acredita como tal
• Solicitar por escrito información referente al importe de la comisión o compensación que recibe el intermediario que
te ofrece el seguro. Ésta se proporcionará, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo no mayor
a 10 días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud
• Recibir toda la información que te permita conocer las condiciones generales del seguro, incluyendo el alcance real
de la cobertura que estás contratando, la forma de conservarla y la forma de dar por terminado el contrato. Para lo
cual ponemos a tu disposición nuestro sitio web www.bbvasegurossalud.mx o, si lo prefieres, acude a cualquiera
de nuestras oficinas
• Recibir el pago de las prestaciones contratadas en tu Póliza por eventos ocurridos dentro del periodo de gracia,
aunque no hayas pagado la prima en este periodo
• Cobrar una indemnización por mora a la aseguradora en caso de retraso en el pago de la suma asegurada
• En caso de inconformidad con el tratamiento de tu siniestro, puedes presentar una reclamación ante la aseguradora
por medio de la Unidad de Atención Especializada (UNE), o bien acudir a la Comisión Nacional para la Protección
y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) en cualquiera de sus delegaciones estatales
Si presentaste la queja ante CONDUSEF, puedes solicitar la emisión de un dictamen técnico si las partes
no se sometieron a arbitraje.
En caso de cualquier duda, ponemos a tu disposición nuestro teléfono de atención desde toda la república mexicana
(55) 9171 4000 ext. 97092 o escribe a bbvaseguros.salud.mx@bbva.com
Unidad Especializada de Atención al Público, ubicada en Lago Alberto 320 (entrada por Mariano Escobedo 303),
Col. Granada, C.P. 11320, alcaldía Miguel Hidalgo, Ciudad de México. Horario de atención de lunes a viernes
de 09:00 a 14:00 hrs. (hora del centro de México) y el correo uneseguros2.mx@bbva.com
www.bbvasegurossalud.mx
Atención a Siniestros:
800 990 0952
Desde toda la república mexicana