Certamen II (unidades 4-7)

Curso de Psiquiatría

Tema Clase
21 Sexualidad
22 Psiquiatría forense
23 Neurobiología de las adicciones
Adicciones
Taller niveles de atención en adicciones
24 Taller hipnótico-sedantes
Taller alcohol
Taller tabaco, cannabis y otros psicoestimulantes
25 Evaluación y tratamiento de las conductas adictivas
26 Neurobiología de la esquizofrenia
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
27
Taller esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
28 Antipsicóticos orales y de depósito
29 Insomnio y uso racional de hipnóticos *transcri disponible*
30 Ética en psiquiatría
31 Suicidio
32 Urgencias psiquiátricas + paper
33 Trastornos conversivos y disociativos
34 Trastornos somatomorfos
35 Salud mental y trabajo
36 Seguridad social
37 Psiquiatría de la mujer, psicofármacos y embarazo
38 Psiquiatría comunitaria

Psiquiatría Adulto 39
40
Psiquiatría en pacientes con padecimientos médicos
Aproximación a la psicogeriatría
41 Trastornos de la conducta alimentaria
Certamen 2 – Transcripciones y apuntes
42 Delirium en adulto mayor + paper

Olvidadas (¿?)
8.1 Psicodiagnóstico
15 Trastornos adaptativos
 Psicodiagnóstico
El psicodiagnóstico es la evaluación psíquica a partir de pruebas que hace un
psicólogo experto en la materia. No cualquier psicólogo puede hacer un diagnóstico
a través de pruebas. Se podría decir que es lo más propio y exclusivo del quehacer
psicológico porque el que aplica estas pruebas tiene que estar capacitado y solamente
la psicología capacita especialistas en aplicación y también en elaboración de test
psicológicos.
Otro punto importante es que, respecto a la exclusividad, es que la psicoterapia no es
exclusividad del psicólogo, también la ejerce el psiquiatra; sin embargo, la psicometría
si es exclusividad del psicólogo. Por lo tanto, podríamos decir que es la rama de la
psicología en donde más se trabaja en equipo con el psiquiatra, el cual muchas veces
requiere información adicional. Ejemplo, si le llega un paciente con una psicosis
maniaco-depresiva y no sabe bien si se trata, a primera vista, porque es primer brote, si
es una psicosis maniaco-depresiva o una esquizofrenia en curso. Ahí da mucha

Clases olvidadas información un test de Rorschach, pero tiene que ser aplicado por una persona que esté
bien capacitada. Otra ocasión de trabajo en equipo con psiquiatra es cuando este se
encarga solamente de la parte farmacológica en un paciente y deriva al psicólogo para
*Léase según la relación costo-beneficio* la parte psicoterapéutica.
Por lo tanto, tendríamos dos aspectos importantes que hay que tener en cuenta en el
área de la psicometría. Una, que es un área muy útil, puesto que aporta a la selección,
al diagnóstico, a la investigación de aspectos de la conducta humana; y dos, que
paralelamente conlleva un alto índice de valor psicoiatrogénico, es decir, que se
producen en esta área o ejercicio de la profesión errores generados por una mala
práctica de la profesión. Por lo tanto, es importante que reflexionemos sobre los
aspectos éticos en el uso de las pruebas psicológicas y la necesidad que existan normas
que regulen su utilización, no se puede utilizar como quien quiere sacar el tarot acá.
La mayor utilidad y riqueza de las pruebas radica en la interpretación psicológica de los
resultados, pero también es el factor más peligroso. ¿Por qué? Porque hay psicólogos
que no son idóneos, que usan estas pruebas sin conocer su alcance y hacen un mal
uso de ellas. No es una prueba solamente un resultado numérico, el resultado numérico
en sí es irrelevante, solamente uno usa este resultado en comparación con otros
criterios interrelacionados con variables y con el conocimiento clínico del lenguaje. Por
lo tanto, se han cometido abusos en el uso de estas pruebas, muchas personas se han
visto expuestas a que se les pase pruebas psicológicas que han sido mal aplicadas, con
interpretaciones falsas, entrega de información inconveniente. Uno maneja un lenguaje
técnico que el paciente o cliente, o quien sea no maneja. Si a mí me dicen “hay núcleos
perversos” yo lo puedo interpretar de cualquier manera eso. Por lo tanto, es importante
enfatizar la necesidad de crear conciencia de los riesgos y las consideraciones
necesarias a la hora de trabajar con pruebas psicológicas, y para eso, les vuelvo a decir,
es importante los aspectos éticos y profesionales, y paralelamente hay que destacar la
necesidad de que el psicólogo que aplique pruebas se especialice en esa área en
particular.
Ahora, las pruebas psicológicas se pueden aplicar a distintos ámbitos. El ámbito de la
psicología educacional, laboral, selección de personal, clínica de adultos, que es mi
especialidad y la psicoterapia, y para ello es necesario que el psicólogo se especialice
en dichas áreas. Por ejemplo, el psicólogo educacional va a hacer un diagnóstico de un
estudiante considerando su entorno familiar, social, su adaptación al mundo escolar y

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así va a determinar las acciones a seguir, mientras que el psicólogo clínico va a evaluar cognitivos: memoria, atención, concentración; y en el fondo estas pruebas
más las dinámicas inconscientes del sujeto y determinará una modalidad terapéutica a denominadas baterías neuropsicológicas intentar discriminar de una manera lo más
través de un diagnóstico nosológico-psiquiátrico. precisa posible si hay una lesión o una afección que esté afectando el desenvolvimiento
del sujeto en su vida normal, ya sea a través de su estado de ánimo, memoria, a través
Informe psicológico de las tareas cotidianas, etc. Luria trabajó mucho con Vigotsky, que es un gran teórico
del desarrollo cognitivo y evolutivo del niño, y ambos rusos, trabajaron en el campo de
¿En qué consiste un informe psicológico? Cuando el psiquiatra le pide al psicólogo que
las neurociencias. Otra cosa importante de Luria, que él planteaba que el cerebro
evalúe un paciente, el ejemplo que les ponía recién, de un paciente con psicosis
humano cuando sufría un daño por la senectud o por un accidente cerebro vascular o
maniaco-depresiva para ver si es una esquizofrenia en curso o un trastorno del ánimo,
traumático podía recuperar la funcionalidad perdida haciendo trabajar otras partes que
y le pide el psiquiatra que le informe, que le haga un informe neuropsicológico. Este
pasaban a desempeñar las funciones que antes no estaban realizando. ¿Qué quiero
informe, para que ustedes sepan cuando lo pidan, tiene que contemplar las siguientes
decirles con esto? Que fue el primero en hablar de la neuroplasticidad del cerebro,
áreas de evaluación: la identificación, por ejemplo; que se le apliquen pruebas de
que es la base de la neurociencia actual. A fines de los 90’ también, otra cosa
personalidad, como el test de Rorschach, el TAT o test de Phillipson, son pruebas que
importante, se elaboró, se estandarizó el test de Luria: son 11 escalas que mide esta
indagan los aspectos más inconscientes de la personalidad, que solamente aparecen
batería, y miden funciones como función motora, rítmica, táctil, visual, lenguaje
en estas pruebas proyectivas; evaluación intelectual; evaluación neurológica; motivo de
receptivo, lenguaje expresivo, escritura, lectura, aritmética, memoria, procesos
consulta; la actitud que tenga el paciente frente al examen, y ahí vamos a ver después
intelectuales, hemisferio izquierdo, hemisferio derecho. Yo tuve que capacitarme un año
una conclusión y sugerencia. La evaluación de personalidad, la primera parte va a
para aprender a usar esta batería. En todo caso, la Universidad Católica estandarizó
depender el test que se use de la especialidad del clínico, si está capacitado en test de
para Chile la prueba de Luria.
Rorschach, en TAT o en ambos. Después, también va a elegir el test intelectual. El test
de domino 48, ese es autoaplicado y es el que más alta correlación tiene con el WAIS, Figura compleja de Rey
que es el test intelectual más, yo les diría, confiable. Después la evaluación
neuropsicológica, yo por lo común aplico la figura compleja de Rey que es muy La prueba de figura compleja de Rey es una de las que más uso yo, que tengo más
completa, da mucha información y porque tengo bastante experiencia en ella. Mide, experiencia en ella, es parte de la batería de Luria y nos entrega un screening, una
podríamos decir, la estrategia, la capacidad visoespacial del sujeto a través de dos información general y rápida bastante cercana a lo real. Se usa mucho en investigación,
etapa, el test de Benton también uso y la batería de Luria. recientemente la hemos usado en sujetos drogadictos para evaluar cómo está la
memoria visual, nos entrega un indicador del funcionamiento mental del sujeto a partir
Todo lo que yo evalúe y las conclusiones a las que llegue a través de las pruebas que de la capacidad que tiene de jerarquizar la información que le llega del medio y cómo
haya aplicado tengo que correlacionarlas con la entrevista clínica que hice, que, a lo organiza la información a partir de lo que ve; y consta de dos partes: una de copia, yo
menos, es una entrevista de más de media hora, en donde yo ahí hago hipótesis, indago lo hago copiar una figura, y después de memoria, aquí se los muestro.
antecedentes biográficos relevantes, relaciones amorosas, antecedentes de
enfermedades, antecedentes escolares y lo que yo vea en las pruebas tiene que tener Le pongo esa figura y le pido que me la copie y yo voy
relación con lo que vi en la entrevista clínica, sino, algo se me fue o algo están dando cambiándole el color, le digo “no te preocupes cuando te
cuenta las pruebas que no aparece al ojo clínico. Como les dije, hay una evaluación cambie el lápiz”, y en el fondo yo voy anotando con qué
intelectual, neuropsicológica, evaluación de personalidad, que vamos a verlo uno a uno. color empezó, con qué color siguió, y así veo qué
estrategia de copia usó. Si ustedes miran, lo más eficiente
es captar que hay un rectángulo central y diagonales que
la cruzan y detalles internos. Si yo empiezo por un detallito
chico como una de las rayitas, y después sigo por otra, al final me va a costar mucho la
copia, y, por lo tanto, voy a retener menos. Después que termine de copiar, le paso otras
pruebas, recojo más información de mi entrevista, antecedentes biográficos; y después
de 15 minutos le paso una hoja en blanco y le digo “dibújame lo que te acuerdas de lo
que copiaste hace poco rato” y ahí yo mido memoria de la figura.

Test de Benton

Otra prueba es el test de Benton, que como les puse ahí evalúa la eficiencia intelectual
Evaluación neuropsicológica: batería de Luria en ese momento a partir de la capacidad de atender, concentrarse y retener. Son 10
imágenes como esta [página siguiente], en donde al sujeto se le muestra por 10
Bueno, brevemente, la evaluación neuropsicológica yo les pongo ahí Luria, porque es
segundos la imagen, se le pasa una hoja y se le dice que reproduzca lo que vio. Se
el más autor más importante y relevante en esta área. Se ocupa de ver cómo está
supone que son 10 puntos el máximo, es un punto por lámina. Este resultado yo lo
funcionando el cerebro a través de cómo rinde la persona en los test objetivos y
comparo con el resultado que obtuve en las pruebas intelectuales. Si yo tengo un CI de
estandarizados. Se le pasan una serie de pruebas que miden aspectos psicológicos y
140, y de los 10 puntos saco 4, algo no está funcionando. Como dice Shakespeare,
neurológicos no desde el punto de vista médico sino de los llamados procesos

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“algo huele mal en Dinamarca”. En el fondo, no puede haber una diferencia entre el MMSE (mini-mental state examination)
CI que obtengo y el puntaje que obtengo en esta prueba de más de 2 puntos. Si
hay una diferencia mayor a 2 puntos se sospecha de un deterioro orgánico. Este test, el mini-mental, me
gusta explicárselos un poco
Esta es una las imágenes del test de Benton, son 10. Por porque posiblemente lo van a
ejemplo, si le falta la raya de al medio del círculo, ya es 0 usar bastante en la atención
puntos. Entonces, sería 0 puntos y 1 error, porque puede primaria. Es un test para
tener más de 1 error en el dibujo de la imagen que observó cuantificar el estado mental,
por 10 segundos. Este test de Benton, yo comparo con el es un screening rápido que
resultado en la figura compleja de Rey y con mi CI. Por eso muestra una valoración
yo les dije al principio: no vale en las evaluaciones neuropsicológicas el resultado inicial de deterioro cognitivo.
numérico solo, se tiene que cotejar ese resultado con otra información, no tiene ningún Cuando ustedes sospechan que algo pasa, entonces le pasan esta prueba que no es
valor un número, el resultado numérico en sí es irrelevante. Se correlacionan. más de 15 minutos, la pueden pasar ustedes o una enfermera, o algún otro personal de
la salud. Por sí sola no sirve para el diagnóstico final de demencia, pero sí corrobora,
Test intelectual domino – 48
ayuda cuando uno tiene sospecha. Fue creado por Folstein, que es el director de
Este es la prueba intelectual domino – 48 versión francesa, nunca paso la versión psiquiatría del New England Medical Center. Este hombre ha hecho bastantes
chilena porque la versión chilena ustedes la pueden encontrar hasta en el persa. Es una investigaciones en neuropsiquiatría, en investigaciones con enfermedad de Alzheimer,
prueba en donde el sujeto tiene que jugar al domino. Tiene que encontrar el valor que sobre todo. Y la aplicación de esta prueba, como les decía, en forma individual y puede
falta en la hoja de respuestas que está sin número. Por supuesto que no tiene que hacer ser aplicado por profesionales de la salud mide rendimiento cognitivo, orientación en el
los puntitos, sino que tiene que poner los números, tiene que buscar la secuencia, mirar espacio-tiempo, memoria reciente, fijación, atención, cálculo y lenguaje. Discrimina
la secuencia y ver cuál es el valor que falta. Si ustedes se fijan es 1-3, 1-3, 1-3, 2-4, 2- alteraciones cognitivas orgánicas como demencia, y evalúa, como les decía, en forma
4, ¿qué faltaría? 2-4. En la B, 2-3, 2-3, 2-3, ¿qué faltaría? 2-3. En la C, ¿se acuerdan el rápida el nivel intelectual. Detecta si hay algún deterioro cognitivo o una posible
domino? Chancho 6, después 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, ¿qué faltaría? ¿qué viene después del demencia, evalúa el grado. Pero, si bien se utiliza para evaluar pacientes
6? 0, 0-0 pone. Después, 1-2-3, 1-2-3, 1. Entonces, empieza muy fácil como ustedes psicogeriátricos con algún tipo de problemas cognitivos, no es sustituto de una
ven, pero no sigue tan fácil al final, cuesta más. Miren la última hoja de respuestas de evaluación neuropsicológica completa. Tiene una puntuación, bueno, no detecta
ejercicios del domino [derecha] ya es más difícil, ¿se fijan? Esto lo alcanzan muy pocos. Alzheimer en fase leve, sí moderada y grave.
Detecta, por una de las pruebas que tiene, si hay sospecha de demencia vascular o
Alzheimer, ¿por qué? Por la funciones que mide, de 24-30 puntos nos dice que es
ausencia de deterioro cognitivo, de 18-23 puntos deterioro cognitivo moderado, y 17 o
menos puntos deterioro cognitivo severo. Les voy a pasar a explicar esto.
Aquí está la prueba del Minimental, y como ustedes ven tiene una escala de orientación
temporoespacial, de memoria, escala de atención y cálculo. La escala de recuerdos,
la memoria reciente es la que permite distinguir si hay demencia vascular o de
Alzheimer. Acuérdense que la demencia vascular y el Alzheimer en ambas se ve
alterada la memoria reciente, sin embargo, si uno le da una pista la demencia vascular
recoge la pista y logra acordarse, y no así el Alzheimer. El Alzheimer es algo que nunca
ocurrió, eso es lo impactante que tiene la demencia de Alzheimer, que es como un
presente sucesivo, no fija.

Esa es la hoja de respuestas total, y ahí, como les

decía, el domino-48, que estima el CI de la persona y
es una prueba autoaplicada, y como les digo yo, yo
aplico la versión francesa para que no vayan a conocer
las respuestas, tiene una alta correlación con el test
intelectual de WAIS.

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Aquí la memoria reciente ustedes la pueden ver en estos subítems del 11-12-13 creo Acuérdense que para hacer un diagnóstico de demencia tienen que haber por lo
que eran. [Ahí se los voy a mandar en el apunte bien explicado]. menos dos dominios afectados.

Es en el 23-24 lo que les decía yo que ayuda esta parte del test a verificar las hipótesis
que uno tiene, si es una demencia vascular o Alzheimer, si sigue o no la pista. Échenle
una miradita y después se los explico en la slide que sigue. Enfermedad de Alzheimer
En el tema de la enfermedad de Alzheimer tenemos que aquí parar un par de minutos y
reflexionar sobre esta enfermedad, que cada día aumenta más en prevalencia a medida
que aumenta la esperanza de vida también. ¿Por qué quiero detenerme aquí? Les voy
a leer algo que les escribí en el apunte, porque lo explico mejor cuando lo redacté que
decirlo así de memoria, porque como ustedes ven en esta imagen [página siguiente] de
un pintor, William Utermohlen, es un pintor norteamericano quien, a temprana de edad,
se vio afectado de este mal y cuando el doctor le diagnosticó Alzheimer él partió
haciéndose autorretratos, y ustedes van viendo cómo va desapareciendo él. Él intentó
continuar lo más posible. Si ustedes ven la segunda del 95’ ya es una mirada como
desconcertada, y esto tiene que ver con el tema de la identidad, que es lo que ataca, la
esencia que desaparece, lo que desaparece en el Alzheimer. Como les dije, el
diagnóstico definitivo de la enfermedad la hace el médico especialista, se basa en los
“Ahí repita la frase que voy a decir, usted tratará de repetirla exactamente igual”. Es bien exámenes pertinentes y en la experiencia como clínico teniendo en cuenta síntomas
fácil de aplicar, está explicado esto en el apunte. fundamentales, pero lo que identifica a esta enfermedad es la pérdida de la
identidad, y ahora les voy a leer lo que les puse en el apunte que les mando, en la
página 15. Por identidad se entiende lo permanente a lo largo del tiempo y de los
cambios, y que permite que seamos reconocidos. Esto lo dice Ricoeur, filósofo francés.
Es un “yo” que representa una especie de esencia inmutable, que se mantiene igual a
sí misma a pesar de los cambios. Si ustedes se encuentran con un compañero de curso
que no lo han visto desde tercero básico, ustedes van a encontrar una esencia que
vieron en él, a pesar de los cambios que haya sufrido. Entonces, en cierta medida es un
concepto comparable al de sustancia de Aristóteles. Es importante este concepto de
“identidad”, ya que es diferente al tradicional que cree que uno recibe un “yo” (alma)
hecho y con esa misma alma muere. Este concepto de identidad plantea que lo que no
cambia es inexistente, por eso el cambio es constitutivo de la identidad, la cual por lo
tanto no es inmutable. En definitiva, el yo no nace hecho, no nace como lo que es. A
diferencia del animal, por ejemplo, el león nace león, el hombre tiene que llegar a ser,
el hombre necesita para ello de un proyecto. El hombre se descubre en un mundo en
que está arrojado y necesita desarrollar lo que quiere ser, crea un mundo adaptado para
él. El hombre, por lo tanto, necesita definir qué es ser hombre, definir qué hombre quiere
ser en esta tierra, y en qué mundo quiere vivir. Por lo tanto, la identidad intenta responder
a la pregunta de quién es este hombre. Es esta identidad, esta capacidad de dar

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respuesta a quien es este hombre, lo que se pierde en la enfermedad de Alzheimer, y novedoso modelo de riesgo a lo largo de la vida, del cual ha derivado las fracciones
esto es lo que le pasa al pintor William Utermohlen. En su última pintura el rostro ya no atribuibles a la población, PAF le llaman, para mostrar en el fondo el posible efecto sobre
es tal, es apenas una colección de trazos borrosos donde no se logra distinguir, unos la incidencia que en el futuro puede tener un éxito de eliminar los factores más potentes,
puntos negros en lugar de los ojos y una gran cicatriz que divide algo parecido a una que son los que les dije. Más de 1/3 de ellos dicen estos autores, que más de 1/3 de los
cabeza en dos. Entonces, para diagnosticar Alzheimer depende de la funcionalidad en casos de demencia podrían ser evitables con estos PAF, que es este porcentaje de
el test, por ejemplo, en el mini-mental y que tenga por lo menos dos dominios reducción de nuevos casos en un lapso determinado.
comprometidos. ¿Se acuerdan de que había distintos dominios? Lenguaje, motricidad,
etc. No basta con un dominio comprometido, tienen que haber dos, y que tienen que Diagnóstico
ser al menos de una desviación estándar debajo del promedio.
Lo mismo que les dije. Esto es en el mini-mental, cómo uno pesquisa Alzheimer.
Acuérdense que no es definitorio, pero cuando uno sospecha es bueno aplicarlo, y ahí
se los explico yo lo de los dos dominios, y es en el ítem 28 para distinguir entre demencia
vascular o Alzheimer, si sigue la pista o no.

Con la enfermedad de Alzheimer definitivamente hay demencia, pero no todas las

Tratamiento
personas con demencia tienen Alzheimer. Es una obviedad, pero hay que tenerlo claro.
El Alzheimer es un síndrome de naturaleza degenerativa, es decir, empeora con el Esto es referente a la parte farmacológica en el tratamiento. Lo último que se está
tiempo. Hay una disminución continua de la función cerebral. Como ustedes saben usando, los últimos tratamientos. Pero les vuelvo a repetir que el tratamiento hoy en día
estas proteínas llamadas placas y ovillos se depositan en el cerebro y empiezan a está enfocado a prevenir la demencia, en eso están últimamente los estudios.
restringir la comunicación entre las células nerviosas lo que eventualmente va a afectar
la memoria. La causa exacta de esta enfermedad no se sabe.
Hay muchos tipos diferentes de demencias. La más común es la de Alzheimer, la
demencia vascular es la que le sigue en frecuencia, después la demencia con cuerpos
de Lewy, también está la demencia mixta, también es común. También está la
degeneración frontotemporal y las demencias asociadas con daño cerebral como
infecciones, abuso de alcohol, marihuana, son bastante menos comunes.
Todo el tema hoy en día respecto al tratamiento del Alzheimer está enfocándose a la
prevención. Se dice que algunos medicamentos pueden inhibir el Alzheimer temprano,
pero las opiniones sobre estos medicamentos están bastante divididas. Varios médicos La sección ciencia e investigación de El Mercurio es bastante buena. Hay dos
afirman que los efectos secundarios de los medicamentos son mayores que el efecto periodistas que entienden de ciencia y están linkeados constantemente con los últimos
inhibitorio de la enfermedad a nivel cerebral. Por eso les decía que la terapia está estudios que aparecen en medicina, en ciencia, de Lancet, del British medical journal, y
basada principalmente en el apoyo y en la orientación y se centra en la pregunta ¿cómo esto apareció el año pasado creo, para que le echen una mirada quien le interese.
puede uno asegurarse que el paciente se sienta más cómodo y seguro? En garantizar
que los pacientes puedan vivir en casa el mayor tiempo posible, porque las personas
con Alzheimer funcionan mejor cuando viven en la casa. Es difícil. Está todo enfocado
a prevenir la demencia, pero ¿se puede prevenir la demencia? Más bien se puede
contribuir al retraso de la demencia, aumentando la educación infantil, aumentando el
ejercicio, manteniendo relaciones sociales, dejando el tabaquismo, controlando la
pérdida de audición, eso es bastante importante. La depresión también tiene incidencia,
la diabetes, la hipertensión y la obesidad. Ahora, no todas las personas van a poder
hacer todos los cambios, pero algunos sí, y muchos autores proponen hoy en día un

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Evaluación de inteligencia podía medir viendo la discriminación sensorial y para ello hizo una serie de pruebas que
se llamaban las barras de Galton y estimaba visualmente una longitud, o el silbato de
El tema de evaluar la inteligencia, ¿se puede evaluar? ¿qué es lo que es la inteligencia? Galton para juzgar si la persona discriminaba un tono más alto, si oía más, si
Wechsler fue el creador del test de WAIS y WISC para niños, que yo creo que es el discriminaba el peso y ahí le decía qué inteligencia tenía. Después vino Cattell que
instrumento más confiable para medir las funciones cognitivas, si están bien o no. A lo acuñó el término de test mental. Desarrolló pruebas bastante fáciles de administrar que
largo de la historia, ahí les puse la definición que tiene Wechsler de inteligencia, pero a proponían tareas bien sencillas como, por ejemplo, tiempo de reacción, asociación de
lo largo de la historia ha habido distintas inteligencias y ninguna es aceptada palabras, etc. Fue bien importante en la historia de esto. Y después vieron las pruebas
universalmente. Hay gente que la define como rendimiento social, las repercusiones de inteligencia que conocemos hoy que aparecieron en 1905, y en ese tiempo en
académicas, técnicas; Carroll, por ejemplo. Otros autores definen la inteligencia como Francia se quería solucionar el problema que había de amontonamiento en las salas de
un conjunto de capacidades independientes del ambiente. Eysenck la define como una clases, por lo cual se procedió a retirar a los niños que no poseían capacidades
deficiencia del procesamiento neuronal. Otros la definen como una velocidad del suficientes para beneficiarse de una educación y ¿a quién le pidieron? A Binet, que
procesamiento de la información y la capacidad de retener activa la información en la idease como un test para identificar a estos niños, y ahí Binet inventó el terminó de nivel
memoria inmediata. Wechsler, como les puse ahí, la ve como una facultad adaptativa, mental, más tarde se lo llamó edad mental, para expresar las puntuaciones de un niño
como algo observable, medible; y otros autores como Stender, que ve a la inteligencia en un test. Ahora, este Binet no creía que la inteligencia pudiese desarrollarse, por lo
como un tipo de autogobierno mental superior con tres dimensiones: la capacidad de cual los niños que puntuaban mal, para afuera, tenían que cambiarse de
resolución de problemas, capacidad verbal y capacidad de inteligencia práctica. establecimiento. El término mismo de CI fue acuñado más tarde por Stern, con el fin de
convertir la edad mental en un valor que pudiese ser utilizado independiente de la edad,
y el CI es la razón entre la edad mental de una persona (EM), y su edad cronológica
(EC), multiplicado por 100. La puntuación del CI en la población general tiene la forma
de una campana, una curva normal. La gran mayoría se encuentra en el medio.

Esos son en líneas generales el tema de la inteligencia, pero ¿qué sabemos de la

inteligencia? ¿Hay diferencias por raza, o no hay? Hay un autor, un investigador que
estudió mucho esto, en los 60-70’, Terman, y mostró una disminución del CI entre los
indios, hispanos, mexicanos y los sujetos de raza negra frente a los sujetos de raza
blanca. El estudio de la inteligencia como proceso innato ha sido fuente, como ustedes
se podrán imaginar, de muchas contradicciones. Efectivamente se han comprobado
diferencias importantes en los test de inteligencias entre las distintas razas, pero no Bueno, se determinó una puntuación típica del CI que para cualquier edad la media era
siempre a favor de los blancos, ya que los japoneses puntúan bastante más alto que los 100 y la desviación típica 16; y estos test de Binet y Simón guiaron todos los test de
blancos. Además, que hay grupos de negros que puntúan más alto que otros grupos de inteligencia para después, posteriores. El desarrollo importante que tuvieron los test de
negro, es decir, los del norte de Estados Unidos puntúan más alto que los del Sur. inteligencia vino después con la aparición de los test colectivos y esto fue al inicio de la
Entonces, por último la amplitud de las puntuaciones dentro de un mismo grupo étnico primera guerra mundial, que hoy en día se emplean muchos test no verbales, y entre
o racial va desde las más bajas hasta las más altas puntuaciones, por lo tanto, ustedes ellos está el que les mostré del test de domino.
se imaginarán que las puntuaciones entre un mismo grupo racial son mucho más
grandes que las diferencias de puntuaciones entre razas distintas. Hay mucha polémica
sobre la medición de la inteligencia y raza, y esta se ha avivado aún más con la opinión
de Jensen en los años 60’, que decía que las diferencias de inteligencia entre blancos y
negros venía determinada por la herencia. Esto no está para nada claro, más bien está
determinado por la cultura, es lo que se ha visto por el ambiente. Además, que influye
que los test de inteligencia han sido diseñados en un contexto cultural concreto, de
blancos, entonces, todo esto ha cambiado tremendamente en el último tiempo.
Los test de inteligencia nacieron a mediados del siglo XIX para tratar a las personas
retrasadas mentalmente y que estaban en instituciones, y estas primeras pruebas fueron
hechas por médicos franceses quienes hicieron hincapié en la capacidad verbal y poco
en la capacidad manual. Ese fue Binet, sobre todo. Más tarde, Galton, un inglés, estaba
él totalmente convencido de que la inteligencia se heredaba, y dijo que la inteligencia se

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Test de WAIS En las mujeres se ha visto igual diferencias, si uno quiere hablar de diferencias, no en
superdotados ahora: diferencias entre mujeres y hombres, hay diferencias parece, no
Es el más importante, hecho por en el CI global, pero sí en ciertas áreas del CI. Por ejemplo, puntúan más alto las mujeres
Wechsler. Este hombre, Wechsler, en lo verbal y los hombres en lo espacial, al parecer, pero en el CI global no hay
desarrolló su test porque diferencia.
encontraba que el de Binet estaba
demasiado orientado hacia los Los superdotados, como les decía, las investigaciones han demostrado que los mitos
niños, entonces, él dijo “no”, e hizo acerca de los niños superdotados, en el sentido que son más o menos enfermizos es
uno para adultos, que lo hizo el totalmente falso, y hay que diferenciar los superdotados de los genius, de la genialidad.
39’, después lo ajustó el 55’ y su La genialidad es algo totalmente distinto a la inteligencia alta o muy alta, y eso es para
última actualización fue el 81’; y otro capítulo.
también hizo una versión para Bueno, la última gran revolución respecto a cómo medir o cómo entender la inteligencia
niños preescolares. Contienen dos la trajo Richard Gardner, este autor de las inteligencias múltiples, que describe 7 tipos
escalas estos tests: verbal y manual, son puntuaciones separadas, es decir, hay un CI de inteligencias múltiples. Este es un investigador de Harvard. Inteligencia musical,
manual y hay un CI verbal, y otro global. El WAIS de los adultos fue revisado la última que es la capacidad para entender significado a partir de los sonidos. Cómo se explica
vez, como les dije, el 81’. Las 6 subescalas verbales como las ven ahí son comprensión, Yehudi Menuhin, este violinista que acompañaba a sus padres cuando tenía 3 años a
información, aritmética, dígitos, vocabulario, y las manuales, las que les pongo ahí los conciertos, y él dice que el sonido del violín le gustaba tanto que les pidió a sus
claves, figuras incompletas, cubos, historias, rompecabezas, etc. Este test predice papás que le regalaran uno. A los 10 años Menuhin ya era un intérprete famoso.
bastante bien el ajuste laboral de los niños que tienen un retardo mental y que han Entonces, ahí hay una inteligencia musical que se manifiesta mucho antes de haber
estado en institución y se les busca un empleo. En todo caso los test de inteligencia hoy tocado el violín, y lo muestra la gran atracción que sintió por el instrumento o por el
en día son instrumentos muy estandarizados con normas, validez y confiabilidad bien sonido que emitía ese instrumento más que con la velocidad que aprendió a tocar, y
establecidos y son una bastante buena medida para pronosticar el rendimiento escolar. esto sugiere que él ya estaba preparado biológicamente para esta tarea. Hay otros
Hay gente que los encuentra como un excelente medidor de retraso mental, esto no es genios en la música: Bruckner, etc., y eso está dentro de la línea de la genialidad
tan así, porque un niño con retardo mental en información de la subescala verbal no va también. Después está la inteligencia cinético-corporal, que es la capacidad para utilizar
a saber quién es Arturo Prat, no va a saber quién es O’Higgins, sin embargo, uno tiene el cuerpo o parte de él con máxima habilidad y eficiencia o destreza. Federer para el
que evaluar en ellos la autonomía a través de las conductas, entonces, no sirve mucho tenis, se equivoca poco el hombre, anticipa todo. La inteligencia lógica-matemática, es
para eso. Yo creo que dentro de todas las subescalas que les pongo ahí la que más la capacidad para reconocer y apreciar relaciones abstractas. La inteligencia lingüística
mide la inteligencia bruta, la capacidad innata, es la de cubos. es la capacidad para comunicarse a través del lenguaje. ¿Cuál es la otra inteligencia?
Esto con respecto a lo que les decía, La espacial, la capacidad para percibir imágenes transformadas y recreadas en la
que se distribuye en forma de mente. Un navegante, por ejemplo, dotado en esta área puede navegar sin instrumentos
campana, y que el CI es la razón guíandose por la posición de las estrellas, el color del agua, el clima, mientras que el
entre la edad mental de la persona marino toma la nota, la posición de cada una de las estrellas y su relación hipotética,
(EM), y la edad cronológica (EC) etc., este la sabe. Otro tipo de resolución de problemas espaciales ustedes lo ven con
multiplicada por 100. Ahí están los la visualización de un objeto visto desde un ángulo distinto, y en el juego de ajedrez.
rangos de CI, desde retraso mental Eso de visualizar un objeto visto de un ángulo distinto, si uno va en un avión y captar
hasta inteligencia muy superior, y donde está la casa, eso es al parecer en lo que puntúan más alto a veces, en promedio,
aquí hablemos de los superdotados, no todos, los hombres que las mujeres, y las mujeres en la habilidad para decir una
que es otro tema. Siempre se misma cosa de siete formas distintas, la inteligencia verbal. Después estaría la
pensaba que los superdotados eran inteligencia interpersonal que es la capacidad para reconocer y discriminar sentimientos
como los nerds, que eran muy e intenciones de otros, que es lo que tienen los líderes. La inteligencia intrapersonal, la
buenos para lo lógico-matemático, capacidad para distinguir entre sentimientos y construir modelos mentales para cada
malos para el deporte, de pocos uno, lo que me pasa a mí. Bueno, esto de los inteligencias múltiples, los invito a ver esta
amigos, se los veía incluso como entrevista que le hacen a Gardner que es fantástica y ustedes van a ver para donde va
raros, lo que hoy en día uno entiende la educación hoy en día, y si es que uno puede o no medir y cómo medirlo.
por Asperger casi, no es así. Se El tema del superdotado que no es sinónimo de genialidad,
evaluaron en Estados Unidos como lo que les decía. Aquí hay genios, aquí está Goethe, que
2.000 y tantos superdotados y se vio parece que es un genio sin par, es una especie de dios
que eran buenos en todo, en deportes, para socializar, eran niños bastante completos. para los alemanes, Mozart, Hegel. Hegel ustedes pueden
Tienen un CI global que no varía, pero sí tienen variación en las pruebas especiales los ver la cara ahí, la mirada, esa mirada casi es anormal con
superdotados. tanta intencionalidad en esa mirada. La genialidad es algo

12 13
que es endógeno, tiene más que ver con el proceso creativo, los superdotados no Y este es el principio de la proyección. Entonces, nunca hay una percepción pura, en
siempre son creativos, y vamos a ver las diferencias. el sentido que siempre yo voy a poner de mi interior, de mi infancia, de mi biografía, al
yo poner una forma. Siempre los estímulos se organizan de acuerdo al mundo interno
Los rasgos de la genialidad. La genialidad, como les decía, es endógena, se viene, de
de la persona que percibe, y por eso cuando se da una respuesta en el test de
fábrica, así, se nace, se crece, se muere genio, no es sujeto a elección personal. Yo
Rorschach la persona va a proyectar sin colador todo lo que hay dentro de él y lo va a
quiero ser genio… “que pena, no te va a resultar”, se viene así. La genialidad siempre
poner afuera, entonces, de esta manera uno va a poder conocer cómo el sujeto recibe
se la vincula a cierto grado de melancolía, eso es lo que se ha visto en los estudios de
los estímulos. Pueden haber test más estructurados que otros. El test TAT, test de
los genios, que hay momentos en que están melancólicos cuando el fuego creador está
apercepción temática, es más estructurado. Poner una especie de historia, o una
apagado, y el genio experimenta sufrimiento por ello, y eso quiere decir que es parte de
especie de imagen, dos personas conversando, y yo le digo al paciente “dime lo que
su identidad, él es, ante todo, eso. Beethoven, lean, al que le interesa el tema, la
ves, construye una historia con un comienzo, un desarrollo y un fin”. Eso sería más
biografía de Emil Ludwig de Beethoven, él ante todo fue para crear música, para eso da
estructurado, versus uno menos estructurado que es el test de Rorschach, que es una
la sensación que vino. Los genios tienen una vida absolutamente consecuente con
mancha no más.
aquello que persiguen: la realización de su obra.
Aquí tienen el test de apercepción temática TAT: son láminas
Bueno, el caso de este hombre, Grigori Perleman. Este es un matemático ruso de
acromáticas que uno le pone al sujeto y él elabora la historia a
Leningrado, Rusia. A los 10 años estaba ya en el círculo de matemáticos en el palacio
partir de ella, y el análisis va a permitir al profesional inferir qué
de Leningrado. Era descrita como una persona excéntrica, que vivía en su propio mundo
deseos, las esperanzas, los conflictos, experiencias
y tenía dificultad para comunicarse con el resto, en ese sentido un poco esquizoide.
encubiertas que el sujeto… ahora, no me basta con una
Bastante introvertido, callado, a diferencia de sus compañeros de la misma edad y con
respuesta, yo tengo que pasar todas las láminas y ver lo que
bastante dificultad para comunicarse con el mundo externo. Resolvió uno de los dos
se repite un poco, porque siempre hay un patrón de respuesta
problemas matemáticos del milenio propuesto por el instituto Clay, la conjetura de
que se repite, y lo relaciono con las otras pruebas que he
Poincaré, por lo que le fue otorgado un millón de dólares como premio, cosa que él
pasado en toda la evaluación psicodiagnóstica.
rechazó rotundamente, tomándolo a la par como un insulto. Él ve como que vino a esta
tierra para la matemática, vivía para eso y el resto no le interesaba mucho. Otra imagen del TAT, aquí uno le pide a la persona que invente una historia en torno al
dibujo y la forma en que exprese qué condujo al evento, qué está sucediendo, qué
Pruebas proyectivas piensan y sienten los personajes del dibujo en ese momento y cómo resultará el evento,
me van a dar o me van a sugerir cómo está pensando el sujeto en relación al ambiente
Las pruebas proyectivas intentan a través del mecanismo de la proyección ver qué es
físico y social que lo rodea.
lo que hay en la mente del sujeto, y para eso se haya un patrón que se repite, y para
eso ver un poco su personalidad, tratar de hacer como una radiografía. ¿En qué se
basan las pruebas proyectivas? Las pruebas proyectivas se basan en la teoría de la
Gestalt, en el fondo, que uno tiende a darle una forma y un significado a lo que percibe.
Yo no percibo cuando miro un árbol: ramas, hojas, verde, textura, sino que yo percibo
un árbol, y ese árbol para mí puede ser interpretado como un árbol precioso, otro muy
melancólico, otro significado puede ser fuente de vida, etc. Lo mismo con una melodía.
Si ustedes van a un concierto ustedes no perciben violín, piano, cello, sino que ustedes
perciben la melodía, la cual les produce algún sentimiento, lo interpretan de alguna
manera, como bello, como feo, como denso, etc. Entonces, en esta teoría de la Gestalt Test proyectivo de personalidad de Rorschach
es que Hermann Rorschach plantea su idea de que para conocer la personalidad yo
tengo que ver cómo estructura el estímulo, la forma que le da, y para eso yo tengo que Bueno, les voy a hablar un poco más del test proyectivo de
ponerle un estímulo lo más poco estructurado posible, porque si yo le pongo una mesa personalidad de Rorschach que es el que más conozco, el
y le digo “dime qué ves ahí” y si me dice que ve un gato en vez de una mesa, yo digo que más experiencia tengo. Son, como ven ustedes ahí, 10
“bueno, esta persona está con su juicio de realidad alterado, porque lo que hay ahí es imágenes distintas: 7 blanco y negro y 3 a color. Las
una mesa”. Entonces, para ver yo cómo estructura el estímulo tengo que ponerle un respuestas a color dan cuenta de otros aspectos, el cómo
estímulo inestructurado. Es la misma ley que hay cuando miramos las nubes. Cuando las da, cuántas da, que las respuestas en blanco y negro.
uno mira las nubes con alguien, uno ve un perrito, el otro ve un gato, el otro ve una Ahora vamos a explicar un poco más de qué se trata esto.
montaña, un ojo, lo que sea, uno le da la forma, y ¿cómo le da la forma? Porque el
Antes me gustaría hablarles un poco del autor de esta
estímulo no está estructurado. Entonces, ese es el principio que hay detrás de una
genial prueba, Hermann Rorschach. Nació en Suiza.
prueba proyectiva. El estímulo tiene que ser ambiguo y el sujeto va a poder ser libre
Estudió medicina, se graduó en 1910 y trabajó como
de responder en cualquier forma. Se cree que cualquier significado que le dé el sujeto
médico en un hospital psiquiátrico en Alemania. Empezó
a la historia tiene que provenir de su interior, entonces por eso el test de Rorschach son
eso sí sus trabajos en la línea de la proyección como en
manchas, y yo a la mancha tengo que darle una forma.
1911, recién graduado. Se casó con una rusa, que lo ayudó

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bastante, y después 14-15’ se fue a trabajar a Alemania, y como les decía, murió a los toca, la da vuelta, la ve al revés, puede dar respuestas como quiera, y eso da cuenta
37 años a raíz de una peritonitis. Era muy conocido y admirado por sus colegas en también de la actitud que tiene ante la vida, la actitud que tiene ante la prueba.
Alemania, por Breuler nada menos, lo tienen que haber visto en este curso de
La lámina 3, que también da cuenta de las relaciones
psiquiatría. Breuler fue quien le dio el nombre a la esquizofrenia, antes se le llamaba
interpersonales, y aquí hay una típica respuesta que ejemplifica bien
demencia precoz, y después fue quién estableció los criterios diagnósticos de la
cuando hay respuestas orgánicas. Respuestas orgánicas, por
esquizofrenia, porque antes estaba Kraepelin que decía que para distinguir una psicosis
ejemplo, es ver una parte y no ser capaz de ver el todo, ver una pura
maniaco-depresiva de una esquizofrenia había que ver cómo evolucionaba en el tiempo.
pierna. Ahora, ¿cuándo las respuestas son patológicas? Cuando
Breuler no estaba de acuerdo con el criterio evolutivo y habló de las 4 A. Pregunten en
las respuestas exceden las posibilidades reales de percepción. ¿Qué es lo que
psiquiatría cuando vean esquizofrenia las 4 A de Breuler. Bueno, Breuler, ¿qué es lo
quiero decir con eso? Por ejemplo, “dos negros en un bar…”, es una respuesta que
que dice de Rorschach? Que era un hombre tremendamente inteligente, aparte de
estoy leyendo que me dio un paciente, “…tocando un tambor, que me están mirando
cálido y buena persona y que tenía una capacidad diagnóstica impresionante.
agresivamente”. Hasta el tambor íbamos bien, que me están mirando agresivamente ya
Esto de descubrir que a través de manchas inestructuradas yo podía ver un poco cómo excede las posibilidades reales de la lámina. Ahí la persona pierde la conciencia que
era la personalidad de la persona lo descubrió de manera empírica, no a través de una está interpretando.
teoría, ideas generales de la percepción visual o estudios psicoanalíticos, concepciones
Esta es la lámina 4, la lámina de la autoridad. Se espera que la
de la Gestalt, no. Él experimentó con una muestra de 405 pacientes enfermos mentales
persona vea algo aquí como que se imponga, algo como grande. No
y normales, y su procedimiento fue empírico y les pasó a todos las manchas y vio los
se espera que vea una pulguita que la va a aplastar. Respuestas de
patrones de respuesta que se repetían.
una personalidad antisocial psicopática que me tocó evaluar hace
Ventajas y desventajas de esta prueba. Uno, la ventaja mayor yo lo encuentro es que unos 20 años, que decía de frentón que era un insecto aplastado y
uno tiene una libertad de elección y expresión de respuesta infinita. Cada persona ve su reventado. Esto habla un poco de no interiorización de la autoridad.
respuesta, no hay una respuesta que esté esperando, y eso es verdad. Cuando ustedes
Bueno, la lámina pasada, “la lámina de autoridad”, se dice que sería como la temática
miran una nube, y no es que sea mejor el que vio el gato que el que vio el perro.
de esa lámina, pero no es todo. Si no dice algo con autoridad no la tiene interiorizada,
Entonces, no hay limitaciones ni ayudas. Todos los aspectos de la vida van a influir en
no es tan así, se tienen que repetir un poco las respuestas a lo largo de las 10 láminas.
la respuesta, es decir, va a dar cuenta la respuesta de su aspecto intelectual, emocional
y cómo se está relacionando con el mundo, con los otros, por lo tanto, cada persona Esta es la lámina de la realidad, porque por lo común la persona ve
tiene la máxima probabilidad de encontrar una expresión adecuada a su persona, para un pájaro, ve un murciélago, ve algo alado, con alas. El no ser capaz
dar una respuesta. de ver una respuesta acá da cuenta de alguna problemática en la
visopercepción, o ver solamente partes, etc.
Yo cuando aplico la prueba lo primero que les digo a las personas, algo que es verdad,
y no siempre creen, que digan lo primero que les parece la mancha, que no hay Esta es la lámina que se le llama de la sexualidad por lo común, los
respuestas buenas ni malas, y eso no lo creen, y es verdad, no hay respuestas buenas jóvenes, los adolescentes tienden a ver algo sexual, ya sea órgano
ni malas, es tu respuesta. Entonces, lo que sí yo voy a ver es si hay existencia o no de sexual masculino arriba y órgano sexual femenino abajo, sin
una patología en la respuesta, pero no es porque me vio arañitas y no me vio cojenitos, embargo, si no lo ve tampoco quiere decir que tenga reprimido. Más
no, no es eso, no es así como se interpreta, ya les voy a explicar cómo se interpreta. Se que ver, más que la respuesta misma es cómo la da, porque una
utiliza para explorar rasgos de carácter y temperamento también. persona, respuestas que tengo yo, inmoderada, personas con las
piernas abiertas teniendo sexo, qué sé yo, y con la examinadora al
Bueno, les voy a mostrar rápidamente las 10 láminas. Esta es la
frente, hay algo más bien en la moderación, en cómo lo expresa que da más información
número 1, que un poco me va a dar la pauta. Es como el screening
que el contenido mismo, y no porque no dé una respuesta sexual va a estar reprimido
la lámina 1, lo que me dice acá generalmente da la pauta de cómo
en lo sexual, no hay tal. Depende de la edad, depende de cómo lo vea, depende de
va a seguir.
cómo lo diga, depende de cuántas respuestas da. De repente, si es un aspecto, hay
veces que la da vuelta, ve al revés dos personas, dos cabecitas de personas con las
manos levantadas o ve tenazas abajo, hay mil respuestas que se pueden dar.
La lámina 2. Está ve también toda la temática de los impulsos. El
rojo gatilla en muchas personas la parte más impulsiva o reprimida Esta la llamada lámina materna. Se fijan que se ve como más algo
también, si ven espacios en blanco. Mucha gente ve al medio un como nubes, como algo más suavecito, o independiente del
cohete, ve dos osos dándose la mano, …bueno, hay infinitas contenido que se pueda ver, dos niñitas mirándose, o dos animalitos
respuestas, pero es distinto si yo veo lo negro, en lo blanco, en lo al medio, una respuesta que recuerdo ahora, también en este estudio
rojo, si doy una respuesta global, una respuesta de toda la lámina, que hicimos de psicopatía de una mujer que había envenenado al
o veo partes, qué sé yo, colitas de conejo abajo, y veo una parte y no veo un todo. Es marido, y me tocó evaluarla por un peritaje legal, y ella lo que vio acá
distinto si yo paso la lámina al paciente y el paciente no toca la lámina, o si el paciente es una guillotina con los dos mangos a los lados. Ahora, no fue solamente ahí que me
vio cuchillos, sino que de las 10 respuestas fueron 7 cuchillos creo. Entonces, el ver en

16 17
la lámina materna, que es algo generalmente más con contenidos de textura que se ve
acá, ver algo tan frio como el metal y la respuesta misma apuntaba a que lo a mejor
efectivamente podría haber hecho algo con el marido, ya no me acuerdo bien cómo fue
el caso.
La primera lámina a color, que se llama la lámina de los afectos, cómo
enfrenta el color la persona también nos da mucha información de su
mundo afectivo. Uno espera que vean los animales a los lados, y
puede haber respuestas originales, respuestas muy narcisas.
También se ve muy propio acá con la temática de la identidad sexual,
es fácil ver acá en esta lámina, es distinto ver la parte blanca… es
cómo se integra el color.
A esta se le llama la lámina de la angustia porque es cómo se arma Entonces yo espero ciertas proporciones. Espero entre 15-30 respuestas que me den,
la persona para dar una respuesta en un estímulo tan inestructurado. es muy poco dar una respuesta por lámina. De hecho, la instrucción es “deme todas las
Esta es la más desestructurada de todas las manchas, entonces respuestas que se le ocurran”. Cuántas globales, cuántos detalles, eso es los
cuesta mucho más ver. A mí me habían dado respuestas, por porcentajes que uno espera y cuánto de eso es normal o anormal. No se espera que la
ejemplo, un hipomaniaco que estaba muy acelerado me vio una persona vea todas las respuestas en espacios en blanco, se espera un máximo de 6%
persona en moto a toda velocidad, de lado, puso la lámina de lado y de respuestas en blanco, y las espacios en blanco aluden por lo general a angustia. Y
en la parte verde. Violín es lo típico que ven, brujos, qué sé yo, pero ahí están los porcentajes de F…, F+ son las formas bien vistas. F+/- más o menos vistas.
es en el fondo la capacidad que yo tengo ante un estímulo tan inestructurado, una G en relación a M (G:M), cuántas globales en relación a movimiento, respuestas enteras
situación nueva, a armarme, a estructurarme. Esa como es la información que yo voy a en relación a movimiento. Esa proporción también es esperable que G sea el doble que
tener en esta lámina, que se llama la lámina de la angustia. Yo creo que es la que más M, no que M sea el doble que G. Eso me va a dar cuenta, a lo mejor, de una bipolaridad
información da, junto con la lámina 1. en curso.
Y esta es la lámina 10, la lámina del pronóstico, que curiosamente en
este estudio que hicimos con personalidades antisociales, las
personalidades antisociales o psicopáticas no dieron respuestas acá,
y es lo que dice Kember, quien estudió la personalidad antisocial
bastante a fondo, que el antisocial o psicopático generalmente no
tiene proyección de futuro, lo relacionamos nosotros con eso. Se le llama la lámina del
pronóstico.
¿Cómo se tabula, cómo se corrige esta prueba? No es fácil. Por eso, de las desventajas
que tiene el test de Rorschach es la larga capacitación que requiere para poder decir
mínimamente que uno tiene dominio y para poder pasar la prueba e interpretarla
cercana a lo correcto. Primero [página siguiente] yo veo cuántas respuestas globales
dio: una respuesta entera en la mancha, o vio partes de la mancha, o vio partes muy
pequeñas de la mancha, qué sé yo, unas notitas musicales, o vio, sus respuestas eran Estos son los computos de la proporción de movimiento, forma y movimiento, y
más en los espacios blancos, o sus respuestas eran detalles oligofrénicos, como les dije movimiento puro: cuántos animales, cuánto humano. Los niños ven más animales que
en la lámina 3, ver una pierna y no ver un todo. Después, ¿sus respuestas estaban humano. Cuando uno, a medida que va creciendo, tiende a ver humanos. Si yo quiero
determinadas por la forma, o más bien por movimiento?, gente andando a todo lo que estudiar psiquiatría y me van a evaluar con un test de Rorschach para ver si tengo
da, por ejemplo, la persona, en moto, la mujer en moto a alta velocidad, eso es una habilidades para el mundo o el estudio de la psiquiatría, yo esperaría que me diera algo
respuesta de movimiento y forma. F, primero la forma, porque me describió a la persona, de humano, no solamente animal.
y en movimiento. Después C, es que las respuestas están determinadas por el color. Un
abrigo rojo. Es una F – C. C’ es el color blanco. K es la perspectiva, y c chica es la
textura, qué sé yo, una piel de conejo en la lámina 4, una alfombra, esa c chica son
texturas. Entonces, cuántas respuestas de estas me da, y eso me va a dar a mí cuenta
de algo de su personalidad, que está establecido, no solamente por los estudios de
Rorschach, sino por los estudios que continuaron.

18 19
Por eso, se tabula también según cuánto humano vio, fabulada, confabulación y contaminación. Eso, contaminación, ya se da en personas
cuánto animal, cuántas respuestas anatómicas. psicóticas. Veamos algunas de estas respuestas:
Ustedes los médicos ven más respuestas anatómicas,
Fabulación [izquierda], lo que yo les decía, que hay mucha elaboración afectiva. Los
entonces, hay un sesgo. Uno sabe que cuando evalúa a
procesos asociativos están sobreelaborados, se asocian de manera exagerada. La
un estudiante de medicina o a un médico espera que le
intepretación que hace excede la Gestalt: “un lago con rocas peligrosas”.
vean mucho más anatómica de lo usual. No se espera
en la población general, no del ámbito médico, que vea La confabulación [derecha] ya no me gusta tanto. Se interpreta cada parte, un detalle,
anatómica. Sexual también, según la edad, cuántas que puede o no estar bien visto para estructurar una respuesta que, por lo general, no
respuestas sexuales me van a dar cuenta de conflictos tiene una buena calidad. “Alguna parte del cuerpo, que no puedo identificar, sangrando.
o no en esa área, o conflictos o temáticas no resueltas, etc. Respuestas originales, También veo unas caderas aquí, podría ser una menstruación, algo así”. Si ustedes se
populares. La gente del mundo artístico tiende a ver más respuestas originales. Todo fijan las partes se ven, pero en el todo ya la respuesta pierde su calidad. Ahora, no
esto es el análisis cuantitativo de la prueba, pero la prueba también tiene un análisis alcanza a ser una respuesta psicótico, no, pero puede darse en personalidades
cualitativo, que es lo que yo les decía de la relación que tiene el examinado con el limítrofes, en personas en que pueden fragilizarse, pueden tener una fragilidad del juicio
examinador, cómo dice la respuesta, si le interesa que el examinador entienda su de realidad. Sobreelaboran mucho, pueden perder la objetividad podríamos decir, o ser
respuesta. Eso habla de la empatía, etc. Hay mil aspectos cualitativos que uno evalúa, muy subjetivos a la hora de interpretar los hechos.
entonces, cuando se dice “yo, en realidad, esta prueba no la puedo hacer porque sé
cómo funciona” no, la prueba de Rorschach, si la pasa una persona con experticia y con
dominio del test, va a sacar información igual.
Y las áreas de la personalidad que se analizan. Para
analizar la parte intelectual, veo todos estos aspectos:
cuántas respuestas globales, cuántas respuestas de
detalles, cómo, en el fondo, se enfrenta a la prueba. La
capacidad planificadora me la da la relación de globales
con movimiento. El examen de realidad. El examen de
realidad hay una serie de indicadores que me dicen si
Combinación confabulatoria, tiene dos características esto, que combina partes que son
tiene el examen de realidad alterado o no, que se daría
bien percibidas, pero articulada de manera muy deficiente “dos perros apoyándose en
en psicosis.
una mariposa”. Eso no es posible, que dos perros estén apoyados en una mariposa.
El área afectiva, por supuesto que las respuestas a color Ahora depende el cómo la persona justifique su respuesta, porque esta prueba tiene
en relación con las respuestas de movimiento y voy a dos etapas. Una primera etapa en donde yo le pido, le digo “mira, acá no hay respuestas
poder inferir su madurez afectiva, la expresión de los buenas o malas, quiero que tú me digas lo que me ves”, y yo anoto todo lo que me ven
afectos, cómo manejo la ansiedad con todas las en cada una de las respuestas, y después vuelvo a pasarles la prueba y les digo que
respuestas de perspectiva, que son K. Si son K con F, con me explique bien dónde vio, por qué cree que lo vio, de manera que yo, como
forma, o sin forma. Las respuestas S, que no las puse ahí, examinadora, pueda ver lo mismo que él. Entonces, si la persona me explica que me
pero también hablan mucho del área afectiva, de los dice “mira, dos perros apoyados en una mariposa es algo bastante absurdo, pero eso
impulsos, y veo el temperamento del sujeto, lo puedo ver, es lo que veo” ella misma enjuicia y hace una crítica de su percepto, entonces, es muy
si es introvertido, si es extravertido. distinto a no ser una voz crítica frente a lo que está viendo. Por eso, el cómo lo ve es
fundamental. “dos mujeres jugando con el corazón de dos niñas jóvenes”, eso es otra
Áreas de personalidad que se analizan también, respuesta combinación confabulatoria.
está el área de las relaciones por los demás, el
interés que tiene por los otros, cuán socializado
está, cuánto ha introyectado las normas, si le
importa o no, respetar las normas, la actitud frente a
los demás, si es indiferente, si no, el grado de
narcicismo. Y las verbalizaciones patológicas, las
respuestas que uno no espera. Van de lo menos
malo a lo más malo.
Bueno, la contaminación ya es más psicótica. Hay contaminación auténtica y
Fabulación es cuando la persona le pone un poquito de color, “veo una mujer triste”. contaminación atenuada. Aquí en la contaminación se le contamina la respuesta, ve una
Triste es ponerle un poco de su cosecha, pero tampoco alcanza a ser patológico, a no cosa y se le superpone otra, y otra. Entonces, uno como examinador no puede seguirla,
ser que se repita mucho, eso se da más en personalidades histéricas. Combinación se le empiezan a fusionar y no las puede separar, entonces [página siguiente], “dos
pájaros muertos de la risa, una cara con la boca abierta, la misma cara pero con bigotes,

20 21
o sea, en realidad veo la cara de un perro en esa parte de la figura, un perro de
caricatura”, ¿se fijan? Yo ya no la puedo seguir, y se le empiezan a superponer las Reacciones a estrés: trastornos adaptativos
imágenes. Eso pasa más en esquizofrenia.
Estrés
Vamos a partir definiendo un poco qué es el estrés. El Dr. Selye fue un fisiólogo austro
húngaro que trabajó con ratas y él describió lo que se llamó el síndrome general de
adaptación. Cuando generaba en las ratas algún nivel de situación tensional por
múltiples motivos, uno de ellos era, por ejemplo, que inyectaba alguna sustancia
directamente en la rata, lo que se veía era una primera etapa donde había alarma, una
hiperactividad suprarrenal, hipersecreción corticotrófica y tirotrófica. Luego, una
segunda etapa en donde la rata trataba de hacer resistencia, intentaba hacer una
homeostasis de su cuerpo. Y una etapa 3, si es que el estímulo sobrepasaba los 3
meses, donde caían en agotamiento.
[La siguiente es una diapositiva sin audio]
Por lo tanto, el estrés se podría definir como una exigencia de rendimiento mayor
a la normal. Puede haber estrés emocional, estrés cognitivo, estrés físico, o todos ellos
juntos. No siempre resulta evidente en especial, porque estamos en una cultura
occidental que tiene un estilo donde más bien el estrés es algo común del día a día, por
lo tanto, se tiende a normalizar cognitivamente, por ejemplo, planteando que en realidad
más bien es bueno estar bajo estrés persistente.
Se habla de alguna manera de una suerte de estrés funcional, que es el estrés que
efectivamente podría ayudar a la persona a tener mejor rendimiento, que por supuesto
es un estrés que tiene un cierto límite, no pasa más allá. Eso uno lo ve, por ejemplo, en
las personas que tienen exámenes, o que tienen alguna actividad importante que en
momentos antes de alguna manera se vuelven mucho más buenas para rendir. Por
ejemplo, la gente que calienta la prueba, que estudia un poco antes, que de alguna
manera siente que el día anterior funciona mejor porque efectivamente tiene una presión
de tener un examen al otro día, de hacer una entrega el día siguiente. Lo cierto es que
eso es funcional si no se repite demasiado y si no se mantiene como algo crónico.
Otra cosa es cuando ya es algo habitual, donde efectivamente pasa a la cronicidad; o
cuando hablamos de otro tipo de estrés que yo diría más bien que es un estrés extremo
y que tiene más relación con el trauma.

Reacciones a estrés
Para poder hablar de reacciones a estrés hay
que partir diciendo cuáles son las reacciones
normales, qué es lo normal. Lo normal es lo
que no interfiere en el día a día, algo que no
hace sufrir a la persona ni hace sufrir a los
otros y que no implica más esfuerzo de lo
cotidiano, que es autolimitado y que no
requiere intervención de especialistas.
Puede haber múltiples reacciones anormales
a estrés. Algunas de ellas son estas que
vamos a conversar ahora, los trastornos
adaptativos, que por lo demás son las más frecuentes y de alguna manera las
reacciones más leves; pero también puede haber duelos, puede haber trastornos del
ánimo, trastornos ansiosos. Si estamos hablando más bien de traumas, estrés agudo,
estrés postraumático, estrés complejo. Cambios de personalidad post catástrofe,

22 1
trastornos conversivos y disociativos e incluso alguien puede llegar a hacer una psicosis Ojo, porque en la pandemia los trastornos adaptativos evidentemente han aumentado y
reactiva a una situación de estrés. van a seguir aumentando probablemente. Ya había antecedentes de que en epidemias
previas en otros lugares, que no llegaban al nivel de la pandemia actual, pero sí que
En el CIE-10 efectivamente clasifican dentro de los trastornos asociados con el estrés a
habían estado en ciertas zonas del mundo, llegaba a haber un 35-40% de afectados con
los trastornos de adaptación.
síntomas psiquiátricos y un porcentaje importantísimo de ellos eran trastornos
En el DSM-5 a los trastornos de adaptación adaptativos. Y durante la actual pandemia, en China, en la población general se planteó
les ponen algunos apellidos que tienen que que el 35% de la población estaba con un trastorno adaptativo en algún momento de la
ver con el tipo de sintomatología. Si es con pandemia, y algunos de los factores de riesgo era ser mujer, estudiante y tener síntomas
ánimo deprimido, si es con ánimo ansioso, si físicos para haber aumentado el impacto en la salud mental, y, por lo tanto, la posibilidad
es una ansiedad mixta y un estado de ánimo de tener, entre otras cosas, un trastorno adaptativo.
deprimido, si es una alteración de la conducta
Para el CIE-11 lo que plantean es que, entonces, es un mes, máximo un mes desde la
o si hay una mezcla de alteración de las
exposición al estresor psicosocial identificable. No es una catástrofe, no es algo inusual,
emociones o de la conducta.
sino que es un estresor psicosocial más típico. Los síntomas o alteraciones
conductuales, como les decía, no corresponden a otro tipo de cuadros, se excluye todo
Trastorno adaptativo
lo psicótico. Algunas de estas reacciones se llaman reacción depresiva prolongada
Y para poder tener una definición más global, un trastorno adaptativo es una reacción cuando, por ejemplo, el estrés se prolonga. Pasa mucho tiempo, en general, no más de
desadaptativa donde hay un estresor o varios estresores identificables; donde hay una 2 años, pero que efectivamente uno ve que puede ser prolongado. También se ve una
temporalidad coincidente, es decir, las cosas pasan dentro de un cierto tiempo, por reacción mixta de ansiedad y depresión, predominio de alteración de otras emociones,
ejemplo, hay un estresor puntual: una mudanza, una situación de examen importante, predominio de alteraciones disociales. Ahí ustedes lo pueden leer con tranquilidad.
un examen de grado, la entrega de una tesis, o una separación. Los síntomas aparecen
en relación a eso.
Puede haber síntomas depresivos, ansiosos, del comportamiento o una mezcla de ellos,
pero no conforman un cuadro psiquiátrico específico, es decir, es sintomatología más
bien vaga, diversa, y que como les decía no es una depresión propiamente tal o un
trastorno ansioso propiamente tal, sino que tiene síntomas huachos, que están, así
como sueltos ahí dando vueltas, molestando. Sí genera disfuncionalidad y malestar.
Según el CIE-11 es importante, por lo tanto, que haya una reacción estresante
psicosocial identificable o a múltiples factores de estrés, que sea dentro de 1 mes desde
que ocurre el factor estresante; y que la preocupación tenga que ver con eso, con ese
factor estresante, con sus consecuencias o con lo que implique, que cause deterioro.
Que los síntomas no sean específicos ni graves suficientemente como para pensar en
otro diagnóstico, y que se resuelvan dentro de los 6 meses.
Algunos de los síntomas clásicos de trastorno adaptativo es la sensación de
cansancio, sentir que es necesario esforzarse más de lo común para lograr las cosas,
Y en el DSM-5 lo que plantean es que es dentro de los primeros 3 meses, y hablan,
desconcentración, irritabilidad, labilidad emocional, la persona llora fácil, está más
como ya les contaba un poco antes, de estos tipos de trastornos adaptativos [misma
sensible, cuesta un poco más levantarse; y en términos de lo que es insomnio, lo clásico
imagen de página 2].
es que aparezca un insomnio de conciliación, es decir, a la persona le cuesta quedarse
dormida porque se queda dándole vuelta a los problemas, se queda dándole vuelta a Tratamiento
las cosas. No es un insomnio pertinaz, importante ni tampoco que tenga despertares
nocturnos o despertar precoz, a diferencia de los otros cuadros. El tratamiento de un trastorno adaptativo se realiza completamente por el médico
general, es decir, aquí no es necesario que intervenga un especialista, un psiquiatra.
En la población general se dice que más o menos el 2% lo tendría, pero lo cierto es que En general, se pasa cuando se finaliza el estresor específico, por lo tanto, la primera
como la gente en general por esto no consulta, y muchas veces cuando se les pregunta parte de un tratamiento es terminar con el estresor. Se puede hacer intervención en
ni siquiera han tomado noción de eso, se piensa que es muy probable que en realidad crisis, que es un tipo de psicoterapia; o terapia de resolución de conflictos; y también se
esté entre 10-25% de las personas, que están en situación de estrés. En la atención ha usado bastante el mindfulness, que es la psicoterapia basada en la meditación.
primaria hasta el 20% de la población puede tener un trastorno adaptativo. En las salas
de medicina de un hospital, hasta un 15%, y ojo porque los universitarios atendidos en El tratamiento farmacológico en general no suele ser necesario, pero a lo sumo, si
un centro de salud mental, que consultan, cerca de la mitad lo que tiene es un trastorno la persona está con mucha disfuncionalidad y tiene que seguir funcionando, es decir, no
adaptativo. pudo tomar una licencia de algunos días, no pudo descansar, no pudo tener vacaciones,

2 3
lo que se hace es que se pueden dar benzodiacepinas, en general, por tiempos cortitos,  O cuando la persona presente sintomatología específica que necesite ayuda y
no más de 2 semanas. más bien lo que uno usa es la reacción adversa del antidepresivo, por ejemplo,
la mirtazapina, que da harto sueño y que también da apetito, la trazodona, que
En atención primaria lo que más se usa es el alprazolam en dosis de 0,25 - 0,5 mg. Se
también da dueño y apetito, la sertralina, que, por ejemplo, puede generar un
puede dar hasta 3 veces en el día. El diazepam en dosis de 10 mg, en general, uno
retardo de la eyaculación y, por lo tanto, puede ayudar con el que tenga
puede dar, por ejemplo, 5 mg cada 12 horas, o solo 5 o 10 mg en la noche. En atención
problemas en la línea o esfera sexual.
privada lo que se usa más es el clonazepam que va de 0,5 - 2 mg, y el clotiazepam, de
5 mg a 10 mg. El clotiazepam se usa muchísimo hoy en día porque tiene menos efectos Comorbilidades
cognitivos y produce una sedación menos intensa.
Hay algunas comorbilidades que pueden complejizar el cuadro, que es el uso de alcohol
Lo otro es usar algunos inductores del sueño si el problema principal es el insomnio de o drogas, que haya un trastorno de personalidad de base. Como les decía, que haya un
conciliación. Existe el zolpidem, la zopiclona, la eszopiclona; y también hay otros trauma complejo a la base, el espectro autista, que haya necesidad específica de tipo
fármacos que se pueden usar cuando uno no quiere usar benzodiacepinas o inductores físicas: sordera, ceguera, plejías. Que haya situaciones socioeconómicas de muy difícil
del sueño, por ejemplo, por riesgo de dependencia o en personas que tengan algún tipo manejo, y en general siempre es complejo en los niños porque es difícil el tema de la
de contraindicación de uso, ahí se puede usar pregabalina de 75 - 150 mg, o quetiapina sintomatología. En los niños se ven mucho más alteraciones del comportamiento que
de 12,5 mg. en los adultos.

El uso de antidepresivos tiene poco sentido en estos cuadros por varias cosas. Por
un lado, porque se demoran en actuar, y, por lo tanto, uno llega como a dosis óptimas
en más o menos 1 mes, y estamos pensando que este es un cuadro que pasa bastante
rápido. Por otro lado, cuando uno empieza a usarlos, hay que usarlos por tiempo
prolongado para que valga la pena. Estamos pensando en 8 meses. Tiene hartas
reacciones adversas, como cualquier fármaco, pero uno tiene que pensar si es que vale
la pena en un cuadro que es autolimitado el efectivamente darlo y, por lo tanto, costo-
beneficio lo más probable es que no tenga sentido usar un antidepresivo.
En general, por lo tanto, nunca se usa de primera línea, excepto:

 Se puede usar cuando uno tiene pacientes, por ejemplo, con cuadros depresivos
previos y, por lo tanto, lo que uno piensa es que esto se va a convertir en una
depresión o que está iniciando una depresión.
 Un cuadro ansioso previo, misma cosa.
 Cuando hay politrauma psíquico previo, cuando uno tiene alguien que ha estado
expuesto a muchos estresores previos mucho más graves.
 Cuando uno sospecha de otros cuadros asociados.
 Cuando efectivamente se prolonga y empeora el estresor. Estamos pensando
en enfermedades terminales, crónicas, o en enfermedades que dejan secuelas,
por ejemplo, psicomotoras o dolor crónico, que en general uno piensa que acá
probablemente no va a ser un cuadro propiamente tal autolimitado, no va a ser
como lo típico.

4 5
Casos y discusión Respuestas: El caso 1 es una reacción normal, el caso 2 es un trastorno adaptativo. El
3 es más bien un episodio depresivo, y el 4 más bien tiene relación posiblemente con
Les dejo algunos casos. La idea era que fuera sincrónico. un trastorno de personalidad límite.

El segundo caso es parecido, pero tiene unas variaciones importantes.

El tercer caso, también es más o menos lo mismo, pero tiene algunas variaciones
importantes, que son las que hacen las diferencias.

Y el caso 4, también otras cosas similares, pero también otras que son la variación, que
hace la diferencia del diagnóstico.

Si ustedes revisan bien los casos, los invito a hacerlo, por supuesto, de manera mucho
más acuciosa que lo que estamos haciendo ahora, que no es más que una lectura
rápida, porque efectivamente la idea es no latearlos con esta grabación.

6 7
 Sexualidad
Primero definir un poquito qué es sexualidad, porque a veces hablamos de sexualidad
y pensamos solo en la parte erótica y la sexualidad es mucho más amplio. Es algo
fundamental de la condición humana, está a lo largo de toda la vida y tiene que ver con
el sexo, que es la parte biológica; las identidades; los papeles de género; la orientación
sexual; el erotismo; el placer; la intimidad y la reproducción, y esto se va a manifestar a
través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias, actitudes, valores y
comportamientos. También es importante ver que esto va a tener interacción de diversos
factores, por eso no podemos mirar la sexualidad solo desde lo biomédico, porque
aparte de lo biológico, también incluye lo psicológico, social, económico, político,
cultural, ético, legal, histórico, y también religioso y espiritual. Entonces, nos va a
involucrar al ser humano desde distintos lugares.
El sexo es las características biológicas que van a definir a las personas como machos
y hembras, y es importante saber que no son excluyentes porque tenemos a las

Semanas 4-7 personas intersexuales.

El género es todo lo que se construye sobre… o sea, tenemos esta parte biológica: XX,
*Esto sí o sí va* XY, tener ovarios, testículos, etc., y sobre esto va a haber una construcción
sociocultural. Por ejemplo, el hecho de qué ropa se usa y todas las características que
no están determinadas por la biología, pero sí están construidas sobre esta
diferenciación sexual.
Y la orientación sexual tiene que ver con la capacidad de cada persona de sentir
atracción, ya sea emocional, afectiva o sexual, por personas del mismo género o uno
diferente. Entonces, tiene que ver con quién me atrae. La orientación sexual es
importante saber que no es algo que se elija, sino que es algo que sucede, ni que pueda
cambiarse ni menos que sea alguna patología.
Y viendo este tema como en el sexo biológico, que les decía que, si bien, tenemos este
binario más clásico macho-hembra, tenemos la intersexualidad, que es cuando hay
características biológicas de ambos sexos. Este es el término actualmente validado por
los grupos más activistas, en vez del desórdenes del desarrollo sexual, que es lo que
van a encontrar en los libros más médicos. ¿Por qué? Porque desórdenes del desarrollo
sexual tiene una mirada más patológica al poner desórdenes. Entonces desde los
grupos activistas hablan de intersexualidad, y ¿cómo se definirían desde una mirada
más biomédica? Una condición anatómica caracteriza por una disociación entre el sexo
cromosómico, o sea, XX, XY: hay personas XXY, por ejemplo. Gonadal, o sea,
hablamos de testículo y ovario; y/o fenotípico, o sea, cómo nos vemos, que puede
asociarse a diferencias en el desarrollo de los caracteres sexuales primarios, que son,
por ejemplo, tener pene o vulva, que son los que están al nacimiento, o los secundarios,
que son los que aparecen en la pubertad, por ejemplo, el crecimiento de las mamas o
las distintas distribuciones del vello corporal y el sistema reproductivo.
La identidad de género es la vivencia interna, cómo uno se siente, ¿me siento hombre?
¿me siento mujer? ¿me siento con una identidad de género intermedia? ¿me siento
agénero, fuera del género? Tiene que ver con eso. También la identidad de género no
es algo que se elija, es algo que pasa y se siente, y ahí les pregunto a ustedes también
¿desde cuándo se sienten hombres o mujeres, o quizás no binario? Y probablemente
muchos van a decir desde siempre o muy pequeños, porque claro, esta identidad de
género se conoce muy pequeño, generalmente como alrededor de los 3-4 años,

1
entonces, es casi desde siempre, tanto en personas trans como cisgénero, vamos a ver más femenino menos masculino, sino que las combinaciones pueden ser muchas; o
después qué significa. sentirse poco femenino y poco masculino.
El trans, las personas cuya identidad o expresión de género no corresponde con las
normas y expectativas sociales asociadas al género asignado al nacer. ¿Qué quiere
decir esto? Que uno nace y dice “ah, asignamos, macho o hembra”, que eso se asigna.
De hecho, en Chile no podemos poner en certificados de nacimiento indeterminados,
por ejemplo, en el caso de una persona intersexual y, entonces, esta persona por ser
macho, por ser hembra, tiene que comportarse de cierta manera, y cuando esto no
coincide es una persona trans. Una persona cisgénero es que su identidad de género
coincida, o sea, nació y dijeron “es una mujer” y me siento una mujer. Eso sería una
persona cisgénero.
Y para entender un poco más esta
relación entre sexo, género y orientación
sexual vamos a mirarlo como categorías
que son paralelas. Y lo más clásico sería,
por ejemplo, tener una hembra, que se
sienta femenina y desee los hombres;
pero podemos tener un macho de sexo,
de género masculino y que desee
mujeres. Pero esta misma hembra de
género femenino puede desear mujeres,
o el macho masculino puede desear
hombres; o la hembra sentirse de Por otro lado, tenemos la expresión de género, ¿qué es la expresión de género? Es
identidad de género masculina y desear mujeres, el macho sentirse identidad de género como yo muestro el género hacia afuera, que no es lo mismo que la identidad. Por
femenina y desear hombres; la hembra sentirse masculino y desear hombres, el macho ejemplo, una mujer trans, o sea, alguien que fue asignado como hombre al nacer, pero
sentirse femenino y desear mujeres. Pero ¿será solo esto binario? No, es un poco su identidad de género es femenina, está en un entorno hostil, entonces puede que se
más complejo. Entonces, entre el deseo por hombres y el deseo por mujeres podemos exprese como una identidad de género masculina, como expresión de género, pero su
tener la bisexualidad. Hay quienes también hablan de la pansexualidad como otra identidad de género puede ser femenina. La expresión también puede variar y no
mirada de decir que es más allá del género de la persona, saliéndose del binario. Entre necesariamente es excluyente porque, por ejemplo, alguien podría tener cosas de
el género femenino y masculino tenemos toda la gama de colores y todas las expresión de género masculina y femenina, por ejemplo, dejarse barba y usar falda o
diversidades de sentirse en un entremedio más andrógino o fuera del género, y entre la maquillaje, entonces también pueden ir combinadas.
hembra y el macho tenemos la intersexualidad. Entonces, ¿cuántas posibilidades de
combinaciones acá tenemos? Montones, y eso que aquí falta porque nos falta la Y el sexo biológico entre hembra y macho, si bien a nivel de genitales externos es más
asexualidad, que es la línea de orientación sexual: son personas sin interés erótico por masculino o más femenino, por como son más hacia vulva o más hacia testículos-pene,
otras personas, o sea, ni heterosexuales ni homosexuales ni bisexuales, sino que internamente como se desarrolla por conductos paralelos, si se acuerdan algo de
asexuales, y no es una condición patológica, sino que se considera parte de las embriología, podría estar mezclado, incluso hay personas, por ejemplo, con una ovo
orientaciones sexuales. testis, o sea, tejido testicular y de ovario en la misma gónada, o sea, las combinaciones
son múltiples.
Este es la persona de género jengibre, que
es bien interesante como una manera Y acá hace algo muy interesante, y es la atracción sexual. Aparte de no ponerla como
esquemática. Esta es de las primeras que se en binario, o sea, a alguien le pueden atraer más o menos mujeres u hombres, pone la
hicieron como poniéndolo en líneas [cada atracción sexual y la romántica aparte. Está bien interesante porque, por ejemplo, una
ítem fluctúa entre un extremo y otro]. persona asexual, se sentiría sexualmente atraída por nadie, pero románticamente
podría sentirse atraído por mujeres, por hombres o por ambos. O alguien podría
Esto fue variando, y ¿por qué es interesante sentirse, por ejemplo, atraído por mujeres sexualmente, y románticamente por hombres,
ya estas versiones así [página siguiente]? o por hombres y mujeres.
Porque tenemos la identidad de género de
sentirse más o menos femenino, más o Entonces, las combinaciones son muchas, son infinitas, y además que esto puede
menos masculino, y líneas paralelas, o sea, ir variando a lo largo de la vida, o sea, no necesariamente estas cosas son
que no necesariamente sentirse más masculino implica sentirse menos femenino, ni estáticas. Si bien en general suele ser estable la identidad de género, hay movimiento,
en la orientación sexual también, no necesariamente en personas que han estado como

2 3
en el closet, sino que también a veces se descubren y como seres humanos somos placenteras, satisfactorias y seguras. Esto requiere de servicios de atención de salud
dinámicos. sexual, de salud sexual, no solo de ITS y de temas de anticoncepción o de control de
embarazo y parto, sino que de salud ampliamente: de calidad, disponibles, accesibles y
Y esta es la última, la versión 4, que también agrega esto de sexo asignado al nacer,
aceptables. Lo que falta, por ejemplo, si tengo una disfunción sexual, tengo un problema,
como masculino, femenino o intersex, que también hay lugares donde se puede asignar.
me está costando llegar al orgasmo o una dificultad de erección, ¿dónde consulto acá
en Chile? Tener dónde ir y que esto sea para todas las personas, o sea, como parte de
la cobertura del sistema público, y también, algo súper importante son las
condicionantes que influyen y determinan la salud incluyendo la sexual, o sea, en salud
no solo basta lo que nosotros hacemos en la atención clínica, gran parte de lo que
determina la salud tiene que ver con condiciones sociales, por ejemplo, está súper
asociado los niveles de pobreza con mortalidad: tener acceso a agua potable,
alimentación, tipo de trabajo, poder hacer actividad física, es aún más importante que el
tener acceso a un hospital cuando me enfermo. Entonces, también las condicionantes
sociales van a influir en la salud sexual, por ejemplo, ¿qué pasa si trabajo todo el día y
no tengo tiempo libre? ¿a qué hora me vinculo? ¿a qué hora logro disfrutar mi erotismo,
la parte afectiva también de la sexualidad? O si mi salud en general no está bien, o si
tengo una casa donde no hay privacidad, todas esas cosas van a influir también; y por
supuesto el tener atención.

¿Qué nos toca si trabajamos en salud?

Primero que nada es súper importante respetar los derechos sexuales de todas las
personas incluyendo los aspectos placenteros de la sexualidad en nuestras atenciones
en salud, o sea considerar que estamos frente a una persona que es un ser sexuado,
que tenemos que respetar su identidad de género, su orientación sexual, y también
acordarnos que es una persona que disfruta, que le importa, que puede importarle su
erotismo, los aspectos objetivos, y esto tomarlo dentro de nuestra atención en salud.
Y algunas implicancias concretas al considerar el placer sexual, que es uno de los
grandes olvidados y los invito a que los recordemos. Primero que nada, es súper
importante conocer y educar sobre la anatomía y la fisiología del placer sexual, o sea,
Salud sexual
es importante saber cómo funciona el cuerpo, educar, aprender de estos temas, porque
Esto también es muy importante cuando pensemos en salud sexual, que muchas veces es algo básico, si vamos a abordar el tema de sexualidad, es saber cómo funciona el
hay programas de salud sexual que son pura prevención de ITS o temas de cuerpo, así que, si no lo vieron en clases de fisiología, es hora de poder estudiarlo o ver
anticoncepción y embarazo, y prevención de embarazo, contra el embarazo o de también versiones más actualizadas.
algunos cánceres, pero ahí falta algo súper importante que es que la salud sexual, esta Hacernos cargo de la consulta sobre problemas y disfunciones sexuales. Piensen lo
definición es casi la misma que la de salud en general, si se dan cuenta, pero no es la difícil que es preguntar si tiene una disfunción sexual, ¿cómo consulto? ¿cómo hablo
mera ausencia de enfermedad, disfunción o incapacidad, o sea, es mucho más que eso. del tema? Si alguien les consulta en la atención que estén haciendo, es muy importante
Tiene que ver con tener experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de abordarlo, y no hacernos los lesos, y hay muchos médicos que dicen “eso no es nada”,
coacción, discriminación y violencia. O sea, no solo basta no embarazarme cuando minimizan, porque no tienen herramientas. Si no manejamos el tema, ¿qué podemos
no quiero, si es que soy alguien con riesgo de embarazo con mi identidad sexual, no hacer? Lo mismo que hacemos con todo lo que pasa en medicina que a veces no
contagiarme una ITS o poder tratármela, sino que poder disfrutar, es mucho más amplio, sabemos: estudiar, consultar con colegas y/o derivar, pero nunca omitir, minimizar ni
y tenemos que llevar la salud sexual a ese lugar. Para alcanzar y mantener la salud negar el problema, es súper importante validarlo, por último, decir “complicado lo que
sexual debe respetarse y protegerse los derechos sexuales, que les cuento que existen, te pasa, valido tu problema, tu dificultad, yo no manejo estos temas, voy a ver dónde te
y que son las bajadas a sexualidad de los derechos humanos. derivo, voy a estudiar”, pero que nosotros no sepamos no es excusa para no abordarlo.
Hay muchos, pero me interesó elegir uno: el derecho a la salud sexual y experiencias Considerar, preguntar y abordar los efectos secundarios que puedan afectar la
sexuales placenteras. En la declaración anterior, la del 2014, estaba como el derecho sexualidad de los fármacos que indicamos. De esto tenemos que hacernos súper
al placer sexual. El tema es que los derechos, como son derechos humanos tienen que responsables. Si indicamos un fármaco que tiene con frecuencia efectos secundarios
ser derechos garantizables por el Estado y nadie nos puede garantizar placer, pero ¿qué en la sexualidad, habría que consultarle. Lo ideal es no decirlo antes porque podemos
me pueden garantizar? El derecho a obtener el grado máximo alcanzable de salud y predisponer a la disfunción sexual diciendo “esto podría pasar”, pero sí en el control,
bienestar en relación a su sexualidad, que incluye tener experiencias sexuales cuando hagamos las preguntas, preguntar si ha tenido variaciones en esto, cómo sigue

4 5
el deseo sexual. Preguntar la esfera sexual antes de indicar el fármaco y después, y ahí
 Los aspectos psicológicos y socioculturales involucrados.
vamos a poder realmente saber si hubo efecto. Por ejemplo, viendo que están en
psiquiatría, algunos antidepresivos que afectan deseo sexual y orgasmo bastante  Recordar también que se debe considerar el placer sexual en una atención
frecuente son los inhibidores de la recaptación de serotonina, o sea, si los vamos a respetuosa de los derechos sexuales, o sea, no podemos solo abordar otras
dejar, tenemos que hacernos cargos también de los efectos secundarios. esferas y olvidarnos de que el placer es importante, no solo el no tener
enfermedad o no tener problemas en otras áreas.
El CIE-11 ¿cómo plantea las disfunciones sexuales? Son síndromes que comprenden
las diversas formas en que las personas adultas pueden tener dificultades para  Incluir un enfoque de género. Esto es súper importante también, que tenga en
experimentar las relaciones sexuales satisfactorias y no coercitivas. La respuesta sexual cuenta las desigualdades estructurales y las diferencias de socialización. ¿A qué
es una interacción compleja de procesos psicológicos, interpersonales, sociales, me refiero con esto, con las desigualdades estructurales? A que no solo hay
culturales y fisiológicos, y uno o varios de estos factores pueden afectar cualquier etapa cosas distintas entre hombres y mujeres, sino que hay desigualdad, y hay mucha
de la respuesta sexual. Para ser considerada una disfunción sexual, tiene que haber más presión, por ejemplo, sobre las mujeres: más culpa relacionada con la
sido persistente durante periodos al menos de varios meses, o sea, que lleve un tiempo, sexualidad, más inequidad, por ejemplo, en el reparto de labores domésticas,
no algo ocasional; ocurrir con frecuencia, aunque no esté siempre; y generar un malestar entonces muchas veces están sobrecargadas por ese lado, y en vínculos
clínicamente significativo, o sea, si a la persona no le genera malestar, eso jamás va a heterosexuales es frecuente que haya bajas de deseo asociadas a estar
ser una disfunción. sobrecargada, y la molestia que genera más la sobrecarga con la pareja.
También todo lo que es la autonomía corporal, que se enseña poco a las
Y también es importante saber que no todas las consultas por dificultades sexuales mujeres, el poder decir que no y que eso sea validado, todo lo que es la violencia
son disfunciones sexuales. A veces algo lleva muy poquito tiempo o son más bien sexual, que vemos mucho traspaso de límites, pero no solo hay traspaso de
dudas, son otras cosas, pero todas deben abordarse en una atención de salud que sea límites de hombres hacia mujeres, que no son capaces ellas de decir el no, y
respetuosa de los derechos sexuales. ¿por qué no? ¿por qué no son capaces de esto? Porque no se les enseña que
su cuerpo es de ella, se les enseña como que son un objeto sexual en un sujeto
Dificultades sexuales
sexuado. Todo eso es muy relevante, y también las diferencias de socialización,
Y mirando ampliamente las disfunciones sexuales, por ejemplo, que a las mujeres se les enseña a poder decir más fácil la pena y
tenemos siempre que salirnos un poco de este no la rabia, entonces, a veces hay rabia atrás y eso está generando la dificultad.
enfoque tan biomédico y ver a la persona como en Los hombres que a veces les cuesta más contactarse con algunas partes
todo su contexto. ¿Qué podemos tener? Causas a afectivas, con su fragilidad, la necesidad de rendir, de cumplir y eso también
nivel biológico, socioculturales, de pareja o de otro puede estar afectando en temas de sexualidad.
tipo de vínculos y psicológicas. Esto lo pongo en este  Respetar las diversidades sexuales, no suponer nunca heterosexualidad ni que
conjunto porque la mayoría están muchas veces la persona que estamos atendiendo es cisgénero. Podemos tener personas
están mezcladas, y en general, por ejemplo, lo trans, cis, siempre preguntar ante la duda.
sociocultural está de fondo, un hombre que tiene una
disfunción eréctil, aunque sea orgánica, ¿qué implica  Tener en cuenta los efectos secundarios de los medicamentos/fármacos, sobre
ser hombre en esta cultura y tener una disfunción todo de los que indiquemos.
eréctil? Eso va, por ejemplo, a agravar el problema  Y si no podemos resolver el problema, como ya les decía, derivar, ver opciones
desde el punto de vista sociocultural. ¿Cómo afecta eso a la pareja? Entonces, es como supervisión con colegas, estudiar sobre el tema, entre otras, o sea,
importante pensar siempre en todas estas áreas y aunque haya una causa o algo, por hacernos cargo. Si hay falencias en esta área no podemos hacernos los lesos.
un lado, siempre buscar en todas, porque podemos encontrar más de una.
Les cuento que es un tema que está cada vez más emergente, las personas van a
¿Y qué es lo que tendríamos que hacer ante una consulta por disfunción o dificultad preguntar, así que es como el deber como futuros profesionales de la medicina hacerse
sexual?: cargo de esto.
 Primero, validar la experiencia, no minimizar ni ignorar la consulta. Escuchar y
validar.
 Considerar siempre la fisiología y anatomía de la respuesta sexual, para
entender qué está pasando en ese proceso biológico.
 Considerar los elementos vinculares, o sea, si hay parejas o distintos tipos de
vínculos, diversidades vinculares, que hay personas que tienen más de una
pareja. Hay otra línea tremenda que no me metí acá por lo corto de la clase, pero
todo lo que son las diversidades de vínculo, poliamor, etc., o sea, no toda la
gente es monógama.

6 7
 Y en el informe médico, ojo, porque siempre se requiere el permiso del paciente para
Psiquiatría forense poder develar información. Se advierte, como les decía, que no es un peritaje, no se usa
La psiquiatría forense es una psiquiatría en función de la justicia. Se dedica lenguaje judicial. Las frases son en condicionales, eso ¿qué significa? Significa que uno
no pone “la paciente fue violada por…”, no. Lo que dice uno es “la paciente refiere haber
principalmente al estudio de la patología psiquiátrica y las alteraciones de la conducta
sido violada por…”. O “el señor tanto mató a tal persona”, si no que uno pone “el señor
en el sujeto violador de la norma jurídica o en la víctima, es decir, en el sujeto necesitado
de protección judicial. tanto refiere no haber asesinado a tal…”, porque si no uno pasa a ser el testigo directo,
entonces te llaman a juicio y te pregunta “usted, ¿qué es lo que vio?”, y es complejo
Un psiquiatra forense interviene, por ejemplo, en el ámbito de la justicia penal cuando porque en realidad uno recibió un relato, uno no vio nada. Las conclusiones son
alguien comete un delito. Lo que a uno le preguntan es si efectivamente influyó alguna médicas, no son medicolegales, eso es súper importante, y en general uno puede
patología psiquiátrica en su actuar. Si quien cometió el delito, por ejemplo, al momento abogar por el secreto médico, por lo tanto, tanto en el informe como en la declaración
del juicio o ya cumpliendo su pena presenta alguna patología psiquiátrica. También en juicios orales uno puede decir que se resguarda en el secreto médico y, por lo tanto,
muchas veces preguntan por la búsqueda de perfiles criminológicos en prevención de no vamos a hablar del caso en especial si el paciente no te dio permiso.
algunos delitos, o cuando efectivamente hay que manejar a las víctimas. Y muchas
¿Qué pasa si el tratante hace un peritaje? Si uno de todas maneras pese a saber
veces preguntan cuándo se puede dar tratamiento a cualquiera de los anteriores casos.
todo esto hace un peritaje, por un lado inhabilita la posibilidad de que testifiques como
En lo que tiene que ver con justicia de familia y civil, a uno le preguntan desde la clínico, es decir, mucha información que tú tienes como clínico que puede ser usada en
mirada psiquiátrica quién corresponde que se haga cargo de los hijos, cómo están un juicio y que un paciente te puede pedir, de hecho, que tú testifiques, ya no puedes
psiquiátricamente los hijos, si existió violencia intrafamiliar, si hay necesidad de evaluar hacerlo si te pusiste a hacer un peritaje. Puedes, por lo tanto, obstruir la investigación
víctimas y agresores en contextos de familia, si necesitan tratamientos los involucrados porque además no se va a realizar el peritaje correspondiente con el perito que
en las causas, si hay capacidad para tomar decisiones, que es el caso de las corresponde, que sea un experto, etc. La alianza con el paciente hace que tú tengas
interdicciones o rechazo a tratamiento. poca objetividad del caso, por lo tanto, en general un peritaje no va a ser bueno, no va
a estar bien hecho. Además, puedes terminar perdiendo la alianza con el paciente,
¿Dónde trabaja el psiquiatra forense? dependiendo de lo que tú digas y cuánto digas, y el secreto médico te obliga a informar
solo lo que el paciente te permite entonces, en realidad, es una contradicción, porque
Uno puede trabajar asesorando a los jueces en el ámbito de salud mental, prevención,
en un peritaje uno tiene que informar absolutamente todo lo que uno evalúa, y como
tratamiento y rehabilitación de patología psiquiátrica en imputados y víctimas y, por lo
clínico no puedes hacer eso.
tanto, puedes trabajar en el Ministerio Público, Defensa Pública, en el Servicio Médico
Legal, en la Red asistencial forense, en la PDI, etc. Pericias psiquiátricas
En Chile, la verdad es que por ley cualquier médico puede ser requerido por un juez,
Los objetivos de las pericias psiquiátricas, por ejemplo, cuando se trata de evaluación a
por un fiscal o por un defensor para realizar una pericia medicolegal, hacer un
víctimas es, por un lado, no dañar más a la víctima, eso significa que no hay que
peritaje. Por lo tanto, es importante que ustedes manejen que es lo que es un peritaje
revictimizar. Que si hay daño psíquico uno debiera decir cuál es el daño y cuál es la
psiquiátrico forense, y partimos por decir lo que no es, para poder aclararlo.
magnitud del daño dentro de lo posible. No se busca establecer verdades policiales.
Efectivamente no es algo que tenga función terapéutica, no hay secreto médico, se hace
Uno no trata de hacer ninguna suerte de evaluación de credibilidad, por lo demás en
una información que es solamente unilateral, es decir, entrega información solamente a
adulto eso no existe; y en niños, si bien hay algunas técnicas para hacer credibilidad el
quien uno evalúa, no se le entrega información de feedback ni se le dice qué es lo que
relato es bastante polémico, y hoy en día está bien en cuestionamiento de si eso se
uno le pareció la evaluación, la entrevista. Todo eso se entrega en un informe escrito al
debe hacer o no. Y también muchas veces evaluar a la víctima: colabora en poder decir
Poder Judicial directamente. No hay alianza terapéutica ni con el peritado ni con la
qué medidas cautelares necesita, si necesita tratamiento, si necesita algún cuidado
familia, no se dan conclusiones de la pericia al peritado. Como decía recién, no se
especial en el juicio como, por ejemplo, no estar en la misma sala con el agresor, etc.
entrega información del caso tampoco al evaluado, antecedentes que él pudiera
desconocer, por ejemplo, que uno le dice “bueno, aquí tengo la declaración de x persona ¿Y cuáles son los objetivos de un peritaje en el ámbito penal? Hay varias cosas. Una es
que dice tal cosa”, eso no se informa. Y por lo mismo, por un tema de ética básica es la capacidad para enfrentar un juicio, que es un término que nació justamente con el
que el perito no debe ser el tratante, cuando uno es el médico tratante de la persona, ya juicio a Pinochet, donde no había muchas opciones de plantear que no era imputable,
no se puede realizar una pericia. porque la verdad es que estos juicios que se estaban peleando en ese minuto tenían
años de ocurrencia, y eran cuando el sujeto estaba completamente sano. Entonces, lo
Cuando uno es el tratante lo que uno puede hacer principalmente es un informe clínico,
que se planteó fue si es que era o no era capaz de enfrentar un juicio en la edad que
que no tiene nada que ver con una pericia, pero muchas veces los jueces desconocen
tenía y en la situación en la que estaba. Esta es una figura legal que se utilizaba mucho
aquello, entonces igual solicitan las pericias, y lo que tiene que hacer uno cuando es el
en Estados Unidos y en otras partes, pero en Chile no se había usado nunca y desde
tratante es explicar a quien la esté solicitando cuál es el conducto regular, y que esto en
ese momento se empezó a usar.
realidad no se puede hacer. Si bien el tribunal o el Ministerio Público pueden “obligar” a
un médico a hacer esto, no lo puede hacer cualquier abogado, ni tampoco la familia, ni Y lo que busca ver la capacidad para enfrentar el juicio es si la persona puede apreciar
el mismo paciente. Uno de todas maneras puede decir que no es perito, etc., y poner las defensas legales disponibles, si controla su conducta, si tiene una relación con el
todas las salvedades del caso.

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abogado, si planifica estrategias. En el fondo, si es una persona que va a ser capaz de tiene un tema particular con relación al tema de los presidentes, por lo tanto, hacer un
estar a su propio favor en un juicio. atentado a un presidente era algo que era imperdonable y que uno no podía estar ni
siquiera psicótico, entonces, hablaron bastante mal de los psiquiatras. Ustedes ven ahí
está la noticia, donde dicen que “los psiquiatras lanzaron las pegajosas redes de su
jerga pseudocientífica y en ellas cayó atrapado como una débil mosca el concepto
mismo de la justicia”. Lo cierto es que acá en Chile ha habido casos también, y también
ha habido problemas complejos socialmente hablando cuando se plantea que son
personas que están psicóticas y que, por lo tanto, no pueden ser imputadas y llevadas
a la cárcel.
Otro término que a uno le piden muchas veces evaluar es el de peligrosidad, y lo cierto
es que hay que tener mucho cuidado porque de alguna manera la peligrosidad tiene que
ver con hablar de una suerte de predicción, de las conductas violentas futuras de una
persona, y la idea, claro, es proteger a la sociedad de quienes pueden ponerla en riesgo,
pero no es un diagnóstico médico, y en general solamente se puede correlacionar con
el pronóstico de una enfermedad, o a veces en casos muy particulares, por ejemplo, de
Lo otro es la imputabilidad que tiene ver con la responsabilidad criminal. Eso es algo pacientes muy psicopáticos, donde uno le puede decir que es muy probable que repita
que uno también tiene que evaluar en una pericia y que te piden en la evaluación de las la conducta. Pero hay que tener ojo porque la verdad es que no es que ante cualquier
pericias penales, si alguien está o no está exento de responsabilidad criminal. Como
persona uno puede sacar o deducir si alguien va a cometer o no va a cometer un delito.
ustedes verán la ley nuestra es bastante antigua, es del 1800, entonces usa todavía
términos como estos, que es el “loco” o “demente”, y lo que dice es que efectivamente Otro término importante es la interdicción. La interdicción está dentro ya de las leyes
el “loco” o “demente”, a no ser que haya obrado en un intervalo lúcido, no va a civiles y tiene que ver con que cuando uno tiene una persona, por ejemplo, demenciada
ser responsable criminalmente, es decir, es inimputable. “El que, por cualquier o con un problema cognitivo muy grave, la familia hace un recurso para que esa persona
causa independiente de su voluntad, se halla privado totalmente de razón”, o “el que no pueda administrar sus bienes y no pueda ejercer sus derechos. Para eso debes tener
obra violentado por una fuerza irresistible o impulsado por un miedo insuperable”, esas una enfermedad o una deficiencia mental grave e irreversible, tiene que obviamente
dos figuras también son inimputables. Como ustedes verán son frases súper complejas impedir que la persona se autogobierne, y ojo, porque los clínicos dan conclusiones
que pueden ser usadas de múltiples maneras por los abogados, y que a nosotros los clínicas. Muchas veces estas cosas se las preguntan a los tratantes también, y la verdad
psiquiatras nos deja en una situación bien compleja. El que uno pueda evaluar que es que el tratante no tiene por qué meterse a hablar de interdicción, sino que lo que
alguien está privado totalmente de razón o que obró por una fuerza irresistible es súper puede decir es que la persona, por ejemplo, necesita de un tercero que esté siempre
complejo, y el término “loco” o “demente” la verdad es que es algo que se puede con él, que no es autovalente. Esas son las conclusiones que uno puede dar como
interpretar de cualquier manera. clínico.

En general yo diría que la responsabilidad criminal se puede plantear de la siguiente Solo una cosa puntual que no les comenté y que solo es porque me
forma: uno puede decir que alguien no puede ser declarado culpable si sufre una parece interesante, yo les puse acá esta foto, es de una duquesa
enfermedad mental que influyó directamente en su conducta. Ojo, porque hay gente húngara. Busquen la historia de ella, es una mujer que efectivamente
que tiene enfermedades mentales y que la enfermedad mental no tiene nada que ver es una de las mayores asesinas en serie de la historia. Mató como a
con la conducta que realizó. También que no conozca la diferencia entre el bien y el 600 mujeres. Las mataba, mataba a las empleadas, mataba a sus
mal o no conozca la naturaleza y la consecuencia de sus actos. hijas, y decía que se bañaba en su sangre para poder mantener la
belleza. La verdad es que nunca estuvo muy claro cuando uno lee la
Algunos ejemplos de imputabilidad. John Hinckley fue un sujeto que cometió un historia si estaba psicótica o sencillamente era una psicópata.
atentado contra Ronald Reagan, que fue un presidente de Estados Unidos hace muchos
años. Fue bien famoso porque lo cierto es que no cualquiera hace un atentado a un Evaluación a víctimas
presidente de Estados Unidos, y él estaba bien psicótico. Él estaba enamorado de Jodie
Foster, y lo que pretendía es que ella, que era una actriz en ese momento bien jovencita, Vamos a mirar un poquito más porque
que él se había quedado enganchado de ella viendo Taxi Driver, y tenía él un delirio les voy a hacer una clase chiquitita
erotomaníaco. Eso significa que él pensaba que efectivamente Jodie Foster estaba aparte de violencia sexual [la segunda
enamorada de él, pero el problema es que aún no lo conocía, entonces, su objetivo era parte de esta], pero es importante.
que Jodie Foster lo conociera. Intentó de varios formas, le llevó regalos, le mandó cartas,
Acá les deje algunas cifras para que
etc., y como no le resultó se le ocurrió hacer algo que efectivamente permitiera que todo
manejen lo importante que es, por
el mundo lo viera, y claro efectivamente hacer un atentado a un presidente de Estados
ejemplo, el tema del maltrato infantil. La
Unidos hizo que Jodie Foster incluida lo conociera y todo el mundo lo conoció, pero, por
verdad es que las cifras de maltrato
lo tanto, si uno ve claramente entiende que el hombre estaba muy psicótico, por lo tanto,
infantil en el mundo son enormes.
obviamente se fue a un hospital y no a la cárcel, y eso fue bien terrible. Estados Unidos

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Lo mismo todo lo que tiene ver con la violencia de pareja. asesoría. Les insisto, el trabajo en equipo, tener protocolos institucionales. Siempre es
mejor exagerar, hacer seguimiento de los casos.

Violencia sexual: repercusiones psiquiátricas y primera acogida a la

víctima
Primero es interesante saber cómo se define violencia sexual. Sería todo acto sexual
Si ustedes ven en Japón, por ejemplo, de 613 mujeres maltratadas, 57% habían tenido no deseado, la tentativa de consumar un acto sexual no deseado, los comentarios o
maltrato físico, psíquico y abuso sexual. En México la mitad de las mujeres que habían insinuaciones sexuales no deseadas; las acciones para comercializar o utilizar de
sido víctimas de agresiones físicas también habían sufrido abuso sexual por parte de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona,
las parejas, o sea, la verdad es que son cifras bien terroríficas. independientemente de la relación de esta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos
el hogar y el lugar de trabajo.
También es importante tener en cuenta que existe el maltrato en adultos mayores, que
es un tema complejo y que también los médicos tienen que estar atentos y también Las cifras en Chile el 2019: se ingresaron 32.510 denuncias por delitos sexuales. Como
debieran denunciarse. ustedes verán han ido creciendo en el tiempo, 10.000 más que el 2017, y eso tiene
que ver con que efectivamente se ha hecho una campaña comunicacional bien
importante, que ha permitido que la gente haga más denuncias, si bien todavía estamos
con cifras más bajas de lo real.
Más del 82% de las denuncias son realizadas por mujeres. Entre el 2007-2016 sí se
Violencia intrafamiliar sacó una cuenta de las víctimas. En 24 horas más o menos el promedio es de 12
mujeres y 1 hombre como víctimas de violación, o sea, en un día. Solo hay datos de lo
Les dejo algunos diapositivas para que las miren, de algunas cosas que tienen que ver que se denuncia. El cuántos hechos suceden realmente, cuántas agresiones sexuales
con los factores de riesgo de ser un agresor dentro del tema de violencia intrafamiliar. realmente ocurren es una caja negra que no tenemos clara. Antes se denunciaba solo
Como ustedes verán, hoy en día considerando la pandemia y cómo está el tema social, un 5%, ahora se denuncia un 20%, pero la verdad es que sigue habiendo un porcentaje
hay mucho más riesgo. Eso se ve ya, desde ahora, el cómo ha aumentado la violencia altísimo que no denuncia nadie, por lo tanto, no sabemos. Sospechamos que es un
intrafamiliar. número insólitamente alto, pero no tenemos el dato duro.
La violencia sexual está dentro de la violencia de género. Hay muchas formas de
violencia de género, unas más visibles que otras. Hoy en día hay mucha más conciencia
de que las conductas, por ejemplo, de acoso no debieran ser normalizadas, y que
efectivamente sí son violencia. El 86,4% de las mujeres ha vivido acoso sexual callejero
y el 44,5% acoso sexual laboral. Las cifras son bien escandalosas.
5 de cada 10 mujeres chilenas ha sufrido violencia psicológica. En general estamos
hablando de violencia psicológica por la pareja. 1 de cada 3 ha sufrido violencia física o
sexual por algún miembro de la familia. 50% de las mujeres chilenas actual o
Y la prevención de VIF: la verdad es que ustedes debieran poder sospechar la violencia, anteriormente casadas ha sido víctima de violencia y 4 de cada 10 mujeres sufre
detectar los casos de riesgo. Siempre es bueno trabajar en equipo con estos temas. Hay violencia sexual por parte de sus parejas, o sea, de verdad son números altísimos.
que velar por la protección del paciente y también del propio médico. Hay que conocer
Y lo cierto es que la violencia sexual genera muchas secuelas psíquicas. Yo diría
las medidas legales, denunciar si corresponde y en general tratar de enviar a tratamiento
que la violación y el abuso sexual tienen algunos de los más altos índices de estrés
especializado a tiempo.
postraumático, entre otros eventos traumáticos. La violencia sexual en la infancia puede
En urgencias uno puede sospechar violencia intrafamiliar, por ejemplo, cuando hay generar cuadros crónicos que determinan la vida de una persona, es decir, hay gente
lesiones sin explicación, lesiones recurrentes, lesiones inconsistentes con el relato, que de alguna manera construye su personalidad en base al haber sufrido violencia
lesiones de consulta tardía o que quisieron ocultar, lesiones y abandono del menor o de sexual en la infancia, personalidades con mucha desregulación emocional, con mucho
la mujer, cuidadores a la defensiva o amenazantes, lesiones genitales principalmente vacío crónico, con dificultad para manejar la rabia, manejar la frustración, con tendencia
en menores de edad, enfermedades de trasmisión sexual, embarazo en menores de a agredirse. Son personalidades que son muy sufrientes y que se construyen justamente
edad. a partir de estos contextos de traumas crónicos. En lo que tiene que ver con la violencia
intrafamiliar es frecuente ver el trauma además transgeneracional, es decir, que son
Siempre hay que considerar este diagnóstico. En medicina uno encuentra lo que busca, familias abusadas, familias donde la abuela fue abusada, la madre fue abusada, la hija
no lo que no busca. Siempre hay que tener cuidado con la negación, con la es abusada, la nieta es abusada. Entonces, eso también facilita que haya una
minimización. Perder el miedo a entrar en un proceso judicial es saber del tema, tener normalización del problema, donde, por ejemplo, la adolescente cuenta que fue abusada

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por un tío, por un primo, y la respuesta de la madre es “bueno, a mí también me pasó y vamos a tener con la persona, entonces no es necesario hacer esa clase de preguntas.
yo estoy de lo más bien, aquí no me ha pasado nada”, o la abuela, que responde, dice Sí es necesario, por ejemplo, saber si el agresor está viviendo con ella, si el agresor la
“bueno, pero esto uno lo llora en silencio, no lo anda contando”, esas son las respuestas va a volver a encontrar, si el agresor la está esperando afuera del box, afuera del centro
que dan familias donde efectivamente hay una normalización del problema. de salud. Todas esas cosas sí hay que saberlas porque es una forma de cuidar a la
víctima.
Cuadros psiquiátricos
Hay que validar lo que siente, validar que fue una agresión. No juzgar, no poner las
Cuadros psiquiátricos la verdad es que tal como les contaba en la clase de trauma, ante propias creencias por sobre la objetivación del evento. Hay personas que efectivamente
un evento traumático puede haber desde trastornos adaptativos hasta psicosis tienen creencias específicas, un montón de cosas ya sea por su religión, ya sea por un
reactivas, y obviamente pasamos por estos trastornos que tienen más que ver con el estilo cultural, pero uno no puede poner las creencias propias por encima de las
trauma propiamente tal, que son el estrés agudo, el estrés postraumático o el trauma creencias del propio paciente.
complejo. Ojo, porque el no recordar situaciones de trauma desde la cognición no
significa que el cuerpo no lo haya grabado. ¿A dónde voy con esto? Que efectivamente La verdad siempre es de la paciente, es lo que la paciente dice, nosotros no somos
es muy clásico encontrar personas que tienen sintomatología de vivencias infantiles, por policías, no somos jueces, ni tampoco nos compete el empezar a decir si pasó o no
ejemplo, tienen los síntomas, tienen las molestias, pero no lo recuerdan cognitivamente, pasó, si fue o no fue, si está diciendo toda la verdad o no. Eso no nos corresponde, a
y en un trabajo terapéutico obviamente largo, importante, todo lo demás, se puede nosotros nos corresponde acoger a la víctima con su verdad.
justamente llegar a dar cuenta que finalmente hubo violencia infantil importante. Ojo porque un 55% no denuncia porque le da miedo o le avergüenza, un 21% porque
Las secuelas psiquiátricas también deben ser siempre consideradas en los contextos no fue algo serio y no lo encontró necesario. Ojo, porque justamente las situaciones que
judiciales, también, así como las secuelas físicas, estas son de todas maneras un son muy traumáticas y dolorosas lo que suelen generar es mucha negación, dan mucho
antecedente importante para poder, por ejemplo, hacer justicia con el agresor u obtener miedo, generan un montón de reacciones psíquicas el poder enfrentar una situación
también reparación, indemnización, etc. muy dolorosa, lo más clásico es tratar de hacerle el quite, de evitarla, y eso es parte del
trauma también. Puede, por lo mismo, pasar años antes de que una víctima devele lo
Primera acogida sucedido. Tienen que a veces ocurrir cosas que la remecen, que la remueven o que
incluso reactivan un cuadro de estrés postraumático previo. Alguien puede haber tenido
Ahora, ¿cuál es la primera acogida cuando uno se encuentra con una persona que es un estrés postraumático, el estrés postraumático de alguna manera se mantiene
víctima de un trauma, por ejemplo, sexual? Lo común es que las víctimas se sientan silencio, no da síntomas, hasta que hay una reactivación, y una reactivación puede ser,
culpables, que se sientan avergonzadas, impotentes, ambivalentes acerca de creer si por ejemplo, los eventos que pasan hoy día. Hoy día cuando una mujer es violada,
fue o no fue una agresión, por ejemplo, y te dicen “pucha, bueno, pero la verdad es que violentada o cuando hay un femicidio efectivamente aparece mucho en redes sociales,
yo había tomado” o “yo efectivamente había pensado en la posibilidad de tener sexo se moviliza la gente, nos movilizamos todos socialmente, todo lo que tiene que ver con
con él”. Más allá de todas esas situaciones la verdad es que si la persona en el minuto el movimientos de Las Tesis, etc., hace que la gente también recuerde y también se les
no quería, o sencillamente estaba tan mal que no era capaz de decidir, eso pasa a reactiven cosas, lo cual no necesariamente es malo, o sea, es algo que de alguna
ser una agresión, no hay muchas dudas al respecto, pero efectivamente las víctimas manera lo que justamente permite es que podamos saber que hay cosas que han
sí tienen dudas, y muchas veces eso hace que no cuenten, que no denuncien, que pasado, que están pasando y que la gente pueda, por lo tanto, empezar a moverse, a
sientan que tienen ellas alguna responsabilidad. denunciar y también a tratarse, pero sí es importante que esto esté en conocimiento
No es raro tampoco que la persona no se defienda en situaciones de este tipo, para poder acogerlas.
congelarse es la respuesta más frecuente y eso es súper importante poder decírselo Es frecuente y propio del trauma que se bloquee el recuerdo y que años después ante
a la víctima, porque les genera mucha rabia y mucha culpa cuando no lo saben, y un evento similar, tal como les decía, el estímulo se abra y aparezca el recuerdo, por
clásicamente el discurso es “yo no me defendí, yo debería haber hecho algo, yo debiera ejemplo.
haber gritado, yo debiera haberlo golpeado”, pero la verdad es que en el minuto lo
común, y la respuesta fisiológica es quedarse quieto. Revictimización
También es frecuente que el entorno las haya invalidado en su sentir, las culpe, justifique El relato del trauma sin contención y no estando en un contexto terapéutico puede
al agresor o derechamente no les crea. Con esas cosas se encuentra uno. ser altamente dañino, y eso incluye las entrevistas a medios de prensa, las
declaraciones a la policía, los juicios orales. Es francamente triste, por ejemplo, toda la
En la primera acogida lo que uno debiera hacer con una víctima es primero escuchar
situación que pasa con Nabila Rifo, cuando ella es mostrada en su juicio oral y en sus
activamente, eso quiere decir escuchar con atención. No estar pendiente del celular, ni
declaraciones a todo Chile e internacionalmente incluso porque el juicio fue público, y lo
de la hora, ni del otro paciente, sino que tener el espacio para escuchar aquella persona
cierto es que ahí nadie la protege, nadie la cuida, nadie la cuida ante preguntas de la
que te está contando lo que le pasa. No entrar en detalles de la vivencia traumática, no
defensa bien terribles, que ponen en duda incluso su conducta sexual, etc. Esas cosas
indagar del evento más que lo necesario para el resguardo de la víctima. Eso es súper
no debieran pasar y esas cosas no les sirven a las víctimas, más bien lo que hacen es
importante. Los médicos solemos ser súper curiosos y hacemos preguntas que no
revictimizarla y, por lo tanto, generar más daño.
siempre le ayudan al paciente, y empezar a preguntar cuántos la violaron, cuántas
veces, no va a hacer diferencia en términos de la sintomatología ni en el manejo que

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Se le debe advertir a la víctima para que pueda protegerse y no lo haga. Hay hacer es promover lo contrario, que denunciar se convierta en algo fácil y se
instancias legales que permiten protección en el proceso: no estar en el mismo sitio convierta en algo sanador y en algo reparador. Ahora, mientras eso no pase por
físico que el agresor, no tener que contestar algunas preguntas, ser cuidados. En los supuesto uno debe tener todos los cuidados posibles para poder ayudar a la víctima. Yo
niños hoy en día está muy en boga la idea de que, por ejemplo, con una sola declaración creo lo que uno debiera hacer es denunciar si es que la persona no denuncia, pero una
filmada y que después en realidad a lo que se tenga acceso es al vídeo y no una y otra denuncia que sea acompañada, que idealmente sea un sistema de salud que esté
vez a volver a entrevistar al niño. Eso también debiera ser con los adultos. acompañando en todo esto.
La terapia del trauma, por lo mismo, tiene que ser súper cuidadosa y por profesionales Si la misma paciente como les decía va a hacer la denuncia o su red de apoyo la requiere
especializados, no cualquiera puede hacer terapia de trauma. realizar, no debiera ser necesario que uno se meta. Sí es importante siempre
gestionar que la víctima tenga un examen ginecológico con constatación de
Si un médico recibe un paciente que ha sido o se sospecha que ha sido víctima
lesiones dentro de las primeras 48 horas porque o si no tiene muchas posibilidades
de violencia sexual debería denunciarlo siempre cuando son menores de edad,
de que lo que sea que quiera denunciar y el juicio al que sea que vaya a ir no tenga
siempre y cuando por supuesto la familia del menor de edad no haya hecho ya la
buenos resultados si es que no hay un examen dentro de las primeras 48 horas que
denuncia o no estén dispuestos a hacer la denuncia. Lo cierto es que uno tiene que
permita constatar lesiones. Además, es importante que en las primeras 48 horas la
tratar de siempre conservar la autonomía de la familia y de la víctima, si ellos quieren
víctima tenga acceso a profilaxis de infecciones de transmisión sexual y
denunciar, van a denunciar o han denunciado, ya con eso basta.
anticoncepción de emergencia.
Hay controversia acerca de la denuncia en mayores de edad. La verdad es que en
Bueno, como les decía, en el proceso judicial además siempre debiera existir un
general se privilegia realizarla en los contextos en que una persona se mantiene
informe psicológico-psiquiátrico porque la verdad es que las secuelas psíquicas
en riesgo, o sea, si alguien, por ejemplo, está siendo abusado o ha sido violado por
también son importantes para el proceso y para poder tomar decisiones judiciales, y por
alguien que sigue en contacto con la persona y no quiere hacer la denuncia, eso es
el alto riesgo de secuelas psíquicas - es más del 50% de las mujeres, por ejemplo,
súper riesgoso, porque efectivamente se expone a que vuelva a pasar o que pasen
violadas, generan estrés postraumático - el apoyo psicológico debiera ser siempre.
cosas aún peores.
Y ojo, porque yo esta clase la he hecho múltiples veces y todos los años voy agregando Importante
pequeñas cosas en relación al tema de la denuncia porque las cosas van cambiando, Como sociedad debemos ser capaces de aprender que:
van cambiando en relación al contexto social, van cambiando en relación a una serie de
cosas. Hubo un tiempo donde efectivamente se promovía que cuando uno se  Todo acto sexual o de índole sexual sin consentimiento es un delito, no hay
encontraba con una víctima si era un mayor de edad no era necesario hacer la denuncia. justificación alguna.
Hoy en día hay muchos abogados y muchos jueces que te plantean que en estricto rigor  Que nunca es válido hablar de consentimiento cuando una mujer está ebria o
el médico debiera denunciar todos los casos, incluso aunque la víctima diga que va a drogada.
denunciar ella porque a veces no lo hace, y lo cierto es que nosotros estamos expuestos  Cuando una mujer está ebria o drogada la acción correcta es ponerla a
a multas y a un montón de cosas cuando no hacemos la denuncia correspondiente de resguardo de su familia o de alguna de sus redes de apoyo. No hay otra
un delito, y en particular de este tipo de delitos. acción que hacer más que esa.
 Las mujeres no deberían necesitar cuidarse de las agresiones sexuales
Yo lo que les diría es que si tienen la duda en términos de que no saben si
“cubriendo su cuerpo, no saliendo solas, cuidando de no dar señales equívocas
efectivamente la familia o la víctima va a hacer la denuncia, es mejor hacerla, y
que siempre hay que tener en cuenta que es muy alta la posibilidad de que la persona de deseo sexual”, etc., porque en todas las instancias una mujer nunca debe ser
violentada, no importa lo que use, no importa dónde esté, no importa con quién
siga en riesgo. Por eso es importante realizar las denuncias, y, por otro lado, que
esté.
nosotros debiéramos como país empezar a implementar esto de tal manera que no sea
un problema para la víctima hacer la denuncia, no sea un problema para la víctima que Y bueno poner énfasis, por último, a que no es no, y que eso es algo que hay que
el médico denuncie, porque sean realmente bien protegidas por el sistema judicial, y aprender. El mito de que las mujeres “dicen que no, pero quieren decir que sí” ya no es
que más bien denunciar sea un plus. Signifique entregar un tratamiento, signifique ser válido para poder explicar un delito.
acogidos, ser cuidados, tener, por ejemplo, protección social, protección social incluso
en términos de recursos económicos. Por lo tanto, más que el que nosotros nos
dediquemos a hacer más bien una propaganda contraria a la denuncia por lo que pasa
o ha pasado durante mucho tiempo, que es decirle a la víctima que al final se expone,
finalmente esto dura años, la persona lo único que le pasa es que tiene que repetir la
historia delante de un montón de personas, nadie le cree, la tratan mal, tiene que verse
expuesta, por ejemplo, a tener que ver al agresor de nuevo, tiene un agresor ahí
coaccionándola para que no siga la denuncia, para que no siga demandando, para que
no siga en esto, no siga en lo otro, significa plata, significa tiempo, etc. Más que entrar
en eso, que es lo que hemos hecho hasta ahora, probablemente lo que debiéramos

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 derecha, cómo se puede establecer una relación conceptual entre ellos para
Neurobiología de las adicciones comprender este espiral conductual hacia la adicción, y sus respectivas ubicaciones
Primero habría que considerar cómo se neuroanatómicas ilustradas a la izquierda, pero conviene ir paso a paso en esto, ir uno
por uno.
pasa desde el consumo ocasional a
la adicción, y hay 3 etapas que se han
distinguido desde el punto de vista de la
psicología experimental. Una es la del
consumo mismo y lo que genera: el
binge, como el binge eating disorder
cuando la gente come mucho, sería
este atracón de consumir una
sustancia, puede ser alcohol o puede
ser cocaína o puede ser la que estemos
estudiando, y eso va a llevar al estado
de intoxicación. Hay una serie de mecanismos neurales que se van a echar a andar en
relación a eso, que nos van a llevar a la adicción, pero no es el único.
Después va a haber una etapa en la que vamos a estar en abstinencia, o withdrawal en
inglés, y esa abstinencia se va a asociar a afectos negativos y eso, por otro lado, va a
hacer que se eche de menos la sustancia, se genere un distrés, que se quiera evitar ese
distrés, y otra serie entonces de mecanismos moleculares, de circuitos neurobiológicos,
se van a echar a andar ahí con eso.
Binge / intoxicación
Y, por otro lado, a nivel ya más cortical, una serie de pensamientos, preocupación de
anticiparse a cómo se va a sentir y a las lecciones aprendidas de estos otros 2 estados, Entonces binge – intoxicación es un elemento clave en la adicción en que las drogas
eso se va a integrar y puede llevar a un craving, a un deseo imperioso por volver a de abuso activen los sistemas de recompensa cerebral. Eso es fundamental, y aquí
consumir las sustancias. el rol del sistema dopaminérgico mesocorticolímbico es muy importante, pero no es el
único, también participan otras estructuras, como la amígdala y el núcleo accumbens.
Esas 3 etapas, binge o intoxication; withdrawal o abstinencia y afectos negativos; y Entonces, en esas respectivas estructuras, además de dopamina también juega un rol
preocupación, anticipación, craving, son las que interactúan entre sí, en este espiral, la serotonina, péptidos opioides, el GABA y los endocannabinoides, y hay una relación
que mientras más se exponga la persona a la sustancia más va aumentando con todas entre el tipo de sustancia y las estructuras involucradas:
sus partes. Por eso se habla de un distrés en espiral, que va aumentando y que va
atrapando y llevando hacia la adicción.  La cocaína, por ejemplo, los estimulantes, como las anfetaminas, van a usar
principalmente el sistema dopaminérgico.
Circuitos neuronales asociados  Si es una adicción de opioides, los péptidos opioides van a ser muy importantes.
 Si es una adicción el alcohol el sistema GABA va a ser muy importante.
Ahora, ¿qué circuitos neurales están relacionados con estas 3 etapas del ciclo de la  Y los endocannabinoides van a ser importantes en caso de consumo
intoxicación [adicción]? Esto se ha estudiado desde varios puntos de vista y en la de problemático de marihuana.
binge - intoxicación, hay aumento de dopamina y otros, como el péptido opioide, y hay
una activación del sistema de recompensa cerebral. Todo este rol del circuito de recompensa trae un refuerzo positivo a la conducta.
En el withdrawal o afectos negativos hay una disminución de la dopamina y péptido Entonces, cuando ya hay un consumo viene como reforzamiento de la conducta y
opioide, es decir, lo opuesto a lo que observábamos en el binge – intoxicación, y hay se va generando un hábito, donde participa el estriado dorsal, el globo pálido ventral
aumento del factor liberador de corticotropina o CRF y otros sistemas de estrés cerebral, (VGP) y dorsal (DGP), el área tegmental ventral (VTA), vemos ahí abajo [página
dando cuenta del distrés al que se ve sometida la persona que ya está en la adicción y siguiente], y la sustancia nigra pars compacta (SNc). Todo eso va a llevar hacia
que no puede acceder a la sustancia en ese momento. proyecciones hacia el tálamo. Esas serían las estructuras involucradas en la etapa de
Y, finalmente la preocupación, anticipación y craving está relacionado principalmente binge – intoxicación, de consumo intenso, y eso es lo que trae un refuerzo positivo a la
con la corteza prefrontal, especialmente orbitofrontal, pero otras también. conducta.

Y esto puede generar este cuadro complejo [página siguiente], donde están estos 3
niveles representados: en azul lo de binge – intoxicación, en rojo withdrawal – afectos
negativos, y en verde preocupación, anticipación o craving, y vemos los circuitos a la

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 Withdrawal / negative affect
Pasamos a la abstinencia y afecto negativo, donde hay reclutamiento de los mismos
sistemas de recompensa, pero se reclutan los sistemas antirecompensa, y hay una
menor función de los sistemas de recompensa. Esto trae un refuerzo negativo de la
conducta, en vez del refuerzo positivo de la intoxicación o binge, y genera
neuroadaptaciones intrasistema a la exposición crónica a la sustancia. Entonces, hay
una disminución en la transmisión dopaminérgica y serotoninérgica en el núcleo
accumbens. Esa baja en la transmisión dopaminérgica va a ser importante para
sustancias como la cocaína, por ejemplo. Hay una baja de transmisión GABAérgica y
aumento de la glutamatérgica, más en el caso de la adicción al alcohol en la abstinencia.
Y cambios en la función de receptores nicotínicos y opioides, relevantes para la adicción
al cigarrillo o a los opioides respectivamente. Y en esta etapa entonces este refuerzo
negativo a este estado tan desagradable, que se asocia a mayor estrés, por eso
aumenta el CRF, va a terminar reforzando la conducta, pero aquí el paciente en vez de
buscar consumir para sentirse bien, va a buscar consumir para no sentirse mal,
pero esas 2 cosas terminan interactuando y haciendo un efecto conjunto.

En este esquema podemos ver en la neurona

presináptica, arriba [VP] la vesícula
presináptica a punto de fusionarse con la
membrana para liberar esta dopamina [D], y
que va a llegar a interactuar con los
receptores de la neurona postsináptica que
está abajo, y vemos aquí está representado
un transportador de dopamina [lo que parece
una s rosada] que va a recapturar la
dopamina para sacarla del espacio sináptico,
y ser reutilizada cuando corresponda, y la
cocaína viene a interferir con este proceso de recaptura, inhibiendo la recaptura
de dopamina y, por lo tanto, aumentando la disponibilidad de dopamina en el
espacio sináptico, haciendo que se acumule anormalmente.
Qué genera eso, por ejemplo, la recompensa que tendríamos con la comida expresada
en aumento de dopamina en esa zona de recompensa, que aumentaría de 100 al 200%,
con anfetaminas sube del 100 al 1000%, es decir, no es posible competir con eso, y, por Aquí vemos en el eje Y la cantidad
lo tanto, secuestra al sistema de recompensa a reaccionar solamente ante la sustancia, de CRF, factor liberador de
la droga, y no con las cosas que nos traen recompensas en el día a día. Esas son las corticotropina, indicando el estrés
áreas anatómicas involucradas ahí. al que está sometido el sujeto, en
este caso es un estudio en ratones,
y que los respectivos grupos
control están en blanco, y en negro
se señala arriba para etanol, para
cocaína, para cannabinoides o
para opiáceos, el estado en el que
un animal que se había
acostumbrado a consumir,
habiendo tenido acceso a
consumir y habiendo aprendido a
consumir, luego no accede a la
sustancia, y se fijan, el CRF
aumenta, dando cuenta que ese

3 4
distrés entonces no solamente es algo psicológico si se quiere, sino que es algo
fisiológico que está generando la ausencia de la sustancia, que ha hecho estas
adaptaciones en el sistema de recompensas.
Y una manera de graficar entonces, en sujetos sin dependencia: al inicio consume una
sustancia y esto trae aumento de dopamina, aumento de los péptidos opioides, GABA
y glutamato. Esta sería la parte azul que hemos graficado [la curva en la parte positiva
del plano de la izquierda, y luego a la derecha], el binge o la intoxicación, que trae esta
sensación positiva. Y luego en la abstinencia aumenta el CRF y todo esto, pero no tanto,
pero en la medida que se acerca a la dependencia, cada vez la parte azul va siendo
menos fuerte, ya no consigue el mismo refuerzo de antes, pero en la abstinencia cada
vez se siente más mal y termina consumiendo para no sentirse mal, termina siendo, por
lo tanto, un mal muy negocio la adicción para el paciente, pero ambos, lo estimulante
que hubo primero y el evitar sentirse mal después terminan conspirando en
conjunto para mantener el ciclo de la adicción en esta espiral que estábamos
describiendo.

El metabolismo cerebral de glucosa en personas que abusan de cocaína, aquí vemos

en el cortical global (CG) arriba, y en la corteza orbitofrontal (OFC), y vemos que en el
sujeto grupo control hay más activación; y en el paciente con cocaína hay menos
activación, es decir, esas áreas del cerebro empiezan a funcionar menos.

Preocupación / anticipación / craving

Y a esto juega un rol también la función ejecutiva, con la preocupación o anticipación Aquí, este es un estudio chileno que muestra cómo hay este deterioro desde un paciente
de este malestar, con lo que espera con qué me voy a sentir bien y con qué no me que no consume en comparación con un paciente que consume, como hay ciertas áreas
voy a sentir bien. Ha cambiado esto a cuando era antes de estar en la adicción, donde que francamente terminan estando apagadas o hipofuncionantes. Y vemos cómo esta
a lo mejor una comida rica me habría hecho sentir bien, pero como vemos, eso ya no hipoperfusión es mayor en la medida que hayan más años de uso de cocaína, tanto a
va a hacer sentir bien porque la respuesta a esa recompensa ha bajado y también ha nivel cortical global como en el cingulado.
bajado ya la recompensa a la droga y termina consumiéndola para no sentirse mal en
medio de esa abstinencia, que puede ser prolongada. Todo eso se va articulando en la
corteza prefrontal a nivel orbital, medial y cingulado. El hipocampo aporta recuerdos del
contexto donde se consumía y donde no, donde eso afecta. La ínsula aporta claves
interoceptivas y la amígdala basolateral (BLA) aporta las claves condicionadas, y
entonces, eso termina completando el esquema [página siguiente] donde hay un
aprendizaje a seguir consumiendo para buscar ese sentirse bien y para evitarse
ese sentirse mal, una vez que ya está en el circuito. Se fijan que hubo un cambio en la
neurobiología a raíz de la exposición y el consumo sostenido a la sustancia, que no
estaba antes.

5 6
Bien, eso completa entonces el gráfico. Hemos visto paso por paso, yo creo que eso Y esto se ha estudiado no solo en el humano, también entonces en modelos ratones,
ayuda al menos a tener una idea de algo que parecía más inabarcable al principio, pero como mencionábamos antes, donde hay una rata en este caso, donde hay una
que espero que le hayan quedado al menos las 3 etapas claras, sus implicancias en traducción de qué áreas corresponden, por ejemplo, núcleo accumbens del humano y
términos de refuerzos positivos o negativos y de algunas de las estructuras la rata, es decir, se sabe qué territorios neuroanatómicos se corresponden unos con
neuroanatómicas involucradas en eso y algunas de las moléculas también, en particular otros, y eso permite evaluar las funciones y atribuir el rol que se va a esperar de cada
la importancia de la dopamina. territorio neuroanatómico.

Esto, entonces, va generando la binge – intoxicación un incentivo porque se hace

atractivo, por un lado, la sustancia; y, por otro lado, la parte del withdrawal o abstinencia Hacia el futuro se espera que este conocimiento permita encontrar nuevos blancos
y afectos negativos hay un déficit de recompensa, dejan de ser atractivas otras cosas y farmacológicos al conocer los circuitos. Esto da pie para conceptualmente proponer
hay un sufrimiento de estrés, mediado por moléculas como el CRF, habiendo distintas medicaciones que actúen al nivel de la dopamina, del GABA, del glutamato,
neurocircuitos de recompensa y habiendo neuroadaptación a nivel de los sistemas de los opioides, de acetilcolina y otros que pudieran ayudar sin olvidarse de los
sinápticos. tratamientos conductuales y de psicoterapia, que van a actuar vía la corteza
prefrontal y la función ejecutiva.

7 8
 de elección real. La idea, aunque uno la puede criticar, no deja de tener sus beneficios
Conceptos de adicciones para el propio paciente, porque el paciente pasa de ser un vicioso, que tiene un problema
Tal vez sea conveniente ver qué dice la CIE-10 a propósito del síndrome de moral, a ser un enfermo. Y claro, en el caso de la enfermedad la responsabilidad
personal o el peso moral es mucho menor. Yo no me puedo considerar que soy
dependencia. Quiero llamarles la atención sobre esos criterios, si ustedes los leen:
culpable de mi neumonía, bueno, a lo mejor me expuse a las bacterias, y por eso tengo
deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir; disminución de la capacidad
para controlar (…); síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia; tolerancia; una neumonía, pero ahora estoy enfermo, yo no puedo decir que la neumonía sea
abandono progresivo (…); persistencia en el consumo a pesar de (…), etc. Quiero que responsabilidad mía en el sentido de yo haberme provocado la neumonía así. Es
distinto, es completamente diferente.
ustedes noten que de todos estos criterios que están allí no hay ninguno que sea
una categoría específica, ¿qué quiero decir con esto? Que uno no puede colocar un El modelo médico tiene varios problemas. El primero de esos problemas es que
punto de corte nítido entre tener ese criterio, cumplir ese criterio o no cumplirlo. Se trata debemos tener en cuenta es que no todas las personas que consumen una sustancia
de dimensiones y no de categorías. Por ejemplo, ese último criterio: “persistencia en el llegan a ser adictas de la sustancia. Se puede consumir perfectamente una droga
consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales”, ¿qué cualquiera y no ser nunca un adicto a esa sustancia, ¿es así? Claro, con la cocaína, con
cosa es persistir? ¿cuántas veces? ¿cómo tiene que ser esa persistencia para que lo el cigarrillo, con el alcohol se puede. La verdad es que solamente una pequeña parte de
pueda declarar un criterio válido? ¿cuántas consecuencias? ¿una consecuencia, dos, las personas que consumen llegan a ser algún día adictas.
muchas, más o menos? En fin. La cosa es que los criterios son relativos porque se
trata de dimensiones y no de categorías; y eso hace que el diagnóstico no sea una Por otro lado, muchas personas que se vuelven adictas abandonan su adicción, con
cosa tan sencilla como decir blanco y negro, tener o no tener, sino que es más bien toda mayor o con menor facilidad, pero la abandonan. De hecho, esas personas que
una dimensión, en que en algún momento algo tiene que colocar el punto de corte, y abandonan son la gran mayoría, la inmensa mayoría de las personas abandonan su
claro, de un clínico a otro clínico el punto de corte puede ser distinto. adicción. Hay considerable evidencia de que las personas se recuperan además de su
adicción sin ningún tipo de ayuda, porque tomaron una decisión y listo, sin apoyo
profesional, sin ir al psicólogo, ni al psiquiatra ni al médico ni al consultorio, se recuperan,
dicen “no quiero más” y se acaba.

 Algunos lo hacen de una vez y para siempre, y a eso algunos autores le han
llamado a eso las personas con un quantum change, porque cambiaron, “llego
hasta aquí y de aquí para adelante dejo de ser adicto”. Quantum change, una
vez y listo.
 A otros les cuesta más, y hacen un intento, hacen dos intentos, 3-4-5 y como al
quinto o sexto intento les resulta y abandonan la adicción.
 Y hay otras personas, y esto es lo más interesante creo yo, que no cortan la
Esto nos lleva, por supuesto, a pensar si acaso la adicción es una enfermedad como adicción, sino que la regulan. Es como si recalibraran el uso de la sustancia y
cualquier otra en la medicina. Gran pregunta, ¿es una enfermedad efectivamente?, y si pueden usarla de manera recreativa sin tener ninguna consecuencia
la fuera, ¿es del tipo de una hepatitis, por ejemplo, del lupus, de alguna enfermedad desagradable ni social ni personal. Entonces, si se puede hacer eso, significa
cerebral como podría ser un Alzheimer, el Parkinson, Creutzfeldt-Jakob, en fin, alguna entonces que el tema ya no es tan claro, a propósito de este modelo médico.
degeneración de la mielina, alguna cosa así? ¿es de ese tipo de enfermedades? ¿qué Y, además, agreguemos otra cosa. Claramente hay adicciones conductuales, por
cosa es una enfermedad efectivamente? ¿qué quiere decir que esto puede ser una ejemplo, a las compras, al internet, al juego. Un problema que puede ser bastante serio.
enfermedad? Y ahí tenemos que aproximarnos a esto que se llama el modelo médico. La persona puede comprometer una gran parte de su capital, de su plata, de su sueldo
en el juego, en todo nivel social. Y aquí no hay drogas comprometidas, no hay ninguna
El modelo médico droga que afecte el cerebro y que cambie los circuitos, etc., entonces ya no podemos
¿Qué dice el modelo médico a propósito de las adicciones? Dice que el consumo de echarles la culpa a las drogas.
drogas provoca una modificación en el cerebro, y algunos investigadores le Hay investigadores incluso que han llegado a afirmar con bastantes evidencias
llaman un secuestro, ¿por qué? Porque las drogas se supone que ingresan al cerebro experimentales que parece que este fenómeno adictivo, en general, se parece mucho,
y secuestran los mecanismos normales de aprendizaje o de placer. Y que esa es muy cercano a otros fenómenos que son muy normales en los seres humanos como
modificación que hay en el cerebro lleva a una conducta de consumo compulsiva. Esto el amor, el amor romántico, el amor de pareja. El amar a una persona, el separarse de
quiere decir, esto se traduce en que la persona adicta ya no tendría una capacidad una persona, el ser abandonado tiene mucha similitud con los fenómenos adictivos.
verdadera de elección de su conducta, de lo que hace, porque el cerebro de un adicto
ya es distinto, así que no puede hacer las mismas cosas que hace una persona común Así que las cosas, como ustedes ven, no parecen tan simples como quisiera el
y corriente, así que está obligado a hacer ciertas cosas. Ese es el modelo médico, y modelo médico.
este modelo es muy prevalente, tanto en la investigación como en la clínica: esta idea
En el año 1974 estaban volviendo los soldados norteamericanos que habían peleado en
de que las drogas modifican el cerebro y que el adicto ya no tiene ninguna capacidad
la guerra de Vietnam. De esos soldados, una gran proporción, alrededor del 20% se

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volvieron adictos a la heroína inyectable. A Robins, una distinguida psicóloga de la Entonces, ¿por qué las personas abandonan su adicción? Resulta que la adicción tiene
administración de veteranos, se le encargó que hiciera un seguimiento de estos una de las tasas más altas de remisión de todos los trastornos psiquiátricos, es
soldados, y viera de qué manera se les pudiera ayudar. ¿Qué descubrió Lee Robins y decir, las personas se mejoran de esto, y la mayoría de los adictos lo hacen sin ayuda
su equipo con sorpresa, con gran sorpresa? Que a los soldados que habían estado en profesional. ¿Por qué? ¿cuál es el motivo? Los motivos que tienen los adictos no son
Vietnam adictos a la heroína, al volver a Estados Unidos se les pasaba la adicción, sin diferentes a los motivos que tiene cualquier persona para tomar decisiones trascedentes
hacer ningún esfuerzo en particular, se les pasó, por el mero hecho de haber vuelto a en la vida: “no se ve bien, cómo voy a seguir en esto, yo no soy así, me estoy gastando
su casa. una plata estúpida en esto, cómo le puedo hacer esto a mi familia, a mis padres, no
quiero que me vean mis hijos, qué indigno, me estoy perdiendo como persona, así que
En el año 1978, Alexander hizo este experimento que consistió en colocar ratas en un
lo dejo”, que son los motivos que podría tener cualquier persona para una decisión
gran espacio con todo tipo de atracciones para ratas, como un parque de juegos de
trascedente en la vida. Evidentemente que esta es una decisión trascedente y la pueden
ratas, con otras ratas, o sea, había interacción social, podían comer libremente y tenían
tomar.
agua a disposición, solamente que el agua iba con morfina, las ratas no sabían ese
detalle. Y en otra parte tenía a ratas aisladas en cajas individuales sin contacto social, Finalmente, ¿cuáles son las personas que consultan? Las personas que no han
sin entretenimiento, sin ningún estímulo especial, que también tenían que tomar agua podido, que les cuesta tomar esta decisión, ¿por qué? Porque generalmente tienen
con morfina. Después de unos meses, Alexander les permitió a las ratas elegir entre problemas, trastorno de algún tipo, de trastorno de personalidad o una dificultad para
tomar agua pura o agua con morfina. Las ratas que habían estado en condiciones manejar los impulsos, y estas personas son justamente las que nos están consultando.
sociales mejoradas, este parque de atracciones para ratas, eligieron casi siempre el Y en nuestra opinión y en nuestra experiencia hemos visto que incluso estas personas
agua [pura], no el agua con morfina. En cambio, las ratas que habían estado aisladas tienen un buen resultado, en un plazo relativamente breve, la mayoría tiene un resultado
en estas cajas solitarias elegían casi siempre el agua con morfina. bastante bueno. Se han publicado muchas cosas, que al final las personas sí tienen
buenos resultados a pesar de todo, a pesar de lo que uno pudiera creer.
Acá en Chile, Egenau y Villatoro evaluaron a las comunidades terapéuticas del Hogar
de Cristo, que intentan, dan tratamiento para que los niños y los jóvenes puedan salir Dinámica del uso de drogas
de la droga, y descubrieron que los elementos que permitían predecir un buen resultado
eran simplemente cosas como tener o no tener problemas familiares, haber sido o no En la dinámica de droga uno está acostumbrado a pensar que se pasa así linealmente
haber sido detenido por diversos motivos, haber cometidos hurtos domésticos o no, de lo experimental a lo recreacional, a lo abusivo, a lo adictivo [izquierda] y que no hay
tener empleo o no tener empleo. Es decir, cosas sociales y también cosas personales, caso, que es una calle sin salida. Sin embargo, lo que uno ve en realidad es que eso no
que tenían bien poco que ver con la droga en realidad. es así, se puede uno detener en cada uno de estos estadios, también se puede saltar
algunos de estos estadios, pero de cada uno de estos también se puede ir hacia la
Remisión abstinencia. Y las personas se pueden mantener en abstinencia y pueden devolverse
hacia un uso recreacional; también se pueden devolver hacia un uso adictivo, por
Este cuadro, que ya lo vimos en la epidemiología, muestra que las personas adictas, es
supuesto. Pero dentro de este circuito la persona que tiene este problema se va a
decir, las personas que tienen dependencia a las sustancias pueden tener una
mantener tanto en el uso de sustancias como estas otras adicciones que se
remisión totalmente espontánea. La inmensa mayoría de las personas tienen estas
llaman conductuales, como en las compras, el internet, en fin, todo eso. Así que es
remisiones a lo largo de la vida. Para algunas sustancias es distinto, es antes y otras
una situación que es bastante dinámica, por eso que nosotros le llamamos dinámica del
después, para lo que más cuesta normalmente es para la nicotina, para el tabaco, para
uso de drogas, o de la adicción en general.
el cigarrillo, pero las personas salen de la adicción, a lo largo de la vida, sin ningún
tratamiento en particular.

Finalmente, tenemos que hacernos una pregunta parecida a la que nos hicimos al
comienzo, ¿se trata de una enfermedad?, y si es una enfermedad, ¿qué tipo de
enfermedad? Es una enfermedad rara, claro que es una enfermedad rara, porque es
una enfermedad que puede ser controlada con la pura voluntad: “no, me aburrí de esta
hepatitis, así que se acabó la hepatitis, no quiero más hepatitis”, “me aburrí de este
Parkinson, no quiero más Parkinson, me mejoré del Parkinson”. Claro, a uno le suena
absurdo, y ¿por qué acá no suena absurdo? Porque eso es lo que pasa efectivamente.

3 4
 Psiquiatría Adultos 2021

¿Cómo es que una enfermedad, cómo es que una hepatitis puede ser sensible a la

Niveles de atención en adicciones

presión o al contexto social? Una persona que consume cocaína todos los días, que
consume grandes cantidades de cocaína todos los días, un paciente real: “hoy día no
voy a consumir” y ¿por qué hoy día no? - “No, es que mañana tengo una cosa chiquitita
y una reunión en el banco, porque estamos negociando un préstamo, no, yo tengo que Dr. Enzo Rozas Serri
estar muy lucido porque tengo que estar alerta a lo que va a pasar, así que hoy día no
voy a consumir naturalmente”, - o sea, ¿no es que esté obligado a consumir y no tenga
alternativa? Usted decidió hoy día no consumir porque mañana tiene una reunión TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
importante y no consume. O sea, es una enfermedad bastante curiosa, si es que es una
enfermedad.
Desde un punto de vista médico las adicciones se entienden como:
Todo esto nos lleva a que, por un lado, es difícil entender esto que está pasando, es - Enfermedad del Cerebro
difícil hacer un diagnóstico muy preciso. A uno le gustaría en medicina tener - Curso Crónico y recurrente
diagnósticos muy precisos. Aquí no tienes diagnósticos precisos, son más bien “Dr soy un alcoholico que lleva 5 años sin tomar” Algo hay de cierto, por ser las adicciones un
diagnósticos dimensionales, por un lado, así que eso es una dificultad, reconozcamos problema que no desaparece de las personas.
que es una dificultad. Sin embargo, nos deja un enorme margen de posibilidades de
acción con nuestros pacientes, y esto: ¿qué cosa es lo que podemos hacer con Hay muchas formas diferentes de cambiar (Clase tto de las adicciones):
nuestros pacientes? ¿qué le podemos ofrecer? ¿qué podemos hacer nosotros? ¿en qué - Pacientes que no requieren ayuda ni tratamiento para poder resolver la adiccion, por lo menos
posición podemos enfrentar este tema con nuestros pacientes? Será el tema de nuestro durante un periodo de tiempo
próximo modulo. - Paciente que presente una intoxicación o amstinencia a una sustancia
- Paciente que lleva 2-3 meses sin consumo y quiere ayuda para poder detener el consumo y
desarollarse de mejor manera en su vida

CONCOMITANCIA DE 3 ELEMENTOS

Factores que dependen de:

Sujeto: psicológicos, genéticos, biológicos
Sustancia: perfil de generación de
adicciones (mas o menos adictivas), perfil
de sintomatología en intoxicación y
privación (relevante al momento de tomar
decisiones en SU, paciente crítico y
Hospitalizado)
Ambiente: Muchas veces la razón del inicio
y perpetuación del consumo nace de
factores ambientales (p.ej Un adolecente en
un ambiente donde todos consumen OH) y
de la disponibilidad de la sustancia.

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CRITERIOS DSM-5

à Lo importante es identificar que hay factores de orden

distinto:
• Psicológico: La mayoría de los criterios
• Biológico
• Social
*En Gris comentarios del Profe

El modelo problemático de consumo que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo

y que se manifiesta al menos por 2 de los hechos siguientes en un plazo de 12 meses:
1. Se consume con frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo mas prolongado del
previsto •
2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el consumo •
3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir la sustancia, consumirlo o
recuperarse de sus efectos • p.ej la resaca
4. Ansias o un poderosos deseo o necesidad de consumir (Craving) •
5. Consumo recurrente que lleva al incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo,
escuela o el hogar •
6. Consumo continuado a pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o
recurrentes provocados o exacerbados por los efectos de la sustancia • P ESTUDIOS SOBRE EL DAÑO PRODUCIDO POR SUSTANCIAS
7. El consumo provoca el abandono o la reducción de importantes actividades sociales,
profesionales o de ocio • Algunos px terminan juntándose solo con personas que consumen la sustancia
8. Consumo recurrente en situaciones en las que provoca riesgo físico •
9. Se continúa con el consumo a pesar de saber que sufre un problema físico o psicológico
persistente o recurrente probablemente causado o exacerbado por la sustancia •
10. Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos: •
a. Una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores para conseguir la intoxicación
o el efecto deseado P.ej px que se toma 1 piscola 1 viernes, luego 2 el siguiente y
progresivamente los viernes se van haciendo mas fomes si se toma solo 2. Eso va a hacer que se
aumente el consumo 3-4-5 piscolas para lograr el efecto que logró con 2 o 1
b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad de
la sustancia P.ej px que no aumenta el consumo pero lleva 3 meses en los que toma 2 piscolas
el mismo va a notar que no tiene el mismo efecto, no se cura tanto como antes
11. Abstinencia, manifestada por alguno de los siguientes hechos •
a. Presencia de Sd de Abstinencia característico de la sustancia.
b. Se consume para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia P.ej el viejito de cantina que se
despierta al otro día tembloroso y se manda un cortito o se toma una copa de vino y queda ok, se les
pasa el temblor.

* La Abstinencia también se ve en px con consumo crónico de Benzodiacepinas que se

quedan sin el farmaco y generan un Sd de abstiencia. Px se percibe mas ansioso porque le
falta el medicamento y toman la BZD para que se les pase.

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- El OH es el que mas daño RIESGO DE DEPENDENCIA

genera, sobretodo por daño a
otros

- El Crack es el símil a la pasta base

(sulfato de cocaína)

- Si se toma la mita de la tabla

hacia la izquierda, los que mas
daño producen, son sustancias
que tienen un uso frecuente en
Chile: BZD, Cannabis, Tabaco,
Cocaina y OH

Marihuana: Aproximadamente el 20% ( en los últimos años ha aumentado a 24%), es decir 1 de

cada 4 personas que consumen tendrían un consumo de dependencia.

Cocaína: Mayor potencial adictivo à 1/3 de las personas que consumen, podrían caer en un criterio
CONSUMO DE SUSTANCIAS de dependencia

Pasta Base: Aun mas adictiva à (+) de ½ de las personas que consumen van a tener dependencia.
CONSUMO DE OH
El riesgo de dependencia de cada sustancia es distinto.
à Estudio en base al AUDIT
* En el tabaco(nicotina) es incluso mayor, cercano al 90%
La gran mayoría de personas que
consumen OH tienen un consumo de
bajo riesgo FACTOR AMBIENTAL: ACCESO A DROGAS

Alrededor del 10% de las personas que

consumen OH tienen un consumo
problemático/ de riesgo y
eventualmente una dependencia

*La gran mayoría de las personas que

tienen un consumo de riesgo o
problema, para OH o cualquier
sustancia, no busca ayuda. T

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à Entre riesgo percibido y el uso de marihuana del año

anterior hay una correlación muy significativa: cuando
• La Marihuana y Cocaína en los últimos años ha aumentado significativamente aumenta la percepción de riesgo disminuye el consumo y
• La Pasta base se ha mantenido estable viceversa.
Esto da luces en como el factor ambiental incide
En la medida en que es mas fácil el consumo, en que está mas disponible, el nivel de consumo
aumenta.
à El uso de Cigarrillos en estudiantes ha disminuido en la
ultima década y el uso de marihuana se mantiene
FACTOR AMBIENTAL: PERCEPCIÓN DE RIESGO relativamente estable.

Como la sociedad va tratando a diferentes sustancias en términos de en que tan mala es la

sustancia (estudio en EEUU)

CONSUMO DE SUSTANCIAS EN CHILE

à En el consumo diario de tabaco hay una estabilidad en que la mayoría de la población

considera que es nocivo. Probablemente tiene que ver con datos científicos y con la información
que se maneja en los medios y las campañas publicitarias del ministerio .

à Es interesante ver como el consumo experimental y frecuente de marihuana viene bajando. La

población ya no considera que su uso sea dañino.
Esto no se observa para ninguna de las otras sustancias (Tabaco, OH, Cocaina, pasta bse)
Es importante de repasar porque cuando se habla de
adicciones hablamos de neurocircuitos
Sustrato biológico.
a. Atracón/intoxicación (sistema de la recompensa)
b. Privación: Implica liberación e intercambio de NE,
CRF, dinorfinas.
c. Craving: Preocupación anticipación y deseo de
consumo. Estrategias para proveerse de la sustancia

à Hay una asociación en que la única droga que experimenta un aumento significativo parece ser
la Marihuana. La cocaína también tiene un aumento importante

EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON UNA ADICCIÓN

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A partir de la evaluación vamos a tener un continuo de cuidados que van:

Criterios ASAM: Determinan conducta, que hacer con cada caso. Planificar un tratamiento en 6 0.5. Intervenciones precoces/tempranas: Realizables por un Medico de APS. Escala de AUDIT en el
dimensiones (no es importante aprendérselas de memoria pero si entender la lógica en como caso del OH)
proceder) 1. Servicios ambulatorios
2. Servicios/programas intensivos ambulatorios / Hospitalización parcial (En Chile existen el los
(Traducción en base a lo que dijo el profe + comentarios) COSAM)
3. Espacios residenciales (comunidades terapéuticas) y servicios de hospitalizados
LAS SEIS DIMENSIONES DE la EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL DE LA ASAM
(hospitalizaciones psiquiátricas)
Los criterios ASAM se basan en 6 dimensiones para crear una evaluación holística y biopsicosocial 4. Servicios de internación intensiva (UPC)
del paciente para ser usada en la planificación y tratamiento en todos los servicios y niveles de
cuidado. (Las ultimas 3 dimensiones tienen que ver con tomar la decisión respecto al consumo
mismo, establecer el espacio mas seguro para el tto una vez que las otras tres dimensiones están
razonablemente resueltas)

Intoxicación aguda y/o Potencial privación

Evaluar experiencia pasadas y de la situación actual en cuanto a uso de
Dimensión 1 sustancia y síntomas de privación
* Si un paciente se presenta intoxicado en SU obviamente no nos vamos a
preguntar si esta o no motivado para cambiar, o su ambiente de recuperación
à En ese caso hay que implementar las medidas medicas de urgencia

Condiciones biomédicas y complicaciones

Evaluar la historia de salud y la condición biomédica actual
Una persona con antecedente de IAM y sigue consumiendo cocaína à setting
Dimensión 2
de urgencia. Hay que preocuparse del tema médico, realizarle un ECG.
Probablemente se tenga que hospitalizar o tener un seguimiento médico
estricto

Complicaciones emocionales, Conductuales o Cognitivas

Explorar los pensamientos, emociones y aspectos de salud mental
Dimensión 3 Tiene que ver con factores mas propios de la psiquiatría. Son relevantes en
términos de como se hace el manejo; si es una complicación que se debe al
consumo o si es una persona que está deprimida por ejemplo.

Preparación para el cambio DIMENSIÓN 1: INTOXICACIÓN AGUDA Y/O POTENCIAL ABSTINENCIA

Dimensión 4
Explorar la preparación e interés por el cambio
• Evaluar el riesgo asociado al nivel actual de intoxicación aguda del paciente
Potencial de Recaída, Uso continuado o Problemas continuos • Evaluar el riesgo significativo de síntomas de abstinencia severo o convulsiones:
Dimensión 5 Explorar la relación particular con las recaídas del individuo y el
- Historia de abstinencia del paciente: Si tenemos un paciente que consumo OH hace
consumo continuo
muchos años y cuando queda sin OH por 1 semana hace unas abstinencia terribles,
Ambiente de Recuperación incluso con antecedente de delirium tremens, debemos asumir que este paciente va a
Explorar la situación de vida, las personas, lugares o elementos que hacer una abstinencia grave nuevamente. Un paciente que desarrollo un sd de
Dimensión 6 rodean al individuo abstinencia en el pasado, esto es predictor que tendra una abstinencia compleja en el
Se va a recomendar que el paciente realice un tratamiento en términos de red
cuadro actal
de apoyo, como se comporta el ambiente en términos de consumo, como el
ambiente valora su consumo. - Consumo: cantidad (1 copa de vino/dia vs 2 litros/dia), frecuencia (todos los dias/dia
por medio vs 1 vez al mes aunque quede borrado) y reciente interrupción o significativa
reducción (La pregunta clave es cuando fue el último consumo, FUC: según cada

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sustancia las manifestaciones de abstinencia que se presentan 1 dia/1 semana /2 • No necesariamente hablamos en la patología dual de 2 trastornos diferentes, sino distintas
semanas después son distintas) manifestacins que interactuan y se presentan de forma conjunta o secuencial, insditintamente
• Presencia de signos actuales de abstinencia de que se manifieste primero una u otra.
• Considerar si existe apoyo para desintoxicación ambulatoria, si esta medicamente segura • El efecto de las sustancias adictivas es diferente en distintos grupos de personas. El enfoque de
patología dual permite un manejo biopsicosocial personalizado, enfocando el tratamiento en el
persona y no en las sustancias
DIMENSIÓN 2: PROBLEMAS Y COMPLICACIONES MÉDICAS

• Explorar el historial de salud y condición física actual del individuo DIMENSIÓN 4: PREPARACIÓN PARA EL CAMBIO (NIVEL DE MOTIVACIÓN)
• El objetivo es determinar si la persona necesita servicios de salud física adicionales
Una persona que tiene una cardiopatía coronaria va a necesitar de mas atención si está Ya no hay problema de dependencia o deprivación + razonablemente resuelto el tema médico o no
consumiendo cocaina lo tiene + desde el punto de vista psiquiátrico tiene una condición que se puede manejar de manera
Una persona con antecedente de DHC y tuvo una ingesta intensiva de alcohol hay que evaluar ambulatoria à Definir el mejor espacio de tratamiento
que no tenga una hepatitis
• Modelo transteórico del cambio: Perspectiva integrativa de la estructura del cambio
• Va desde la estabilización aguda que requiera hospitalización, hasta el manejo continuo de una
intencional, como cambian las personas
condicioín crónica
Nace desde la psiquiatría de las adicciones pero se utiliza en múltiples campos actualmente.
Como hacemos para que una persona cambie o problematice una situación de salud (p.ej
DIMENSIÓN 3: PROBLEMAS Y CCOMPLICACIONES EMOCIONALES O CONDUCTUALES
convencer a una persona diabética que no se quiere poner la insulina)
• Explorar pensamientos, emociones y problemas de salud mental en un individuo. Esto puede
incluir afecciones cognitivas, conductuales, psiquiatricas y relacionadas con el trauma • Tratamiento que implica:
• Determinar si los signos y síntomas: - Intervenciones de acorde a la etapa del cambio
à Se pueden abordar de manera segura mediante el tto de la adicción (p.ej cambios de humor - Abandono del tratamiento, que no necesariamente significa un fracaso
debido al uso de drogas. La abstinencia por estimulantes no genera gran repercusión desde el - Progreso de etapa durante el tratamiento: En diferentes momentos la persona va a
pto de vista físico como la del OH, en la que se puede morir; el delirium tremens tiene un alto tener diferentes niveles de motivación y distintos niveles de preparación para el cambio.
riesgo de muerte si no es tratado adecuadamente. La abstinencia por cocaina no suele constituir
un gran riesgo desde el pto de vista médico pero si se caracteriza por pensamientos negativos,
irritabilidad, depresión, incluso ideacion suicida)
à Requieren servicios de salud mental adicionales (p.ej cambios de humor debido a un
trastorno psiquiatrico concurrente) Por ejemplo una persona con trastorno del ánimo bipolar y
que esté consumiendo más y requiera un tto combinado.

PATOLOGÍA DUAL = Coexistencia de una adiccion asociada a al menos un trastorno mental

diferente de la adiccion (P.ej Trastorno de la personalidad/ Bipolaridad/ EZQ + Adicción)

• Al menos 70% de los casos de acciones tendría otra condición psiquiatrica. Esto podría ir desde
un insomnio crónico, un trastorno de asniedad (asociado al uso de OH p.ej) hasta una condición
psicótica, lo que tambien implica un aumento en el riesgo de adicciones
Una de las principales comorbilidades de la Esquizofrenia es el consumo de sustancias.
• Los trastornos mentales de cualquier tipo pueden cursar en mas del 50% con usos problemáticos
o adictivos de sustancias. Desde abusar de Clonazepam o Rizze hasta un consumo de cualquier
otra sustancia legal o ilegal o.o

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ESTADIO DEFINICIÓN OBJETIVO TERAPEUTICO ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Paciente no problematiza, no es
à Contraste entre el modelo
consciente de que su conducta es
informativo (donde el medico es el
problemática y no se plantea modificarla Generar dudas, hacer ver
que sabe y el paciente va a recibir
Precontemplación Todos a su alrededor se queja de que la posible asociacion entre
información) y el Modelo
persona consume pero no se da por aludida “le conducta y consecuencias
motivacional ♡
ponen color” “yo puedo dejar de consumir
cuando quiera”
P.ej Un Paciente diabético que tiene
Paciente consciente de conducta que dializarse y no quiere pincharse.
problemática y comienza a pensar en la à Modelo informativo: La diabetes
posibilidad de realizar un cambio es blablá se trata con blablá y si no
(ambivalente – tengo un problema y no se Facilitar el análisis de los pros se trata se va a morir.
como resolverlo) y contras de su conducta y de à Modelo motivacional: Apunta a que el paciente realize un balance entre cuales son sus
Contemplación un posible cambio expectativas, sus propósitos en la vida y como las acciones que emprende lo acercan o alejan de ese
Hay gente que puede estar toda la vida en esta
etápa “Tengo un problema y tengo que
cambio. Se trata de ayudar al paciente a tomar sus propias decisiones, a que encuentre sus propios
hacerme cargo pero ahí vemos” Muchas veces motivos para generar el cambio.
no encuentran la motivación o el factor que los
impulsa a generar un cambio de actitud.
PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
- La aceptación facilita el cambio
Asesorar sobre acciones
Preparación Paciente toma la decision de cambiar - Una escucha reflexiva es fundamental
necesarias para el cambio
Expresa empatía - La ambivalencia es normal, es parte de las decisiones importantes: La
Paciente realiza cambio de conducta persona en una sesión nos dijo “ el consumo hace mal” llega la otra sesión y
“bucha, todavía no estoy seguro”, es normal
Paciente ejecuta medida para dejar de Modelo activo. No se trata de que el paciente siempre tenga la razón
consumir o lo deja de una. Hay algunos equipos Apoyar para que el cambio sea
Acción que establecen como objetivo la reduciión de - Una discordancia entre conducta actual y metas de vida motivará el
efectivo
daños, la disminución significativamente del cambio
consumo y hay otros que se enfocan en el no - El paciente debe presentar sus propias razones para cambiar
consumo. P.ej “Usted dice que tomar le da problemas porque sus hijos al otro dia se dan
Crear Discrepancia cuenta que tomó y usted quiere ser un buen padre y no quiere darles un mal
Reanudar los procesos de ejemplo. Como conversan esas dos cosas?” Es importante poner estos factores
Paciente activo en la consolidación del
Mantenimiento cambio evitando bloqueos por para que el paciente los vea, no es un enjuiciar , es generar una discrepancia
cambio y la prevención de recaidas
desmoralización entre lo que el paciente pretende lograr y como el consumo/conducta
problemática repercuten en si eso lo aleja o acerca del propósito que el se
Más que un fracaso supone un paso a un plantea.
estado previo de la acción
Puede ocurrir en cualquier momento del - Las discusiones son contraproducentes
proceso. Y habiendo recaido puede volver a - Defender un argumento provoca defensividad
Evitar la discusión
cualquier etapa del proceso. P.ej una persona Recaida como fuente de - La resistencia indica que se debe cambiar las estrategias
Recaida que tiene una recaida y despierta al dia conclusiones positivas - No es necesario ocupar etiquetas
siguiente convencido de no recaer denuevo (aprendizaje)
à Se ponen en contacto con el equipo y - Nuevos puntos de vista se sugieren, no imponen
retoman desde una etapa de acción. Darle un giro a la - Las percepciones si se pueden cambiar
O una persona que despues de una recaida “No resistencia - Pacientes como fuente valiosa para encontrar soluciones a sus
me la puedo” y vuelve a etapa de problemas
precontempalción - Creer en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
Fomentar la
- El paciente es responsable de escoger y llevar a cabo un cambio personal
autoeficacia
- Transmitir esperanza considerando la amplia variedad de ttos diferentes

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Psiquiatría Adultos 2021 Psiquiatría Adultos 2021

DIMENCIÓN 6: MEDIO AMBIENTE DE RECUPERACIÓN

ALGUNAS CONSIDERACIONES DEL ENFOQUE MOTIVACIONAL
• Explorar la recuperación o la situación de vida de una persona, incluodas las personas, lugares
Estrategias que deben considerarse: y las cosas que la rodeas
Empleo de preguntas abiertas
Un paciente que vive al lado de una botilleria, si hay un traficante que vive a media cuadra, es
Escucha activa
Reestructuración positiva (reafirmar) poco probable que podamos ofrecerle un ambiente adecuado de recuperación
Sintetizar para llegar a conceptos centrales y clave • Las necesidades pueden incluir servicios de vivienda, financieros, vocacionales, educativos,
Provocar afirmaciones de automotivación “No si esto a mi no me va a ganar para no perder a legales, de transporte o de cuidado infantil
mi familia” • Evaluar si los miembros de la familia, las personas significativas o la escuela, el trabajo y las
Trampas de la comunicación que deben evitarse situaciones de la vida representan una amenza para el tratamiento y la recuperación de la
Trampa del experto Aquí soy yo el que da las instrucciones porque soy yo el que se el efecto que persona.
tiene el OH y se hace esto
Trampa del foco prematuro Siempre hay que intentar que el paciente vaya dando cuales son
los motivos para modificar una conducta, no nosotros decir “ el problema que tenemos es este”.
Esto puede tomar unas sesiones ESQUEMA DE DECISION DE NIVEL DE ATENCIÓN
Trampa del etiquetamiento
Trampa de la culpa Clásico del modelo antiguo “ Siéntete mal porque dejas a tu familia botada”
Solo hace sentir mal a la persona y no genera ningún impacto positivo; a partir de esa culpa la
persona quizás termine tomando mas
Trampa de la confrontación-negación
Trampa de las preguntas y respuestas.

Acrónimo componentes de intervenciones breves que dan resultados: FRAMES

Feedback (ofrecer retroalimentación
Responsabilidad del cambio centrada en el individuo
Asesoria (otorgar consejo)
Menu de opciones (suministrar un menú de alternativas para el cambio)
Empatia 8estilo consejería empático)
Self – efficacy (favorecer autoeficacia)

DIMENSIÓN 5: USO CONTINUO / POTENCIAL DE RECAIDA

• Explorar la relación única de un individuo con la recaída, el uso continuado o los problemas
continuos
• Esta dimensión es relevante en cualquier etapa del tratamiento, incluo si una persona no ha
alcanzado un nivel de recuperación que parezca permitir una recaida

Si una persona tiene 40 años y lleva hace 10 años tomando todos lod dias, es muy poco probable
que logramos con un enfoque ambulatorio poder conseguir que esa persona deje de tomar, mas ala
de que el enfoque motivacional empiece a resultar.

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Psiquiatría Adultos 2021

TOMA DE DECISIONES EN BASE A DIMENSIONES ASAM

Taller Intoxicación y Síndrome de privación en
Riesgo mínimo en Risgo mínimo en Riesgo moderado Riesgo severo Hipnótico-sedantes
todas las D1 o D2 pero en D1, D2 o D3 + por D1, D2 o D3
Riesgo Vamos entonces con una segunda parte, relacionada básicamente con los elementos que
dimensiones (D) moderado en riesgo alto en
vimos respecto a la dimensión 1 de la clasificación de la ASAM, que conversamos en la
cualquier otra cualquier otra
presentación anterior. Eso quiere decir: los criterios, los elementos de intoxicación; y de
Hospitalización privación o abstinencia en diferentes sustancias. Vamos a hablar respecto a las
Hospitalización en en servicio
Ambulatorio Ambulatorio manifestaciones clínicas y aspectos fundamentales de manejo para médicos generales,
Nivel de servicio clínico de médico de
(nivel 1) intensivo médicos no especialistas en psiquiatría.
Tratamiento monitoreo tratamiento
(nivel 2)
intensivo intensivo Recordando entonces nuevamente esta lámina que vieron con el doctor Nieto, hay tres
(nivel 3) (nivel 4) elementos que tienen un correlato claro del punto de vista de los neurocircuitos: el circuito
del atracón o intoxicación; el circuito de la privación y de afectos negativos, esto es lo más
relevante que vamos a ver hoy en términos de los síndromes de privación; y lo otro que
tiene que ver con lo que se define como la preocupación, la anticipación y el craving que es
el deseo intenso por el consumo. Este aspecto se ve más bien en el largo plazo, tarda más
en desarrollarse y tiene que ver con aspectos relacionados con otros elementos donde entra
más enfoque motivacional, ya un poco más de la especialidad también. Entonces, en esta
presentación nos vamos a centrar en la dimensión 1 de la ASAM.

Los servicios ambulatorios implican APS en los casos no tan graves o los COSAM (Centros de salud
mental comunitaria) implican centros de salud 2aria de salud mental dependientes del los servicios
de salud, especializados en salud mental: un equipo multidisciplinario que trabaja con Psiquiatría,
psicólogos, terapeuta ocupacional y asistente social.

Los servicios intensivos, PAI que están en los COSAM, Implican tratamientos súper variables
dependiendo de la posibilidad y oferta que haya; desde tratamientos todas las tardes de 17:00-
19:00 con terapeuta ocupacional a atenciones grupales, con psiquiatras y psicólogos. Muchas veces
por tema de recursos no se logra esto pero se puede pero si 2-3 veces por semana, dependiendo
del COSAM y su funcionamiento.
En el DSM-5 para cada sustancia que
se describe acá, existen tres
categorías: el trastorno por uso de
sustancias, que fueron estos criterios
que vimos en la presentación anterior,
donde tiene que cumplirse 2 de los 11
elementos de esa larga lista durante los
últimos 12 meses para hablar de un trastorno por uso de sustancias. Esto habla
fundamentalmente del modo en el que la persona se comporta en su consumo en un
período más largo. La intoxicación tiene que ver con la ingesta aguda; y la privación con
cuando se detiene el consumo de una determinada sustancia que se ha estado usando por
un periodo de tiempo más o menos prolongado y de manera frecuente.

1
16
Y entonces se configuran estas tres entidades o estas tres condiciones clínicas las cuales en el cual el receptor se encuentra abierto y por lo tanto generando una mayor facilidad de
existen para cada una de estas drogas. Con la salvedad de que el tema de intoxicación por ingreso de ion cloruro a las células.
tabaco no se reconoce como una entidad en el DSM, y el trastorno por uso de cafeína
Y las benzodiacepinas tienen múltiples acciones farmacológicas, la más clásica y la
tampoco, si bien la cafeína tiene su propio proceso o característica de intoxicación y
que por la cual se suele usar técnicamente es la acción ansiolítica. Pero además tiene una
privación.
acción sedante, una acción hipnótica, una acción anticonvulsivante, miorrelajante también,
Hipnótico-sedantes y una acción amnésica. Esa amnesia es anterógrada. Vale decir que cuando las personas
se toman el fármaco, es lo que sucede con el alcohol también dependiendo las dosis en
Vamos a aprovechar estos conceptos, estos temas que estamos revisando para hacer que la persona toma: es probable que al otro día no recuerde muy bien lo que pasó después
alusión al uso responsable y racional por parte de los médicos de algunos fármacos, de que se la tomó. Lo mismo pasa con las drogas Z (zopiclona, zolpidem). Entonces eso es
especialmente los hipnótico-sedantes, especialmente las benzodiacepinas. Los hipnótico- importante porque muchas veces nos encontramos que los pacientes se toman el
sedantes, entonces tienen una característica común que a pesar de que todos son medicamento y después no se acuerdan mucho de lo que hacen. Se inhiben, se desinhiben,
familias distintas de fármacos, todos actúan a nivel de la transmisión GABA en la pueden terminar mandando WhatsApp, llamando gente y eso puede ser un poco
neurona. Como ustedes saben, GABA es el principal neurotransmisor inhibitorio en el complicado. Entonces es importante advertir a los pacientes que este tipo de fármacos
sistema nervioso central, y, por lo tanto, los síntomas de intoxicación y de abstinencia de tienen una acción amnésica anterógrada.
todos estos grupos de fármacos son idénticos a los descritos para el alcohol.
La acción hipnótica, si bien se genera una sensación de que hay un buen sueño, o sea, se
Entonces vamos a abocarnos en esta parte a lo que es GABA: hipnótico-sedantes y alcohol. despierta la persona al otro día y dice “oh, dormí toda la noche”, hay que tener en cuenta
Esta familia de hipnótico-sedantes contemplan los benzodiacepínicos que son los más que las benzodiacepinas alteran significativamente la arquitectura del sueño, las diferentes
usados; los hipnóticos no benzodiazepina como drogas Z, que también actúan en el mismo etapas del sueño. Las benzodiacepinas lo que hacen es acortar la latencia, aumentar la
receptor. Me imagino que están quizá familiarizados con zolpidem, zopiclona, eszopiclona. continuidad, acortar las etapas III y IV e inhibir el sueño REM. Entonces a la larga no
Los barbitúricos como el fenobarbital que se usa como antiepiléptico, el tiopental que me debieran ser usado con una acción hipnótica por un tiempo prolongado, porque no genera
imagino que todavía se sigue usando como un anestésico; y algunos fármacos relajantes una buena arquitectura de sueño y el sueño no resulta del todo reparador, si bien se genera
musculares (ciclobenzaprina, clormezanona, etc). esta sensación subjetiva de que de que generen un dormir.
Esto es lo fundamental: GABA. El receptor de GABA tiene Esta diapositiva tiene que ver fundamentalmente con la
5 subunidades en las cuales en diferentes áreas se homeostasis del GABA y glutamato, que son los
produce la unión de diferentes moléculas. Se requieren neurotransmisores: el principal inhibitorio y el principal
dos moléculas de GABA para activar este receptor, y se excitatorio, respectivamente. Cuando hay GABA más
puede modular esta activación a través del uso de la alcohol [pero se debería analizar como benzodiacepina,
benzodiacepinas en esta área. También por el uso de letra b], en un usuario ocasional de esta sustancia hay una
etanol, de alcohol en otra área, y neuroesteroides y fuerte inclinación de la balanza hacia un aumento de la
barbituratos en otra área. ¿Qué es lo que hace este actividad inhibitoria y eso es lo que genera todo el efecto
receptor? Fundamentalmente que cuando se abre ingresa que vimos anteriormente: sedación, ansiolisis, efecto
a la neurona ion cloruro, y con eso si se recuerdan de hipnótico, etc. El uso crónico y regular de alcohol (y
fisiología y ciencias básicas, lo que se produce es una también de benzodiazepina) genera que se regule al alza
hiperpolarización. Vale decir, como que se duerme un poco el glutamato, es decir aumenta la actividad glutamatérgica
más la neurona por así decir y de ahí los efectos que se [letra c]; y lo que sucede es que cuando hay un estado de
ven clínicamente. privación de cualquiera de esta sustancias, disminuye el
impacto GABA y tarda mucho más tiempo posteriormente
Las benzodiacepinas son entonces un modulador
(días o semanas) en volver a regularse el glutamato, en bajar el nivel de glutamato que se
alostérico positivo, por lo cual en presencia de GABA
necesita [letra d]. Entonces se genera un estado de activación, de agitación eventualmente
genera un efecto más potente e inhibitorio. Y tienen un
dado por un aumento de la actividad excitatoria que queda por no lograr una compensación
potencial adictivo, que va a depender fundamentalmente
inmediata.
de la vida media y de la potencia. Vamos a revisarlo más
en detalle. Entonces, lo que les decía anteriormente: se Características de las principales benzodiacepinas
unen dos moléculas de GABA y la benzodiazepina actúa
ampliando, por así decir, el lumen o extendiendo el tiempo Respecto a las benzodiacepinas esta tabla [página siguiente] es bien importante porque
nos habla por una parte de la equivalencia, esto es, en miligramos. Casi todas las tablas

2 3
que van a encontrar respecto a equivalencia se basan en las dosis de 1 miligramo de DSM-5: intoxicación y abstinencia
alprazolam y de ahí todas las demás se describen en virtud de eso. Hay dos aspectos que
yo ya les mencioné que son extremadamente relevantes: uno es la vida media de la Esto es un aspecto importante. Estas son las categorías del DSM-5 para intoxicación y para
benzodiazepina; y lo otro es la potencia, si son de alta o baja potencia. Entonces tenemos abstinencia de sedantes hipnóticos o ansiolíticos.
acá benzodiacepinas como el alprazolam que tiene una vida media relativamente corta en
La intoxicación implica un consumo reciente y un comportamiento problemático o cambios
comparación con clonazepam, con clordiazepóxido que son 100 horas, diazepam que
psicológicos clínicamente significativos, y que se caracterizan por la presencia de uno más
puede llegar también a las 100 horas y que es más o menos comparable al lorazepam. Vale
de los siguientes síntomas. Como es de esperar tanto la intoxicación por sedantes como la
decir, son junto también con el clotiazepam, benzodiacepinas de vida de media más bien
abstinencia por sedantes es descrita del mismo modo que la intoxicación y la abstinencia
corta. Y en las benzodiacepinas de vida media intermedia tenemos clonazepam
por alcohol, vamos a verlo posteriormente, son los mismos síntomas que se describen. Esta
básicamente.
intoxicación por benzodiacepinas o por alcohol no es algo que sea demasiado difícil que la
Y tenemos otra característica que no depende de la vida media sino del nivel de potencia hayan visto. Son estos síntomas básicamente: habla pastosa, incoordinación, marcha
del fármaco que hace que el alprazolam, el clonazepam y el lorazepam sean insegura, nistagmo, trastorno cognitivo (alteración en la atención y la memoria), y que puede
benzodiacepinas de alta potencia. llegar hasta el estupor o el coma.

¿Cuál es el tema? cuando juntamos, cuando combinamos una vida media corta, con una ¿Cuáles son los síntomas de privación o de abstinencia? Hay que entender que todas las
alta potencia que es el caso por ejemplo de alprazolam y lorazepam vamos a tener abstinencias o los síntomas de privación se producen por el cese o la reducción significativa
benzodiazepinas con un alto potencial adictivo. En contraste, aquellas benzodiacepinas que del consumo, en este caso de sedante que ha sido prolongado, y aparecen dos o más de
sean de vida media larga y de baja potencia, como el clordiazepóxido y el Diazepam, son los siguientes elementos al cabo de unas horas o unos pocos días (vamos a ver que eso
de bajo potencial adictivo. depende de la vida media): hiperactividad del sistema nervioso autónomo con sudoración,
taquicardia; temblores en las manos; insomnio; náuseas o vómitos; alucinaciones o
Puse acá con un asterisco el clotiazepam porque es una molécula de bastante uso, imagino ilusiones transitorias visuales, táctiles o auditivas; agitación psicomotora; ansiedad; y ojo
que muchos de ustedes la conocen: el famoso Rize®, Neuroval®, tenemos otras marcas, que puede llegar hasta las convulsiones tónico-clónicas generalizadas sobre todo en el
pero clotiazepam es una molécula que no aparece muy frecuentemente en estas tablas de alcohol. Hay que recordar que las benzodiacepinas tienen un efecto también
equivalencias porque no es una molécula que se use en EE.UU., si no me equivoco no está anticonvulsivante, entonces el retiro abrupto del control o de la regulación del equilibrio que
disponible en ese país. Es una molécula que tiene una tradición de uso en Francia, en se alcanza en el sistema GABA-glutamato puede llevar incluso a convulsiones, que es como
Japón, en otros países, y no aparece frecuentemente en estas tablas. La equivalencia es lo más grave.
más o menos de 5 a 10 miligramos, 30 miligramos es la dosis máxima. Se puede usar tres
veces al día, y eso es equivalente al estándar de las otras benzodiacepinas. Y la vida media, ¿Cuáles son las características respecto al curso de la privación de
también la información que se entrega o que se puede encontrar al respecto es bien benzodiacepinas? Va a ser variable dependiendo de la vida media. Eso es lógico. Si una
errática, pero hay que entender que es una vida media más bien corta. benzodiacepina tiene una vida media más corta generalmente va a tener un peak más
pronunciado, habitualmente el primer o segundo día, y puede llegar a durar durante dos a
Si se dan cuenta, el midazolam (este es el famoso Dormonid®) tiene una vida media cuatro semanas, cuatro semanas en los casos más graves o intensos, pero habitualmente
ultracorta, es muy breve. Este Dormonid® que se usa clásicamente, no debiera ser usado puede estar durando como dos semanas aproximadamente. Esto en vida media corta como
desde mi punto de vista en contextos clínicos que no sean de procedimiento, por ejemplo lorazepam, alprazolam. En el caso de las benzodiacepinas de vida media larga el inicio es
en las endoscopias digestivas ya sea alta o baja. Se usa Dormonid® porque es una más tardío: dos a siete días puede estar la persona libre de síntomas, comienza
benzodiazepina con una vida media muy corta. posteriormente con los síntomas de abstinencia (e incluso puede ser un poquito más tarde),
y la duración suele ser de 2 a 8 semanas e incluso puede ser más prolongado en algunos
casos.
Eso es variable, depende de varios factores, también hay factores de la persona respecto
de cómo se presenta la privación, depende de cuánto ha sido el consumo, y depende de
cómo ha sido el consumo en términos de frecuencia y cuán prolongado a sido el uso de la
benzodiacepina. Y aquí es tan importante como en cualquier otra droga saber la FUC, si se
acuerdan de la vez pasada, la presentación anterior, la fecha de último consumo siempre
es fundamental. Lo clásico que pasa es que la persona llega al policlínico: “doctor, estoy
muy nervioso, estar sin clonazepam me tiene extremadamente nervioso”. ¿Cuántos días
lleva con síntomas? Esa es la clave: la fecha de último consumo, cuándo fue. Y ahí se
genera un fenómeno que es muy importante que ustedes sepan con claridad. Muchas veces

4 5
la razón porque las personas les cuesta tanto dejar de tomar benzodiazepinas es porque un indicativo de que el estado de intoxicación se debe con muy buena probabilidad a
sienten que son muy necesarias porque si no las toman se ponen nerviosos, y a veces se benzodiacepina. Esa es la clave porque se puede revertir el estado de intoxicación con este
atribuye que se ponen nerviosos como que de base fueran nerviosos y que necesitan la medicamento.
benzodiacepina porque son nerviosos de base. Eso no necesariamente es así, porque
Ahora, la farmacoterapia durante el síndrome de privación consiste en el empleo de
como estamos viendo, uno de los principales síntomas de privación de benzodiazepina
benzodiacepinas hasta alcanzar un estado de sedación, y posteriormente la vía de
es la ansiedad. Entonces eso es un elemento que es muy importante que puedan
administración y la velocidad de disminución de las dosis va a depender de la severidad del
explicarles a los pacientes para poder trabajar en hacer una reducción gradual del uso, que
cuadro, y ahí es donde se sugiere emplear la escala anterior de la CIWA-B. Los elementos
permita en algún momento dejar de tomar.
de privación son la clave, el fundamento de por qué debe hacerse un uso racional de
benzodiacepinas. Esto es interesante, porque los encargados de que no haya mal uso de
las benzodiacepinas somos básicamente los médicos, si bien obviamente hay espacios de
venta clandestina en las ferias o en cualquier parte, pero un caudal importantísimo de las
benzodiacepinas disponibles en las casas de la gente o en el ambiente no hospitalario es
producto de que salen de recetas de médicos, y muchas veces en esas no existe un uso
juicioso de benzodiacepinas por múltiples razones. Nos interesa que esto sea un punto muy
importante en el aprendizaje que tengan ustedes en este tema.

Ventajas terapéuticas de las benzodiacepinas

Vamos a pensar ahora en lo bueno de usar benzodiacepinas, son un excelente
medicamento, son una excelente familia de fármacos. Las ventajas son que tiene una
rapidez de inicio de acción, me imagino que ustedes vieron que, por ejemplo, los
¿Cómo vamos a medir los niveles de privación de benzodiazepina? existe una escala
antidepresivos ya sean en usos para depresión o para ansiedad tienen una latencia de 3 a
que se llama CIWA-B. B de benzodiacepinas, porque también hay una escala CIWA-Ar que
4 semanas más o menos para recién empezar a hacer el efecto, y en términos generales
es de alcohol. Se obtiene una puntuación, y a través de esa puntuación se va midiendo la
uno espera hasta 8 semanas para tener un efecto más definitivo. Si ustedes dan un
velocidad a la cual se puede ir reduciendo la benzodiacepina. La interpretación de la
clonazepam de 0,5 mg a una persona que nunca la ha tomado y que está ansioso, es
puntuación es que cuando la suma es menos de 20 eso es lo que debiera obtenerse: un
probable que se va a sentir muy aliviado de la ansiedad rápidamente incluso el clonazepam
nivel de abstinencia nulo o muy leve. A partir de 21 a 40, el nivel de abstinencia es
le va a dar sueño.
moderado; y de 41 a 60 es grave. Entonces lo ideal es que esta puntuación vaya dando
menos de 20, y eso nos va indicando que la velocidad de retiro del medicamento está siendo Se tiene también un amplio espectro ansiolítico, por eso en general los trastornos de
adecuada. ansiedad o la depresión cuando cursa con mucha ansiedad aparte de iniciar un inhibidor
selectivo de recaptura de serotonina es razonable usar benzodiacepinas durante un período
Farmacoterapia ante la intoxicación y privación de un mes o dos meses, mientras se inicia o se establece el efecto del antidepresivo.
¿Qué pasa durante la intoxicación? es muy frecuente que las personas cuando realizan En términos generales tienen pocos eventos adversos graves, no tienen esta dificultad en
intentos de suicidio con fármacos estén involucradas las benzodiacepinas; y esa es una de la esfera sexual que sí tienen los antidepresivos, no tienen efecto gastrointestinal ni cefalea
las formas más frecuentes en las cuales se va a encontrar una intoxicación por estos significativa. El riesgo de abuso si se usan bien es limitado, por eso es importante que
fármacos. La intoxicación por benzodiacepina en general no es grave y no es demasiado aprendan a usarlas bien. Hay como les mencioné anteriormente una baja letalidad en casos
letal. Sí produce mucho, por supuesto sedación, todos los síntomas que vimos de de sobredosis de benzodiacepinas. No es frecuente que una persona se muera porque
intoxicación y puede llegar incluso al coma, pero en general es raro que una persona se toma una sobredosis de estos fármacos. Y en general son favorables desde el punto de
muera por una intoxicación de benzodiacepinas, salvo que ocurran otras cosas, ya sea vista de la interacción con otros fármacos, no hay grandes interacciones.
vomitar y aspirar, o tener alguna complicación médica que lleve a la muerte, pero por el
efecto fisiológico directo del fármaco es raro que se produzca un deceso. Entonces es Desventajas de las benzodiacepinas
importante saber que existe el flumazenil en dosis de 0,2 mg EV; cualquier carro de paro,
en cualquier servicio de urgencia, en cualquier lugar de Chile debiera tener flumazenil, el Producen sedación, una de las ventajas que tiene el Rize® que mencionamos en algún
que se debe pasar esos 0,2 mg EV en 30 segundos hasta llegar a 1 mg. Es de 0,2 en 0,2 momento, el clotiazepam, es que de todas las benzodiacepinas es la que menos sedación
mg y con eso se va viendo la respuesta. Si hay una respuesta adecuada con eso, si en un produce, y es muy frecuente que no produzca sedación en absoluto. Eso es variable de
inicio la persona está muy deprimida desde el punto de vista de sedación y genera una persona a persona, pero en general salvo clotiazepam los demás medicamentos de esta
respuesta, una reacción en la medida que ustedes le van administrando flumazenil, eso es familia tienen producen sedación diurna. En el corto y en el largo plazo producen fallas

6 7
cognitivas, de hecho es uno de los grandes argumentos que solemos ocupar para mayor riesgo. La tolerancia, cada persona desarrolla tolerancia en una velocidad y en un
desincentivar su uso, y para que personas que llevan mucho tiempo usándolo que se quejan ritmo distinto. Hay personas que lo hacen con más rapidez, eso significa que tienen que
de fallas cognitivas (es una queja bien frecuente en la población general), nosotros les subir la dosis más rápido y pierden el efecto con una misma dosis, tienen que ir subiéndolo.
podamos decir entonces que es buena idea de bajar el uso de la benzodiacepina. Tiene
El uso SOS esto que es como a disponibilidad del paciente decirle “cuando usted esté con
interacción con otros depresores del sistema nervioso central es otra de las desventajas,
mucha angustia tómese uno”. A veces pasa que la persona está tan angustiada que termina
potencia los efectos obviamente. Si usan otro sedante además de benzodiacepinas pueden
tomándose 2-3-4 o al rato después se toman otra y eso a veces genera desorden, por eso
tener como resultado una sedación muy profunda, esa es la razón por la cual si hay un
es recomendable siempre estos medicamentos usarlos en la dosificación precisa dentro del
fármaco o hay un tipo de fármaco que no debiese usarse en conjunto con alcohol son
día. Saber qué tiene que usarse y por cuánto tiempo tiene que usarse, es mejor que dar un
las benzodiacepinas porque además actúan al mismo nivel.
uso SOS.
Y tiene la desventaja también de un riesgo de adicción en el caso de que sean mal
Otros elementos más propios también de la persona como los trastornos de personalidad
empleadas, de eso vamos a seguir hablando.
o la presencia de trastornos de ansiedad crónico son factores relevantes que aumentan el
Riesgo de dependencia riesgo de dependencia. Recuerden que los trastornos de ansiedad se tratan
fundamentalmente con antidepresivos serotoninérgicos. En la primera etapa mientras no
¿De qué depende? Fundamentalmente de la vida media. Aquellas benzodiacepinas de vida empiezan a hacer efecto es razonable usar benzodiacepinas, pero por periodos cortos.
media corta tienen un mayor riesgo de dependencia, al mismo tiempo que las que tienen
una alta potencia. Si se usan dosis altas, por ejemplo, el clonazepam tiene presentaciones Consideraciones al prescribir benzodiacepinas
en Chile de 0,5, de 1 y de 2 mg; obviamente si se usa de 0,5 mg durante un periodo corto
de tiempo es mucho menos probable que se genere una dependencia a que si se usan las Siempre es importante generar buenas prácticas, como por ejemplo documentar la
dosis de 2 mg durante 2 años, y que no es nada extraño que pase, sobre todo en la atención indicación en la ficha clínica y limitarse a la duración del tiempo, idealmente no superar los
primaria o incluso en los consultorios de psiquiatría. dos meses de tratamiento. Es razonable plantear: “voy a prescribir benzodiacepinas durante
dos meses porque el paciente está con un cuadro ansioso debido a tal cosa”. Hay que hacer
Es muy frecuente que los pacientes se vayan quedando pegados por diferentes razones, los esfuerzos para no extender ese uso. Es legítimo, razonable y deseable registrar en la
puede ser desde que no hay suficiente disponibilidad de horas para atenderlos con las ficha clínica porque se hace. También evaluar la necesidad individual actual y ajustar las
frecuencias necesarias como para poder hacer una reducción segura de estos fármacos, o dosis al balance riesgo-beneficio, a veces toca que algunos colegas para irse a la segura
porque el paciente se niega a dejar de usarlos o se resiste, o al experimentar síntomas de prescriben clonazepam “ya, dejemos 2 mg al tiro porque la persona está muy ansiosa”, y
privación leves también no quieren correr el riesgo y detienen la reducción, y también quizás es razonable ser más prudente en ese sentido, y usar las presentaciones de 0,5 mg
porque muchas veces nos encontramos (y esto es súper importante porque les va a tocar o usar de 1 mg. Estamos hablando de clonazepam, pero en general eso para cualquier
probablemente si es que ya han estado haciendo prácticas en el consultorio) es muy benzodiacepina aplica.
frecuente que en atención primaria muchos pacientes están tomando benzodiacepinas y se
pierde a la larga el sentido de por qué se estaban usando y se pierde esa información También es importante revisar y monitorear el tratamiento en conjunto con el paciente. Eso
también. Y a la larga pasa que estamos apurados, el paciente viene por un dolor de rodilla a veces se hace difícil en el servicio público, sobre todo en el cual no hay horas disponibles,
y nos damos cuenta de que llevan dos años tomando benzodiacepinas, pero claro, no nos y eso es uno de los vicios que genera que se termine haciendo un mal uso, porque no se
da el tiempo para poder decir “oye, mira, hagamos un uso racional”. Muchas veces el logra monitorear adecuadamente. Entonces si no sabemos cómo es la conducta del
paciente termina pidiendo la receta, uno sabe que va a hacer un síndrome de privación, paciente en términos de que sea adherente a los controles, siempre tener la duda de acerca
uno se la da y al final hacemos la receta como a la rápida. Esos son vicios que se generan de dar benzodiacepinas. En ese sentido es mucho más seguro darlas al paciente que
por no porque no sepamos hacerlo, sino muchas veces porque el contexto en el que conoces, que sabes que cumplen, o que se ciñen a lo que uno va recomendando porque si
trabajamos influye. Por eso es mucho más difícil dejar de usar benzodiacepinas que evitar no se generan esas dificultades.
el uso, o que hacer un buen trabajo en términos de que la indicación sea correcta y que la En insomnio es super importante siempre tener en consideración cualquiera de las otras
forma de emplearlo sea correcta. Eso es muy importante y es el principal mensaje que me opciones que ya revisaron en clases anteriores para un manejo de insomnio, antes que
interesa que les quede claro. Es muy difícil dejar de usar estos medicamentos cuando ya la benzodiacepinas. Y éstas usarlas solamente cuando se ha fracasado en medidas de
persona lleva mucho tiempo tomándolo, y se asocia a efectos adversos, que los higiene del sueño, cuando clínicamente exista una ansiedad o angustia asociada a este
mencionamos anteriormente. fenómeno. Acuérdense que el insomnio crónico es el que dura más de tres meses, pero en
Obviamente el uso prolongado también es un factor de riesgo mayor de dependencia. En general un insomnio de más de un mes, o de dos meses, cuando ya excede ese límite en
personas que tienen antecedente de dependencia a otras sustancias también, eso hay que general se habla de insomnio crónico, y ahí las medidas son fundamentalmente las de
tenerlo en cuenta porque es mucho más probable que desarrollen una dependencia a higiene del sueño. No son medidas farmacológicas las que van a resolver el problema,
benzodiacepinas. El aumento de dosis que se asocia con que dosis más altas generan éstas sirven para acompañar todo el proceso extra.

8 9
Tener en cuenta que el uso en personas mayores aumenta el riesgo de deterioro Riesgos asociados con el consumo de sedantes y pastillas para dormir
cognitivo, de caídas y de fracturas, eso está bien estudiado y establecido.
Van de menos a más severos. Esto lo coloco porque son los argumentos por los cuales
Consideraciones al retirar benzodiacepinas debemos evitar iniciar sin tener un adecuado juicio clínico el uso de benzodiacepinas, el por
qué tenemos que tratar de que sea un uso durante un corto periodo de tiempo y el por qué
Es muy importante la reducción progresiva, va a ir dependiendo de la dosis inicial, de la
tenemos que tratar que cuando ya se prolonga demasiado tratar de hacer esta reducción
duración del tratamiento y del tipo de benzodiacepina que se consuma. La velocidad es
en las dosis y el retiro finalmente.
muy variable caso a caso, pero en términos generales en consumo de benzodiacepinas de
larga data, más de seis meses, sobre todo más de un año y más de dos años (es frecuente Además, son los argumentos que nos van a servir para poder convencer a los pacientes
que haya gente que está tomándolas 20 años, 10 años), mientras más tiempo pase, más que sean más resistentes de dejar de usar las benzodiacepinas, de que lo hagan.
lento debiera ser el proceso de retiro, y en general eso hay que manejarlo entre un 10 y Aletargamiento, mareo y confusión; dificultad para concentrarse y recordar cosas, en mi
un 25% de la dosis total diaria consumida en intervalos de, por lo menos, dos semanas experiencia este es uno de los argumentos que más me ayuda para que los pacientes se
cuando es de larga data el uso. Por eso la suspensión completa puede llevar entre 6-8 convenzan de tratar de bajar las dosis. También pueden producir algunas náuseas, cefalea
semanas y hasta 6-12 meses inclusive, depende de la dosis. paso inestable; problemas para dormir por este fenómeno de la tolerancia básicamente;
ansiedad y depresión; tolerancia y dependencia después de un periodo corto de tiempo,
Es increíble a veces lo que uno se encuentre, pero no es raro que haya personas que están
síntomas de abstinencia severos; y sobredosis y muerte incluso si se consumen con alcohol
tomando 8 mg de clonazepam: 1 en la mañana, 1 en la tarde, 2 en la noche (comprimido
o con otras drogas depresivas.
de 2 mg). En este caso siempre hay que tratar de ir bajando un 10% de la dosis si es que
es durante mucho tiempo el uso, y en intervalos de dos semanas. Si es más corto, si
estamos hablando de una persona que llevaba un consumo de benzodiacepinas de tres
meses, de dos meses se puede hacer una reducción semanal. O si es más puntual, si uno
da la indicación por ejemplo para empezar con 0,5 mg de clonazepam, y quiere hacer una
retirada más o menos rápido puede recomendar usar durante un mes 0,5 mg, después de
eso usar la mitad (0,25 mg) durante una semana más, y después un cuarto (0,125 mg)
durante una semana adicionalmente, porque mientras más baja sea la dosis y mientras
menos sea el tiempo que se está usando, más rápido se puede hacer la suspensión.
Y otra cosa que parece increíble, es que uno se encuentra que hay personas en el
consultorio, en cualquier parte, que están tomando dos benzodiacepinas: alprazolam y
además toman clonazepam, por ejemplo. Eso no tiene sentido, hay que usar solamente
una benzodiazepina. Una de las primeras metas que nos tenemos que poner para retirar
las benzodiacepinas es que la persona esté tomando una sola benzodiacepina. Además, si
están tomando benzodiacepinas de vida media corta como alprazolam y lorazepam, es
recomendable hacer el cambio a una dosis equivalente de otra de vida media más larga,
habitualmente clonazepam, porque los retiros, por las razones que hemos mencionado a lo
largo de la presentación, son mucho menos complejos hacer una retirada de
benzodiacepinas de vidas medias más largas.
Muy importante también es tratar los cuadros comórbidos con los psicofármacos
correspondientes. Si el paciente tiene un trastorno de ansiedad, hay que usar inhibidores
selectivos la captura de serotonina. Si el paciente tiene una depresión también. Hay algunos
fármacos que pueden ayudar en la retirada de benzodiacepinas, fundamentalmente lo que
pueden encontrar en un consultorio por ejemplo es carbamazepina y ácido valproico. En mi
experiencia, carbamazepina anda bien para poder complementar y hacer un retiro más
seguro de las benzodiacepinas. Y lo que también tiene una buena evidencia son la
pregabalina y la gabapentina, que no siempre los van a encontrar probablemente en un
consultorio, pero sí son bien adecuadas para estos propósitos.

10 11
 que, como se explicó en la clase del doctor Nieto, muchas veces la adicción implica que el
Taller Intoxicación y Síndrome de privación en consumo se produce ya no tanto para generar un bienestar sino muchas veces para llegar
Alcohol a un punto de estabilidad. Es cuando ya se producen todos síntomas de privación y eso a
la larga es muchas veces lo que perpetúa el consumo.
Introducción Hay que tener en cuenta que el Síndrome de privación por alcohol al igual que en
benzodiacepinas, pero en este caso específicamente alcohol puede llegar a presentar
Vamos a continuar en la línea de los fármacos con efectos sobre el receptor GABA,
convulsiones. ¿Cuáles son estas convulsiones? son tónico-clónicas generalizadas, son
fármacos o drogas depresoras, y en los cuales encontramos el alcohol. Ustedes se dan únicas y dentro de un corto periodo de tiempo, con un periodo postictal breve. Es muy
cuenta de lo que adelantamos en la presentación anterior: los síntomas de intoxicación infrecuente encontrarse con un paciente con un estatus epiléptico o con manifestaciones
por alcohol, los síntomas de abstinencia de alcohol son exactamente los mismos que
convulsivas distintas a éstas, siempre que sucede eso hay que sospechar que exista una
se ven en otras sustancias depresoras, en este caso anteriormente habíamos hablado
causa secundaria de convulsiones, que no es infrecuente en personas bajo estado de
de las benzodiacepinas, lógicamente por el elemento en común de tener estos efectos embriaguez o en pacientes crónicos de consumo de alcohol que tengan caídas, que sufran
sobre los receptores GABA. contusiones, trauma encéfalo craneano u otras complicaciones médicas o vasculares, etc.
Habitualmente el momento en el que se producen las convulsiones que son provocadas por
la privación etílica son en las primeras etapas de la abstinencia: 6 a 48 horas, lo habitual es
que incluso sea dentro del primer día, dentro de primeras 24 horas de abstinencia… 12 a
24 horas; y la duración habitualmente es de minutos, como decía el estatus es infrecuente.
Se debe considerar que muchos pacientes pasarán por estos síntomas menores de
privación, pero en la medida que el consumo sea mayor o más prolongado, o sean
pacientes con mayor deterioro o más añosos o con más complicaciones médicas, el riesgo
de sufrir síntomas de privación de mayor intensidad aumentará progresivamente. Siendo
esta la etapa más “tranquila”, ya que luego del 3er o 4to día, puede ingresar a un estado de
delirio.
Este estado se caracteriza por confusión, agitación, alteraciones neurovegetativas (como
Síndrome de privación por alcohol
taquicardia, taquipnea, fiebre, diaforesis), el cual aparece más tarde, y tiene una duración
En el caso del alcohol, la privación puede de hasta 7 días dependiendo de los factores que hablamos anteriormente (cantidad de
darse en diferentes formas. Podemos tener consumo, comorbilidades y edad del paciente).
un síndrome con síntomas menores de
Gráfica
privación en el cual se evidencia temblor,
ansiedad leve, cefalea, diaforesis, Por un lado tenemos el riesgo de convulsiones,
palpitaciones, anorexia, dispepsia con un luego los síntomas de privación más leves (dentro
nivel de consciencia indemne, esto es en de las primeras 72h), y luego tenemos este grupo
casos en los cuales el nivel de consumo o de pacientes que tiene un riesgo más severo de
el tiempo que ha transcurrido en el consumo generar complicaciones a partir del tercer día
no es demasiado largo, y en general en (pueden presentar vomito, agitación,
pacientes mayormente sanos, desorientación, etc.).
principalmente jóvenes que no tienen
complicaciones médicas. Esto es complejo, porque cuando el delirium no
recibe un tratamiento adecuado el riesgo de
Habitualmente es lo más frecuente de ver estos síntomas, que tienen un inicio en su mortalidad sube a un 40%, comparado al 1-5% de
aparición en las primeras horas dentro del primer o segundo día y que tiene una duración las personas que si reciben tratamiento (mueren a
de 1-2 pero también 3 o 4 días en los cuales va disminuyendo progresivamente este pesar de ser tratados adecuadamente). Ahí está la
Síndrome de privación. Es como lo típico que se ve como este viejito de cantina, esta clásica relevancia de identificarlo adecuadamente.
como caricatura de que está tembloroso y que necesita “tomarse un pencazo” y se recupera
del temblor, se le quita la ansiedad y todos estos síntomas desagradables. Hay que recordar

1 2
Manejo Síndrome de Privación etílica Lo importante es hacer la receta con el esquema de descenso incorporado, por ejemplo, si
se parten con 10 gr, al 3er día ya seguir cada 8h, al 4to cada 12h.
En cualquiera de las etapas que conversamos, siempre serán las benzodiacepinas, por su
efecto farmacológico. Luego si tenemos el esquema con dosis de carga, que serán pacientes que tienen alto
riesgo de generar una privación grave, se deja una carga de 20mg cada 2h mientras el
- Suele recomendarse el diazepam como primera línea por su inicio de acción rápido, paciente está sintomático, continuando hasta la resolución, esto habitualmente se hace
vida media prolongada y evidencia de efectividad. hospitalizado. Se puede dar hasta 8 dosis, pero en general es menos.
Clordiazepóxido es una buena alternativa por vida media larga (ya no es tan usado porque Esto no se hace con el paciente sedado, pero hay que recordar que la vida media del
no se consigue tan fácilmente en la actualidad) diazepam es larga, por lo que dentro de un día llegando a una dosis de carga de 80-100mg,
esto ya nos cubrirá unos 4 días de riesgo de la privación. Posteriormente se pueden agregar
Lorazepam posee acción más corta y metabolismo hepático más simple.
dosis adicionales, según sintomatología.
- Indicada ante riesgo de acumulación y sedación excesiva (ancianos, enfermedad
El esquema según síntomas se plantea según puntaje CIWA, en donde (a contrario de lo
hepática grave, TEC reciente, insuficiencia respiratoria, obesidad, etc.)
que muestra la imagen), se prefiere seguir con la dosis del diazepam o Lorazepam como
Las BZD no deben continuarse más allá de la 1ra semana debido a riesgo de rebote y programa fijo, es decir, 10mg o 2mg respectivamente. Esto se hace si el paciente presenta
dependencia. un CIWA >8, ya que la idea es mantener este puntaje <8.

- Importante educar al paciente, porque existe mucha automedicación post el - Se realiza en pacientes hospitalizados que pueden requerir una dosis el primer día, e ir
esquema entregado. cambiando según sus síntomas.

Finalmente, en el caso del delirium tremens, se realiza con diazepam EV, ya que estamos
Modalidades de uso de BZD en privación de OH
en contexto de un paciente que no va a tolerar la vía oral. La dosis es de 10mg y continuar
Programa de dosis fija Entorno ambulatorio o para aquellos con trastornos médicos, con 5mg cada 5 minutos, lo cual depende mucho del criterio clínico que uno tenga.
psiquiátricos o uso de otras sustancias concomitantes
- El punto principal es que la administración debe ser frecuente para que el paciente
Programa con dosis Ante antecedentes de complicaciones graves por abstinencia
de carga (convulsiones, delirio) quede en un estado tranquilo, pero no sedado.
Sd de privación severo y/o complicaciones graves por - Es como un programa de dosis de carga (con dosis EV), pero con administración
abstinencia (delirio, alucinación, luego de convulsión). más frecuente.
Programa según Encuadres residenciales para personas sin trastornos ni
síntomas complicaciones médicas, psiquiátricas o consumo concomitante
de otras sustancias (hospitalizados, por ejemplo, se dan BZD
según una escala en particular que evalúa los síntomas).

En delirium tremens existe un esquema

propio, pero es similar al programa con
dosis de carga.
Entonces, en programa fijo, para
pacientes ambulatorios, alto riesgo de
A la izquierda se muestra un ejemplo de lo conversado, partiendo con 20mg al día de
síntomas de deprivación, pero no tan
diazepam e ir bajando sucesivamente, aquí dejan un esquema de 5 días, pero es razonable
graves, que puede irse a la casa, que
dejarlo una semana.
tiene red de apoyo, podemos pensar en
diazepam o Lorazepam. En el primer A la derecha muestran el régimen basado en los síntomas y como debemos ir aplicando la
caso es 10-20mg/6h por 1-2 días según escala para ir cambiando la dosis necesaria para el paciente.
la respuesta. Y desde ya dejar un
esquema de descenso del 25% diario,
además de considerar dosis extra si es
que son necesarias.

3 4
Esta es la escala CIWA, la cual es una escala
que debemos saber utilizar. Existe un CIWA-
B que es para síntomas de privación de BZD,
pero la de la izquierda es para el manejo de
síntomas por privación de OH.
En ella, se miden cada unos de los síntomas
de privación típica en un rango de 0 a 7, lo
cual se suma y da un resultado final.
Con ello, según la tabla a inferior, un puntaje
<8 puntos tenemos que la severidad de la
abstinencia es leve.
Podemos encontrar escalas donde también
se divida en muy leve (0 a 8), leve (9-15),
moderada (16 -20) y severa (>20). Aquí se muestran otras recomendaciones más detalladas, que no fueron descritas a
cabalidad. Si se destaca que:
Lo importante es que con un puntaje <8 no
se recomienda el manejo farmacológico. Y - La carbamazepina es una alternativa segura y eficaz a las BZD
cuando se tenemos un puntaje mayor a 16 o - Los antipsicóticos en delirium tremens sólo deben usarse ante muchas
20 según el score que estemos usando, se alucinaciones o estén muy agitados, pero el tratamiento en sí son las BZD debido a
recomienda el uso de fármacos. su factor etiopatológico.
- En cualquier otra condición de delirium deben ser evitadas las BZD porque producen
Esto podemos encontrarlo en Google como sedación, confusión y empeorar el delirium.
CIWA-Ar (el profesor dice que la primera que
sale es una buena escala para utilizar y nos
entrega el resultado de inmediato).
En base a esto, cualquiera de los esquemas
que hayamos iniciado (dosis fija o de carga),
lo ideal es mantener al paciente con un CIWA
<8.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff
Otra condición que se puede presentar en pacientes con deprivación alcohólica. Es
una lesión cerebral aguda por falta de tiamina, y es muy infradiagnosticada.
Presentación clínica: Tríada clásica (10% de los casos) con confusión o deterioro
cognitivo (80%), ataxia y nistagmus/oftalmoplejía.
Como la confusión o deterioro cognitivo se presenta casi siempre, por ende, aquellos
pacientes que consumen hace bastante tiempo y presentan este síntoma, hay que asumir
que probablemente están cursando un síndrome de Wenicke-Korsakoff.
¿Por qué es importante? Porque el pronóstico es complejo:

5 6
  ¼ de los pacientes se recuperan por completo si se tratan adecuadamente. ALGORITMO de profilaxis y tratamiento para encefalopatía de Wenicke
 ¼ muestra una mejora significativa
 ¼ se recupera solo parcialmente
 ¼ no muestra ninguna mejora con el tiempo, continúan con confusión y marcado
deterioro cognitivo que puede llevar a institucionalización.

Manejo

Hay que evaluar 2 situaciones, sospecha de que pueda llegar a presentar el síndrome o Tratamiento
que tenga el síndrome ya instalado: Profilaxis

Sospecha  PROFILAXIS

 Administrar tiamina ANTES de cualquier carga de carbohidratos (glucosa

intravenosa). Antes se solía administrar al mismo tiempo, lo cual no es
recomendable ya que puede acelerar la utilización de la tiamina, y precipitar la
encefalopatía de Wenicke.
Malas prácticas que el profesor no recomienda: Menciona que ha visto en servicios
de urgencia que a cada paciente que llega en estado de ebriedad, se le administra
tiamina. Esto no está bien, no tiene sentido si tengo certeza de que el paciente no
tiene historia de consumo crónico de OH.
Alcances del algoritmo
¿Cuándo sería razonable? Cuando no tengo claro si el paciente es consumidor
crónico o no.  El algoritmo plantea, para profilaxis 250 mg de tiamina.
 Si tengo abuso de alcohol conocido de larga data, hay que administrar Tiamina 100
 Pacientes sanos con buena ingesta dietética administrar 300 mg de tiamina oral
mg x 3-6 meses. Esta se administra sin glucosa diluida en 100 ml de suero fisiológico
por día durante 3-5 días, y mantener con 100 mg de tiamina oral durante 4-9 días
e infundido en 30 minutos.
más (total de 1-2 semanas de tiamina oral).
 Las ampollas de tiamina son de 30 mg, por ende, son muchas ampollas las que hay
 Bebedores crónicos con ingesta dietética deficiente y estado nutricional
que administrar para alcanzar las dosis.
deficiente administrar tiamina 300 mg IM o EV al día durante 3-5 días, y dosis
 Los comprimidos son de 10 mg, el paciente tiene que consumir 10 pastillas diarias
posteriores de tiamina vía oral de 300 mg por día durante varias semanas.
para alcanzar los 100 mg. Existen otras formulaciones.
o Ojo con el OH que se asocia a coagulopatía que puede dificultar inyección
IM, por ende, preferir EV. Etanol
 Corregir cualquier alteración electrolítica, incluida hipomagnesemia.
Cuadro instalado  TRATAMIENTO
Retraso en el tratamiento puede empeorar el pronóstico del paciente. En
consecuencia, todos los bebedores crónicos que tengan clínica compatible (confusión,
ataxia, signos oculares, coma, deterioro de la memoria, hipotermia con hipotensión o
delirium tremens) deben tratarse como si la encefalopatía de Wenicke estuviera
establecida, incluso en estado de ebriedad.

 Administrar tiamina antes de cualquier carga de carbohidratos.

7 8
Diapositiva de la izquierda muestra los daños que genera el OH, no destacada nada de la contempla no sólo alcohol sino de otras drogas también, y el CRAFFT es otro instrumento
diapositiva. Diapo de la derecha solo la lee. que [ojalá] lo conozcan al menos de nombre. Me interesa especialmente el AUDIT porque
aquí vamos a entender la lógica de cómo se sigue esto. El AUDIT consiste en esto, viene
Farmacoterapia para Dependencia a Alcohol primero un AUDIT-C que es son las primeras tres preguntas, y el AUDIT completo de 10
preguntas. Son diez preguntas de las cuales a partir de las tres primeras se puede definir
Se ha distinguido que las sustancias tienen 3 niveles para generar daño al individuo, la
si es que es necesario o no continuar con las otras siete.
intoxicación, la privación y la dependencia.
[Comienza a leer las preguntas del AUDIT-C:] ¿con qué frecuencia consume alguna bebida
La FDA tiene aprobado 3 fármacos para tratar la dependencia de OH. Son de resorte de
alcohólica? ¿cuántos tragos suele beber en un día de consumo normal? Y, ¿con qué
especialidad, y el objetivo de estos fármacos es mantener la abstinencia prolongada en el
frecuencia toma cinco o más tragos en un solo día? A partir de esto nos da un puntaje
tiempo.
sumando estas tres preguntas y si es que el puntaje es menor a cuatro en hombres o menor
 Disulfiram  Fármaco agresivo que inhibe el metabolismo intermedio del OH, a tres en mujeres se habla de un consumo de bajo riesgo en la escala que hay ahí y se
acumulando acetaldehído, generando una reacción de rubor, sudoración, náuseas realiza una intervención mínima, vamos a ver de qué se trata eso. Cuando la escala sube
y taquicardia si el paciente consume alcohol. a estos 5 o más puntos [en hombres], o 4 o más puntos en mujeres continuamos con las
o El paciente tiene que conocer y entender los efectos que genera el fármaco. preguntas de la 4 a la 10, y eso nos va a arrojar un resultado final. En base a esto personas
Tiene que evitar el alcohol en la dieta, en los aderezos igual hay cierta que tengan 0 a 7 puntos se van a catalogar como personas de consumo de bajo riesgo, en
cantidad de OH. las cuales se va a entregar información acerca del consumo de bajo riesgo que constituye
o Tiene vida media larga de hasta 3-4 días hasta 2 semanas, que nos da un básicamente la intervención mínima. Cuando hay de 8 a 15 puntos se habla un consumo
margen de seguridad. de riesgo, aquí se recomienda reducir el consumo de riesgo y entregar información un poco
más en detalle en lo que es lo que contempla la intervención breve; y cuando hay 16 o más
Dosis: Dosis oral de 250 mg diarios (medio comprimido), el rango es de 125 (1/4 puntos hablamos de un consumo perjudicial o dependencia, y ahí se realiza una derivación
comprimido) a 500 mg (1 comprimido). asistida para una evaluación integral del consumo habitualmente en el equipo psicosocial
Contraindicaciones: Metronidazol, enfermedad coronaria o hipersensibilidad al caucho. en el CESFAM.

RAM: Sensación metálica en la boca, descrita a veces como halitosis. Estas láminas están tomadas del GES, pero hay que tener en cuenta que el AUDIT está
validado para para cualquier instancia en la cual queramos evaluar el consumo. Me imagino
GES que no vamos a estar haciendo AUDIT a todo el mundo, sino que son personas a las cuales
uno a partir de lo que conversa en la entrevista clínica se va dando cuenta que estas tres
Recordar que existe la garantía GES para Consumo perjudicial y Dependencia de preguntas nos pueden conducir a un riesgo o a un puntaje de 5-4 que llegue a un consumo
Alcohol y otras Drogas en personas menores de 20 años. La detección realiza con la del riesgo que implique hacer el resto [de las preguntas]. Esto no tiene mucho sentido si el
escala AUDIT, y los controles se hacen cada 3 meses. paciente se presenta por un dolor de rodilla y no tiene ningún problema con el alcohol. Es
importante que ustedes sepan que cuando hay un consumo problemático esta es una
¿Por qué 3 meses? Uno no parte diciéndole al paciente que ahora tiene que dejar de
buena manera de hacerse una idea respecto a en qué patrón de consumo está la persona
consumir OH toda la vida, es mejor plantear metas realistas y más alcanzables, como 3
y puede tomar decisiones en base a eso.
meses. Algunos refieren el objetivo como la meta de los 100 días.
Esto es básicamente lo que hablamos: si se aplican las tres preguntas [del AUDIT-C]
A los 3 meses de evaluación existen criterios de continuidad, derivación y de egreso. Lo
cuando hay consumo de riesgo pasamos al AUDIT completo. Aquí siempre el consumo de
importante es que hay que saber que existen criterios para derivar a otros centros, cuando
riesgo, o el posible consumo problema o dependencia implica una intervención breve e
no se logran cumplir [los objetivos] o cuando se intensifican, y que el inicio del tratamiento
implementar estrategias de motivación y cambio para disminuir el consumo de riesgo. Eso
se hace en APS.
puede implicar derivación asistida cuanto el consumo es problemático o dependencia y
Instrumentos de Tamizaje e Intervención Breve siempre hacer una sesión de acompañamiento y monitoreo.
Esto es lo que arroja habitualmente el AUDIT en Chile. El 87% tiene un consumo de bajo
¿Se acuerdan del continuo que vimos para los criterios ASAM desde el 0 al 4, diferentes
riesgo, pero hay una población de 13% que tiene un consumo de riesgo o de dependencia.
niveles de complejidad? Vimos que los servicios ambulatorios de la intervención breve
Esta pirámide que también que vimos anteriormente, se arma en base a los puntajes del
habitualmente les competen mucho a los equipos de atención primaria.
AUDIT.
Instrumentos de tamizaje que se contemplan actualmente en las vías ministeriales son
estos tres: AUDIT, ASSIST y CRAFFT. Vamos a detenernos más específicamente en el
AUDIT que es para alcohol, pero también es importante que sepan que el ASSIST existe y

9 10
Intervención mínima Las intervenciones breves se basan en esto. Hay un acrónimo que es FRAMES.
Básicamente implica feedback, ofrecer retroalimentación, decirle al paciente que su
¿Qué es una intervención mínima? En consumo de bajo riesgo tenemos pacientes que consumo es de riesgo, que su consumo es de muy alto riesgo. Siempre tener en cuenta
tienen un AUDIT desde 0 a 4, o que en el AUDIT de las primeras tres preguntas tengan un que la responsabilidad del cambio está centrada en individuos, nosotros no estamos así
consumo bajo. Siempre es importante generar instancias de refuerzo positivo de un obligados a generar una instancia, siempre llega un punto en el cual [uno dice:] “bueno, yo
consumo de bajo riesgo, entregar materiales. Esto forma parte de una guía en la cual en el estoy dando esta recomendación, porque me da la impresión que usted está teniendo
fondo hay que generar apoyo para un consumo de bajo riesgo, que son estas láminas. problemas con su consumo, entonces la responsabilidad de dejarlo va a ser suya, a mí eso
no me genera mayor problema”, “usted es el responsable de eso, yo tengo la capacidad de
Esto es una buena estrategia, lo van a hacer muy bien si se guían en base a esto. Las guías
ofrecerle ayuda pero siempre cuando usted esté motivado por hacerlo”. [También] la
para consumo de bajo riesgo tienen que ver con la cantidad del consumo, que es no beber
asesoría, otorgar consejo es decir “sabe que, usted tiene que bajar el consumo”. El menú
más de dos tragos en el mismo día. En un mismo día los límites máximos de consumo para
de opciones implica alternativas, decir por ejemplo “tal vez estamos muy apurados ahora,
hombres son 4 y para las mujeres son de 3. Y dejar siempre al menos dos días a la semana
si usted viene en algún momento en el que pueda ser importante abordar este tema vuelva,
sin beber alcohol. Eso es un consumo de bajo riesgo.
yo lo puedo ver, no hay ningún problema”. Darle la alternativa, plantear que hay tratamientos
Cómo vamos a medir los tragos, eso se vio en parte en la doctor Pérez, que se mide en en la red pública para el manejo de las adicciones; el menú de opciones tiene que ver
base a las unidades de bebida estándar, que tiene que ver con diferentes tipos de alcohol también con generar metas, tenemos varias opciones en cuanto a la metas: “a lo mejor no
que, según su graduación tienen distintos criterios en cuanto a su cantidad para definir las es necesario que en este momento usted deje de tomar pero sí tal vez tomar menos días a
unidades de bebida estándar. La velocidad del consumo de bajo riesgo también es la semana, tal vez tomar menos cada vez que toma”. Esta lógica está hecha en el alcohol
importante, hay que felicitar o instar al paciente a beber con calma, lentamente, de manera pero también aplica para otras drogas, obviamente el consumo de otras drogas
relajada un trago cada una hora y media, e incluso [promover] en medio de la ingesta habitualmente implica manejo de especialidad, pero es la misma lógica. [También] empatía
entre un trago y otro instancias de alimentación o de bebidas no alcohólicas. y favorecer la autoeficacia son elementos que hay que considerar en la intervención breve.

Hay situaciones que nunca van a implicar un bajo riesgo, que es beber en situación de Entonces, ¿qué son las intervenciones breves? Intervenciones por no especialista para las
embarazo o en situación de conducción. personas que no están buscando ayuda. Es para el paciente que vino porque se está
diagnosticando su diabetes y uno de los problemas que está teniendo es un problema de
Intervención breve alcohol. [Se haría] entre medio de todo, como les decía. Lo ideal es hacerlo formalmente, a
veces no hay tiempo, pero no pierdan la posibilidad de generar una intervención e incluso
Cuando ya tenemos un consumo de riesgo, la intervención breve es bien relevante. Lo
una instancia como les decía antes, mientras hacen algún documento o alguna otra cosa.
fundamental es entregar una conclusión clara respecto a la evaluación, o sea decirle al
Los tres elementos claves son retroalimentación, consejos breves y fijación de metas. Eso
paciente que se le hizo un AUDIT: “usted tiene un consumo de riesgo”. [También entregar]
de la fijación de metas es muy importante, o sea lograr algo. Si después el paciente lo logra
una recomendación clara, el consultante debería considerar bajar su consumo para
o no lo logra, bueno eso se verá [después], pero algo importante es que como agentes de
disminuir el riesgo; y [entregar] el material que hablamos anteriormente. Es importante
salud podamos definir las metas para el paciente en conjunto, no le podemos decir
definir metas para disminuir el consumo o dejar de consumir; por ejemplo, no beber en
nosotros lo que tiene que hacer, nosotros tenemos que orientarle en poder fijar esas metas.
determinada circunstancia, no beber si es que tiene que reunirse con familiares con los
cuales ha tenido algún tipo de problema por consumo de alcohol en algún momento. Eso Las metas: que la persona se dé cuenta de que su consumo de alcohol es de riesgo, si
es muy individual, lo que hemos dicho del tema motivacional, pero siempre hay que definir logramos eso ya es suficiente; que la persona quiera disminuir los riesgos de su consumo
metas. También pueden estar definidas en términos de la cantidad, o sea si toman 3 de alcohol o quiera dejar de consumir; que la persona logre cambiar la forma en que
piscolas cada vez que toman, bueno, bajar a dos o a una. Si el constante no quiere o no consume y así disminuya sus riesgos, o bien, deje de beber. A veces se pueden lograr las
puede definir metas hay que motivarle, realizar y reforzar los consejos. Demostrar siempre tres metas, eso es extraordinario; pero en ocasiones solamente la primera y eso ya es un
que puede volver a consultar. primer paso, en ese caso podemos estar pasando, de un punto de vista motivacional, desde
una etapa de precontemplación, donde la persona no ve el problema, a una etapa de
La intervención breve yo me la imagino a veces en un sentido más práctico, por lo menos
contemplación, en que la persona asume que en realidad es un problema esto. Aunque
yo que tengo la experiencia de trabajar en APS como médico general, que es bien
todavía no genere o esté ambivalente respecto a la posibilidad de generar estrategias para
demandante, que el paciente generalmente va por otras cosas y uno como que entre medio
poner en marcha un cambio en la manera de consumir, ya el hecho de que se dé cuenta
identifica que tiene un consumo de alcohol de riesgo o dependencia. A veces incluso esto
es un primer paso.
puede uno aplicarlo mientras hace las recetas, una orden de exámenes, o algún trámite
administrativo, eso es una instancia en la cual uno mismo va generando un cierto discurso Derivación asistida
respecto a que hay que instar a representar a bajar el consumo.
En el caso de los posibles consumos problema o dependencia, siempre hay que entregar
una conclusión, es hacer parte del feedback; siempre entregar una recomendación. En

11 12
 Psiquiatría Adultos 2021

general lo que hay que hacer es intencionar hacia una derivación, en este caso al Programa
de Salud mental, dependiendo del nivel también evaluar la posibilidad de que pueda ser Adicciones: Tabaco, Cannabis y
derivado al COSAM, que es la instancia en la cual se realizan los programas ambulatorios
intensivos en la red pública. Psicoestimulantes
Siempre [permanecer] bajo un enfoque motivacional. Si ustedes le dan esta conclusión y el
Dr. Enzo Rozas Serri
paciente dice “no quiero que me deriven, no quiero ir al Programa de Salud mental”, [de
igual manera] ofrecer siempre, plantear que en esta oportunidad quizás no, “es respetable,
pero usted debería considerarlo y podemos verlo el próximo mes…”, “si usted quiere venir
yo voy a estar disponible para ayudarle…” Ofrecerle eso, dejar como una puerta abierta
INTOXICACIÓN Y PRIVACIÓN EN EL TIEMPO
que es siempre importante.

Otros instrumentos de tamizaje

[Todo] eso era el AUDIT. Este es el ASSIST, que es otra escala que tiene el adicional que
incluye otras sustancias. Es importante que ustedes lo sepan, que este ASSIST existe, y
que puedan buscarlo si es que lo necesitan en algún momento. Aquí hay otras láminas que
hablan también de la internación mínima, intervención breve, es la misma lógica [se las
salta].
Y hay otra entrevista diagnóstica que es el CRAFFT, que también es en el fondo es una
instancia diagnóstica a través de la cual, si tenemos un puntaje de 0 o 1: recomendar el no
consumo, entregar la formación preventiva como la lógica de las intervenciones breves y
mínimas; y cuando tenemos un puntaje más alto ahí el consultante podría tener algún
problema relacionado con el consumo, y en este caso correspondería una derivación
asistida, una evaluación integral. La primera instancia de derivación asistida es siempre el
ingreso al Programa de Salud mental de la atención primaria. Esta lámina esta tomada de
la guía GES, la cual habla de AUDIT y de CRAFFT.

Este es el juego que se produce entre los los fenomenos y circuitos neurales de intoxicación/atracón
y los de privación.
1. En un principio el paciente inicia el consumo de sustancia porque le genra una aumento en su
nivel de bienestar (Mood).
2. Sin embargo despues de un tiempo de consumo la persona con la misma sustancia posterior a
esa subida genera una disminución; esto vendrian a ser lo efectos negativos/aversivos, que son
fenomenos de privación.
à Cada vez las bajadas son mas profundas y las subidas menos significaivas, al punto de que el
consumo llega a ser para acanzar el punto homeostatico, para evitar los sintomas de privación. 3.
Despues de eso cuando el consumo se perpetua que la persona que consume nisiquiera llega al nivel
de base.
El paciente nunca volvera a experimentar la sensación que experimento las primeras veces que
consumieron la sustancia

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1
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TABACO

El Sd de intoxicación por tabaco no existe en el DSM5

*Se puede por ingesta oral llegar a intoxicaciones accidentales, pero asumiento que aquí
hablaremos de consumo de tabaco de ingesta regular, fumado, este no existe como tal.

* Esta tabla aplica para todas las drogas

Publicidad
Accesibilidad: Venta * se controla manejando lugares de
Ambientales venta
Disponibilidad: Precios *Trata de controlarse subiendo los
Factores de inicio precios, con mas impuestos
del consumo Familia
Sociales Pares
Educadores
Psicologicos
Personales
Genéticos à Inicia con gran malestar, el cual va disminuyendo progresivamente.
Farmacológicos Nicotina: alto poder adictivo Es por el gran disconfort que significa dejar que de fumar que finalmente no puede dejarlo de
Factores de
Hábito manera definitiva.
mantenimiento Condicionantes
Sensoriales
Cada persona tiene su propio ritmo, algunos dejan de fumar de un día para otro, otros a los que le
cuesta un montón, tiene que ver con la capacidad de tolerar los síntomas desagradables y con la
ABSTINENCIA cantidad y tiempo de consumo que se llevaba.

“ Estoy un poco ansioso, me fumo un cigarro y quedo impeque”

à En la medida que se avanza en el tiempo de consumo, va llegando a un nivel mas bajo y
después necesita un cigarro no para experimentar una sensación agradable, si no que para llegar
al basal.

DSM 5
A. Consumo diario de tabaco por lo menos durante varias semanas
B. Cese brusco o reducción de la cantidad de tabaco consumido seguido en las 24 hras siguientes
por ≥ 4 o más de los síntomas y signos: *Sintomas inversos al consumo
- Irritabilidad, frustración o rabia
- Ansiedad
- Dificultad para concentrarse
- Aumento del apetito
- Intranquilidad
- Estado de ánimo deprimido
- Insomnio
C. Los síntomas o signos provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u tras áreas importantes del funcionamiento
D. Los signos o síntomas no pueden ser atribuibles a ninguna otra acción médica y no se explican
mejor por otro trastorno mental, incluidas intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

2 3
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CANNABIS

FARMACOTERAPIA PARA LA DEPENDENCIA AL TABACO

EFECTOS ADVERSOS EN LA SALUD Y BIENESTAR

* Las TRN cambian el hábito de fumar. Muchas de las adicciones están condicionadas por factores
de contexto.

*La Vareniclina actúa a nivel de los receptores nicotínicos y genera un mejor control de los síntomas
de deprivación y a través de eso una disminución en el hábito En personas con predisposición generan un adelantamiento en el momento de debut de cuadros
psicóticos como la esquizofrenia.
* El Bupropión, antidepresivo inhibidor de la receptación de norepinefrina y dopamina. Esto también estaría relacionado con niveles de consumo mas importantes de marihuana con un %
de THC elevado.
En primer lugar la persona tiene que establecer un dia en el que va a dejar de fumar, y si no puede,
se le recomienda al paciente bajar el consumo al máximo, en la medida de lo tolerable.
à Se inicia el uso del fármaco una semana antes en dosis ascendentes
Los plazos del uso de fármacos no son menores a las 6 semanas, sin excederse de las 12 semanas,
plazos que se usan en el manejo inicial de las adicciones.

Esto se acompaña usualmente de Psicoterapia Congnitivo Conductual para poder sostener la

abstinencia.

4 5
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%. DE THC

La marihuana que se produce ha ido aumentado su % de THC, llegando hasta 20-25%. Esto se
Se describe un Sd amotivacional que en estudios no ha
condice con un aumento en el numero de consultas en urgencias por intoxicación e incluso por
podido ser bien descrito y consolidado, pero es algo que
coma.
se ve frecuentemente en la práctica.

INTOXICACIÓN

DSM 5
A. Consumo reciente de Cannabis
ABSTINENCIA
B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p.ej
descoordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de paso lento del tiempo, alteración del
juicio, aislamiento social) que aparecen durante o poco después del consumo de cannabis Ocurre similar al cigarro.

C. ≥2 de los signos o síntomas siguientes que aparecen en el plazo de 2 hras tras el consumo: DSM 5
- Inyección conjuntival
- Aumento del apetito A. Cese brusco del consumo de cannabis que ha sido intenso y prolongado (p.ej consumo diario o
- Boca seca casi diario durante un periodo de varios meses por lo menos
- Taquicardia B. Aproximadamente en un plazo de una semana tras el criterio A, Aparición de ≥ 3 de los síntomas
D. Los signos o síntomas no pueden ser atribuibles a ninguna otra acción médica y no se explican y signos siguientes:
mejor por otro trastorno mental, incluidas intoxicación con otra sustancia. - Irritabilidad, rabia o agresividad
- Nerviosismo o ansiedad
Especificar si: Con alteración de la percepción: alucinaciones con una prueba de realidad inalterada - Dificultades para dormir (p.ej insomnio, pesadillas)
o aparición de ilusiones auditivas, visuales o táctiles en ausencia de Sd confusional. - Perdida de apetito o de peso
- Intranquilidad
- Estado de ánimo deprimido
FARMACOTERAPIA DURANTE LA INTOXICACIÓN SEVERA - Por lo menos uno de los síntomas físicos siguientes que provoca una incomodidad
significativa: dolor abdominal, espasmos y temblores, sudoración, escalofríos o cefalea.
1. Benzodiacepinas
Diazepam 2,5 – 5 mg VO C. Los síntomas o signos provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
Lorazepam 1 - 2 mg VO laboral u tras áreas importantes del funcionamiento

2. En caso de agitación à Via EV c/ 5 min hasta controlarla D. Los signos o síntomas no pueden ser atribuibles a ninguna otra acción médica y no se explican
mejor por otro trastorno mental, incluidas intoxicación o abstinencia de otra sustancia.
3. Si se mantienen los síntomas psicóticos Haloperidol 2 – 5 mg IM

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PSICOESTIMULANTES
Muchas veces las personas justifican el uso de marihuana porque son nerviosos/ansioso/irritables
o porque tienen dificultades para dormir, asumen que su basal es este, fuman y se les pasa.
Sin embargo probablemente este no sea su basal; las primeras semanas posterior al cese del uso Agrupa todas las sustancias que tienen como acción principal la estimulación del SNC en general y
estos van a ser los síntomas y el consumo de marihuana va a ser para evitar el disconfort que fectos simpaticomimeticos a nivel del SNA en particular
provocan los síntomas de privación.
*Si tiene un trastorno de ansiedad es otra cosa y tendrá que hacer su tratamiento en consecuencia. Principales:

o Cocaina
El curso de la abstinencia del cannabis
o Anfetaminas
sigue la lógica en la que se van
sucediendo los síntomas a lo largo de o Otros:
aproximadamente 3 semanas, mas o - Metilfenidato (Uso clínico TDAH)
menos, dependiendo del tiempo y nivel - Efedrina
de consumo. - Pseudoefedrina
- Metanfeaminas
Muchas veces el consumo se inicia en
- Extasis (MDMA)
momentos donde la persona esta muy
- Tusi (2c-B), “Cocaina rosada”
irritable angustiado o tiene un trastorno
psiquiátrico propiamente tal porque la
* Estas dos ultimas incorporan fundamentalmente aspectos serotoninergicos de los estimulantes
Marihuana genera un efecto regulatorio
mas clasicos, teniendo mas potencial para generar efectos alucinatorios por ejemplo
de aspectos negativos, pero es
importante conocer sobre estos efectos
de abstinencia que están bien PASTA BASE
documentados y descritos. (Sulfato de Cocaina)
El gran potencial adictivo esta
dado por su corta vida media.
(al igual que con algunas BDZ)
Muchas personas bajan, luego
suben y a los 10 minutos se
encuentran que están normal,
ya no tienen el efecto de la
FARMACOTERAPIA DURANTE SINDROME DE PRIVACIÓN sustancia; pacientes pueden
pasar el dia entero
Mejora alteraciones del sueño: Benzodiacepinas o Zolpidem en dosis bajas consumiendo.

Disminuye síntomas de abstinencia (somáticos): Gabapentina (usado por el profe, buen efecto),
COCAINA
Litio
Tiene una duración mas larga,
de 30 minutos aprox.
à menor potencial adictivo en
comparación a la pasta base

*Cuando se mide en los test de

droga, el clorohidrato y la pasta
base marcan igual, porque lo
que se mide es la cocaina.

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INTOXICACIÓN - Sueños vividos y desagradables

- Insomnio o hipersomnia
- Aumento del apetito
DSM 5 - Retraso psicomotor o agitación
A. Consumo reciente de una sustancia anfetaminica, cocaína u otro estimulante C. Los síntomas o signos provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u tras áreas importantes del funcionamiento
B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p.ej euforia o
embotamiento afectivo, cambios en la sociabilidad, hipervigilancia sensibilidad interpersonal, D. Los signos o síntomas no pueden ser atribuibles a ninguna otra acción médica y no se explican
ansiedad, tensión o rabia, comportamientos estereotípicos, juicio alterado) que aparecen durante mejor por otro trastorno mental, incluida intoxicación o abstinencia de otra sustancia.
o poco después del consumo de un estimulante
C. ≥2 de los signos o síntomas siguientes que aparecen poco después del consumo:
- Taqui/Bradicardia COCAINA
- Dilatación pupilar *Distimia: Alteraciones en el
- Hiper/Hipotensión humor muy variables (p.ej
- Sudoración o escalofríos animo depresivo, irritabilidad)
- Nauseas o vómitos
Genera cambios animicos tan
- Perdida de peso profundos que puede llevar
- Agitación o retraso psicomotor
incluso a ideas e intentos
- Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor torácico o arritmias cardiacas (ultimas
suicidas
2 frecuentes en pacientes jóvenes)
- Confusión, convulsiones, discinesias, disfonías o coma
D. Los signos o síntomas no pueden ser atribuibles a ninguna otra acción médica y no se explican
mejor por otro trastorno mental, incluidas intoxicación con otra sustancia.

FARMACOTERAPIA DURANTE LA INTOXICACIÓN SEVERA

1. Benzodiacepinas
Diazepam 5 – 10 mg VO
Lorazepam 2 - 4 mg VO
2. En caso de agitación à Vía EV c/ 5 min hasta controlarla

*Suele usarse Propanolol, pero el profe no lo recomienda porque las BZD ya logran estabilizar los FARMACOTERAPIA DURANTE SINDROME DE PRIVACIÓN
fenómenos neurovegetativos y el propanolol tiene un efecto de B-bloqueo generando un
desequilibrio entre el efecto alfa y b adrenérgico, con posibles complicaciones cardiovasculares à 1. Benzodiacepinas
Es suficiente con el uso de BZD Diazepam 5 – 10 mg VO
Lorazepam 2 - 4 mg VO
ABSTINENCIA
2. En caso de agitación à Vía EV

DSM 5 *Se ocupan harto los antipsicóticos (Risperidona y Quetiapina) pero no hay ninguno aprobado por
A. Cese o reducción brusco de un consumo prolongado de una sustancia anfetaminica, cocaína u la FDA
otro estimulante.
B. Humor disforico y ≥ 2 de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen en el plazo de unas
horas o varios días tras el cese o reducción:
- Fatiga

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El consumo de Cocaína puede gatillarse por trastornos B. Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente significativos (p.ej inicial
del animo pero también generarlos. seguida de apatía, disforia, agitación o retraso psicomotor, juicio alterado) que aparecen durante o
poco después del consumo de un opiáceos
Siempre el riesgo en la parte somática es el
C. Contracción pupilar (o dilatación debida a una anoxia en el caso de una sobredosis grave) y ≥ 1
Cardiovascular. de los signos o síntomas siguientes que aparecen durante o poco después del consumo de
opiáceos
- Somnolencia o coma
- Habla pastosa
- Deterioro de la atención o de la memoria
D. Los signos o síntomas no pueden ser atribuibles a ninguna otra acción médica y no se explican
mejor por otro trastorno mental, incluida intoxicación con otra sustancia.

FARMACOTERAPIA DURANTE LA INTOXICACIÓN SEVERA

Si el Paciente satura <90% à Naloxona 0,05 mg EV

Repetis cada pocos minutos hasta alcanzar un Frecuencia respiratoria > 12 rpm o alcalnza 5 a 10 mg
de Naloxona.

ABSTINENCIA

OPIACEOS
En Chile no es muy habitual.
En Europa y EEUU, son un gran problema, especialmente la heroína. Hay clinicas de rehabilitación
Opio: mezcla compleja de sustancias que se extrae de las cápsulas de la adormidera (Papaver donde los gobiernos incluso proveen a los pacientes de opioides para poder generar programas de
somniferum) que contiene la droga narcótica y analgésica Morfina y otros alcaloides Metadona (lo mas clásico) con el objetivo bajar los niveles de deprivación y evitar que se generen
consumo de otros opioides con otros riesgos ( p.ej la heroína inyectable)

• Grupo de sustancias que actuan sobre los receptores opioides (mu, delta y kappa) DSM 5
• Según suorigen se pueden clasificar en naturales (a paritr de la planta del opio, semisinteticos o A. Presencia de alguno de los hechos siguientes
sinteticos - Cese o reducción de un consumo de opiáceos, que ha sido muy intenso y prolongado
- La Morfina se obtiene a partir del opio, y de ella se obitenen la Codeina y la Heroína (varias semanas o más)
(diacetilmorfina) - Administración de un antagonista de los opiáceos tras un consumo prolongado.
- Buprenorfina = Derivado semisintetico B. ≥ 3 de los hechos siguientes que aparecen en el plazo de unos minutos o varios días tras el
- Metadona = Sintetico. Otros utilizados como farmacos y que pueden ser objeto de abuso o criterio A
- Humor disforico
dependencia: dextropropoxifeno, meperidina o petidina, tramadol, pentazocina, fentanilo.
- Nauseas o vómitos
• El Cerebro humano sintetiza sus propios opiaceos endógenos (endorfinas, encefalinas y - Dolores musculares
- Lagrimas o rinorrea
dinorfinas) - Dilatación pupilar, piloerección o sudoración
- Diarrea
INTOXICACIÓN - Bostezos
- Fiebre
- Insomnio
DSM 5
A. Consumo reciente de un opiáceo C. Los síntomas o signos provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u tras áreas importantes del funcionamiento

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D. Los signos o síntomas no pueden ser atribuibles a ninguna otra acción médica y no se explican
mejor por otro trastorno mental, incluidas intoxicación o abstinencia de otra sustancia.

à El curso va a depender de la vida

media del opiaceo que se esté
utilizando

DROGAS EMERGENTES

à Cada vez mas frecuente. La mayoría están en la línea de los estimulantes con acción
serotoninergica.

Importancia de las drogas emergentes:

- Activas Farmacológicamente
- Interacción con otras drogas y fármacos
- Desconocimiento de la composición de los productos. Es muy frecuente hoy en dia que lleguen a los
Servicios de urgencia personas con consumo de cualquier cosa, les vendieron pastillas que no se sabe que
FARMACOTERAPIA DURANTE SINDROME DE PRIVACIÓN traen.
- Desconocimiento de dosis
- Metadona VO. - Algunas tienen potencial adictivo
1. Se sugiere una dosis equivalente al opioide consumido aunque no suele ser necesario sobrepasar - Toxicidad aguda y crónica
los 60 mg/día - La mayoría no se detecta en analíticas toxicológicas habituales
2. Después de alcanzado e control sintomático durante 48 hrs à disminuir 10-20% la dosis/día
Se sugiere utilizar escalas como la “Escala breve de abstinencia a opiaceos para monitorizar la - Diagnostico por la clínica
evolución y dosis requeridas - Tratamiento sintomático.
- Agonista Adrenergico α2 (Clonidina) - Contraindicaciones de su uso

- Manejo Sintomático

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DETECCIÓN DE DROGAS EN ORINA

*Los Cannabinoides (liposolubles, se mantienen en la grasa corporal) tienen un tiempo de detección

en función del nivel de consumo y el % de grasa (quienes:
- De consumo ocasional y aislado: 1-3 dias.
- En la medida que tenga más consumo (p.ej todas las semanas): 7 a 10 dias.
- Consumo diario: 15-20 días
- Consumo pesado y crónico: 1 mes e incluso más.

* La Cocaina, no tiene falsos positivos, no existe lo del te de coca. Si sale positivo o es Clorohidrato
de cocaína o es Pasta Base.

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RESUMEN

SINTOMAS DE SD DE DEPRIVACIÓN

MANEJO DE INTOXICACIÓN/SD DE DEPRIVACIÓN

18 19
 
Evaluación y tratamiento de las conductas ¿Existe una condición social que dificulte el control de la conducta? ¿Tiene
elementos sociales, tiene un ambiente enriquecido que a esta persona le
adictivas ayuden?
 ¿La persona tiene oportunidades sociales, tiene oportunidades personales que
¿Por qué evaluar antes de intervenir? Puede parecer un poco obvio, pero tenemos que permitan reorientar su conducta? Muchas veces esto no es tan sencillo. Las
recalcarlo. Necesitamos una evaluación previa antes de hacer cualquier intervención personas no siempre tienen suficientes oportunidades sociales ambientales que
porque necesitamos un punto de partida, y ese punto de partida desafía un pesimismo les permitan salir del tema con cierta sencillez, de manera que estas son
que es bastante frecuente en los pacientes: “no he avanzado nada, estoy igual que preguntas bastante relevantes que nos tenemos que hacer.
siempre”, y cuando uno hace una evaluación y establece una línea de base, le
permite a uno y al paciente darse cuenta de que hay evolución efectivamente.  Y la última pregunta, muy relevante, ¿la persona, de verdad tiene intención de
También desafía un pesimismo que es bastante frecuente en los propios equipos de salir de este tema, de controlarlo, al menos en la actualidad? Puede que no sea
salud, tienen la impresión de que los pacientes no han progresado nada, pero cuando ahora, puede que sea en un tiempo más, eso también debemos tenerlo claro
uno establece una línea base se da cuenta que sí, que el paciente progresa, y el equipo, nosotros. A lo mejor esta persona sí va a salir, pero no ahora, puede que salga
es re importante para el equipo que sepa que el paciente también está evolucionando. en 1 mes más, en 6 meses, en 1 año más. Eso tenemos que aprender a evaluarlo
Eso significa medir también la eficacia, la eficacia significa “¿resulta este tratamiento y no es fácil evaluar eso con las personas, pero tenemos que aprender a hacerlo.
que estamos haciendo? ¿el programa tiene algún tipo de éxito?”, esa es la eficacia. Y
la eficacia depende en gran medida de las metas que se pongan con los pacientes, y Evaluación de la cantidad
esas metas, recordémoslo y digámoslo como primer paso, la meta siempre es del Una de las cosas importantes que tenemos que hacer, en el caso que se trate de
paciente. consumo de sustancias, es evaluar la cantidad y la frecuencia. ¿Cómo? Cada sustancia
tiene su propia forma de evaluación, su unidad.
Áreas de evaluación (30-90 días previos)
 En el caso del trago, en el caso del alcohol, son tragos estándares.
Las áreas de evaluación pueden ser múltiples, es algo que uno tiene que ir inventando,
 En el caso de los cigarrillos son las unidades, cigarrillos al día o cigarrillos fines
tiene que ir haciendo la experiencia, pero ahí hay algunas que nosotros les proponemos:
de semana.
 Cantidad y frecuencia del uso de la sustancia o de la conducta adictiva.  En el caso de la marihuana son pitos.
 El grado de control que se tenga (compulsión).  En el caso de la cocaína normalmente son gramos. La gente a veces lo evalúa
 La salud física, por ejemplo, si la está afectando o no el consumo de una en términos de plata “me gasté 10 mil pesos”, eso puede ser más o menos 1
sustancia. gramo.
 La dinámica y bienestar familiar.  En papelinas, cuando se trata de pasta base de cocaína.
 El trabajo, por supuesto. Las finanzas. ¿Me estoy gastando una plata extra, en
La frecuencia: por ocasión. La ocasión normalmente es un día, pero nosotros tenemos
esto? ¿Cuánto me estoy gastando de mi sueldo o los ingresos en el consumo o
que aprender a evaluar, sobre todo en el caso del alcohol, los episodios de consumo
en las compras compulsivas?
excesivo, que son normalmente diarios. Puede ser un episodio de consumo excesivo en
 La escuela, en el caso que se trate de personas que están estudiando. la semana o varios. Eso tenemos que aprender también a mirarlo.
 Las conductas disruptivas, que pueden ser robos, pequeños robos o grandes
robos, gastarse una plata que no le pertenece, mentir para obtener dinero y Estas son las unidades que se usan en Chile
comprar la droga o comprar alcohol. como trago estándar o como trago
 Tener problemas judiciales. normalizado. Un trago en Chile son 12
 Y un elemento que también hemos visto que es relevante, que es la autoestima. gramos de alcohol puro o 15 mL de alcohol
puro. Eso está expresado en el porcentaje
Preguntas críticas que tienen las bebidas alcohólicas: el vino, el
pisco, la cerveza; y ustedes saben, son los
¿Qué preguntas críticas deberíamos hacernos? grados alcohólicos que están normalmente
 ¿Existe una condición personal que explique mejor la persistencia de la en la etiqueta puestos.
conducta problemática, además de la misma conducta o del consumo de ¿En cuánta cantidad de bebida está ese trago [estándar] en Chile? Un vaso de vino de
drogas? Por ejemplo, ¿es una dificultad en el control de los impulsos? ¿tiene 125 mL es un trago estandarizado. Una lata de cerveza de 330 mL es un trago
esta persona que nos está consultando una dificultad en el control de los normalizado. El litro de cerveza contiene, por lo tanto, 3 tragos, naturalmente. 30 mL de
impulsos? pisco de 35º, de 35%. Eso es un trago. Una botella de pisco, por lo tanto, contiene
aproximadamente 19 tragos. Si alguien les dice “me tomé media botella de pisco” se
está tomando alrededor de 9 tragos, 9 tragos y medio. Eso hay que aprender a valorarlo
porque es una manera de saber cuánto es lo que realmente está tomando la persona.

1 2
Recomendaciones OMS Elementos tácticos del tratamiento

¿Qué recomendaciones tiene la OMS? Que el riesgo de consumo de alcohol, el riesgo Lo primero siempre es reconocer y afrontar las señales ambientales, que son
grave de consumo de alcohol parte desde los 5 tragos estandarizados diarios para generalmente gatilladores de la conducta, del deseo, de las ganas. Así que es
el hombre, y de 4 tragos estandarizados diarios para la mujer. Son más o menos importante reconocer estas señales ambientales.
entre 75 mL de alcohol puro en el caso del hombre, y 60 mL de alcohol puro para la
Lo segundo es reconocer y modificar pensamientos disfuncionales como, por ejemplo,
mujer. A partir de ese minuto, por ocasión diario, entonces esta persona ya está en un
“permiso, me lo merezco, trabajé toda la semana, total la plata es mía, ya colaboré con
riesgo que podemos calificar como grave.
la casa, así que me merezco esto, me voy a gastar esta plata”, eso es un pensamiento
permisivo. Y lo otro es esta miopía del futuro. A los adictos es normal que les cueste ver
a futuro, es decir, ¿qué va a pasar conmigo en 1 año más? ¿qué va a pasar conmigo en
2 años más? Como que no tienen una visión muy adecuada del futuro y uno tiene que
ayudarles a que vean eso, en general
Y estrategias para controlar la ansiedad de los impulsos. Eso hay que verlo con cada
paciente. Los pacientes tienen buenas estrategias y hay que aprender a reconocerlas
En el caso del cigarrillo no hay una recomendación. Para la OMS todo consumo de
junto con ellos. Las estrategias generalmente son del propio paciente. Pero, nada
cigarrillo es riesgoso, aunque sea 1 de vez en cuando ya es riesgoso. Aquí lo ideal es
funciona si no hay motivación, el punto crítico de todo esto es la motivación, por
no consumir nada de tabaco.
lo tanto, nosotros necesitamos algunas técnicas de intervención motivacional.
Intervención Modelos informativos
¿Qué hacemos con estos pacientes? ¿cuáles son los fundamentos que tiene el Aquí hay una comparación entre los modelos informativos, que son el modelo médico
tratamiento? tradicional y el modelo motivacional.
Aquí hay algunas ideas que se las ofrecemos para que ustedes también las mediten y
podamos ir viendo cómo se aplican concretamente para estos pacientes. Primero, que
la meta final es el control consciente del consumo. No hay otra meta. El control
consciente del consumo, que puede ser abstinencia, pero también puede ser un
recalibrar el consumo.
Segundo principio, que está hecho a la medida de cada persona. Las personas tienen
distintas metas, así que no pueden ser las mismas metas para todos. Algunos van a ser
abstinentes, otros van a ser recalibradores, pero no son todos iguales.
No existen los fracasos. No hay ningún fracaso acá. Las recaídas son útiles porque a
uno le ayudan y al paciente. Al equipo de salud le ayudan a ver qué está pasando, así
que las recaídas pueden ser bastante útiles.
Recordar siempre que las metas son del paciente y que se negocian.
Recordar que es un tratamiento crónico o de largo plazo, no es un tratamiento de un día El modelo informativo es lineal, es decir, asume que cada intervención va a tener una
para otro. Pueden pasar meses hasta que el paciente realmente aprende a calibrar o respuesta proporcional. Nosotros aquí, en el motivacional, asumimos que no es
aprende a estar abstinente, dependiendo de su meta. proporcional, es decir, podemos tener pequeñas intervenciones que tienen una gran
La medicación siempre es secundaria, y si se va a usar, hay que negociarla. No es cosa consecuencia en el paciente, y eso hay que aprender a reconocerlo y a valorarlo.
de llegar y darla, hay que negociarla con el paciente. El modelo informativo tradicional se basa en la relación asimétrica, el médico es el que
Recordar que el proceso de cambio, muy importante, es una progresión de ciclos de le informa al paciente y el que le dice lo que tiene que hacer. En el caso del modelo
mejoría gradual, aquí no hay todo o nada, no hay un interruptor que se prende y se motivacional se basa en la relación colaborativa, hay una relación entre dos personas
apaga, sino que se trata de ciclos de mejoría gradual y eso debemos tenerlo muy claro. que son equivalentes, un yo y un tú, por eso le llamamos una relación yo-tú.
No hay, por lo tanto, fracasos en ese plano. En el modelo informativo, el médico, por lo tanto, asume la responsabilidad por el
cambio, porque le dice al paciente lo que tiene que hacer. En el modelo motivacional, el
médico y el paciente asumen una responsabilidad compartida por el cambio, ambos
están en este proceso, cada uno en su rol, pero están ambos metidos en el proceso.

3 4
En el modelo informativo el médico da consejos. En el modelo motivacional el médico
nunca da consejos, sino que pregunta y obliga al paciente a reflexionar y tener su propio Neurobiología de la esquizofrenia
consejo. Digamos, que es una especie de auto consejo que se tiene que dar el paciente, Hay distintos niveles de estudio que aquí vale la pena comentar, desde el nivel genético,
no es el consejo que da uno.
donde hay un rol de genes que tienen que ver con la neurotransmisión, con la
El médico instruye metas en el modelo informativo. En el modelo motivacional el médico neuroplasticidad, la neuroinflamación, entre otros. Después está el nivel neuroquímico
explora metas, que siempre son metas del paciente. o de moléculas, donde está la dopamina y el glutamato como neurotransmisores
relevantes, y también comentaremos sobre la teoría de la membrana lipídica. Hay un
En el modelo informativo el médico actúa con autoridad. En el modelo motivacional el nivel celular-histológico que es muy importante a raíz de la poda sináptica y las
médico colabora para ayudar a decidir el cambio. alteraciones que ocurren en esquizofrenia en relación a eso, y la teoría neuroinflamatoria
Son 2 modelos que a veces son incluso antitéticos, son bastante opuestos en muchos de la mano de eso último. Y finalmente cómo a nivel neuroanatómico o neurofisiológico
planos. Entendemos que a las personas en salud que tienen un entrenamiento especial podemos ver la esquizofrenia como una patología de desconectividad tanto estructural
en esto a veces les cuesta llegar al modelo motivacional, que sabemos que es lo que como funcional a nivel cerebral.
está funcionando con este tipo de pacientes.

Recordar
No hay un tratamiento que sea efectivo en todas las personas. Cada persona
merece su propio tratamiento. Esa es la primera cosa que tenemos que recordar.
La segunda es que la relación terapéutica es el principal factor de cambio. Una
buena relación entre el paciente y uno, el médico, el operador. Esa relación es lo que
finalmente va a permitir que esta persona haga el cambio que tiene que hacer.
Si estamos viendo “fracasos” que sean reiterados lo más probable es que están
indicándonos que hay algo dentro de ese paciente, hay algo en ese paciente que
impide que pueda llegar a una buena meta. Lo más probable es que haya un mal control
de impulsos o que tenga algún tipo de trastorno de personalidad. Tenemos que aprender
a evaluarlo, y si estamos en dificultades con eso, tenemos que pedir ayuda a alguien de
salud mental que sea más especializado en esto. Genética
Finalmente, una gran cantidad de personas se recuperan por sí mismas, sin Hay que considerar que el riesgo de la enfermedad aumenta con la mayor cercanía
intervención profesional. Eso debemos tenerlo siempre claro. Eso significa que los genética, siendo máximo esto en sujetos gemelos monocigotos. En gemelos
pacientes siempre tienen recursos internos y nosotros tenemos que aprender a explorar monocigotos si uno tiene esquizofrenia, el riesgo que el otro desarrolle esquizofrenia se
con ellos estos recursos internos y a revelarlos para que las personas los puedan utilizar. acerca al 50%. Eso nos habla de una importancia de la genética, es relevante, pero
Entendemos que no es algo también muy sencillo, pero si partimos de este modelo también nos habla de que no es lo todo, y que hay otros factores ambientales tanto a
motivacional sí podremos hacer bastante por nuestros pacientes. nivel perinatal o de la infancia temprana, como después en la adolescencia, que
deberemos tomar en cuenta para comprender por qué a algunos les da y a otros no.

5 1
Hay varias regiones genéticas involucradas, esto también cognitivos y afectivos. Entonces, cómo intervenir farmacológicamente.
se ha visto en estudios genómicos amplios con los Comprenderán que es un desafío que veremos en la clase de antipsicóticos.
GWAS (genome-wide association Study) donde se
Ahora, la dopamina también está presente en 2 vías más, que no estaban a priori
han identificado más de 108 loci, regiones
alteradas en la esquizofrenia. La vía tuberoinfundibular está encargada de inhibir la
asociadas a la enfermedad. Hay traslocaciones,
liberación de prolactina, y, por lo tanto, si se bloquea la dopamina, con el fin de mejorar
hay deleciones y hay otras áreas asociadas de
los síntomas positivos, entonces puede ser que aumente la prolactina, por otro lado. Y
distinta naturaleza, y algunos van a dar
la vía nigroestriatal -no estaba alterada aquí-, y si recuerdan en enfermedad de
sospechosos que pensábamos de antemano,
Parkinson hay una hipoactividad dopaminérgica en la vía nigroestriatal primariamente,
como genes en la dopamina; y otros han dado a
acá no la hay, pero si farmacológicamente bloqueamos los receptores de dopamina con
veces genes novedosos a nivel de sistema inmune
el fin de tratar los síntomas positivos por la hiperactividad dopaminérgica de la vía
o a nivel metabólico, que no esperábamos, o de canales de calcio, y que han abierto
mesolímbica podemos generar entonces síntomas extrapiramidales por hipoactividad
nuevas líneas de investigación.
dopaminérgica en la vía nigroestriatal inducida farmacológicamente.
En cualquier caso, es una enfermedad
poligénica, de riesgo poligénico, y puede
calcularse el riesgo en base a la cantidad
de loci genéticos involucrados para cada
vía neuroquímica. Los genes son muchos,
pero tienden a converger en vías que hacen
sentido desde el punto de vista de la
fisiopatología de la enfermedad, y ahí es
donde el riesgo ambiental va a jugar un rol
en que se progrese o no se progrese a tener
la enfermedad, pero a mismos estímulos ambientales tener menos loci de riesgo
va a dar menos chances de tener esquizofrenia, y al mismo estímulo ambiental, tener
mucho loci de riesgo genético va a dar mayor proporción de posibilidades de desarrollar
la enfermedad.

Neuroquímica
Desde el punto de vista neuroquímico, vamos a partir Por otro lado, está la hipótesis glutamatérgica, donde existe una disfunción en la
por la disfunción dopaminérgica, o la hipótesis transmisión glutamatérgica del receptor NMDA, y donde las interneuronas inhibitorias
dopaminérgica, donde hay un aumento de la corticales parvalbúmina positivo (PV+) van a jugar un rol ahí, y esto favorece entonces
transmisión dopaminérgica subcortical en la vía una desinhibición de las neuronas piramidales de proyección y un desbalance en el
mesolímbica, lo que aumenta la saliencia de los equilibrio excitación-inhibición cerebral.
estímulos. Saliencia es cuánto resalta un estímulo. En
un grupo de naranjas verdes, una naranja de color
naranjo brillante resaltaría por sobre las otras, y eso es
la saliencia. Eso cuando está muy aumentado puede
contribuir a la formación de delirios, donde aparezcan cosas que no debieran estar.
Pero, por otro lado, hay una disminución de la dopamina a nivel cortical, y eso favorece
la aparición de sintomatología negativa, donde deja de haber funciones que deberían
estar, como el entusiasmarse por las cosas. La dopamina vendría siendo como el
regulador del contraste de la pantalla de su monitor, vendría siendo eso para el cerebro.
Mucha dopamina: mucho contraste; muy poca dopamina: nada llama la atención, pero
en exceso puede generar estos síntomas psicóticos.
Entonces, el problema con la dopamina en la esquizofrenia es que está regulada
en forma distinta en distintas vías. A nivel mesolímbico está esta hiperfunción de la
dopamina que produce los síntomas positivos, como alucinaciones y delirios; y a nivel
mesocortical está esta hipofunción dopaminérgica, que produce los síntomas negativos,

2 3
Ahora, ¿por qué tener 2 hipótesis distintas, si, en realidad, hay una manera de englobar Histología
ambas? Pareciera que la hipótesis dopaminérgica está más río abajo y más cerca de
donde actúan los antipsicóticos, pero la hipótesis glutamatérgica podría estar un poco Qué pasa con esto de la poda sináptica, que puede volverse exagerada.
más río arriba, más cerca de la etiopatogenia de la enfermedad. A través de esta
La poda sináptica es un proceso normal en la adolescencia como parte del
interneurona están en un caso conectados de forma directa con la vía dopaminérgica y
neurodesarrollo, y está graficado acá el número de espinas dendríticas desde el
en otro caso de forma indirecta, lo que genera que la disfunción glutamatérgica pueda,
desarrollo prenatal, del nacimiento, y después cómo en la adolescencia [en negro está
en un caso, en la vía mesolímbica, generar una hiperactividad dopaminérgica y en el
graficada la situación normal], hay un descenso, porque se están eligiendo las sinapsis.
otro caso, en la vía mesocortical, generar una hipoactividad dopaminérgica.
La gente va madurando así también. Ahora, ¿qué pasa en la esquizofrenia, que está en
verde? Hay una poda sináptica exagerada, el proceso estaría exacerbado y coincidiría
con el inicio de los síntomas.
Por eso es que hay 2 momentos muy importantes para la esquizofrenia como
enfermedad del neurodesarrollo. Uno, todo lo que es lo perinatal, pero otro lo de la
adolescencia, y por eso es que los factores de riesgo se agrupan entre los que están en
un periodo y en otro, que son periodos vulnerables del neurodesarrollo, lo consideramos
así. Por eso es muy importante no consumir marihuana en ese periodo, es de las cosas
que más aumenta el odds ratio de tener la enfermedad de los factores de riesgo del
segundo hit se llama, de los que están en el periodo de la adolescencia.

Ahora, ¿a qué se relaciona esta poda sináptica exagerada? Hay varios posibles
orígenes. Uno de ellos es la neuroinflamación, donde la microglía juega un rol importante
como célula de defensa, y podría activarse en relación, por ejemplo, al complemento
que juega un rol ahí, y eso iría disminuyendo las espinas dendríticas reconocidas como
algo que habría que eliminar.

Respecto de la hipótesis de la membrana

lipídica, también se ha planteado una
disfunción en los lípidos de membrana, que
mediaría el aumento de productos inflamatorios
y desestabilizaría la estructura normal de la
membrana. Por supuesto esto es importante
para la función neuronal, y en la función
mielinizante de los oligodendrocitos en el
sistema nervioso central tendría un impacto
significativo.

Por otro lado, el estrés puede favorecer un ambiente hormonal-neuroquímico

neurotóxico que altere el trofismo cerebral, la neuroplasticidad y va determinando atrofia
cerebral [página siguiente].

4 5
 Neuroanatomía
Respecto a alteraciones neuroanatómicas, hay una hipotrofia cerebral en regiones
fronto-parieto-temporales por alteraciones tanto de sustancia gris como de sustancia
blanca.
La esquizofrenia, fruto de los mecanismos antes descritos, presenta disminuciones más
o menos discretas en el volumen cerebral, disminuciones que tienden a progresar con
el paso de los años. Aquí vemos como, en azul, está la curva de declive normal de una
población de sujetos control, con la edad, y como los pacientes con esquizofrenia en
rojo, tienen un mayor declive, es decir, hay elementos de enfermedad de
neurodesarrollo, pero también hay elementos de enfermedad neurodegenerativa.

Y, por otro lado, los factores de neuroplasticidad también son importantes que estén ahí
protegiendo. Si hay disminución de factores neurotróficos también hay más riesgo de
que haya mayor poda sináptica.

Ahora, ¿qué consecuencias histológicas tiene la poda sináptica exacerbada?

Existe una disminución de la materia gris, espesor cortical, particularmente en regiones
Menor arborización dendrítica [abajo] en las neuronas piramidales de la capa III de la
fronto-parieto-temporales [izquierda], por lo cual es progresiva en el tiempo. Las
corteza prefrontal dorsolateral, y esto lleva a una alteración en la citoarquitectura [arriba],
pérdidas regionales de materia gris aquí se pueden ver comparando con un gemelo
donde se pierde lo que sería la arquitectura normal de esa capa cortical.
monocigoto, teniendo uno esquizofrenia y el otro no. El que tiene esquizofrenia tiene
mayor pérdida de materia gris en las regiones señaladas.
Y, por otro lado, también con la técnica de difusión DTI (proyección de imagen del tensor
de la difusión) se ha detectado alteraciones en los tractos de sustancia blanca, donde
hay alteraciones a nivel del fascículo uncinado, el cíngulo, del cuerpo calloso y de la
cápsula interna.

6 7
Neurofisiología
Por otro lado, entonces
complementario al estudio
neuroanatómico está el estudio
neurofisiológico, y donde se puede
detectar una desconectividad
cerebral anatomo-funcional.
Una línea de estudio importante
dentro de la esquizofrenia es el
estudio de potenciales evocados,
donde los sujetos con La hipótesis, entonces, de la desconectividad funcional genera una evidencia de
esquizofrenia presentarían actividad aberrante entre circuitos prefronto-hipocampales-talámicos, y
alteraciones en las vías neurales probablemente una conectividad aberrante mucho más generalizada.
que procesan la información
sensorial y cognitiva. Los estudios
de potenciales evocados o ERP,
por la sigla en inglés, se pueden detectar en el electroencefalograma, y vemos cómo
sería el caso de un paciente, un sujeto control [izquierda], cómo serían los potenciales
evocados que se esperan, y cómo en un paciente con esquizofrenia [derecha] no
encontramos lo mismo.
Estas señales se van filtrando
y documentando, y se pueden
insertar en una tabla de
tiempo-frecuencia, donde a lo Aquí vemos cómo este análisis de grafos desde una MRI permite visualizar cómo los
largo del tiempo se ve cuánta sujetos con esquizofrenia pierden la organización jerárquica normal. Acá la del sujeto
señal hay a cada una de estas control [abajo] y acá está perdida [arriba].
frecuencias que van
recibiendo un nombre, en
general de letras griegas, pero
se pueden observar zonas
que se espera que haya
activación en una tarea, como,
por ejemplo, de reconocer esta figura [izquierda, en blanco y negro]. Espero que todos
puedan reconocerla como una cara, que y los que no puedan consultar.
En el caso de pacientes con esquizofrenia al realizar esta tarea, fallan en realizar la
tarea con más frecuencia que la población de sujetos control. También fallan algunos,
no se preocupen los que no hayan visto la cara, pero esa falla está relacionada con la
falta de actividad al hacer la tarea, que se detecta en este rango de frecuencia para este
tiempo desde que se presenta la tarea. Entonces, una manera de estudiar cómo falta la
sincronía suficiente para actuar juntas zonas que tienen que actuar en una tarea de
reconocimiento complejo, que requiere integración.
Entonces, estrategias para medir la desconectividad, hay varias, desde las técnicas
estructurales que pueden ver cambios morfométricos en la sustancia gris o tractos de
sustancia blanca; pero también las que nos presta el electroencefalograma u otras
técnicas que permiten incorporar el curso temporal, y eso entonces permite integrar
información espacial y temporal para tener templates y matrices de conectividad y
finalmente un sistema de networks de cómo funciona el cerebro, y eso puede estudiarse
con teoría de grafos.

8 9
 algunas de las dimensiones sintomáticas podemos afectar esas vías y generar otros
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos síntomas dependiendo de los territorios afectados.

Conceptos Y es importante distinguir psicosis lúcida versus psicosis confusa. Nosotros

llamamos psicosis lúcida cuando hay orientación en tiempo-espacio y el paciente está
¿Cómo definirían psicosis? Es difícil preguntarles su opinión en una clase que no es atento y vigil. Distinto de una psicosis confusa, donde hay desorientación en tiempo-
interactiva y que está pregrabada, así que les voy a decir yo la respuesta. Hay muchas espacio y el paciente tiende a quedarse dormido en la entrevista.
definiciones, pero la más aceptada universalmente es que es la pérdida del juicio de
realidad, que es algo que uno evalúa en el examen mental del paciente. Si no tiene Eso va a influir en que determinemos si el origen es exógeno, endógeno o psicógeno.
juicio de realidad, coincidiríamos en que está psicótico, y si tiene juicio de realidad no Llamamos psicosis exógenas a todas aquellas que vienen fuera del aparato psíquico y
está psicótico, independiente de las otras manifestaciones que puedan estar o no, y que eso incluye aquellas de la neurología donde, cuando se hizo esta clasificación, había
a veces pueden ser más características de un cuadro clínico que el concepto de psicosis hallazgos demostrables. La epilepsia, en ese sentido, es exógena; el Alzheimer es
en sí mismo. exógeno, pero también son exógenas por supuesto otras complicaciones médicas, por
ejemplo, un delirium por una insuficiencia renal aguda o un delirium por una
Ahora, alucinación y delirios, ¿se han asociado a psicosis?, desde luego, pero ¿qué encefalopatía o un delirium por una insuficiencia hepática van a ser considerados
son? ¿Son sinónimos de psicosis, son otra manera de decirlo, o son otras cosas? Son fuentes exógenas con síntomas psiquiátricos, y puede estar el paciente psicótico en este
conceptos distintos. contexto, pero esa psicosis va a ser confusa y llamamos que es un origen exógeno.
La alucinación es un trastorno de la percepción, donde hay una percepción sin Distinto a las causas de las psicosis endógenas, donde, cuando se hizo la clasificación,
objeto: yo veo ese caballo azul que está aquí al lado, y que no está realmente. Si no se encontraba una base neurobiológica. Tal vez hoy en día esa separación es más
hubiera una forma distinta y yo la estoy viendo extraño, por ejemplo, me asusté y donde o menos artificial porque, como vimos en clases de neurobiología, muchos de los
hay una estatua veo un monstruo, eso sería una ilusión. Para que sea una alucinación cuadros que llamamos endógenos tienen hallazgos neurobiológicos bastante claros,
tiene que no haber nada, una percepción sin objeto. pero, para cuando se hizo esta clasificación, no había técnica para encontrar esos
Y un delirio es una alteración del contenido del pensamiento, donde yo tengo una hallazgos neurobiológicos. Pero se presumía que tenían una base biológica, a diferencia
idea que creo con una seguridad absoluta, impermeable a la experiencia, a la de las psicógenas, porque no eran cuadros comprensibles a partir de la biografía del
argumentación, una certeza inconmovible. El pensamiento normal tiene cierta paciente -eso es de Jaspers-, o de su personalidad previa, sino que tenían que ser
flexibilidad y se va conformando de acuerdo a la evidencia. Aquí no, aquí está idea se necesariamente explicables por un proceso biológico que estuviera cambiando al
separa y puede o no ser absurda, pero lo que va a definir si es delirio o no es delirio es paciente, y eso es el caso de la esquizofrenia. Y eso se apoyaba además en la
justamente este grado de certeza absoluta que yo tenga, en que se vuelva impermeable heredabilidad. Sin tener genética molecular, la observación de la genética de cómo se
a cómo se forma el pensamiento normalmente. iba transmitiendo la enfermedad, de la heredabilidad, influía en llamar a esas
endógenas.
Naturalmente un paciente con alucinaciones y con delirios, que no los enjuicia y
no se da cuenta de que los tiene, está psicótico. Y queda lo psicógeno para cuando hay un motivo. Alguien tuvo una experiencia muy
fuerte y se psicotizó a raíz de esa experiencia con temáticas similares, a raíz de ese
Llamamos a las alucinaciones y delirios en su conjunto como síntomas positivos en la motivo. Eso no da para presumir una base biológica y parece más bien comprensible en
esquizofrenia, y se llaman síntomas positivos desde el modelo neurológico de Jackson relación a lo que le pasó, ahí uno piensa en un origen psicógeno.
donde aparecen cosas que no debieran estar. Por eso se llaman síntomas positivos, a
diferencia de los síntomas negativos, que es donde dejan de haber cosas que sí Síndromes clínicos
debieran estar, como la motivación, la capacidad de tener propósitos vitales, la
Ya ven pues como clasificamos las psicosis en exógenas, endógenas y psicógenas, y
capacidad de disfrutar las cosas del día a día. Es importante hacer esa diferencia.
aunque esta clasificación pudiera no ser válida a la vista, por ejemplo, de los principios
Y en la esquizofrenia vamos a tener tanto síntomas positivos como síntomas negativos, de Kandel, que vimos en la primera clase, que da un marco integrativo para todo, la
y como habremos hablado ya en la clase de neurobiología -y retomaremos para seguimos usando porque tiene implicancias prácticas. Entonces si clínicamente
antipsicóticos-, los síntomas positivos se deben a una hiperactivación de la vía estimamos que el cuadro psicótico es de origen exógeno, es posible que sea de
dopaminérgica mesolímbica y los síntomas negativos se deben a una resolución en hospital general. Si es un cuadro exógeno de larga data puede ser una
hipoactivación de la vía dopaminérgica mesocortical. Ya ven pues que el cerebro demencia que veremos con el neurólogo, pero un cuadro exógeno agudo como un
no es una olla con más o menos dopamina, sino que hay vías específicas que son delirium debe ser derivado muchas veces al hospital para ver qué causa médica,
compartimientos discretos que pueden estar diferencialmente regulados: uno quirúrgica, neurológica o neuroquirúrgica está causando esas manifestaciones
hiperactivado, uno hipoactivado, y eso ser responsable de distintos grupos de síntomas psiquiátricas, y es importante verlas porque podemos sino poner en riesgo la vida del
dependiendo de los territorios a los que proyecten esas neuronas, y pueden haber paciente. Esos son pacientes que vamos a derivar.
también otras vías neuronales con el mismo neurotransmisor que pueden estar
En cambio, si es un cuadro endógeno y requiere hospitalización es probable que ahí sí
normales en la enfermedad, pero al usar los fármacos con los que queremos tratar
lo dejemos hospitalizado en psiquiatría, que no pidamos que lo vean en otro servicio del

1 2
hospital general; y cuadros psicógenos en ocasiones pueden ser de resolución Diagnóstico
ambulatoria, donde el apoyo psicoterapéutico va a ser muy importante.
Ahora, los criterios diagnósticos dependen de a quién se le pregunte. Están los sistemas
Psicosis endógenas: esquizofrenia de clasificación de la CIE o del DSM, cuestionados actualmente por instancias como el
RDoC, que busca hacer investigación sacándose la camisa de fuerza de los CIE o los
Ahora, dentro de las psicosis endógenas, la principal es DSM basado en síntomas observables, y también está la posibilidad de mirar los autores
la esquizofrenia, y vamos a revisarla a continuación. clásicos, cómo han hecho los diagnósticos ellos antes. Eso a veces nos da una luz de
Es un síndrome clínico con psicopatología, respuesta a qué entendemos por esta enfermedad.
tratamiento y evolución de enfermedad variable de Ya en la Grecia antigua hablaban de delirios de grandeza, de paranoia, con deterioro de
paciente a paciente, pero ¿qué tienen en común? Que funciones cognitivas o trastornos de personalidad. En el siglo XIX, en la escuela
tienen gran impacto en la cognición, en las emociones, en alemana, Kraepelin habla de demencia precoz, poniendo acento en la evolución más
la percepción y otros aspectos del comportamiento. Y tiene que en el corte transversal. Pacientes de distinto corte transversal, aquellos que iban a
síntomas entonces positivos, como alucinaciones y una evolución hacia el deterioro los agrupó en este concepto de demencia precoz,
delirios; síntomas negativos, como los que ya revisamos; síntomas cognitivos y afectivos poniendo un énfasis ya en lo cognitivo.
también.
Posteriormente un discípulo de Kraepelin, que es Breuler, habla de esquizofrenia, le
Los síntomas cognitivos son muy importantes porque son un predictor importante de la pone el nombre a la enfermedad, pero que ya venía definida por Kraepelin, y eso sí,
capacidad del paciente para reinsertarse socialmente. Por eso el foco no debe estar pone el acento más en el corte transversal y no tanto en la evolución y habla de las 4
hoy en día puesto solo en la ausencia de síntomas positivos, sino ojalá en una “a” al corte transversal: alteraciones en las asociaciones; en la afectividad; habla del
recuperación integral de los síntomas negativos y los síntomas cognitivos para que el autismo, entendido distinto como entendemos el autismo como enfermedad del
paciente pueda volver a funcionar y todo esto en pro de una mayor reinserción social y desarrollo en los niños, sino más bien como una lejanía del paciente de sí mismo y de
una mejor calidad de vida. los demás; y también de ambivalencia, donde puede pensar que 2 cosas son verdad
aún cuando sean contradictorias simultáneamente, por eso habla de esquizofrenia:
Epidemiología
mente escindida [etimológicamente].
Cabe mencionar que tiende a debutar antes en hombres que en mujeres [10-25 años vs
Jaspers continuó y habla de la comprensibilidad que no está en esquizofrenia y por eso
25-35 años], hay más síntomas negativos en hombres y eso se asocia también a peor
tiene que haber una explicabilidad, y habla de proceso esquizofrénico.
respuesta a tratamiento porque los síntomas negativos son justamente la dimensión
sintomática más difícil de tratar. El 90% de los pacientes son jóvenes, y cuando está Meyer, de la veta psicoanalista habló de reacción esquizofrénica.
post 45 años ya la consideramos tardía y eso implica que va a necesitar estudio.
Siempre un primer episodio psicótico es bueno que tenga estudio, pero especialmente
importante en un paciente que debuta tardíamente sin antecedentes previos.
En familiares de primer grado es 10 veces más probable que haya desarrollo de
esquizofrenia, y naturalmente a mayor parentesco, mayor riesgo.
Las comorbilidades médicas son frecuentes y suelen ser subdiagnosticadas porque los
médicos atribuyen a síntomas psicóticos algunas de las quejas subjetivas de los
pacientes y pueden ser quejas de enfermedades orgánicas. Es muy importante no
subdiagnosticar a los pacientes con esquizofrenia de enfermedades médicas, se
pueden enfermar de lo médico tal como otras personas y hay que hacer una evaluación
muy completa, especialmente en estos pacientes para que no se nos pasen cosas.
Hay temas de epidemiología relevantes con respecto a la fecha de nacimiento [invierno
y principios de primavera, no lo explica] y con respecto a cuándo ha habido hambrunas
o ciudades sitiadas [donde] también han aumentado, [incompatibilidad RH también], o
gripes en el embarazo. Ahora estamos en medio de la pandemia del COVID, qué
implicancias va a tener eso posteriormente. Todo eso tiene en común que altera las
variables inmunes y los factores de la inmunidad en el periparto son relevantes para el
neurodesarrollo temprano.

3 4
Schneider describe síntomas de primer orden y de segundo orden que valen la pena  Manifestaciones catatónicas, aunque en el CIE-11 la catatonía está sacada fuera
revisar porque son la base de los modelos DSM y CIE. como un diagnóstico independiente.
 Y síntomas negativos, como apatía, empobrecimiento del lenguaje, o
En los síntomas de primer orden están los pensamientos audibles, voces que
retraimiento social.
argumentan, discuten o ambas, voces que comentan, y van a ver cómo en el DSM o
CIE esto se mantiene. Experiencias somáticas pasivas, pérdida del pensamiento u otras Factores pronósticos
experiencias de pensamiento influenciado, difusión de pensamiento, percepciones
delirantes, voluntad, afectos o impulsos dirigidos. Y como síntomas de segundo orden: Es importante conocer también qué factores son de buen pronóstico y otros de mal
otros trastornos de la percepción, ideas delirantes agudas, perplejidad, cambios de pronóstico.
humor depresivos y eufóricos, y sentimientos de empobrecimiento afectivo.
El inicio tardío es de mejor pronóstico que el inicio precoz, que va acumulando daño y
que habla de una carga genética probablemente más fuerte de la esquizofrenia. Por lo
mismo, cuando se desencadena en ausencia de factores desencadenantes es de peor
pronóstico.
De inicio agudo es mejor pronóstico porque va de la mano de factores desencadenantes
evidentes. De inicio gradual, así como el precoz, es de peor pronóstico.
También con antecedentes premórbidos negativos es de peor pronóstico por la misma
razón, porque se presume una carga genética más fuerte.
Retraimiento y comportamiento autista, así como síntomas negativos, son de peor
pronóstico, y síntomas de trastornos afectivos mejoran el pronóstico porque lo afectivo
es más tratable.
Casado es de mejor pronóstico en este caso, hay muchos pacientes que no logran
casarse justamente porque los síntomas negativos lo han impedido.
Dependiendo de qué prima en los antecedentes familiares, si son antecedentes
¿Y qué criterios diagnósticos recoge la CIE-10? Dice que tiene que haber al menos uno familiares de esquizofrenia es de peor pronóstico, si son antecedentes familiares de
de los siguientes: trastornos del estado de ánimo son de mejor pronóstico, aunque hay cierta genética
 Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento, es decir, alteraciones de la compartida entre los trastornos del estado de ánimo y la genética de la esquizofrenia,
estructura del pensamiento. especialmente cuando estamos hablando de alteraciones del ánimo bipolar.
 Ideas delirantes de ser controlado, referidas al cuerpo, al movimientos de los Mayor red de apoyo siempre va a ser de mejor pronóstico. Y los síntomas positivos son
miembros o percepciones delirantes. de mejor pronóstico porque son más tratables con los antipsicóticos que tenemos hoy
 También ideas delirantes persistentes de otro tipo, que no sean adecuadas a la en día, sobre todo porque el mecanismo de acción va a ser bloquear la vía
cultura del individuo, o de frentón que sean completamente imposibles. Es dopaminérgica mesolímbica, pero los síntomas negativos son más difíciles de tratar.
interesante la apelación aquí a la cultura porque se tiende a sobrediagnosticar
esquizofrenia en personas que sean de una cultura distinta a la nuestra, y es
importante que uno pueda ponerse en el lugar del paciente y a veces consultar
con la familia.
 Y voces que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo, u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del
cuerpo. Es decir, la herencia de Schneider está puesta aquí en el CIE-10.
O al menos 2 de los siguientes, algunos están agrupados intencionalmente porque
cuentan como uno:

 Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad o ideas delirantes no

estructuradas sin contenido afectivo. Eso sería uno.
 Bloqueos en el curso del pensamiento, lenguaje disgregado o neologismos. Que
cree palabras nuevas, la laxitud de asociaciones puestas ya al interior de la
palabra.

5 6
Tratamiento distintos autores y clasificaciones de distintas maneras, y el CIE-10 los tiene como
trastornos psicóticos agudos y transitorios, los que no alcanzan a cumplir una duración
¿Qué incluimos en el tratamiento entonces? Medidas farmacológicas como los tal como para considerarse que pasaron a mayores, y se resuelven solos al mes.
antipsicóticos, siendo los atípicos hoy día considerados de primera línea. Algunos de ellos tienen un componente psicógeno, pero otros de ellos tienen
Tendremos una clase especial para hablar de antipsicóticos, así que lo abordaremos en componentes afectivos o de esquizofrenia y que van a progresar posteriormente hacia
esa clase, pero no quería dejar de mencionar que son muy importantes las medidas la enfermedad. Entonces, dependiendo de la descripción de síntomas estos trastornos
no farmacológicas en los pacientes con esquizofrenia, sobre todo pasada la etapa psicóticos agudos y transitorios pueden ser: de tipo esquizofrénico, o pueden ser
aguda, donde espectros de síntomas que no responden, como los síntomas cognitivos polimorfas, y dentro de polimorfas se distingue con o sin síntomas de esquizofrenia. O
a los antipsicóticos, va a haber que tratar de otra manera, y donde técnicas de sea, de tipo esquizofrénico está en un polo, polimorfas sin síntomas esquizofrénicos en
rehabilitación neurocognitiva pueden ayudar muchísimo. La psicoeducación al paciente otro polo, y para lo que está al medio, polimorfas pero con algunos síntomas de
y a su familia también, y en ocasiones psicoterapia de apoyo con orientación cognitivo esquizofrenia.
conductual puede ayudar al paciente una vez ya recuperado a prevenir recaídas. La
terapia ocupacional y apoyo en la reinserción social con apoyo incluso en el trabajo, una Trastorno esquizoafectivo
cosa no decirle solamente “vaya a trabajar”, sino un programa de apoyo protegido del
Y finalmente vamos a hablar de los trastornos esquizoafectivos. En el trastorno
empleo y con apoyo profesional multidisciplinario va a ser importante para que los
esquizoafectivo se dan simultáneamente síntomas que permitirán cumplir
pacientes puedan realmente recuperar sus funciones.
criterios para un trastorno bipolar, donde hay un episodio anímico depresivo,
Otros trastornos psicóticos maníaco o mixto, pero simultáneamente síntomas que cumplan criterios de
esquizofrenia.
Trastorno delirante
En el mismo periodo entonces puede haber habido ideas delirantes o alucinaciones en
Habla de la presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes ausencia de síntomas afectivos manifiestos también; y dependiendo de la alteración del
relacionadas entre sí [por al menos 3 meses]. ¿Por qué un grupo de ideas delirantes ánimo que haya estado presente en el tiempo que coincidieron, puede ser de tipo
relacionadas entre sí? Porque suelen ser delirios distintos a los de la esquizofrenia. En bipolar, si este episodio incluye al menos un episodio maníaco o mixto, o puede ser
la esquizofrenia a veces son ideas… les llamamos delirio primario, donde no hay una trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo si incluye solo episodios depresivos.
sistematización. El paciente cree alguna cosa, cree otra, están a veces desconectadas Entonces, entre el trastorno bipolar, que puede tener síntomas psicóticos, y la
las ideas, lo guardan en la intimidad, no lo andan contando. esquizofrenia, existiría este cuadro al medio: el trastorno esquizoafectivo. Tendría mejor
Acá en el trastorno delirante las ideas están sistematizadas unas con otras, hay una pronóstico que la esquizofrenia en sí misma, en la medida que podría tener menos
coherencia interna en ese grupo de delirios, pero en su conjunto se separan de la síntomas negativos y más componente afectivo más tratable.
realidad y se creen también entonces con certeza apodíctica, para ser delirio, y a Pero ¿tiene sentido desde el punto de vista de la
diferencia de los criterios que vimos de esquizofrenia, no necesariamente tienen que ser investigación tomarlos cada uno por separado?
imposibles ni fuera de su cultura. De hecho, lo más frecuente es que sean de temáticas Recordemos la mirada del RDoC: hay
que serían perfectamente posibles como de persecución, de grandiosidad, de heterogeneidad entre pacientes con biología
hipocondría, eróticas o de celos, que lo vemos con mucha frecuencia. Y se sorprenderán distinta al interior de cada categoría diagnóstica:
de escuchar que el que esté psicótico el paciente no va a depender que de verdad ocurra al interior de la esquizofrenia, al interior del
o no la situación de celos que él está temiendo, es decir, lo que más importa es cómo trastorno bipolar psicótico, al interior de esta
está la forma de su pensamiento, cómo está procesando la información. Y sí se pide categoría de trastorno esquizoafectivo. Y tal vez
dentro de los criterios CIE-10 al menos que curse sin alucinaciones de ningún tipo. si estudiamos el grupo grande de pacientes con
Distintos autores a lo largo de la historia han discrepado en eso, y al final, CIE-10 sí psicosis y buscamos marcadores biológicos que
acepta algunas voces de forma transitoria y ocasional, pero siempre y cuando no sean nos permitan diferenciar biotipos, como está
la descripción de voces que se hizo para la esquizofrenia, estas voces que comentan mostrado en la imagen, a propósito de medidas neurocognitivas, evaluaciones
entre sí o que comentan los actos del paciente. neurocognitivas, como el control cognitivo, o de medidas electroencefalográficas como
la reactividad sensoriomotora, se pueden definir nuevos grupos. Este trabajo se hizo y
Otros trastornos
luego fueron a buscar otros hallazgos biológicos distintos, de neuroimágenes y de otro
¿Y qué otros trastornos psicóticos en el tipo en los distintos biotipos definidos biológicamente. Se espera que se pueda hacer un
CIE-10 hay aparte de trastorno camino hacia nuevas clasificaciones que permitan tener una homogeneidad biológica al
delirante? Bueno, deben tener 3 meses interior de las nuevas futuras clasificaciones, y que eso permita que demos con
de duración para el trastorno delirante o tratamientos más eficaces. Por lo pronto, seguiremos con las clasificaciones actuales
más para la esquizofrenia. Hay una esperando que la neurobiología nos abra una puerta a las clasificaciones y los
serie de trastornos psicóticos que son tratamientos del futuro.
más breves, que se han llamado por

7 8
 2

TALLER DE ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Dr. Matías Koch

Psicosis
Definiciones

Etimológicamente la psicosis se define como una enfermedad, una condición anormal de la mente.
Han habido diferentes definiciones y se ha llamado de diferentes formas a lo largo de la historia.
Algunos conceptos como el de locura, alienación, demencia se incluían en el contexto de psicosis,
alrededor del siglo XIX. Más adelante ya en el siglo XX, algunas definiciones clásicas de la psiquiatría
y de la psicopatología como la que propuso Jasper, que a resumidas cuentas, podemos considerarlo
como una pérdida en el juicio de la realidad. Minkowski ya en 1927 Se refería a esto como una
pérdida del contacto vital con la realidad, un concepto que también lo utiliza el mismo Minkowski
para definir autismos. Y una definición local del doctor Armando Roa en 1959 que define la psicosis
como una pérdida del juicio y la realidad; la ausencia del lenguaje notificativo; una detención en el
desarrollo personal y un paciente que no tiene conciencia de enfermedad mental.

Definiciones propuestas por los manuales diagnósticos, en este caso el DSM. El DSM-III en 1980,
definía la situación como un gran deterioro en la prueba de realidad, DSM-IV da una definición un
poco más amplia con presencia de delirio y alucinaciones, un pensamiento desorganizado,
asociaciones por consonancia, ensalada de palabras, ecolalia, entre otras. Y volvimos nuevamente
al DSM-V en el 2013, que define la psicosis de una mirada muy reduccionista como la presencia
delirio y alucinaciones, pero lo hace en particular a diferencia de las otras porque la define en
función de síndromes clínico-específicos.

En los dominios sintomáticos de

psicosis, utilizando la psicosis de la
esquizofrenia como un modelo, se
describen diferentes síntomas, como
puede ser los síntomas positivos,
negativos, que son los más clásico y
más conocidos. También están los
síntomas afectivos, síntomas
depresivos, síntomas más bien
Contexto histórico de la psicosis y el tratamiento.
conductuales y los síntomas
cognitivos. En el esquema se Antes de la era de los psicofármacos, básicamente existían terapias relacionadas con
menciona las diferente localizaciones o alteraciones en diferentes zonas cerebrales. procedimientos, como era la terapia electroconvulsiva a mediados de los años 30, la que todavía
sigue utilizándose de una manera muy distinta a lo que se hacía antes, es un elemento clínico y
En la siguiente imagen se describen los diferentes componentes y alteraciones que están a la base
terapéutico muy eficaz, donde en el escenario actual sus indicaciones están muy regularizadas. Otro
que subyacen a la psicosis. Actualmente uno de los grandes problemas en la psiquiatría, y en este procedimiento fue la lobotomía. Posteriormente, en los años 50, se desarrolla la clorpromazina, por
caso, de la definición de la psicosis es la capacidad de poder tener diagnósticos consensuados, ya
lo que se inicia la psicofarmacología que viene a revolucionar el tratamiento, la evolución y el
que esto permite tener una aproximación desde la se pueda hacer investigación y que pueda
pronóstico de los pacientes con patología de salud mental. Posteriormente a la clorpromazina
replicarse, es decir, tener aplicabilidad la literatura internacional.
fueron agregándose otros antipsicóticos, el primero de los antipsicóticos atípicos, en los años 70, la
clozapina y además se agregan diferentes teorías que sustentan su aplicación.

Transcrito por Khalil Bruna

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A finales del siglo XIX importante el poder considerar y conocer algunos elementos esenciales que dan cuenta de la
están los aportes expresión y de las manifestaciones clínicas deberían de cada una de ellas.
realizados por Kraepolin,
La teoría dopaminérgica se planteó ya que se logró identificar que aquellos que eran usuarios de
uno de los grandes
agonistas dopaminérgicos como era la cocaína o la anfetamina, tenían comportamiento o
psiquiatras de la era
presentaban sintomatología similar a los que presentaban pacientes con el diagnóstico de
moderna, que fue el
esquizofrenia, por lo que se denominó la teoría dopaminérgica como este modelo que sustentaba
primero en dar
las psicosis. También se presentan otros tipos de fármacos que pueden simular diferentes cuadros
relevancia a la
psicosis, por ejemplo, en el caso de la teoría glutamatérgica del antagonismo los receptores DMDA,
clasificación en virtud de
en este caso con alguno fármaco anestésicos, como por ejemplo la ketamina, y otros fármacos u
la evolución natural de la
otras sustancias como, por ejemplo el LSD, que tiene un mecanismo de acción muy vinculado con la
enfermedad (las dividió
serotonina y que también puede generar sintomatologías psicótica.
en trastornos afectivos
episódicos y La teoría dopaminérgica.
enfermedades psicóticas
crónicas; denominó a Está es la teoría más básica y también la más clásica. Se han ido planteando alguna modificación
estas últimas demencia debido al advenimiento de la neurociencia y como la conectividad, la interconectividad o las
precoz). Posteriormente diferentes vías y su alteración puede manifestarse clínicamente.
Eugen Bleuler hizo Por ejemplo, alteraciones en
famoso el concepto de esquizofrenia. A continuación, tenemos el desarrollo de la psicofarmacología las vías dopaminérgicas como
a mediados del año 50, con ello la desinstitucionalización ya que había una mejoría en los pacientes mesolímbica, mesocortical,
lo que les permitió tener una vida mucho más respetuosa e integral. dorso lateral, ventromedial,
nigroestriatal y la tubulo
Teorías neurobiológicas infundibular.
Teorías neurobiológicas que explicarían la psicosis. En el modelo de psicosis en
esquizofrenia se plantea que
Utilizando como
basalmente la vía
modelo la psicosis de
mesolímbica estaría
la esquizofrenia,
aumentada en actividad y
históricamente se ha
esto daría cuenta de
hablado de la teoría
sintomatología positiva, en
dopaminérgica,
este caso, la presencia de
como la teoría
delirio y alucinaciones. En el caso de la vía dopaminercia mesocortical en la corteza prefrontal
neurobiología que
dorsolateral estaría disminuida, lo que daría cuenta de síntomas negativo y, en particular, los
sustenta a la psicosis.
síntomas cognitivos presentes en la esquizofrenia. En la vía mesocortical, ventromedial, (corteza
Posteriormente se
prefrontal ventromedial), estaría también disminuida la vía o la estimulación dopaminérgicas, lo que
han ido planteando
daría cuenta de síntomas negativos, en particular de síntomas afectivos. Y en la vía nigroestriada y
otras teorías, hace
tubulo infundibular, no habría una mayor alteración aquí en lo que proponen en este diagrama.
algunos años atrás
adquirió gran El diagrama en la siguiente página describe la hipótesis mesolímbica dopaminérgica de los síntomas
popularidad y por lo positivos de la esquizofrenia, la que tendría una hiperactividad lo que daría cuenta de síntomas
tanto aumento en la investigación, en la prevención y el manejo de lo de los pacientes con estados positivos, como puede ser la presencia delirio, alucinaciones, alteraciones en el comportamiento,
de alto riesgo de psicosis y estados mentales de alto riesgo, este último es el concepto que se utiliza agitación psicomotora, tendencia a la agresividad, hostilidad o impulsividad.
actualmente. Se planteó la teoría glutamatérgica y actualmente también se plantea la teoría
serotoninérgica. Ahora bien, no son teorías excluyentes, están muy relacionada una con la otra, es
 5 6

Antipsicóticos atípicos o de segunda generación

Teoría glutamatérgica Los antipsicóticos atípicos o de segunda generación, anteriormente la tipicidad de un antipsicótico
se definía según el mayor grado de síntomas extrapiramidales esto en comparación de la clozapina
La teoría glutamatérgica son con los anteriores antipsicóticos, ya que la clozapina presenta síntomas adversos que eran muy
mecanismos más extensos, pero distinto a los que se presentaban con otros antipsicóticos, como el haloperidol. Ahora bien, desde
básicamente es importante la década de 1990, estos antipsicóticos atípicos son llamados de segunda generación o SGA (sigla en
conocer que, debido a alguna inglés). Lo característico de lo atípico sería que además del antagonismo dopaminérgico D2 (que
alteración genética, epigenética también tienen los antipsicóticos típicos) se agrega el antagonismo serotoninérgico, en particular
o alguna noxa que pueda del receptor 5HT2A, al cual podría agregarse un agonismo parcial sobre el receptor 5HT1A y el
presentarse, se traduce en una mismo D2. Por esto algunos autores prefieren denominarlo como medicamentos psicotrópicos que
hipofunción del funcionamiento se unen a receptores de dopamina y serotonina. Stahn (2021) plantea den su libro, que existiría
de los receptores cierto consenso en denominar los
glutamatérgicos MDA esto por su psicofármacos en virtud de los
parte llevaría a que las receptores, a los cuales apuntan, en
interneuronas en gabaergicas este caso el de dopamina y
que inhiben la vía glutamatérgica serotonina, teniendo en
de las célula piramidales lo que aumenten su función, por lo tanto, habría un aumento del tono consideración que esto antipsicóticos
glutamatérgico debido a una disminución en la inhibición, provocando finalmente un aumento en se utilizan no solamente para el
la actividad dopaminérgica lo que provocaría los síntomas psicóticos. tratamiento de la psicosis
Teoría serotoninérgica propiamente tal, sino que desde
luego, también desde cuadros
Estas teorías están interrelacionadas una con la otra, en este caso cómo puede alterar La regulación depresivos, ansiosos, pasando por el
de la liberación de dopamina, ya sea de manera indirecta mediante las interneuronas con las manejo de los trastornos por
neuronas gabaergicas o de manera directa.
 7 8

descontrol de impulso y en cuadro afectivos severos, como podría ser la enfermedad bipolar, en
particular las manías con síntomas psicóticos o no.

En la línea de tiempo anterior se muestran las diferentes aprobaciones por la FDA de los
antipsicóticos. La clozapina tiene una más tardía aprobación por los efectos adversos que provoca,s
esto generó que estuviese mucho tiempo fuera del mercado en Europa y en Estados Unidos

Conceptos fundamentales

La ventana terapéutica.

En la imagen anterior se describe la comparación dependiendo de las constantes de disociación, las

más altas serian la clozapina y la quetiapina. La afinidad por el receptor dopaminérgico es menor y
tenemos la comparación, por ejemplo, con el que podríamos llamar el más típico, el haloperidol que
tiene una constante de disociación menor, por lo tanto, su afinidad es más alta por dicho receptor. 1

Clasificaciones de antipsicóticos atípicos.

La propuesta de la neuroscience-based nomenclature en el año 2015 busca resolver diferentes

discrepancias en relación con las clasificaciones, debido a que existen varias, algunas que tienen que
ver con su potencia, con su vida media, como alguna propiedad más bien farmacocinética, pero no
Una ocupación del receptor D2 cercana al 60% era necesaria para una respuesta clínica satisfactoria. había un consenso respecto de alguna clasificación que fuese más metodológica y que tuviese una
Pero cuando la respuesta de este porcentaje de ocupación superaba el 80%, como se observa en la base más sólida. En este caso se propuso el definir los antipsicóticos en relación con sus perfiles de
imagen anterior, el riesgo de síntomas extrapiramidales era mucho mayor. Por lo tanto, la ventana asociación a los receptores, los cuales debían estar dados por la constante de afinidad, en particular
terapéutica nos permitiría tener una mayor eficacia sin la presencia de síntomas extrapiramidales. a dopaminérgicos, 5HT, histaminérgicos, muscarínicos entre otros.
La teoría del “fast-off-D2” La constante de afinidad, es decir cuánto se une un medicamento a un receptor no necesariamente
Antipsicóticos atípicos se unirían más débilmente al receptor D2 con una constante de disociación se refiere a la potencia. Que un antipsicótico se una más fuertemente a un receptor dopaminérgico
mayor que la dopamina. Los ejemplos clásicos acá son la clozapina y la quetiapina. Se puede decir no quiere decir que tenga una mayor potencia antipsicótica, la potencia o la eficacia antipsicótica
que la clozapina es por excelencia el antipsicótico atípico, desde el punto de vista de su estructura esta más bien dada por la respuesta clínica y lo que nos ayuda a saber con la constante afinidad de
y de su perfil. En cuanto a la afinidad de diferentes receptores, la quetiapina es el más parecido. diferentes antipsicóticos a diferentes receptores se relaciona con el perfil de los efectos adversos
por lo que es útil para definir la terapia individualizada en diferentes pacientes.

1
Aquí en verdad no entendí que quería explicar así que tuve que buscar para que quedara mas claro lo del
fast-off D2, y en resumen: Los antipsicóticos atípicos más nuevos, como quetiapina y clozapina, se unen más
débilmente que la dopamina al receptor D2, con constantes de disociación que son más altas que las de la
dopamina, minimizando así los signos extrapiramidales.
 9 10

terapéutico de reducción de los síntomas positivos y como efecto adverso, lo síntomas

extrapiramidales o hiperprolactinemia.

En la tabla anterior se resumen diferentes constantes de afinidad de múltiples antipsicóticos típicos

y atípicos. Se puede comparar por ejemplo el haloperidol, antipsicótico típico por excelencia y el
otro extremo tendríamos la clozapina, el antipsicótico atípico por excelencia, y desde ahí quetiapina,
loxapina o risperidona. La risperidona tendría un perfil de afinidad más parecido al haloperidol y la
El antagonismo al receptor 5HT2A da las características atípicas a los antipsicóticos atípicos esto se
quetiapina más parecida a la a la clozapina. Tradicional y coloquialmente entre los psiquiatras se
manifiesta como un efecto de reducción de los síntomas negativos, de los síntomas
habla de que la risperidona, particularmente en dosis altas, se comporta muy parecido al haloperidol
extrapiramidales, de los síntomas ansiosos, anímicos y aumento del sueño. También están los
del punto de vista de sus efectos adversos por lo que se le denomina el más típico de los atípicos.
efectos histamínicos que causan sedación, aumento de peso (que es un efecto adverso importante
En este diagrama que muestran cómo también en los antipsicótico atípicos). Los efectos muscarínicos que se relacionan con efectos adversos
dependiendo de la dosis utilizada de diferentes colinérgicos y adrenérgicos, por ejemplo, el ortostatismo, hipotensión, entre otros. En particular
fármacos va a depender la ocupación de aquellos fármacos antipsicóticos que tienen mayor afinidad por los receptores 5HT1A ya sea esto
diferentes receptores. La quetiapina, por un agonismo parcial o total tendrían un efecto terapéutico beneficioso en los aspectos cognitivos
ejemplo, a dosis baja tiene una afinidad mucho de los síntomas psicóticos, en particular de la esquizofrenia, y esto es un elemento muy importante
mayor por receptor histamínico que por sobre ya que los síntomas cognitivos suelen considerarse menos relevante que los síntomas positivos pero
los dopaminérgicos, lo que da cuenta de su perfil se ha establecido en estudios recientes derivado de la neurociencia cognitiva, ya que predicen con
más sedativo o hipnótico por lo que al ir mayor certeza un una evolución con una pérdida de la funcionalidad global a largo plazo. Por lo
modificando y aumentando la dosis tanto, es importante también el poder evaluar los síntomas cognitivos que va a presentar un
sustancialmente se logra un efecto antipsicótico paciente que ha tenido o que tiene un episodio psicótico.
o un efecto D2. También importante saber eso que mientras mayor ocupación de un receptor
dopaminérgica no necesariamente voy a tener un mayor efecto antipsicótico, este está dado por la
combinación de los diferentes perfiles de afinidad que tienen los antipsicóticos, pero en este caso
ayuda a comprender, de manera simple, que la quetiapina tiene este comportamiento donde la
sedación y el efecto hipnótico se va agotando a medida que vaya aumentando la dosis.

En la tabla siguiente se observa la actividad clínica y el efecto terapéutico que tendría como objetivo
dicho receptores para diferente antipsicóticos, por ejemplo, si hay mayor afinidad por el receptor
D2 por medio de un antagonismo, que es lo clásico, o un agonismo parcial esto va a tener un efecto
 11 12

pacientes que son resistentes al tratamiento con antipsicóticos. La resistencia al tratamiento

antipsicótico tiene diferentes definiciones, pero tal vez la más consensuada es cuando no existe
respuesta terapéutica con al menos dos antipsicóticos, algunos plantean que alguno de los dos es
algún antipsicótico atípico por un periodo de tiempo razonable y a dosis establecía como
beneficiosas para cada uno de los fármacos. Y en relación con los antipsicóticos atípicos, la
ziprasidona habría sido la que mostró un menor impacto metabólico

Estudio CUtLASS

Fue un ensayo clínico de 12 meses de seguimiento. Se reunieron 227 paciente también con el
diagnóstico de esquizofrenia que tenían entre 18 Y 65 años. El objetivo era evaluar en quienes
requiriesen un cambio de fármacos, los antipsicóticos de segunda generación tenían ventaja por
sobre la primera generación. Concluyo que no había diferencias significativas entre los antipsicótico
atípicos en cuanto a la herencia, la calidad de vida y la efectividad del tratamiento. Es importante el
poder definir un tratamiento con antipsicóticos (también esto se aplica para antidepresivos y
estabilizadores del ánimo) en virtud del paciente. La efectividad es bastante similar entre los
diferentes antipsicóticos, no así su perfil de efectos adversos.

Mecanismos propuestos de la acción de los antipsicótico: por un lado, la modulación dopaminérgica

y por otro la modulación serotoninérgica, aquí se agrega y se plantea la inducción de la
neuroplasticidad mediada por BDNF.

Algunos estudios destacados de los antipsicóticos

El CATIE fue un ensayo clínico randomizado doble ciego, cuyo objetivo era comparar la efectividad
entre diferentes antipsicóticos atípicos y la perfenacina, se desarrolló en lo entre los 2001 y 2004 y No existe un antipsicótico único que sea mejor para todos los pacientes con esquizofrenia, ya que
en su fase uno participaron alrededor de 1410 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia que se las respuestas individuales difieren notablemente para un tratamiento individualizado con éxito, se
hizo con los criterios diagnósticos del DSM-IV y fueron seguidos por 18 meses. Una de las primeras necesitan una multitud de opciones. La gran ventaja actualmente es que se dispone de diferentes
conclusiones es un alto porcentaje (74%) de discontinuar el tratamiento antes los 18 meses por antipsicóticos con diferentes perfiles por los cual se tiene la posibilidad de hacer un tratamiento
diferentes motivos. Esta es la gran dificultad que tienen los pacientes en general y en particular los individualizado.
pacientes que tienen patologías de salud mental para mantener una buena adherencia y es tal vez Según un metaanálisis en red publicado el 2019 confirma que existen algunas diferencias de eficacia
uno de los principales problemas que existen actualmente en la evolución y tratamiento de entre diferentes antipsicóticos, pero que la mayoría de ellas son más bien discretas. Lo que tiene
mantención. En el CATIE la olanzapina, pese a mostrar efectos metabólicos importantes, reveló que ver más bien con el momento en el cual se utilizan, es distinto utilizar un antipsicótico en una
algún grado de mayor efectividad y en el caso de la risperidona presentó un alto nivel de elevación fase aguda de la enfermedad versus son antipsicóticos en la fase de mantención de la enfermedad,
de prolactina fue el antipsicótico mejor tolerado. en particular cuando utilizamos como modelo psicosis a la esquizofrenia, puesto que en la evolución
En la fase dos del estudio la clozapina mostró una clara superioridad al resto de los fármacos longitudinal de la esquizofrenia los pacientes tienden a presentar mayores fases de
antipsicóticos y esto sustenta también el hecho de que la clozapina se reserva para aquellos descompensación en los primeros años de evolución de la enfermedad. Estos hallazgos, en este
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metaanálisis, ayudarán a los médicos a balancear y equilibrar entre los riesgos y beneficios del adverso importante y considerable, es tal vez el antipsicótico atípico que mayor tasa de elevación
antipsicótico disponibles. Se debe considerar la importancia de cada resultado, los problemas de prolactina genera y por lo tanto mayor galactorrea como efecto adverso.
médicos asociado, las comorbilidades, los efectos adversos y también la preferencia de los
Para la prolongación del QTc
pacientes. Este último elemento muy importante y que muchas veces no se considera, el ejemplo
históricamente se habla de la
más concreto es el hecho del aumento de peso y el tratamiento con antipsicótico atípico ya que se
quetiapina, pero aquí podemos ver
da por hecho que es mejor estar con sobrepeso y síndrome metabólico que tener una
que tiene un riesgo, que sin ser el
descompensación psicótica, cosa que con la gran variedad de medicamentos actualmente
más alto, está en un lugar más bien
disponibles no es un escenario al cual se tenga que necesariamente atenerse. Por lo que se puede
medio. Pero sí existen otros
ir ajustando el tratamiento individualizado, haciendo al paciente participe y también poniendo
antipsicóticos que tienen un perfil
atención su queja. Además, desde el punto de vista del riesgo metabólico que tiene un paciente con
de mayor riesgo de la conducción
patologías cardiovasculares, entre otras, es muy alto y por otra parte, el considerar la preferencia
cardiaca, como puede ser la
del paciente puede ayudarnos a mitigar esta reportada mala adherencia al tratamiento.
ziprasidona, amisulpuride o la
En el grafico se observan asenapina, esta última no está
diferentes comparaciones de disponible en Chile. La risperidona
antipsicóticos en virtud de los tendría efectos en sedación, esto en
efectos adversos. Por ejemplo, relación que excluyendo la
en lado izquierdo que la clorpromazina los antipsicóticos
ziprasidona como el atípicos son los que tienen una
antipsicótico que tendría un mayor tasa de sedación. La
menor perfil de efectos clorpromazina que es el menos
metabólico de ganancia de típico de los típicos tiene mayor
peso, lo que ya fue descrito en riesgo en sedación que el
el estudio CATIE. Al otro haloperidol. La quetiapina y la
extremo tenemos la olanzapina, olanzapina tienen un perfil de
que es uno de los antipsicoticos sedación también considerable. Y
que tiene una mayor tasa de respecto de los defectos
efecto metabólico y la anticolinérgicos, nuevamente los
clozapina, desde luego. La atípicos pasan a liderar en este caso
risperidona tiene un perfil más la quetiapina y desde luego también aparece mencionada la clorpromazina y antes la clozapina.
bien moderado, pero como la
Entonces, este artículo fortalece que los antipsicóticos se define más bien por su perfil de efectos
gran mayoría de los
adversos. Lo que es importante para realizar un tratamiento individualizado.
antipsicóticos atípicos está
orientado hacia el aumento de
peso. La acatisia es un síntoma
extrapiramidal, que se
caracteriza por un estado
subjetivo de inquietud interna
que no es placentero, muy
asociado con los antipsicóticos
típicos y en mucha menor
medida con los antipsicóticos atípicos. La clozapina tiene menor tasa de riesgo de acatisia y que esto
guarda mucha relación con que es más atípico dentro de los atípicos. Respecto a la elevación de la
prolactina nuevamente la clozapina con el menor riesgo pero la risperidona lo tiene como un efecto
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pero considerable. Y, por otra parte, la risperidona. Y en el caso del haloperidol, como comparación
al ser antipsicótico típico, tendría una menor tasa de aumento de peso, lo que da cuenta de un perfil
Efectos adversos. metabólico más seguro, aunque tiene un efecto en cuanto a síntomas extrapiramidales que es
mucho mayor.
En el diagrama se mencionan cuáles
son los principales efectos adversos Síntomas extrapiramidales.
como la sedación, el aumento de
peso y los síntomas extrapiramidales.
Se observa, por ejemplo, tenemos los
antipsicóticos atípicos que generan
mayor sedación y aumento de peso,
pero menos efectos adversos del
punto de vista extrapiramidales a
excepción de la risperidona que
dentro de los antipsicóticos atípicos
tiene un perfil mayor de síntomas
extra piramidales sobre todo cuando
se utiliza en dosis alta.

La acatisia aquí la definen como un estado subjetivo de inquietud interna y que no es placentero. Es
un síntoma extrapiramidal, se manifiesta como un paciente que no puede estar quieto, está
constantemente cruzando la pierna, está golpeando, moviendo las piernas, golpeando el piso con
los pies, que se para y se sienta de la silla considerablemente. Pero no hay que olvidar que también
existen un componente subjetivo de la acatisia, es decir, un paciente puede tener esta vivencia más
subjetiva de una sensación de inquietud interna y que no necesariamente puede manifestarse de
una manera tan explicita, por lo tanto, no se puede olvidar este componente subjetivo.

Las distonías es una contractura, un espasmo muscular súbito. Se dan por el general en las primeras
24-48 horas de iniciar un tratamiento. Por lo general cuando se administra un medicamento por vía
intramuscular o en dosis altas, está mucho más asociado a los antipsicóticos típicos y puede afectar
a cualquier grupo muscular, pero en particular se ven de los grupos musculares cervicales a cefálicos,
como orolinguales, cervicales que son bastante dolorosas. Los parkinsonismos, que es algo que
tiende a verse con mayor frecuencia, lógicamente en los antipsicóticos típicos y cuando también se
han mantenido por mayor tiempo.
La anterior tabla es un resumen respecto de la influencia que tendrían o el riesgo que habría
comparativo entre diferentes antipsicóticos y ganancia de peso, el Índice Masa Corporal, la glicemia, En el esquema del manejo de acatisia sugiere algunas indicaciones, pero lo primero que se tiene que
el colesterol LDL, el colesterol total, colesterol HDL y los triglicéridos. Se puede observar que de los hacer es buscarla, objetivarla e idealmente, el poder reducir parcialmente la dosis antes de
presentes la olanzapina tendría un perfil de mayor riesgo para un aumento de peso y para estos suspenderlo, luego cambiar a un antipsicótico que tenga un perfil de riesgo para síntomas
otros elementos que son parte del síndrome metabólico. La quetiapina sería un menos perjudicial, extrapiramidales menor. Muchas veces el caso puede resolverse reduciendo la dosis y titulándolo
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más lentamente o agregar alguna benzodiacepina. siempre en dosis bajas y poder evaluarlo aumento de temperatura, diaforesis y algunas otras alteraciones que son importante. Los factores
posteriormente. También el uso de beta bloqueadores como el propanolol ha mostrado cierto de riesgo, el uso antipsicótico mientras más dosis mayor el riesgo, en las fases iniciales de
beneficio. tratamiento, polifarmacia, entre otros.

En el caso de la de la de la distonía el tratamiento que se propone es la administración de algún Un escenario clínico de alto riesgo del síndrome neuroléptico maligno es el manejo de la agitación
anticolinérgico, pero en la práctica se reduce la dosis del medicamento y se utiliza algún relajante psicomotora, puesto que son pacientes que están agitados, muchas veces contenidos, que se
muscular o, en este caso incluso hasta benzodiacepinas que tienen precio perfil mío relajante se deshidratan, tienen que utilizarse antipsicóticos en dosis alta por vía intramuscular, por lo cual se
pueden utilizar por un periodo acotado ante la desaparición de los síntomas. En el caso de otros debe considerar el síndrome neuroléptico maligno como un riesgo, por lo tanto, es importante
síntomas extrapiramidales como la disquinesia tardía, que tal vez es el más temido, que se da con siempre evaluar el examen físico en particular la rigidez y el control de los signos vitales. Y desde
tratamientos de más largo plazo, particularmente paciente, que llevaron un tratamiento crónico de luego, ese paciente también debería tener una monitorización diaria con exámenes de laboratorio,
años con antipsicóticos típicos, como haloperidol o haloperidol decanoato como tratamiento de para observar elevación de la CK, alteración en el hemograma, leucocitosis, alteración de la función
depósito, modecate o flufenazina, etcétera. Se puede objetivar con diferentes movimientos, renal, entre otras.
también a nivel orobucal, facial, gestos movimiento con los dedos (el pianista), muecas. El
tratamiento para este síntoma que es irreversible, porque señala un deterioro y un daño a nivel de
la vía dopaminérgica este caso el de la vía nigroestriatal, idealmente es cambiar el antipsicótico por
otro que tenga un perfil diferente, incluso la clozapina cuando existen grupos musculares con
disquinesia que sean de mayor riesgo

El síndrome neuroléptico maligno.

Es una urgencia médica y se debe tener en consideración en cualquier paciente que está utilizando En este diagrama se observan los diferentes mecanismos neurobiológicos que subyacen al síndrome
antipsicóticos atípicos, aunque históricamente se daba más con el uso de antipsicóticos típicos neuroléptico maligno, donde las diferentes vías pueden converger a la presentación del cuadro y
también se puede dar con el uso de antipsicóticos atípicos, pero es menos común, puede además este síndrome puede darse en contexto de un paciente que está utilizando antipsicóticos o
presentarse de manera incompleta. que estos se suspenden, ya que se genera una un desbalance. El delirio que así se plantea es más
bien compromiso conciencia. El síndrome neuroléptico maligno es un cuadro grave cuando se
Existen diferentes clasificaciones para hacer el diagnóstico. En la tabla se presenta los criterios
sospecha se tiene que iniciar el manejo, hacer el abordaje inicial: Suspender el tratamiento con
diagnósticos del DSM porque son bastante concisos, prácticos y fáciles de tener en consideración.
antipsicótico, medidas de apoyo, hidratación, monitorización de laboratorio, evitar la contención
Los síntomas mayores que tienen que cumplirse los tres más uno de uso del antipsicóticos pasadas
física de los pacientes. Se debe recordar que la contención física es el último elemento para el
las 72 horas y los síntomas menores que son autonómicos, del compromiso de conciencia, síntomas
manejo clínico y tiene que utilizarse por el menor tiempo posible. Una vez que se hace manejo
motores, alteraciones de laboratorio, pero no se debe olvidar el examen físico de un paciente
cuando estamos sospechando un síndrome neuroléptico porque aquí se puede objetivar la rigidez,
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inicial, la conducta más importante en el enfrentamiento de la sospecha es derivar al paciente a una manejo de los síntomas fundamentales del autismo, sino que más bien de los síntomas y las
unidad de paciente crítico. alteraciones conductuales que derivan del autismo.

Risperidona
Tiene varios nombres
comerciales, su presentación
viene comprimidos de 1 y 3
miligramos que son los que están
disponibles en el sistema público,
en los diferentes de servicios de
urgencia o en los consultorios. Y
también la presentación en gotas
que de un 1 mg por mL, lo que son
20 a 23 gotas dependiendo de la
marca de laboratorio, por lo que hay que revisar el etiquetado y también hay presentación como
antipsicótico de depósito de 25 y 37.5 mg en nuestro país. Tiene diferentes aprobaciones para el
tratamiento de esquizofrenia en pacientes mayores de 13 años, prevención de recaídas, el manejo
Se requiere apoyo con suero y electrolitos, evaluar función renal, función hepática, La CK, análisis de la de la manía aguda en TAB, irritabilidad en TEA y para mantención en trastorno afectivo bipolar,
de orina completa. El escáner puede diferir, es más importante la evaluación del examen físico pero solamente en su presentación como tratamiento inyectable, tiene otros usos, como por
clínico y el apoyo con el examen de laboratorio. Ante la sospecha fundada de un síndrome ejemplo el manejo de control de impulso, el manejo de los trastornos conductuales en demencia y
neuroléptico maligno, la conducta más relevante debe ser la derivación a una unidad de paciente también, es muy importante en APS, a veces como coadyuvante para la potenciación del
crítico, una vez que ya se ha hecho el manejo inicial. tratamiento antidepresivo. Tiene una vida media cercana 20 horas, por lo que se prescriben una
toma, salvo que se utilicen dosis más altas que probablemente no se usen en Atención Primaria.
Antipsicóticos atípicos y su aprobación
Pero cuando se utilizan dosis de más de 3 mg se tiende a indicar en dos dosis.

Como ya se había mencionado, los antipsicóticos no se utilizan única y exclusivamente en las

psicosis, sino que también tienen validez y aprobación en diferentes cuadros clínicos, como es, por En las guías CANMAT las risperidona aparece como primera línea como tratamiento para la
ejemplo, el trastorno afectivo bipolar, la depresión y el manejo del autismo. Pero no es para el potenciación del manejo de la depresión. Aunque la quetiapina también está en primera línea la
 21 22

risperidona esta más disponible y tiene menos restricciones de uso. La posología son no más de 1 a en el paciente, por lo tanto, es mejor iniciar con dosis más baja de la manera que sea bien tolerado
3 mg, idealmente en la noche. por el paciente y luego ir aumentándola gradualmente. En APS no deberían usarse dosis mayores a
3mg y la dosis objetivo es entre 2 y 6, con un promedio de 4.5 mg al día y realmente se llama usar
dosis mayores 3mg dividendo en 2 tomas. Si un paciente lo tolera bien podría utilizar una dosis de
4.5 mg. Dosis mayores a 5mg no reportan mayor beneficio. Requiere ajuste en enfermedad renal
crónica. Es el antipsicótico con mayor riesgo de galactorrea.

La risperidona es un metabolito de la CYP450 2 D6 por lo que habría que tener precaución cuando
se utiliza en conjunto con fluoxetina, paroxetina o duloxetina. Esto, últimos antidepresivos inhiben
la enzima, por lo tanto, podrían aumentar los niveles de la risperidona. Tiene efectos secundarios
como el aumento del peso, genera cierto aumento menor en comparación con la quetiapina y la
olanzapina. Tiene un perfil sedante que no es tan importante y tampoco muy hipnótico, por lo tanto,
un paciente que tengan un trastorno de sueño considerable podría no ser muy eficaz. Y los síntomas
extrapiramidales se dan por lo general cuando se utilizan dosis mayores a 6 mg (A mayor de 5 mg
hay mayor riesgo sin aumentar el beneficio). La hiperprolactinemia es tal vez el gran problema con
En estudio se indiquita que la dosis objetivo en fase aguda esta entre 4 y 6 mg, con dosis máxima de
la risperidona porque produce galactorrea, en esto casos en una primera instancia se debe realizar
8.5 mg, y que dosis mayores a 6.3 mg no presentaría mayor beneficio. En el caso de la quetiapina
el correcto diagnóstico, disminuir la dosis del antipsicótico, si eso no es efectivo hay que hacer un
400 a 800 mg, olanzapina 10 a 20, son dosis que podrían utilizarse en la fase aguda por un periodo
cambio de antipsicótico.
más corto.

Este estudio para el tratamiento de mantención para prevenir recaídas en pacientes con
esquizofrenia. La dosis no debería superar los cinco miligramos. Es distinto el enfrentamiento en
fase aguda y luego, en la fase de mantención, debido que para la risperidona la dosis promedio
recomendada en fase aguda no debería superar los 6.3 mg, podría llegar hasta 8.5 mg, pero
generalmente no más de 6 mg. En caso del manejo para mantención serian 5mg. Se debe ir
Se inicia con 0.5 a 1 mg en una o dos tomas diaria, hay que incrementar según la patología de base
ajustando el tratamiento al paciente y en la fase en la que se encuentra.
en 1 mg día, por lo general se parte 0.5. Recordemos que la adherencia es un elemento fundamental
 23 24

Olanzapina potencia, por lo que es importante recordar que es distinta la potencia del antipsicótico y su afinidad
por diferentes receptores. Tiene algunas interacciones que no son tan considerables. Como efectos
Lo importante de la olanzapina es muy importante el aumento de peso y el síndrome metabólico, es el antipsicótico con mayor
más que su indicación ganancia de peso y provoca mayor síndrome metabólico, por lo tanto esto requiere seguimiento
ambulatoria, es porque cuando se utiliza como terapia de mantención.
posiblemente van a encontrar
Si bien la olanzapina en embarazo y lactancia es categoría C, hay algunos estudios recientes que
que existe en hospitales y
sugieren que tendría un mayor grado de seguridad en el embarazo que lo reportado anteriormente.
servicios de urgencia su
Por lo que sería un fármaco que si es usado en dosis bajas por tiempo acotado seria relativamente
presentación intramuscular.
seguro o menos inseguro que otros antipsicóticos en el embarazo
Aunque puede estar
disponible de forma oral en Benzodiacepinas y olanzapina.
algunos hospitales. Tiene
Ya hace algunos años se planteó una alerta por la FDA de que la olanzapina en conjunto con
varios nombres comerciales,
benzodiacepinas administradas sobre todo de manera intramuscular podían generar depresión
Zyprexa es la única presentación de vía intramuscular. Tiene aprobaciones FDA para manejo
respiratoria y está todavía presente, ahora es importante saber que estudios más reciente han
esquizofrenia más de trece años, también en mantención. Agitación psicomotora, esto es un
desdramatizando los riesgos de esta asociación, sino que más bien apuntan al mal uso de esta
importante uso en la esquizofrenia y TAB. Aprobada también para el TAB tipo I, también para manía
combinación, cuando hay sobre uso de la administración intramuscular, sobremedicación, uso
y manía mixta en conjunto con estabilizadores del ánimo. Trastorno afectivo bipolar en fase
concomitante de otros medicamentos y también en adultos mayores en que se utilizan dosis sobre
depresiva asociado a fluoxetina, pero no está disponible en nuestro mercado. Otros usos
lo que está recomendado. Por lo que se debe tener precaución para utilizar esta combinación
importantes en otras psicosis, trastorno de personalidad límite que están en crisis de impulsividad
porque existe esta alerta. Al utilizar la benzodiacepina al menos 60 minutos después de la olanzapina
con autolesiones pueden utilizarse en dosis bajas 2.5 a 5 mg, delirium agitado, si bien es cierto para
disminuiría el riesgo.
el manejo del delirio, lo que ha demostrado más evidencia es el manejo de la patología de base y
las medidas ambientales por lo que se sugiere evitar el uso de los anticipos. Por lo que hay utilizar Por lo general se utiliza con
antipsicóticos cuando se han acabado todos los otros recursos y para el manejo puntual de esa una toma de la noche, en
agitación y no como mantención. El utilizar idealmente olanzapina intramuscular en dosis bajas. caso bastante agitación
Tradicionalmente para el manejo del delirium se piensa en haloperidol, pero los antipsicóticos podría iniciarse en dosis un
atípicos en particular la quetiapina, olanzapina y risperidona han demostrado un nivel de eficacia y poco más altas.
seguridad muy parecido al del haloperidol. Pero la olanzapina es más sedante que el haloperidol por Administración
lo tanto, por lo que tiene más reducción de la sintomatología y por lo tanto un mejor manejo en la intramuscular iniciar con 10
crisis de agitación. Tiene un tiempo vida media cercano a 30 horas. Por lo tanto, se da una sola toma mg o menos, no hay que
idealmente nocturna por el perfil sedante. administrar la segunda dosis
antes de las dos horas.
La olanzapina en el manejo de la agitación psicomotora tiene un rol importante, tanto oral como
intramuscular, se usas en dosis bajas inicialmente 5-10 mg y con sus precauciones.
Quetiapina
En este diagrama se
representa la distinta Se encuentran diferentes presentaciones, ya sea en su presentación de liberación inmediata (IR) y
afinidad tiene por distintos la versión XR. Lo que van a encontrar en APS y en el servicio público son comprimidos de liberación
receptores, se da cuenta inmediata y que están restringido, hay una mayor posibilidad de acceso a la de 25 mg y en algunos
que tiene una mayor casos la de 100 mg, esto porque está reservada para el programa GES de demencia. Tiene
afinidad por el receptor
5HT2A que es
dopaminérgico, pero en
ciertas clasificaciones será
presentada a la olanzapina
como un fármaco de alta
 25 26

aprobación FDA para que Perfiles fármaco cinéticos de quetiapina IR y XR

esquizofrenia en fase aguda
(IR), para mantención (con
XR). Tal vez es el
antipsicótico que tiene
mejor evidencia en el
manejo agudo de la fase
depresiva del trastorno
afectivo bipolar. Otros usos
son en el insomnio, aunque
no es lo ideal, no es un
tratamiento óptimo para
mantener en un paciente
que tienen trastornos del sueño por los riesgos que pueden generar largo plazo. Pero debido a que
tienes de efecto hipnótico en dosis baja y que tiene un menor impacto en la arquitectura del sueño
se emplea pero no es la terapia ideal de mantención en este caso. Se usa también en trastornos
conductuales en enfermedad de Parkinson ya que tiene menores efectos adversos extrapiramidales.
Si nos remitimos al receptor histaminérgico se puede observar que alcanza tiene un nivel plasmático
y una velocidad de inicio de acción mucho más rápida en IR que en XR, incluso la ocupación,
estimada es mayor en IR que en XR, esto da cuenta también del hecho de que la quetiapina IR es
mucho más útil para inducir el sueño. La quetiapina XR tiene un efecto mucho más lento, más
larvado y contenido, por lo que suele generar menos somnolencia.

La quetiapina tiene un margen terapéutico de dosis bastante amplio, puede utilizarse como
La quetiapina tiene afinidad por múltiples receptores, dosis dependiente, que darían cuenta del
hipnótico por sus propiedades y predominio histaminérgico a dosis bajas 25 a 50mg, posteriormente
efecto adverso y algunos de sus efectos clínicos. Tiene algunas interacciones, importante para APS
empieza a predominar o empiezan a sumarse los efectos serotoninérgicos como un efecto
con antifúngicos como fluconazol y ketoconazol. Y también tiene cierta interacción y
antidepresivo. En dosis más altas hay un bloqueo del receptor dopaminérgicos, en el esquema se
contraindicaciones con algunos fármacos en la terapia retroviral con inhibidores de la proteasa. En
muestran 800 mg, pero por lo general la dosis antipsicótica esta en los 400-600 mg.
cuanto al embarazo y lactancia, tendría un mayor del perfil de seguridad en comparación con litio y
 27 28

anticonvulsivamente, pensando, por

ejemplo, el trastorno afectivo bipolar,
utilizar siempre con mucha precaución en
el embarazo, utilizar en segundo y tercer
trimestre, en primer semestre
absolutamente prohibido, además de
utilizar en dosis bajas.

Idealmente partir con dosis en la noche, ir

aumentando de 50 o 100 mg hasta
alcanzar una dosis objetivo el día 4.

Uso en contexto de urgencia médica, la agitación psicomotora.

La risperidona también está incluida en este protocolo de manejo de la agitación psicomotora en la

presentación oral e intramuscular, la risperidona está en su presentación oral en algunos servicios
de urgencia. El haloperidol va a estar presente en el sistema público, en combinación con
benzodiacepinas ya no tiene ese efecto sedante que puede ayudar también al manejo de agitación
psicomotora.

El primer enfrentamiento en un paciente que cursan con una agitación psicomotora tiene que ser
la desescalada verbal y desde luego, la última estrategia enfrentamiento debe ser toda medida
coercitiva, en este caso, la contención física. El caso del tratamiento farmacológico no siempre es
una medida coercitiva, muchas veces uno puede, en la misma de desescalada verbal, ofrecerle al
paciente algún medicamento, se debe considerar la preferencia del paciente. Muchas veces puede
aceptar el fármaco y podemos evitar el escalar hacia una contención física.
 29

La agitación psicomotora es una urgencia médica, que no siempre es origen de laguna patología de Antipsicóticos
salud mental. Por ejemplo, si es un paciente que está cursando con una intoxicación o por una ¿Qué son los antipsicóticos? No tienen una definición en base a estructura química
abstinencia, por alguna droga como alcohol o benzodiacepinas, o una intoxicación de abstinencia como otros grupos, como las benzodiacepinas que tienen una estructura química en
por cocaína y otras sustancias. Entonces va a depender si cursa la intoxicación, la abstinencia, común. Acá es un grupo heterogéneo, son fármacos de diversas familias químicas que
además de si el paciente coopera no coopera. En caso de abstinencia o intoxicación usar se utilizan para el tratamiento de la psicosis en al menos en uno de sus grados de
benzodiacepinas, si un paciente está cursando con una agitación psicomotora debido a una dosis, independiente de que también se puedan usar para otras condiciones
condición médica, aquí es donde entran en juego los antipsicóticos atípicos de forma ser oral o psiquiátricas.
intramuscular. Y también cuando no está clara la causa de intoxicación se pueden utilizar Hay de distintas familias: fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, pero la clasificación
antipsicóticos. Si la agitación psicomotora tiene como causa una patología de salud mental o que usamos, más que química es la de típicos o atípicos. Siendo los típicos los clásicos,
psiquiátrica, va a depender del origen de la etiología de la patología de salud mental la sugerencia o de primera generación o neurolépticos; y los atípicos los de segunda, de nueva
para el manejo farmacológico, en este caso, por ejemplo, si estamos hablando de una agitación generación. No existen neurolépticos atípicos. La palabra neurolépticos solo aplica a los
psicomotora cuya causa es un trastorno psicótico o un trastorno afectivo bipolar descompensado, antipsicóticos típicos, y ¿por qué es eso? ¿qué es la neuroleptización? Es menor
se sugiere el manejo con antipsicóticos, ahí va a depender la vía por la cooperación. Y en el caso, actividad motora espontánea, disminución de la iniciativa, de reducción del afecto, de
por ejemplo, de utilizar haloperidol en este caso el poder asociarlo con alguna benzodiacepina, desinterés por el entorno. Cuando el objetivo del tratamiento de la esquizofrenia muchas
idealmente lorazepam, ya que se puede administrar por vía intramuscular. En el caso de que sea décadas atrás solo era el tratar los síntomas positivos y de modo tal de prevenir agitación
psicomotora y que el paciente esté tranquilo, se confundía cuál era el objetivo entre
una agitación por un trastorno ansioso, un trastorno de personalidad con algún síntoma adaptativo,
neuroleptizar al paciente o un efecto realmente antipsicótico, se pensaba casi que era
un trastorno de personalidad en crisis, un cuadro depresivo o algún trastorno más bien emocional lo mismo. Cuando salió la clozapina, que es el primer antipsicótico atípico que mostró
o adaptativo utilizar benzodiacepinas. tener un efecto antipsicótico sin neuroleptizar al paciente se dijo “este es un antipsicótico
Tratamiento con antipsicóticos debe ser individualizado. atípico” y por eso los atípicos se llaman atípicos.

Antipsicóticos típicos
Prosiguiendo entonces con los típicos o neurolépticos, tienen esta capacidad de producir
este estado similar a la neurolepsis y son buenos para los síntomas positivos de la
esquizofrenia como alucinaciones y delirios, pero no mejoran los síntomas negativos,
ni afectivos, ni cognitivos; y pueden producir síntomas extrapiramidales e
hiperprolactinemia. ¿Cómo se explica esto? Por su mecanismo de acción. Su
mecanismo de acción fundamental es un antagonismo del receptor de dopamina D2 y
ese mecanismo es a la vez el mecanismo de acción terapéutico, con 60-65% de
ocupación para tener ese efecto clínico; y el mismo es el mecanismo de generar estos
síntomas extrapiramidales o de hiperprolactinemia, pero que requiere un porcentaje de
ocupación mayor para generarlos, lo que deja una ventana terapéutica.
Este antagonismo D2 en la sinapsis dopaminérgica mesolímbica, donde hay una
hiperactivación dopaminérgica. Aquí [página siguiente] vemos la dopamina
representada en azul. Hay mucha dopamina, hay una hiperactivación dopaminérgica en
la vía mesolímbica, y esto genera síntomas positivos, como alucinaciones (el monito

1
hablándole a la oreja), o delirios, pensamientos que no deberían estar. Entonces, en
este contexto viene bien un bloqueador del receptor D2 que va a bloquear los receptores
e impedir que la dopamina haga su efecto, va a mejorar los síntomas positivos.

Pero recordemos que hay 4 vías dopaminérgicas. Está la vía mesolímbica, que está
anormalmente activada, generando los síntomas positivos; pero también está la vía
mesocortical, anormalmente hipoactivada en la esquizofrenia, responsable de los
síntomas negativos, y en parte también cognitivos y afectivos. La vía nigroestriatal que
tiene que ver con los movimientos extrapiramidales, está normal en esquizofrenia, a
diferencia del Parkinson, donde está hipoactiva. Y la tuberoinfundibular, que está
normal. ¿Qué pasa si damos entonces un fármaco bloqueador de los receptores
dopaminérgicos para tratar este síntoma? El fármaco va a ir a todas partes, se va a
distribuir uniformemente. Entonces, si bien va a mejorar los síntomas positivos, no
va a mejorar o incluso puede empeorar los síntomas negativos, cognitivos y Vía nigroestriatal
afectivos. Y puede entonces generar esta hipoactividad dopaminérgica a nivel
nigroestriatal, generando parkinsonismo, que como el fármaco se distribuye a todas Síntomas extrapiramidales que pueden ocurrir son varios, no solo el parkinsonismo, que
partes del cuerpo de forma igual va a ser un parkinsonismo simétrico, a diferencia de la incluye aquinesia, rigidez, inexpresividad facial, disminución de movimientos
enfermedad de Parkinson, que tiende a ser más bien asimétrico o unilateral. Por esta espontáneos y temblor de reposo. También puede producir distonía aguda, como
hipoactivación de la dopamina en la vía tuberoinfundibular va a generar una elevación contracturas musculares involuntarias; acatisia, este deseo constante de movimiento. Y
de la prolactina. en algunos pacientes después de tratamiento crónico se manifiestan después de meses
a años lo que se llaman disquinesias tardías. Es una complicación grave,
potencialmente irreversible, caracterizada por movimientos involuntarias e
incapacitantes. Esta es la razón por la que los antipsicóticos típicos, clásicos o
neurolépticos no son de primera línea hoy en día.

Vía tuberoinfundibular

Por el efecto de la vía tuberoinfundibular hay hiperprolactinemia,

y una serie de consecuencias de esa hiperprolactinemia [en la
imagen], pero que vienen río abajo en la cascada, entendiendo
que la hiperprolactinemia es lo primero.

2 3
Síndrome neuroléptico maligno

Como complicación potencialmente grave también, los antipsicóticos pueden dar el

síndrome neuroléptico maligno, que es idiosincrático, y que va a caracterizarse por
inestabilidad autonómica, confusión mental, hipertonía, hipertermia, arritmias cardiacas,
rabdomiólisis, insuficiencia renal aguda. Requiere descontinuar el neuroléptico y
muchas veces traslado a la UTI para manejo apropiado de las complicaciones.

Otros efectos

Ahora, hasta aquí, hemos visto que el efecto dopaminérgico

de los antipsicóticos típicos tiene que ver tanto con su
efectividad como con algunos de sus efectos colaterales, pero
¿qué otras características tienen? Aquí está el receptor
muscarínico M1, el receptor H1 histaminérgico y el receptor
alfa-1 adrenérgico. Pueden tener además del efecto D2
bloqueo de esos receptores.
Si tiene mucho bloqueo alfa-1 adrenérgico [izquierda] va a
generar mareos, sedación, disminución de la presión arterial. Entonces, resumiendo las características de los neurolépticos típicos o antipsicóticos
Si tiene mucho bloqueo muscarínico [medio] puede generar típicos serían, las ventajas: efectividad sobre los síntomas psicóticos o síntomas
constipación, visión borrosa, boca seca, sedación. Y si tiene mucho bloqueo positivos. Las limitaciones: los efectos extrapiramidales y disquinesia tardía, el escaso
histaminérgico [derecha] puede generar aumento de peso y sedación. efecto sobre síntomas negativos, el escaso efecto sobre síntomas afectivos, y que no
mejoran o empeoran los síntomas cognitivos.

Antipsicóticos atípicos
¿Qué caracteriza, entonces, a un antipsicótico atípico? Bueno, clínicamente, que tenga
efectividad para tratar los síntomas positivos, para tratar los síntomas psicóticos, pero
sin producir neurolepsis, eso es lo esencial. De la mano de eso, que no tenga efectos
extrapiramidales, que no tenga aumento de la prolactina y que pueda tener potencial
mejoría de los síntomas negativos, ojalá.
¿Cómo hacer esto? ¿cómo diseñar un
fármaco que pueda hacer esto, dado el dilema
de las vías dopaminérgicas en la
Ahora, los antipsicóticos típicos, clásicos o neurolépticos se subdividen en 2 grupos
esquizofrenia, donde la hiperactivación de la
dependiendo de si predomina el bloqueo dopaminérgico D2 o si predomina estos
vía mesolímbica genera síntomas positivos y
otros antagonismos colaterales: anticolinérgico, antihistaminérgico y
la hipoactivación también de dopamina en la
antialfaadrenérgico. Si predomina el bloqueo D2 se van a llamar de alta potencia, y si
vía mesocortical genera síntomas negativos?
predominan los otros efectos colaterales que no son dopaminérgicos van a ser llamados
de baja potencia. Yo uso la palabra colaterales en vez de antideseados, porque eso va Una opción es el antagonismo 5-HT2A,
a depender del perfil clínico del paciente. Por ejemplo, si queremos priorizar el entonces son fármacos que tienen ambas
tratamiento de una psicosis en un paciente agitado es preferible haloperidol, de alta cosas: bloqueo dopaminérgico, pero también
potencia, porque queremos bloquear el receptor de dopamina en la vía mesolímbica. bloqueo 5-HT2A. La serotonina modula la liberación de dopamina, y está pre-cableado
Pero si queremos ayudar a un paciente a dormir podríamos aprovechar el efecto de esto de modo tal de que este efecto del bloqueo 5-HT2A compensa el bloqueo D2, de
bloqueo histaminérgico más que el bloqueo D2, y ahí entonces el efecto colateral de modo que no se produzcan síntomas extrapiramidales en la vía nigroestriatal, de que no
uno de baja potencia como, por ejemplo, la clorpromazina, sería preferible. se produzca hiperprolactinemia en la vía tuberoinfundibular y de que podría mejorar los
síntomas negativos en la vía mesocortical, y ¿por qué no está ese efecto en la vía
mesolímbica? Porque uno diría disminuye la efectividad entonces. No pasa eso
justamente porque las proyecciones serotoninérgicas que llegan a la vía nigroestriatal,
tuberoinfundibular y mesocortical no llegan neuroanatómicamente a la vía mesolímbica,

4 5
por lo tanto, ahí aplica solamente el bloqueo, lo que permite tener ese efecto tal como Y, por último, otro posible efecto es el del
se desearía. antagonismo parcial, lo tiene el aripiprazol
específicamente. Recuerden que hay dos conceptos
Otra hipótesis, que no necesariamente es excluyente -pueden ser complementarias- ,
importantes en farmacodinamia: la afinidad ligando-
es que hay una disociación rápida del antagonismo D2. Entonces, habría este bloqueo,
receptor es una; y el otro es la actividad intrínseca, es
pero luego suelta, como un hit and run dice el doctor Stahl en su libro, y entonces en el
decir, una vez unido un ligando a su receptor cuánto
caso de un antipsicótico típico que bloquea, y como un perro pitbull que muerde y no
echa a andar o no la cascada de segundos
suelta, ese bloquear de forma sostenida termina llevando a síntomas extrapiramidales
mensajeros asociados a ese receptor. Entonces, un
y con el tiempo a disquinesias tardías, pero este descanso que da la disociación rápida
fármaco que se une a un receptor, una actividad
permite que no se acumulen efectos extrapiramidales y que no se progrese a una
intrínseca del 100% es un agonista. Un fármaco que
disquinesia tardía, sin embargo, se produce el suficiente bloqueo para que en cualquier
se une a un receptor con una actividad intrínseca del
momento haya ese umbral sobre el 60-65% que se necesita para sí tener efectos
0% es un antagonista competitivo, un inhibidor; y un fármaco que se une a un receptor
antipsicóticos.
con una actividad intrínseca del 50-60% es un agonista parcial. Entonces, imaginemos
en este contexto las vías dopaminérgicas que describimos antes. Recuerden la vía
mesolímbica llena de dopamina, donde cada dopamina que se una al receptor va a dar
100%. Entonces, el aripiprazol desplaza a la dopamina y baja esa transmisión de 100%
a 50-60%, con lo que podría mantener estable los síntomas positivos, o permitir que no
reemerjan si estamos en un periodo a lo mejor de prevención de recaída. Y en la vía
mesocortical donde hay escasez de dopamina y necesitamos algo de efecto sobre esos
receptores, llega el mismo fármaco y da un 50-60% donde no había nada, entonces,
podría de esa forma actuar mejorando los síntomas positivos y negativos a la vez, lo
que es una propuesta relativamente novedosa y ciertamente interesante.
Ahora, en su conjunto, volviendo a cómo está la dopamina en cada una de las vías en
esquizofrenia, con un antipsicótico atípico, con cualquiera de estos mecanismos
moleculares tendríamos mejoría de los síntomas positivos. Podríamos aspirar a
mejorías en la vía mesocortical, aunque eso no se ha traducido en la clínica en reales
mejorías de los síntomas negativos o los síntomas cognitivos. Es un desafío pendiente
para la psiquiatría, pero al menos sí, podemos evitar, dependiendo de la dosis, en la
mayoría de los casos, pero podemos evitar en buena medida síntomas extrapiramidales
y evitar la hiperprolactinemia.

6 7
 positivos, pero tienen menos efectos extrapiramidales y ciertamente menos disquinesia
tardía. Pero como limitaciones: efectos adversos metabólicos, preocupaciones sobre la
seguridad cardiaca, y a pesar de la promesa inicial, escaso efecto sobre síntomas
negativos y cognitivos.

Antipsicóticos de depósito
Es importante aquí cubrir el tema de la adherencia. La adherencia es la concordancia
entre la toma del medicamento por parte del paciente y aquella que es indicada por el
médico tratante. Puede oscilar desde la no adherencia completamente, el paciente dejó
el medicamento, hasta la adherencia completa en que lo toman constantemente; y a
veces lo pensamos en términos dicotómicos, pero hay mucho entre medio donde no
toma algunas dosis, donde hay adherencia parcial. La pobre adherencia al medicamento
es difícil de medir y es un problema para muchas patologías crónicas, no solo en
psiquiatría.

Desventajas de los atípicos

Ahora, ¿tienen problemas? Sí, tienen problemas. Síndrome metabólico es el principal

de ellos, para varios de los antipsicóticos atípicos, no para todos, pero tienden a producir ¿Causas de no adherencia al tratamiento? Efectos adversos no tolerables suele ser
como grupo aumento de peso, diabetes mellitus, dislipidemia, ateromatosis, y eso la principal. Falta de insight puede ser relevante también en estos pacientes. Síntomas
aumenta el riesgo cardiovascular. Adicionalmente algunos pueden prolongar el intervalo psicóticos residuales importantes, y pobre alianza terapéutica eventualmente.
QTc en el electrocardiograma y pueden llegar a producir muerte súbita, por lo tanto, en
algunos pacientes es necesario medir el electrocardiograma y tener ojo al QTc, sobre La discontinuación eso sí, como consecuencias, ¿cuáles tiene? Se asocia a peor
todo en caso de polifarmacia. pronóstico, a mayores cifras de recaídas, de rehospitalizaciones, eventualmente de
suicidio. A mayor declinación psicosocial, aumenta la resistencia a tratamiento y menor
La clozapina, por otro lado, puede producir agranulocitosis y está de última línea por probabilidad entonces de volver al nivel previo.
este motivo, y cuando se llega a usar requiere un programa de farmacovigilancia con
hemogramas seriados semanales en las primeras 18 semanas, y luego mensuales Casi todos los pacientes con
mientras use el tratamiento, además de efectos colaterales como sedación, efectos esquizofrenia no toman su
anticolinérgicos o hipotensión ortostática. medicación antipsicótica en forma
continua. A pesar de las mejoras en la
Aquí vemos en esta tabla como algunos como la clozapina o la olanzapina, la quetiapina eficacia y la tolerabilidad de los
y la risperidona tienen más ganancia de peso; mientras que otros como el aripiprazol o antipsicóticos orales, no ha mejorado
la ziprasidona tienen menos, y eso va de la mano también con el riesgo de síndrome tanto las tasas de adherencia, lo que
metabólico en cuanto a dislipidemia o alteración del metabolismo del azúcar. lleva a pensar en los antipsicóticos
de depósito como una alternativa.
Aquí [arriba] tienen tanto para los
atípicos como para los de primera
generación, porque unos tienen
algunos efectos colaterales y otros
tienen otros, y los pacientes prefieren
evitarlos naturalmente. Además, que
siempre, en cualquier caso, es difícil
recordar tomar un remedio todos los
días. La falta de adherencia a
tratamiento suele ir aumentando con el
Entonces, características de los antipsicóticos atípicos o de nueva generación como
tiempo [abajo].
grupo, ventajas: tienen efectividad también sobre síntomas psicóticos o síntomas

8 9
Y las ventajas de los antipsicóticos de depósito entonces están en mejorar la prescripción naturalmente. Las guías están siendo revisadas en ese sentido y vemos
adherencia, o al menos mejorar la seguridad de la adherencia, porque si no se pone una como donde antes se decía que no, en las nuevas guías o está en revisión o está ya
dosis vamos a saber, en cambio, si no se toma algunos días puede ser que sea más apropiado por lo menos ofrecer la alternativa y conversarlo con el paciente. Se nos
difícil de detectar. Es menos necesario recordar al paciente que debe tomar un olvida con frecuencia conversar con los pacientes y con sus familias qué alternativas
medicamento, lo que puede disminuir la tensión familiar muchas veces. Se alcanza con prefieren cuando hay alternativas, y considerando las ventajas y desventajas, estando
más seguridad la dosis mínima efectiva, se evitan los problemas de absorción bien informados y estando en capacidad de decidir fuera del episodio psicótico
gastrointestinal, se evita el metabolismo de primer paso por el hígado y se reduce el pensando en una fase de mantención, algunos pueden optar por una opción y otros por
riesgo de sobredosis accidental o deliberada. otra, creo que es apropiado darla, dar la opción, conversarlo con el paciente y con su
familia. Entonces, eso es lo novedoso, en este caso los antipsicóticos de larga acción
Pero también hay desventajas de los antipsicóticos de depósito. Disminuye la flexibilidad
inyectable debieran ir antes de lo que los estamos dando, el uso actual está siendo al
de la administración, el ajuste de la dosis óptima es un proceso prolongado e incierto, y
final de un tratamiento, y el uso propuesto es adelantarlo de manera de evitar una mala
un retraso en la desaparición de los efectos secundarios al discontinuar la medicación,
evolución y llegar antes.
si es que estos llegan a aparecer. Por lo tanto, en general, uno primero ha probado el
medicamento de forma oral antes de pasar al depósito; y ocasionalmente también
hay reacciones locales a la inyección.
Antipsicóticos típicos de depósito. Ha habido un desarrollo por largo tiempo más de los
típicos que de los atípicos en este campo, desde haloperidol, flufenazina, pipotiazina,
flupentixol, zuclopentixol, y los respectivos miligramos y semanas de cada cuánto debe
administrarse están señalados aquí en la diapositiva.

Recientemente hay algunos antipsicóticos atípicos de depósito también, incluyendo

risperidona, que se instala cada 2 semanas, y la paliperidona, que es un derivado de la
risperidona, que se instala cada 4 semanas, 1 vez al mes. Entonces, para probarlo uno
tiene que haber dado risperidona oral en este caso, dado que va a ser un antipsicótico
distinto, pero que es parte de la misma familia, siendo la paliperidona un metabolito
activo de la risperidona.

Estudios recientes señalan las ventajas de emplear antipsicóticos de depósitos en las

etapas iniciales de la esquizofrenia. Muchas veces esperamos a que haya mala
adherencia para recién plantearlos, y se está revisando eso. El tratamiento temprano,
asegurando la adherencia al tratamiento, podría asociarse a un curso más
favorable de la enfermedad y eso significa un novedoso cambio en los hábitos de

10 11
 Y esto quiere decir, por una parte,
Insomnio y uso racional de hipnóticos que tenemos un ciclo interno; pero
por otra parte que necesitamos
Ciclo sueño-vigilia o circadiano resincronizar ese ciclo con la
Para hablar de trastornos del sueño y de insomnio en particular tenemos que entender luz solar, y eso está
un poco en qué contexto esto ocurre, y para eso tenemos que entender primero el ciclo principalmente dado por el núcleo
de sueño-vigilia o el ciclo circadiano. El ciclo circadiano implica una variación entre dos supraquiasmático, que sería
estados: vigilia y sueño. El sueño además uno podría separarlo entre sueño REM y nuestro reloj interno. Tiene esta
sueño no REM. La duración de este periodo es cerca de 24 horas, eso es cuando activación e inactivación de
tenemos claves ambientales que nos permitan sincronizar nuestro ciclo con el ciclo de algunas proteínas y una duración
luz y oscuridad; pero este ciclo es mayor a 24 horas si es que no tenemos estas claves cercana a 24 horas. Este núcleo
[free running]. El ciclo circadiano implica cambios conductuales, por una parte, pero supraquiasmático recibe inputs de una neurona que en realidad son células
también si uno hace un registro electroencefalográfico uno ve también cambios de la ganglionares de la retina que reciben luz solar. También son fotosensibles, al igual que
actividad eléctrica cerebral y se acompaña también de cambios hormonales. los conos y bastones, y proyectan hasta el núcleo supraquiasmático para resincronizarlo
con los periodos de luz solar. Este núcleo supraquiasmático después se conecta con
Este es un gráfico que muestra los cambios de temperatura, por una parte, cómo baja otras zonas cerebrales que son relevantes en la regulación del ciclo sueño-vigilia, como
la temperatura durante el periodo de la noche; cómo hay un peak de hormona del la glándula pineal (que produce melatonina en un peak entre las 02:00 y 04:00 hrs).
crecimiento durante la noche; y cómo hay un aumento progresivo del cortisol que tiene
su peak a primera hora de la mañana, cuando despertamos. En ese sentido, tenemos
entonces un ciclo interno.
Además, hay otro elemento que
interactúa con el circadiano, un
componente homeostático,
que quiere decir que, durante el
día, en la medida que nos
vayamos cansando va
apareciendo cierto deseo de
dormir, cierto impulso por volver
a dormir, y esto se relaciona en
parte con el aumento de adenosina. La cafeína es un antagonista de la adenosina y ese
sería uno de los mecanismos por los que actúa.

Sueño
Este es el ciclo que tenemos en el día a día cuando tenemos claves ambientales, pero
en la medida en que uno hace estudios en sujetos en que les quita esas claves Hablamos de ciclo circadiano, pero ¿qué es el sueño? El sueño sería desde un punto
ambientales, este ciclo de a poco empieza a durar cada vez más. En este estudio en de vista conductual una suspensión normal de la conciencia, y electrofisiológicamente
particular la duración fue cerca de 26 horas, y una vez que le volvieron a dar claves tiene algunos criterios específicos de ondas cerebrales. El sueño, entonces, sería un
ambientales volvieron a resincronizarse. estado fisiológico caracterizado por la desconexión con el entorno; y sería un
fenómeno cíclico, natural, fácilmente reversible mediante un estímulo.
Pasamos cerca de 1/3 de la vida durmiendo. Ahora, a pesar de lo importante que es
desde el punto de vista temporal, no tenemos muy claro por qué dormimos. De hecho,
el dormir tendría algunas desventajas, por ejemplo, estaríamos mucho más vulnerables
a depredadores. Tendría sí algunas ventajas, porque nos permitiría bajar el gasto
energético, recuperar algunos niveles de glicógeno cerebral, eliminar algunos residuos
cerebrales, y también consolidar la memoria. De hecho, ratas deprivadas de sueño
bajan de peso, a pesar de que aumenten la ingesta de alimento; tienen fallas en la
regulación de la temperatura, y finalmente si uno mantiene esto fallecen en algunas
semanas. Los estudios en humanos han mostrado principalmente fallas en memoria,
menores habilidades cognitivas y si persiste eventualmente pueden tener cambios de
ánimo y alucinaciones.

1 2
En promedio un adulto suele dormir en torno a 7,5 horas con un rango principalmente largas. En la medida que se aproxima ya el despertar, las etapas III y IV se acortan y
dado entre 6,5 y 8,5 horas. Ahora, este promedio no es estable en la vida. De hecho, son mucho menos profundas. Lo contrario pasa con el sueño REM, en el primer ciclo es
cuando nacemos, que está acá [en el 0], dormimos cerca de 16 horas al día, y en la mucho más corto y en la medida que nos acercamos al despertar es mucho más
medida que envejecemos nuestra cantidad de horas de sueño va disminuyendo hasta prolongado.
llegar a cerca de 6 o 5 en algunos casos.
Abajo aparece básicamente un electrooculograma que muestra que en el sueño REM
[en celeste] están estos movimientos muy intensos de los ojos, por eso se llama sueño
REM (Rapid eye movement); y en paralelo hay una baja de la actividad motora del resto
del cuerpo, o sea, estamos con movimientos oculares bien intensos, pero con muy baja
actividad muscular del resto del cuerpo.

Además de la cantidad de horas de sueño al día, el cómo se distribuye este sueño

durante el día también es bien distinto durante la vida. Al nacimiento tenemos este
patrón de 16-18 horas de un sueño muy regularmente distribuido. Al año de vida se
concentra la mayor parte del sueño durante la noche, pero se mantienen un par de
siestas durante el día. A los 4 años, se mantiene solamente una siesta más este patrón
largo durante la noche, y ya a los 10 años debería estar más organizado y tener
solamente este patrón nocturno sin siestas durante el día.

En simple, uno podría decir que el sueño no REM implica una baja actividad
cerebral y un cuerpo más activo, y sería el sueño más profundo y reparador, y se
asocia a una baja de la presión arterial, de la frecuencia respiratoria y también del
metabolismo. En la etapa no REM uno puede soñar, pero en general no suele recordar
mucho y no son sueños como tan armados. Por el contrario, en el sueño REM hay una
alta actividad cerebral con un cuerpo absolutamente inactivo, hay una atonía muscular
del resto del cuerpo; y se le llama también sueño paradójico, en el sentido de que en el
electroencefalograma lo que uno ve es mucha actividad cerebral, una actividad muy
similar a la vigilia. Entonces, le llaman sueño paradójico porque a pesar de que uno está
dormido, en el registro se ve como si uno estuviera despierto; y el sueño REM varía su
Etapas
duración de 5 a 30 minutos dependiendo de la etapa en la noche en la que estemos, y
El sueño no es un periodo igual y va pasando por algunas etapas. En general pasamos el sueño REM sería la etapa en que la más se sueña y en la que más se recuerdan
desde estar despierto por las distintas etapas del sueño no REM, la I, II, III y IV; y luego también los sueños.
pasamos al sueño REM. Para entrar y salir en el sueño, y también entrar y salir en la vigilia hay distintos sistemas
que deben funcionar. Para estar despiertos se deben activar varias zonas
principalmente del tronco que están ligadas con la secreción de acetilcolina, el locus
coeruleus con la norepinefrina y los núcleos del rafe con la serotonina; y en conjunto se
les llama sistema reticular ascendente activante. Un poco más superiores, en el
hipotálamo, están los núcleos tuberomamilares, que están ligados con la secreción de
histamina; y el hipotálamo lateral, que está ligado con la secreción de orexina. Todos
estos deben estar activos para los momentos de vigilia. En la medida que entramos al
sueño no REM se van inactivando, o sea, baja la concentración de acetilcolina, baja la
presencia de norepinefrina y de serotonina; y en el sueño REM se vuelve a activar la
acetilcolina, manteniéndose inactiva la serotonina y la norepinefrina.
Y este paso de sueño no REM a sueño REM es un ciclo por el que pasamos durante
toda la noche, en general unas 4-5 veces. Lo que vemos es que las primeras horas de
la noche tenemos estas primeras etapas de ciclo no REM, con unas etapas III y IV muy

3 4
Algunos simplifican más esto y hablan de que principalmente estarían una zona ligada
al despertar y otra zona ligada más al dormir. Ponen los núcleos tuberomamilares con
la secreción de histamina, que sería como el principal implicado en la activación; y los
núcleos preópticos ventrolaterales en la inactivación, que estaría ligado al ir a dormir, e
interactúan a través de neuronas GABAérgicas que darían una inhibición de los núcleos
Trastornos del sueño
tuberomamilares. Ahora, ¿qué son los trastornos del sueño? Vamos a hablar un poco de la epidemiología
primero.
La prevalencia en población adulta es de un 35-40% y es muy relevante porque el
tratamiento adecuado mejora muchísimo la calidad de vida, la productividad laboral,
reduce además los accidentes principalmente de tránsito, pero también en algunos
operarios que trabajan con maquinaria también reduce los accidentes laborales y atenúa
la progresión de algunas enfermedades neurológicas.
Esta es la clasificación de la sociedad
internacional de trastornos del sueño
del 2014. Hay otras clasificaciones
también, la del DSM-5 y también la del
CIE-10, pero esta es probablemente la
Otra forma de ver el periodo de sueño-vigilia y las alteraciones del sueño es pensarlo más utilizada por las personas que se
más bien como activación e inactivación. En ese sentido, el estar dormidos implicaría dedican a sueño. Vamos a hablar
una baja en la activación, y tendríamos que activarnos para estar despiertos y principalmente de insomnio, que es el tema de la clase, y vamos a visitar brevemente
funcionales. Cualquier estado intermedio o excesivo nos implicaría alguna algunos otros trastornos.
alteración [ver imagen página siguiente como un continuo desde más activado a menos
activado, partir desde la derecha]. Por ejemplo, estar excesivamente alterados nos Cuando uno evalúa sueño, en la anamnesis lo ideal es que incluya no solamente al
podría llevar a alucinaciones y psicosis, y que sería lo que uno vería en pacientes, por paciente, sino también al compañero de habitación porque hay algunos fenómenos
ejemplo, en una manía, o en consumo de algunas drogas. Estar menos activado durante la noche que puede que la persona no recuerde. Por ejemplo, algunos que
generaría miedo o temor. Menos activado aún, a uno le costaría funcionar o mantener roncan, o que hacen pausas, o que tienen movimientos periódicos de extremidades
el funcionamiento cognitivo de buena manera porque está sobreestimulado. Un poquito inferiores, ahí es bueno tener a alguien que nos pueda describir esos fenómenos, o
más abajo estaría como hipervigilante y con dificultades para dormir. Entonces, habría trastornos conductuales del sueño REM que los vamos a comentar brevemente también.
que estar en el equilibrio para estar despierto, alerta y concentrado. Si ya empiezan Las quejas más frecuentes por la que se consulta en relación al sueño es que uno o
a bajar los niveles de actividad uno podría estar inatento; menos aún uno podría tener está somnoliento durante el día; o tiene dificultades para dormir o se despierta durante
alteraciones cognitivas por estar poco estimulado; y menos aún uno estaría con la noche, es decir, el insomnio; y también pueden consultar por comportamientos
sedación y con tendencia al sueño. inusuales durante el sueño.
Para evaluar el sueño, como muchas áreas de la medicina y la psiquiatría, hay que
explorar los antecedentes médicos, quirúrgicos y también psiquiátricos. Evaluar el
sueño: a qué hora inicia, si tiene despertares nocturnos, si hay ronquidos, si hay
movimientos de extremidades, el horario en que se despierta durante la mañana. Si hay

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somnolencia al despertar, si hay somnolencia durante el día, si tiende a dormirse en el En el insomnio crónico, el 50% tiene alguna comorbilidad psiquiátrica, y al revés, los
trabajo o manejando, porque si uno se queda dormido o le da sueño en una actividad pacientes con patología psiquiátrica el 80% tiene alteración del sueño, así que es
tediosa eso es un grado más bien menor de somnolencia, pero si uno se queda dormido un área muy frecuente en psiquiatría. Si es que pesquisan alguna alteración del sueño,
en el trabajo o manejando, quiere decir que la somnolencia es muy importante. Hay que además deberían buscar si es que hay alguna comorbilidad a tratar que pueda estar a
explorar también si toma siestas durante el día. Si hay uso de café, alcohol y la base. Por lo tanto, hay que explorar patologías psiquiátricas, pero también hay
eventualmente ver en qué horario se da esa ingesta. Y se debe además explorar la que explorar consumo de sustancias o patologías médicas que puedan generar
presencia de otros síntomas, porque otros cuadros psiquiátricos como depresión, alteraciones del sueño. Por ejemplo, patologías que generen dolor. Si hay presencia
algunos trastornos ansiosos, bipolaridad, pueden generar alteraciones del sueño, y de dolor, esto puede también alterar o hacer despertar durante la noche. También
finalmente ese va a ser el trastorno central y el sueño va a ser un síntoma más de ese enfermedades cardiacas que puedan generar, por ejemplo, disnea paroxística nocturna;
trastorno. Eventualmente realizar una polisomnografía en algunos contextos: si uno patología respiratoria o reflujo gastroesofágico; o pacientes con demencia también
sospecha apneas, si hay sospecha de narcolepsia o de trastorno de movimientos suelen desordenarse en el sueño.
periódicos de las piernas.
En general, la evaluación es más bien clínica, pero hay algunos contextos en que uno
Insomnio además va a pedir polisomnografía: si es que el insomnio persiste durante 6 meses
a pesar de que ya inician algún manejo y sigue siendo 4 días a la semana. Cuando no
El insomnio es la queja más común ligada al sueño. Afecta cerca del 40% de la responda a terapia cognitivo conductual o higiene del sueño. Cuando no responde a
población, y corresponde a la dificultad para iniciar o mantener el sueño o la presencia hipnóticos; y cuando se ha excluido una causa médica o psiquiátrica.
de sueño no reparador. O sea, hay algunos pacientes que pueden mencionar que se
quedan dormidos, que duermen cerca de 7 horas, pero al día siguiente se levantan y
sienten que no descansaron nada, y en ese sentido la duración del sueño va a depender
un poco del somnotipo. Hay algunas personas que necesitan 5 horas y con eso están
bien, otras personas que necesitan dormir cerca de 10 horas. Esto también va variando
con la edad, entonces, en una persona de 15-16 años que amanezca con sueño por
dormir 5-6 horas lo más probable es que esa persona requiera más horas de sueño, a
En ese sentido, aquí hay un algoritmo para ver o evaluar el insomnio [página siguiente].
diferencia de lo que ocurriría con un adulto mayor.
Primero hay que evaluar si hay dificultad para iniciar o mantener el sueño, o el sueño es
Uno puede clasificar además el insomnio según su temporalidad en: insomnio agudo si no reparador. Si eso no está presente, lo más probable es que estemos más bien en
lleva menos de 3 meses, es bastante frecuente: el 30% de los adultos, y habitualmente frente de una hipersomnia en torno a una mala higiene del sueño. Entonces, la persona
por factores precipitantes: por estresores vitales o una enfermedad. Y el insomnio en realidad no tiene dificultades para dormir ni mantenerse dormido, en realidad algo
crónico sería el que dura más de 3 meses, que estaría presente en el 10% de los adultos está pasando: que se quedará con pantallas muy tarde o se quedara viendo alguna serie
y es más frecuente en mujeres. Es más frecuente además en adultos mayores, en nivel muy tarde, o leyendo muy tarde, o haciendo alguna actividad muy tarde y eso está
socioeconómico bajo, y si hay presencia de comorbilidades médicas y psiquiátricas o generando que tenga somnolencia durante el día, pero en realidad en la noche no tiene
consumo de sustancias también se hace más frecuente. dificultades para dormir.

Para evaluar el insomnio es bueno pensar en algunos factores que pueden ser factores Hay que valorar además el entorno, si es adecuado. Si un paciente o alguna paciente
predisponentes, y estos se denominan las 3P: los predisponentes, los precipitantes y tiene dificultades para dormir porque el marido o la pareja ronca, y en realidad eso es lo
los perpetuantes. Los predisponentes son algunas características de la persona que que está alterando el sueño, no es problema del paciente que les consultó, sino que
hacen que tienda a tener dificultades para dormir. Eso es, por ejemplo, tendencia a la probablemente hay que llamar a la pareja. Ahora, si vemos que hay dificultad y además
activación cognitiva, que pueden ser preocupaciones excesivas, o algunas otras esto se acompaña de fatigabilidad, somnolencia diurna, hay una repercusión en el día,
personas que son más bien hiperactivas, o que enganchan en algunas tareas y no si esto ocurre, hay que seguir estudiando a qué puede deberse. Si en realidad la persona
logran dejarla hasta completarla. Ahí se les empieza a desordenar el sueño. Esa base, duerme poco y esto no tiene repercusiones, puede que sea una persona que necesita
que puede ser de personalidad o de forma de ser se junta con algunos precipitantes que dormir poco, que tenga un cronotipo corto y que necesita dormir 5-6 horas y que eso
están presentes prácticamente en el 74% de las personas que consultan por insomnio, sea suficiente. Ahora, si están estas alteraciones hay que ver cómo es el patrón sueño-
que son básicamente estresores que pueden ser de distinta índole. Y si alguien parte vigilia, si está alterado o no; si hay movimientos de extremidades durante la noche; si
con insomnio, hay algunos factores que puedan hacer que este insomnio se perpetúe hay consumo de algún medicamento o alguna droga; si hay algún trastorno psiquiátrico
[perpetuantes], por ejemplo, una mala higiene del sueño, el uso de cafeína, empezar de o si hay alguna patología médica o dolor presente; y dependiendo de eso poder clasificar
a poco a asociar la cama con estar despierto, con estar hiperactivo, como lo que ocurre si esto se debe a un trastorno del ciclo circadiano o un trastorno específico del sueño, o
cuando uno se acuesta y empieza con preocupaciones, a rumiar los problemas del día insomnio inducido por fármacos, o un insomnio relacionado a un trastorno psiquiátrico,
a día. Algunas personas además empiezan con el temor a “de nuevo no me voy a dormir, o un insomnio relacionado a un trastorno médico.
el dormir no me hace bien” y esa misma preocupación los hiperactiva y evita que se
duerman.

7 8
  Hacer ejercicios regulares durante el día. Lo ideal es que sean durante la
mañana o no justo antes de dormir, al menos que no sean intensos antes de
dormir.
 Fijar un horario de inicio del sueño que permita unas 7 horas aproximadamente,
eso es como en promedio para las personas.
 Establecer una rutina relajante antes de acostarse, que puede ser una tina tibia
o técnicas de relajación progresiva o meditación.
 No ir a acostarse si no está somnoliento. Esto es básicamente para no asociar
la cama con mantenerse activo. Si uno todavía está demasiado activo lo ideal es
esperar a que aparezca el sueño.
 Si uno se acostó y ya pasaron 20 minutos, mejor salir de la cama. Lo ideal es
lograr volver a asociar la cama con dormir, y en ese sentido utilizar la cama
solamente para dormir o para tener relaciones sexuales.
 La pieza, además, debe tener algunas características: debe ser un lugar calmado
y relajante.
 Hay que limitar la exposición a luz brillante, en especial hacia la tarde-noche para
poder dormir y más aún en ese periodo al acostarse.
 Apagar los aparatos electrónicos, por lo menos unos 30 minutos antes de dormir.
 No comer en demasía antes de dormir, puede generar algunas molestias.
 Evitar el café, alcohol o líquidos cerca de la hora de dormir, y si uno se despierta
Ahora, ¿qué hacer frente a un paciente o qué herramientas tenemos para tratar? en la noche y pasan más de 10 minutos, en vez de empezar como a
Hay algunos tratamientos no farmacológicos y otros tratamientos farmacológicos. desesperarse en la cama, algunos recomiendan mejor levantarse, ir a una silla
en la oscuridad, no ponerse a ver el celular ni pantallas, ni ninguna serie ni nada,
De los tratamientos no farmacológicos, que deberían implementarse en cualquier esperar a que vuelva a aparecer el sueño y ahí volver a dormir.
persona con insomnio, son particularmente importantes en el insomnio crónico, y
esto incluye: Esta es una tabla de las
intervenciones de la terapia cognitivo
 Higiene del sueño, que son más bien medidas generales. conductual que es bien similar a lo
 Control de estímulos, que son distintas intervenciones principalmente para que mencionamos, pero incluye
desalentar la asociación entre acostarse y mantener la vigilia, y eso puede ser algunas otras cosas. Habitualmente
sacar la televisión de la pieza, no prender pantallas ni del celular ni de tablets, ni la terapia cognitivo conductual implica
quedarse trabajando en la cama. primero psicoeducar, y psicoeducar
 Restricción del sueño, o sea, por ejemplo, alguien que habitualmente en su vida respecto a algunas falsas creencias,
dormía 8 horas y ahora está durmiendo 5 horas y media, no tiene mucho sentido o sea, no todos necesitamos
obligarla a estar esas 8 horas en la cama, entonces, se empieza a limitar el dormir 7 horas y media u 8 horas,
tiempo en la cama y se le pide que se levante no más. Se le pide, por ejemplo, algunos necesitamos menos, otros
que se mantenga las 5 horas y media, y en la medida que logre ir alargando ese necesitamos más. Si es que es un
periodo a 6 horas, 6,5 horas e ir subiendo hasta lograr el sueño normal que tenía sueño reparador, en general ese no
con anterioridad. es mayor problema. No es necesario
 Terapias de relajación, que en general se busca que esto sea previo a dormir, tomar siestas durante el día si uno es
como la relajación muscular progresiva u otros tipos de terapia. adulto. Hay que ir educando acerca del sueño. Luego vienen estas estrategias de
 Y la terapia cognitivo conductual, que básicamente combina las anteriores y es higiene del sueño que acá son más o menos las mismas, pero mucho más acotadas.
más eficiente. Está el tema de la restricción del sueño, que lo mencionamos a la rápida antes, que, por
ejemplo, alguien que solía dormir 8 horas, que fue lo que mencionamos, si duerme 5
Si uno busca intervenciones de higiene del sueño, cada vez aparecen más horas y media, reducir el tiempo en la cama a esas 5 horas y media, y a medida que
recomendaciones, cada vez estas recomendaciones empiezan además a incorporar aparezca el sueño ir alargando ese periodo; y también el control de los estímulos.
algunas intervenciones de otra esfera, entonces cada vez se desdibuja más el límite
entre la higiene del sueño y el resto de las intervenciones, pero estas son algunas que Y ¿qué pasa con los fármacos? Una de las maneras de ver esto es que uno llega
quizás es bueno tener en mente: hiperactivo a la noche, y en ese sentido, una de las formas de pensar en bajar esta
activación es pensar también en los mismos neurotransmisores que están ligados a
 No tomar siestas y tener un horario consistente para dormir y para despertarse. esto. Entonces, quizás pensar en algo que actúe por alguna vía GABA, los receptores

9 10
GABA-A, que es donde actúan las benzodiacepinas, pero también los inductores del pero hay una en el mercado que es de liberación más controlada y da un peak de
sueño. Algunos antagonistas de histamina, en específico del receptor H1; o algunos melatonina mucho más fisiológico, pero es más caro también.
antagonistas de algunos receptores de serotonina. En ese sentido, el uso de fármacos
es útil, se puede utilizar, pero es particularmente útil en insomnio agudo, o sea, si
hay un paciente con insomnio crónico lo ideal es buscar estrategias no farmacológicas.
El uso de fármacos debería ser corto, lo ideal es que sean 8 semanas o menos. Lo más
recomendado es utilizar inductores del sueño: el zolpidem, la zopiclona y la eszopiclona
son los fármacos que tenemos disponibles a nivel nacional. Hay eventualmente otras
opciones que podrían ser útiles en algunos contextos y que se desaconsejan también
en otros. Por una parte, está la melatonina; benzodiacepinas; la trazodona, que es un
antidepresivo con perfil para el sueño; la quetiapina, que es un antipsicótico; la
mirtazapina, que es un antidepresivo; y la pregabalina, que es un anticonvulsivante.

Esta es una tabla en que se ven las diferencias de inicio del efecto o de cómo disminuye
el tiempo de inicio del sueño. Básicamente los fármacos Z todos los disminuyen, los
disminuyen bastante, los pacientes se duermen a los 15-20 minutos. Aparece acá en
esta tabla solamente una benzodiacepina que es el temazepam, que tampoco está
disponible en Chile hasta donde recuerdo, pero en general las benzodiacepinas se
demoran mucho más en iniciar el efecto y además tienen el riesgo adictivo, que ahí hay
que tener mucho ojo; y la melatonina que también baja, pero baja menos la latencia en
Ahora, en general, lo que uno va a pensar es en utilizar inductores del sueño o fármacos
el inicio del sueño.
Z, que es lo que aparece acá en esta tabla [página siguiente]. Los inductores del sueño
en general van muy bien en el inicio del sueño, o sea, ayudan en el insomnio de
conciliación, pero también en el de mantención. Esto es principalmente cierto para la
zopiclona y la eszopiclona. La zopiclona no aparece en esta tabla porque en Estados
Unidos no se comercializa. El zaleplon que aparece acá no está en Chile, así que en
Chile tenemos básicamente eszopiclona, la zopiclona, el zolpidem. Zolpidem hay de
liberación normal, que dura en generar el efecto, acá aparece 2.6 horas, pero en general
es un fármaco que dura su efecto como 3-4 horas máximo; hay un par de zolpidem de
liberación más extendida, que dura cerca de 6-7 horas igual que la zopiclona, igual que
la eszopiclona. Entonces, en general el zolpidem anda muy bien para el insomnio
de conciliación, la zopiclona y la eszopiclona también, pero para mantención en
general uno prefiere más la zopiclona y la eszopiclona porque duran 6-7 horas (a
veces 8), y eso sería como lo ideal.
Eventualmente también se podría utilizar la melatonina. También se podrían utilizar las
benzodiacepinas, pero las benzodiacepinas en general dan una estructura de sueño un
poco alterada. Principalmente alteran la fase 3-4 del sueño no REM, que son las fases
de sueño más profundo, y también una fase donde se repasan algunos recuerdos o
conocimientos que se adquieren durante el día, entonces también puede alterar un poco
la memoria; y tiene un riesgo adictivo. Y la melatonina, tal como aparece en esta tabla
puede ayudar a disminuir el insomnio de conciliación, pero no de mantención. Los
estudios están hechos principalmente en melatonina de liberación más controlada. En
Chile la gran mayoría de las melatoninas son de liberación rápida, liberación normal,

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Este sería un algoritmo que uno podría Otros trastornos del sueño a considerar
seguir en un paciente con insomnio.
Lo primero a hacer, luego de que Hipersomnolencia
uno hizo toda la evaluación, es
implementar algunas La hipersomnolencia, lo que uno pudiera mencionar como hipersomnia,
intervenciones más conductuales. hipersomnolencia o somnolencia diurna, es básicamente la tendencia a quedarse
Si eso genera una buena respuesta dormido durante el día sin la intención de hacerlo. La causa más frecuente es el
hay que seguir con esas síndrome de sueño insuficiente. Hay otras causas como el SAHOS (síndrome de
intervenciones, reforzar esas apnea e hipopnea obstructiva del sueño), que es la segunda causa de hecho. También
intervenciones. la narcolepsia y también hipersomnias idiopáticas.

Si no hay respuesta hay que Síndrome de sueño insuficiente

indagar un poco más qué tipo de
insomnio tiene. Entonces, si hay una Es básicamente la deprivación crónica del sueño. Es muy frecuente en el contexto social
dificultad para conciliar el sueño y ocupacional en el que estamos. De hecho, en las sociedades más occidentales un
eventualmente podríamos dar 20% de las personas trabaja por turnos, y eso altera muchísimo el sueño. En
melatonina, porque recordemos que la trabajadores de la salud es mucho más. Se puede sospechar cuando el paciente
melatonina sirve para conciliar el duerme sin problema durante los días libres, con un tiempo total de sueño 2 horas
sueño, pero no tiene mucho efecto en mayor a lo que duerme durante la semana. Aquí la higiene del sueño es central. Aquí
mantenerlo; también pueden ser los inductores del sueño. Si el problema es mantener no tiene mucho sentido dejarle fármacos para que duerma porque lo que en realidad
el sueño, ahí los inductores del sueño andan mucho mejor. Aquí aparece la eszopiclona, falta es ordenarse con la hora.
pero podría ser la zopiclona, eventualmente podría ser el zolpidem, pero recordemos
SAHOS
que la duración no es particularmente prolongada, son 3-4 horas el efecto. La doxepina
no está disponible acá, pero sí en Estados Unidos. Si tenemos una persona mayor, el El SAHOS es también muy relevante. Tiene una alta prevalencia: 2% en mujeres, un
uso de fármacos para personas mayores para el sueño es bien complejo en general. 4% en hombres. Es más frecuente en hombres roncadores, en mujeres
Ahí uno prefiere melatonina. Y si hay depresión e insomnio una buena opción es postmenopáusicas, en adultos mayores y en personas con obesidad. Ahora, a pesar de
mirtazapina. Hay algunas otras opciones, pero mirtazapina en general es una muy que la obesidad es algo que se menciona con frecuencia como factor de riesgo, hay un
buena opción, es un fármaco antidepresivo que da sueño, da una estructura de sueño 25-30% de SAHOS que no tienen ni siquiera sobrepeso, así que la obesidad hace
bastante buena. sospechar, pero que no haya obesidad tampoco descarta. El SAHOS se asocia a
Estas son las recomendaciones de síndrome metabólico, obesidad, hipertensión y diabetes; y ahí hay pacientes con
SAHOS que entran como en un ciclo, un círculo vicioso en el fondo, que el tener estos
algunas sociedades de geriatría, por
ejemplo, que menciona o recomienda no despertares en la noche aumenta la ingesta durante el día, se asocia con síndrome
utilizar benzodiacepinas ni sedantes metabólico, suben de peso y el aumento de peso también empeora aún más los
hipnóticos en adultos mayores ni ronquidos y las apneas. Aquí hay que hacer una polisomnografía.
cuando hay insomnio, ni en agitación El tratamiento implica bajar de peso y evitar fármacos que puedan generar un
o delirio, principalmente porque puede empeoramiento de los ronquidos y de la apnea, como el alcohol, relajantes musculares
empeorar el cuadro. La Academia y eso incluye también las benzodiacepinas, que tienen un efecto relajante muscular. A
americana de Medicina del sueño veces puede servir la terapia posicional, eso principalmente si es un SAHOS leve a
sugiere evitar los hipnóticos como moderado y si es un SAHOS posicional, o sea, la típica historia de la persona que ronca
primera terapia para insomnio crónico y que ronca solamente cuando queda mirando hacia arriba durante la noche, ahí ronca
en adultos, buscar una terapia cognitivo- y hace apneas, y ahí la pareja en general lo describe más claramente. En esas personas
conductual para el sueño en específico, y dejar los fármacos para segunda opción. La uno puede hacer algunas intervenciones más posicionales que implica desde lo más
Asociación americana de Psiquiatría sugiere no prescribir antipsicóticos como simple que puede ser poner algo en la parte de atrás del pijama, que puede ser una
primera línea en insomnio en adultos, a pesar de que sí se pueden eventualmente pelota de tenis o algo, en el fondo que sea molesto estar en esa posición, hasta algunos
utilizar si uno está pensando, por ejemplo, en un paciente bipolar o en un paciente con dispositivos más tecnológicos que cuando llega a esa posición empieza a vibrar y
un cuadro depresivo en que la quetiapina pudiera ser una buena opción porque nos va empieza a molestar cosa de que la cambie. Hay algunos dispositivos orales que también
a servir con el sueño, pero también nos puede servir eventualmente para potenciar el pueden generar movimiento de la mandíbula si es que ese es un factor que puede estar
esquema antidepresivo, en esos contextos podría ser, pero no si es que es un insomnio detrás, pero finalmente lo más efectivo para el SAHOS es utilizar CPAP y BiPAP.
sin otras características. Para la somnolencia diurna puede utilizarse modafinilo, pero eso no altera lo que está
ocurriendo en las noches, el modafinilo es solamente para mejorar la funcionalidad
durante el día, pero el tratamiento va por otro camino.

13 14
Narcolepsia horaria muy importante, entonces tendrá dificultades para resincronizar el reloj biológico
con las horas de luz-oscuridad del lugar en el que está, o en trabajos por turnos; o por
La narcolepsia es básicamente una disociación vigilia-sueño muy importante en que alguna otra patología psiquiátrica [depresión, TAB].
empiezan a aparecer componentes de otras fases en lugares en que no deberían
aparecer o en momentos en que no deberían aparecer. De las primarias, el síndrome de fase retrasada es frecuente en los adolescentes, los
cuales están en un periodo en que están con ajuste también de su ciclo de sueño y
Entonces, aparece somnolencia durante la vigilia y empiezan con sueño incontrolable y empiezan a atrasarse en la hora de inicio del sueño, y eso hace que se empiecen a
se pueden dormir en momentos muy inapropiados. acostar muy tarde y en la mañana que les cueste levantarse. Lo que hay que hacer ahí
es: a veces se puede utilizar melatonina como para que se queden dormidos un poquito
Puede aparecer atonía en vigilia, que no debería aparecer tampoco, porque la atonía
más temprano, pero lo más importante es exponer a la luz de la mañana, o sea, ir
debería aparecer solamente en el sueño REM, esto se llama cataplexia. Entonces, las
adelantando esta hora de despertar y exponerse a la luz de la mañana, que puede ser
personas se caen básicamente. O puede aparecer atonía en la transición sueño-
luz natural o eventualmente utilizar algunas lámparas de terapia lumínica que simulen
despertar, y ahí pueden tener los ojos abiertos, pero no poder mover el cuerpo y eso se
la luz solar. Lo ideal es que sea a primera hora de la mañana, unos 30 minutos, 30-40
llama parálisis del sueño. Las parálisis del sueño pueden aparecer en narcolepsia como
minutos.
pueden aparecer también en personas normales. Como fenómeno aislado puede ser
normal tener parálisis del sueño y pueden ser bien molestas. También puede ocurrir lo contrario, síndrome de fase adelantada. Entonces, uno se
empieza a quedar dormido más temprano de lo habitual y esto es bien frecuente en
Puede haber también actividad muscular durante el sueño REM. Recordemos que
personas mayores, y en ellas entonces hay que exponerlas a la luz hacia la tardes
durante el sueño REM es donde uno sueña, entonces si uno tiene actividad muscular y
para que no se duerman y lograr alargar un poco este periodo, que se duerman un
si uno no tiene atonía en ese periodo, uno empieza a actuar los sueños, y eso se llama
poco más tarde, porque si se duermen más temprano y además su número de horas de
trastorno conductual del sueño REM.
sueño es menor terminan despertándose a las 3, a las 2-3 de la madrugada y es un
Puede aparecer también en la narcolepsia actividad onírica en las transiciones, y ahí horario que en realidad no pueden hacer nada y solamente provoca angustia. Entonces,
pueden aparecer las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas. Ese fenómeno lo ideal es exponerlos a la luz en las horas de la tarde para retrasar un poco este inicio
también puede aparecer en personas normales si aparece como fenómeno aislado, y del sueño y poder reordenar el ciclo.
hay que hacer polisomnografía si uno sospecha narcolepsia.
Hay ritmos de duración diferente a 24 horas que son más en personas que puedan tener
Y entonces, una forma de ver este excesivo sueño durante el día es que no hay alguna alteración en resincronizarse como, por ejemplo, en personas ciegas o con
suficiente activación y ahí puede haber algunas intervenciones como, por ejemplo, tumores hipotalámicos.
utilizar modafinilo, que mencionamos, algunos otros estimulantes o eventualmente
cafeína. Parasomnias

Las parasomnias son conductas o experiencias desagradables e indeseables que

se generan durante el sueño, y estos pueden ser:

 Las alucinaciones hipnagógicas o hipnopómpicas, que son absolutamente

normales.
 Las sacudidas hípnicas, o puede haber también algunos movimientos como
mioclónicos, que son sacudidas más súbitas que también pueden estar dentro
de lo normal si son aislados.
 Las parálisis del sueño, que pueden ser al conciliar o al despertar. En general,
en la vigilia, o sea, uno abre los ojos con una atonía muscular, uno no puede
moverse. Entonces, es muy desesperante porque las personas están despiertas,
saben que están despiertas, sienten que no pueden movilizar el cuerpo, sienten
que algo grave les pasó porque no se pueden mover. Y pueden además
aparecer algunos elementos oníricos, entonces además pueden mezclarse la
realidad del entorno que están viendo con imaginar que aparece alguien o algo
que los tiene atrapados y es muy angustiante. En general son benignas si
aparecen de forma aislada y lo ideal es volver a conciliar el sueño y asumir que
Trastorno del ritmo circadiano
uno se despertó en un mal momento.
Hay algunos trastornos del ritmo circadiano que pueden ser primarios, como  El sonambulismo aparece en la etapa no REM, aparece desde los 10 años y
alteraciones del reloj biológico y ahí uno puede ver síndromes de fase retrasada o persiste en un 2,5% de los adultos. Entonces inicia en esa etapa de los niños y
síndromes de fase adelantada o ritmos de duración diferente a 24 horas; o pueden ser adolescentes, pero la gran mayoría va disminuyendo, a pesar de que hay un
secundarios, por ejemplo, el jet lag. Si uno viaja a un lugar en que tienen una diferencia porcentaje bajo en los adultos en que persiste. Eventualmente uno podría utilizar

15 16
 benzodiacepinas o antidepresivos tricíclicos, o trazodona, o paroxetina que Y en pacientes con SAHOS lo ideal es utilizar BiPAP o CPAP.
afectan un poco el sueño no REM, por eso ayudan un poco a disminuir el
sonambulismo.
 Los terrores nocturnos, que también aparecen en el sueño no REM, aparecen
en la infancia y los niños se despiertan básicamente gritando con mucha
actividad motora e interpretan muy mal el ambiente. No logran como
engancharse con el entorno, pueden incluso pegarles a los padres, o treparse
en los padres porque están escapando de algo y al día siguiente no tienen
recuerdo matutino, a diferencia de lo que ocurre con las pesadillas, entonces eso
es una diferencia de los terrores nocturnos con las pesadillas.
 Trastorno conductual del sueño REM, que lo mencionamos en parte. Hay una
falta de atonía en el sueño REM y uno empieza a actuar la actividad onírica,
empieza a actuar los sueños y hay una escasa somnolencia diurna, a pesar de
que uno se mueva mucho, entonces lo sufre mucho la pareja. El 50% es
idiopático y puede asociarse también a algunos antidepresivos. Puede aparecer
en personas muchos años antes incluso de iniciar síntomas de Parkinson o en
alguna otra enfermedad neurodegenerativa. También el tratamiento es el
clonazepam.
 Síndrome de piernas inquietas, que básicamente es esta sensación al ir a
acostarse, de necesitar mover las piernas, o que durante la noche que se
empiecen a mover; y eso genera dificultades para conciliar el sueño, o uno
empieza a despertarse durante la noche o despierta a la pareja. Cuando es
mucho también empieza a aparecer durante el día en los momentos como de
descanso, pero es mucho más frecuente en las noches. Ahí hay que utilizar
algunos agonistas dopaminérgicos.

Resumen
Y estas son las recomendaciones que aparecen: terapia cognitivo-conductual
entonces como mencionamos para tratar insomnio crónico. Terapia cognitivo
conductual es superior a uso de fármacos en insomnio crónico. Esa es la razón por la
cual los fármacos no estarían como en primera línea en ese contexto.
Agonistas dopaminérgicos en caso de que haya síndrome de piernas inquietas lo
suficientemente intenso.
Eventualmente uno pudiera utilizar melatonina y luz intensa durante la mañana si es que
hay un retraso de fase.

17 18
 psiquiatría están relacionados, como yo les decía, con los aspectos epistemológicos y
Aspectos éticos en psiquiatría teóricos, que son importantes y particularmente difíciles en psiquiatría porque existe una
diversidad enorme de teoría y enfoques sobre la naturaleza humana, sobre el enfermar,
Ética profesional sobre los mecanismos para producir cambios para recobrar la salud.
La ética profesional tiene una larga historia como la noción misma de profesión, y Las mismas nociones de salud y enfermedad pueden ser muy debatidas: lo sano, lo
podemos entenderla como un compromiso, como el compromiso que adquiere un enfermo varía. Hay una dimensión temporal a lo largo de la historia, y también espacial
profesional para desenvolverse con excelencia tanto técnica como moral cuando entre distintas sociedades, distintas culturas. Esto nos lleva al tercer punto que son los
se adscribe a un determinado marco de objetivos, metas y valores. Ahora, los factores socioculturales. Además de tener que atender al etnocentrismo que podemos
códigos deontológicos o los códigos de ética profesional, que son declaraciones que tener en nuestras nociones, hay dos cosas que me parecen importantes de mencionar:
incluyen principios, normas y deberes de un grupo profesional determinado, se la primera es el estigma social hacia la enfermedad mental. Hay un estigma asociado
complementan con la ética profesional, pero no se limita a ella, es decir, la ética como a una cierta peligrosidad del paciente psiquiátrico, y esto lleva a que el paciente
profesional trasciende a los códigos deontológicos, así como trasciende a las leyes psiquiátrico sea discriminado. Hay una mayor discriminación por el estigma social al
vigentes en un país, porque de alguna manera la ética profesional tiene que ver además paciente psiquiátrico que a otros pacientes por otras dolencias o patologías. En segunda
con aspiraciones, con motivaciones y con virtudes del profesional. Ahora, ¿por qué lugar, me gustaría reflexionar un poco sobre el rol social del psiquiatra. Al psiquiatra la
hablamos de ética profesional? Porque toda relación profesional, todo servicio sociedad le otorga, le atribuye un poder para determinar profundamente la vida de las
profesional es una práctica social en donde un miembro de la relación necesita algo y personas: dónde debe vivir, si puede disponer de sus bienes, si es responsable por sus
el otro miembro tiene el conocimiento y la capacidad para ofrecerle lo que necesita. Esa acciones, si puede tener hijos, etc., o sea, las decisiones del psiquiatra tienen un
es la asimetría de toda relación profesional, que pone a uno como en posición de poder impacto enorme en la vida de las personas que están en una situación de
ofrecer lo que necesita, o sea, de dependencia, de lo que necesita otro que está en una vulnerabilidad, que cargan con estos estigmas. Y estas decisiones nosotros, como
situación de dependencia. hemos visto, se toman clínicamente sin contar con un sustrato anatómico, pruebas de
La asimetría propia de toda relación profesional y de la medicina se extrema en laboratorio, sino que a partir del juicio clínico del profesional. Si nosotros vemos todo
psiquiatría, por lo tanto, la necesidad de manejar este poder inherente a esta asimetría esto, vemos los riesgos éticos que tiene y el extremo cuidado que debe tener el
se hace aún más relevante. ¿Por qué en psiquiatría? ¿Qué particularidades tiene profesional respecto a su propia práctica.
psiquiatría? ¿Con qué principios contamos para lidiar con todo esto? Un marco que ustedes ya
[Creo que hubo un corte de audio, aquí al parecer hablaría de la relación psiquiatra- conocen del principalismo, los 4 principios descritos en bioética por Beauchamp y
paciente]. Childress. Es bien como acordado, digamos. Primero, el de no maleficencia, no hacer
daño. Segundo, el de beneficencia, hacer el bien. Tercero, el de autonomía, la
autodeterminación de las personas, que a mí me gusta el término original que viene del
informe Belmontt (respeto por las personas) relacionado con la investigación científica
en seres humanos, porque de alguna manera cuando hablamos del respeto por las
personas no estamos hablando necesariamente su capacidad para autodeterminarse, y
además porque también el concepto de autonomía deja esa idea de que las personas
pueden tomar decisiones y funcionar en aislamiento, solas, lo que puede prestarse para
Y esto ya de alguna manera nos lleva a la segunda particularidad que tiene que ver con
malos entendidos. Por último, está el principio de justicia, que es un principio de justicia
los factores epistemológicos y teóricos, porque en psiquiatría el diagnóstico es
equitativa.
fundamentalmente clínico. La relación médico-paciente es la herramienta principal que
se tiene para hacer el diagnóstico e indicar un tratamiento apropiado. Esto deja un Ahora, hay muchos más principios y hay declaraciones como, por ejemplo, el decálogo
margen de subjetividad, situacionalidad a la práctica diagnóstica psiquiátrica. De hecho, de Anderson y que va a añadir otros principios, etc. No son los únicos principios que hay
se cuestiona la validez de la práctica diagnóstica psiquiátrica. Esta variabilidad es entre los que nosotros vimos, los de la bioética. A mí lo que me interesaría destacar es que
escuelas, modelos y diagnósticos distintos, etc. Esto es lo que explica que hayan surgido cuando nosotros tenemos un conjunto de principios podríamos acordarlos, y podríamos
los diagnósticos categoriales y las clasificaciones diagnósticas como, por ejemplo, el estar de acuerdo, sin embargo, este estudio [página siguiente] muestra algo interesante,
DSM y el CIE, para poder tener un lenguaje común, para poder establecer ciertas que es que podemos hacer otras cosas. Por ejemplo, 79% de los profesionales en este
categorías con cierta “objetividad”. Pero por supuesto que sabemos que las categorías estudio cree que prestar dinero al paciente genera daños y no es ético, sin embargo, un
diagnósticas son convenciones, eso quiere decir que cambian en el tiempo, y que cuarto de la muestra lo había hecho. Después hay acuerdo en que ejercer fuera del
además son muy limitadas para explicar la experiencia humana. Por lo tanto, el ámbito de la propia competencia no es ético, ¿cómo va a ser ético que yo haga algo
psiquiatra debe estar muy bien capacitado para entender cuáles son las convenciones para lo cual no estoy preparado? Sin embargo, un cuarto de los profesionales en este
del momento, las que están vigentes, para poder comunicarse con sus colegas, pero estudio lo habían hecho o lo hacen. Lo mismo ocurre con los límites profesionales, la
también tener la distancia suficiente para entender que dos pacientes con el mismo confidencialidad, etc. ¿Qué es lo que nos muestra este estudio? No nos muestra de que
diagnóstico según estas categorías diagnósticas pueden ser muy distintos y ser sensible las personas de este estudio sean inconsecuentes en sus prácticas respecto a sus
a esas diferencias. Bueno, de esta manera los problemas asociados al diagnóstico en principios, lo que nos muestra es algo más complejo. Nos muestra que enfrentamos

1 2
principios con los cuales estamos de acuerdo, pero que en ciertas ocasiones por acordada por un grupo de profesionales, sino que el objetivo del proceso diagnóstico es
ciertas circunstancias, en ciertos casos pueden tener excepciones. Yo puedo que alivie al paciente, es que el paciente haga sentido de él, que lo ayude. Entonces, si
considerar que algo no es ético, por ejemplo, el primer punto, prestar dinero al paciente, nosotros estamos felices con un diagnóstico y se lo entregamos como si fuese una
sin embargo, yo lo he hecho, lo he hecho en un caso por una circunstancia particular bomba que va a desestabilizar a todo su medio y lo va a desestabilizar al paciente
prestándole plata para la micro a un paciente que se encontraba en una situación muy mismo, no tiene ningún sentido. El proceso diagnóstico incluye este proceso de
difícil en un momento determinado. comunicación del diagnóstico y de aceptación, de asimilación, de elaboración del mismo
por parte de quienes lo reciben.
En relación al transcurso, paradigmáticamente siempre se ha hablado o se alude o se
ha aludido a la violencia con que se puede actuar contra la voluntad del paciente. Es
una denuncia ya hecha hace muchos años desde la antipsiquiatría. Entonces, aquí
tenemos una cantidad de cuestionamientos éticos a las intervenciones coercitivas,
hospitalizaciones involuntarias, etc.; a los tratamientos invasivos, a los tratamientos que
tienen consecuencias permanentes en los pacientes. Yo diría que hoy en día cada vez
más están reguladas las prácticas más extremas y lo que es más debatible son aquellas
prácticas que pasan desapercibidas porque son cotidianas como, por ejemplo, los
tratamientos farmacológicos y la psicoterapia. Los tratamientos biológicos. Ha habido
una medicalización de la vida, antes eran problemas de la vida, ahora son problemas
médicos muchos de ellos y hay una masificación de los psicofármacos en la sociedad,
y tienen efectos secundarios, no son inocuos y además desconocemos mucho cuáles
son los mecanismos por los cuales funcionan, entonces hay muchas cosas de las cuales
debatir, sin contar además con los intereses que existen de la industria farmacéutica en
esto. Y, por último, la psicoterapia que tiene un potencial de poder por parte de quien es
terapeuta y, por lo tanto, de riesgo de abuso y de daño en el paciente enorme, pero que
ha aparecido como dentro de un halo de bondad y de relación bondadosa por decirlo
así, es que no se ha investigado seria y empíricamente sus consecuencias.

Entonces, ahí empezamos a ver que no se Por último, en relación al término de la relación clínica tenemos el alta. ¿Cuándo dar el
trata solamente de tener principios y que alta? ¿cuáles son los criterios adecuados para darla? Y todos los problemas asociados
estos principios sean acordados entre todos, cuando se da o no se da antes y cuando no hay acuerdo. También los problemas
sino que además vamos viendo que hay asociados a la derivación y los problemas asociados al seguimiento de los pacientes.
casos. Lo que ocurre es que los principios
son abstractos. Los principios son generales,
en cambio, los casos son particulares, son
concretos, son contextuales. Además, los
principios y los valores pueden entrar en
contradicción entre sí, entonces, no nos
basta solamente con anunciar principios. Necesitamos nosotros tener principios,
códigos de ética en donde nosotros acordemos para nuestra profesión ciertos
principios y normas, pero debemos tener una capacidad deliberativa para analizar
los casos particulares. O sea, la cosa se va complejizando.
¿Cómo poder analizar toda esta complejidad? Hay distintos autores que ordenan las
distintas dimensiones éticas de acuerdo a distintos criterios. Uno de estos criterios es el
criterio temporal. Franca-Tarragó propone un criterio temporal para analizar los
aspectos éticos de un fenómeno, y nosotros si lo aplicamos a psiquiatría podemos ver
que hay una serie de cosas que debemos pensar en el inicio, una serie de cosas que Problemas éticos
se han enunciado en el transcurso y una de serie de cosas que se han enunciado en el
término de la relación clínica en psiquiatría. En un principio, existe la pregunta sobre si Cuando nosotros vemos la literatura de las asociaciones profesionales, los comités de
hay condiciones para iniciar un tratamiento, si existe la capacitación del profesional para ética, los juicios por mala praxis y los auto reportes en el mundo (Psi), vemos que hay
hacerlo, y todos los temas que nosotros hemos hablado respecto al diagnóstico, que por tres categorías reportadas: uno, son problemas asociados al manejo de información,
supuesto el diagnóstico no termina con tener una categoría nosológica definida y básicamente secreto profesional y confidencialidad, y esto no se trata solamente de

3 4
poder cuidar la privacidad de una persona a través de no difundir su información lo que se observó es que se podía distinguir transgresiones, es decir, cuando un valor
personal a cualquiera sin justificación, sino que tiene que ver con cuánto yo escribo en negativo se pone por sobre uno positivo; y situaciones éticamente problemáticas o
la ficha clínica o en los registros institucionales, qué hacer con la información sobre la conflictos, en donde hay dos valores positivos que entran en conflicto o en contradicción.
vida del paciente que yo sé extra profesionalmente, se la digo o no se la digo, cómo la
manejo, cómo manejar la confidencialidad en la comunicación entre profesionales, en la
reunión científica, en la derivación, etc.
En la segunda categoría, de límites profesionales, tenemos las relaciones múltiples o
relaciones duales, que tiene que ver con la sobreposición de roles. Puede ser un rol
social, laboral, con mayor razón o más complejo aún si es un rol amoroso, que puede
ser concurrente o consecutivo a la relación profesional. El tema es que un rol adicional
dificulta la capacidad del profesional de mantenerse en su rol profesional con el objetivo
profesional. Es la misma lógica de los conflictos de intereses. Cuando tenemos un
interés primero, que es el bien del paciente, el trabajo profesional con él, etc., y hay otros
intereses que pueden sesgar, estos intereses secundarios pueden sesgar y modificar y
hacer difícil el actuar por el interés primario.
Y, en tercer lugar están las prácticas profesionales impropias que tiene que ver ya con
transgresiones evidentes como el fraude, la negligencia o la explotación directa del
paciente. Como podemos ver, la mayoría de los incidentes reportados por los profesionales son
En Chile, hicimos un estudio situaciones éticamente problemáticas, no transgresiones. En cambio, en los pacientes
en el año 2014, que quisiera la mayoría son transgresiones, es decir, se falta a un principio y se habla de la falta, de
yo mencionar 3 cosas la falla, de la transgresión. Con los profesionales, como decía, se presentan preguntas:
interesantes que me parecen ¿qué puedo hacer? Por ejemplo, ¿revelo información confidencial a familiares porque
a mí. La primera cosa es que estimo que existe algún riesgo, pero no estoy seguro cuál riesgo? O ¿eso va a poner en
se consultó a profesionales, tal jaque a la relación y la confianza del paciente que voy a perder al paciente? ¿qué
pero también a pacientes, a hago? Son preguntas respecto a distintos cursos de acción que representan distintos
consultantes (no son muchos valores que ambos yo considero importantes. Esto es muy interesante porque muestra
los estudios que le preguntan que la formación ética no va a tener que ver con el evitar transgresiones, sino que con
por problemas éticos a los el dar herramientas para poder enfrentar estos problemas, que tiene que ver con qué
pacientes), y se vio en este hago para ponderar los valores en juego y ver en este caso, en esta circunstancia, lo
estudio que el 77% de los más apropiado a hacer. La importancia de estos conflictos se confirma al considerar que
incidentes señalados por los profesionales y el 95% de los incidentes referidos por los la mayoría de los profesionales en este estudio, psiquiatras y psicólogos, consideran
pacientes cabían dentro de las categorías: manejo de información, límites profesionales, que los terapeutas permanentemente enfrentan problemas éticos, no son
contexto o proceso terapéutico y conflictos de interés. circunstanciales, sino que todo el tiempo los estamos enfrentando, y lo otro es que
la gran mayoría cree que los problemas éticos no son por falta de formación, o sea, esta
Me parece interesante destacar 2 cosas. Lo primero es que hay una categoría de idea de que son las transgresiones y que uno con formación entonces evitaría los
conflicto que tiene que ver con contexto terapéutico, proceso terapéutico, que se asocia problemas éticos o evitaría el tema ético en la práctica clínica es falsa. La ética es parte
con la relación entre la ética y la clínica. Es una categoría de problemas que se relaciona de la práctica clínica y está presente todo el tiempo en esas decisiones tomadas.
no solamente con el manejo de la información y los límites profesionales, sino que, con
consideraciones, por ejemplo, el respeto que se tiene con al paciente en relación a sus Compromisos éticos profesionales
perspectivas valorativas, o sea, desde el no considerar los valores y perspectivas del
paciente, hasta la imposición de valores podría ser parte de los problemas éticos de esta Bien, a modo de síntesis yo trato de integrar lo dicho en este diagrama [página siguiente]
categoría. También la auto gratificación del profesional, las autorrevelaciones, el en donde podemos ver que hay una deontología, o sea, deberes del profesional
impacto del paciente en el profesional, las intervenciones no seguras o sin suficiente expresados en principios y que nos van a ayudar a evitar transgresiones, pero también
evidencia, los límites a la disponibilidad y responsabilidad profesional, etc., entre otros, hay casos concretos, contextuales, que representan conflictos de valores y que para lo
y si ustedes se fijan es un 24% de los conflictos reportados por los profesionales y un cual nosotros necesitamos una ética deliberativa. En términos de qué contamos para
30% de los conflictos reportados por los pacientes. poder enfrentar estos problemas cotidianos, para eso tenemos las regulaciones, los
códigos de ética profesional, o sea, nuestra deontología; pero también tenemos como
Lo otro que me parece interesante destacar [página siguiente], para no darles todos los dijimos un modelo teórico que me va a decir qué es adecuado y que no es adecuado, y
detalles del estudio, es que en este trabajo, además de los contenidos distintos de los que tenemos que ser conscientes desde donde nosotros estamos tomando las
conflictos, se vio cómo se manifestaban y cómo es que los valores estaban en juego, y decisiones, porque los modelos teóricos son plurales, son variados. También tenemos

5 6
una ética que tiene ver con este paciente en este momento determinado [ética del
encuentro terapéutico]. No es con todo paciente en todo momento aquello que considero Suicidio en atención primaria y secundaria
que es adecuado o correcto de hacer. Y, por último, está la ética del profesional, de la En este cuadro, Manet plantea la tragedia a la que nos tenemos que enfrentar.
persona profesional, con este modo de pensar éticamente que está vinculado a la
práctica clínica, que es permanente, y que constituye una herramienta para tomar Los psiquiatras tenemos que entender que a lo menos la mitad
decisiones. Ahora, eso va a tener que ver, la ética del profesional, con la autoconciencia de nosotros ha tenido que lidiar con la muerte de algún paciente.
que yo debo tener y todo esto está al servicio del respeto por la persona del paciente. Esta tiene un gran impacto emocional. En el último decenio
además se agrega el impacto medicolegal por las consecuencias
En ese sentido nosotros podríamos decir que podemos hablar de un compromiso con
relacionadas con las demandas generadas por este desenlace
uno mismo, con su capacitación y con su nivel de conciencia desde dónde yo me muevo
clínico.
con el modelo teórico y con mis propios valores; el compromiso con el consultante, que
como ya decíamos se basa en el respeto a este; y, por último, un compromiso social y Epidemiología
gremial, que tiene que ver con que nosotros debemos participar en todas aquellas
decisiones y leyes que nos atañen y tenemos que tener también un objetivo de contribuir A mi juicio, el gran problema del suicidio está en la incapacidad que tenemos para
a la sociedad. hacer el diagnóstico de depresión, y esto implica que reconozcamos que más o
menos 1/3 de las personas consultan. 2/3 no consultan cuando tienen síntomas
depresivos [azul]. De ese 1/3, 2/3 van a solicitar tratamiento en la atención primaria y
otros especialistas [verde], y eso implica una cuestión muy relevante: en la atención
primaria cerca del 20% de los cuadros depresivos no son tales, son depresiones
bipolares. De los pacientes del grupo de estos 2/3 [del verde], la mitad son
diagnosticados con depresión, la otra mitad no lo son. De los pacientes que han
solicitado tratamiento: un 40% tiene mejoría, un 50% es muy parcial, un 10-20%
corresponden a depresiones resistentes genuinas, vale decir, que no responden a nada,
y que se convierten en depresiones crónicas, por lo tanto es de donde sale la mayor
cantidad de pacientes con riesgo suicida.
De los sujetos que tienen ideas suicidas, la mitad no tiene tratamiento. De las
personas que han realizado intentos suicidas, un 25% no tiene tratamiento.
Ustedes se dan cuenta que frente a este cuadro queda una gran cantidad de personas
sin diagnóstico, sin tratamiento o mal diagnosticadas.

De las personas que solicitaron tratamiento en la atención primaria, que eran 2/3, 1/3 va
a la atención secundaria, o sea, salud mental; y de esos, alrededor de un 30-40% son
depresiones bipolares y esto se constituye en un frecuente error diagnóstico para los
psiquiatras aún a nivel mundial, y en Santiago en especial.

7 1
En el suicidio, el factor demográfico más conocido es el Factores para riesgo suicida
género masculino. Los que suicidan siempre, casi siempre,
son hombres. Ha habido un aumento de la relación La conducta suicida familiar, o sea, hay que hacer la anamnesis; las ideas suicidas; el
hombre/mujer. En el año 1950, 3 hombres por 1 mujer. En el bajo apoyo social que tenga el sujeto; el estrés ambiental; el intento suicida previo. Yo
año 1995 esto aumentó a 3,3; y el año 2020 se estimó en 3,9, diría que, de estos, los factores a mi juicio más relevantes son: intentos de suicidio
casi 4 por 1. Pero en Chile la proporción es mucho más alta. previo y la idea suicida actual. Ahora, hay que considerar que la historia familiar de
Se estima que alrededor de 5,6 hombres mueren respecto de suicidio aumenta el riesgo de muerte por suicidio tanto en los parientes relacionados por
una mujer. Así se ve la desproporción de género. herencia, o sea, genética, como aquellas que no tienen tales lazos, o sea, los cónyuges,
los parientes, los políticos, incluso las amistades. Se estima que esto tiene que ver con
De las personas que mueren por suicidio, la mayoría tienen “el efecto contagio”, pero en realidad lo que estamos diciendo con esto, se refiere a que
una enfermedad psíquica, es muy difícil pensar que no sea se desencadena o el impacto emocional es de tal magnitud para las personas cercanas
así. Y en su gran mayoría son episodios depresivos. Y los de un muerto por suicidio, que las personas también pueden morir.
intentos de suicidio son mucho más frecuentes que el suicidio
consumado, 20-30 veces más. La edad también es un factor relevante. Las personas mayores se suicidan mucho más
que las personas jóvenes. En Chile las personas mayores, hombres en particular, se
Es importante considerar que de las personas que han hecho suicidan alrededor de 40 por 100 mil personas. La tasa en Chile actual es más o menos
intento de suicidio o de suicidios, un porcentaje tenía depresión 11, o sea, los ancianos se suicidan 4 veces más que la población general. También son
y se atendían en la atención secundaria. El 50% había sido factores el sexo masculino, la enfermedad mental y los eventos estresantes tempranos.
atendidos en atención primaria en los meses previos. Por lo Con eso nos estamos refiriendo a que parece ser que queda una marca en la estructura
tanto, los pacientes tienden a consultar, un porcentaje alto biológica de esa persona al haber recibido traumatismos infantiles: violación u otro tipo
tiende a consultar antes de suicidarse y de esto depende de maltrato infantil, y esa manifestación dura por siempre y se puede manifestar en el
que el suicidio tiene una gran posibilidad de ser prevenido. curso de la vida en mayor riesgo de suicidio.
El asunto es que a nosotros se nos escapa.

En décadas pasadas, en pacientes graves, o sea, paciente hospitalizado, el 15% de la

depresión mayor o el 19% de la enfermedad bipolar en el curso de la vida perdían la
vida por suicidio. Ahora, en las décadas más recientes, 10-20 años atrás, esto ha
cambiado en forma sustancial. De los pacientes hospitalizados por riesgo suicida el
8,6% tiende a morir. De los pacientes afectivos, o sea, con desánimo, hospitalizado sin Indicadores de riesgo para suicidio
especificación de suicidio el 4% moría, el 2,2% en pacientes ambulatorios, y menos del
0,5% en el curso de la vida de los pacientes no-afectivos se mueren. Frente a un paciente que nos está consultando. Indirectos: un paciente con
desesperanza, que no sabe qué ser, no sabe qué le interesa, no confía. Obviamente
síntomas depresivos, síntomas de angustia intensa, rabia, culpa/vergüenza y la
presencia de sustancias: alcohol, marihuana, cocaína.
Hay indicadores directos de riesgo: el intento suicidio previo y la severidad de esos
intentos, y la ideación suicida y la magnitud que tiene esa ideación suicida son
elementos que nos tienen que hacer pensar que estamos en presencia de un sujeto con
riesgo.
Con respecto al intento de suicidio como factor de riesgo, ¿qué quiero decir con esto?
Vale decir, después del intento de suicidio tengo que hacerme cargo de la situación y
hay factores que me van a decir que esa persona tiene más riesgo si se cumplen
determinadas condiciones, de repetir un intento. El intento de suicidio es el principal

2 3
factor de riesgo en depresión, esquizofrenia, trastorno por abuso de sustancias. El cada 3-4 intentos en personas con enfermedad bipolar. Las personas con enfermedad
intento de suicidio previo eleva 40 veces la probabilidad de morir por suicidio, 100 bipolar tienen una letalidad muy alta. Es necesario preocuparse especialmente de este
veces dentro del año siguiente y mayor riesgo durante los primeros 6 meses. De la gente grupo.
que realiza intentos, el 15% termina suicidándose en el curso de la vida. Y este intento
de suicidio es un marcador de psicopatología que no se investiga habitualmente. En las Etiopatogenia
entrevistas que se hacen es infrecuente que se le pregunte al paciente si hay ideación
No voy a entrar en factores muy sofisticados
suicida actual, y menos se le pregunta si hay parientes cercanos o lejanos que han
bioquímicos o neurofisiológicos, pero quiero dar
realizado actos o intentos de suicidio.
un panorama de las cuestiones generales que a
Para el Censo más reciente se nosotros nos pueden interesar como clínicos.
calculan cerca de 18 millones de
La esquizofrenia, la epilepsia, el alcoholismo, el
personas, y hay una pregunta que se
cáncer y otras patologías pueden terminar en el
hace en la Encuesta Nacional de
suicidio porque estas personas se deprimen,
Salud, la última, 2016 y 2017,
vale decir, es una depresión superpuesta o
¿alguna vez ha intentado suicidarse
comorbilidad de esquizofrenia con depresión, de
en los últimos 12 meses? ¿qué es lo
alcoholismo con depresión, cáncer con
que se encuentra? En el total del país,
depresión. Es frecuente que se escuche que
el 0,7% habría realizado un intento.
personas con cáncer se han suicidado. Se
Eso significa que da una tasa de
suicidaron no porque tenían cáncer, se
alrededor de 700 por 100 mil y tantas,
suicidaron porque estaban deprimidos.
que corresponden a alrededor de 120 mil intentos anuales de suicidio. Verán ustedes
que la tasa actual de suicidio es de alrededor de 1.800, 1.700, pero de todas maneras Hay factores relacionados con la estacionalidad. En este caso, tiene que ver con los
hoy día menos de 2.000. Eso da 70 intentos por 1 suicidio. ciclos estacionales y no hay información que sea especialmente relevante respecto a
los ciclos circadianos. Este es un estudio antiguo realizado por algunos de nosotros que
La Encuesta Nacional de Salud, la última, da una relación de intentos de suicidio versus
trabajamos en el Servicio de Psiquiatría y en el Departamento de Psiquiatría Oriente.
el suicidio de 70:1. En la OMS este valor es de 20:1. Aquí tenemos alrededor de 120 mil
¿Qué observamos aquí? [izquierda] Estos son los porcentajes en que ocurre el suicidio.
intentos de suicidio, estos son de intensidad muy variable, pueden ser alguna píldora,
Por ejemplo, en el mes de diciembre el porcentaje es 10%, casi 11%, bastante más alto
muchas, lanzamiento al vacío desde un edificio de altura, etc., y no toda la gente se
que el porcentaje de casi 7% del mes de julio. Esta es una U invertida. Ahora, las
muere al lanzarse de algunos pisos superiores, aquí queda mucha gente con daño. Esto
hospitalizaciones por depresión tienden a ser más numerosas en épocas frías que
no es un factor que lo tengamos cuantificado, a lo menos en nuestro país.
cálidas, sin embargo, el suicidio es más elevado en las estaciones cálidas que las
Las tasas de ideación suicida son variables; 15,7% en Nueva Zelanda, 14,8% en frías. Esto ocurre en todas partes del mundo, en Chile también, esto es lo que
Inglaterra y un porcentaje bastante bajo en Italia, 0,5%. Una publicación de Chile de los observamos aquí. En el hemisferio norte esto es al revés porque ellos tienen las
últimos años con material de años anteriores, de varios años previos, frente a preguntas estaciones invertidas respecto a nosotros, y en Santiago la tendencia es significativa de
como ¿alguna vez ha tenido un periodo de 2 semanas o más en que pensó en la sufrir más suicidio en los meses cálidos.
muerte? ¿un periodo en que sintió que quería morirse? ¿se ha sentido tan decaído que
Este es un estudio que no tenemos publicado [derecha], pero que igualmente es
pensó en suicidarse? ¿alguna vez ha intentado suicidarse? Y las respuestas de este
relevante y que tiene que ver con la estacionalidad del suicidio en el periodo 2000-2011.
estudio son concordantes con lo que aparece en la Encuesta Nacional de Salud: ideas
Se diseñó lo que se llama un factor estacional. Aquí, ¿qué se observa, por ejemplo, en
de muerte: 35% de la población; deseos de morir: 20%; ideación suicida: 14%; intento
el mes de junio [6]? Significa que el mes de junio respecto del promedio mensual… el
de suicidio: 7,7%. Estos son valores muy altos. Esto es casi un 10% de la población
promedio mensual es 1.0 obviamente, y respecto al promedio junio está un poco más
adulta. Desde hace tiempo que en Chile se sabe que estamos en una situación de
bajo, 0,86. Julio está bajo también, 0,89. Y el promedio de los meses cálidos, por
salud mental peligrosamente grave, tanto por el aumento de frecuencia de depresión,
ejemplo, el mes de diciembre está 15% más elevado que el promedio mensual, al igual
como porque respecto de la década de los años 90’ tenemos prácticamente el doble de
que el mes de enero. Los meses cálidos tienden a ser estar más altos que los meses
actos suicidas. En los años más recientes afortunadamente, la tasa llegó a estar en el
fríos.
año 2008 en cerca de 14 por 100 mil y ahora está en alrededor de 11, y la declinación
ha sido progresiva, pero de todas maneras con las tasas de enfermedades psíquicas,
con las tasas de consumo de alcohol y drogas es perfectamente concordante toda esta
información, que es a mi juicio más bien impactante.
En el caso de grupos específicos, alrededor de 1000 por 100 mil pacientes con
enfermedad bipolar realizan suicidio cada año, y esto es 100 veces más riesgo que
la población general de morir e intentar el suicidio. La letalidad de este grupo, personas
con enfermedad bipolar, es alta: 1 suicidio por 30 intentos en la población general; 1 por

4 5
Se está pensando en la posibilidad de que tengamos un factor climático en el suicidio. en pacientes hospitalizados, hospitalización general, no por depresión, subió a 1.000
Las semanas frías, baja probabilidad de asociarse con elevación del suicidio. Semanas por 100 mil. En los meses siguientes disminuye casi a la mitad: 571 por 100 mil personas
cálidas, más propensas a experimentar correlación con la muerte [suicidio]. En Corea de alta durante los 9 meses siguientes, igualmente se mantiene muy alta. 10 años
del Sur se produce un aumento de 1,4% de suicidios con cada aumento de 1 ºC en la después del alta hospitalaria 274. Esto es lo que se llama el riesgo de suicidio después
temperatura ambiental. El riesgo es mayor para los hombres que para las mujeres, en de intento de suicidio, o sea, al principio es muy alto, baja y sigue bajando, pero se
relación al aumento de la temperatura, al igual que en las personas de edad más mantiene alto, 274 vs 13,4. Y en general, la tasa de suicidios en pacientes con
avanzada y las que tienen menos educación. Este aumento de la temperatura parece comportamiento suicida previo es 4 veces mayor que la tasa en pacientes hospitalizados
ser que se correlaciona con la mayor exposición a la luz solar, y entonces, la pregunta que no tuvieron tal comportamiento o tal conducta suicida. Aquí hay un programa crítico
es ¿cuál podría ser el verdadero gatillante del aumento del suicidio? La estacionalidad para nosotros, en atención psiquiátrica en especial. El riesgo de suicidio post alta es
claro, pero la estacionalidad con aumento de la temperatura y, por lo tanto, lo que altísimo. Es como si alguien te dijera “si usted quiere tener riesgo, hospitalícese”. No,
tenemos que esperar es en vista de que existe un discreto, pero progresivo aumento de evidentemente que el punto no es ese, el punto es que la enfermedad sigue estando de
la temperatura del planeta, una mayor posibilidad de aumento del suicidio. alguna manera presente a los meses, y a los 10 años de la enfermedad, y sigue estando
presente, y se expresa en el riesgo suicida.
Otro factor que se ha correlacionado con el suicidio son los vaivenes económicos.
Después del año 2008, en que se produce una tremenda crisis mundial, aumentó el
suicidio en 54 países en Europa y en América, y esto fue mayor en los países de mayor
cesantía, y sobre todo en los hombres. Por cada elevación del desempleo del 1% se
producía un 0,79% de incremento del suicidio en menores de 65 años.
En Chile, en Santiago
específicamente,
estudiamos las distintas
comunas y las ordenamos
según el detalle que aparece
aquí: Vitacura, Las Condes,
por un lado [izquierdo]; Lo
espejo, San Ramón, por el
otro [derecha]. En
intermedio todas las
comunas restantes. ¿Qué es
lo que se observa? Lo que
sabemos todos, el índice de
desarrollo humano es mayor En Estados Unidos hay
en las comunas del barrio oriente y va progresivamente disminuyendo hacia el sur artículo que plantea la
poniente. ¿Qué es lo que se encuentra? A la derecha [en el eje Y] el índice de desarrollo correlación con las camas, las
humano: el de Vitacura es cercano 1 y es cercano a cualquier país desarrollado a nivel camas psiquiátricas, camas
mundial. La tasa de suicidio en hombres obviamente se ve que es mucho más alta. Las por 100 mil habitantes. En este
tasas de hombres, por ejemplo, en Vitacura son casi 10, 9, y van oscilando, pero la caso en la década del año
tendencia es al aumento. En algunas comunas, por ejemplo, en la comuna de 2000, casi 15 años de estudio.
Independencia es casi 25 suicidios, o sea, casi 3 veces más, que es la más alta; y en Ellos observaron una
las comunas más pobres se tiende claramente asociar el suicidio en hombres con progresiva disminución de las
el índice de desarrollo humano, o sea, con la pobreza en general. camas psiquiátricas, y a la
Las implicancias. Para las mujeres esto no es muy significativo, los datos no indican una inversa, en la tasa de suicidio
correlación fuerte. El índice de desarrollo humano se correlaciona fuertemente de por 100 mil se observó un
manera negativa con las tasas de suicidio en hombres: mayor índice de desarrollo progresivo aumento: menos camas, más suicidio. Se plantea la posibilidad de que los
humano, menos suicidio. pacientes se vayan de alta de alguna manera empujados por los servicios y por los
equipos para disponer de camas para pacientes nuevos, vale decir, el tratamiento no es
Una consideración muy relevante para los clínicos. Esta es una revisión, un metaanálisis finalizado y el riesgo no es minimizado lo más posible por la carencia de camas. En
de 100 estudios que comprometió a 17 mil personas que murieron. ¿Qué es lo que Estados Unidos hay más de 42 mil suicidios, la tasa es 13 y la tasa mundial es 11.
observamos aquí? En Estados Unidos la tasa es 13 por 100 mil. En Estados Unidos se
ha producido un discreto y leve, pero progresivo aumento de la tasa de suicidio en los
últimos 15-20 años, la tasa es 13,4. Tres meses después del alta, la tasa de suicidios

6 7
Quiero comentar aquí la Y tenemos un gráfico de suicidio
disponibilidad de camas a nivel para Chile. Va desde el año 1999
mundial. Esto es para el año 2016, al 2014. En esta década, el año
una publicación del 2016, y yo hice 90’, la tasa era alrededor de 5 a 6
un gráfico con toda la información por 100 mil, pero en la década del
disponible y lo publicamos junto con año 2000 esto empezó a subir.
otros datos de Chile. Son países de Sube, sube, sube, y llega a un
la OECD, nosotros estamos ahí, ni punto máximo el año 2008, casi
más ni menos. El promedio de los 13 por 100 mil habitantes en un
países de la OECD tiene alrededor año. Acá en esta década
de 70 camas por 100 mil habitantes, [noventas] teníamos 5, o sea,
Finlandia un valor semejante, Estados Unidos está bastante bajo, apenas un poco más subió a más del doble. ¿Por qué
de 20, y Chile no alcanza a tener 10 camas. Alemania: más de 120 camas por 100 mil. se produce este aumento? Es difícil de explicarlo, puede haber varias posibilidades.
¿Esto es entendible? Los alemanes, los suizos, los franceses, el conjunto de la OECD, Esto está relacionado con el desarrollo sociocultural y socioeconómico tremendamente
¿le interesa dilapidar dinero en camas psiquiátricas o nosotros estamos en una situación complejo, disparejo e incierto que tenía el país.
mala o muy mala?
Y después baja, y baja, ¿por qué? La verdad es que no lo sé. Tampoco he escuchado
Datos en Chile ningún especialista en epidemiología que diga por qué baja, y esto es una cifra que
sigue bajando. Aquí teníamos más de 2.000 fallecidos, aquí tenemos 1.700 [años
Datos respecto de Chile. Las publicaciones de suicidio en nuestro país no son muy finales], y los datos últimos pareciera ser que se están quedando en una tasa de
abundantes. En el año 1967 teníamos 3,4 suicidios, esto era en adultos, y no se alrededor de 11. ¿Por qué baja? No lo sé. ¿Posibilidades? ¿La guía AUGE-GES, o sea,
consideraba la población adultos de más de 25 años o algo así, no recuerdo el dato el GES? No lo sé.
exacto. Pero en esos tiempos, estamos hablando de más de 50 años atrás, la población
en Chile tenía una enorme cantidad de gente joven, que hoy día no es así. En el año 95’ Aspectos clínicos
para Chile encontré con otros colegas 6,57 por 100 mil; 5,59 en Santiago. En el año
Veamos qué pasa con la enfermedad bipolar. 1/3 de los pacientes de un estudio
2008 las cifras oscilaron entre 9,57 y 11,6; y en la RM valores que eran similares. En el
importante en Estados Unidos realiza intentos de suicidio. Lo mismo, un poco menos,
año 2009 valores que son parecidos. En el año 2014 para Chile ya estábamos en un
en otro estudio de otro grupo de trabajo en Estados Unidos. La probabilidad de suicidio
porcentaje alto, 12 por 100 mil. Y en el año 2016 para la RM casi 15 por 100 mil, pero
en el curso de la vida es 5-15% dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. En los
eran sujetos de más edad, no era población general, era población de más de 15 años
cuadros clínicos más severos, o sea, los pacientes hospitalizados por enfermedad
de edad.
bipolar, el seguimiento de esos pacientes da un 15% de muerte en el curso de la vida.
En los cuadros más suaves, más leves, ambulatorios, que nunca han requerido
hospitalización, eso tiene que ver con un porcentaje bastante menor.
En un estudio que hicimos con un colega
argentino nos muestra la suicidalidad de los
pacientes bipolares que atendíamos en
nuestras respectivas unidades. Es un
estudio antiguo, publicado el 2003. ¿Qué es
Sabemos que la mortalidad general en Chile ha lo que observamos? Ideas de suicidio. En
ido decreciendo progresivamente. La tasa Chile, el 61% de nuestros pacientes
anual es 12 por 1000, y esta ha ido bajando. En atendidos presentaban ideas suicidas,
la década pasada teníamos alrededor de 6, versus 71% en argentina. Los intentos de
menos de 6, 5 aproximadamente. Se ha ido suicidio en Chile: 1/3, en Argentina más de la mitad. Cuando hablamos de intentos de
aplanando la curva porque, en esos años había suicidios en estos pacientes, estamos hablando de pacientes que se lanzaron al vacío
desnutrición y diarrea infantiles y pobreza muy desde algún piso, personas que se intoxicaron con algún gas, personas que se colgaron
significativa, de modo que la mortalidad infantil y se rompió el gancho o la cuerda de donde estaban, o sea, estamos hablando de
era bastante alta. Esto tiene que ver con la cuestiones muy graves.
comprensión de la psicopatología, tratamiento, desarrollo de tratamiento, pero
En pacientes depresivos, las tasas que se han descrito son de 275 a 1.352 por 100 mil
probablemente mucho más relevante es el saneamiento ambiental y la mejoría de los
por año, eso es en Estados Unidos, y acuérdense ustedes que las tasas allá están
índices de pobreza.
llegando y sobrepasando 13 por 100 mil versus 1.300, o sea, 100 veces más. En un
seguimiento de un grupo de pacientes con enfermedad del ánimo por varios años, 2

8 9
décadas, la mortalidad por suicidio es 18 veces más que la población en general, en pacientes quisieron descansar simplemente, se tomaron 20 tabletas de cada uno de los
este estudio, pero disminuye si los pacientes reciben los tratamientos correspondientes. medicamentos que tenían y en total 50 tabletas, 60. ¿Quiso morir? ¿hubo
premeditación? ¿el paciente sabía que con este método la muerte era casi segura? Y la
¿Cómo exploramos la idea suicida? Bueno, tenemos que conocer el grado de
reacción ante la sobrevida. Eso significa preguntar algo como lo siguiente: bueno, ¿y
elaboración que tiene esa idea. Una regla: las personas con depresión, las personas
qué le parece a usted haber sobrevivido? “Estoy contento, me parece mejor, habría sido
con desánimo tienen que ser investigadas acerca de la ideación suicida, tiene que ser
una tragedia, no podría haberle hecho esto a mi familia”. No necesariamente es cierto
casi una regla. Otra regla que es menos exigente y con menos complicaciones es que
lo que dice el paciente, hay que cotejarlo con otras cosas, y con la actitud, sobre todo.
los pacientes con depresión tienen que ser estudiados a lo menos con una medición de
Por el contrario otro paciente que dice directamente “lástima que no esté muerto, no
TSH.
tengo nada que hacer aquí, no quiero vivir” son actitudes muy distintas.
A un paciente con depresión hay
Y me pregunto yo el riesgo médico, ¿cuál es la letalidad sin tratamiento médico? Si un
que preguntarle: ¿cómo es su idea?
sujeto consumió varias tabletas de litio, muchas tabletas de litio, la letalidad puede ser
¿ha pensado en la muerte? ¿ha
alta, y entonces sin tratamiento médico estamos en una situación de peligro. Este sujeto
pensado en morirse? ¿tiene
que hizo un intento de suicidio con estas características probablemente tenemos que
intención de morirse? ¿tiene ideas
cuidarlo muchísimo, requerirá hospitalización psiquiátrica probablemente.
de suicidio? ¿tiene algún plan
suicida? Ese el grado de
elaboración y cómo lo está
pensando. El grado de elaboración
significa “lo voy a hacer de tal
manera, de tal forma…”, de modo
que si alguien tiene un plan muy
elaborado es muy peligroso. Compró un arma, la depositó, la guardó, etc.
Oportunidad: lo voy a hacer este fin de semana porque no hay nadie y, por lo tanto, es
factible de hacerlo sin interrupciones. La capacidad y la decisión que el sujeto parece
tener. La preparación que está invirtiendo, si ha dejado una nota suicida, si se ha
despedido o por teléfono o a través de una nota esto es muy peligroso, tiene que ser
tomado muy en serio. Hay personas que no logran entender el llamado telefónico y eso
tiene que ver con que el impacto emocional que provoca pensar en la posibilidad de que
alguien se va a suicidar es tremendo y el sujeto al recibir esa información se confunde
un poco, no logra procesarla. Finalmente, puede negar, reprimir la idea y no hacerse
cargo de esto, olvidarse de esto. “No, esto no es posible, o la persona no es muy
valiente”. Esta cuestión no se trata de valentía o cobardía, se trata de una
enfermedad, como la valentía que debo tener para caminar cuando tengo una fractura
en la cadera. Tengo una actitud de revelación… ¿voy a contar esto?, ¿lo estoy contado?
¿o esta cuestión no lo sabe nadie y lo estoy escondiendo, lo estoy encubriendo? Manejo terapéutico
Características de las ideas: ¿son ideas que vienen desde hace tiempo? ¿semanas,
meses? ¿esta cuestión se me repite muy frecuentemente todos los días, y qué actitud Indicaciones de hospitalización. La hospitalización después de un intento va a depender
tengo frente a ellas, ante mis ideas? “Bueno, me siento mal, quiero morirme, quiero de las características del intento:
matarme”.
 Mucha intención suicida, muy letal, el método elegido ha sido violento:
La intención suicida, ¿cómo la sigo revisando? Las circunstancias. ¿Estoy buscando dispararse, colgarse, sabiendo que es un método letal.
hacerlo aislado, que no se den cuenta? ¿estoy eligiendo el momento específico? ¿estoy  Varios métodos simultáneamente: “tomé cápsulas de tranquilizantes, muchas,
evitando que me interrumpan, vale decir, un fin de semana que sé que voy a estar solo? me colgué simultáneamente”, etc.
¿no lo he contado? ¿actos finales? Actos finales significa llamar, escribir, contar,  Varios intentos sucesivos en el tiempo reciente.
preguntar. Hay muchas personas, es frecuente que tengan sentimientos de culpa  Ha habido un suicidio ampliado, vale decir: “sobreviví, pero el resto de los que
después de la muerte de una persona cercana por suicidio porque no pueden hacerse nos comprometimos a suicidarnos…” eso pasa con cierta frecuencia en algunas
cargo de estos factores, de la nota final, de los comentarios, de la visita, una visita familias y sobre todo en algunos grupos de adolescentes. Hicimos un pacto
inesperada para contar que no se sentía bien. suicida.
 Hay motivación altruista, vale decir, “mi suicidio y el homicidio de mis hijos es
¿Qué me está informando el paciente respecto del intento que hizo? Esto es cuando
porque no quiero que sufran”. Uno puede encontrarse con el homicidio de niños
quiero, tengo que decidir qué voy a hacer con el paciente, después de que el paciente
pequeños con una madre que realiza un intento de suicidio y que sobrevive.
sobrevivió al intento. ¿Qué letalidad tiene ese intento? ¿quiso morir? Muchas veces los

10 11
  ¿Cuál es la ideación suicida después del intento? ¿quiere seguir? ¿va a intentar ¿por qué este paciente me desagrada? ¿por qué este paciente me provoca inquietud,
nuevamente? ¿está decepcionado ante la sobrevida? ¿no quiere ayuda? ansiedad, desazón, sensación de incapacidad? Freud decía que se acentúan los
 Y cuando no logramos establecer una relación terapéutica. El paciente no quiere motivos casuales de la muerte, la casualidad de un accidente, una enfermedad, la
conectarse con nosotros, el paciente no nos quiere escuchar, el paciente no ancianidad y así convertimos a la muerte no en una necesidad, sino que solamente en
quiere ayuda, el paciente no quiere tratamiento, etc. Son comentarios que un simple azar. Considerar a veces que los mejores cuidados y precauciones no evitan
pueden aparecer un poco tediosos si uno los mira así, pero yo les ruego que que un paciente se suicide, es el peso de la enfermedad psíquica. Muchas veces a pesar
pongan atención, porque es la manera en que nosotros, los médicos, nos vamos de todos nuestros empeños en medicina general o en medicina interna los pacientes se
a relacionar con aquel que está pensando en el suicidio o aquel que salió de un mueren; en psiquiatría, por esta razón, el suicidio, los pacientes se mueren, y lo que
intento. Aquí estamos en presencia de personas que muchas de ellas no quieren tenemos que hacer es evitar que esto pase, pero para que esto pase tenemos que
ayuda y muchas veces nos van a dejar poco menos que mirando su darnos cuentan, y para darnos cuenta tenemos que poner nuestras emociones y
autodestrucción. Esto provoca en general en las personas, en muchas personas, nuestros sentimientos en alerta, para poder darnos cuenta de lo que le está pasando al
un rechazo, de lo cual nosotros también como profesionales podemos participar. paciente.
Es un rechazo que es muy diferente al de otras emergencias médicas y esto
Afortunadamente tenemos una gran cantidad de herramientas terapéuticas para
obviamente tiene implicancias terapéuticas: si el paciente no me presta atención,
lidiar con la depresión y con las ideas de suicidio. Los antidepresivos modernos han
si el paciente no logra conmoverme, si no logro empatizar con ese paciente o
reducido las tasas de suicidio. La mayor cantidad de psiquiatras, de centros de salud,
con los familiares de ese paciente, la alianza terapéutica que voy a tener es baja.
médicos generales dedicados a la salud mental, enfermeros dedicadas a la salud
Esto corresponde en realidad a la actitud frente a la muerte. El envejecimiento,
mental, grupos de profesionales dedicados a la salud mental no necesariamente
de la enfermedad incurable, no son vistos entonces como la culminación del
psiquiatras, disminuyen el suicidio. Y es lo que pasó en Hungría y países de ese sector
proceso de la vida, el suicidio sería una derrota. Esto es ponerse en contacto
del planeta, donde tienen tasas altas de suicidio: 40 por 100 mil, 50 por 100 mil. Nosotros
con la muerte, el suicidio, el intento de suicidio, la idea suicida, están al lado de
tenemos 11 hoy día. El entrenamiento de los médicos generales en depresión y el
la muerte. Deben ser las mismas dificultades que se enfrenta uno para
control de las armas de fuego reducen el suicidio y los resultados se aplican también en
conectarse con pacientes difíciles, complejos o pacientes terminales. La
la práctica clínica privada.
medicina y la sociedad no tenemos una buena aproximación al tema de la
muerte. Antidepresivos y suicidio. En Noruega la disminución de las tasas de suicidio se
relacionó con el aumento de las ventas de antidepresivos modernos, no los tricíclicos.
La tendencia suicida para los médicos representa un peligro emocional y provoca unos
En Japón se estimó en un estudio que cada aumento en una unidad de venta de
sentimientos de inseguridad intensos. El paciente transfiere las malas experiencias
antidepresivos redujo en 1,4 muertes por suicidio por 100.000 por año, el efecto es
anteriores al terapeuta, y si éste no se da cuenta de esto, que se llama la transferencia,
mayor en los hombres. En Finlandia, los que recibieron tratamiento antidepresivo tienen
se sentirá agredido y responderá negativamente. Esto es lo que nosotros llamamos
menos muerte por suicidio y también por causas generales. El tratamiento de
contratransferencia, lo que nosotros sentimos por los pacientes, y es un error estimar
pacientes con antidepresivos mejora a los pacientes de la depresión, baja el
que la reacción del paciente es algo personal contra nosotros. El terapeuta debe
riesgo suicida y baja el riesgo de mortalidad general.
aprender a controlar estos sentimientos de rechazo y sentimientos rabiosos
contra los pacientes que hacen intentos suicidas, quieren suicidarse, quieren Hasta hace poco había una controversia bastante fuerte del uso de los antidepresivos
matarse; porque es el rol opuesto a lo que nosotros tenemos que hacer, nosotros en la gente joven. La FDA norteamericana planteaba en algún momento que los
queremos que los pacientes vivan. Esto tiene una tremenda importancia en el manejo antidepresivos eran potencialmente provocadores de idea e intento suicida, el año 2004
terapéutico puesto que ayuda a controlar lo que sería lo sorpresivo del acto suicida. Este y luego el 2007 en sujetos jóvenes, y esto obligó a una caída en su empleo, porque si
paciente hace semanas que no está provocando emociones negativas, no está lo dice la FDA y el paciente se suicida o el paciente tiene ideas suicidas, sobre todo en
provocando angustia, no está provocando inquietud y no hemos podido hacernos cargo un país como Estados Unidos, el riesgo de demanda es muy elevado. Pero eso llevó a
de las ideas suicidas del paciente porque son muy peligrosas para nuestra estabilidad una elevación de los intentos de suicidio con sobredosis de psicotrópicos justamente en
emocional incluso. Un gran número de pacientes consultan en las semanas previas a el grupo de adolescentes y adultos jóvenes que se pretendía proteger. Bajan las ventas
cometer suicidio. La familia no se da cuenta muchas veces de las ideas suicidas, y los de antidepresivos porque provocan ideas suicidas, pero los adolescentes y los adultos
terapeutas o los profesionales muchas veces tampoco. Por esto ocurre que a veces en jóvenes se mueren con más frecuencia por suicidio. Lo que hay que hacer aquí es tener
la opinión pública aparecen noticias “sorpresivamente el sujeto se quitó la vida”. Si uno claro que especialmente en los jóvenes o los adultos jóvenes conviene advertir que esta
hace el análisis clínico, eso no está a la mano en general de nosotros, pero si es una posibilidad que existe con los antidepresivos, pero que sin tratamiento la
pudiéramos hacer el análisis clínico, conocer la historia personal, la biografía de esa mortalidad es mucho mayor, y que al paciente hay que estar preguntándole y la familia
persona, las semanas previas nos vamos a encontrar con varios elementos que nos tiene que encargarse de supervisar esto. Ver si el paciente mejora/no mejora, el paciente
tendrían que haber hecho sospechar en la posibilidad de la muerte por suicidio. tiene más ideas de muerte/menos ideas de muerte, más ideas de suicidio/menos ideas
de suicidio, y especialmente entonces los primeros meses de tratamiento en los
Entonces, esto es lo que se llama la contratransferencia, es lo que nosotros sentimos
pacientes jóvenes requiere mucha supervisión.
por los pacientes. Un buen manejo de esto va a permitir una mejor posibilidad de
acercamiento a estos pacientes. Ahora, siempre la contratransferencia había sido La tasa de mortalidad en enfermedad bipolar. Con tratamiento, en celeste. En neoplasia
considerada un obstáculo, pero puede servir para detectar lo que ocurre en el paciente, baja la mortalidad si los pacientes se tratan con litio, por ejemplo. En los pacientes con

12 13
suicidio la mortalidad es 30 veces más que la población general sin tratamiento, pero artistas, los escritores, los poetas, los músicos, las personas destacadas en las artes,
esta mortalidad baja si los pacientes son tratados a 6,4. No llega al valor, a la tasa 1, en la ciencia y en la cultura son personas que tienen una alta probabilidad de
pero lo disminuye en forma notable. enfermedad del ánimo y esas personas, por lo tanto, tienen que ser minuciosamente
estudiadas respecto de depresión y de ideas suicidas.
Un caso muy tremendo es el de
Hemingway [flecha]. Su padre,
médico, se suicidó. Una hermana, un
hermano, también se suicidaron, y
una nieta, Margaux Hemingway, fue
una modelo que también se suicidó.
Había otras personas que también
tenían enfermedades como psicosis,
o en este caso, enfermedad bipolar.
Sujetos de creatividad elevada
tienen que ser más estudiados que la
Interesante un estudio, lo traigo como una cuestión interesante para pensar, no para población general porque tienen más
necesariamente actuar hoy día. La concentración de litio en el agua potable a nivel riesgo.
mundial tiene un rango amplio: 0-12 µg/L en Japón hasta 219 µg/L en Texas. Para los
humanos la principal fuente de litio no son los alimentos ni las comidas en general, sino Factores protectores del suicidio en la enfermedad bipolar
que es el agua potable. Un estudio metaanálisis con 13 estudios ecológicos, más de
900 regiones, casi 4 millones de personas, encontró que la probabilidad de suicidio Esta es una recopilación de datos que hice en una revisión hace un par de años atrás.
disminuyó al aumentar la concentración de litio en el agua potable. En estos ¿Quiénes están más protegidos?
momentos no hay una norma mundial respecto de la cantidad de litio que tiene el agua  Cuando el tratamiento empieza pronto, el diagnóstico ha sido precoz.
potable, no se ha estudiado porque como son cantidades mínimas no representan  El temperamento es hipertímico, es decir, sujetos que son muy activos, muy
factores tóxicos, no se conocen lugares del planeta en que el agua potable tenga exceso ágiles, muy creativos, muy rápidos, duermen poco, con mucha fortaleza
de litio. Lo relevante aquí es que el riesgo de suicidio baja 0,42 [Odds Ratio] en emocional, tienen menos riesgo.
promedio, en aquellos lugares en que la concentración era alta versus los lugares en
 Los tratamientos son adecuados. Dosis, adherencia, efectos colaterales, etc.
que no lo era tanto, y ese efecto protector del suicidio es mayor en los hombres que en
 El litio tiene un efecto anti-suicidio.
las mujeres.
 Manejamos la fase aguda lo mejor que se pueda, y controlamos al paciente en
En Viena en un periodo de 6 meses había mucha los periodos de mayor riesgo de recaída. Algunas personas tienden a deprimirse
mortalidad, muchos casos de suicidio en el metro, en primavera, en el postparto obviamente, las situaciones de estrés, duelos,
se decidió intervenir y la intervención consistió en cesantía.
controlar las noticias de suicidio en el metro y el  En la fase depresiva tengo que ir a buscar idea suicida; también en ciclos
resultado fue una reducción notable en las muertes rápidos, vale decir, los sujetos que tienen muchos episodios en un año. Cuando
por suicidio en el metro. hay síntomas mixtos, vale decir, el sujeto tiene al mismo tiempo aceleración con
depresión; y antecedentes de intentos de suicidio previo.
 Tengo que buscar medidas de protección, vigilancia, observación, poner a un
Considerar que las personas,
cuidador de 24 horas mientras exista el riesgo elevado, preferir la hospitalización.
que un grupo de personas
Si no se puede hospitalizar o hay negativa, implementar la observación-vigilancia
tiene un riesgo alto de
estricta en el domicilio con cuidador 24 horas.
enfermedades psíquicas del
 Elaborar un documento en que se solicita la hospitalización por riesgo de muerte
ánimo, artistas y escritores
por suicidio. Lo firma el paciente y el acompañante. Se reconoce la necesidad
en general. Estos son los
de internación, de observación y vigilancia. Permite que la familia, más que el
porcentajes de la población
paciente, la familia aprecie la gravedad de la situación. Eso es lo que está
general, el 1%
firmando, y, por lo tanto, implemente conductas de apoyo y protección.
aproximadamente de la
 Considerar las creencias religiosas del paciente. Por ningún motivo descalificar
población general tiene
el suicidio o descalificar las ideas religiosas. Por lo demás, las ideas religiosas
enfermedad bipolar, me voy a
protegen del suicidio.
centrar en la enfermedad
bipolar, y escritores 15-10%, poetas más del 30%. En fin, con esto quiero decir que los  Las culturas latinas se oponen más al suicidio que las anglosajonas.
 Controlar métodos de suicidio: armas y viviendas en altura.

14 15
  Y revisar los factores ambientales y emocionales ligados con la enfermedad: el Bien, con esto quiero plantear que tenemos una gran cantidad de herramientas
hipotiroidismo, los conflictos familiares, emocionales, sentimentales, etc. terapéuticas para manejar el intento de suicidio, para prevenir el suicidio. Lo más
relevante es hacer el diagnóstico de la enfermedad de base, frecuentemente una
Posibilidades terapéuticas enfermedad del ánimo y poder implementar las medidas para proteger al sujeto;
y la medida más importante es cuidarlo, y ¿cómo se cuida? De una manera simple.
¿Cuáles son las posibilidades terapéuticas que tenemos para el manejo de la depresión
Si nos damos cuenta de que el sujeto tiene ideas suicidas, y para eso hay que preguntar,
y, por lo tanto, del suicidio? Bueno, los antidepresivos. El problema es que los
indagar, ¿quiere morirse? ¿quiere matarse? ¿de qué manera? ¿cuándo? ¿cómo?
antidepresivos actúan de manera lenta, semanas, 2 semanas, 4. La terapia
Tenemos que ponerle un cuidador. El cuidador puede ser la familia, es mejor que lo
electroconvulsivante es más rápida y eficaz, cierto, pero se demora a lo menos un par
haga alguien externo. Si las ideas son muy graves es mejor hospitalizarlo. Si se va a
de semanas en hacer efecto; y, además, la terapia electroconvulsivante requiere
cuidar en la casa, es difícil hacerlo. Si llega a haber un accidente mortal en la casa, las
preparación, se hace con anestesia, se necesita un anestesista con gente preparada y
consecuencias para esa familia van a ser terribles. Ellos son los cuidadores y se les
puede dejar daño colateral cognitivo significativo, y además en las clínicas privadas los
muere un paciente en su propia casa.
costos son elevados, muy elevados. En Chile no usamos la estimulación magnética
transcraneal. Una cuestión muy relevante e interesante es el uso de la ketamina Si hacemos todos lo que tenemos que hacer, el riesgo suicida podemos
intravenosa, alivia los síntomas de la depresión en horas o pocos días al igual que los controlarlo muchísimo.
síntomas depresivos. Esta debería ser una herramienta que deberíamos tener a la
mano, en Chile no la tenemos y la razón es que la ketamina es un anestésico que tiene
que ser manejo por anestesistas, solo por anestesistas y no hay anestesistas que estén
interesados o los que yo he indagado no tienen ningún interés en trabajar con ketamina
porque, bueno, entre ponerle ketamina a un paciente con depresión al lado de participar
de un trasplante renal no hay donde perderse como desafío médico. Pero tenemos esto:
cronoterapia triple, barata, muy barata, fácil de llevar a cabo y con efectos secundarios
mínimos.
Cronoterapia triple. ¿En qué consiste esto?
Privación de sueño total. Una noche el sujeto no
duerme. Avance de la fase del sueño, es decir,
el sujeto va despertando cada día más
temprano porque nosotros se lo pedimos y
porque nosotros evitamos que siga durmiendo;
y aplicamos fototerapia. La fototerapia tiene que
ser con lámparas de 5.000, ojalá 10.000 Lux, o
sea, lámparas potentes. En este caso, aquí está
anotada la secuencia con la que se hace, pero
lo más relevante, por ejemplo, pensemos aquí
una noche de privación total de sueño, no
duerme el sujeto. 3 días de avance de fase de
sueño. El sujeto despierta a las 6 de la mañana,
y va despertando cada día más temprano y le
aplicamos luz brillante diaria, privación de
sueño y avance de fase.
¿Qué es lo que ocurre con estos tratamientos? Algo notable. Ahora, estos estudios no
están completamente replicados. Yo tiendo a usar estas cuestiones, a mí me sirven
bastante con algunos pacientes graves. Usando la escala de Hamilton que mide
depresión, en el día 0: 24 puntos, es un valor alto, depresiones graves. Al día 4: 9 puntos.
Esta [derecha] es la escala Columbia. Al día 0: 19 puntos; al día 4: 7 puntos, o sea, una
disminución notable.

16 17
 conductuales; y en una fase avanzada de la crisis se presenta la urgencia, esta aparición
Urgencias psiquiátricas aguda de síntomas mucho más intensos. De alguna manera la urgencia puede ser vista
como un pedido de ayuda por esta persona que está sufriendo, y también como una
Epidemiología oportunidad, dado que, si esta urgencia se resuelve de una forma satisfactoria, el
Primero les voy a contar que, dentro de la epidemiología de las urgencias psiquiátricas, paciente probablemente va a alcanzar un mejor nivel de funcionamiento previo al haber
entre un 5-6% del total de consultas en los servicios de urgencias corresponden a adquirido las herramientas necesarias para poder superar esta crisis.
urgencias psiquiátricas. Un poco más de la mitad son mujeres y la mayoría de los ¿Qué es una urgencia psiquiátrica? Es un trastorno de la conducta, de los afectos
pacientes son pacientes jóvenes. y/o del pensamiento que aparece en forma aguda y que requiere de atención
Aquí tenemos un cuadro que lo que inmediata ya sea para proteger al paciente o a terceras personas o para aliviar un
muestra es cómo se distribuye el intenso sufrimiento.
tipo de problema que presentan La aparición de una urgencia psiquiátrica genera muchas emociones intensas que
estas personas que consultan por pueden ser encontradas como, por ejemplo, la rabia, el temor, la culpa, sentimientos de
una urgencia psiquiátrica. Ustedes incertidumbre, por lo tanto, hay que estar atento a acoger tanto al paciente como a los
pueden ver que aproximadamente acompañantes en todas estas emociones dolorosas; y también en el equipo médico que
la mitad son problemas neuróticos, participa se van a producir estas reacciones, de manera que hay que estar muy atento
es decir, problemas como, por para no dejarse llevar por estas emociones y actuar de una forma poco efectiva en la
ejemplo, un paciente que se atención de este paciente.
presenta con una crisis de pánico o
un trastorno ansioso en general, o Objetivos de la atención de urgencia
un paciente que probablemente va
a estar deprimido en forma grave. ¿Cuáles son los objetivos de la atención de las urgencias psiquiátricas? En primer lugar,
Después tenemos un buen trecho hay que asegurar la integridad del paciente y de las personas que estén en su
que tiene que ver con pacientes que consultan por sustancias psicotrópicas, sean entorno. En segundo lugar, hay que reconocer y resolver la necesidad más inmediata.
intoxicación, sean abstinencia, alrededor de 1/3. Después tenemos los pacientes que Puede ser calmar un intenso dolor psíquico, puede ser tratar una alteración conductual
consultan por intento suicida, o muchas veces son llevados por terceros, con alrededor de riesgo para el paciente o para terceros. Cuando uno logra reconocer y resolver la
de un 7-11%. Los pacientes psicóticos que se presentan en servicios de urgencias necesidad más inmediata vamos a tener un paciente que ya está más estabilizado.
general son pocos, entre un 0,9-0,4%. Posterior a eso nosotros tenemos que instalar medidas para prevenir la aparición de
una nueva crisis. Esas medidas pueden ser variadas, como una hospitalización. Vamos
Problemas
a ver cuáles son los criterios por los cuales uno puede identificar cuándo se requiere
¿Qué problemas podemos enfrentar nosotros cuando estamos atendiendo una urgencia una hospitalización. [También] puede ser derivación a tratamiento ambulatorio y siempre
psiquiátrica? Por un lado, hay sobrecarga de los servicios de urgencias, que eso es algo es importante optimizar los recursos de la red de apoyo.
conocido por nosotros, que muchas veces lleva a que las urgencias psiquiátricas que Finalmente, hay que fomentar en el paciente y su familia un buen vínculo con el equipo
no tienen riesgo vital evidente sean desplazadas por otro tipo de urgencias. Por otro que lo atienda, de manera que este paciente y sus familiares estén mucho más
lado, los equipos médicos que trabajan en urgencias suelen tener poco conocimiento dispuestos a, por ejemplo, consultar y seguir las indicaciones de un tratamiento
acerca de cómo manejar una urgencia psiquiátrica, y eso también puede hacer difícil ambulatorio y que no salgan arrancando y se pierda la oportunidad de intervenir; y
que estas urgencias sean atendidas en forma efectiva y en forma más ágil, puede haber también siempre hay que favorecer la participación activa de la red de apoyo. Muchas
una evitación de este tipo de circunstancias. Por otro lado, sabemos que hay falta de veces estas situaciones son tan estresantes que los familiares, los acompañantes
camas de hospitalización psiquiátrica. Eso siempre es un problema cuando tienden a asustarse mucho y a esperar que el equipo médico asuma totalmente el
identificamos que este paciente de acuerdo a algunos criterios que vamos a ver después cuidado y la responsabilidad por este paciente, de manera que hay que promover que
requiere hospitalización. Hay escasa derivación efectiva a tratamiento posterior; y este esta red de apoyo siga activa en el cuidado del paciente.
es un sueño, sería maravilloso que los servicios de urgencia contáramos con atención
psicológica especializada que podría ser de gran ayuda. Manejo general de las urgencias psiquiátricas
Conceptos Detectar si existen indicadores de violencia
Para poder enfrentar adecuadamente una situación de urgencia psiquiátrica, es útil Lo primero es hacer una evaluación inicial que contemple primero detectar si existen
conocer el concepto de crisis. Una crisis es un periodo breve, de aproximadamente indicadores de violencia. Este es un tema que a veces no es tan conocido y que todos
4-6 semanas, en que la persona se ve enfrentado a un nuevo problema en su vida, debiéramos como médicos manejarnos en él. ¿Cuáles son los indicadores a los que
y no cuenta con los recursos necesarios para poder resolver esa situación, de tenemos que estar atentos? Que el paciente porte armas, que el paciente venga herido,
manera que aparecen una serie de síntomas como cambios fisiológicos, psíquicos, por ejemplo. Puede haber participado en una riña, en alguna situación delictual. Un

1 2
paciente que ingirió sustancias, que va a estar mucho más desinhibido Cómo recoger información
conductualmente. Antecedentes de violencia previa. Ese es el principal predictor de que
este paciente va a tener conductas violentas en ese momento. Muchas veces los Recordemos que el punto 1 era detectar la presencia de indicadores de violencia para
acompañantes pueden aportar información relevante o el mismo paciente, y por poder actuar de forma efectiva en esta situación, protegiendo a todas las personas que
supuesto signos de violencia inminente que nosotros podemos identificar en la están en el entorno y al equipo médico.
expresión facial del paciente, en su actitud corporal, porque lo más importante es
El punto 2 tiene que ver con cómo recoger la información. Primero, es importante
prevenir riesgos mayores tanto para el paciente como para el equipo y los que estén en
recoger la información no solo del paciente, sino que también del acompañante. El
el entorno.
acompañante puede aportar datos valiosos como, por ejemplo, las circunstancias que
Siempre hay que actuar para disminuir el riesgo y prevenir un episodio de violencia. rodearon la aparición de la crisis, y también permite observar la interacción del paciente
Para eso, una persona, que es la que va a intervenir en forma principal, tiene que con este acompañante, porque ahí hay bastante información que nos va a permitir
acercarse, identificarse, explicar el motivo de su presencia, que siempre es ayudar al detectar si es que este acompañante podría ser red de apoyo efectiva o eventualmente
paciente en lo que requiera y pedir su cooperación. Para eso es importante que nosotros un factor descompensante.
estemos con una postura relajada, natural, que mantengamos con el paciente una
Hay que tener una actitud activa, empática, flexible, ecuánime, es decir, no ponerse de
distancia física de aproximadamente un par de metros, que permita que este paciente
parte de nada ni en contra de nada, y autoritativa, que en el fondo es una autoridad que
no se sienta amenazado. Usar una voz pausada, de un volumen moderado, sin apurar
no sea impositiva, que no sea muy vertical. Hay que estimular el relato espontáneo
al paciente, sin confrontarlo, como, por ejemplo, “¿y usted por qué viene?”, eso hay que
inicialmente, y posteriormente por una cosa de tiempo es importante ir guiando la
evitarlo por supuesto. Un lenguaje claro, directo, sin tecnicismos, tiene que ser
entrevista.
fácilmente comprensible para nuestro paciente.
Es importante si hay indicadores de violencia como los que mencionamos, que la Qué información recoger
persona que va a intervenir se sitúe cerca de una salida. Si es un lugar cerrado, la puerta Explorar la sintomatología. Aquí es muy importante no solo tomar historia, sino que
tiene que permanecer abierta y la salida tiene que estar despejada de obstáculos, de poner atención al examen físico y mental. Una cosa muy importante es explorar cómo
muebles, cosas así, y en este lugar donde se va a atender al paciente hay que cuidar está la conciencia del paciente. Vamos a ver que cuando hay una alteración de la
que no haya objetos pesados, contundentes, corto punzantes, que pudieran ser usados conciencia probablemente este paciente no está presentando una urgencia
por este paciente para agredir. Otra cosa que es útil es la presencia de otros psiquiátrica, sino que una urgencia médica, y ahí el manejo es sumamente
colaboradores que se sitúan un poquito por detrás de la persona que va a hacer la importante, y puede salvar la vida del paciente.
intervención principal, porque su presencia puede tener un efecto disuasivo hacia el
paciente que eventualmente pudiera incurrir en alguna conducta violenta. Detectar si este paciente está en un estado de disociación, si está en un estado alterado
de conciencia donde no tiene acceso a cierta información o al contacto emocional,
Ahora, en ocasiones, el paciente llega o durante la intervención presenta un desorden porque este paciente saliendo de este estado de disociación podría actuar de forma muy
conductual severo, una agitación donde efectivamente este paciente puede comenzar distinta a como lo estamos evaluando en este momento.
a incurrir en conductas de violencia. Ahí hay que pasar a la contención. La primera fase
de contención es la contención emocional, cuyo objetivo es tranquilizar a este paciente, Es importante también el examen neurológico puesto que hay patología neurológica que
y se realiza más o menos en la forma que yo les describí previamente. Posteriormente puede simular una urgencia psiquiátrica. Entonces, lo más importante aquí es descartar
viene la contención mecánica, desgraciadamente a veces hay que llegar a este punto; causas no psiquiátricas, sino médicas que pueden ser graves y pueden requerir manejo
e inmediatamente, posterior a la contención mecánica, la contención farmacológica. Hay inmediato.
normas ministeriales para realizar esta contención. Básicamente la contención
Posteriormente hay que tratar de precisar el desencadenante de la crisis: cambios
mecánica requiere de más personas del equipo. Una persona para que inmovilice los
recientes en la vida del paciente, o, por ejemplo, un paciente que tiene un diagnóstico
miembros inferiores, otra persona que inmovilice los miembros superiores, otra persona
psiquiátrico que suspendió los medicamentos, o uso de sustancias.
que se haga cargo de cabeza y cuello, y finalmente una cuarta persona que se ocupe
de la administración de fármacos. Otra cosa que es muy importante es siempre indagar sobre ideación suicida y/o ideación
homicida. Cuando nosotros detectamos que está presente alguna de estas ideaciones
En el caso específico de que el paciente porte un arma de fuego y no se muestre
siempre tenemos que evaluar el riesgo de que esto se produzca. En términos de evaluar
dispuesto a entregarla o amenace con ella, ahí no hay que hacer de héroe, ahí el
el riesgo suicida hay una lista importante de indicadores donde no voy a entrar en este
objetivo es proteger la integridad de todas las personas que estén allí, y hay que
momento porque ustedes van a tener una clase completa que tiene que ver con suicidio;
retirarse, tanto el equipo como las otras personas que estén presentes en el servicio de
e informales que cuando uno está evaluando el riesgo homicida hay dos cosas que son
urgencia, y hay que dar aviso al personal de seguridad para que ellos se hagan cargo
de vital importancia que hay que evaluar: la historia de episodios de violencia previa,
de esta situación.
que es un predictor importante, y el acceso a armas, que debieran ser por supuesto
retiradas.

3 4
Cuando uno evalúa la presencia de ideación suicida u homicida hay que ir tanteando b) Patología exógena que aparenta urgencia psiquiátrica:
con preguntas más abiertas, gradualmente entrando en cosas más específicas y hay
¿Qué tipo de patología no psiquiátrica puede aparentar una urgencia psiquiátrica?
que llegar hasta el fondo. ¿Ha pensado quitarse la vida? ¿qué tan a menudo lo piensa?
¿cuánto permanece la idea en su mente? ¿ha pensado en un método para quitarse la  Por supuesto patología relacionada con el sistema nervioso central, como un
vida? ¿ha pensado dónde hacerlo, cuándo hacerlo? Hay que preguntar hasta el final. A paciente con TEC, epilepsia, tumores, hematomas, etc.
veces uno puede tener miedo de inducir conductas al indagar estas cosas, eso está  Pacientes que han consumido sustancias, por ejemplo drogas, alcohol, algunos
demostrado que no sucede y, al contrario, puede ser un tremendo alivio para el paciente fármacos. Recordemos, que los corticoides son grandes productores de cuadros
poder hablar de esa situación. anímicos, manías incluso. Antidepresivos, fármacos sedantes, anticolinérgicos,
Hay que escuchar al paciente y hay que preguntarle sin emitir ningún tipo de juicio. tóxicos, intoxicación por monóxido de carbono, por solventes orgánicos, metales
pesados.
Posteriormente hay que indagar elementos de alguno de estos 3 grandes grupos de  También es importante detectar la presencia de alguna enfermedad metabólica
etiologías. Por un lado, tenemos la posibilidad de que este paciente tenga una urgencia o de algún tipo de encefalopatía. Por ejemplo hipoglicemia, alteraciones
de causa endógena, es decir, alguna enfermedad psiquiátrica que el paciente posea y hidroelectrolíticas.
que ya haya sido diagnosticada, o, por ejemplo, en un paciente no diagnosticado podría  Endocrinopatías: el tiroides también suele simular sintomatología psiquiátrica.
ser importante detectar antecedentes familiares de patología psiquiátrica como, por También el hiper o hipoparatiroidismo, el síndrome de Cushing, la enfermedad
ejemplo, esquizofrenia, trastorno bipolar, e indagar si este paciente tenía algún de Addison.
tratamiento psiquiátrico y lo suspendió. Todos esos elementos son sugerentes de que  Infecciones, especialmente en personas de tercera edad, aquí estamos
el origen de esta urgencia es alguna patología de origen endógeno. principalmente pensando en el delirium.
El origen exógeno es esto que yo les comentaba que, en el fondo, no es una patología  Y también neoplasias y síndromes paraneoplásicos.
psiquiátrica, sino que más bien es una patología médica, por así decirlo, que tiene un
manejo totalmente distinto dependiendo de la causa. De manera que lo que no hay que hacer en una urgencia frente a un paciente que tiene
aparentemente una urgencia de tipo psiquiátrico, es adelantarnos a hacer un diagnóstico
Y finalmente tenemos la etiología psicógena, que tiene que ver con que ha habido algún nosológico. Muchas veces aquí lo más útil es hacer un diagnóstico sindromático. En el
conflicto ambiental, muchísimas veces de tipo interpersonal, que lleva a un conflicto servicio de urgencia muy a menudo no vamos a hacer, y tampoco es el objetivo, hacer
psicológico, que es reciente, pero cuando nosotros nos encontramos con síntomas un diagnóstico, por ejemplo, de un episodio depresivo, de un trastorno bipolar, sino que
psicóticos o conductuales que no tienen relación de sentido, que no están ligados desde más bien nos tenemos que encargar de la urgencia en ese momento.
el significado a este conflicto ambiental interpersonal, entonces tenemos que pensar
que puede haber algo que puede ser más bien endógeno, porque las urgencias en Entonces, en las urgencias que son de tipo exógeno y de tipo endógeno hay que
pacientes endógenos también tienen que ver con ser gatillados a través de estresores. actuar según el modelo médico, es decir, hay que explorar a través de una entrevista,
examen mental y físico, centrada en encontrar los síntomas y signos que permitan
a) Factores que sugieren exogenia: diagnosticar un síndrome y su probable causa. A veces no es posible esto último, de
manera de poder instalar un tratamiento que controle estos síntomas.
Ahora, esto es bien importante que lo tengamos presente. ¿Cuándo tenemos que estar
especialmente atentos que este paciente no es un paciente psiquiátrico, sino que es un Ahora, en las urgencias de tipo psicógeno, cuando los pacientes claramente
paciente que tiene otro tipo de patología médica? presentan síntomas consecutivos a situaciones ambientales, conflicto psíquico,
aquí el modelo de atención es distinto. Se enfrenta con una entrevista que permita
 Paciente mayor de 30 años que no tenga historia personal de enfermedad
favorecer que el paciente observe y comprenda qué es lo que le está sucediendo y con
psiquiátrica. Recordemos que la presentación de las enfermedades psiquiátricas
qué está relacionado. Facilitar la catarsis, que este paciente pueda expresar las
en la mayoría de los casos es en pacientes más jóvenes.
emociones que tiene. Tranquilizar a este paciente, y ayudarlo a planificar los pasos
 Historia de enfermedad no psiquiátrica, consumo de sustancias, eso también es
inmediatos a seguir. Eso suele ser bastante tranquilizador y suele estabilizar a los
una causa de exogeneidad.
pacientes con este tipo de problemas. Estos pacientes siempre tienen que ser derivados
 Síntomas de inicio brusco, con fluctuaciones importantes en los síntomas.
a atención ambulatoria posterior. Cuando se indica algún medicamento en el servicio de
 Confusión mental, lo que se le llama delirium. Un paciente que está alterado en urgencia, en caso de que el paciente no sea hospitalizado, esto tiene que ser muy breve,
términos de su orientación, en términos de cómo está cuantitativamente su no se instalan tratamientos prolongados en un servicio de urgencia justamente porque
conciencia, si está somnoliento, por supuesto si está soporoso. la evaluación que hacemos no permite hacer un diagnóstico acabado y, por lo tanto, no
 Signos vitales anormales. permite instalar un tratamiento prologando.
 Signos o síntomas de enfermedad no psiquiátrica.
 Y también un paciente que precozmente no responde en forma esperada al Conducta
tratamiento que nosotros instalemos.
La conducta es según la etiopatogenia. En síndromes exógenos, si se requiere mayor
estudio de la etiología, este es un paciente que vamos a tener que hospitalizar, nunca
en un servicio de psiquiatría. No es fácil, desgraciadamente, en muchos lugares en

5 6
Chile, que médicos de otras especialidades lleguen hasta el servicio de urgencia, por lo Hay que considerar también el acceso del paciente al lugar de tratamiento. Por ejemplo,
tanto, estos pacientes tienen que ser hospitalizados en servicios de medicina. el caso de un paciente que vive en un área rural alejada del lugar de tratamiento. Hay
que evaluar también la capacidad de adherir, por ejemplo, la presencia de una red de
Cuando nosotros tenemos a un paciente con un síndrome endógeno, dependiendo de
apoyo social competente que pudiera administrar los fármacos, o la presencia de
los riesgos, de la conducta de este paciente se puede decidir hospitalizarlo o derivarlo
factores descompensantes externos que pudieran favorecer que una vez que demos de
a una atención ambulatoria. Hay que evaluar si es que fracasaron los fármacos con los
alta este paciente se vuelva a presentar un estresor intenso y el paciente vuelva a
cuales está el paciente, hay que evaluar si es que hay apoyo, si es que hay agotamiento
consultar al cabo de poco al servicio de urgencia.
familiar.
Y los síndromes psicógenos se manejan hasta donde sea posible. Habitualmente lo que Síndromes conductuales
se logra hacer, en el mejor de los casos, es lo que yo les indiqué en términos de tener Y finalmente vamos a hablar de un síndrome conductual en particular, recordando que
una entrevista con este paciente, que pueda comprender mejor su situación, no es necesario que se llegue a un diagnóstico nosológico específico en la urgencia,
tranquilizarlo y ayudarlo a planificar los pasos posteriores. sino que más bien manejar la situación de riesgo, y es útil entonces identificar síndromes
conductuales que pueden corresponder a cualquiera de las tres etiologías: endógenos,
Proceso de decisión
exógenos y psicógenos.
Entonces, lo que vamos a hacer ahora es revisar el proceso de decisión acerca del
Agitación psicomotora
setting en el cual vamos a continuar el tratamiento de este paciente que presentó una
urgencia psiquiátrica. La agitación psicomotora es un estado de hiperactividad mental y motora, que tiene
Siempre hay que tener presente el riesgo de suicidio, el riesgo de daño no suicida para alteraciones emocionales y una alteración en el control de los impulsos, de manera
el paciente o para terceros. que esto puede ser peligroso para el paciente o para terceros.

Hay que evaluar la capacidad del paciente para protegerse a sí mismo. Por ejemplo, Suele desencadenar temor y rabia en las personas que rodean al paciente, y si esta
evaluar si este paciente es capaz de alimentarse a sí mismo, si no se trata de un rabia es manifestada esto puede aumentar la escalada de agresividad del paciente y
paciente que va a salir a conducir a alta velocidad y se puede poner en riesgo a sí mismo complicar más las cosas.
o a terceros. ¿Cómo se trata la agitación psicomotora? Primero debemos tener un equipo coordinado,
Siempre hay que corroborar el grado de comprensión del paciente y de la familia de las capaz de regular sus propias emociones y de actuar con serenidad. Vamos a proceder
indicaciones. Para eso es útil pedirles que repitan las indicaciones que uno les ha con la contención emocional, que ya revisamos previamente, y la contención ambiental,
entregado y siempre entregarlas por escrito. Hay que recordar que tanto el paciente que vamos a revisar en más detalle en qué consiste, y desgraciadamente hay que llegar
como su familia se encuentran en una situación de vulnerabilidad emocional que en ocasiones a la contención mecánica y contención farmacológica. Es importante
interfiere con su capacidad de comprensión y de memoria para poder recordar estas considerar que en caso de que se llegue a este punto, la persona que comandó la
indicaciones. intervención tiene que acercarse luego de la resolución de la urgencia al paciente y a
sus familiares para escucharlos, para explicarles por qué se tomaron las conductas que
Hay que registrar cuidadosamente en la ficha todas las indicaciones que se dan. Hay se tomaron y para favorecer que este paciente y su familia estén dispuestos a consultar
que recordar que esta es la única manera que tenemos los médicos para demostrar que nuevamente en caso de que lo requieran.
hemos realizado una intervención adecuada.
¿En qué consiste la contención ambiental? Básicamente en el ambiente en que
Hospitalización vamos a atender a nuestro paciente. Es deseable que sea un lugar amplio, iluminado,
con baja concentración de usuarios, de personal que estén cerca del paciente, y con
¿Cuándo pensamos en hospitalizar a un paciente que consultó por una urgencia pocos estímulos visuales y auditivos. Hay que pensar que estos pacientes agitados,
psiquiátrica? cuando están sobrecargados de estímulo, se agitan más.
 Cuando tenemos una necesidad de estudio diagnóstico, en un paciente en el Y finalmente muchas veces tenemos que pasar a la contención mecánica y
que sospechamos, por ejemplo, una patología no psiquiátrica, que está teniendo farmacológica, y en cuanto a la contención farmacológica siempre tenemos que
a nuestro paciente en una situación de gravedad y no puede esperar un preferir el uso de fármacos orales. Hay que pensar que cuando usamos fármacos
diagnóstico ambulatorio, y lo mismo en el caso de una enfermedad psiquiátrica. parenterales y atravesamos barreras estamos teniendo un riesgo de hematoma, un
 Siempre que haya confusión mental estamos pensando que hay una patología riesgo de infección, un riesgo de administrar involuntariamente un medicamento que
probablemente no psiquiátrica que está afectando gravemente al paciente y queremos usar por vía intramuscular por vía intravenosa, que tiene mucho más riesgo
necesitamos diagnosticar y tratar al paciente ya. de efectos adversos.
 Cuando hay alto riesgo suicida, alto riesgo homicida o de agresión a terceros.
Dentro de los fármacos que podemos administrar por vía oral tenemos las
benzodiacepinas. Son bastante útiles para manejar la angustia, por ejemplo, cuando es
la angustia la causa de la agitación psicomotora. Ahí tenemos el lorazepam sublingual

7 8
de 1-2 mg, tenemos el clonazepam sublingual de 0,25 mg, y tenemos también el Hay que considerar que cuando se llega a este punto de requerir contención mecánica
clotiazepam en una formulación dispersable de 5-10 mg. Hay que considerar que las y farmacológica, esto tiene un costo emocional importante para el paciente, la familia y
benzodiacepinas en general, tanto por vía oral como parenteral, se prefiere no utilizar el equipo médico, por lo tanto, se aconseja realizar una intervención de debriefing
en el caso de algunos pacientes como, por ejemplo, de edad avanzada, pacientes que tiene que ver con intervenir con todos quienes fueron testigos del evento,
orgánicos o en paciente que están con un descontrol conductual importante porque favoreciendo que cada uno pueda identificar sus emociones ocasionadas por la
pueden producir desinhibición y mayor descontrol. También pacientes que tengan situación, acoger estas emociones, normalizarlas, es decir, manifestarle a la persona
patologías respiratorias, por ejemplo, EPOC. En esos casos se pueden utilizar los que son comprensibles dada la situación que vivió. Es importante compartir las
antipsicóticos. reacciones emocionales entre los participantes, por ejemplo, con un colega de
confianza. En algunos casos personas afectadas pueden beneficiarse de escribir acerca
Tenemos los antipsicóticos típicos, aquí la formulación que tenemos disponible que
de la experiencia y en caso, por ejemplo, que haya ocurrido un fallecimiento, puede ser
podría ser útil es el haloperidol en gotas, que viene en formulación de 2 mg/mL.
útil realizar algún ritual que permita cerrar de buena manera el proceso. Es importante
Dependiendo del peso del paciente podemos administrar 10-20-30 gotas incluso. Se
que las personas se sientan facultadas para hablar con libertad acerca de lo sucedido,
puede observar durante unos 20-30 minutos, y en caso de ser necesario se puede
acerca de las intervenciones con las que estuvieron de acuerdo o con las que no sin
repetir.
temor a ser sancionados. Para eso necesitamos una jefatura que pueda propiciar este
Dentro de los antipsicóticos atípicos contamos con la risperidona, también en gotas, que tipo de espacios.
viene en formulación de 1 mg/mL, y también dependiendo del peso de nuestro paciente
podemos administrar 10-20 gotas o un poco más. Podemos repetir en caso de ser Internación no voluntaria
necesario, en aproximadamente 30 minutos, y también contamos con la olanzapina Y finalmente quisiera hablares de la normativa vigente en nuestro país, que tiene que
dispersable de 5 y 10 mg. ver con la posibilidad de hacer internaciones psiquiátricas no voluntarias. Esto lo
podemos encontrar en el decreto 570, que se promulgó en el año 2000, que contiene el
reglamento para la internación de las personas con enfermedades mentales.
Dentro de este reglamento se consideran 3 tipos de internaciones no involuntarias:

 Está la internación de urgencia no voluntaria

 Está la internación administrativa no voluntaria
 Y la internación judicial

Se considera que esto es necesario en un paciente en una situación de crisis con

Cuando necesitamos escalar a usar fármacos intramusculares, esto habitualmente riesgo importante de daño para sí mismo o para terceros y que no está en
sucede cuando tenemos un paciente agitado, no colaborador y, por lo tanto, tenemos condiciones de dar su consentimiento.
que utilizar fármacos por vía parenteral como, por ejemplo, el lorazepam, que viene en
ampollas de 4 mg. Dentro de los antipsicóticos típicos, el haloperidol de 5 mg. Hay que La internación no voluntaria es indicada siempre por un médico. En caso de lugares
considerar que el haloperidol probablemente es uno de los fármacos más limpios para alejados, donde no haya un psiquiatra, puede indicarla el médico que esté en ese
usar en paciente que tienen patologías no psiquiátricas, como patología cardíaca, por momento, en ese lugar. Esta internación tiene un plazo máximo de 72 horas con el
ejemplo. También dentro de los antipsicóticos típicos a usar por vía parenteral está la objetivo de que el paciente pueda superar la crisis y de realizar un diagnóstico inicial, y
clorpromacina en ampollas de 25 mg, y aquí hay que considerar que la clorpromacina posterior a estas 72 horas, si el paciente sigue en crisis y no da su consentimiento de
tiene además un efecto sedante importante que puede ser bastante útil en estos hospitalización, hay que poner en antecedente a la autoridad sanitaria, que es
pacientes agitados. Dentro de los antipsicóticos atípicos tenemos la olanzapina de 10 habitualmente el director del lugar donde este paciente está siendo manejado.
mg y la ziprasidona de 20 mg. Ambas vienen en una formulación en polvo para ser La autoridad sanitaria, asesorada por un consejo técnico y ético, tiene entonces la
disueltas y ser administradas vía parenteral. Por supuesto, la vía intramuscular es más facultad para decidir dentro las siguientes 72 horas si se procede con una internación
indicada en estos pacientes. La vía intravenosa en un paciente agitado es prácticamente administrativa o se da de alta a este paciente. Cuando se genera una internación
imposible de lograr. administrativa esta puede durar hasta 30 días, y al cabo de ese plazo tiene que ser
reevaluada por el médico tratante y la autoridad sanitaria.

9 10
 342 Wheat et al

P s y c h i a t r i c Em e r g e n c i e s Psychiatric emergencies are frequent in hospital and outpatient settings. The

reported percentage of emergency department visits that are psychiatric emergencies
varies from 6% to 25%.1,2 Additionally, 10% of primary care visits are for psychiatric
emergencies.2 More importantly, medical providers are the front line in assessing pa-
Santina Wheat, MD, MPH*, Dorothy Dschida, MD,
tients who are at risk for suicide. However, primary care providers have not adequately
Mary R. Talen, PhD detected the level of risk of patients with suicidal thoughts and behaviors.3 Although
suicidal ideation is present in 2% to 7% of all primary care patients, primary care pro-
viders have low rates of inquiry, detection, and intervention.4–8 It is estimated that 50%
KEYWORDS
of patients who committed suicide had been seen by their primary care physician
! Suicide ! Homicide ! Mania ! Psychosis ! Agitation ! Psychiatric emergency within 1 month of their death,1,4 and 20% of adults who die by suicide visited their
primary care physician within 24 hours of their death.9 Consequently, medical pro-
viders, including nursing and support staff, need to be trained in the assessment,
KEY POINTS
treatment, and management of these patients.
! Psychiatric emergencies, such as mania, psychosis, and suicidal or homicidal ideation,
present as an acute disturbance of thought, behavior, or mood that require prompt inter-
vention to prevent imminent danger.
SCREENING/DIAGNOSIS: PSYCHIATRIC AND MEDICAL ASSESSMENTS
! The first priority in a psychiatric emergency is ensuring the safety of the patient and those The most important first step in the management of a psychiatric emergency is the
surrounding. initial evaluation. An evaluation should take place in a quiet, private room where the
! Initial assessment should consist of a thorough history and physical examination, to rule safety of the patient, provider, staff, and other individuals can be maintained. When-
out underlying medical causes, while simultaneously establishing a safe environment for ever there is a patient who is extremely agitated, aggressive, or suicidal, the health
patient and clinician.
care team needs to be aware and alert. Patients who need a crisis intervention in a
! It is imperative to debrief with the patient, family, and the health care team following the
psychiatric emergency typically fall into three main categories: (1) acute psychosis
treatment of a psychiatric emergency.
and mania, (2) suicidal and depressed patients, and (3) aggressive and homicidal pa-
! There are important legal considerations, particularly concerning involuntary admission,
tients. For each type of psychiatric crisis, the screening and management process
surrounding psychiatric emergencies.
may differ and require specific types of interventions.

Acute Psychosis and Mania

Patients with acute psychosis and manic behaviors present with eccentric and exag-
INTRODUCTION gerated behaviors; unusual, disorganized, and paranoid thinking; and intense or
A psychiatric emergency is defined by the American Psychiatric Association as inappropriate emotional expressions. It is particularly important in the initial evaluation
“an acute disturbance in thought, behavior, mood, or social relationship, which of patients with mania and acute psychosis to screen for organic diseases that may be
requires immediate intervention as defined by the patient, family, or social unit.” causing these symptoms. These medical conditions may include delirium, infections,
Such emergencies require immediate intervention to save the patient and/or others metabolic/endocrine disorders, medications, substance abuse/withdrawal, and
from imminent danger. Patients who present with a psychiatric emergency typically central nervous system disorders (Table 1).1 This step is crucial to ensure correct
have a diagnosis of mania, acute psychosis, suicidal ideation, or homicidal ideation. diagnosis and to exclude toxic substances or a medical disorder as the cause.10,11
The causes of these extreme disturbances in patients’ behaviors can be multifaceted Assessing the past medical history of the patient may assist in the detection of a
and caused by substance use, medical illness, mood disorder, or extreme anxiety and physical condition versus a purely psychiatric disorder (Boxes 1 and 2).1 If the mania
trauma. Ninety percent of patients who have been suicidal also have a psychiatric or psychosis is caused by a medical condition, the treatment is different. For example,
diagnosis, such as major depression, substance abuse, or schizophrenia. It is also delirium is an acute state of confusion or disturbance of consciousness caused by
estimated that up to 50% of patients with psychiatric emergencies have a coexisting a medical illness, and this diagnosis changes the goals and medical management.
medical disease. Thus, medical screening is important in identifying physical condi- The four key elements that distinguish delirium from acute psychosis include (1) time
tions that may be the cause of, or contributing factors to, the psychiatric emergency.1 course, (2) disturbance of consciousness, (3) change of cognition, and (4) evidence
of medical cause.1
After safety is established for patient and staff, the next step of the evaluation is to
Northwestern McGaw Family Medicine Residency Program, Erie Family Heath Center, 2750 West
obtain a history of the incident; ask for a description of what happened during a crisis
North Avenue, Chicago, IL 60647, USA event. This information should be obtained from the patient; family; friends; or even
* Corresponding author. individuals who observed the patient, such as bystanders, police, or neighbors. Pro-
E-mail address: swheat@eriefamilyhealth.org viders should also review prior hospital records, if possible.1,4,10,11 Obtaining informa-
tion from family members and others involved in the life of the patient is particularly
Prim Care Clin Office Pract 43 (2016) 341–354
http://dx.doi.org/10.1016/j.pop.2016.01.009 primarycare.theclinics.com important, especially when the patient is cognitively impaired, agitated, paranoid, or
0095-4543/16/$ – see front matter ! 2016 Elsevier Inc. All rights reserved. having difficulty contributing to the history for other reasons.4
 Psychiatric Emergencies 343 344 Wheat et al

Table 1 Box 2
Differential diagnosis for patients with mania or acute psychosis Key points of assessment of suicidal patient

Infections Bacterial and viral Herpes simplex Symptomatic infections (urinary ! History
meningitis encephalitis tract infections, Pneumonia)
! Current circumstances
Metabolic Hypothyroid Diabetes mellitus ––
derangements/ Hyperthyroid ! Hyperglycemia ! Mental state
endocrine ! Hypoglycemia ! Suicidal thinking
abnormalities
! Suicidal behaviors
Medications Polypharmacy Anticholinergic ––
agents Data from Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behav-
Substance abuse –– –– –– iors. Am J Psychiatry 2003;160(11 Suppl):1–60.
and withdrawal
Central nervous Epilepsy –– ––
system disorders Ratings Scale.1,13 Failure to refer to standardized criteria for assessing the level of risk
is a common pitfall and can lead to inadequately triaging the patient.14
Data from Sood TR, McStay CM. Evaluation of the psychiatric patient. Emerg Med Clin North Am After a history and examination have been completed, the clinician may consider
2009;27(4):669–83, ix; and Hirschfeld RM, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal
laboratory studies. If a patient has a significant psychiatric history, laboratory studies
patients. N Engl J Med 1997;337(13):910–5.
are unlikely to add much useful information. However, certain tests can be done to rule
out common medical causes and substance use. The diagnostic evaluation should be
After obtaining the history, the clinician should determine how alert and oriented the dictated by the specific psychiatric symptoms and the patient’s history and physical
patient is to person, place, and situation. The clinician can then assess for dissociation examination.15 For example, a urine drug screen or blood alcohol level may be useful
from reality. This may include assessing for hallucinations and delusions, listening for in assessing for intoxication and specific substance abuse. A lumbar puncture is only
disorganized thinking or behavior, tangential speech, and observing for blunted affect useful in the setting of suspected meningitis or encephalitis. Computed tomography
and avolition. This includes assessing activities of daily living, such as hygiene or scan or other imaging is unlikely to add much information if there are no focal findings
eating, and instrumental activities of daily living, such as shopping or managing on examination, except in the case of an elderly patient.1,16
money. Next, the clinician should obtain the past medical history including psychiatric
Suicidal and Homicidal Ideation
history and history of substance use. The physical examination should include vital
signs, general appearance, attention, and interaction. A full neurologic examination The evaluation of a patient with suicidal ideation is different than that of a patient with
including assessment of alertness, orientation, strength, sensation, cranial nerves, acute psychosis or mania. This evaluation is done to identify factors that increase or
gait, cerebellar tests, and reflexes should be done. Finally, specific organ systems decrease risk of suicide, to address immediate safety to determine the most appro-
should be assessed particularly looking for signs of infection, hepatic dysfunction, priate setting for treatment, and to develop a differential diagnosis that can further
trauma, and cardiac disease.1 Provisional diagnoses of the mental disorder and any guide the plan of treatment. Throughout this evaluation, it is important for the clinician
potentially contributing medical diagnoses or substance use should be made to guide to elicit details surrounding the patient’s history and situation, and to maintain a good
further evaluation and management decisions (Fig. 1).4 rapport with the patient while demonstrating empathy.4
Screening tools can be useful for assessment of the patient with acute psychosis or Similar to the assessment of patients with other psychiatric emergencies, the
mania. The Mini Mental Status Exam and the Quick Confusion Scale are useful tools to clinician should identify specific psychiatric signs and symptoms and assess for
help providers evaluate a patient’s cognitive functioning.12 In addition, a patient’s level immediate safety (Box 3). During questioning of the patient, the clinician should inquire
of agitation is assessed using the Agitation Behavior Scale or the Behavioral Activity about past suicidal behavior and frequency of attempts and means. The clinician
should also assess for the consumption of drugs and alcohol, because these may
make the patient more impulsive, aggressive, and cognitively impaired. There should
Box 1 be an assessment of what treatments the patient has had previously and their
Patients likely to have coexisting medical illness response to interventions. An assessment of family history of mental illness and partic-
1. Elderly ularly of suicides of family members is important in determining risk. The clinician
should determine the current social situation and any recent losses of relationships,
2. History of substance abuse
status, or employment. The patient should also be evaluated for positive coping skills,
3. No history of psychiatric history
4. Pre-existing medical illness
5. Lower socioeconomic status

Data from Sood TR, McStay CM. Evaluation of the psychiatric patient. Emerg Med Clin North
Am 2009;27(4):669–83, ix. Fig. 1. Evaluation of patient with psychiatric emergency. (Data from Sood TR, McStay CM.
Evaluation of the psychiatric patient. Emerg Med Clin North Am 2009;27(4):669–83, ix.)
 Psychiatric Emergencies 345 346 Wheat et al

MANAGEMENT GOALS
Box 3
Risk factors for eventual suicide Once the evaluation has been completed, the clinician must determine whether the
! Male sex patient is willing to form an alliance that allows for successful assessment and treat-
! Age greater than 60
ment. The clinician should determine if the patient is at risk of harm to self or others
and then if involuntary treatment and admissions are necessary. The clinician should
! Widowed or divorced then develop a specific plan, which includes immediate treatment, disposition, and
! White or Native American follow-up.4
! Lives alone
Acute Psychosis, Mania, and Agitated or Homicidal Patients
! Unemployed/financial problems
The first priorities regardless of the cause of behavior are stabilizing and ensuring the
! Recent adverse event safety of the patient, staff, and family or friends. After ensuring the safety of the patient
! Depression and staff, the initial approach to an acutely agitated patient should involve assisting the
! Schizophrenia
patient to manage his or her stress. The methods of assisting the patient are via behav-
ioral interventions, pharmacologic interventions, or both if necessary.2,17,18 When the
! Substance abuse
patient has a comorbid medical illness contributing to the psychiatric emergency, it is
! History of suicide attempts or ideation crucial for the clinician to also treat the medical illness. In some cases, the medical
! Feelings of hopelessness illness is the cause of the psychiatric emergency and is therefore important for the
clinician to distinguish. The clinician must distinguish whether these emergencies
! Panic attacks
are secondary to substance or medication use or organic disease using certain clinical
! Severe anxiety criteria, including (1) greater than 30 years with no personal history of psychiatric
! Severe anhedonia illness, (2) history of illness or substance use, (3) sudden onset or fluctuation of psychi-
atric symptoms, (4) confusion and disorientation to time and place, (5) symptoms not
Data from Sood TR, McStay CM. Evaluation of the psychiatric patient. Emerg Med Clin North
Am 2009;27(4):669–83, ix; and Hirschfeld RM, Russell JM. Assessment and treatment of suicidal corresponding to a specific psychiatric diagnosis, (6) abnormal vital signs, (7) coexist-
patients. N Engl J Med 1997;337(13):910–5. ing signs of specific organic illness, and (8) poor response to treatment.11 The pres-
ence of these clinical criteria alters the goals of care. Additionally, the provider must
determine the most appropriate location of care. The locations chosen must allow
low self-esteem, cognitions (pessimistic thoughts or “all or nothing” thinking), and the patient to be treated and have the least amount of restrictiveness while still main-
dependent psychological needs that may increase or decrease suicide risk. taining safety (Box 4).
Ultimately, the clinician must specifically inquire about the patient’s intensity of
suicidal thoughts, lethality of suicidal plans, accessibility of the means to kill oneself, Suicidal Ideation
and current suicidal attempts. Despite clinicians’ fears, they will not plant the idea of Treatment of the patient with suicidal ideation should focus on mitigating risk and
suicide if they ask about the patient wanting to die or feeling suicidal. It may actually strengthening protective factors that are modifiable (Box 5). Such modifiable factors
provide a relief to the patient by opening an opportunity for discussion. The patient’s include patient safety, associated psychological or social stressors, social support
specific plan should also be assessed. The patient’s belief of the lethality of the plan networks, and potentially treatable psychiatric disorders. When managing a patient
may be as important as the actual lethality of the plan.4 with suicidal ideation, the clinician must first foster a therapeutic alliance while
It is important to identify factors that increase a patient’s risk for attempting suicide. attending to patient safety. With use of the information gathered in the assessment,
Some patient factors that generally increase or decrease risk for suicide are not a treatment setting should be determined and a treatment plan developed. The
modifiable, but some are and can potentially serve as points of focus for intervention clinician should promote adherence to the treatment plan with the patient and any per-
in the short and long term. Scales have been developed to assess suicide risk. sons providing social support through education and should coordinate care and
Unfortunately, they have high false-positive and false-negative rates, and therefore
are not useful for prediction of who is at imminent risk. They can, however, be useful
to assist in communication with a patient with suicidal ideation.4 Other screening tools, Box 4
such as those for depression and anxiety, can also be useful in helping to develop a Criteria for psychiatric admission
treatment plan, although these are not adequate to identify whether the patient is
an immediate risk for attempting suicide.1 1. There must be evidence of severe psychiatric illness
The assessment of the homicidal patient is similar to that of the suicidal patient. 2. There must be a clinically indicated evaluation of any suspected medical illness
Epidemiologic data are not available to determine who is likely to commit homicide. 3. Any medical problems must be sufficiently stable to allow safe transport to and treatment at
The most reliable predictive risk factor a clinician should assess for is a history of the state-operated psychiatric facility.
violence and access to weapons. While assessing a patient with homicidal ideation,
Adapted from Zun LS. Evidence-based evaluation of psychiatric patients. J Emerg Med
it is important for the personal safety of the provider to have a quick exit route that 2005;28(1):35–9.
cannot be blocked by the patient.4
 Psychiatric Emergencies 347 348 Wheat et al

Box 5 several factors. The range of settings includes a continuum of involuntary inpatient
Suicide treatment plan based on risk hospitalization to partial hospital and intensive outpatient programs to occasional
ambulatory visits. Factors affecting this decision include (1) clinician’s estimate of
Low Risk: Urgent current suicide risk and potential for danger to others; (2) medical and psychiatric
! Involve team and social support comorbidities; (3) strength and availability of psychosocial support network; and
! Medication: selective serotonin reuptake inhibitor, sleeping aid (4) ability to provide adequate self-care, give reliable feedback to the clinician, and
cooperate with treatment.4 A common tool used when the decision is made to treat
! Close follow-up and community resources
in the outpatient setting is the no-harm contract. This contract should not be used
! Remove medications, firearms, knives, and so forth as a substitute for careful clinical evaluation and should not be used with patients
Moderate Risk: Crisis who are agitated, psychotic, impulsive, or under the influence of drugs or alcohol.4
! Safety plan: “watch” Once a treatment location is decided on, the patient and belongings should be
searched for concealed weapons. In addition to weapons, the patient should be
! Intensive outpatient treatment
relieved of items with which they can cause self-harm. With active suicidal or homi-
! Medication: selective serotonin reuptake inhibitor, sleeping aid cidal ideation, 1:1 observation is useful and is commonly used.1
! Remove harm In the setting of depression, interpersonal psychotherapy and cognitive behavior
High Risk: Emergency
therapy is appropriate. Additionally, cognitive behavioral therapy can decrease hope-
lessness and suicide attempts among patients in the outpatient setting. For patients
! Inpatient treatment
with borderline personality disorder and suicidal ideation, psychodynamic therapy
! Petition for involuntary admission and dialectical behavior therapy may be useful.4 Electroconvulsive therapy has
Data from Practice guideline for the assessment and treatment of patients with suicidal behav-
proved useful in patients with suicidal ideation regardless of psychiatric diagnosis.
iors. Am J Psychiatry 2003;160(11 Suppl):1–60. It can even be used safely in pregnant women. Electroconvulsive therapy, however,
is not enough for long-term maintenance. Thus electroconvulsive therapy should
be done in combination with pharmacologic strategies. Finally, other strategies,
collaborate with other clinicians as necessary. After establishing and beginning the such as rapid intervention, follow-up outreach, problem-solving therapy, brief
treatment plan, the patient should be continuously monitored for psychiatric status psychological treatment, or group therapies, are thought to be useful despite limited
and treatment response while also reassessing safety and suicide risk.4,19 evidence of efficacy.4

NONPHARMACOLOGIC STRATEGIES
Acute Psychosis, Mania, and Agitated or Homicidal PHARMACOLOGIC STRATEGIES
Acute Psychosis, Mania, and Agitation or Homicidal Ideation
When approaching a patient with acute agitation, behavioral strategies should be first
line. Behavioral strategies focus on using verbal de-escalation, such as described by Should medications become necessary in the management of an acutely psychotic or
Richmond and colleagues,17 to help the patient to calm and self-regulate his or her agitated patient, there are numerous approaches, both general and specific. First-line
emotional state, and then allow the patient to begin to engage in his or her own treat- approach for an agitated, but cooperative patient should consist of oral medications
ment plan. The general approach consists of first helping the patient to feel safe by when possible. If rapid intervention or sedation is required, parenteral medications
creating a nonthreatening environment, and speaking in calm, low tones. The inter- should be used.15,16 A general approach to medications by suspected diagnosis, as
viewer attempting to engage with the patient should also be aware of the need for proposed by consensus guidelines, is outlined in Table 2 and Box 6.
additional back up staff, should safety become a concern.2,17 Working from an estab- In some cases when the agitated patient suffers from underlying medical comorbid-
lished rapport, the interviewer should then begin the discussion as to how to proceed ities, it is important to adjust medications used and avoid others to prevent further
with treatment. The interview should be concise, clear, and to the point. The inter- complications. Benzodiazepines should be avoided in patients with chronic obstruc-
viewer should listen carefully to the patient and attempt to reach an understanding tive pulmonary disease, the elderly, and patients with known drug-seeking behavior or
if possible. When discussing next treatments, it is helpful to lay out the range of history of dependence and/or abuse. For patients with history of neurologic side
options available and, if possible, allow the patient to choose. For instance, the inter- effects, including akathisia, tardive dyskinesia, neuroleptic malignant syndrome, dys-
viewer may discuss that she would like to give the patient a medication to help him tonia, or parkinsonian symptoms, typical antipsychotic medications should not be
keep calm. The interviewer may then offer options, that is, would the patient rather used (Table 3).10
try a pill or an injection. When the plan has been decided on, the provider should
then review with the patient to gauge his or her understanding and engagement as Suicidal Ideation
an active participant in their own care.17 The pharmacologic treatment of the patient with suicidal ideation depends on the
psychiatric diagnosis. In general, evidence for the use of antidepressants is inconclu-
Suicidal Ideation
sive for patients with suicidal ideation. Their proven benefits among patients with
The first aspect of management of a patient with suicidal ideation is to find a safe place depressive episodes and anxiety are, however, in support of their use with suicidal pa-
as the treatment location.1 The decision of where to treat a suicidal patient depends on tients. When using an antidepressant, it is preferable to use one with little risk of
 Psychiatric Emergencies 349 350 Wheat et al

Table 2 Box 6
Pharmacologic treatments in psychiatric emergency Medications for agitation and psychosis
Oral Medications Parenteral Medications Benzodiazepines
Suspected cause First line Second line First line Second line ! Diazepam, 5–10 mg po q 30–60 minutes (average dose, 20–60 mg)
Medical None TA –– TA
! Lorazepam, 1–3 mg po or IM q 30–60 minutes
BNZ BNZ
BNZ 1 AA Typical Antipsychotics
Substance ! Haloperidol, 5–10 mg po or 5 mg IM every 30–60 minutes (average dose, 10–20 mg)
Stimulant BNZ BNZ 1 TA BNZ BNZ 1 TA
Atypical Antipsychotics
TA TA
! Olanzapine, 5–10 mg po or 10 mg IM
Alcohol –– BNZ –– BNZ
Hallucinogen –– BNZ BNZ BNZ 1 TA ! Ziprasidone, 20–40 mg po bid or 10 mg IM q 2 hours or 20 mg IM q 4 hours
BNZ 1 TA ! Risperidone, 2 mg po daily, increase by 1–2 mg q 24 hours until goal 4–8 mg; 25 mg IM q
Opioids None recommended None recommended 2 weeks, start with po and continue oral for 3 weeks
Primary psychiatric ! Quetiapine, 25–50 mg po bid, increase by 25–50 mg bid until goal of 300–400 mg daily
Unknown, no data BNZ BNZ 1 TA –– BNZ
BNZ 1 AA BNZ 1 TA Adapted from Allen MH, Currier GW, Hughes DH, et al. The expert consensus guideline series.
Treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med 2001;(Spec No):1–88; [quiz 89–90]; with
Schizophrenia BNZ 1 TA Risperidone BNZ 1 TA TA permission.
BNZ 1 AA TA
Olanzapine
Mania BNZ 1 TA BNZ BNZ 1 TA TA SELF-REGULATION STRATEGIES FOR PATIENTS
BNZ 1 AA TA BNZ
Risperidone After any involuntary intervention with an agitated patient, it is the responsibility of the
Olanzapine clinician who ordered such interventions to try to restore the therapeutic relationship
Depression with psychosis –– BNZ 1 AA BNZ 1 TA BNZ and lessen the impact of any trauma from restraining interventions and prevent the risk
BNZ 1 TA
BNZ
Risperidone Table 3
Preferred medications for comorbid medical conditions
Personality disorder –– BNZ –– BNZ
BNZ 1 TA Preferred Alternate
Posttraumatic stress disorder BNZ –– BNZ BNZ 1 TA Medical Condition Medication Medication Avoid
Chronic obstructive pulmonary disease TA AA BNZ
Abbreviations: AA, atypical antipsychotic; BNZ, benzodiazepine; TA, typical antipsychotic.
Cardiac (arrhythmia or abnormal conduction) BNZ TA ––
Adapted from Allen MH, Currier GW, Hughes DH, et al. The expert consensus guideline series.
Treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med 2001;(Spec No):1–88; [quiz 89–90]; with AA
permission. Delirium TA AA ––
Dementia AA –– ––
TA
lethality by means of an acute overdose. For this reason selective serotonin reuptake Elderly AA TA BNZ
inhibitors or newer agents are preferable. For patients with insomnia, agitation, panic History of akathisia BNZ –– TA
attacks, or psychic anxiety, benzodiazepines can be used on a short-term basis; how- AA
ever, when used, long-acting benzodiazepines are preferable and should be tapered. History of tardive dyskinesia, neuroleptic malignant BNZ AA TA
If benzodiazepines are not desired, other calming medications, such as trazadone, low syndrome, dystonia, parkinsonian symptoms
doses of second-generation antipsychotics, and anticonvulsants can be used. There Mental retardation/developmental delay AA –– ––
is evidence suggesting a benefit to the use of longer-term maintenance with lithium History for drug seeking, abuse, or dependence –– AA BNZ
salts in reducing suicide and suicide attempts among patients with bipolar disorder TA
and some evidence for use in major depressive disorder. Among patients with History of seizures BNZ AA ––
schizoaffective disorder, clozapine has demonstrated decreased suicide risk. How- Elevated blood alcohol and symptoms of withdraw BNZ –– ––
ever, with the risk of agranulocytosis and myocarditis, this medication should be
Abbreviations: AA, atypical antipsychotic; BNZ, benzodiazepine; TA, typical antipsychotic.
reserved for those with frequent suicidal ideation or suicide attempts. Second- Adapted from Allen MH, Currier GW, Hughes DH, et al. The expert consensus guideline series.
generation antipsychotics, such as risperidone, olanzapine, and quetiapine, are pref- Treatment of behavioral emergencies. Postgrad Med 2001;(Spec No):1–88; [quiz 89–90]; with
erable to the first-generation antipsychotics. permission.
 Psychiatric Emergencies 351 352 Wheat et al

of additional violence. Clinicians should start by explaining why a restrictive interven- Box 7
tion was necessary to the patient and the team. The team should explore alternatives Criteria for involuntary admissions
for managing aggression if the patient were to get agitated again. If possible, the
patient should be coached on how to request a time out and how to appropriately ex- 1. Mental illness
press his or her anger—using words, not physical force. Providers should explain how 2. Danger to self or others
medications might help the patient feel calmer and prevent them from acting violently. 3. Refusal to consent
Also, clinicians should continue to get the patient’s feedback on whether his or
4. Treatability
her concerns have been addressed and then explain the plan, limitations, and
expectations. 5. Lack capacity to make treatment decisions
After the patient is calm, the clinician can acknowledge and work with the patient to 6. Hospitalization is least restrictive treatment
help put the patient’s concerns into perspective, and assist him or her in problem
From Sood TR, McStay CM. Evaluation of the psychiatric patient. Emerg Med Clin North Am
solving the initial precipitating situation. Because prevention of agitation is the best 2009;27(4):669–83, ix; with permission.
way to treat it, planning with the patient is best: “What works when you are very upset
as you were today? What can we/you do in the future to help you stay in control?”17
(4) treatability, (5) lack the capacity to make treatment decisions, and (6) hospitaliza-
DEBRIEFING AND TEAM-MANAGEMENT STRATEGIES
tion as the least restrictive treatment.1 To commit a patient, the physician has to com-
Managing a psychiatric emergency is emotionally and mentally taxing for patients, plete an initial certificate and hold the patient in a psychiatric facility until further legal
family and friends, and the health care team. It is therefore important to debrief with proceedings. When completing a petition for involuntary admission, the clinician
all, including the patient’s family, who witnessed the incident. The debriefing should should make three copies for (1) medical record, (2) ambulance/police, and (3) hospital
include the following themes: records. Then the physician has 72 hours to hold a hearing for involuntary hospitaliza-
tion or the patient is allowed to leave. Involuntary commitment statutes vary from state
! Common reactions to state, thus it is important for clinicians to be aware of the statutes and processes in
" Fear of one’s own emotional reaction their jurisdiction.1
" Fear of patient’s emotional reaction For patients with homicidal ideation, clinicians should be aware of civil commitment
" Fear of being blamed for bad news laws in their jurisdiction. In some jurisdictions, physicians are legally responsible for
" Fear of not knowing all the answers informing the potential victim and/or the police.1
" Fear of the patient’s suffering/death
" Fear of one’s own mortality or that of a loved one
SUMMARY/DISCUSSION
" Feeling of having failed or being powerless
! Identify your feelings The American Psychiatric Association defines a psychiatric emergency as “an acute
! Share your reactions with a trusted colleague or mentor disturbance in thought, behavior, mood, or social relationship, which requires imme-
! Consider writing about your reactions diate intervention as defined by the patient, family, or social unit.” These diagnoses,
! Participate in restoring rituals or strategies which require immediate intervention to save the patient and/or others from imminent
danger, include mania, acute psychosis, suicidal ideation, and homicidal ideation. The
If restraint or force needs to be used, it is important that the health care team be
evaluation of patients exhibiting psychiatric emergencies starts by ensuring safety for
debriefed on the actions after the event. Staff should feel free to suggest what went
all, then proceeding with evaluation. It is also important to determine if there is a
well during the episode, and what did not, and recommend improvements for the
comorbid medical diagnosis or a medical diagnosis causing the symptoms. The
next episode.20,21
management of psychiatric emergencies is first dependent on whether the patient is
LEGAL CONSIDERATIONS a potential harm to themselves or others. This and other factors affecting urgency
determine the treatment location. Specific management of the patient then ultimately
There are special legal considerations concerning patients with psychiatric emergen- depends on the cause of the psychiatric symptoms. Medications used focus first on
cies. The 1975 US Supreme Court ruling in the case of O’Conner v Donaldson gave calming the patient and then treating the disease. The range of therapy modalities
persons with mental illness rights when it came to involuntary admission. This ruling also depend on cause. After dealing with psychiatric emergencies, it is important to
indicated that mental illness alone was not sufficient for an involuntary admission.1,11 debrief with the patient and family to help ensure a continued effective therapeutic
Following this ruling, states also restricted the involuntary admission to a predeter- relationship. Additionally, it is important to debrief with the health care team about
mined time period of days to weeks after which time the patient was entitled to a court how the situation was handled. It is also important to debrief with providers and staff
hearing to determine if the involuntary admission should continue. This time is to help restore mental health because psychiatric emergencies are emotionally taxing
commonly 72 hours and often known as the 72-hour hold (Box 7).1,11 for all involved. Finally, there are important legal considerations that a clinician must be
In response to these criteria, the American Psychiatric Association developed a aware of, particularly in the setting of involuntary admission. Providers should be
model in which a patient must meet all six criteria to be eligible for involuntary aware of their local jurisdiction’s individual requirements. Psychiatric emergencies in
admission: (1) mental illness, (2) danger to self or others, (3) refusal to consent, medical settings are frequent in hospital and outpatient settings. Therefore, primary
 Psychiatric Emergencies 353 354 Wheat et al

care medical providers, including nursing and support staff, need to be trained in the assessment and management, training and practice. Acad Psychiatry 2014;
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 cualquiera de estas alteraciones en la integración es cuando aparece entonces el
Trastornos disociativos y conversivos trastorno que podemos ver.
Estos trastornos nosotros los agrupamos juntos porque tienen una base en común que En la disociación, los aspectos del funcionamiento psicobiológico que normalmente
es la disociación como mecanismo. En el DSM los tienen en distintos grupos de están asociados dejan de estar asociados, coordinados y vinculados, y esto ocurre en
trastornos, el CIE-10 todavía los agrupa juntos y los agrupa bajo el nombre de trastorno general porque la disociación nosotros, los humanos, la ocupamos como un
disociativo todos. mecanismo de defensa. Es un mecanismo de defensa que activa un estado de
conciencia alterado para proteger al individuo del contacto con situaciones que son
Caso clínico
demasiado dolorosas como para mantenerlas en la conciencia. En general pueden ser
Este es el caso clínico para tener un ejemplo de lo que sería una amnesia disociativa. situaciones traumáticas o conflictos que pueden ser demasiado difíciles de sostener en
Los vamos a ver más adelante, pero en general los trastornos disociativos no son tan la conciencia.
frecuentes, pero los síntomas disociativos son muy frecuentes en la población general. Una vez transcurrida la experiencia traumática, la persona retorna a su nivel de
Este es un caso de amnesia disociativa, que es un trastorno y un síntoma que está conciencia habitual, pero el acceso al recuerdo del evento suele estar disminuido o a
bajo todos los cuadros de disociación, es decir, los distintos tipos de cuadros veces francamente bloqueado. El recuerdo se encontraría efectivamente guardado en
disociativos tienen además la amnesia disociativa. la memoria, pero reprimido, es decir, sin acceso al consciente, estaría en el
inconsciente. Esto era como si estuviéramos hablando de cosas esotéricas, pero cuando
Esta es una mujer de 29 años que experimentó la primera experiencia de amnesia ya se empezó a reconocer que existían distintos tipos de memoria como la memoria
disociativa durante un viaje académico a China. La encontraron inconsciente en el baño explícita y la memoria implícita, se pudieron entender los mecanismos neurobiológicos
de un hotel, pero no tenía ningún tipo de anormalidad anatómica, no tenía alteraciones que están bajo la disociación y cómo es que se produce.
neurológicas, no había consumido sustancias, y la mujer fue enviada a su casa, después
de que se descartó algún problema orgánico, pero no podía recordar su nombre, su Hay numerosos estudios que han confirmado la asociación entre eventos
dirección, su familia ni cualquier otro dato de su vida familiar, y esta amnesia duró casi traumáticos y la sintomatología disociativa. De hecho, la disociación no está bajo
10 meses, hasta que la sensación de sangre en los dedos de la mujer provocó el solamente los trastornos disociativos y conversivos, sino que también la vemos en otros
recuerdo de los eventos de la noche del inicio de la amnesia disociativa, y trastornos que los vamos a ver más adelante.
posteriormente otros hechos y así otros eventos, hasta que la mujer pudo recordar que Esto es para que tengan una idea las consecuencias que tiene el maltrato infantil, el
fue testigo de un asesinato esa noche en China, y recordó que no podía ayudar a la trauma infantil, sea verbal, emocional o sexual, que efectivamente se asocia con
víctima por miedo de su propia seguridad. Llegó a recordar otros aspectos de su vida, puntajes más altos de disociación en los adultos, con alteraciones permanentes en el
sin embargo, algunos recuerdos siguen siendo difíciles de recordar. Este es un ejemplo sistema límbico. El sistema límbico como saben es el sistema que nos regula las
de un caso clínico de un trastorno de amnesia disociativa. emociones. Hay alteraciones en la sustancia gris, y se han ido asociando distintas
alteraciones que terminan siendo permanentes. Entonces, muchas veces cuando
DSM-5
pensamos que uno puede tener algún tipo de predisposición que se hereda o porque
En el DSM, como les decía, los tiene algún tipo de gen, en general lo que sabemos hoy en día en la psiquiatría es que
trastornos disociativos y los trastornos la biología es parte, pero que la interacción con el ambiente es muy importante y los
conversivos están clasificados en efectos pueden ser muy permanentes.
distintos grupos. Los trastornos Freud, que fue el primero en hablar de esto de la disociación, decía que la disociación
conversivos están bajo los trastornos ocurre cuando el yo reprime activamente el recuerdo de algún evento traumático,
somáticos, los separan de los trastornos para evitar la vivencia dolorosa que este produce, pero no logra hacerlo de una
disociativos. La gran diferencia, como manera exitosa y no logra que se reprima, por así decirlo, completamente la
para tenerla en mente, es que los expresión, entonces se expresaría a través de la sintomatología disociativa o
trastornos disociativos asemejan conversiva. Entonces, este intento de la persona de evitar el dolor es un intento que de
alteraciones mentales. Son como patologías “pseudomentales”: amnesia, fugas, alguna manera falla, porque aparece la disociación como síntoma, que puede ser, por
cambios de personalidad, etc.; y los cuadros conversivos son como síntomas ejemplo, pérdida de la memoria del evento, o que de repente pueda presentar algún un
pseudoneurológicos: crisis epilépticas, parálisis, cegueras, etc. síntoma neurológico por algún tipo de evento traumático, etc.
Disociación Como les decía, los síntomas disociativos están presentes en muchas situaciones
en la psiquiatría. Por ejemplo, el estrés postraumático y el estrés agudo que, en
Lo que está debajo es el mecanismo de la disociación, y ¿cómo se define la disociación? general, se dan secundarios a eventos traumáticos en que peligra la vida de la persona,
Es esta disrupción de la integración subjetiva normal de 1 o más aspectos del incluyen dentro de sus síntomas los síntomas disociativos. El trastorno de somatización
funcionamiento psicológico, incluyendo, pero no limitada a las funciones integradoras también incluye síntomas disociativos. El síndrome de Ganser, que es esta pseudo
de la conciencia, de la memoria, de la identidad, de la percepción y del control motor, y demencia que se da en las personas que están encarceladas también incluye síntomas

1 2
disociativos. En los trastornos de personalidad tiende a ser muy frecuente que sustancias, y obviamente con los trastornos conversivos, que en DSM como les decía
aparezcan síntomas disociativos o conversivos. son clasificados en otra parte, pero en el CIE-10 es parte de los mismos cuadros.
Entonces, el que aparezca un síntoma disociativo en sí no hace que uno tenga un Rol del médico general
trastorno disociativo. Puede ser que sea síntoma de otro trastorno. Como les decía,
los síntomas disociativos en general son más frecuentes de lo que nosotros ¿Cuál es el rol del médico general en estos pacientes? Primero la sospecha diagnóstica,
pensaríamos. Ocurren en individuos normales en situaciones altamente estresantes y o sea, es importante dentro del bagaje del médico general saber que existen los
con mayor frecuencia efectivamente en personalidades que están más alteradas, pero trastornos disociativos y conversivos, que los vamos a ver después.
en general se puede ver hasta en un 10% de la población que, por ejemplo, en épocas
El tratamiento inicial, porque en general yo les diría que mientras menos tiempo lleve la
de exámenes presenten algún tipo de molestia como que se les queden dormidas las
persona con los síntomas mejor es el pronóstico, entonces hay que tratar de hacer
manos en guante, o que tienen sensación de déjà vu, o de desrealizaciones o de
alguna intervención, cosa de poder recuperar a la persona sintomáticamente, y eso
despersonalizaciones. Todos esos síntomas serían síntomas un poquito disociativos.
puede ser de repente hacer intervenciones, hacer psicoeducación, entender el contexto,
Prevalencia de trastornos disociativos entender el precipitante, o sea, de repente solamente con mostrarle un poco al paciente
y a los familiares, etc., un poco las causas de lo que está pasando, puede que haya
La prevalencia de vida de los trastornos disociativos, trastornos disociativos respuesta, pero si estamos frente a un trastorno disociativo o conversivo
propiamente tal, es bastante alta según estas encuestas en Estados Unidos, alrededor propiamente tal, que lo vamos a describir en un ratito, es importante hacer la
de un 10%, y se ha descrito desde momentos muy tempranos. Uno pensaría que uno derivación a nivel secundario.
necesita tener una alta conciencia para poder hacer una disociación, pero la verdad es
que la disociación y las conversiones se pueden ver en niños chicos, desde los 4 años. Estábamos viendo el rol del médico general con respecto a los trastornos disociativos,
Yo tengo amigas neurólogas infantiles que me han contado que han tenido que como vimos: era reconocer su existencia, determinar si son síntomas o trastornos
hospitalizados pacientes con encefalitis, que están completamente confusos con propiamente tal, y si es trastorno derivarlo a atención secundaria, pero si es un síntoma
alteración de conciencia y que después del turno, a la mitad de la noche, a las 4 de la más que nada hacer psicoeducación y algunos movimientos que pudieran ayudar a
mañana, están hablando perfecto, y vienen probablemente de familias muy vulnerables disminuir los episodios, que pudieran estar en la causa.
o han tenido episodios de mucha exposición a violencia o a distintos traumas y una Ya habíamos visto las diferencias en las clasificaciones. Estas son todos los trastornos
manera de defenderse de esos niños es disociándose. disociativos que el CIE-10 clasifica o propone, y vamos a partir con la amnesia
Los pacientes con trastorno disociativo pasan más de 3 años antes de que se les disociativa.
realice el diagnóstico. En general no es fácil hacer el diagnóstico de un trastorno
disociativo, y cuando es el trastorno propiamente tal, en general no es un diagnóstico
único. Como pasa en psiquiatría, son altamente comórbidos, sobre todo con los
trastornos de personalidad.

Factores que favorecen la aparición

¿Qué factores favorecen la aparición de síntomas disociativos? Lo que habíamos

hablado:

 El maltrato infantil.
 Personalidades alteradas. Amnesia disociativa
 Los bajos niveles educacionales. En general se asocia con no tener recursos,
por ejemplo, para poder poner en palabras los conflictos mentales. Y eso implica En la amnesia disociativa también habíamos visto que está muchas veces a la base de
que uno debe tener cierto nivel educacional y cierto nivel de capital cultural como todos los trastornos disociativos, y se habla de la amnesia disociativa acerca de la
para poder hacerlo. Muchas veces cuando uno no puede hacerlo, la manera de incapacidad para recordar información personal relevante que es demasiado
poder solucionar ciertos conflictos intrapsíquicos es disociándose. extensa para ser explicada por un olvido normal. Generalmente, pero no siempre,
 Y generalmente eso va asociado a la pobreza y a factores culturales como, por tiene relación con un evento traumático precipitante o con algún tipo de conflicto
ejemplo, creencias en brujos, en hechizos, en ritos, en posesiones, etc. emocional que es muy difícil de aceptar moral o dolorosamente para el individuo, y en
general hay otras veces en que no se encuentra el factor desencadenante, y que se
Comorbilidad produce en forma espontánea.

Como les decía, las comorbilidades son altas en psiquiatría y los trastornos disociativos Formas clínicas
no son la excepción. En general se asocia altamente al trastorno de personalidad
limítrofe, a los trastornos ansiosos y depresivos. También pueden ser con el abuso de Puede ser localizada, que sea así como circunscrita a un evento específico o a un tiempo
específico en la vida de la persona, que es la más frecuente.

3 4
Puede ser selectiva, que el individuo olvida como algunos hechos relacionados, por propiamente tal disociativo, la verdad es que son muy difíciles de tratar, probablemente
ejemplo, algunos ruidos o algunas conversaciones relacionadas a algunos eventos el pronóstico no es muy bueno porque en general se asocian a estructuras de
específicos. personalidad con hartas fallas, muy baja.
Y la más rara, pero es la que estaba en el caso clínico que vimos al inicio, que es la Fuga disociativa
generalizada, que es que se olvida un largo periodo de tiempo, que incluye
generalmente el evento traumático. Incluso se puede olvidar la propia identidad. Este es otro cuadro de los trastornos disociativos que estábamos viendo al principio,
que generalmente es este súbito e inesperado viaje lejos del lugar de trabajo o lejos
Diagnóstico diferencial: de la residencia. La persona entra a un estado en que no sabe muy bien en que está.
Generalmente tiene asociado una amnesia disociativa, y entra en un estado en que
El diagnóstico diferencial de la amnesia disociativa son todos los cuadros que pudieran
empieza como a deambular o puede ser que tome un avión o que tome un tren o que
provocar amnesia de tipo orgánico, entonces ahí hay cuadros, por ejemplo, el abuso de
se vaya a otra ciudad, etc., pero está como asociado y en un estado en que está
sustancias, la intoxicación por sustancias. Pueden ser golpes, TEC, daños orgánicos, o
incapacitado para recordar su pasado, hay confusión de su identidad o puede apropiarse
trastornos metabólicos.
de la identidad de otra persona. Es raro en general ver una fuga disociativa, y sobre todo
La gran diferencia está en que en general los cuadros orgánicos tienden a ser más verla como un trastorno único. Generalmente se asocia al trastorno disociativo de
insidiosos en su inicio y su fin, no son tan abruptos, y también muchas veces las identidad, que es el nombre psiquiátrico para el trastorno de personalidad múltiple.
personas, por ejemplo, cuando se han ido a negro o “apagaron tele” por decirlo así, con
el alcohol, o con alguna mezcla de sustancias, muchas veces pueden tener como Trastorno de personalidad múltiple (trastorno de identidad disociativo)
imágenes o recuerdos entre medio. En general cuando es disociativo es como de aquí
Este es uno de los cuadros más severos y que sí es crónico y que el pronóstico es muy
a aquí no recuerdo nada y no hay nada que me haga que yo pueda volver a recordar,
malo, pero es muy poco frecuente. Yo en toda mi vida de psiquiatra he visto un solo
por ejemplo, que yo esté conversando con una amiga y me diga “¿pero no te acuerdas
cuadro, que se caracteriza por esta fragmentación de la identidad del individuo en 2
de que pasó esto?”, no, no me acuerdo de nada, todo bloqueado.
o más personalidades distintas, que toman el control de su conducta en forma
Y, por otro lado, cuando tenemos un daño cerebral en general está la amnesia alternada y se mantiene cada una bastante estable en el tiempo, o sea, puede ser
anterógrada, o sea, muchas veces también hay un problema como del funcionamiento que la persona que tiene trastorno de personalidad múltiple es un poco como el libro de
cerebral que queda después del trauma, del TEC. Cuando uno tiene una amnesia Dr. Jekyll y Mr. Hyde, que en el fondo es como que esas personalidades han
disociativa en general no hay problema de amnesia anterógrada, sino que más acompañado a esa persona durante toda su vida y cuando uno de ellos entra en un
bien retrógrada, como que no me acuerdo de las cosas que ocurrieron peri-evento conflicto que no puede solucionar pasa la otra personalidad.
traumático o peritrauma o antes del trauma, por ejemplo, si me caí del árbol no me
La aparición de otra personalidad es súbita y se relaciona con situaciones que
acuerdo cómo me caí del árbol, pero no tengo problemas en después seguir
generalmente sobrepasan la capacidad de respuesta del individuo. En general, la
aprendiendo, por ejemplo.
personalidad nueva que aparece es diferente y en muchos aspectos puede ser muy
Psicoterapia distinta a la personalidad premórbida de la paciente. Por ejemplo, una paciente que sea
introvertida o tímida, o escrupulosa o perfeccionista, y aparece una personalidad bien
El tema de la psicoterapia es importante porque efectivamente de los cuadros extrovertida, media caótica, arrogante o puede ser un niño, o pueden ser cosas como
disociativos el tratamiento es psicoterapéutico, pero es importante evaluar porque, muy distintas, pero que uno de alguna manera nota que le sirven a la persona como
como dijimos antes, muchas veces son solamente síntomas y que son cuadros que para poder enfrentar un poco probablemente las cosas de la vida que lo están alterando.
remiten de manera espontánea, que basta con alguna psicoeducación o con algún
En general hay descrito hasta 50 personalidades en algunos individuos.
movimiento de los estresores del paciente, etc., y pueden pasar. Hay veces en que
cuando los cuadros son muy prolongados y estamos hablando de un trastorno Lo interesante es que cuando las personas están en distintas
disociativo que se repite en el tiempo, que tiene periodos de amnesia muy largos o que personalidades se le han hecho distintos estudios biológicos
van y vienen en forma crónica, probablemente la psicoterapia, que al principio va a ser como para medirles la glicemia o umbrales del dolor o
más de apoyo, puede ayudar, y hay veces en que se ha plateado que la sugestión puede sensibilidad a distintos alérgenos o conductividad de la piel, etc.,
ser una buena forma de tratar a los cuadros disociativos, también en los conversivos, y y se ve que efectivamente cuando pasan con estos cambios
a veces para la sugestión puede ayudar usar ansiolíticos o barbitúricos, etc., como para súbitos de un tipo de personalidad a otra efectivamente se
inducir este estado más sugestivo, por así decirlo. Y en general los fármacos aquí tienen producen estos cambios y eso habla un poco de lo junto e
un rol más que nada como de manejo de síntomas, pero no de tratamiento. El inseparable que es la mente y el cuerpo.
tratamiento es la psicoterapia.
Distintas cosas que orientan hacia el diagnóstico de los cuadros disociativos o de las
Pronóstico fugas disociativas o el trastorno de identidad disociativa son estos:

La mayoría de los cuadros son de resolución rápida, no tienen secuelas, son episodios  Lapsus de memoria.
agudos. Las formas más crónicas, cuando estamos hablando ya de un trastorno

5 6
  La conducta del paciente que no recuerda lo que era antes, o sea, de hecho, sacarle una bala en el corazón y se angustie porque a lo mejor no es capaz. Yo prefiero
cuando están en una personalidad no recuerdan la otra personalidad. que se disocie 100% y actúe como un robot y que funcione perfectamente. Entonces,
 De repente el paciente puede llegar con objetos que no tiene idea de dónde efectivamente la disociación puede ser un mecanismo muy útil, que lo necesitamos. El
salieron porque resulta que la otra personalidad fue la que los compró, o la que problema es cuando, sobre todo cuando hay sensaciones de amenaza y peligro nos
los sacó o la que los consiguió. ayuda a protegernos, a actuar, por ejemplo. Cuando hay un choque, a sacar los niños
 Que de repente sean reconocidos con un nombre especial. rápido del auto, no sé, como a atinar en las situaciones de emergencia, probablemente
 El antecedente de un trauma severo. disociados es como funcionamos, pero el tema es que también podemos enfermarnos
 Pueden tener pseudoalucinaciones (escuchar voces internas) si nos vamos a los extremos.
 Pueden tener despersonalización. También, esto de que se presenta en múltiples patologías psiquiátricas. La
 Son generalmente altamente sugestionables (fáciles de hipnotizar). despersonalización es bastante frecuente, por ejemplo, en los trastornos, como un
Aquí el tratamiento es psicoterapia, y probablemente la indicación un poco, sobre todo síntoma de trastorno de pánico.
en los trastornos de disociación, es como tratar de reintegrar la experiencia
Etiología de los cuadros disociativos
traumática de alguna manera en que la persona sea capaz de contenerla en la
conciencia y no tenga que reprimirlas y en el fondo no tenga que seguir usando la La etiología de los cuadros disociativos en general son estas causas psicológicas que
disociación. habíamos hablado, pero también hay alguna asociación con síntomas neurológicos y
sistémicos. De hecho, hay algunos estudios que muestran que los pacientes que tienen
La verdad es que no es algo fácil de hacer. Los pacientes generalmente no tienen tanta
cuadros disociativos o cuadros conversivos, si uno los sigue en el tiempo,
conciencia de enfermedad. Es probablemente más molesto y más preocupante para la
probablemente van a tener después un cuadro neurológico alrededor de un 30% de
familia, por ejemplo, que ve que a esta persona se le olvidó quién era por 10 meses o
ellos. En general en individuos sanos se asocia por supuesto a estrés y también a
de repente aparece siendo una persona de 10 años y que, en vez de tener hijos, tiene
deprivación sensorial, etc.
hermanos y les habla a sus hijos como si fueran sus hermanos y está buscando a su
mamá y etc., y de repente pasa algo y se acostó ese día y está todo bien y al día También se podría ver en la epilepsia temporal, que se podría asociar como un poco a
siguiente aparece como la señora de 50 años que tenía. Algo así probablemente es muy estos tipos de síntomas cuando uno ve que hay estimulación eléctrica de estas zonas,
difícil de poder tratar, pero probablemente no es tan preocupante para la persona como se pueden producir síntomas disociativos.
sí lo es para la familia.
Otro caso clínico
Considerar la hospitalización, sobre todo cuando hay riesgo de suicidio y
autoagresión. Estamos hablando que son personas frágiles de personalidad y que Acá hay un caso clínico de un cuadro conversivo, de las pseudoconvulsiones, como le
pueden tener riesgo de autoagresión, de heteroagresión. dice el CIE-10.

Trastorno de despersonalización/desrealización Esta es la familia de una joven que trae a esta niña de 28 años porque presenta ataques,
y la paciente se refiere a estos ataques como hechizos. Dice que en las últimas semanas
La verdad es que son muy frecuentes los síntomas de despersonalización y de ha sufrido episodios de sacudidas bilaterales en los brazos, seguidas de sacudidas
desrealización, yo creo que si les preguntara a ustedes todos han tenido algunas vez un bilaterales de las piernas y después se acuesta en el piso. A menudo su cabeza tiembla
momento de como sentir que están raros o como de repente despertar en la mañana y violentamente de un lado a otro y sus ojos giran hacia atrás, seguidos por un cierre
es como “chuta, ¿estaba soñando? ¿o pasó en verdad?” como segundos. O sea, todos forzado del ojo.
hemos tenido como algún tipo de síntoma que como que nos cuesta un poco integrar
esta coordinación, que es lo que yo les decía que, un poco la disociación es esta falta Estos incidentes siguen a episodios de arrebatos emocionales y la paciente
de integración de los distintos aspectos de la mente, y muchas veces tenemos segundos afortunadamente puede advertir que “estoy a punto de tener un ataque”, por ende, su
así, pero acá estamos hablando de que es un trastorno que se caracteriza por estos familia la puede ayudar a sentarla en una silla o ponerla en el piso y puede tratar de
episodios persistentes y recurrentes de sensación de distanciamiento y extrañeza contenerse. En general duran alrededor de 20-30 minutos y tienen intensidad variable.
del propio cuerpo, de los propios procesos mentales o del entorno. Esa, por Estos episodios no van acompañados de pérdida de continencia vesical o intestinal, a
ejemplo, sensación de sentirse medio robot o de sentirse un observador de sí mismo, o veces la paciente se muerde la punta de la lengua y tiene múltiples alteraciones físicas
de sentir que está todo igual, pero yo estoy distinto, o estoy en un lugar que no en que golpea o intenta golpear a los miembros de su familia o se golpea a ella misma,
reconozco, pero sé que es mi casa, pero no la reconozco como mi casa, no la siento etc.
como mi casa.
Este ataque por el que la llevaron a la urgencia fue mientras la paciente conducía. Como
Ahora, como les decía, la despersonalización como síntoma es muy frecuente en se dio cuenta que venía este ataque, puso su auto al lado y justo antes de perder el
personas sanas, y además, como es un mecanismo de defensa, efectivamente puede conocimiento tuvo su hechizo, que ella consideró que era más fuerte que los otros que
ser una forma en que nos permite sobrevivir, por ejemplo, yo siempre les digo a mis había tenido en el pasado.
pacientes, que prefiero un cirujano disociado a un cirujano que en ese momento le dé
un ataque de pánico porque sabe que está abriendo el pecho de una persona para

7 8
No tiene antecedentes médicos y relata la historia de un abuso sexual infantil por parte
de un tío paterno hace varios años.
El examen clínico está 100% positivo. Aquí hay varios datos que ayudan a darse cuenta
de que esto no se trata de una crisis epiléptica.

Trastornos conversivos
En general, los trastornos conversivos se caracterizan por la presencia de 1 o más
síntomas pseudoneurológicos, que no pueden ser explicados por alguna
condición médica o neurológica. ¿Se acuerdan de que yo les decía que los trastornos
disociativos eran pseudo síntomas mentales y los conversivos eran pseudo síntomas
neurológicos?
Es posible identificar factores psicológicos relacionados con el inicio y la exacerbación,
al igual que en los trastornos disociativos, y los pacientes sienten efectivamente la Epidemiología
limitación funcional, no se trata de una simulación. Esto es muy importante porque parte
de lo que uno necesita para el tratamiento es que la persona entienda que uno no está En cuanto a la epidemiología, es relativamente frecuente en la consulta ambulatoria los
diciendo que las personas no tienen nada físico, por ende, no tienen nada. Las personas síntomas, y probablemente si les preguntáramos [a ustedes] es muy frecuente que
no tienen nada, no sé, no se encuentra el accidente vascular en el cerebro, no se le sintomáticamente todos hayan tenido algún tipo de trastorno conversivo o disociativo,
encuentra el TEP, pero en el fondo la persona efectivamente no puede ver, no puede pero los trastornos conversivos en general nosotros como psiquiatras los vemos porque
mover el brazo o está con crisis, y entonces es muy importante tener claro y tratar a la nos traen la interconsulta los neurólogos, porque cuando ya no encuentran ninguna otra
persona no como simuladora. [Ee el caso] del simulador efectivamente la persona razón para su alteración neurológica, generalmente se hace un enlace a psiquiatría para
copia síntomas por una ganancia secundaria, etc., pero en los trastornos conversivos descartar un trastorno conversivo porque efectivamente es un diagnóstico de descarte.
las personas, el síntoma se produce de manera totalmente inconsciente y lo sienten de Es más frecuente en las mujeres, también en las zonas rurales, de bajos niveles
verdad, y muchas veces se asocia a la bella indiferencia, que es esta actitud como un socioeconómicos, con baja educación, y también se asocia más con trastornos de
poco despreocupada de como que le estuvieran contando que ayer fueron al mall y que personalidad probablemente más ansiosos, depresivos, dependientes.
se pasearon y que estuvo entretenido y que compraron unos pantalones como “sí, lo
que pasa es que ahora yo me quedé ciega y no puedo hablar”. Hallazgos biológicos

Clasificación de los síntomas Esto es un poco lo que yo les comentaba antes, que efectivamente hay alguna relación
y algunos hallazgos biológicos en los trastornos conversivos, probablemente se vean
Pueden ser: sensoriales, motores o pseudoconvulsiones. después a lo largo del tiempo.
Los sensoriales, por ejemplo, es compromiso de cualquier modalidad sensorial que
generalmente no corresponde a una inervación anatómica que uno pueda describir. Por
ejemplo, tienen hipoestesia, pero no corresponden a los patrones de las inervaciones
de los nervios. Generalmente, por ejemplo, pueden ser como en sensación de guantes
o en sensación de calcetín, o “son los 2 cachetes [mejillas] doctora, acá al lado” o “es la
boca completa que se me duerme o que dejé de sentirla”, o ceguera, o etc.
Después motores pueden ser movimientos anormales, por ejemplo, cojera, o pueden
ser plejías, parálisis y obviamente no presentan las alteraciones que uno espera en el
examen neurológico.
Y las pseudoconvulsiones son importantes porque efectivamente son bastante más
frecuentes en los pacientes que tienen epilepsia. Entonces, es importante poder saber
cuándo son pseudoconvulsiones y cuando son convulsiones porque implica que uno va
a intensificar o no un tratamiento antiepiléptico. Aquí hay algunas de las sugerencias
que pueden ayudar a diferenciar.
Tratamiento

Y el tratamiento, primero, como les decía, es un tratamiento de descarte, por ende, el

tratamiento es primero descartar la patología somática, y después psicoterapia.
Cuando hay algún tipo de relación y uno tiene que tratar de alguna manera empática y

9 10
negociadora, o más que negociadora, así como de crear un vínculo en que la persona
pueda entender que lo que le pasa a nivel motor o sensorial, tiene que ver con un
conflicto psicológico. Trastornos somatomorfos
También llamados trastornos de síntomas somáticos, según el DSM-5.
Los trastornos somatomorfos son un conjunto de trastornos muy frecuentes en la atención
primaria y que por distintas razones no son muy bien evaluados por los psiquiatras, porque
nosotros la verdad es que no vemos en general a estos pacientes, y que son bastante
difíciles en su manejo por parte de los médicos generales. Aquí vamos a ver algunas
características que son atingentes a este tipo de trastornos. Vamos a usar las definiciones
Uno puede partir, por ejemplo, una terapia mostrándole al paciente que efectivamente generales en las que se basó la clasificación del DSM y del CIE, hasta la clasificación del
esos síntomas que él tiene lo pueden estar afectando de alguna manera importante y DSM-IV y el CIE-10. Luego, han venido una serie de modificaciones que vamos a, por lo
que tú estás ahí para ayudarlo en cómo lo afectan esos síntomas, y de ahí empezar de menos revisar, las del DSM-5.
a poquitito a trabajar el hecho de que efectivamente los síntomas pudieran ser tratados
o tratarse de un cuadro conversivo. Como ustedes ven, los trastornos
somatomorfos, haciendo alusión a
La hipnosis y la sugestión, y relajación, también tiene su rol en los trastornos su origen, son trastornos en donde
conversivos, y sobre todo los que son de corto plazo. existe una presentación repetida
La mayoría de los casos evoluciona bien a corto plazo, con desaparición de los de síntomas físicos que sugieren
síntomas. que hay una condición médica.
Esto lleva a que los pacientes
tengan una petición constante y
persistente de exámenes médicos
que salen usualmente normales,
pero que a pesar de que esto se les
informa a los pacientes, no genera un alivio en ellos, quienes siguen insistiendo que sus
molestias tienen un origen físico. Por lo tanto, son cuadros en donde habiendo molestias
de orden físico, no existe claramente una explicación médica para ello. Esto, por
supuesto, altera de manera importante la vida de las personas.

DSM-IV-TR
Nosotros podemos ver que entonces estos cuadros además suelen aparecer y
evolucionar en relación a acontecimientos que son biográficos importantes en las
personas, usualmente acontecimientos que son graves, severos, en la vida de una
persona, por ejemplo, conflictos familiares, conflictos laborales, que afectan de manera
importante la vida de esta persona. Lo más típico es que el paciente se resiste a considerar
que estas molestias físicas sean de un origen psicológico y ellos insisten en que esto son
manifestación de algún cuadro físico que no ha sido lo suficientemente estudiado y, por lo
tanto, no hay un diagnóstico.

DSM-5
El DSM-5 vino a hacer unos cambios en relación a estas definiciones que son, como les
dije, más típicas del CIE y del DSM-IV-TR, la última de las versiones, esta previa a la quinta.
El DSM-5 dice que estos cuadros tienen una característica común que es, como lo
hablábamos, la prominencia de síntomas físicos que están asociados a sufrimiento y
a deterioro, y el diagnóstico, eso sí, es un poco distinto, quitándole la importancia sobre si
el paciente piensa o no que estos síntomas son de origen físico o no, o si es que se puede
finalmente determinar la no existencia de un origen físico del cuadro. El DSM-5 ha puesto

1
11
énfasis en una serie de hallazgos que venían dándose hace un tiempo, y que guardan Aquí tenemos la clasificación del CIE-10 y la nueva clasificación del DSM-5. Vemos,
relación con que estos pacientes tienen pensamientos, sentimientos y conductas que son, entonces, como los cuadros han ido migrando y la correspondencia que ellos tienen. El
diríamos, anormales en respuesta a estos síntomas. Por lo tanto, no es el síntoma por sí trastorno de somatización del CIE-10 es equivalente al trastorno de síntomas
mismo el problema, sino la interpretación que hace el paciente, que vuelve entonces somáticos del actual DSM-5. Este DSM-5 también incluye al trastorno de dolor
este síntoma como algo relevante. somatomorfo persistente. Y lo que es el trastorno hipocondriaco del CIE-10 se le llama
actualmente en el DSM-5 como trastorno de ansiedad por enfermedad. Existen otros
Somatización cuadros acá mencionados, pero nosotros nos vamos a centrar en estos 2 porque son los
más importantes. Ahora, la nueva clasificación, la del CIE-11 se restringe aún más, porque
Aquí nosotros entramos en el concepto de somatización. El concepto de somatización,
el trastorno hipocondriaco pasa a formar parte del grupo de los trastornos del espectro
como ampliamente se conoce, es un proceso en donde la persona se centra en
obsesivo.
síntomas físicos y en su extremo niega la existencia de problemas psicológicos. Esto
es un estilo que en teoría cognitiva se llama un estilo atribucional. Esto es lo más extremo,
porque nosotros con mucha frecuencia escuchamos que las personas hablan de
somatización en contextos en donde saben que, por ejemplo, están preocupados, están
estresados de alguna forma, y atribuyen, por lo tanto, la aparición de ciertas molestias
físicas a este estrés, pero en su extremo la persona tiene síntomas físicos y no logra una
conexión de estos síntomas físicos con los problemas psicológicos que probablemente
están en su origen. Estos síntomas físicos, a los ojos de los demás, en algunos casos
también a los ojos de la persona, están relacionados con situaciones de estrés
emocional, como lo decíamos, situaciones, por ejemplo, en donde existe mucha tensión
emocional, en donde existen muchos problemas interpersonales, o problemas laborales o
académicos.
Hay un espectro de expresión de esta somatización, y es un poco lo que yo les estaba
explicando. Hay personas que tienen una clara conciencia del vínculo que existe entre sus
síntomas físicos y el estrés emocional, y otros en donde existe una diferencia muy
pronunciada.
Lo que sí se sabe también es que esta somatización es muy común. Si ustedes piensan,
fíjense, probablemente alguno de ustedes ha tenido en el último tiempo algún síntoma físico
y fácilmente lo vincula con alguna situación tensionante del momento. Es muy costosa por
lo mismo, porque las personas consultan mucho por esto, y al mismo tiempo es muy
Epidemiología
frustrante porque a pesar de que las personas consultan mucho, tanto pacientes como
médicos nunca están muy satisfechos con los hallazgos que hay. Los pacientes siempre Yo les decía que estos son cuadros muy
piensan que algo se está escapando, y los médicos están siempre un poco a la defensiva frecuentes. Efectivamente, en atención
de estos pacientes demandantes que nunca están conformes con lo que se les dice. primaria se encuentran con muchísima
frecuencia personas que consultan por
Así que nosotros podríamos, en este espectro, hablar al menos de dos polos, por ejemplo,
síntomas somáticos. Ahí tienen un gráfico
el polo de la somatización de presentación versus el polo de la somatización funcional.
ustedes en donde ven en las barras la
El [polo de la somatización] de presentación es cuando la persona reconoce que los frecuencia de síntomas, distintos síntomas
síntomas físicos son producto de un estrés psicológico, son secundarios a esto. Muchas somáticos, en un seguimiento de 3 años en
veces estos síntomas físicos acompañan a un trastorno psiquiátrico. Esto, por ejemplo, es atención primaria. Lo que ustedes ven
muy corriente en la depresión. marcado en naranjo es el grupo de pacientes
que tienen estos síntomas somáticos en
Y en el otro extremo tenemos la llamada somatización funcional, en donde la somatización
donde se pudo encontrar una causa
se transforma en un fenómeno primario, en donde los síntomas médicos no aparecen con
orgánica. Fíjense cómo en la gran mayoría de los casos no se puede encontrar una causa
una explicación orgánica clara. Es casi como si estas personas tuvieran un fenómeno
orgánica, y es así entonces que los síntomas físicos en unas muestras hechas en
alucinatorio corporal, sin serlo, por supuesto, pero esto entonces habla de un extremo, y
consultorios de atención primaria en Europa, se ha encontrado que entre el 15-30% de las
este extremo es el que está ligado a estos cuadros somatomorfos.

2 3
personas consultantes presentan síntomas somáticos de algún tipo no explicables por personalidad y del estado mental del paciente. Esto origina una forma de interpretación
causas orgánicas. Dentro de esto se puede hacer el diagnóstico de un trastorno cognitiva de estos síntomas corporales, los cuales llevan entonces a que se produzcan
somatomorfo con todos los criterios que se requieren entre el 16-22% de estos pacientes. síntomas de mayor intensidad, a que se produzcan cambios conductuales y, por último,
Por lo tanto, nosotros tenemos una altísima frecuencia de estos pacientes consultando en discapacidad.
atención primaria. Ahora, los cuadros que son más severos, que son los cuadros que se
Por otro lado, hay factores que logran mantener estos cuadros como, por ejemplo, cambios
restringen a los criterios más estrictos del DSM son con prevalencias mucho menores. En
secundarios, cambios de tipo fisiológico, psicológico y conductuales, y, por otro lado, no
Chile eso sí, algunos estudios de los años 90’ mostraron que estas prevalencias eran muy
menor aún, los factores iatrogénicos, ya que los profesionales cuando tratan estos
altas, más altas que en otras
pacientes, en su afán de descubrir cuál es el origen del cuadro, muchas veces mantienen
muestras del mundo.
a los pacientes sometiéndose a exámenes de manera continua y generando en el paciente
Aquí tenemos, por ejemplo, la la idea de que efectivamente hay un trastorno físico. Y, por último, las reacciones que tienen
frecuencia de algunos de estos otras personas y la interacción, y el circulo vicioso que muchas veces se pueden producir
trastornos. Trastorno de síntomas entre las personas cuando tienen estos síntomas.
somáticos, antiguamente trastorno
de somatización, es mayor en su
frecuencia en mujeres. Fíjense que
las prevalencias en el DSM-IV en
algunos estudios mostraban que la
prevalencia era entre 0,2-2% en
población general, y en hombres de menos de 0,2% la frecuencia.
[Respecto a] la hipocondría se tienen algunos reportes más bien en atención primaria. Es
muy difícil obtener estos antecedentes y sus prevalencias en población general, pero en
atención primaria la frecuencia es entre el 4-9%, cifra que se encuentra en muchos estudios
distintos. Ahora, sí que la hipocondría, la frecuencia es 1:1 en hombres/mujeres; y del
trastorno de dolor psicógeno persistente se tienen datos aún menos claros.

Comorbilidades
Las comorbilidades son altas en este tipo de trastornos. Hay una altísima comorbilidad Discapacidad
de los pacientes con cuadros depresivos y ansiosos, así mismo con trastornos de
personalidad, especialmente con trastornos graves de la personalidad. Hay que tener en mente eso sí que estos pacientes presentan una gran discapacidad, hay
un deterioro funcional importante de estos pacientes, con altos costos por los cuidados de
Lo que sí es que mientras más síntomas físicos hay, mayor probabilidad es que haya salud que se requieren. El número de síntomas que presenta la persona además es un
un trastorno de la personalidad, o un trastorno ansioso o depresivo. poderoso predictor de la discapacidad que va a presentar el paciente.

Etiopatogenia Trastorno de síntomas somáticos

Sobre la etiopatogenia se ha especulado bastante. Se sabe que estos pacientes, en Revisaremos 2 trastornos que son considerados
general, al igual que en casi toda la patología psiquiátrica, suelen tener antecedentes de quizás los más frecuentes, los más importantes
abuso físico y sexual en la infancia. Hay eso sí también algunos factores biológicos, por y que definen los trastornos somatomorfos. Uno
ejemplo, en los estudios en gemelos, hay una mayor concordancia en gemelos es el trastorno de síntomas somáticos y el otro
monocigóticos. Hay también estudios neuropsicológicos que muestran algunas alteraciones es la hipocondría. Como les anticipé en la
neuropsicológicas en estos pacientes, lo mismo los estudios de neuroimágenes. Hay primera clase, en la primera parte, el trastorno
algunos modelos cognitivos que se han desarrollado para explicar este trastorno, y es así de hipocondría es un trastorno que en el CIE se
como se ve que cuando aparecen síntomas corporales, estos síntomas parecieran ser que ha trasladado al grupo de trastornos del
están vinculados con el aprendizaje y la forma de formación de conocimientos y de espectro obsesivo, sin embargo, vamos a
creencias en la infancia, como también las vivencias de rechazo que pueden ser reales o revisarlo en esta oportunidad ya que sigue
imaginarias por parte de personas significativas y que determinan un desarrollo de la

4 5
siendo un trastorno incluido en el DSM-5 dentro de este grupo de trastornos somatomorfos.  También se puede especificar si esto es persistente, en donde hay síntomas graves,
con un deterioro marcado y una duración prolongada por más de 6 meses.
Como ustedes pueden ver, el primero de los trastornos, el trastorno de síntomas somáticos
 Y también se puede especificar la severidad: leve, si se cumple solo uno de los
tiene en su origen a lo que en el DSM-IV se conocía como trastorno de somatización,
síntomas del criterio B, es decir, o tiene pensamiento, o tiene una reacción
también al trastorno de dolor somatomorfo persistente y algunos casos de hipocondría.
emocional o tiene alguna alteración de la conducta. Moderado si es que hay 2 de
¿Qué es lo que define a este trastorno? La presencia de uno o más síntomas somáticos estos criterios, y severo si aparte de estos criterios del B, que son 2 o más síntomas,
que perturban y causan una alteración importante en la vida de la persona, pero como hay además múltiples quejas somáticas, cosa que no es tan infrecuente.
también yo les expliqué en la primera parte de esta clase, lo que hay es un patrón del
paciente para enfrentar la presencia de estos síntomas somáticos. Esto significa que estos
pacientes desarrollan pensamientos, sentimientos y/o comportamientos en relación a estos
síntomas, los cuales son excesivos y que son relacionados de manera que la persona está
siempre presente en su mente la molestia somática. Por ejemplo, hay pensamientos
desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los síntomas que sienten, y/o hay
ansiedad elevada por los síntomas o por la pérdida de la salud, y/o hay una cantidad de
tiempo y energía excesiva dedicada a estos síntomas o a las preocupaciones sobre el
malestar o el estado de la salud.

Clínica

De hecho, cuando se revisa de a dónde

viene este trastorno, en realidad su origen
es muy antiguo. Más o menos a principios
del siglo XIX, el doctor Briquet desarrolló
el concepto de la histeria, la histeria de
Briquet, y que se originó en la observación
Todos estos síntomas pueden presentarse de manera continua o no, pero usualmente la que él hizo en pacientes que estaban
persona se siente con estas molestias por tiempos prolongados, por lo menos 6 meses, hospitalizados en manicomios, pacientes
usualmente más de 6 meses. Antiguamente se consideraba que para hacer el diagnóstico con cuadros psiquiátricos y que
la persona tenía que presentar distintos síntomas, aunque fueran, pero por lo menos por 2 consultaban repetidamente por cuadros
años. somáticos sin nunca presentar realmente
una enfermedad somática. Él definió un número de alrededor de 70 síntomas que debían
cumplir las personas a lo largo del tiempo para definírselos como portadores de una histeria
de Briquet. Esto fue posteriormente trabajado cuando se generó el DSM-III y luego todas
las versiones que han seguido, hasta llegar al DSM-IV en donde se consideró que la
presencia de 4 síntomas de tipo doloroso de cualquier zona del cuerpo, 2 síntomas
gastrointestinales, un síntoma de orden sexual y un síntoma pseudoneurológico, daban pie
a considerar que la persona podía tener un cuadro de un trastorno de somatización en ese
Para detallar un poco más el tipo de trastorno se han determinado algunos momento, o trastorno de síntomas somáticos actualmente.
especificadores. Por ejemplo, el especificador si:
Estos síntomas podían ser en cualquier parte del cuerpo. Hay múltiples síntomas, por
 La molestia, es el dolor lo predominante, y esto corresponde al trastorno de dolor ejemplo: dolor, meteorismo, vómito, quemazón, sensación de hormigueo, entumecimiento,
psicógeno persistente que existía anteriormente. síntomas sexuales, menstruales, etc.

6 7
Entonces, este es un cuadro que es básicamente polisintomático. Como lo vimos en la ¿Qué es lo definitorio en este caso? Lo que nosotros podemos encontrar es una
primera parte, la frecuencia es mayor en mujeres, es 2 veces más frecuente en mujeres preocupación de tener o llegar a tener una enfermedad grave. Fíjense que aquí lo que
que en hombres. Se inicia usualmente antes de los 25 años, en relación a la adolescencia, predomina es algo cognitivo, y usualmente no hay síntomas somáticos, o si los hay, estos
siendo su curso fluctuante y más bien crónico. son de intensidad leve. Si hay otra condición médica o hay un riesgo elevado de desarrollar
una condición médica, la preocupación es claramente desproporcionada y excesiva en
Los pacientes se presentan típicamente como personas detallistas, con relatos muy
relación al origen de esto, y hay un alto nivel de ansiedad por la salud. El paciente
dramáticos sobre sus molestias, pero cuando uno intenta obtener un detalle de cómo es el
usualmente está muy pendiente de cómo está siendo su salud personal. Ustedes
síntoma, los pacientes no logran entregar información precisa. Los pacientes tienen historia
probablemente si se ponen a pensar se van a recordar de inmediato algún familiar, algún
de múltiples consultas. Los norteamericanos han desarrollo el término de doctor shopping,
conocido, alguien por allí, que siempre está hablando de cosas de la salud, siempre se está
estos pacientes serían quienes van de un médico a otro consultando por sus molestias y
haciendo algún examen, siempre está leyendo algo sobre enfermedades.
tratando de averiguar que es lo que les dice este médico respecto de lo que les ha dicho el
otro. Pueden tener a veces múltiples hospitalizaciones, se hacen múltiples exámenes de El individuo puede desarrollar conductas que son excesivas relacionadas con la salud, por
laboratorio y algunos llegan a someterse a intervenciones o incluso a procedimientos ejemplo, está revisando permanente su cuerpo en busca de síntomas de enfermedad, o
bastante invasivos. inversamente tener conductas que son evitativas y que son desadaptativas, por ejemplo,
no ir nunca al médico, o incluso evitar pasar frente a un hospital, de manera de que no haya
El dolor persistente puede ser grave y molesto y por supuesto no es explicado por
ninguna posibilidad de que algo lo pueda hacer sentirse enfermo, y esta preocupación tiene
un trastorno físico, a pesar de que en algunas ocasiones existen trastornos que, por
que haber tenido una duración de al menos unos 6 meses.
definición producen dolor. En esos casos lo que se ve es una exacerbación, una
exageración del síntoma de dolor. Pueden doler distintas zonas, aquí están puestas en No se vincula a otro trastorno. Hay alguna diferenciación acá, unos especificadores. Están
orden como lo más frecuente: la cabeza, el abdomen, el pecho y finalmente la espalda. Lo los que son tipo buscadores de atención, que son los que buscan frecuentemente la
característico es que haya un estresor psicosocial asociado en el inicio de la exacerbación atención médica, o los exámenes; y el que evita la atención, que no quiere ir por ningún
del dolor, y por supuesto que los pacientes demandan mucho apoyo y atención. Como motivo a ver a ningún médico, ni hacerse ningún examen.
consecuencias, ustedes pueden encontrar que estos pacientes tienen una alta probabilidad
de desarrollar dependencia a benzodiacepinas, a otros tranquilizantes o a opiáceos incluso.
Pueden desarrollar severos problemas conyugales o alteraciones del estilo de vida familiar,
desempleo y discapacidad, y tenerlo en mente, también es muy importante, que estos
pacientes cuando desarrollan además depresión o el dolor está asociado al cáncer, tienen
un mayor riesgo de suicidio.
Como yo les decía, hay veces que estos síntomas de dolor están asociados solo a los
factores psicológicos, sin embargo, en algunas ocasiones estos cuadros se desarrollan en
el curso de enfermedades graves que producen típicamente dolor: condiciones musculo-
esqueléticas como osteoporosis, artritis, artritis reumatoide; neuropáticas, por ejemplo,
diabetes o una neuropatía post herpética, incluso lesiones malignas, metástasis óseas,
infiltración tumoral de los nervios. Es bastante difícil en estos casos poder darse cuenta de
cuál es el componente emocional, pero muchas veces el componente emocional siendo
tratado de alguna manera puede generar un alivio importante en las personas.
Sobre la etiología, hay algunas ideas de que las personas pueden presentar estos dolores
muchas veces como una forma de estabilizar sistemas que son inestables, por ejemplo, un
niño que desarrolla dolor como una manera de evitar que sus padres se separen.

Trastorno de ansiedad de salud

El otro cuadro es la llamada hipocondría, actualmente conocida como trastornos de Entonces, estos pacientes temen cursar enfermedades físicas graves y progresivas, y esto
ansiedad de salud. La hipocondriasis entonces ahora en la CIE-11 se la incluye dentro de muchas veces se vincula con una mala interpretación de fenómenos que son usualmente
los trastornos del espectro obsesivo, y es muy posible que en futuras versiones del DSM normales. Por ejemplo, todos podemos tener a veces palpitaciones, sin embargo, para el
también ocurra lo mismo, de hecho, estuvo a punto de quedar incluida también dentro de paciente una palpitación significa una enfermedad grave al corazón, o la sudoración. Si de
este grupo en el DSM. repente el paciente despierta de noche sudando y no se da cuenta que a lo mejor fue

8 9
secundario al uso de algún medicamento o porque hacía mucho calor, de inmediato en estos casos es la existencia de este patrón conductual, este patrón de reacción que
significa que algo malo le está pasando y así múltiples fenómenos que son habituales del incluye emociones, pensamientos y conductas frente a los síntomas médicos.
cuerpo: los movimientos peristálticos, tener tos, o sensaciones que ellos definen de manera
Lo primero entonces sería hacer una buena evaluación, y esta buena evaluación por
extraña, por ejemplo, sentir que el corazón está cansado o que las venas son dolorosas.
supuesto incluye evaluar la presencia de patología médica física. Si uno ha logrado
El inicio de este cuadro es usualmente en la adultez temprana, rara vez después de los 50 razonablemente pensar que esto existe o no existe, y si existe, no es el origen del cuadro,
años. Si aparece después de los 50 años uno tendría que estar pensando de que eso es entonces un segundo paso sería evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos. Otros
secundario probablemente a algún cuadro de origen orgánico. El curso de los síntomas es trastornos psiquiátricos que se asocian con queja somática. Frecuentemente la depresión,
usualmente crónico, pero con oscilaciones, periodos en donde la persona se olvida un algunos trastornos ansiosos, la dependencia o el abuso de sustancias pueden ir asociados
poquito de estas molestias. La prevalencia, como ya se los anticipé, es igual en hombres y a síntomas de tipo físicos, y, por último, buscar el diagnóstico positivo de somatización. En
mujeres, y es de mejor pronóstico cuando el inicio es agudo, cuando hay efectivamente un esto ha ayudado mucho la clasificación del DSM-5.
cuadro médico y si no hay algún trastorno de personalidad ni una ganancia secundaria
asociada. Características clínicas sugerentes de somatización

Los pacientes describen sus molestias con mucho detalle, tienen muchas consultas, son Como les explicaba, la presencia de este patrón de enfrentamiento de los síntomas es lo
personas con relaciones interpersonales difíciles, especialmente con los médicos y el que a nosotros nos está indicando que la persona probablemente tiene un cuadro
personal de salud, muy frustrados y enrabiados porque no se les encuentra el origen de lo somatomorfo. En ese caso, por ejemplo, la presencia de sintomatología múltiple que abarca
que ellos piensan que les está enfermando, gastan mucho dinero, pueden someterse a distintos sistemas de órganos es orientadora; la presencia de síntomas que son vagos, que
procedimientos diagnósticos que pueden ser a veces generadores de más problemas no logran ser explicados por los hallazgos clínicos; el curso crónico de los síntomas, muchas
médicos. Sus relaciones interpersonales se van restringiendo en la medida que el cuadro veces sin un compromiso orgánico general que sea lo que uno podría esperar, y la
va avanzando y por eso mismo algunos han planteado que esto se parece más bien a presencia de un trastorno psiquiátrico, porque, aunque algunos trastornos psiquiátricos
rasgos de personalidad más que a un cuadro agudo. generan síntomas, otros trastornos psiquiátricos por el solo hecho de estar presentes
aumentan la probabilidad de que haya un trastorno somatomorfo comórbido. Eso lo vimos
En el origen se ha pensado que hay algunos factores de orden psicosocial, por ejemplo, la nosotros en la primera parte de la clase. También la historia de muchos exámenes
ocurrencia de alguna enfermedad grave en la infancia del mismo paciente o de un miembro diagnósticos. Hay muchas personas que llegan con una bolsa llena de exámenes y que
de la familia. Si ustedes van a buscar esto en los antecedentes van a encontrarlos con ponen sobre la mesa exámenes que ya incluso pueden abarcar varios años, y un punto
alguna frecuencia, o situaciones de tensión, por ejemplo, de la muerte de una persona importante también es lo que el paciente refiere respecto de las atenciones médicas
cercana, o la enfermedad grave de una persona cercana en el pasado inmediato, que viene previas. Muchas veces estos pacientes llegan hablando muy mal de las atenciones médicas
a ser como el gatillante del cuadro. que han recibido antes, hablando de que los médicos en realidad son incapaces, no son
médicos que puedan realmente ayudarlos.
Diagnóstico de los trastornos somatomorfos
Hay una fuerte sospecha de que se trata de un paciente con un cuadro de
Vamos a hablar sobre el tratamiento, son algunas generalidades y son muy importantes somatización cuando hay más de 3 síntomas que son de tipo vago o desproporcionado
para todos los médicos que no se van a dedicar a psiquiatría, ya que les va a tocar, como con la apariencia que es saludable del paciente, usualmente que abarca distintos órganos,
les explicaba yo en las primeras partes de la clase, de todas maneras les va a tocar ver a y en donde el curso usualmente puede ir de más de 2 años.
este tipo de pacientes, y, por lo tanto, es bueno saber más o menos cómo abordar a estos
pacientes que son muy complejos de poder ayudar, y para quienes se vayan a dedicar a la Reacción del médico hacia el paciente somatizador
psiquiatría también es importante, ya que la labor del psiquiatra en estos casos es la de
acompañar en forma de consultoría a los médicos que usualmente trabajan en atención Y, por otro lado, también ustedes pueden estar alerta a lo que les ocurre a ustedes. Muchos
primaria que ven a estos pacientes, pero también a otros colegas especialistas, por ejemplo, de estos pacientes ya son conocidos en los consultorios, se sabe de ellos y cuando habían
en medicina interna, gastroenterólogos, cardiólogos, neurólogos también, que muchas estas fichas físicas, estas pacientes tenían fichas físicas como verdaderos tomos de un libro
veces recurren a los psiquiatras para tener alguna ayuda frente a pacientes complejos. gigante, con muchas páginas. Cuando uno ve estas fichas de inmediato piensa o que es un
paciente con una enfermedad crónica muy grave, o que es un paciente que tiene múltiples
Lo primero que hay que hacer acá es tratar de hacer un buen diagnóstico. Por supuesto consultas y que, por lo tanto, muy probablemente le va a exigir mucho a uno, ya va a
que uno tiene que descartar que aquí no haya un problema efectivamente de orden médico haberse hecho todos los exámenes, uno se va a sentir incómodo, el paciente va a estar
que requiera atención, sin embargo, como nosotros vimos anteriormente, el énfasis demandante. Lo predispone a uno a atender a un paciente complejo y esto entonces suele
actualmente no está puesto en poder descartar si hay o no un cuadro somático, ya generar en el médico sentimientos de frustración, de rabia frente a estos pacientes,
que muchos pacientes presentan un cuadro físico, un cuadro médico y lo que importa además, estos pacientes van a demandar mucho tiempo, tiempo que uno tiene que repartir
en todos los demás pacientes que tiene que atender en esos momentos, en una persona

10 11
que uno la mira y le parece que en general está sana o por el mismo hecho de que todos están imaginando los síntomas, por lo tanto, esta forma de conversar con los pacientes
sus exámenes han resultado normales, uno dice “este paciente no tiene nada”. Uno se permite que el mismo paciente vaya ampliando su manera de comprender lo que a él le
tiende a sentir agobiado por este tipo de pacientes, y eso puede generar un rechazo muy sucede hasta que en algún momento pueda llegar y decir cosas como “sí, doctor, me estoy
importante en el médico, que es muy relevante de tener presente, ya que esta reacción dando cuenta que cada vez que me ocurre tal situación yo tengo más molestias de este
emocional, si no es conocida y no es reconocida por el médico, va a dañar la relación tipo”, en ese momento entonces quizás es más fácil proponerle al paciente alguna de las
médico-paciente, y, por supuesto, que vamos a perder a ese paciente y vamos a perder la otras intervenciones que se pueden hacer en atención primaria.
posibilidad de ayudarle.
Se debe ser muy conservador con los procedimientos diagnósticos y los tratamientos.
Intervenciones sugeridas para pacientes con trastornos somatomorfos Hacer lo que está justificado de hacer, no todo lo que el paciente pide. Se debe diagnosticar
y tratar también cualquier cuadro psiquiátrico que aparezca y se debe tener en mente que
Cuando tenemos un diagnóstico más o menos claro, aquí uno va a estar dedicado más bien a cuidar que a sanar a los pacientes, ya que estos
nosotros tenemos algunas estrategias que se pueden pacientes presentan cuadros que son crónicos.
implementar para atender a estos pacientes. Hay
estrategias de manejo médico, estrategias más bien de Psicoterapia
orden psicoterapéutico y farmacológicas.
Cuando el paciente está más abierto a la posibilidad que haya un vínculo de sus síntomas
Estrategia de manejo de los trastornos somatomorfos con algunos eventos psicosociales se puede plantear una psicoterapia. A los pacientes se
les puede derivar dentro de los mismos consultorios con los psicólogos que trabajan allí,
Desde el punto de vista del manejo médico, se han desarrollado algunas intervenciones y gente que se dedica a psicología de la salud. Se sabe que ciertas psicoterapias son
se han tratado de ordenar para que tengan alguna utilidad en atención primaria. Lo primero efectivas en estos pacientes tanto en el corto plazo como en el seguimiento que se ha hecho
es cuando uno tiene el convencimiento de que este paciente tiene un trastorno somatomorfo hasta 12 meses luego de haberlos sometido a alguna intervención. Las intervenciones más
es discutir el diagnóstico con el paciente. Esto significa, primero que nada, validar los típicas incluyen terapia cognitiva o terapias para aprendizaje de manejo de estrés. Estas
síntomas del paciente, es decir, decirle explícitamente al paciente que uno sabe que él está pueden ser tanto individuales como grupales, y muchas veces lo que hacen es disminuir
enfermo, y que los síntomas que él tiene uno no los discute. Aquí no puede ser, abordar al los síntomas y sobre todo mejorar la funcionalidad. Hay algunos estudios que muestran que
paciente de manera de hacer sentir al paciente que uno piensa que él se está imaginando incluso algunas de estas terapias ni siquiera logran disminuir tanto los síntomas, pero sí los
estos síntomas o que él está fingiendo. Aquí uno tiene que validar al paciente y decirle “yo pacientes suelen reportar que están menos perturbados, menos interferidos por las
creo que usted lo que está pasando lo tiene muy afectado y es real”, uno debe ser muy molestias físicas.
empático con el paciente, pero nosotros sabemos que estos síntomas no son explicables
por cuadros médicos, o los cuadros médicos presentes no logran explicar la magnitud del Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos somatomorfos
cuadro. En esos casos, entonces, necesitamos entregar un modelo explicativo que dé
Y existe también la posibilidad de agregar en el tratamiento fármacos. Acá hay que ser muy
cuenta de los síntomas. Es muy difícil hacer esto, pero una de las formas de hacerlo es
juiciosos con el uso de analgésicos. La verdad es que no debieran usarse… los
explicarle que efectivamente que, aunque nosotros nos damos cuenta y entendemos que
pacientes suelen llegar con estos medicamentos, pero uno debiera tratar de no usar estos
él está enfermo y que esto es algo que se ha discutido en medicina y está dentro de las
medicamentos y fármacos como, por ejemplo, opiáceos están prácticamente prohibidos en
clasificaciones de enfermedades, está clasificado precisamente dentro del grupo de
este tipo de pacientes.
enfermedades en donde no sabemos exactamente por qué las personas presentan estos
síntomas, por qué las personas llegan a sentir esto. Este modelo explicativo resulta Los fármacos deben ser administrados y deben ser discutidos siempre dentro de las visitas
bastante vago, sin embargo, es una manera de decirle a los pacientes que es necesario regulares a los médicos. Estos pacientes suelen aparecer en el consultorio a cualquier
mantener un control y una observación sobre estos síntomas, cosa que los pacientes se momento, en cualquier hora, para preguntar sobre si el medicamento lo pueden subir, no lo
puedan mantener ligados a un tratamiento. pueden subir. Con el uso de las redes sociales a veces los pacientes se conectan con los
médicos y comienzan por Whatsapp o de alguna manera a enviar mensajes que quieren
Se deben agendar para este tratamiento visitas que sean regulares y que sean breves, y
subir la dosis o que quieren hacer esto, lo otro, cosas que no son las adecuadas.
que deben incluir un examen físico cada vez que se vea al paciente. Mientras uno va
haciendo el examen físico, va conversando con el paciente. Aquí no solamente entonces Se ha usado varios medicamentos, pero dentro de los que se ha encontrado con alguna
debe uno centrarse en los síntomas que trae el paciente, estos síntomas muy específicos, utilidad están los antidepresivos ISRS: fluoxetina, sertralina, escitalopram, paroxetina, etc.,
sino también ampliar un poco el conocimiento del paciente, centrarse también en otros y también medicamentos tricíclicos de los cuales el que está disponible ampliamente es la
aspectos de la vida del paciente y el impacto que tienen estos síntomas sobre la vida del amitriptilina. La utilidad de estos medicamentos es en pacientes que sufren principalmente
paciente. Hay que recordar que estos pacientes si uno intenta unirles los síntomas con la de cuadros de hipocondría y los que presentan dolor psicógeno. Ha sido menos estudiado
existencia de algún evento psicosocial reciente, va a ser muy difícil que ellos puedan y los estudios han reportado menos efectividad para trastorno de síntomas somáticos.
establecer una conexión y ellos de inmediato van a sentir que uno les está diciendo que se

12 13
 intervenir, es decir, es algo bastante concreto, algo bastante acotado. Todo lo referente
Salud mental y trabajo: neurosis laboral a las enfermedades profesionales se basa en este decreto 109 que está vigente.
La neurosis profesional o neurosis laboral hay algunas personas que han sostenido que ¿Qué cosa es una neurosis profesional en definitiva? Es un cuadro de un síndrome
es un concepto que está absolutamente pasado de moda y que habría que eliminarlo, angustioso – depresivo, que es clínicamente relevante, es decir, no es cualquier
podría hacer más sentido1 en términos de diagnóstico. En cierta medida puede ser cosa, significa que provoca también algún tipo de incapacidad, ya lo sabemos, ya lo
cierto, pero, por otro lado, también es un concepto que tiene una gran utilidad clínica hemos visto, y uno lo puede asimilar perfectamente a un trastorno adaptativo. No hay
justamente para hacer el diagnóstico. Les voy a explicar por qué. problema, pueden usar cualquiera de las 2 palabras desde el punto de vista medicolegal,
porque esto claramente es un fenómeno medicolegal, pueden usar la palabra neurosis
Primero veamos esto. Estos son los diagnósticos de enfermedades profesionales
profesional como un trastorno adaptativo.
confirmadas durante los últimos años, el registro que tiene la Superintendencia de
Seguridad social en su sistema informático, y pueden ustedes ver que en los últimos La CIE-10 reconoce curiosamente aún una neurosis ocupacional y le tiene su propio
años se ha ido estabilizando que en torno al 60%, es decir, más de la mitad de todas código (F 48.8), aunque no la define, solamente dice neurosis ocupacional. El síndrome
las enfermedades profesionales que se diagnostican en Chile son enfermedades claro, por supuesto, evidentemente tiene que ser causado por el trabajo. A pesar de
mentales, y eso naturalmente que provoca un nivel de preocupación en el ámbito tanto que el término neurosis profesional, incluso el término trastorno adaptativo son términos
normativo como académico, ¿qué está pasando acá? ¿por qué? ¿qué pasa con la salud más o menos vagos, resultan a la larga bastante útiles, porque permite considerar
ocupacional que el 60% de las enfermedades diagnosticadas son de naturaleza mental? muchos síndromes similares sin que tengan que estar tan especificados en la lista que
da el decreto 109, y eso es una de las grandes utilidades que tiene contar con un
diagnóstico tan amplio como puede ser neurosis profesional o neurosis laboral, incluso
como trastorno adaptativo.
Y, por supuesto, la gran pregunta que uno se tiene que hacer: ¿qué cosa? ¿en qué
consiste esto de que sea causado por el trabajo? Los elementos que nos permiten decir
que esto es causado por el trabajo están en cierto modo basados en los criterios de
causalidad de Hill, que es un distinguido epidemiólogo que justamente era médico del
trabajo.
Primero tiene que haber síntomas psíquicos que constituyan un síndrome angustioso-
depresivo. Eso naturalmente que es lo primero, no podemos decir que este cuadro es
causado por algo si primero no sabemos que hay un cuadro, tiene que haber un cuadro,
Este es el decreto 109 que está vigente, que es del año 1968, que reglamenta el tema un síndrome. Que cause algún tipo de incapacidad, porque la Ley dice que tiene que
de cómo se diagnostican, de cuáles son las enfermedades ocupacionales, y en el haber incapacidad. Si no hay incapacidad no podemos hablar de una enfermedad
número 13 define la neurosis profesional incapacitante, y ojo que tiene que ser profesional, eso es interesante. Tiene que haber incapacidad para que podamos hablar,
incapacitante, vale decir, uno lo asocia inmediatamente con la pérdida de días laborales es decir, desde el momento en que uno piensa que la persona se tiene que ir para la
porque la persona se tiene que ir a hacer un reposo. En el caso en que tenga que hacer casa es que ya estamos hablando de incapacidad, aunque sea un día, 24 horas, pero
un reposo entonces hablando de una neurosis laboral incapacitante. El año 2006 se eso ya es incapacidad.
agregó una serie de palabras y de frases. Lo que hizo este mejoramiento del año 2006
En seguida, tiene que haber un relato consistente, que revele una existencia de riesgo
fue agregar algunos ejemplos concretos de qué cosas podían ser una neurosis
psicosocial en el trabajo. Este relato, claro, proviene de la persona que estamos
profesional y ahí colocó en primer lugar por supuesto el trastorno de adaptación. Otros
entrevistando, del trabajador, o de algún acompañante, en fin. A veces puede que sea
más, pero principalmente el trastorno de adaptación, de ese 60% que vimos, la inmensa
otra persona, pero tiene que darnos un relato consistente que revele la existencia de
mayoría, alrededor del 90% de los diagnósticos son trastornos adaptativos o de
factores de riesgo psicosocial en el trabajo. ¿Cuáles son los principales factores que
adaptación.
provocan neurosis laboral?:
El decreto 109 además también nos dice cuáles son los trabajos, el tipo de riesgo que
 El maltrato o la humillación. Vamos a ver un poquito más acerca de eso en un
puede provocar una neurosis profesional incapacitante, y son todos los trabajos que
rato más.
expongan a eso que se llamaba el riesgo de tensión psíquica, y además que se
 El menoscabo.
compruebe la relación de causa a efecto. Hoy día en vez de riesgo de tensión psíquica,
como ya lo vimos en salud ocupacional mental, preferimos hablar de factores de riesgo  Los roles mal definidos. Que la persona no sabe exactamente qué es lo que tiene
psicosocial, que sabemos que se pueden diagnosticar, se pueden medir y se pueden que hacer, y que está haciendo muchas cosas simultáneamente.
 Por supuesto, el acoso sexual, que también está bastante bien definido en la Ley
actualmente.
 Y la sobrecarga laboral. También son elementos que suelen provocan con mayor
1
frecuencia una neurosis laboral.
No le entiendo al 100% que dice aquí, pero lo interpreté como eso.

1 2
Noten ustedes, por favor, que todas estas son conductas pueden ser observables. Eso les mencionaba de causalidad de Hill. Los pueden encontrar en muchas partes. Es una
es muy importante para poder hacer el diagnóstico. No se trata de simples opiniones de lista de 9 criterios que muchas personas los utilizan y son bastante claros, no solamente
la persona, “mi jefe me trata mal”, “-pero ¿en qué consiste tratar mal? Por favor, deme en salud mental, sino que en general en salud ocupacional.
un ejemplo concreto”, “-el otro día me trató a garabatos”, “-ya, ok, ¿cuándo fue eso?
¿había gente? Ya, había gente, y ¿eso es una vez o lo ha hechos otras veces?” “-no, lo Acoso laboral
hace siempre, 3-4 veces a la semana, es una persona muy irasible”, en fin, pero
Esto está en un Ordinario (N° 3519/034) que sacó la Dirección del Trabajo ya hace
entonces estamos hablando de una conducta que es observable y eso es muy
bastante años, pero ahí está especificado a qué vamos a entender en la práctica, qué
importante.
cosa es el acoso laboral. Y en ese mismo Ordinario más adelante están definidos
También hay que considerar que los síntomas tienen que desaparecer cuando nosotros algunos fenómenos que debemos tener claros.
permitimos que esta persona se aleje del trabajo. Eso es bien importante. Los síntomas
Agresión, ¿qué cosa es agresión? Es el acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo
desaparecen. Puede demorarse una semana, ya… 10 días, lo que sea, pero la persona
o hacerle daño. Estamos hablando en general de la agresión física, pero ojo, que
finalmente en ese lapso mejora. Si mejora cuando está fuera, lejos del factor de riesgo,
también la Dirección del Trabajo lo considera como un acto contrario al derecho de una
ya es un elemento bien importante para decir que entonces que se trataba de una
persona, eso también puede ser agresión, un acto contrario al derecho de una persona.
neurosis laboral. Incluso puede ser que la persona, el trabajador, la trabajadora,
aumente sus síntomas en el momento que tiene que volver al trabajo. Está bastante Hostigamiento, ¿qué es hostigar? Molestar a alguien, burlarse de alguien
bien, lleva 15 días de reposo, pero tiene que volver al trabajo, y empieza con los insistentemente, incitar a alguien con insistencia para que haga algo, muchas veces algo
síntomas de nuevo, ¿por qué? Porque el lunes, mañana, tiene que volver al trabajo, y que está en contra de las cosas que normalmente hacen las personas.
eso es bien importante.
¿Qué es menoscabo? ¿qué es menoscabar? Es causar mengua o descrédito en la
Por lo general, los factores son persistentes o reiterados, incluso la misma Ley lo honra o en la fama de una persona. Este descrédito puede ser, por ejemplo, a través de
establece así, pero, ojo, nosotros desde el punto de vista médico podemos ver también redes sociales, puede aparecer en Facebook y en Instagram, eso por supuesto que hay
que no necesitan ser reiterados, puede ser 1 evento, que tenga la suficiente intensidad, que considerarlo. Un rumor que se expande a través de las redes sociales, eso es bien
por ejemplo, un acoso sexual. Puede ser una vez y con eso basta para que nosotros importante.
podamos hacer el diagnóstico de neurosis laboral, así que no siempre es tan necesario
que sean eventos persistentes o reiterados. ¿Qué es humillación? Es herir el amor propio de alguien, la dignidad de una persona.
Pasar por una situación en que su dignidad sufra algún menoscabo.
Fíjense ustedes que estamos ocupando conceptos que son bien trascedentes, bien
relevantes, y cualquiera de estos puede llegar a provocar un cuadro clínico, que es lo
que nos importa a nosotros como médicos, que algo de esto o todos estos juntos
provoquen un cuadro clínico que provoque incapacidad.

¿Cómo se establece el origen de una enfermedad mental?

Desde un punto de vista normativo, institucional, ¿cómo se establece el origen de una
enfermedad mental? Esto, el trabajo es la pega que tienen que hacer las mutualidades.
Las mutualidades son las que establecen en definitiva si el origen de la
enfermedad es común o es laboral. Lo que ustedes hacen es iniciar esta cadena,
diciéndole al paciente que su cuadro muy probablemente ustedes estiman que puede
La pregunta, claro, que nos hacemos frente al trabajador que nos está haciendo este ser de origen laboral, pero finalmente es la mutualidad la que establece a la larga si
relato es ¿puedo confiar en los datos que se me entregan? Nótese que hay muchos acaso esto es laboral o es común.
intereses contrapuestos. El trabajador tiene sus propios intereses, el empleador, la
¿Por dónde parte esta cadena? Por una denuncia que hace el propio trabajador, es lo
mutualidad, la Isapre, en fin, hay muchos intereses y a veces estos intereses son
que se llama una DIEP: denuncia individual de enfermedad profesional. La presenta el
bastante legítimos y nosotros tenemos que estar todo el rato pensando en eso. Tenemos
trabajador, también la puede presentar el empleador, la puede presentar la COMPIN o
a nuestro paciente, que es lo más importante, este paciente con un cuadro clínico.
la Isapre o incluso la propia mutualidad, pero normalmente es el trabajador el que
Entonces, ¿puedo confiar en los datos que me está entregando? La decisión finalmente
presenta esta denuncia. Se hace una entrevista médica inicial, que la hace un médico
está en las manos del experto que esté ahí, que van a hacer ustedes, el médico
general. Es muy probable que ustedes mismos les toque, incluso como un primer trabajo
generalmente, normalmente es el médico.
después de que salgan de la escuela, les puede tocar trabajar en una mutualidad en
La OIT, la organización internacional del trabajo, sostiene que finalmente es el juicio esta entrevista médica inicial. De allí pasa a una entrevista psicológica; y de allí se hace
experto el elemento crítico para hacer esta calificación laboral o común. Es una un estudio de puesto de trabajo, que también lo hace un psicólogo normalmente y que
decisión que tiene que estar sólidamente fundamentada. Ahí están los criterios que yo tiene un protocolo bastante claro y que se entrevistan testigos tanto de la parte

3 4
empleadora como del propio trabajador, y esto testigos tienen que haber observado
estas conductas que son observables. Por eso yo les decía que tienen que ser
conductas observables, tiene que haber un testigo. Y finalmente, existe un comité, que Seguridad social
son por lo menos 3 profesionales, uno de ellos un psiquiatra con experiencia en salud
El trabajo tiene muchos aspectos positivos y aspectos negativos para las personas. En los
ocupacional, el otro es un médico del trabajo y el tercero es otro tipo de profesional,
aspectos positivos, el primer elemento es que nos proporciona identidad. De alguna manera
generalmente es un psicólogo laboral también. Son las personas que deben tener
yo soy lo que hago, no soy únicamente lo que hago, no solamente mi trabajo, pero claro, el
experiencia en esto para poder determinar entre los 3, no es una persona, son 3 las que
trabajo proporciona un sentido de identidad a las personas, así que ese es un elemento
determinan finalmente el origen laboral o común de la enfermedad. Si hay un conflicto,
si alguien no queda satisfecho, el trabajador, el empleador, la Isapre, la COMPIN, la positivo que tiene el trabajo sin lugar a duda.
mutualidad, no quedan satisfechos, entonces, en ese caso, es la Superintendencia de El segundo elemento es la responsabilidad, es decir, yo puedo mostrar que soy responsable
Seguridad Social la que determina finalmente si acaso se trata de una enfermedad y eso también significa que soy confiable para las personas. Me dan una tarea, yo la cumplo
común o laboral. y eso significa que soy un sujeto confiable para los demás.
El tercer elemento por supuesto tiene que ver con la mantención. Yo, gracias al trabajo,
recibo una paga, recibo un sueldo y eso nos permite también vivir, me permite mantenerme,
así que ese es un tercer elemento que por supuesto también es muy relevante.
Y el cuarto elemento que hay que considerar es la sociabilidad, es decir, en el trabajo no
solo tengo una sociabilidad interna, es decir, yo me relaciono con otras personas en el
trabajo con los que tengo que colaborar, sino que también entiendo que mi trabajo sirve
para otras personas, así que es un factor de sociabilidad y un factor también de proyección
hacia la comunidad en la que yo pertenezco, así que eso también es un elemento que hay
que considerar muy importante en el trabajo.

Resumen Pero, por supuesto, el trabajo tiene montones de elementos que también pueden ser muy
negativos. El primero es la frustración. El trabajo puede ser una fuente de frustración bien
En suma, como médicos generales tienen siempre que sospechar la existencia de importante, por ejemplo, si yo estoy haciendo algo que no quiero hacer, que estoy obligado
factores de riesgo como origen de cualquier patología, en particular sobre la a hacer porque no tenía alternativa, y esto de: “no, esta pega no me gusta, no es lo que yo
patología mental, pero de cualquier patología. quiero, pero tengo que hacerla porque no hay otra cosa, así que tengo que hacerla”, así
que puede ser una tremenda fuente de frustración el trabajo naturalmente.
Los factores de riesgo más frecuentes que tienen que considerar son el trato humillante,
ya lo hemos visto a que nos referimos con eso, y la sobrecarga laboral. El acoso sexual El segundo, que puede ser fuente de abuso. No es raro que el trabajo sea una fuente de
está incluido en esto. Piensen que, a pesar de que es muy impactante, muy relevante, abuso. Hoy día el trabajo en muchos lados, en Chile, en el mundo, se ha precarizado y eso
por suerte es de poca frecuencia, y es mucho más frecuente lo que se llama trato también es una fuente de abuso constante, y eso puede ser también un elemento negativo
humillante y la sobrecarga laboral. Son mucho más frecuentes que el acoso sexual. muy importante, muy impactante en el trabajo.
Por último, hay que pensar siempre, no pierdan esto, que el diagnóstico requiere que Y lo tercero es que el trabajo puede ser fuente de enfermedad. Hay factores en el trabajo
el cuadro sea consecuencia de conductas observables, que tienen que ser vistas que inciden sobre las enfermedades. Hay enfermedades que son, ustedes saben,
por alguien, que deben poder ser vistas por alguien, no son solamente opiniones. enfermedades ocupacionales. También dentro de la salud mental los hay.
Con esto, yo creo que ustedes pueden estar en condiciones de hacer un buen
diagnóstico de una enfermedad de origen laboral y que finalmente pueda ser Estrés en el trabajo
determinada de esa manera en la mutualidad, que finalmente son los que tienen que
¿Cuál es el elemento en términos de salud mental que nos importa a nosotros, que es más
hacer la calificación.
relevante? Es el estrés naturalmente. Todo lo que esté vinculado con el estrés. Se ha
hablado mucho de estrés, sabemos que puede condicionar todo tipo de patologías, por
ejemplo, cardiovasculares, y que están vinculadas con el estrés, claro que pueden llevar a
la muerte, así que no estamos hablando de cosas menores, estamos hablando de cosas
tremendamente impactantes.
¿Podemos actuar sobre el estrés? Por supuesto que sí, hay muchas maneras de actuar
sobre el estrés. Por ejemplo, esto que se ha llamado las pausas saludables. Paramos a

1
5
media mañana un par de veces a la semana, tres veces a la semana, y viene alguien que factores de riesgo psicosociales en el trabajo, son todos dependientes de esto que
nos obliga a movernos si es que estamos en un trabajo de oficina y hacemos unos llamamos la organización del trabajo, cómo está organizado el trabajo.
ejercicios, y claro que eso disminuye el estrés, no cabe la menor duda. Un programa de
Estos factores pueden influir sobre una serie de enfermedades, partiendo por las
alimentación sana, fomentar el uso de la bicicleta, “véngase en bicicleta mejor, camine, deje
cardiovasculares, que fue como se originó este estudio hace ya muchísimos años, a
el auto”, en fin, claro. Se pueden hacer sesiones de masaje, se puede organizar un
mediados de los años 80’ que se hizo el primer estudio sobre factores de riesgo psicosocial
campeonato de fútbol, organicemos un campeonato de fútbol, con premios, etc., la gente
e incidencia de enfermedades cardiovasculares, y se descubrió, sin mucha sorpresa, que
participa. ¿Disminuye eso el estrés? Pero por supuesto que disminuye el estrés, no cabe la
estaban vinculados, pero hoy día se sabe que están vinculados a prácticamente todas las
menor duda. El detalle es que el estrés en realidad es un mediador. Es un mediador entre
patologías: respiratorias, dérmicas, inmunitarias, dentales. Se sabe que la patología de
algo que origina el estrés y la patología, y ahí sí que la cosa es distinta, porque estamos
encía está vinculada a los riesgos psicosociales. Patología endocrina, dolores de toda
actuando sobre el estrés, pero no estamos actuando sobre los factores de riesgo
naturaleza y naturalmente las patologías-enfermedades mentales y el abuso de sustancias.
psicosocial que son los que originan el estrés. Estamos actuando sobre el mediador y
Algunas de estas o en conjunto pueden llevar también a la muerte, de manera que estamos
dejamos los factores de origen, los dejamos sin modificar y eso sí que puede ser un
hablando de cosas que son bastante graves.
problema mayor porque lo importante o lo más importante, no es que no tenga uno que
actuar sobre el estrés, está bien actuar sobre el estrés, pero hay que actuar en primer lugar Aquí hay un ejemplo, es un antiguo estudio.
o de manera más profunda sobre los factores que originan el estrés porque o si no Hay muchísimos estudios actualmente.
quedamos más o menos donde mismo. El campeonato de fútbol se terminó, la gente quedó Créanme que hay centenares de estudios
súper relajada, volvió al trabajo y llegamos a la misma situación de estrés, porque los de esta naturaleza, pero este es uno que es
factores de riesgo psicosocial no se han modificado. bastante claro, por eso se los traigo. Se
siguieron 812 trabajadores y se midieron 2
de estas dimensiones de riesgo psicosocial:
una, que se le llama tensión laboral, que no
la vamos a ver, pero es una dimensión de
riesgo; y la otra es el desequilibrio
esfuerzo/recompensa, y ustedes ven que
cuando hay alta tensión laboral o hay
alto desequilibrio esfuerzo/recompensa,
la probabilidad del pronóstico de mortalidad aumenta al doble o casi al triple, y eso
es algo que tenemos que tomar muy en cuenta. Así los factores de riesgo psicosocial
pueden provocar efectos muy negativos en las personas.
Hay preocupación internacional por el impacto de los factores psicosociales en el trabajo.
Factores de riesgo psicosocial en el trabajo Ustedes ven acá una serie de publicaciones. La mayoría son de la Organización Mundial
de la Salud o de la Organización Internacional del Trabajo, pero hay una serie de otras
Y ¿qué son los factores de riesgo psicosocial
publicaciones en muchas partes que evidencian una preocupación constante a propósito
en el trabajo? Son características de la
de lo que significan los factores psicosociales en el trabajo.
organización, características de la
organización del trabajo que son capaces de En Chile también hay esta preocupación, y hay políticas públicas que están dirigidas hacia
afectar la salud. ¿Qué características? El el control de los riesgos psicosociales en el trabajo. Existe un protocolo, se los presento, el
ritmo de trabajo. Un trabajo a destajo, un Protocolo de vigilancia de Riesgo Psicosocial en el Trabajo, que ya tiene 2 versiones, una
trabajo que no para nunca, que tiene metas del año 2013 y la del 2017, que es la que está vigente hoy en día, que hace obligatoria
inalcanzables, que me obliga a quedarme en tanto la medición como el control del riesgo psicosocial en todos los lugares de
sobretiempo todos los días. Esos son trabajo de Chile. Los únicos que están en una posición un poco diferente son las empresas
factores de riesgo. Un trabajo donde yo no que son muy chiquititas, que tienen menos de 10 personas, eso todavía se está discutiendo,
tengo control, no tengo ninguna capacidad, ninguna posibilidad de influir sobre mi trabajo, pero de 10 personas para arriba están todas las empresas obligadas a medir el riesgo en
de controlar mis tiempos, de controlar mis métodos, no, me obligan a todo. Eso es un trabajo los lugares de trabajo, no en la empresa en general, sino que, en los lugares de trabajo, por
de alto riesgo. Que interfiere con mi vida privada, me obliga a horarios inalcanzables, en ejemplo, en las sucursales, en los consultorios, en fin, en todas esas partes. ¿Y qué busca
que tengo mal apoyo de las directivas, que tengo una jefatura autoritaria, en fin. Hay muchos el protocolo? Disminuir la incidencia y la prevalencia del estrés laboral y los problemas
relacionados con la salud mental de los trabajadores.

2 3
Ciclo de intervención en el control de los factores psicosociales alrededor de 2 meses para lograr que la gente esté motivada a participar. Enseguida se
aplica el instrumento, que hay más o menos 1 mes para aplicarlo. Hoy día se privilegia la
El ciclo de intervención no tiene nada de novedoso, es bien aplicación informática, en línea. En algunas partes donde no se puede se hace en papel,
sencillo, bien de sentido común. Primero hay que evaluar y claro, pero hoy día se privilegia la aplicación en línea. Una vez que está terminada la
hay que medir para cómo estamos, y a partir de esta aplicación hay que analizar los resultados. Los propios trabajadores, en comités de trabajo,
evaluación y de esta medición hay que diseñar algún tipo de tienen que analizar los resultados. Eso está todo descrito en la metodología, y esos
intervención que busque controlar, disminuir los factores de trabajadores con los resultados a la vista tienen que ser capaces de diseñar ellos mismos
riesgo psicosocial. Eso hay que irlo monitorizando a lo largo medidas que puedan disminuir los riesgos que se observaron y proponer estas medidas
del tiempo para saber si la cosa va bien o no va bien. Hay que para que se apliquen. Una vez hecho esta etapa, que debe tener otro mes más o menos,
ajustarlo, por lo tanto, hay que hacer los ajustes necesarios si hay que ejecutar las medidas, porque hay que ponerlas en práctica, sino para qué. Eso más
la cosa no estaba funcionando o no hay que ajustarlo. Y el o menos tenemos un mes más para
ciclo concluye con un nuevo ciclo, porque hay que evaluar empezar la aplicación, la ejecución de las
nuevamente después de un periodo. El protocolo dice que hay que hacerlo en 2 años medidas. Esas medidas, lógico, después
cuando los lugares de trabajo están en riesgo, o 4 años, cuando los lugares no están en hay que monitorizarlas, hay que saber que
riesgo. El plazo máximo son 4 años, y en ese tiempo hay que hacer todas estas cosas, se están aplicando, hay que modificarlas,
todas estas acciones. hay que ajustarlas, que era lo que
hablábamos. Finalmente, el ciclo concluye
Pero hay que partir por algo, hay que partir por medir, por saber cómo estamos, con un
en que se inicie un nuevo proceso de
instrumento de medida. ¿En qué consiste un instrumento de medida en los factores de
reevaluación, en donde uno dice “a ver, ¿se
riesgo psicosocial? Es un instrumento que permite ir a preguntarle a los trabajadores cómo
modificó esto? ¿cambió el riesgo? ¿es
están. Efectivamente, hay que preguntarle a los que sufren el impacto a través de la
menor el riesgo del que teníamos? ¿o es
búsqueda de dimensiones específicas, las dimensiones son aspectos, son características
peor?”, en fin. Eso implica un nuevo
de los factores, que estén apoyados por una teoría sólida, a través de preguntas que reflejen
proceso que, si el riesgo era alto, este
la dimensión que andamos buscando medir. Varias preguntas pueden constituir una escala
proceso dura en total unos 2 años. Si el
que tiene un puntaje, y una escala, varias escalas, pueden constituir el cuestionario que es
riesgo es bajo, el proceso en total dura
lo que nos da una visión general con puntajes distintos. Por lo tanto, un cuestionario es un
alrededor de 4 años.
instrumento de medida, es como una huincha, como una balanza, en fin, que cumple la
función, por un lado, de identificar y, por otro lado, de medir el riesgo. Este instrumento de Bueno, esto es la manera que tenemos en Chile de abordar el tema de riesgo psicosocial
medida debe tener 2 características muy importantes: tiene que ser válido. Válido significa de salud mental ocupacional.
que mide lo que dice que mide, no que mide otra cosa, debemos tener la certeza que mide
eso que dice que mide. Hay metodologías para establecer si acaso el cuestionario es válido, Resumen
y, por otro lado, tiene que ser confiable. No nos sirve una balanza que hoy día mide 70 kg
Hay que quedarse con la idea de que el ambiente psicosocial, primero, es un factor muy
y mañana mide 85 kg, “pero cómo, si es la misma persona que se pesó”, entonces la
importante de ausentismo, de enfermedad y de muerte, que es una preocupación mundial
balanza no es confiable. Para eso necesitamos instrumentos que sean válidos, que sean
muy importante, muy grande, y nos ha obligado a cambiar la mirada desde el estrés, que
confiables y hoy día nosotros sí tenemos este instrumento en Chile, el cuestionario
es más bien personal, a los factores de origen del estrés, que están en estos factores de
SUSESO-ISTAS 21, que es de aplicación obligatoria en todos los lugares de trabajo de
riesgo psicosocial dentro del trabajo, que se pueden diagnosticar, medir y modificar, no es
Chile. Están excluidos solamente estos lugares, las empresas que tienen menos de 10
algo así esotérico que uno no tenga idea que es lo que hay que hacer, hay cuestiones muy
trabajadores.
concretas que se pueden hacer.
La metodología completa parte por la formación de un comité de aplicación, que va a tomar
La norma (Ley) ha ido incorporando normas de protección tan específicas como en
todas las decisiones importantes en torno a la intervención. Este comité se forma en forma
cualquier otro riesgo, como podría ser el ruido, o el sílice, los químicos, en fin, bueno, el
paritaria entre la misma cantidad de representantes de los trabajadores como
riesgo psicosocial también se ha incorporado progresivamente en la norma.
representantes del empleador. Tienen que funcionar juntos en este comité de aplicación.
Este comité, la primera tarea que tiene es difundir esta situación, lo que se va a hacer. Hay Tenemos un protocolo definido y es obligatorio para intervenir en el lugar de trabajo, y eso
que sensibilizar a la gente para que conteste, para que se anime a contestar un cuestionario es algo que tenemos que tomarlo muy en cuenta.
que es anónimo y que es confidencial, pero a veces la gente tiene cierto temor de contestar.
Tiene además que participar bastante después de la etapa de respuesta, así que toda esta
etapa de difusión y de sensibilización es responsabilidad del comité de aplicación y tiene

4 5
 la beca, los ginecólogos solían enviarle estas pacientes a los psiquiatras, y los psiquiatras
Psiquiatría de la mujer. Psicofármacos y a su vez se les mandaban a los ginecólogos, nadie se hacía cargo. La realidad es bastante
embarazo. distinta hoy en día. Y, por cierto no se puede descartar que también la industria farmacéutica
pudiera tener algo que ver.
[Esta clase fue para los becados aparentemente, por lo tanto, es medio rara].
Como telón de fondo, quisiera hacer mención a los estudios nacionales que muestran cuál
es la prevalencia de sintomatología depresiva durante el embarazo en Chile y estoy
hablando de sintomatología depresiva, no de enfermedad depresiva propiamente tal, y
vemos ahí que alrededor de la tercera parte de las gestantes presenta sintomatología
de este tipo durante este periodo.

Si, por el contrario, pensamos en entidades mórbidas que satisfacen criterios operacionales
más estrictos, pensemos en depresión mayor, o el antecesor del DSM, el Research Aquí vemos una imagen que muestra el porcentaje de mujeres que está con antidepresivos
diagnostic criteria, tenemos que en Chile alrededor del 8% de las embarazadas presenta en la etapa de la concepción, un estudio danés, y vemos cómo al llegar el parto el 50% de
un cuadro depresivo propiamente tal. las embarazadas seguía tomándolo. Vemos ahí en celeste, más claro, las que partieron
durante el embarazo y en celeste más claro aún después del embarazo como se incrementa
el uso de estos fármacos.

¿Y qué tan frecuente es el uso de antidepresivos durante el embarazo? Vemos aquí la

frecuencia del uso de estos fármacos en los países escandinavos (2-3%), en los Estados
Unidos (10%) y en Chile no sabemos, así que para los becados ahí hay un buen tema de
investigación, para los que pudieran entusiasmarse.
Y veamos cómo a lo largo de los años se ha incrementado considerablemente el uso de Y también me interesa mucho mostrarles estas imágenes que dan cuenta de cómo cuando
los antidepresivos [página siguiente], en particular en verde, el uso de inhibidores uno suspende el uso de antidepresivos en mujeres con trastornos del ánimo
selectivos de la recaptura de serotonina, en tanto, como pueden ver, el uso de tricíclicos o [izquierda], cómo estas pacientes a menudo presentan recurrencias. Aquí se vio, este
de otros tipos de antidepresivos en realidad ha aumentado muy poco, y ¿qué posibles es un estudio hecho en Estados Unidos, que el 70% de las mujeres gestantes que
razones pudieran explicar este incremento? En primer lugar, sabemos que se han ampliado descontinuaron los antidepresivos tuvieron rápidamente recurrencias, y fíjense lo que es
las indicaciones del uso de los inhibidores selectivos. Se están usando hoy por hoy en los aún más interesante, de las que continuaron tomando antidepresivos durante el embarazo,
trastornos de ansiedad, en los trastornos disfóricos premenstruales, así que eso podría la cuarta parte, el 25-26% tuvo recurrencias, de modo que sabemos hoy día que el
también explicar que también se estén usando más a menudo en el embarazo. Luego, embarazo, a diferencia de lo que se creía hace 20-30 años atrás no protege de la
puede ser que los médicos se han ido relajando en este sentido. Yo recuerdo cuando hice enfermedad mental y lo mismo podemos decir que ocurre con el trastorno de pánico. Vean

1 2
ustedes cuán frecuentes son las recurrencias si se descontinúan los fármacos usados en nacidos tengan bajo peso y aumenta la posibilidad de un retardo del crecimiento
el tratamiento del pánico [derecha] y vean ustedes nuevamente, aún con fármacos la cuarta intrauterino.
parte de las embarazadas presenta recurrencias.
Los posibles mecanismos que explican esto pueden ser la disregulación del eje
hipotálamo-hipófisis-adrenal, el aumento de la resistencia de la arteria uterina y la
hipoperfusión placentaria en respuesta al estrés, lo cual disminuye la oxigenación del feto
y la respuesta inflamatoria exagerada asociada a la depresión.
¿Y qué efectos tiene la
depresión en la mujer? Este es
un estudio que me parece muy
interesante destacar. En rigor
debo decir que no fue hecho en
embarazadas, sino en mujeres
no embarazadas, y fíjense
¿Y qué antidepresivos son los que más se usan? Vemos aquí, por ejemplo, nuevamente ustedes cómo la depresión no
en Dinamarca cómo el uso de citalopram en azul disminuye considerablemente en el tratada se asoció a una
embarazo, y, sin embargo, aumenta levemente el de fluoxetina. Debe decirse que la reducción del volumen hipocámpico. Estoy diciendo nada menos que la depresión
Sociedad danesa de Obstetricia y Ginecología recomienda el uso de fluoxetina o sertralina produce atrofia cerebral, y mientras más tiempo se prolongó la falta de medicamentos
durante el embarazo. Eso pudiera explicar ese aumento en el uso de fluoxetina, y vemos antidepresivos, mayor fue la disminución del volumen hipocámpico. Debo decir que esta
que el uso de sertralina disminuye en menor medida que de otros antidepresivos como reducción del volumen hipocámpico se vio que era reversible con antidepresivos.
citalopram -en azul-, escitalopram, etc. Después otro estudio interesante, vean cómo hay una correlación entre el puntaje de
depresión de la madre y el tamaño de la amígdala de los hijos a los 10 años de edad. Se
tomaron los puntajes promedio durante los primeros 7 años de vida del niño y se vio que
mientras mayores eran los puntajes, mayor era el tamaño de la amígdala de estos
niños.

¿Qué tan riesgoso es el uso de antidepresivos en el embarazo? Bueno, es muy importante ¿Y qué pasa con la depresión en el embarazo en el corto plazo? Bueno, siempre está el
tener presente que en los seres humanos es imposible estudiar los posibles efectos riesgo de suicidio. Aumenta, por cierto, o puede aumentar el consumo de sustancias, el
de los antidepresivos usados durante el embarazo en el feto sin considerar los consumo de medicamentos, puede disminuir el autocuidado, la asistencia a los controles
posibles efectos subyacentes de la depresión materna, y muchas veces efectos que prenatales y lo que más me interesa subrayar, debe tenerse presente que la depresión del
son atribuidos a los fármacos usados en este periodo en realidad corresponden a la embarazo es el mayor factor de riesgo para depresión postparto.
enfermedad anímica de base.
¿Y qué efectos tiene la depresión del embarazo en el niño? Primero, vean ustedes,
Depresión y embarazo aumenta nada menos que 5 veces el riesgo de muerte súbita, y a su vez, se ha
demostrado con test de desarrollo psicomotor que hay un retraso en el desarrollo de estos
Veamos cómo la depresión en el embarazo a menudo se asocia a un mayor riesgo de niños cuyas mamás tuvieron depresión en el embarazo, y si avanzamos en la edad de la
embarazo de pretérmino, 40% casi. Asimismo, hay un mayor riesgo de que los recién

3 4
descendencia, vemos, por ejemplo, que los adolescentes cuyas madres tuvieron una Y si hablamos de entidades que satisfacen todos los criterios, supongamos de depresión
depresión durante sus embarazos, estos niños tuvieron casi 5 veces más posibilidad de mayor, por ejemplo, o aquí como en este caso el Research diagnostic criteria tenemos que
deprimirse a los 16 años de edad en 1 de cada 10 mujeres aproximadamente se deprime propiamente tal en el postparto.
comparación a aquellos no expuestos.
Y ustedes se preguntarán, ¿qué pasa en
el postparto? Bueno, destacar, como tal
vez saben, que el ánimo depresivo en el
postparto puede formar parte de 3
constelaciones anímicas distintas. Los
baby blues, o lo que aquí he puesto como
tristeza postparto, también llamada
disforia postparto, que se ve en 2/3 de las
mamás que dan a luz, y por lo general a
las 24-48 horas de dar a luz son
¿Y qué consecuencias tiene esto en la descendencia y en la madre? Bueno, vemos
síntomas anímicos transitorios que coinciden con el brusco retorno de las hormonas
aquí que estas mamás con depresión postparto por lo general suelen ser menos
sexuales a los niveles pre-embarazo. Es un fenómeno autolimitado que no requiere
involucradas, tienen pensamientos más negativos, pueden incurrir en estimulación excesiva
tratamiento, tan solo explicarles a las mamás que es un fenómeno normal. En el otro
o en falta de estimulación. A su vez, los hijos responden menos, son más evitativos, tienen
extremo de severidad tenemos las psicosis postparto que son afortunadamente
más emociones negativas, el vínculo muchas veces entre la madre y el hijo se torna ansioso
extraordinariamente infrecuentes y que constituyen emergencias médicas, pero por sus
y hay estudios muy interesantes que muestran, por ejemplo, en bebes de menos de 1 año
características habitualmente llegan a los especialistas. Llaman tanto la atención que
que si el vínculo es ansioso, estos niños tienen cortisol salival notoriamente incrementado
rápidamente se recurre a un psiquiatra. Y desde un punto de vista de salud pública, las que
respecto de los niños con vínculos, con apego seguro, con vínculo más normal. En fin, el
me interesa destacar son las depresiones postparto no psicóticas cuya frecuencia, como
riesgo para los hijos está directamente relacionado con la severidad y la duración de
ven ustedes ahí es de 10-15%, porque estas a menudo son pasadas por alto, y una de las
la depresión postparto. Mientras más prolongada y más severa es la depresión en este
razones que tal vez explica el que sean pasadas por alto es que la depresión postparto no
periodo, mayores son las potenciales consecuencias deletéreas en los niños.
es del postparto inmediato sino que por lo general ocurre entre 2-3 meses con posterioridad
al parto, donde las mamás ya han distanciado sus vínculos con los profesionales de la Y suelo mostrar esta imagen de un niño cuya mamá me vino a ver
salud. después de 9 meses de haberlo tenido. Esto fue en la época en que
todavía la fotografía no era digital, sino que las mamás llegaban con
Y si volvemos a analizar cuán frecuente la sintomatología depresiva del mismo modo como
sus álbumes de fotos. Recuerdos que los álbumes más chicos tenían
lo hicimos en el embarazo, vemos por contraste que aquí la sintomatología depresiva es
24 fotos, y bueno, ella me trajo uno de estos álbumes y yo quedé
aún más frecuente que en el embarazo, casi 40%, depende de los estudios, pero
extraordinariamente sorprendido y conmovido de que en todas estas
pongámosle alrededor de un 40% de las puérperas presenta síntomas depresivos.
fotos este niñito tenía esa carita triste que ustedes pueden ver ahí.
Yo creo que esto da bien cuenta de los efectos que puede tener el
trastorno anímico en los hijos, y siendo el parto un evento predecible,
por cierto, es muchísimo lo que nosotros podemos hacer para evitar
este tipo de situaciones.
Pero no solo las consecuencias se ven a los pocos meses de nacidos los hijos. Hoy se
sabe, estudios de seguimiento, que muestran que, por ejemplo, los preadolescentes cuyas
madres tuvieron una depresión postparto a los 3 meses de tenerlos presentaron
coeficientes intelectuales significativamente más bajos que los niños cuyas madres no
tuvieron depresión postparto, o este otro estudio que muestra que a los 3 meses postparto
la depresión en ese periodo predijo un mayor nivel de violencia del niño a los 11 años de
edad. No sé si ustedes recordarán hace unos años al Cizarro, un niño que estuvo
involucrado en repetidos temas delincuenciales, siempre yo pensé que tal vez ese niño
había tenido una mamá con depresión postparto.

5 6
Manejo

Y en términos ya del manejo de las depresiones en el embarazo y en la lactancia, por cierto,

hay guías que nos permiten orientarnos, que son publicadas en las revistas de psiquiatría
o de ginecoobstetricia. Tenemos las guías NICE del Reino Unido, por ejemplo, esta del
2014; las australianas. En general los países anglosajones nos llevan ventaja en estos
temas, pero sigue siendo válida la consideración de que en lo posible se deben evitar los
antidepresivos y los fármacos en el primer trimestre. La FDA no ha aprobado
oficialmente el uso de ningún antidepresivo durante el embarazo o la lactancia y la decisión
de si usar o no un antidepresivo durante el embarazo o lactancia debe ser siempre
individualizada basado en un análisis cuidadoso de la relación riesgo-beneficio.
Como les decía, en el primer trimestre en lo posible debe evitarse el uso de fármacos por
la organogénesis, no obstante, cuando se han usado medicamentos las 2 primeras
semanas de embarazo, esto es, el periodo que va desde la concepción hasta la primera
menstruación ausente, es improbable que el embrión en desarrollo haya estado expuesto
al fármaco porque la circulación útero-placentaria aún no se ha formado, de modo que hay Por lo mismo, la FDA más recientemente ha optado por una nueva clasificación donde se
ahí un periodo de ventana que nos permite hacer una suspensión no abrupta del fármaco eliminan las categorías que les mencioné para todos los fármacos, se empezó a exigir
porque, esto es muy importante, la suspensión abrupta de los fármacos en este periodo se actualizaciones de la información y también se pide que se especifique la calidad de los
asocian con mayores posibilidades de recurrencias. Pensemos en los estabilizadores del datos. Esto entró en vigencia hace pocos años, y bueno, veamos en la práctica qué es lo
ánimo, pero incluso con temas de antidepresivos. Hay un periodo ahí de 2 semanas que que sucede. Aquí tenemos un estudio del 2010 en Europa donde se vio que los
nos permite suspender en forma gradual la medicación, y sobre todo si hemos tenido una serotoninérgicos, particularmente sertralina y citalopram, eran los más usados, y ¿qué
paciente que hemos controlado en el periodo pre embarazo es importante que monitoricen vemos? Hay un cierto aumento de la posibilidad de aborto espontáneo según algunos
sus atrasos menstruales y que nos avisen rápidamente si están embarazadas para estudios, pero la mayoría no reporta dicho aumento.
suspender, como les decía, idealmente en forma gradual y no brusca la medicación.
En términos de los tricíclicos inicialmente hubo una cierta alarma, pero en la actualidad se
En fin, los riesgos asociados al uso de fármacos en este periodo son los que allí se señalan, dispone de 3 estudios prospectivos y más de 10 estudios retrospectivos que no muestran
no voy a profundizar en eso ahora. ni en forma separada ni en su conjunto un aumento de malformaciones congénitas.
Con respecto a los ISRS, no se han identificado consistentemente malformaciones, aunque
hay algunos estudios que reportan un cierto aumento en el riesgo de malformaciones
cardiacas cuando se usa paroxetina en el primer trimestre. El consenso de expertos, no
obstante, es que, de existir el riesgo de malformaciones congénitas mayores con
serotoninérgicos, pero estoy pensando en paroxetina particularmente, es pequeño.
Hay estudios con otros ISRS, no obstante, que muestran algunos casos de malformaciones.
Recordar tan solo que la FDA tradicionalmente ha categorizado el riesgo asociado al uso Dicho sea de paso, les mencionó que, en la población general, digamos, en la población
de fármacos en el embarazo con estas denominaciones que ustedes ven ahí a la izquierda general de gestantes, en mujeres no con fármacos la prevalencia de malformaciones es
[página siguiente], pero esta clasificación en realidad ha merecido muchos reparos. Vean alrededor de un 3%, de modo que no siempre se deben adjudicar posibles teratogénesis al
ustedes, por ejemplo, la Sociedad norteamericana de Teratología sostuvo ya hace muchos uso de medicamentos.
años que mientras solo alrededor de 20 drogas con reconocidas como teratógenos en Y vean aquí, por ejemplo, paroxetina como tiene un odds ratio mayor que los otros
humanos, en los manuales del año 92’ de la FDA aparecían alrededor de 140 drogas con inhibidores selectivos. Por lo mismo, habiendo varios inhibidores selectivos disponibles yo
una clasificación D o X. Acertadamente algunos autores han alertado sobre el hecho de desaconsejo el uso de paroxetina. Tenemos citalopram, escitalopram, sertralina.
que en los Estados Unidos se ha puesto fin innecesariamente a embarazos deseados por
seguir muy de cerca las clasificaciones de la FDA. Después ustedes habrán escuchado la alarma que se generó hace algunos años por la
posibilidad de que el uso de antidepresivos se asociara a hipertensión pulmonar persistente
en recién nacidos. Aquí simplemente me interesa que se fijen en las cifras que yo he
destacado. Vean cómo los estudios iniciales hablaron de un odds ratio de alrededor de 6.
Esto es el año 2006. Vean ustedes, estudios posteriores mostraron odds ratio menores:

7 8
2,4; 3,6. Y estudios aún más recientes también hablan de odds ratio más bajos, y fíjense Información concordante, aunque preliminar, parece excluir la posibilidad de que la
ustedes estudios ya aún de esta década muestran un riesgo absoluto que es bastante bajo exposición prenatal, tanto a inhibidores selectivos como a tricíclicos, interfiera con el
de 0,3%. Por lo mismo, como ustedes pueden ver aquí, la FDA debió sacar un warning hace desarrollo psicológico como cognitivo del infante.
algunos años diciendo que es prematuro sacar conclusiones sobre una posible asociación
Y a modo de resumen, aunque sea un poco reiterativo, aquí está lo de los inhibidores
entre el uso de inhibidores selectivo en el embarazo e hipertensión pulmonar persistente
selectivos. Vemos que todos, salvo la paroxetina, que como antes había señalado pasó a
del recién nacido.
categoría D, todos los otros están en categoría C. Como les decía, en algunos estudios se
A modo de conclusión, podemos decir que los inhibidores selectivos como grupo no observa un leve aumento del riesgo de aborto espontáneo. También un pequeño aumento
son teratógenos mayores. Aunque algunos estudios indicaron que la exposición a en el riesgo de parto de pretérmino y bajo peso. No se ha confirmado el riesgo de
paroxetina se asociaba a un incremento en el riesgo de presentar defectos en el septum, lo malformaciones, excepto por pequeños aumentos de malformaciones cardiacas con
que llevó a la FDA a cambiar al fármaco de categoría C a D, 2 metaanálisis independientes paroxetina. Sí, con alguna frecuencia, puede verse el síndrome de pobre adaptación
no pudieron mostrar lo anterior, y según Lee Cohen de la universidad de Harvard todavía neonatal, y existe, como les señalé también, evidencia discrepante sobre un pequeño
se debe considerar a la paroxetina como una opción terapéutica en mujeres que, antes del aumento de hipertensión pulmonar persistente con exposición en el tercer trimestre.
embarazo, tuvieron una respuesta positiva a este fármaco.
Estos antidepresivos son lejos los antidepresivos mejor estudiados. La mayoría de los
Aquí hay un estudio extremadamente interesante hecho en países escandinavos, donde estudios con confusos porque no examinan con rigurosidad la indicación, no controlan por
fíjense ustedes, se incluyeron más de 2000 nacidos vivos, y si bien se ve, citalopram y la enfermedad psiquiátrica subyacente y se puede atribuir al fármaco lo que en realidad es
sertralina fueron nuevamente los antidepresivos más usados, y como digo, si bien se ve un derivado de la enfermedad del ánimo. Cuando lo hacen, la evidencia sugiere que no hay
que el uso de cualquier inhibidor selectivo se asociaba a un incremento en el riesgo de aumento de riesgo. En fin, hay factores de riesgo asociados que pueden tener que ver, y
teratogénesis en comparación a los niños que no habían estado expuestos a inhibidores también les mencioné al inicio la alta tasa de recurrencia cuando las embarazadas
selectivos tomados por sus madres, si bien esta diferencia se observa y está, es un hecho, deprimidas suspenden los antidepresivos. En lo posible evite, como también les señale, el
fíjense ustedes que no se encontró prevalencia aumentada de malformaciones cuando se uso de paroxetina durante el embarazo.
comparó con los hermanos no expuestos a antidepresivos. Esto sugiere que la leve mayor
prevalencia de malformaciones en estos casos, en niños cuyas mamás tomaban
antidepresivos, tiene que ver con factores relacionados con la familia o con el estilo de vida
y no con la ingesta del fármaco. Los mismos autores a propósito de esto señalan que la
ausencia de una asociación estrecha entre defectos al nacer y uso de serotoninérgicos, y
lo mismo con los duales, es bastante tranquilizador.

Con respecto a teratogénesis neuroconductual, ni los tricíclicos ni la fluoxetina se Todos los embarazos tienen un riesgo subyacente de malformaciones fetales o
asocian a problemas en el comportamiento, el desarrollo del lenguaje, el coeficiente global pérdidas, independiente de la exposición fetal a fármacos o a la enfermedad materna,
en la descendencia. y fíjense ustedes, hay más datos sobre la seguridad y eficacia de los inhibidores selectivos
en el embarazo que cualquier otro fármaco usado en medicina durante este periodo. Hoy

9 10
día la medicina lo que más sabe en fármacos y embarazo es en relación a serotoninérgicos, Los tricíclicos, bueno, hoy por hoy casi no se usan, pero podrían eventualmente usarse en
más que cualquier otro tipo de medicación usada en este periodo. el embarazo.
Y se preguntarán por los otros antidepresivos, aquí tenemos los duales. Están en categoría
C, pero hay bastante menos información que la referida a los serotoninérgicos y yo les diría
que en la práctica clínica se suelen usar bastante poco. Yo de estos el que he usado
ocasionalmente es venlafaxina, pero no recuerdo haber usado ni duloxetina ni
desvenlafaxina.

Con respecto al síndrome de pobre adaptación neonatal (PNA) no es una constelación de

síntomas que se observa solo en relación a inhibidores selectivos, se puede ver con otros
fármacos. Incluye los síntomas que allí se señalan: taquipnea, hipoglicemia, alteraciones
en la temperatura corporal, etc. Los síntomas son habitualmente transitorios y se considera
que el mecanismo subyacente podría ser una reacción de toxicidad y/o un síndrome de
discontinuación. Ustedes tal vez podrán alarmarse un poco por esta diapositiva, pero para
Otros antidepresivos, el bupropion. Hace algunos años incluso se sostenía que el bupropion tranquilizarlos debo decirles que en la práctica estos síndromes, al menos en la experiencia
podía ser usado en embarazadas con déficit atencional. Hoy día la recomendación es más que yo tengo, son poco frecuentes y con las dosis habituales de antidepresivos, no estoy
bien no hacerla. Y también mirtazapina. Puedo mencionarles que he usado mirtazapina en diciendo si las dosis son mayores, pero en dosis habituales, por lo general, esto no ocasiona
algunas ocasiones para tratar cuadros de hiperémesis gravídica con cierto éxito. Trazodona problemas hasta donde yo he podido conversar con los neonatólogos, pero igual hay que
también de repente se puede usar más bien a modo de hipnótico más que de antidepresivo estar por cierto alerta.
en este periodo.
La psicoterapia, bueno, la psicoterapia cognitivo conductual o la psicoterapia
interpersonal cuenta con evidencia empírica que dice que son útiles en mujeres con
depresiones del embarazo leves a moderadas.
¿Cuánto tratar con antidepresivos en el embarazo? Bueno, por cierto, en las depresiones
graves, pero también en depresiones de menor severidad si la mujer lo prefiere o si otras
formas de tratamiento no están al alcance o no han sido exitosas.
Ustedes se preguntarán por otras opciones terapéuticas que se han utilizado en este
periodo. Está el ejercicio. Se vio ahí en un estudio que disminuía la sintomatología depresiva
en embarazadas sin historia previa de depresión. Está la fototerapia, nunca la he utilizado,
pero hay estudios que dan cuenta de su utilidad durante la gestación en mujeres
deprimidas. Está la estimulación magnética transcraneal, que nuevamente nunca la he
utilizado en depresión perinatal, y está la terapia electroconvulsiva que muestra utilidad en
pacientes con depresión perinatal. Tengo, en todos los años de profesión, un caso y que
en realidad la respuesta fue espectacular. Es una mujer que llevaba 70 días hospitalizada,
nos costó mucho tomar la decisión, pero finalmente le aplicamos 6 sesiones de terapia

11 12
electroconvulsiva y debo decir que a la semana pudimos dar a esa mujer de alta, y este era tiene consecuencias negativas para la madre y su hijo. Empeora el resultado obstétrico
un caso no solo de depresión puerperal, sino que la mujer además en un permiso que le y afecta al niño en su desarrollo emocional, cognitivo y conductual incluso en la
habíamos dado se había embarazado, o sea, era puérpera deprimida y además una preadolescencia y adolescencia.
gestante deprimida a la vez y anduvo muy bien, pero es el único caso que puedo citar en
Después, insistir que la discontinuación de los antidepresivos durante el embarazo aumenta
30 años de estar trabajando con puérperas y embarazadas.
muchas veces, 6 veces, el riesgo de recidiva, y finalmente insistir que los datos disponibles
Respecto del postparto. Aquí indican que los inhibidores selectivos y los antidepresivos duales son relativamente
tenemos inhibidores selectivos y seguros, tanto en el pre como en el postparto.
venlafaxina, son algunos de los
Algunos desenlaces adversos son levemente más comunes en los hijos de madres que
fármacos que han sido objeto de
toman antidepresivos durante el embarazo. Estos incluyen embarazo de pretérmino,
estudio, y lo que más me
síndrome de pobre adaptación neonatal y rara vez hipertensión pulmonar persistente del
interesa destacar es esta
neonato y malformaciones cardiacas, esta última especialmente con paroxetina.
imagen, de un estudio de
Katherine Wisner en los Estados Luego, las madres con depresión del embarazo deben ser informadas de los riesgos
Unidos donde ella reunió a un asociados al uso de antidepresivos. Importante diferenciar entre riesgo absoluto y riesgo
grupo de mujeres cuyo común relativo. A su vez, deben ser monitorizadas de cerca durante todo el embarazo y el primer
denominador es que todas ellas habían tenido una depresión postparto anterior, y les año postparto.
ofreció una de 2 posibilidades: una opción era simplemente ser monitorizadas, y en el caso
de desarrollo una depresión postparto nuevamente, recibir antidepresivos, y la otra opción Y como les mencionaba, la lactancia no necesariamente contraindica el uso de
era un esquema de profilaxis farmacológica en vista de la depresión postparto anterior, antidepresivos. Los ISRS son, en general, seguros de usar mientras se amamanta.
entonces, un grupo de mujeres optó por tomar antidepresivos preventivos, y ustedes
pueden ver ahí que mientras que aquellas que no tomaron antidepresivos recayó el 63%,
Uso de benzodiacepinas, estabilizadores del ánimo y antipsicóticos en el
en el caso de las mujeres con depresión postparto anterior que aceptaron o que decidieron
embarazo y la lactancia
ellas mismas tomar un antidepresivo preventivo, solo el 7% tuvo una nueva depresión [Minuto 46:15 empieza de nuevo, antes de eso fueron dudas y cuestiones técnicas]
postparto. Con esto quiero ilustrar que en una mujer que ha tenido una depresión postparto
anterior, sobre todo si ha sido una depresión postparto severa, es necesario considerar la Vamos a hablar sobre el uso de otros fármacos en el periodo perinatal. Veamos un poco de
posibilidad de profilaxis farmacológica. ansiedad y estrés en el embarazo. Sabemos que la ansiedad y el estrés en el embarazo
aumentan el riesgo de distrés fetal, parto de pretérmino, aborto espontáneo,
Antidepresivos y lactancia, los efectos de estos dificultades en el parto. Aumentan los niveles de ACTH y cortisol. Yo les decía en los
fármacos son desconocidos según la Academia estudios de depresión postparto que en la salida de los bebés de menos de 1 año
americana de Pediatría, pero pueden ser aumentaba el cortisol. En fin, todo esto tiene que ver con el estrés. Puede haber
motivo de preocupación. En la práctica debo preeclampsia. Puede disminuir la circulación útero-placentaria, y sabemos que la ansiedad
decir que sí los utilizamos. A modo de resumen, prenatal predice alteraciones del sueño y problemas cognitivos y conductuales en los niños
yo diría que la lactancia no contraindica postparto.
necesariamente el uso de antidepresivos, y
vean ustedes el que menos pasa a la leche ¿Cuán frecuente es el uso, por ejemplo, de benzodiacepinas en este periodo? Francia,
materna es la sertralina. El consenso de 10%; Estados Unidos, bastante menos; Chile, nuevamente no sabemos. Otra invitación a
expertos es que cuando el nivel en los bebés es menos del 10% de la dosis materna, como que alguno de ustedes se entusiasme por estudiar eso.
sería el caso aquí de venlafaxina, citalopram, paroxetina y sertralina, el uso de ese
¿Y qué les puedo decir? Al comienzo, hace años cuando partieron las benzodiacepinas,
antidepresivo durante la lactancia es seguro.
hubo bastante temor. Algunos estudios mostraron un aumento en la frecuencia de
Resumen hendidura palatina asociada a la exposición in útero a diazepam, pero metaanálisis
posteriores mostraron que en realidad en términos de riesgo absoluto el incremento era
A modo de resumen de lo que hemos dicho quisiera reiterar, en primer lugar, la muy mínimo, desde un 6 por 10 mil a 7 por 10 mil, casi insignificante, y en estudios de caso
sintomatología depresiva y la depresión mayor son frecuentes en el embarazo y en control de más de 22 mil niños con malformaciones y otros sin malformaciones no se
el postparto. Hace 30-40-50 años atrás se pensaba que las embarazadas y las puérperas, encontró una asociación entre la exposición a benzodiacepinas y malformaciones
sobre todo las embarazadas, no tenían patología anímica y eran francamente ignoradas. congénitas, y este fue un estudio que incluyó 5 benzodiacepinas distintas, de modo que los
Hoy sabemos que no es así, y también sabemos que no tratar la depresión perinatal estudios más recientes han sido más tranquilizadores, y con clonazepam, que es una

13 14
benzodiacepina que yo uso con alguna frecuencia en el embarazo, se encontraron
resultados similares.
Están bien documentados, sin embargo, los casos de toxicidad y síndromes de
discontinuación neonatales. El uso de benzodiacepinas antes del parto se sabe se
puede asociar al floppy infant syndrome: hipotermia, letargia, dificultades respiratorias y
para alimentarse. Los síndromes de discontinuación a su vez pueden producir inquietud,
hipertonía, hiperreflexia, temblor, apnea, diarrea, vómitos.
El impacto neuroconductual de largo plazo de la exposición prenatal a benzodiacepinas es
incierto. Se discute la existencia de un síndrome de exposición a benzodiacepinas con
disminución del crecimiento, y retraso mental y psicomotor.
En un estudio se vio que no había diferencias en la incidencia de anormalidades
conductuales a los 8 meses o en los coeficientes intelectuales a los 4 años.
Durante la lactancia, en realidad los efectos adversos que se han visto son bastante
menores. Ahí tan solo el 1,6% de los lactantes estaban afectados con sedación. No se
apreció una asociación con dosis de benzodiacepinas, número de horas transcurridas
desde la ingestión de fármaco, o alguna característica sociodemográfica, y el 26% de las Aquí les muestro una imagen de un estudio que a mí me hizo por varios años tratar de no
madres reportó efectos adversos en ellas mismas, pero eran madres que estaban con otros usar zolpidem, por ejemplo, ya estamos hablando de hipnóticos durante el embarazo,
fármacos simultáneamente. porque el estudio demostró que había efectos adversos en términos del desenlace
A modo de resumen, vean ustedes ahí [página siguiente] cómo según la categorización obstétrico, pero estudios posteriores han sido más tranquilizadores. Por ejemplo, aquí hay
antigua de la FDA, las benzodiacepinas están en categoría D. Recuerden que los un estudio que dice que los resultados refutan cualquier asociación importante entre el uso
antidepresivos estaban en categoría C, y tal como les mencioné pueden inducir toxicidad prenatal de ansiolíticos e hipnóticos y menoscabo en las habilidades, por ejemplo,
perinatal, desregulación de la temperatura, etc., floppy baby syndrome. Algunos estudios específicamente del lenguaje, en la descendencia a los 3 años de edad.
iniciales, como les mencioné, sugirieron hendidura oropalatina, pero otros fueron, los más Y a modo de resumen, fíjense que la FDA hasta hace poco categorizaba… no sé que pasará
recientes, negativas. La recomendación que hacen los expertos es reducir las dosis de con la clasificación nueva, pero con la antigua categorizaba a eszopiclona y zolpidem como
benzodiacepinas antes del parto. Es improbable que el uso intermitente induzca síntomas fármacos que eventualmente se podrían usar, no habría evidencia de malformaciones
de discontinuación en el recién nacido. El mensaje que yo quisiera transmitirles es que, de congénitas mayores.
usar benzodiacepinas en el embarazo, en lo posible recurran al uso intermitente. Eso no
significa que ocasionalmente yo no pueda, y de hecho lo hago con algunas pacientes,
supongamos, con crisis de pánico repetidas, usar benzodiacepinas, por ejemplo,
clonazepam, todos los días, pero es algo que más bien uno tiene que tratar de evitar, y aquí
la imagen muestra que también se podrían eventualmente usar gabapentina o pregabalina,
tal vez más como hipnóticos que como ansiolíticos, pero es una opción.

Les quiero mencionar, esto es interesante que, en relación al uso del zolpidem, la FDA por
primera vez en mayor del 2013 estableció que las dosis para mujer debían ser distintas que
para los hombres. Es hasta donde yo sé, el primer caso en que la FDA recomienda dosis
diferenciadas según sexo. Recuerden entonces, si van a usar zolpidem usen dosis que
sean la mitad de las que se acostumbran a usar en los varones.

15 16
 Y vean ustedes el riesgo de recurrencia en mujeres bipolares durante el embarazo según
si mantienen o discontinúan el tratamiento. En aquellas que mantuvieron el tratamiento con
estabilizadores, la proporción sin recurrencia en morado es mucho mayor, en cambio, las
que discontinuaron, la proporción de mujeres que se mantuvo sin recurrencia fue mucho
menor, o sea tiene consecuencias del mismo modo como la discontinuación de los
antidepresivos o la discontinuación de los antipanicosos, ya les mostré las imágenes antes,
aumentan la recurrencia, lo mismo pasa con los estabilizadores.

A modo de resumen, se desaconsejan las benzodiacepinas en el embarazo, pero yo

diría que es una contraindicación relativa. Si se usan, se debería preferir el uso SOS.
Los hipnóticos, esta imagen hasta hace algún tiempo atrás yo la tenía sin signos de
interrogación, yo decía más bien no usen hipnóticos, pero hoy día en realidad
ocasionalmente incluso puede que prescriba uno de estos hipnóticos, por ejemplo, en la
noche, pero mi tendencia más bien en embarazadas es a usar, por ejemplo, clonazepam
en la noche más que un hipnótico, porque por su vida media larga puede favorecer también
que la paciente, digamos, esté más tranquila durante el día, así que debo decir que yo rara
vez uso hipnóticos en el embarazo, pero de repente recibo pacientes que ya vienen con
hipnóticos y en esos, bueno, tiendo muchas veces a mantenérselos hoy por hoy.
En la lactancia se recomienda evitar las benzodiacepinas, pero se podrían usar en
dosis bajas, especialmente en forma ocasional. Yo he hablado con los neonatólogos
este punto y recuerdo que alguna vez me señalaron que ellos no tenían problemas con el
uso, por ejemplo, de clonazepam 0,5 mg en una puérpera de pocos días si su bebé era un Y vean ustedes aquí [página siguiente] el riesgo asociado al uso de estabilizadores en
bebé de término, así que eventualmente uno podría usar, sobre todo en forma ocasional, embarazadas bipolares. En rojo arriba, el riesgo de parto inducido o cesárea electiva en
benzodiacepinas durante la lactancia. embarazadas bipolares sin y con estabilizadores del ánimo. Ustedes ven que
independientemente de si las embarazadas bipolares tenían o no tenían estabilizadores, en
Maternidad y enfermedad bipolar ambos casos ellas tienen un riesgo de parto inducido o cesárea electiva mayor que el resto
de las gestantes, y lo mismo se ve en las otras variables. Aquí en azul, el riesgo de
Entremos a la enfermedad bipolar. Muy interesante que los profesionales de la salud mental microcefalia en niños de embarazadas bipolares sin o con estabilizadores del ánimo, al final
muchas veces desaconsejan el embarazo en las pacientes bipolares. Vean aquí este da lo mismo si tienen estabilizadores o no tienen estabilizadores, igual el riesgo está
estudio de Viguera, donde el 45% de las mujeres reportó que un psiquiatra u otro incrementado en ellas respecto del resto de las gestantes; y con la hipoglicemia neonatal,
profesional de la salud mental le había aconsejado no embazarse, y después de la nuevamente sin estabilizadores más riesgo, con, menos, el resto de las gestantes es menor,
consulta fíjense, el 63% de las mujeres decidió buscar el embarazo, pero un número no o sea, independiente de si es tratada o no, se ha visto que la bipolaridad en el embarazo
despreciable e importante, 40% casi decidió evitar el embarazo, y las razones más citadas se asocia con un incremento del riesgo de desenlaces obstétricos adversos.
para no buscar embarazarse fue el miedo de que la medicación afectara al feto, así como
el miedo a una recidiva si se suspendía la medicación.
La creciente experiencia clínica y los estudios más recientes indican que el embarazo no
protege contra la recidiva de nuevos episodios de manía o depresión mayor. De
nuevo, les digo que hace 40-50 años se pensaba que las mujeres embazadas no se
enfermaban de la mente. Estudios de fines del siglo pasado muestran que eso no es así, y
hoy día se sabe que la recurrencia durante el postparto de enfermedad bipolar fluctúa más
o menos entre el 60-70-80%, pero yo diría, mi experiencia es que con tratamientos estas
cifras son menores. Estas cifra de 60-80% yo creo que es menor, por lo menos en mi
experiencia, con tratamiento farmacológico.

17 18
 se considera en embarazos de pacientes bipolares severamente descompensadas y al
menos en un par de ocasiones recuerdo haberlo utilizado en el primer trimestre.
Con respecto a la lamotrigina, al comienzo hubo mucha esperanza de que fuera una buena
alternativa para ser usado en el embarazo, pero surgieron estudios que mostraron que
había un incremento de casos de hendidura palatina, y aquí les muestro en niños expuestos
a lamotrigina la tasa aumentó en 10 veces en los primeros estudios, en 3,8 veces en
estudios posteriores y como suele suceder muchas veces, estudios más recientes muestran
que o bien, el aumento es mucho menor o a veces incluso es inexistente. Pero lo interesante
que les puedo mencionar, este es un paper del año 2015, fíjense la FDA categoriza a
lamotrigina en categoría C, dice que no hay aumento del riesgo de malformaciones
congénitas, y sí se hace la recomendación que se debe monitorizar y mantener los
niveles plasmáticos que habitualmente disminuyen a medida que progresa el
embarazo. Yo hasta hace poco tiempo no me atrevía a usar lamotrigina, pero más
recientemente he empezado a usarla, pero siempre en dosis bajas en el embarazo, o sea,
trato de no llegar a más de 200 mg diarios. Ácido valproico y carbamazepina no lo uso en
el primer trimestre definitivamente, y el litio en un par de ocasiones lo he utilizado después
de conversarlo muy a fondo con los padres.

Y sabemos que el riesgo de teratogénesis con anticonvulsivantes es mucho mayor

que con el litio. En el caso del ácido valproico y el valproato, el 1-5% de las gestantes que
los han tomado durante el primer trimestre presentan sus hijos malformaciones congénitas,
y se han visto anormalidades craneofaciales, malformaciones cardiovasculares, defectos
en las extremidades, anormalidades en los genitales, etc., y con la carbamazepina
nuevamente tenemos que aumentan el riesgo de malformaciones del tubo neural, y
recuerden siempre que además se ha asociado al uso de anticonvulsivantes, aún
empleados en el segundo y tercer trimestre, ya no en el primer trimestre, a deficiencias
cognitivas leves.
Respecto del litio, la anomalía de Ebstein se presenta en 1 de cada 20 mil nacidos vivos,
esto en la población general. Estudios de metaanálisis realizados en la década del 90’,
demostraron que el uso de carbonato de litio durante el primer trimestre se asociaba a un
riesgo 10 veces mayor que en la población general de sufrir esta anomalía. Ahora, yo
siempre utilizo este ejemplo para remarcar la necesidad de diferenciar lo que es el riesgo
relativo del riesgo absoluto, porque si ustedes le dicen a una pareja joven donde la mujer Y vean ustedes cómo en la práctica sí se usa. Pensemos, por ejemplo, en epilepsia, la
es bipolar y planean embarazarse, ella planea embarazarse, que el riesgo con litio es de lamotrigina se usa incluso en el primer trimestre. Si una mujer está tomando lamotrigina,
10-20 veces mayor, por cierto que la pareja va a decidir suspender el carbonato de litio, en dice la guía NICE, en el embarazo, que se controle los niveles frecuentemente y hasta el
cambio, si ustedes hablan de riesgo absoluto y le mencionan que el riesgo de que ese bebé periodo postparto porque ellos varían sustancialmente en estos periodos, pero, digamos, al
presente una malformación sea de un 0,05-0,1%, bueno, por cierto hay una mayor chance parecer la usan más que en nuestro medio.
de que la pareja acepta la posibilidad de tomar litio. De hecho, es una de las opciones que

19 20
Algunas consideraciones. Recuerden que hay que aumentar la dosis de lamotrigina
cuando una mujer comienza a usar anticonceptivos orales, porque los anticonceptivos
orales reducen los niveles de lamotrigina, y otra consideración que deben tener presente,
que seguramente ustedes ya lo saben, la carbamazepina disminuye la efectividad de
los anticonceptivos orales, así que ojo en bipolares, en mujeres bipolares que estén
usando anticonceptivos.
A modo de resumen, el litio, la carbamazepina y el ácido valproico se han asociado a
incrementos en las tasas de malformaciones fetales cuando se usan en el primer
trimestre. De ser posible, se debe suspender gradualmente la medicación antes de intentar
el embarazo y si es necesario, reinstalar el tratamiento después del primer trimestre, y en
los trastornos bipolares gravemente descompensados durante el primer trimestre se debe
preferir el carbonato de litio o la lamotrigina.
Según la Asociación americana de Pediatría, el litio está contraindicado en la lactancia,
no así la carbamazepina y el ácido valproico. Debo decir, sin embargo, que yo nunca he En cuanto a los atípicos, se ha visto que el potencial teratogénico de los antipsicóticos
utilizado ni la carbamazepina ni el ácido valproico durante la lactancia. En niños se ha visto atípicos no sería muy distinto al de los antipsicóticos típicos. Vean ustedes que los
que el ácido valproico puede producir problemas hepáticos, por ejemplo, así que yo no me odds ratio ahí son bastante similares, pero si debo decir que hay varios estudios que
he atrevido. expresan preocupación por posible retraso en el desarrollo, tanto cognitivo como
motor, en niños cuyas madres tomaron antipsicóticos atípicos en el embarazo. En
Antipsicóticos y embarazo todo caso son retrasos transitorios de corto plazo, pero igual son de preocupación, y lo que
ustedes probablemente ya saben es que el uso de antipsicóticos atípicos tiene problemas
Se sabe que los hijos de madres psicóticas no medicadas en el embarazo presentan a nivel metabólico, no solo en población general, sino que también en embarazadas. Vean
el doble de riesgo de malformaciones congénitas. Aún no tomando fármacos, las ustedes cómo se incrementa un poco el riesgo de diabetes gestacional. Vean ustedes cómo
mujeres psicóticas tienen mayor riesgo de malformaciones, y los primeros estudios al se incrementa también un poco el riesgo de trastornos hipertensivos en el embarazo, y los
respecto mostraron que había un aumento de malformaciones congénitas asociadas al uso fenómenos tromboembólicos también son más frecuentes, o sea, ojo con los atípicos.
de fenotiazinas. El aumento en el riesgo no era tan alto, 1,21 de OR, y después en la década
del 70’ se reportó aumento de las malformaciones de extremidades asociadas ya no a las
fenotiazinas, sino que, al haloperidol, en el primer trimestre, pero esto no fue ratificado
posteriormente.
La tendencia al respecto es, con relación a los antipsicóticos típicos, es preferir
neurolépticos de alta potencia justamente como el haloperidol, la perfenacina, la
trifluoperacina. Los estudios indican que no serían teratogénicos. Además, disminuyen
menos la perfusión placentaria, por ejemplo, que la clorpromazina. Sí recuerden que es
aconsejable bajar las dosis o discontinuar los antipsicóticos aproximadamente 2 semanas
antes del parto si la condición de la madre lo permite.
Y volviendo a la categorización antigua [página siguiente], que tal vez por el tema de las
letras quizás resulte más didáctica, vean ustedes como haloperidol, por ejemplo, está en
categoría C. No se han encontrado malformaciones congénitas mayores, no hay
alteraciones en el coeficiente intelectual o en la conducta de los niños expuestos. La
mayoría de los estudios son confusos porque no controlan por la enfermedad subyacente,
y como ya les señalé, los antipsicóticos de alta potencia se prefieren por sobre los de baja
potencia porque son menos hipotensivos, disminuyen menos la perfusión placentaria, pero Y si pensamos en el desenlace obstétrico también hay un cierto incremento del riesgo
también son menos anticolinérgicos y menos antihistaminérgicos. Eso con respecto a los asociado al uso de estos fármacos en el embarazo [página siguiente].
típicos.

21 22
 bipolares donde el uso profiláctico de litio en el postparto disminuía la recurrencia de
episodios bipolares de un 50% a un 10%, pero el estudio que yo recuerdo, en ese estudio
no se dejaba amamantar a las mamás y yo en realidad no me atrevería a dejar amamantar
a una mamá que está tomando litio. Aquí dice que se puede usar con cautela, pero yo más
bien desaconsejo su uso. Carbamazepina y ácido valproico, lo que les mencionaba, las
instancias pediátricas internacionales dicen que serían compatibles con la lactancia, pero
yo no me he atrevido a usarlo. Lamotrigina ocasionalmente pacientes mías han tomado
lamotrigina durante la lactancia. Clozapina, efectos desconocidos. Otros no se han
evaluado.

A modo de resumen, este estudio, por ejemplo, dice que los efectos deletéreos de estas
sustancias son de corta duración y no son tan marcados, pero sí lo suficientemente
preocupantes para hacernos muy cuidadosos.
Y aquí tenemos los atípicos. Vean ustedes como aripiprazol, asenapina, olanzapina,
quetiapina, etc., están en categoría C. Yo, porque me dedico en los últimos años a trabajar
más que nada en psiquiatría ambulatoria tengo poca experiencia con antipsicóticos en el
embarazo, el que más uso es quetiapina, y trato de no usar dosis muy altas. En fin, eso es más o menos lo que quería contarles. Tan solo para terminar hacerles ver…
esto se me estaba quedando en el tintero. En la lactancia se sugiere no usar clozapina,
flufenacina, pimozida, etc. Serían aceptables el uso de olanzapina y quetiapina, y bajo
supervisión médica se podría usar clorpromazina, haloperidol, por ejemplo.

Resumen
Y a modo de resumen, de nuevo, la ansiedad y estrés prenatal se asocian a un mayor
riesgo obstétrico y a perturbaciones del sueño, cognitivas y conductuales del bebé.
En lo posible, se deben evitar las benzodiacepinas, aunque como les dije, se podrían usar
en forma ocasional, idealmente. Los estabilizadores también hay que evitar el primer
trimestre, y los antipsicóticos.
Las benzodiacepinas se pueden usar en dosis bajas, especialmente en forma ocasional.
Y en pacientes bipolares, la lamotrigina, y en particular el litio, por su menor riesgo
teratogénico son mejores alternativas que el valproato u otros anticonvulsivantes.
Entre los antipsicóticos típicos se deben preferir los de alta potencia. Entre los atípicos no
está claro cuales son los de elección.
Y respecto a lactancia, se pueden usar los antipsicóticos, pero pueden ser motivo de
Y recuerden siempre, es aconsejable bajar las dosis o discontinuar los antipsicóticos
preocupación ya que sus efectos son desconocidos. Con respecto a los otros fármacos
aproximadamente 2 semanas antes del parto si la condición de la madre lo permite.
que, los inhibidores selectivos ya lo mencioné: efectos desconocidos, pero pueden ser
Recuerden que hay varias páginas que están disponibles para ser consultadas por
motivo de preocupación. Benzodiacepinas lo mismo. El litio es interesante. Hay quienes
profesionales de la salud, para tener información más actualizada de estos temas, que yo
sostienen que se podría usar durante la lactancia. Yo recuerdo haber leído un estudio en
pueda decirles hoy día.

23 24
Respuestas a preguntas Psiquiatría comunitaria
Post 2 semanas, entre concepción y última regla, el fármaco se tendrá que retirar más o
menos rápidamente, se pierde esa ventana para quitar el fármaco de manera gradual. Antecedentes

Cuando iniciar un antidepresivo depende mucho de la paciente. Puede ser en el primer Partimos con la realidad de la psiquiatría en el siglo XVI-XVII, donde existían estos grandes
trimestre de la gestación en pacientes que han tenido muchos episodios previos, por asilos en Europa. Se fue produciendo poco a poco que en las ciudades los grupos de
ejemplo, o en el segundo-tercer trimestre en otros casos. personas: los pobres, los indigentes, los enfermos, y entre ellos los enfermos mentales,
junto con las prostitutas empezaban a ser aislados y puestos en grandes instituciones en
Sobre uso de sulpiride durante postparto. Parece ser útil porque calma y aumenta las periferias de la ciudad. Era lo que se llamó y se conoció como las grandes instituciones
producción de leche, pero aumenta de peso también. de la miseria. Existió una primera crítica a estas instituciones en los siglos XVII-XVIII donde
Sobre el estudio que el litio postparto profiláctico disminuye la recurrencia, si la paciente se buscaba restablecer el respeto a la persona y un tratamiento que fuera acorde a su
tiene una medicación previa, es mejor dejarles esa medicación según los expertos. realidad de condición de ser humano. Estos tratamientos así llamados morales, tratamiento
moral, a cargo de instituciones religiosas que buscaban fundamentalmente un trato digno
Con respecto a los serotoninérgicos, los ginecólogos cada vez más se atreven a dar, por para este tipo de enfermos. También hubo iniciativas en relación a algunas… como Mesmer
ejemplo, sertralina, ya sea en el embarazo o lactancia, pero el error que cometen es que no en Alemania, que plantea que habría oportunidades de tener algunos efectos terapéuticos
parten con dosis bajas, y las pacientes pueden hacer síndromes de activación, incluso con fluidos magnéticos y otros conocimientos por el estilo, pero ya hay una búsqueda de
cuadros clínicos tipo pánico, que pueden ser tan severos que las pacientes pueden no un tratamiento que reivindique a los pacientes como seres humanos.
querer tomarlos más. Entonces, yo aconsejo, con sertralina específicamente, siempre partir
con ¼ de la dosis estándar, es decir, 12,5 mg, y lo que yo hago es que durante 4 días doy En el siglo XVIII ya aparece definitivamente la primera gran crítica a estas instituciones,
12,5 mg; durante 4 días uso 25 mg y recién al noveno día subo a 50 mg, incluso en donde Philippe Pinel en París, a propósito del hospital psiquiátrico de París, plantea que los
pacientes delgadas a veces me voy más lento, porque si la paciente hace un síndrome de enfermos mentales deben ser tratados con dignidad y para ello plantea que hay que quitar
activación, puede que no querer tomar el antidepresivo. Los médicos no especialistas las cadenas, estaban encadenados los enfermos mentales en esos grandes hospitales
muchas veces no se preocupan de eso. Lo otro, es que a veces es aconsejable asociar uso psiquiátricos, y él es el primer psiquiatra reconocido por la psiquiatría moderna que plantea
de benzodiacepinas a los serotoninérgicos al comienzo del tratamiento, justamente para la categorización de síntomas e incluso algunos primeros protocolos terapéuticos. Él
atenuar estos posibles síndromes de activación. propone que los enfermos mentales tienen a la base una perturbación o problemas en el
autocontrol y problemas de identidad. También establece que es necesario que hayan
Con respecto a los serotoninérgicos anteriores, la fluoxetina trato de evitarla, porque tiene cuerpos médicos e instituciones especializadas que se hagan cargo de estos enfermos.
una vida media muy larga y pasa a la leche materna.
En Viena también, en la misma época, Franz Gall plantea ya un acercamiento, por así
decirlo, de manera más clara a las estructuras del sistema nervioso central como aquellas
que estarían perturbadas en sus facultades mentales innatas.
Entonces, es Philippe Pinel quien es identificado como el primer reformista, da inicio al
primer movimiento reformista y también se le identifica a él como el precursor de la
psiquiatría moderna.

Procesos y desarrollo
Entonces, en relación al desarrollo de la psiquiatría comunitaria en el siglo XX podemos
plantear que aparecen 3 elementos que permiten dar inicio a un proceso diferente para la
atención de los enfermos mentales. Por un lado, la aparición de corrientes psicologistas,
que buscan explicar las enfermedades mentales a través de las teorías que ellos iban
planteando, entre las cuales destaca el psicoanálisis, que incluso en una escuela freudiana,
derivada del psicoanálisis, plantea la teoría psicogénica de la esquizofrenia que fue
después dejada en el camino. El otro elemento que sí resulta fundamental para el desarrollo
de la psiquiatría comunitaria es permitir un giro en cómo los pacientes psiquiátricos más
graves, los pacientes psicóticos agitados o con productividad psicótica severa podían ser
atendidos en una atención habitual en base a una entrevista que pudiera el paciente estar
sentado con el psiquiatra o con el equipo que lo atiende y ser capaz de llevar esta entrevista.

25 1
Esto fue un antes y un después en relación a la atención de los enfermos mentales. Y el ser atendidos con tratamientos en su propia comunidad hasta donde sea posible y deberían
tercer elemento se relaciona con las corrientes sociogénicas en que, de alguna manera residir en su propia comunidad.
perfilan, dan importancia al rol que tiene la familia, por un lado, hablando en relación a
Es un cambio drástico que implica un paso de un modelo autoritario vertical y muy rígido,
vínculos patógenos o relaciones vinculares patógenas entre la familia y lo que después se
donde se ejercía un control extenso a un modelo centrado en el respeto y la simetría,
transforma en un paciente esquizofrénico, y en una mirada más amplia, la aparición de la
donde la acción terapéutica fundamental estaba centrada en la educación.
psiquiatría que plantea que definitivamente es la sociedad la enferma y que las personas
que son finalmente catalogados de pacientes enfermos mentales finalmente son formas o El proceso de reforma entonces así empieza a perfilar fundamentalmente los derechos de
estructuras defensivas en contra de esta sociedad enferma. los pacientes y a reivindicar esos derechos a través de este proceso cultural y político, y
requiere para ello una iniciativa técnica y muy decidida. Es un proceso complejo este cambio
de modelo, de uno muy autoritario a uno participativo, simétrico y de respeto. Se requiere
entonces equipos que están muy bien dispuestos y con objetivos muy claros respecto de lo
que quieren alcanzar, y el sustento legal puede ser mayor o menor porque por sí solo no es
capaz de llevar adelante un proceso como este que estamos revisando.
Entonces, este proceso de reforma psiquiátrica es una gran crítica y busca de alguna
manera reivindicar a los pacientes psiquiátricos en sus derechos humanos y en un
trato digno en su calidad de tal. En base a estudios y a principios se busca entonces una
Si ustedes se fijan, esos 3 grupos o elementos que permiten dar inicio a la psiquiatría drástica reducción de la atención cerrada de estos enfermos graves y un paso progresivo
a una atención psiquiátrica ambulatoria. Las intervenciones psicosociales y de rehabilitación
comunitaria están puestos en este estudio, que es un review del año 2014, que busca
conocer cuál es la estructura de la psiquiatría como ciencia, y si ustedes se fijan existen aparecen como un requerimiento fundamental y el paso de terapéuticas que existían en
como estos 3 grandes grupos de variables predictivas que plantea este estudio, [de] Kennet, estos hospitales, que eran muy mínimos, deben profesionalizarse y deben progresar de
donde el 44% de las variables predictivas que se encontró en este review correspondían a manera de que estos enfermos, que son pacientes que tenían actividades mínimas y
prácticamente permanecían aislados, casi sin interacción entre ellos, por lo tanto, tienen
variables de tipo neurobiológico, un 27% a variables predictivas de carácter psicológico y
un 30% de variables relacionadas con el medio ambiente, la familia o de la relación que tener un proceso complejo de rehabilitación en habilidades psicosociales y después, si
individuo-familia y de la comunidad entendida como comunidad, sociedad, cultura. Si uno quiere una integración mayor, en procesos de habilitación y rehabilitación sociolaboral.
ustedes se fijan son de alguna manera los mismos 3 elementos que veíamos antes como Procesos complejos que no existían en ese momento y que tienen que ser desarrollados si
es que se quiere buscar efectivamente el desarrollo completo de un modelo de psiquiatría
la posibilidad de que apareciera una visión crítica de la institución psiquiátrica y una visión
nueva para la atención de los enfermos mentales. comunitaria.
Entonces, la psiquiatría
comunitaria surge como el
resultado de diversos procesos
de reformas, que incluye el
desarrollo también, como veíamos
recién, de diversos tratamientos
psicosociales que requieren la
competencia de un equipo
profesional complejo, que deben
trabajar en conjunto para buscar los mejores desarrollos terapéuticos para cada paciente.
Se requiere también un cambio, una adecuación y una mejoría en la gestión técnica
administrativa. De una gestión centralizada en estas grandes instituciones, que eran rígidas
y poco flexibles, a una gestión dinámica en servicios que se tienen que estar generando en
Entonces, esos 3 elementos que surgieron permiten que aparezca este movimiento de la medida que van apareciendo las necesidades, se requiere que sean evaluados e ir
reformas psiquiátricas. propiciando aquellos que efectivamente resultan más eficaces, y en una mirada de salud
El paradigma del proceso de reformas psiquiátricas se ubica en Italia, en el año 1978 con pública, el desarrollo de la psiquiatría comunitaria también facilita la visión completa de la
la Ley de reforma psiquiátrica en base a un movimiento civil liderado por Franco Basaglia, acción sanitaria desde lo promocional, en este caso de la promoción de la salud mental,
que tenía un principio básico. Se estableció de manera brusca que ya los enfermos no hasta la rehabilitación. Finalmente, la Organización Mundial de la Salud plantea un modelo
podían ser hospitalizados en estos hospitales psiquiátricos y que debían, por el contrario,

2 3
de servicios organizados en red según niveles de complejidad, que veremos más adelante necesidades en las distintas etapas de tratamiento y rehabilitación de los pacientes, y sobre
cuáles son los planteamientos que ellos plantean, que proponen. todo abre la oportunidad a nuevos tratamientos psicosociales que junto con los tratamientos
psicofarmacológicos permiten la mejor evolución de los enfermos mentales.
Finalmente, son múltiples y
diversas las intervenciones Entonces, tenemos que las reformas psiquiátricas permiten el paso de la psiquiatría a
psicosociales que se van la comunidad, sin embargo, es un proceso complejo. Desde el punto de vista de la
desarrollando y se va organización de los servicios, por lo que veíamos, esta transformación no es fácil y requiere
profesionalizando el trabajo de de una masa crítica permanente para estar sosteniendo los trabajos comunitarias en la
rehabilitación, con aspectos comunidad. Requiere la transformación del usuario, el paciente en actores principales a
que tienen que ver con el través de la participación en los procesos de desarrollo de tratamientos y desarrollo en la
trabajo propiamente tal y la comunidad. Sin embargo, todo esto requiere de un cambio cultural en las familias, en los
habilitación de viviendas. Se equipos de salud y en la comunidad más extensa. Por lo tanto, es un trabajo complejo que
desarrolla la incorporación activa de la familia como un rol fundamental en este proceso de requiere permanentemente estar siendo renovado por los equipos que están en esta tarea,
reincorporación de los enfermos mentales más graves a la comunidad y también la que es una tarea que permanentemente tiene que ser vigilada como veíamos antes.
participación activa y la integración de la comunidad al proceso de psiquiatría comunitaria.
Esto permite, por un lado, acopiar recursos, pero sobre todo también con la participación
de la comunidad, facilitar la integración definitiva y más completa de los enfermos mentales
a la comunidad.
Entonces, la psiquiatría
comunitaria y su desarrollo ha
dejado múltiples
aprendizajes. Entre ellos,
reconocer que
definitivamente es un proceso
complejo, difícil, que tiene
costos humanos diversos y Estas son imágenes del hospital, del instituto psiquiátrico Horwitz en sus inicios, que si
que permanentemente hay ustedes se fijan son un hospital que probablemente es igual a que los de esta época y que
múltiples resistencias. Sin embargo, es un proceso necesario por todo lo que hemos visto tenía condiciones sanitarias ideales de privacidad, de calefacción vemos ahí, también
en relación a los requerimientos de los enfermos psiquiátricos más graves y sobre todo a higiénicos, y también tenía un teatro, que ha sido restaurado hace unos 20 años, donde los
los negativos efectos que tiene la internación en estos grandes hospitales psiquiátricos. Se pacientes presentaban sus obras de teatro, tenían talleres, o sea, era un desarrollo de la
requiere de equipos multidisciplinarios de alta especialización, que formen y que tengan psiquiatría que era bastante pionero, sin embargo, con el correr del siglo XX quedó un poco
suficiente afiatamiento para poder resistir en los procesos de desarrollo de los servicios en abandonado y terminó, esas salas que veíamos recién, siendo verdaderos asilos de
la comunidad. Implica también poder hacer un proceso de coparticipación con el paciente, pacientes abandonaos donde apenas recibían una comida de regular de mala calidad, no
su familia y la comunidad de manera real y de manera progresiva. Finalmente, este proceso necesariamente tenían el vestuario, y la atención médica general y médica psiquiátrica era
es un proceso que requiere permanentemente estar siendo cuidado, protegido y en una insuficiente.
alerta o vigilancia permanente por la tendencia que existe a llevar de alguna manera a los
enfermos mentales a situaciones y a condiciones de aislamiento. No basta la ley, ayuda la
ley, pero no es suficiente, se requiere esta competencia del equipo de salud mental
comprometido con su trabajo.
Entonces, las reformas psiquiátricas parten
con esta reivindicación de los derechos
humanos de los enfermos mentales y la
necesidad de un tratamiento humanitario de
ellos, pero termina con el establecimiento de
múltiples unidades de tratamiento en la
comunidad que dan respuesta a las

4 5
Modelo de psiquiatría comunitaria y salud mental en Chile actualizado en el año 2017, haciendo una propuesta del desarrollo en distintas áreas, desde
el año 2017 al año 2025.
Continuando entonces, revisaremos el modelo que está en uso en Chile y en relación a eso
mismo, cuál es el rol del médico general ahí. Entonces, el modelo comunitario
primero que hubo en Chile, lo
América Latina: reestructuración de la atención psiquiátrica estableció el profesor Marconi
como les decía en el año 79’, y
En América Latina, por su parte, luego es discretamente modificado
existe un proceso de diría yo, no tiene grandes
reestructuración de la atención modificaciones por la OPS y lo
psiquiátrica, que surge a través de plantea como un modelo
una conferencia organizada por la Organización Panamericana de la Salud, y en esa comunitario de psiquiatría
conferencia existe un compromiso político en una adhesión a los principios y objetivos de comunitaria. Lo que interesa es que
las reformas psiquiátricas. Esto es en realidad un acuerdo, un compromiso político, que se esta pirámide tiene un sustento
asume como tal considerando que los distintos países tienen distintas realidades en amplio en la comunidad, que está
relación a sus servicios de salud en general y con recursos también diversos. Chile, por su mediada por líderes comunitarios.
parte, al año siguiente, en el año 91’, hace su propia conferencia a nivel nacional en 2 días Los líderes trabajan en una relación
de trabajo, en un trabajo intersectorial muy amplio, convocado entre otros por el Ministerio muy estrecha con los equipos de salud de atención primaria, quienes delegan algunas
de Salud, pero también por las universidades, se hace entonces este compromiso político funciones, por ejemplo, de seguimiento de casos, de rescate de casos, de psicoeducación
de reestructuración de la atención psiquiátrica, haciendo propicio la instalación del modelo y también de movilizar los recursos en la comunidad a través del desarrollo de grupos de
de psiquiatría comunitaria. Es un compromiso político que el Ministerio de Salud ha llevado autoayuda o grupos de sostén o de autocuidado con pacientes y familiares. Los servicios
adelante de manera progresiva. sanitarios, por su parte, tienen un gran asiento en la atención primaria, luego en otros
servicios de salud y finalmente el nivel especializado de nivel terciario o cuaternario cuando
Hitos del desarrollo psiquiatría comunitaria en Chile existe un hospital psiquiátrico. Como ustedes ven, de estos 6 escalones hay por lo menos
Veamos entonces cuáles 4 en los cuales la atención primaria juega un rol fundamental.
son algunos hitos del En el Plan nacional de Salud Mental y Psiquiatría del año 2000 aparece en forma extensa
desarrollo de la psiquiatría y muy detallada la estructura de los servicios de salud mental y psiquiatría comunitaria.
comunitaria en Chile. En el Están allí los diferentes componentes, los principios y valores fundamentales, los equipos
año 70’, el profesor Marconi y las actividades, una programación base, que luego se fue implementando en el país en la
instala un programa de medida que los recursos era posible disponer de ellos, y este plan es actualizado
psiquiatría comunitaria en recientemente en el año 2017 para ir logrando mejoras sobre todo en términos de calidad
el Servicio de salud y de tener un desarrollo de indicadores con mayor precisión, de mayor validez.
Metropolitano Sur, que
luego es replicado en Valores y principios
algunos servicios a lo largo
de Chile. En los años 80’, ¿Cuáles son algunos de los principios fundamentales de este modelo? El primero es el
se instala en Chile modelo en sí mismo. El modelo, la propuesta es el privilegiar de todas maneras la atención
dependiendo del Ministerio ambulatoria por sobre la atención hospitalizada, desarrollar una red de servicios de salud
del Interior centros de salud del adolescente, dedicado fundamentalmente al trabajo con mental y psiquiatría comunitaria, donde un rol fundamental lo desempeña el equipo de
problemas de alcohol y drogas. Luego, en los años 90’ se inicia en Chile la implementación psiquiatría y salud mental ambulatoria. Si ustedes se fijan lo ambulatorio pone el énfasis en
de los centros de salud mental comunitarios, que poco a poco van haciéndose extensivos que no es el lugar lo más relevante, sino más bien la movilidad, es decir, es un equipo de
a muchas comunas a lo largo del país, y también en esa década, al inicio, están las psiquiatría y salud mental que debe estar a cargo de una región, por ejemplo, una comuna
declaraciones que recién revisábamos, de declaraciones para el desarrollo de la o de una ciudad en lugares más apartados, y que tiene que ir buscando entregar ese
reestructuración psiquiátrica en Chile. En el año 2000 aparece el primer Plan nacional de servicio lo más cerca del lugar donde los pacientes viven.
salud mental para Chile, que ha sido modelo para muchos otros países, el cual es El segundo principio es la participación. En este modelo se privilegia que el enfermo, que
el usuario y su familia, y también la comunidad sean actores principales en el desarrollo de
estos servicios, que participen en la planificación, evaluación de servicios, que manifiesten

6 7
sus inquietudes. De esta forma se pretende modificar las actitudes en general de los propios
actores directos, llamamos el paciente, el usuario, su familia, pero también la comunidad.
Con la participación se busca también prevenir el aislamiento que naturalmente las
enfermedades mentales pueden causar. Aislamiento desde la sintomatología activa del
paciente, y luego también la exclusión, es decir, de qué manera el entorno o la misma familia
puede provocar una cierta exclusión o la comunidad.
Entonces, tenemos el modelo, la participación y luego el enfoque técnico. En el enfoque
técnico destacamos la visión compleja del ser humano, reconociendo los aspectos
biopsicosociales, es decir, esta unidad biopsicosocial que debe ser abordada integralmente.
Luego, viene una visión de las intervenciones a cargo del equipo de salud mental y
psiquiatría, que tiene que ver con una visión amplia de salud pública y que debería abordar
actividades desde la promoción de la salud mental hasta la rehabilitación de los casos más
complejos, y en este mismo sentido, proveer servicios en toda la gama de requerimientos
de rehabilitación primaria, secundaria y terciaria, ofreciendo continuidad de servicios en la
medida que los pacientes lo requieren.

Entonces, es el equipo de psiquiatría y salud mental ambulatoria uno de los actores

principales. Como un ejemplo, en el Servicio de Salud Metropolitano Oriente existe un
equipo de psiquiatría y salud mental ambulatorio en cada comuna, y tienen el asiento en
general en el centro comunitario de salud mental de cada comuna, y además de eso está
el hospital, el servicio de psiquiatría del Hospital del Salvador con el Hospital Diurno, y una
serie de otros recursos que son hogares protegidos, residencias protegidas y centros de
rehabilitación laboral o de rehabilitación psicosocial de distintos grados de complejidad.

Modelo

Y este entonces es el modelo [página siguiente]. El modelo, si ustedes se fijan acá en el

centro, en el círculo rojo, hay 3 actores principales: uno, es el centro de salud mental
comunitario, que equivale al equipo de salud mental y psiquiatría ambulatorio. Luego, está
el centro de atención primaria. El centro de atención primaria es un actor principal, yo diría
que aquí se ven estos 2 actores de alguna manera en una relación bastante estrecha, y en
tercer lugar en ese mismo eje está la comunidad. Si ustedes se fijan, el SAPU, también
como un centro de atención primaria tiene que estar en una relación directa, y en esta
relación de trabajo en equipo de la atención primaria con el servicio de urgencia y la red y
el centro de salud mental comunitario diríamos que es el núcleo desde los servicios
sanitarios de este modelo. En color beige claro ustedes tienen distintas unidades de trabajo
para puestos en la comunidad, donde la presencia comunitaria es importante, y en calipso
aquellas que son de resorte más de los servicios sanitarios y de complejidad mayor. Si
ustedes se fijan acá existe toda la intersectorialidad puesta en este modelo, o sea, aquí es
necesario a veces involucrarse con el trabajo, por ejemplo, o con los recursos de la El desarrollo del modelo de psiquiatría comunitaria en Chile ha significado un progresivo
comunidad o con aspectos de la justicia, con los pueblos originarios, etc. El modelo aumento de los recursos profesionales de salud mental disponibles en las redes de
comunitario toma al individuo, su familia y toda la comunidad, entendiendo que las redes salud pública del país, y eso se ve reflejado fundamentalmente por el aumento de la
individuales y comunitarias forman parte de una situación de salud mental que debe verse presencia de psicólogos en los distintos centros de atención primaria, que aumentaron de
integralmente. 207 a casi 1.000 entre 1999 y el año 2012. Lo mismo ha pasado con los dispositivos de
salud mental en el sector público. En una evaluación a nivel mundial que hizo la

8 9
Organización Mundial de la Salud, se vio que entre el año 2004 y el 2012 los dispositivos Y en esta perspectiva entonces, en relación a buscar servicios de calidad, el médico general
de salud mental en el sector público aumentaron de 759 a 2.022, esto, diversos dispositivos y el equipo de salud general tienen oportunidades especiales de poder identificar
que cuentan con recursos de salud mental. Esta es una breve mirada con lo cual uno ve síntomas antes que ellos se transformen en síndromes y finalmente en
que efectivamente la psiquiatría comunitaria ha ido progresivamente teniendo más recursos enfermedades. Esto asociado a eventos vitales que los llevan a consultar, tiene que
materiales en términos de unidades y más recursos profesionales para ir perfeccionado y establecer pautas de intervenciones diagnósticas en los equipos de atención primaria
aumentando las coberturas y los distintos programas disponibles para los pacientes a nivel liderados por el médico general. Entonces es a partir de estos síntomas muy iniciales que
de todos el país. se espera que puedan ser identificados y tratados de manera integral, con intervenciones
psicosociales y eventualmente con el uso de psicofármacos indicados por el médico general
y de esa forma llegar a una recuperación de los síntomas, es decir, rápidamente se tratan
los síntomas de manera integral y la persona logra una recuperación ad integrum sin que
necesariamente haya una cronificación de los síntomas.
Cuando esto no sucede los síntomas se pueden ir complejizando e ir apareciendo
síndromes del espectro ansioso o del espectro depresivo o quejas somáticas que van
configurando ya síntomas de manera tal que pueden plantearse hipótesis diagnósticas, y
si estos diagnósticos se confirman, es necesario instalar tempranamente un
tratamiento. Este es el primer circuito en relación a los cuadros propiamente tal que se
espera que el equipo de atención primaria, liderado por el médico general, pueda hacer un
diagnóstico y un tratamiento precoz de estos diagnósticos psiquiátricos identificados en la
atención primaria. Si esto es oportuno, entonces, se llega a una recuperación dado que el
tratamiento es oportuno y efectivo.
Rol del médico general en la red de servicios de salud mental y psiquiatría
Cuando esto no sucede, los cuadros tienden a cronificarse, las consultas de estos pacientes
comunitaria
persisten en atención primaria y en la medida que los síntomas persisten, se van
¿Cuál es el rol del médico general en este modelo de psiquiatría comunitaria? Es un complejizando, se van haciendo más polisintomáticos y, por lo tanto, también se van
importante rol el que juega el médico general por el rol específico que le compete, pero cronificando y haciendo más complejo el diagnóstico y el tratamiento, sin embargo, aquí el
también por el rol que desempeña a nivel del equipo de salud general. Ustedes recordarán equipo de atención primaria y el médico general también tienen un rol importante de poder
las prevalencias altas que ya revisaron en una clase anterior, las prevalencias altas de identificar tempranamente aquellos pacientes que no están evolucionando bien, ya
trastornos psiquiátricos en Chile, pero que en atención primaria se ha establecido que 1 de sea porque el diagnóstico no ha estado preciso o porque los tratamientos no han resultado
cada 2 personas que consultan en morbilidad general tienen algún trastorno psiquiátrico, y, efectivos. Es necesario en este caso hacer la consulta con el equipo especialista a través
por lo tanto, es necesario que sea identificado tempranamente y que sea tratado de la consultoría psiquiátrica, y allí es posible que el paciente pueda tener un tratamiento
adecuadamente. No olvidemos que la discapacidad que presentan las enfermedades efectivo, sin embargo, si eso no es así se puede llegar a una cronificación de los síntomas,
mentales es alta y que significa un déficit en la funcionalidad y eso frecuentemente va con lo cual los tratamientos en general pierden eficacia. Por lo tanto, en este circuito de
acompañado de reposo médico, entonces, los costos directos e indirectos en estas materias oportunidades de diagnósticos de síntomas iniciales o de diagnósticos propiamente tales,
es muy relevante. de tratamiento precoz, está, por así decirlo, el futuro de mejores pronósticos para el
paciente, evitar la cronificación.
Entonces, pensando en los aspectos
epidemiológicos que recién revisamos brevemente
y en la necesaria organización de los servicios con
enfoque comunitario como lo hemos visto, por
aspectos técnicos y también por aspectos de
Derechos Humanos y de reivindicación de esos
derechos, es que se necesita además que se
puedan entregar servicios de salud mental y
psiquiatría de calidad con este enfoque comunitario,
lo cual significa oportunidad en el diagnóstico y en
el tratamiento, y en todas las medidas preventivas: primaria, secundaria y terciaria.

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Esto es un trabajo complejo, el que se pide al médico general en atención primaria, son
objetivos terapéuticos diversos. Se busca que no haya cronificación de los síntomas, se Psiquiatría en pacientes con padecimientos
busca que se identifique y se establezcan diagnósticos y tratamientos tempranos,
oportunos, lo mismo que si es necesario una derivación ella sea hecha oportunamente para
médicos
que puedan tener los tratamientos de manera lo más precoz posible, y luego hacer el A modo de introducción, vamos a hablar brevemente sobre la psiquiatría de enlace, que
seguimiento de los casos al mismo momento en que es necesario activar las redes, acopiar es una subespecialidad de la psiquiatría, que se ocupa de la atención de problemas
todos los recursos que estén disponibles para el mejor tratamiento y la mejor evolución de psiquiátricos de los pacientes con alguna comorbilidad médica o médico-quirúrgica, y el
los pacientes. objetivo es básicamente ayudar a los pacientes con los problemas médicos, pero también
Para ello es necesario contar con una consultoría psiquiátrica, que es un recurso disponible a los profesionales de otras áreas que no son psiquiátricas a integrar también la patología
en todo el país para que haya reuniones periódicas entre el equipo de atención primaria y psiquiátrica y los problemas generales de la adaptación a la enfermedad.
el equipo especializado. En ellas se busca mejorar las capacidades resolutivas y facilitar En ese sentido, uno en globo, uno pudiera agrupar los pacientes que uno ve en psiquiatría
manejos adecuados de aquellos casos que son atendidos en atención primaria y aquellos de enlace en 3 grupos:
que deban ser derivados a los niveles de especialidad. Se trata de activar, entonces, y
mantener una red de salud dinámica, en la cual se pueda dar una atención conjunta a todos  Pacientes con patología médica y psiquiátrica comórbidas, que pueden
aquellos usuarios que son realmente usuarios de toda la red. eventualmente generar complicaciones entre ellas.
 Pacientes con trastornos somatomorfos y trastornos funcionales.
Considerando, entonces, que las  Pacientes con trastornos psiquiátricos o neuropsiquiátricos que son complicaciones
funciones del médico general y el equipo directas de enfermedades médicas o de su tratamiento.
de salud general en relación a las
patologías psiquiátricas que se atiende y En el fondo es la presencia de ambos trastornos o cuadros psiquiátricos que se
que se consultan en atención primaria es muestran como médicos o al revés, cuadros médicos que parecen psiquiátricos.
muy amplia, se requiere de un trabajo
Por como está armado el curso, hay algunos de estos grupos que son abordados en otras
conjunto entre el equipo de salud
clases, entonces van a ver trastornos conversivos, disociativos y trastornos somatomorfos
general y el equipo del nivel de
en otras clases, así que esos no los vamos a abordar, y gran parte de los trastornos
especialidad radicado generalmente
psiquiátricos que son debidos a enfermedad médica, el gran globo es el delirium, que tiene
en los centros de salud mental comunitarios. Es a través de la consultoría, que recién
su clase aparte, entonces también lo vamos a dejar afuera.
veíamos, que se puede conseguir de que los equipos de salud general puedan ir mejorando
sus conocimientos, sus habilidades clínicas y puedan de esa forma mejorar la resolutividad Probablemente también van a ver muchas de esas interacciones en otras clases, por
y ejercer de mejor manera, con servicios de calidad, las funciones que de ellos se esperan. ejemplo, en trastorno obsesivo compulsivo hay un cuadro que se llama PANDAS que son
Hay que contar, entonces, con el recurso de la consultoría que está disponible en todos los síntomas que pueden ser o tics, o TOC secundario a infecciones por estreptococo. En
CESFAM del país. De esa forma, la red de salud mental va a estar mejorando su función, trastornos relacionados por alcohol hay consecuencias médicas generadas por el alcohol,
su funcionalidad, y, por lo tanto, los servicios van a ir mejorando en su calidad. principalmente el hígado, pero también puede generar alteraciones cerebrales. Trastornos
relacionados a consumo de marihuana, que puede generar también alteraciones médicas
Resumen y también puede generar algunos síntomas psiquiátricos, las crisis de pánico quizás son de
las cosas que más frecuentemente llegan. En psiquiatría de la mujer el uso de fármacos en
A modo de síntesis, entonces, la psiquiatría comunitaria es un enfoque que organiza los
servicios sanitarios de salud mental y psiquiatría de manera tal de ofrecer a la comunidad embarazo y lactancia. En psicogeriatría y manejo de demencias, algunas alteraciones
conductuales de demencia. También la presencia de pseudodemencias, que también lo
oportunidades de mejorar la salud mental de la población a través de múltiples actividades
debería ver en esa clase, y en trastornos de conducta alimentaria hay consecuencias
de promoción, llegando hasta la rehabilitación para los pacientes más complejos. Para ello
médicas. En anorexia, principalmente por baja de peso, y en bulimia secundaria al tipo de
se requiere disponer de múltiples unidades o dispositivos que ofrecen programas y
tratamientos psiquiátricos integrales de diversa índole y de diversa complejidad puestos en conducta compensativa que realicen tienen distintas complicaciones, así que eso también
lo vamos a dejar fuera porque van a ser abordados en sus clases correspondientes.
la comunidad. Esto permite mantener activas las redes, ir propiciando nuevas unidades en
la medida que sean necesarios, y finalmente los equipos de psiquiatría y salud mental Entonces, iniciando, hay 2 documentos que desarrolló la OMS en el 2016 y 2017. Uno
comunitario enfatizar que trabajan con los pacientes, con las familias y con la comunidad abordando las comorbilidades de los trastornos mentales y de las comorbilidades físicas de
en la misma comunidad. Con esto es posible desarrollar la participación real de ellos y los trastornos mentales. El otro evaluando la mortalidad en pacientes con trastornos
progresivamente ir acopiando nuevos recursos de la comunidad en beneficio de la salud mentales severos.
mental de los pacientes y las comunidades.

12 1
Comorbilidad médica en salud mental han planteado varios. Pudiera ser inmunológico-inflamatoria, que se sabe que los cuadros
depresivos y también los cuadros ansiosos generan una inflamación crónica. Los fármacos,
DM2 y depresión/ansiedad también hay algunos fármacos que se asocian con aumento de peso, y eventualmente ese
aumento de peso puede llevar a diabetes y también indirectamente aumentar el riesgo
Las personas con diabetes tienen más prevalencia de depresión, es decir, uno toma cardiovascular. El tabaquismo, que sería también una forma indirecta y eventualmente la
un grupo de pacientes diabéticos, uno va a encontrar 2-3 veces más sintomatología o peor adherencia a dietas y tratamientos, y a controles médicos que lleven a un peor
episodios depresivos, y principalmente en grupos de mujeres. El antecedente de depresión pronóstico en el largo plazo. Ahora, el tratamiento no parece mejorar el pronóstico desde el
es un factor de riesgo para diabetes tipo 2, o sea, si uno toma un grupo de pacientes punto de vista cardiovascular, a pesar de que hay algunos estudios de depresiones post
deprimidos que no han tenido antes diabetes, diagnóstico de diabetes, y los sigue versus infarto en que el uso de ISRS parece disminuir la probabilidad de re infarto, pero en globo
un grupo control van a tener 1,6 veces más probabilidad de evolucionar hacia un episodio parece no ser esa la tónica.
depresivo [según yo debiera ser diabetes] versus los grupos controles, y al revés, si uno
toma un grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 esta es un factor de riesgo para ECV y EQZ/TAB
deprimirse. Si uno los sigue, van a tener 1,15 veces más riesgo que el grupo control.
Ahora, ¿qué pasa con el grupo más severo? ¿cuál es la interacción entre enfermedad
Cuando ya está la comorbilidad, cuando hay depresión y diabetes tipo 2 tienen peor control cardiovascular, esquizofrenia y bipolaridad? La enfermedad cardiovascular es la causa
glicémico, tienen menor adherencia a tratamiento, tienen más complicaciones más frecuente de mortalidad en esquizofrenia, o sea tienen 2-3 veces más riesgo de
microvasculares, más consultas y hospitalizaciones. mortalidad por enfermedad cardiovascular que la población, y en bipolaridad es 2 veces.
Esto es ligado a que tienen mayor riesgo de obesidad, de tabaquismo, de diabetes mellitus,
Se han desarrollado algunos estudios, aún no hay tantos estudios, pero el uso de
de dislipidemia, que son finalmente todos factores de riesgo para una enfermedad
antidepresivos parece mejorar la depresión en este grupo, pero no ha mejorado la
cardiovascular. Además, es un grupo que consulta menos. Cuando consultan, además, les
hemoglobina glicosilada, y hay cierta evidencia de que la terapia cognitivo conductual
hacen menos exámenes. Se ha descrito que les piden en general menos perfiles lipídicos,
podría mejorar el ánimo y también el control glicémico.
y cuando aparecen alterados los perfiles lipídicos les prescriben menos estatinas, entonces
DM2 y EQZ/TAB ahí también hay un sesgo de no buscar patologías médicas en este grupo de pacientes.
También está el tema del uso de antipsicóticos de segunda generación o los atípicos, que
Ahora, en grupos más severos, ¿qué pasa con esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar? aumentan el riesgo de síndrome metabólico, que la mayoría lo hace. Hay algunos además
En estos pacientes, y también en otras psicosis, la diabetes tipo 2 es la comorbilidad que generan ciertos tipos de arritmia por torsión de puntas, y también hay un aumento del
más común, es la comorbilidad médica más común y es mayor que la población general, riesgo de tromboembolismo.
es 2-3 veces más frecuente que en la población general, y esta comorbilidad aumenta la
Estos son gráficos de estudios en Australia en pacientes con esquizofrenia y que la primera
mortalidad al compararlo con pacientes que solamente tienen diabetes y no tienen ni
causa de mortalidad, el 31% de la mortalidad está dada por patologías cardiovasculares. A
esquizofrenia ni trastorno afectivo bipolar. Ahora, ¿por qué es más frecuente en este grupo?
este lado tenemos otro estudio que es de Estados Unidos que incluye a pacientes con
Hay varios factores que se han puesto sobre la mesa. Uno puede ser el uso de
esquizofrenia, bipolaridad y también depresiones moderadas a severas y también la
antipsicóticos atípicos, que se han relacionado con aumento de peso y eventualmente
primera causa de mortalidad son enfermedades cardiovasculares, con un 33%, casi un
resistencia a la insulina y diabetes. Hay un mayor riesgo además de diabetes en
34%.
esquizofrenia en específico, y ahí principalmente porque se describía antes de que
apareciera el uso de antipsicóticos que estos pacientes tenían más diabetes. Ahora, no está
claro si eso sería un factor genético o no, porque también este grupo de pacientes tienen
algunos factores ligados al estilo de vida. Pacientes con esquizofrenia y con trastorno
afectivo bipolar fuman más que el resto de la población. En esquizofrenia en específico hay
más desempleo, sedentarismo, malnutrición por exceso.

ECV y depresión/ansiedad

¿Qué pasa con las enfermedades cardiovasculares? La depresión y la ansiedad

aumentan la probabilidad de tener enfermedades cardiovasculares. En depresión eso
está aumentado en 1,6-1,9 y en trastornos de ansiedad es 1,3 veces más que la población
general. Y empeora también su pronóstico, o sea, es peor el pronóstico en 2,4 veces en
depresión y en ansiedad 1,7. Además, los pacientes con depresiones moderadas a severas
tienen mortalidades elevadas por causa cardiovascular: 1,5-2 veces. Los mecanismos... se

2 3
Enfermedades respiratorias crónicas 22,6% versus un 5% de los controles, y el tabaco puede exacerbar, si además tienen al
antecedente de asma, puede exacerbar una crisis o puede generar una crisis asmática.
¿Qué pasa con las enfermedades respiratorias crónicas? 1 de cada 3 cigarrillos es fumado
por pacientes con patología de salud mental. El tabaquismo en el último tiempo ha Cáncer
disminuido en un 25% en la población general, todos estos estudios están hechos
El 25% de las personas con cáncer tiene depresión o síntomas de angustia o de ansiedad,
principalmente en países desarrollados, disminuye un 25% en la población general, pero
y de ellos solo el 20% es diagnosticado y recibe tratamiento, entonces, en este grupo de
no ha ocurrido lo mismo en pacientes de salud mental, y el tratamiento del tabaquismo suele
pacientes, si alguien termina dedicándose como a patología oncológica hay que buscar la
fallar más en pacientes de salud mental que en otros grupos.
sintomatología, hay que diagnosticarlo y eventualmente tratar o derivar para su
La depresión y la ansiedad es más frecuente en pacientes con enfermedades tratamiento. En algunos casos, hay que ser un poco más sutil en la evaluación de la
respiratorias crónicas, esto pensando en EPOC y pacientes con asma. En este grupo, sintomatología porque algunos síntomas que se asocian con depresión pueden ser difíciles
el 10-40% presenta trastornos de ansiedad o depresión. La ansiedad uno la puede pensar de evaluar en pacientes que pueden tener baja de energía o baja de peso por el mismo
en este grupo por la presencia o por el riesgo de que aparezcan estos episodios que no cáncer. En cáncer de mama, el 50% de las pacientes presentan depresión al año tras el
siempre son muy predecibles y que posiblemente son muy letales y además son muy diagnóstico y este va bajando con el tiempo, o sea, a un 15% al tercer año, y en ese sentido
angustiosos de tener dificultad respiratoria. De hecho, la ansiedad o los trastornos de el tipo de cáncer, el tiempo del diagnóstico, el pronóstico del cáncer está muy relacionado
ansiedad están presentes en el 58% de los pacientes con EPOC exacerbado versus un con cómo se vive, qué tantos síntomas de angustia generan y qué tanta depresión genera.
18% de los pacientes más estables. En asma, el 13% tiene agorafobia comparado con un La ansiedad y la depresión se asocia con peor calidad de vida en pacientes con cáncer,
2,8% de los controles. En asma también un 6,5% presenta trastorno de pánico versus un hay menor adherencia también a tratamiento, tienden a tener hospitalizaciones más
2,3% de los controles, y si es severa, el asma, tienen 4 veces más trastornos de ansiedad prolongadas y mayor riesgo de suicidio.
generalizada versus los controles. La depresión, los episodios depresivos, están
En pacientes con esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar parecen tener más riesgo
principalmente ligados a la discapacidad que genera el EPOC y tienen 2,5 veces más
de cáncer, pero no es por el cuadro de base, no es por la esquizofrenia ni por el
riesgo. En asma también parece ser mayor, pero el porcentaje o el riesgo no está tan bien
trastorno afectivo bipolar. No comparten riesgo genético ni va por esa vía, parece ser por
estudiado.
los estilos de vida, principalmente el consumo de tabaco. Cuando ajustan por eso se pierde
Ahora, la relación parece ser bidireccional, pero no está muy claro de cómo el asma o el esta asociación estadística. Además, es un grupo que suele realizarse menos screening
EPOC podría generar el trastorno ansioso y como el trastorno ansioso también podría para cáncer. Se realizan menos PAP o menos mamografía, etc., y consultan en etapas más
generar alteraciones de descompensaciones como de asma y EPOC. Hay cierta teoría avanzadas. En ese sentido, tienen mayor porcentaje de metástasis, menor probabilidad de
como para conceptualizar al menos la aparición de la sintomatología angustiosa, o sea, en recibir tratamiento además, y el cáncer más frecuente en este grupo es el cáncer pulmonar,
una vía, que sería, por una parte, la teoría de la disnea-miedo, es decir, que esta sensación dado la asociación con el consumo de tabaco, y la mortalidad por cáncer en este grupo es
de disnea, que puede ser muy orgánica, muy física, por el EPOC o por el asma, físicamente 30% mayor que la población general.
se parece mucho a los estados de miedo, y al entrar en esa, con esa sensación somática,
En ese sentido, esta es una
de empezar a hiperventilar, la persona lo interpreta como que está teniendo mayor angustia
publicación del 2019 de Gran
y eso finalmente genera una bola de nieve y termina como exacerbando sintomatología
Bretaña, que busca
angustiosa. Al revés, también pudiera haber una anomalía en la detección de la sofocación
incorporar además los
o una sensibilidad anormal de los niveles de CO2, y eso también gatillar cuadros de
trastornos mentales con el
angustia. El tratamiento en asma cuando se realiza terapia cognitivo-conductual parece
resto de las patologías de las
mejorar la calidad de vida y también reduce la sintomatología de ansiedad, y en EPOC la
enfermedades crónicas no
terapia cognitivo conductual mostró disminución en las hospitalizaciones y la duración de
transmisibles, es decir,
ellas, así que parece ser esa mejor la vía para el control sintomático.
incorporar las 5 patologías:
En cuadros más graves, en esquizofrenia y trastorno afectivo bipolar, ellos tienen enfermedades
asociación con patología respiratoria principalmente por el mayor uso de tabaco. En cardiovasculares, diabetes,
pacientes de control ambulatorio tienen 10% más que la población general de consumo de cáncer, enfermedades
tabaco, y cuando están internados tienen un 70-80% más que la población general. respiratorias crónicas y
Además, es complejo desde el punto de vista farmacológico el uso de tabaco porque enfermedades mentales y
aumenta el metabolismo de algunos antipsicóticos, entonces los elimina más y, por lo tanto, también asociar o fijar cuál va
al dejar de fumar, por ejemplo, se ha recomendado que si un paciente fuma y está utilizando a ser la intervención que van
clozapina y deja de fumar, hay que bajar la dosis de clozapina en un 25%. Ahora, en ese a tener para estas 5 patologías que comparten factores de riesgo comunes, que es el uso
sentido los pacientes con esquizofrenia y bipolaridad tienen mayor porcentaje de EPOC, un de tabaco, la dieta poco saludable, la inactividad física, el uso perjudicial de alcohol y los

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factores de riesgo ambientales, entonces, incorporar estas intervenciones a estos grupos ISRS, idealmente evitar el uso de citalopram o escitalopram en dosis altas porque se ha
podría tener un impacto en la morbimortalidad de las 5 patologías. Antes de seguir, me descrito también prolongación del QT con esos fármacos en específico. Sertralina parece
parecía importante esto porque, por una parte, hay que buscar patología psiquiátrica en ser bastante inocua en ese sentido.
pacientes que están con alguna patología médica, pero el día de mañana que les va a tocar
pacientes que tienen el antecedente de alguna patología psiquiátrica y que tienen alguna Patología digestiva
descompensación médica, van a ser ustedes probablemente los que les van a pedir
Lo clásico que generan los antidepresivos en el inicio de su uso y también con el
exámenes, los que van a derivar, los que van a iniciar tratamiento, y finalmente pueden
aumento de dosis es algunos síntomas serotoninérgicos como diarrea o molestias
cambiarle el pronóstico a los pacientes psiquiátricos, incorporando un buen manejo de sus
gastrointestinales, y además pueden aumentar el riesgo de sangrado
comorbilidades médicas.
gastrointestinal, que parecen aumentarlo en 1,5-2 veces, entonces hay que tener mucho
Uso de psicofármacos en pacientes con patología médica ojo en pacientes que han tenido hemorragias digestivas altas principalmente, pero también
en todo el tracto gastrointestinal y también en otras zonas, también principalmente porque
El siguiente punto: utilizar psicofármacos en pacientes con patología médica. generan una alteración de la agregación plaquetaria porque la serotonina se requiere para
que las plaquetas se agreguen entre sí y paren los sangrados, y además parecen aumentar
Antes de utilizar psicofármacos en patología o comorbilidades médicas hay que afinar bien un poco la secreción de ácido gástrico, entonces los ISRS y todos los fármacos que generen
el diagnóstico. Hay que tener claro que el diagnóstico por el cual uno va a utilizar un fármaco un bloqueo de la recaptura de serotonina parecen aumentar el riesgo de sangrado. Los
está justificado, y lo que estamos tratando es de verdad sintomatología psiquiátrica y no fármacos además con efecto anticolinérgico podrían generar constipación. Entonces, ahí
sintomatología en la esfera mental o conductual secundaria a la patología médica de base. los tricíclicos, que son la amitriptilina, por ejemplo, o la imipramina, pueden generar efectos
Segundo, hay que sopesar el riesgo de complicaciones, o sea, hay que ver si vale la pena anticolinérgicos y disminuir el tránsito intestinal y generar constipación; y de los ISRS la
iniciar un tratamiento o quizás vale la pena no iniciar el tratamiento y derivar a psicoterapia, paroxetina es el que tiene más efecto anticolinérgico.
por ejemplo, o quizás no iniciar ahora el tratamiento y reevaluar en un tiempo más. Y hay
que revisar las interacciones farmacológicas. Patología broncopulmonar

Patología neurológica En patología broncopulmonar, las benzodiacepinas pueden generar depresión

respiratoria. Eso en general es en dosis altas, o sea, pensando en intoxicaciones o cuando
Por ejemplo, en patologías neurológicas, en específico en trastornos motores, Parkinson, o pasan bolos de benzodiacepinas muy rápidos, eso también puede generar depresión
también algunos adultos mayores que pueden ser particularmente sensibles al uso de respiratoria.
antipsicóticos clásicos o antipsicóticos con bloqueo de dopamina en el receptor D2 muy
intenso es mejor preferir quetiapina o ziprasidona eventualmente. Otro fármaco que Patología renal
también pudiera ser es clozapina, pero tiene otras dificultades desde el punto de vista
hematológico que en general no lo hace muy recomendable. En epilepsia evitar algunos En pacientes con patología renal hay que evitar litio. El litio es un catión que solo se
fármacos nuestros que bajan el umbral convulsivante, como la clorpromazina, la clozapina, elimina por el riñón. Si hay un paciente con patología renal importante no debería utilizarse.
el bupropion, que es un antidepresivo, los 2 primeros eran antipsicóticos, el bupropion es Eventualmente podría utilizarse en pacientes que se dializan, pero sigue siendo un riesgo
antidepresivo, y la clomipramina, que también es un antidepresivo tricíclico, y preferir otros porque dependemos de la diálisis para su eliminación, pero en general si hay patología
fármacos que afectan menos el umbral convulsivante como el haloperidol (Haldol ®), renal hay que ser muy cuidadosos. Con respecto al resto de los fármacos hay que corregir
la risperidona, la quetiapina, y en los antidepresivos quizás les va a tocar más ver o utilizar según el clearance, y hay distintas aplicaciones para buscar cuál es el clearance y qué
ISRS y eventualmente mirtazapina y trazodona. tanto tengo que corregir mi fármaco en particular, dependiendo de la vía de eliminación.

Patología cardíaca Patología hepática

Si uno tiene un paciente con patología cardíaca, hay algunos fármacos nuestros que En patología hepática está menos estudiado en general que en patologías renales. A modo
pueden alterar la conducción cardíaca, y en ese sentido hay que evitar la tioridazina, la general se recomienda utilizar dosis bajas. Hay algunas listas de fármacos que tienen
ziprasidona, la clorpromazina, la quetiapina y el haloperidol de uso endovenoso, porque son mayor riesgo de elevar transaminasas o menor riesgo, o que se han asociado con patología
fármacos que prolongan el QT y aumentan el riesgo de arritmias por torsión de puntas. Hay hepática, pero eso hay que verlo caso a caso.
algunos fármacos que pueden además generar hipotensión, como puede ser la quetiapina
Patología hematológica
y también la trazodona, y en ese sentido generar caídas, y hay que tener mucho ojo con
pacientes que tienen el riesgo de hipotensión, pero también con adultos mayores que la Desde el punto de vista hematológico, el mayor riesgo con nuestros fármacos por lejos es
hipotensión puede generar caídas y complicaciones mucho más graves como fracturas de la clozapina y el riesgo de agranulocitosis. La clozapina es un antipsicótico que se suele
caderas, y en ese sentido hay que preferir, si uno va a utilizar un antidepresivo, preferir utilizar en esquizofrenias refractarias a otros tratamientos, y por lo mismo, la indicación de

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clozapina está como bien restringida, tienen que tener seguimiento, para utilizarlo tienen Si hay alteración en el examen mental. Si hay alteración de la memoria reciente. Si hay
que estar con hemogramas cada cierto tiempo y hay todo un protocolo. Ahora, la cualquier anormalidad neurológica. Si hay alteraciones de la marcha o del balance o de
agranulocitosis también se ha descrito en otros fármacos nuestros como la imipramina, que ambas, también hay que descartar o estudiar bien el tema neurológico primero, o tóxico
es un tricíclico, y la mirtazapina, en menor medida de todas maneras, y lo que mencionamos metabólico, y si hay incontinencia reciente, estamos hablando de incontinencia urinaria. Ahí
de la alteración de la agregación plaquetaria con los ISRS que aumenta el riesgo de hay que pensar que hay una hipertensión endocraneana.
sangrado. En ese sentido, si el riesgo de sangrado, hay que tener mucho ojo con pacientes
con antecedentes de sangrados gastrointestinales, pero también hay que tener ojo con
pacientes que puedan tener plaquetopenia.

Síntomas mentales explicables por patologías médicas

Ya dijimos que no vamos a hablar de delirium, al menos no en extenso, porque hay una
clase en específico para eso, y vamos a visitar sí 2 publicaciones de, una del año 2016, que
son algunas recomendaciones para evaluar a pacientes médicos que parecen imitar alguna
sintomatología psiquiátrica, y recomiendan hacerse 4 preguntas.

 Una es: ¿esta es una presentación atípica de síntomas psiquiátricos?

 Segundo, ¿hay alguna condición médica o uso de sustancias que se relacione
temporalmente con los síntomas psiquiátricos?
 Tercero, ¿son los síntomas mejor explicados por un trastorno psiquiátrico primario?
 O, cuarto, ¿es la presentación psiquiátrica una consecuencia directa de una Este es el segundo paper, que es del
enfermedad médica o uso de sustancias? 2018, y que tiene algunos puntos
Y en ese sentido si hay una presentación rara de algún cuadro psiquiátrico o hay alguna centrales que vamos a mencionarlos.
comorbilidad de base que nos hace sospechar, hay que hacer una evaluación bien Cualquier alteración del estado
exhaustiva desde el punto de vista médico y psiquiátrico. Ver bien los antecedentes, mental en pacientes médicos es
ver bien si hay alguna historia compatible con alguna enfermedad médica actual, hacer un delirium hasta que se pruebe lo
examen físico acabado y bien orientado a lo que estamos buscando. Revisar fármacos o contrario. Además, para pensar en
cambios de prescripción en el último periodo, evaluar el estado mental, porque si hay alguna alguna patología psiquiátrica, en
alteración del estado mental que oriente a delirium, cualquier alteración que uno vea general las patologías psiquiátricas
después de eso, si hay alteración del ánimo, pero si está en el contexto de delirium, es tienden a ser más insidiosas, no
delirium. Orientar también los exámenes de laboratorio e interpretar todos los hallazgos suelen aparecen en horas o días,
encontrados en las distintas áreas. entonces eso también es algo que
nos haría sospechar de que esto es
En ese sentido hay algunos síntomas o signos que hacen sospechar que esto no es una presentación rara, quizás
psiquiátrico, o sea, si encuentro fiebre, taquicardia o taquipnea, hay que sospechar que deberíamos estudiarlo un poco más.
esto no es psiquiátrico a pesar de que, por ejemplo, en trastorno de pánico puede aparecer Hay que hacer toda la evaluación que
algunos síntomas como taquicardia o taquipnea, pero suele verse, si uno le hace un ya mencionamos, incluyendo una
electrocardiograma, una taquicardia sinusal, o sea, no es una taquicardia de 200 por evaluación cognitiva, y también
minuto. La fiebre, eso no es psiquiátrico, o si hay algunas otras alteraciones en la evaluación exámenes de sangre, en toda
física como dilatación o constricción de pupila, si hay nistagmo, o si hay signos de traumas presentación inicial de paciente psiquiátrico uno debería hacer exámenes de sangre,
físicos, que quizás pudieran ser como secundarios a algún TEC. y bueno hay una clase en específico sobre exámenes así que no vamos a ahondar tanto al
respecto. Y hay que evaluar el punto de vista cognitivo, hacer una evaluación cognitiva para
Si hay desorientación o alteración de conciencia hay que pensar en que es un delirium, y
evaluar bien si hay presencia de delirium o encefalopatía, e ir orientando los test en relación
eso, el delirium es de causa médica y hay que estudiarlo.
a eso. Y lo otro que en el último periodo ha sido cada vez como más relevante,
Las alucinaciones visuales son muy raras en psiquiatría. En general lo que uno ve en principalmente en pacientes hospitalizados, que se presentan con alguna psicosis es
psiquiatría suelen ser más alucinaciones auditivas o pseudo alucinaciones auditivas en buscar alguna encefalitis límbica, especialmente anti-NMDA, que probablemente antes
pacientes con esquizofrenia. Es muy raro ver alucinaciones visuales. Si hay presencia de pasaban todos por pacientes psiquiátricos, estamos encontrando que finalmente estos son
alucinaciones visuales hay que buscar alguna causa orgánica. por autoanticuerpos.

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Entonces, en todo paciente psiquiátrico que tenga síntomas por primera vez hay que delirium hay que estudiarlos muy bien e inicialmente hay que buscar los caballos, que
pedir exámenes generales, al menos hemograma, perfil bioquímico, perfil lipídico, perfil finalmente es como las patologías frecuentes de ver en el contexto nacional. Si no
hepático, orina completa, hormonas tiroideas a todos, más vitamina B12, folato y vitamina encuentro los caballos, tengo que buscar las cebras. En ese sentido buscar qué es lo menos
D, que no aparece en esta tabla, pero hay cierta asociación de vitamina D con frecuente, y, por último, si es que todavía no logro entender por qué está presente el
sintomatología depresiva. No está claro si es causal o no, así que por ahora con lo frecuente delirium, debería buscar los unicornios, en el fondo, todas las patologías que son muy raras
que se pide, pero todavía no sabemos bien qué tan relevante es desde el punto de vista de de ver, que solamente uno las lee en los libros o en casos publicados en la literatura.
salud mental, a pesar de que sabemos que es relevante desde el punto de vista de salud
ósea. Eventualmente test de drogas si es necesario. Si hay síntomas respiratorios pedir
radiografía de tórax. Eventualmente un electrocardiograma, que yo se lo pediría a todo
paciente que consulte por crisis de pánico.

La catatonía está descrita dentro de las presentaciones de esquizofrenia, pero la catatonía

debe ser estudiada médicamente antes de pensar en una presentación psiquiátrica.
Hay muchas causas neurológicas que pueden presentarse así, incluyendo patologías
focales, incluyendo estatus no convulsivo, eventualmente un síndrome neuroléptico
Hay que pedir neuroimágenes, idealmente una resonancia, si es que hay focalidad, si es maligno también puede parecerse, entonces hay que buscar otras causas antes de pensar
que hay sospecha de fenómenos ictales, si hay excesiva alteraciones cognitivas o hay una que es una causa psiquiátrica.
presentación psiquiátrica atípica, si hay sospecha de encefalitis, si hay sospecha de caídas.
Quizás si hay más sospecha de sangrado uno pensaría más en un TAC de todas maneras,
pero en psiquiatría en general nos dice mucho más la resonancia.

Otras cosas que hay que darles vuelta. Si hay alguna presentación psiquiátrica y hay
alteración de la marcha e incontinencia urinaria hay que pensar en hidrocefalia. Si
Ahora, esto básicamente era para sospechar delirium, y como tienen una clase, solamente
hay psicosis o cambios conductuales marcados después de los 40 años, es poco
voy a destacar un comentario que aparecía en un libro que me pareció muy gráfico, que los
probable que una esquizofrenia parta a esa edad. Si hay psicosis, probablemente sea

10 11
otra cosa, sea de causa orgánica. Si hay alteraciones conductuales muy marcadas hay que
pensar también en que puede ser una demencia frontotemporal. Si hay alucinaciones
visuales y parkinsonismo también uno puede pensar en demencia por cuerpos de Lewy.

Síntomas mentales explicables por fármacos no psiquiátricos

Otro punto, síntomas mentales explicables por fármacos no psiquiátricos, y aquí muchos
fármacos. Probablemente con el que uno se topa mucho es con los corticoides, que los
Y también hay otras patologías como encefalopatía de Hashimoto, que también pueden corticoides pueden causar prácticamente todo en psiquiatría. Pueden causar depresión,
presentar sintomatología psiquiátrica. Si hay movimiento coreiforme hay que pensar en pueden causar manía, pueden causar psicosis o delirium mientras estén utilizándose. La
enfermedad de Huntington. Hay otras enfermedades que pensar. suspensión brusca también puede generar síntomas. Puede generar psicosis, puede
generar delirium.
La ciclosporina, que es un inmunosupresor, puede causar delirium.
Los interferones pueden causar delirium, irritabilidad, inestabilidad emocional, astenia,
fatiga, manía, depresión.
La isoniacida: depresión, intento suicida incluso.
El efavirenz: pesadillas y sueños vívidos, agitación, síntomas psicóticos e ideas suicidas.
Los opioides pueden generar manía, depresión, delirium.
En pacientes con Parkinson que están en tratamiento con precursores de levodopa o
bromocriptina pueden generar alucinosis, que es básicamente ver, tener alucinaciones,
Y la epilepsia puede generar muchos síntomas. Hay que tener ojo con cuadros raros de pero darse cuenta de que esto no es real, que es parte de mi propia mente, en el fondo,
epilepsia, en especial si uno ve un síntoma raro, que no le calza, pero que es un síntoma tengo elementos alucinatorios, pero no he perdido el juicio de realidad, y pueden también
episódico, que es muy estereotipado y que inicia bruscamente y termina tener conductas maniformes (maníacas), pueden tener conductas ligadas a juego
bruscamente, hay que tener ojo de si esto no será en realidad una presentación rara patológico o también conductas hipersexualizadas.
de una epilepsia, o si hay confusión o un estado como de obnubilación y no hay una causa
muy clara, mejor pedirle un electroencefalograma por si acaso no vaya a ser un estatus Esto [página siguiente] es una tabla que muestra más o menos lo mismo. Hay algunas otras
epiléptico no convulsivo. Y raro, pero si hay síntomas psiquiátricos y además hay dolor cosas que se agregan como la suspensión brusca de benzodiacepinas, que puede generar
abdominal, síntomas urinarios habría que pensar que no vaya a ser una porfiria. ansiedad y agitación, y eso no es tan raro de ver en el hospital que los pacientes no
mencionan que son usuarios crónicos de benzodiacepinas, se hospitalizan y se las
suspenden y empiezan con síntomas de angustia, ansiedad, y si uno pregunta bien, en
realidad lo que ocurre es que están con un síndrome de abstinencia.

12 13
De los otros fármacos, la marihuana, que algo mencioné al comienzo, puede generar buena manera y lo que necesitan es más bien un seguimiento para ver si la evolución es
síntomas disociativos y los pacientes pueden consultar por eso, o generar apatía o favorable o no. En otras ocasiones, puede ser más útil facilitar la comunicación con el
síndrome amotivacional cuando es con uso más crónico; y los usuarios de cocaína pueden equipo. Eso nos pasa principalmente con pacientes hospitalizados que les dan un
tener conductas paranoides o psicosis o depresión al suspenderlo, pueden presentarse de diagnóstico, y en realidad uno habla con el paciente y el paciente tiene una idea distinta,
esa manera también. quizás más catastrofal de lo que realmente es la enfermedad, y ahí hay que facilitar un poco
la comunicación con el equipo tratante, que finalmente son ellos quienes saben más sobre
la patología y cuáles son los caminos a seguir. En otras ocasiones hay paciente que lo que
necesitan es apoyo religioso, y que para ellos la religión es importante y necesitan
vincularse con algún padre, con alguna monja o con algún pastor si es que son evangélicos.
Otros necesitan más bien iniciar psicoterapia de apoyo, y otros van a necesitar utilizar
fármacos para el manejo de unos síntomas específicos, como, por ejemplo, si no pueden
dormir o están demasiados angustiados, o en algunos pacientes que tienen mucho riesgo
de deprimirse y que finalmente este trastorno adaptativo se complique en el largo plazo,
también puede ser buena idea utilizar algún fármaco.

Síntomas mentales por la experiencia de enfermar

Esto en general uno lo pudiera llamar un trastorno adaptativo a enfermedades médicas,
y básicamente es tomar la enfermedad como un estresor y en especial la enfermedad es
un estresor si no hay buen pronóstico, si es crónica, se obliga a una hospitalización o
requiere de intervenciones quirúrgicas, entonces la enfermedad en sí no genera síntomas
que a veces logramos procesar de buena manera, y ahí probablemente no vamos a generar
ningún cuadro como tan intenso, pero si en algún momento nos empieza a superar, uno
pudiera categorizarlo como un trastorno adaptativo a alguna enfermedad médica.
El impacto de esta enfermedad, además de las características de la enfermedad que ya
mencionamos, también depende de factores individuales, como si tengo algún antecedente
previo, algunos rasgos de personalidad que pueden también facilitar o empeorar mi
estrategia de afrontamiento y también el contexto sociofamiliar, para ver si puede ser
también, puede apoyar o puede desfavorecer el adaptarme a la presencia de una
enfermedad.
En ese sentido, frente a un nuevo diagnóstico se debe monitorizar el impacto emocional
y las estrategias de afrontamiento desplegadas por la persona, y cuando hablamos de
afrontamiento es básicamente los esfuerzos cognitivos y conductuales desplegados para
enfrentar, que uno para hacerle frente al estrés, y todas estas estrategias buscan controlar
las demandas externas, internas y el estado emocional, y en ese sentido, la decisión de
tratar o no tratar va a depender un poco de la respuesta emocional, la presencia de
síntomas, qué tan intenso son estos síntomas, qué tan molestos son estos síntomas, y la
efectividad de las estrategias de afrontamiento que realiza el paciente.
Las intervenciones en ese sentido pueden ir de solo seguimiento, o sea, hay pacientes que
reciben un diagnóstico, inicialmente pueden estar un poco shockeados, pero luego lo logran
comprender, logran desplegar estrategias de afrontamiento o la familia se moviliza de

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 porque no trataríamos esto y bien sabemos que en la depresión en la persona mayor
Aproximación a la psicogeriatría aumenta tanto la descompensación de otras patologías médicas, aumenta el riesgo de
Esta primera clase vamos a ocuparla de manera introductoria con algunos términos que polifarmacia y aumenta también notablemente los índices de suicidio de la persona mayor.
son importantes respecto al área y vamos a utilizar en términos muy generales el modelo Como les mencionaba al comienzo, la psicogeriatría debe ser considerada desde la
de psicosis para poder tener una pequeña idea de qué se trata esta subespecialidad. complejidad. Complejidad que nos permite la comprensión que es a la vez biológica,
La primera pregunta que nos hacemos es ¿qué es la psicogeriatría? Las definiciones en cerebral, pero también espiritual, social, histórica. En este punto histórico es muy
realidad son bien escasas, y si nos remitimos a los libros más conocidos, que a quien le importante recalcar como decía el profesor Leopoldo Salvarezza, que quien no sabe de
historia no puede dedicarse a la psicogeriatría. Es distinto atender a una persona que sus
interese esta área pudiese consultar, es el Old Age Psychiatry de la Universidad de Oxford,
primeros años o su adolescencia la vivió en el gobierno de Carlos Ibáñez del Campo como
y la Geriatric Psychiatry de la asociación americana de psiquiatría, sin embargo, en estos 2
textos, bastante completos en realidad, no existe una definición de la psicogeriatría. aquellos que vivieron su adolescencia durante el gobierno de Eduardo Frei Montalva. Los
hechos, si bien, no son determinantes del ser humano, sin embargo, nos van a poder
La única definición que encontramos es una entregada por la Organización Mundial de la permitir comprender una serie de creencias, una serie de conductas del paciente que
Salud, que como pueden ver es bastante antigua, del año 96’, que la define como una rama tenemos que enfrentar.
de la psiquiatría, o sea, una subespecialidad, que se encarga de los trastornos
mentales, sea de origen orgánico o funcional, términos que actualmente no ocupamos Valoración geriátrica integral
mayormente, que afectarían a personas más allá de 65 años.
Existe un concepto que es la valoración geriátrica integral, que es, por denominarlo de una
Es necesario comprender que la forma bien simple, una especie de esquema en la cual se evalúa a la persona mayor desde
psicogeriatría es efectivamente una distintos puntos de análisis que van desde lo más biomédico, midiendo siempre lo funcional;
conjunción de distintas especialidades teniendo un importante área de evaluación en la parte mental, con énfasis, como les decía
que van desde la medicina interna, de la anteriormente, a los aspectos cognitivos, sin embargo, también es recalcar los trastornos
subespecialidad de geriatría, gerontología, anímicos como así también otras patologías propias de las personas mayores en términos
psicología clínica, terapia ocupacional, psiquiátricos. Otros aspectos, que son los nutricionales y aspectos socioeconómicos. Esta
neurología, sociología y neuropsicología. diapositiva es bien útil para poder ver desde el punto de vista, así como más tangible el
Vamos a ir viendo que en realidad muchas área dentro de la valoración geriátrica integral que ocupa la parte de salud mental.
veces se asocia la psicogeriatría a ciertas
áreas de los trastornos neurocognitivos, sin
embargo, como lo van a ir notando en
realidad es un área que es mucho más
extensa. Acá hay que tener claro que cada
área, lo que nos va dando es, y nos va explicando desde la teoría, la complejidad de las
distintas aristas con respecto al envejecimiento.
Para poder introducirnos en la psicogeriatría es absolutamente necesario poder saber el
término de viejismo, ageism o edadismo, término que surge de una socióloga de apellido
[…] que hace relación a lo que son los prejuicios que tenemos con respecto a las personas
mayores. Prejuicios tanto negativos, que es lo que más conocemos, que las personas
mayores entonces son más dependientes, por lo tanto, tienen menos funcionalidad, que
tienden a ser mucho más rígidos en su forma de pensar, que tienden a ser irritables, como,
por otro lado, algunos prejuicios positivos como que serían, por ejemplo, más sabios. Es
bueno conocer estos prejuicios porque finalmente van a determinar la visión que nosotros
vamos a tener del paciente y que también nos van a llevar tanto a aciertos o a errores
terapéuticos. Por ejemplo, si pensamos que la depresión es propia de las personas mayores
dado que están más solas, dado que los recursos económicos son menores, dado que Síndromes geriátricos
tienen menor acceso a tecnologías informáticas, por lo tanto, entonces dejamos de ver que
la depresión efectivamente es una patología propiamente tal y caemos en lo que se Cuando vemos acá también desde la valoración geriátrica integral, es importante saber
denomina el nihilismo terapéutico que sería en términos bien estrictos una negligencia, sobre qué son los síndromes geriátricos. Los síndromes geriátricos son un conjunto de
cuadros que se forman por la conjunción de enfermedades que son más prevalentes

1 2
en la persona mayor, que pueden generar incapacidad funcional y alteraciones Como les decía, la mayoría son secundarias, ocupando aproximadamente 3/5 de las
negativas en la calidad de vida. causas.
Si vemos esto desde la mirada de un
espectro, algunos denominan esto el
tornado de la fragilidad. ¿A qué se
refiere la fragilidad? Es una persona
que presenta una serie de factores de
riesgo, pero que todavía sigue siendo
funcional. Sin embargo, ocupando una
especie de imagen de una persona
que está al borde de un precipicio,
basta solamente con un pequeño
empujón como para que la persona
¿Cuándo sospechamos nosotros una psicosis secundaria?
presente disfuncionalidad y, por lo
tanto, un alto riesgo de dependencia o  Inicio a una edad inusual.
incluso llegando a la muerte. Si se dan  Ausencia de historia psiquiátrica familiar.
cuenta, acá aparecen algunos  Ausencia de historia psiquiátrica personal.
síndromes geriátricos que son bien  Presencia de psicopatología con un cambio en la personalidad.
ligados a la valoración geriátrica integral desde la pobreza, abandono social, déficit  Presencia de comorbilidad médica.
sensorial, incontinencia urinaria y fecal, la polifarmacia, definida como el uso de 5 o más  Y alteraciones de funciones cognitivas.
fármacos, la depresión, síndrome de caídas frecuentes, deterioro cognitivo, inmovilidad o
dismovilidad y la comorbilidad médica. Los factores de riesgo para la psicosis son los que se mencionan en esta diapositiva y
que efectivamente ustedes pueden leer posteriormente.
Psicosis en el adulto mayor – hacia un modelo de atención psicogeriátrico
La psicosis en el adulto mayor en general nos permite un modelo mucho más para poder
ver lo qué es la psicogeriatría en términos de la amplia gama de especialidades que vamos
ocupando y como también nos apoyamos bastante en la medicina interna. Es un tema que
es muy importante porque muchas de las veces los pacientes son derivados a psiquiatría,
sin embargo, es muy frecuente además también que en la atención primaria de salud son
llevados por cuadros psicóticos.
Estos son cuadros que son de alta prevalencia en la población de personas mayores. Acá
lo importante es que pudieran ocupar un 27% en los adultos mayores de la comunidad, lo
otro yo creo que son datos que pueden tener y son útiles, y el riesgo de presentar síntomas
psicóticos en la vida de una persona mayor, o sea, desde los 65 o más, es hasta un 23%.

Y aquí [página siguiente] lo más importante. Desde un punto de vista sindromático, es

considerar las 6 D’s de la psicosis. La primera, que es una que vamos a ver en la próxima
clase, que es el delirium; causas de medicamentos o drogas; enfermedades; depresiones
y otras enfermedades afectivas; demencia y trastorno delirante persistente.

La gran mayoría de las psicosis en adultos mayores son secundarias, o sea, hay
causas que uno debe investigar, y las primarias, que corresponden a causa psiquiátrica.

3 4
 Otro de los aspectos, que son los medicamentos o drogas, es tanto por intoxicación como
por abstinencia. Esto, intoxicación, por ejemplo, por alcohol o las benzodiacepinas, que
producen reacciones paradojales; o la abstinencia de estos mismos, o fármacos que son
prescritos frecuentemente, por ejemplo, los anticolinérgicos.

Una mnemotecnia sobre las causas médicas, porque como les decía, el delirium lo vamos
a ver después, es MINE, que hace referencia a causas metabólicas, causas infecciosas,
causas neurológicas y causas endocrinas.

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Trastornos de la conducta alimentaria Rol médico general
¿Cuál es el rol del médico general en los trastornos alimentarios? Primero es la sospecha
Los trastornos de la conducta alimentaria son problemas de salud pública hoy en día.
diagnóstica, o sea, primero, para saber, para poder sospechar, uno tiene que saber que
Es alarmante el incremento, sobre todo en las últimas décadas, del porcentaje de pacientes
existen, y efectivamente brindar el tratamiento inicial, por ende, hay que evaluar situaciones
que presentan el trastorno alimentario. Algunos pacientes presentan paso de un tipo de
de riesgo, por ejemplo, ver si es necesario indicar hospitalización psiquiátrica o
trastorno alimentario a otro tipo de trastorno alimentario, o algunos se quedan en un tipo en
intervenciones que sean urgentes, pero en general es un trastorno que no es tratado en la
especial.
atención primaria ni tampoco por médicos generales. Necesitan probablemente cuando
Este resumen que está acá es como es un trastorno como tal, verdadero, derivarse a una atención secundaria.
un poco los más frecuentes, tipo
resumen de los trastornos Anorexia
alimentarios. Nosotros nos vamos a
Estos son cuadros clásicos de mujeres famosas que han tenido anorexia. La Karen
enfocar específicamente en los más
Carpenter falleció de anorexia, y en el fondo lo principal y lo más importante de la anorexia
frecuentes en adultos, que es la
como síntoma es este deseo irrefrenable de alcanzar la delgadez a toda costa.
anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa, y en esta primera parte Epidemiología
vamos a hablar más acerca de la
anorexia nerviosa. La epidemiología de la anorexia nerviosa, como les contaba antes, generalmente alrededor
del 90% de los casos son mujeres, pero en el último tiempo han ido aumentando los casos
La pica se puede dar tanto en niños como en adultos, en general es más frecuente en niños,
en hombres, tanto en hombres heterosexuales como homosexuales como transexuales.
y es este consumo de sustancias que son raras por así decirlo, no habituales, por ejemplo,
Generalmente la edad de inicio es en la adolescencia, y de hecho, se ha visto que en los
comer hielo, comer tierra, comer cal, comer papel, y en general muchas veces cuando uno últimos años se ha ido adelantando cada vez más la edad de inicio, o sea, incluso llegando
va a investigar un poco más de la pica ve que hay efectivamente algún tipo de anemia a niñas pre menárquicas, pero como está descrito ahí, en general la edad de inicio puede
asociada o cosas así. Mucha gente que tiene craving por hielo, por ejemplo, lo tiene como
ser entre los 10 o incluso casos en que inicien a los 30 años, que es más raro, y tiende a
síntoma de anemia.
ser también un trastorno que puede ser más frecuente en las zonas urbanizadas y de altos
Después está el trastorno por rumiación, que es como, se llama como mantener un poco ingresos, de altos niveles socioeconómicos, comparado con otros trastornos psiquiátricos
constantemente la comida en la boca, es más frecuente en niños, y a veces se asocia que tienden a ser más frecuentes en zonas o que puede ser un factor de riesgo la
también a alteraciones neurológicas. marginalidad o la pobreza. En este caso, al parecer la industrialización y el nivel
socioeconómico más alto tiende a ser un factor de riesgo.
El trastorno por ingestión restrictiva o evitación de los alimentos también tiende a ser más
en los niños, son cuadros más de psiquiatría infantil, pero es esto de que la persona no Clínica
quiere comer ciertos alimentos o no quiere comer alimentos, no especialmente para tener
un físico de alguna manera en especial, sino que, porque hay alimentos que le caen mal, La clínica es este deseo irrefrenable de alcanzar la delgadez. Hay un temor exagerado
que le molestan, etc. por la ganancia de peso. Sienten que si se comen una lechuga están engordando porque
la pared celular de la lechuga tiene carbohidratos, y empiezan a componer y tener fantasías
Epidemiología acerca de los efectos de los medicamentos.

En general, en la población general, es más Generalmente hay una distorsión de la imagen corporal y si no está la distorsión de la
frecuente la bulimia que la anorexia. Ambos imagen corporal, eso, por ejemplo, una de las cosas que uno puede hacer con ellas es
trastornos son más frecuentes en mujeres, pedirles que se dibujen cómo se ven su silueta y normalmente dibujan siluetas anchas,
generalmente son trastornos que empiezan en grandes, cuando están caquécticas casi; y esta baja de peso, que en general no se ve, por
la adolescencia, probablemente un poquito ejemplo, en las pacientes bulímicas, las pacientes bulímicas no necesariamente tienen que
más temprano la edad de inicio de la anorexia tener baja de peso, en la anorexia sí, y generalmente se debe como a la restricción
nerviosa, pero ha ido aumentando con alimentaria, pero también puede estar asociado a purga o excesivo ejercicio.
frecuencia, el porcentaje del trastorno por Las purgas, cuando hablamos de purgas generalmente nos referimos, por ejemplo, a que
atracones. El trastorno por atracones lo vamos se induzcan vómitos, a que usen laxantes, en el fondo, es cualquier cosa que elimine
a ver en la segunda cápsula. líquidos del cuerpo. El uso de enemas, de diuréticos, etc.

1 2
Cuando uno está con un paciente que tiene un trastorno alimentario en general va a tener
una conducta peculiar en relación a la alimentación: empiezan a jugar con la comida,
separan las cosas para acá, después para allá, tratan de como demorarse harto, comer
lentamente, y además que si uno les hace un comentario pueden ser súper hiperreactivos
al tema de “qué te metes tú en los estoy comiendo yo, como así”, y además empiezan a
tener muchas veces y más como regla que como excepción, síntomas depresivos y
ansiosos. De hecho, la desnutrición en sí también se asocia a síntomas depresivos y
ansiosos.
Las pacientes anoréxicas en general no tienen conciencia de enfermedad, entonces
no son ellas las que consultan. Generalmente o es el médico o el pediatra que está haciendo
una atención sana, por ejemplo, y que empieza a darse cuenta de que la adolescente está
demasiado delgada, que está usando ropa muy ancha, que la pesa y en verdad no ha
subido de peso y está más alta, entonces pareciera ser que ha perdido peso. Si uno les
comenta se ponen medias suspicaces, medias hipercríticas, que no se metan en eso. Las Tipos de anorexia nerviosa
mamás a veces se pueden dar cuenta que puede haber un aislamiento social, que ya no
tienen los intereses ni las actividades de antes. Probablemente se complican para ir a la Cuando hablamos de tipos de anorexia nerviosa, es un poco de lo que hablábamos antes,
casas de amigas porque cómo lo van a hacer para comer allá. Obviamente eso no lo acerca de las purgas. Está el tipo restrictivo, que en el fondo no hay atracones ni purgas,
comunican, pero en el fondo empiezan a dejar de juntarse con otra gente que pueden que solamente anorexia, en el fondo. La paciente hace ayuno, hace dietas súper estrictas
hacerles comentarios acerca de la comida. y vive haciendo ejercicio para que “si yo estuve toda una tarde sentada en el computador
porque estuve estudiando, entonces estoy engordando porque no baje de peso, entonces
Al examen físico, obviamente que están delgadas, pueden después se hacen 300 abdominales en la tarde”; y el tipo compulsivo o purgativo que
estar deshidratadas, pueden tener la piel amarillenta, seca. generalmente tiene asociado, además de la baja de peso y de los periodos de dieta y de
Pueden empezar a tener lanugo cuando ya la desnutrición es ayuno, pueden tener periodos en que puedan tener comilones o atracones, que es digerir
importante. Hay que fijarse en la parte de atrás de los dientes grandes cantidades de calorías en poco tiempo, y generalmente cuando hay comilonas
que pueden tener alteraciones de la erosión dental por los pueden haber purgas, que es esto que hablábamos de los vómitos o el uso de diuréticos,
vómitos. El signo de Russell, que son estas como erosiones en enemas, etc.
los nudillos por inducirse el vómito y que se raspan con los
dientes. La hipertrofia parotídea, que uno les toca acá y se siente Etiología
como un aumento de volumen que es por la hipersalivación
¿Por qué se producen los trastornos alimentarios y especialmente la anorexia nerviosa? No
inducida por los vómitos, y signos carenciales específicos de la
está muy claro, pero sí hay varias teorías, desde psicológicas, socioculturales y biológicas.
desnutrición.
[Psicológicas.] Aquí la teoría sistémica es bien importante. Muchas veces cuando hay un
Criterios diagnósticos paciente anoréxico se ve una patología en la familia, que no es una patología muy clara,
pero es como si hubiera como un hipercontrol, como en general la niña anoréxica es una
Los criterios diagnósticos del DSM [página siguiente] son, primero, son 3 los más niña como bien perfeccionista, bien obsesiva, bien estricta, bien escrupulosa, y que puede
importantes, primero es este rechazo a mantener el peso corporal normal o sobre el mínimo, tener una muy buena relación con su mamá, es como la hija perfecta, y un poco la teoría
es decir, un IMC bajo el 18,5; un intenso temor al aumento de peso, la gordura, incluso es que la manera de rebelarse y de separarse de esta madre es de empezar a comer lo
estando desnutrido; y una distorsión de cómo se experimenta la silueta corporal o una que ella se mete a la boca, y ahí empieza un poco esta teoría un poco de que esta relación
influencia inapropiada del peso en la autoevaluación o una negación de la severidad de la medio simbiótica, dañina con su mamá, pudiera ser que estuviera manteniendo un poco la
baja de peso. Aquí hay como varios criterios mezclados, pero en el fondo lo que uno ve son anorexia.
pacientes que efectivamente si engordaron 200 gramos pueden no querer salir a la calle
porque se sienten unas vacas, y como que el peso va unido a su autoestima, entonces, Hay teorías psicoanalíticas, por ejemplo, de que como esto siempre se inicia un poquito
eso, que es una distorsión cognitiva, es parte de lo que hay que ir trabajando con los antes o cerca de la menarquía y del inicio de la pubertad puede ser un rechazo a la
pacientes. sexualidad, un rechazo a ser mujer, un rechazo a ser deseada. También puede ser un
rechazo como al objeto materno introyectado. Hay distintas teorías en este aspecto.
Acerca de las teorías socioculturales, son muy importantes porque efectivamente el
aumento de la anorexia se ve muy ligado a la mano de culturas en que valoran mucho la

3 4
delgadez y la belleza. Por esto se han empezado a hacer como todas esto de repensar la anoréxica. La estructura de la personalidad, y esta interacción familiar y las presiones
cultura, por ejemplo, y de que no se acepten modelos que tengan tallas 34-36, sino que culturales, por eso es importante tratarla.
tratar que sean tallas más saludables, de que la ropa no pongas las tallas más chicas de lo
que realmente son, porque efectivamente todo ese tipo de cosas se ha visto que pueden Comorbilidad
propiciar, sino propiamente la conducta, o sea, a lo mejor no propiamente un trastorno
La comorbilidad, como les decía, es muy alta, es más la regla que la excepción.
anoréxico, sí conductas anoréxicas. Además que, en general, los trastornos alimentarios
tienen algo bien particular que es que como “se ponen de moda” en grupos de amigas,
entonces se puede ir pegando, y eso mismo que se ve en los grupos de amigas también se
ve cómo influye cuando en la cultura y la moda es muy importante el tema de que la
delgadez es sinónimo de belleza.
Y también hay teorías biológicas porque efectivamente no está tan claro, pero sí hay un
poco de estudios en gemelos homocigotos, que pueden tener una mayor frecuencia,
entonces, al parecer uno podría tender a heredar cierta predisposición a trastornos
alimentarios, y, por otro lado, también se ven alteraciones en niveles plasmáticos de
Curso y pronóstico
algunos neurotransmisores como la noradrenalina, la serotonina, etc., pero tampoco está
muy claro si es que estas alteraciones que encontramos a nivel biológicos son Y acerca del pronóstico, hay un alto porcentaje de pacientes que son más bien como
consecuencias o causas del trastorno anoréxico. síntomas anoréxicos o que son un poco estas modas que de repente se pegan entremedio
de las compañeras de curso y que pueden pasar 1-2 meses, pero que en general son
Factores predisponentes
benignos y tienen una remisión bastante rápida y espontánea. Pero la anorexia propiamente
Los factores predisponentes como les decía son como estas niñas tipo modelos, niñas que tal, que cumple todos los diagnósticos y que estamos hablando de un cuadro psiquiátrico,
no dan problemas por así decirlo, de alto nivel intelectual, que generalmente tienen estos en general es de curso crónico, que puede tener periodos de remisión y periodos de
rasgos de personalidad medio dependientes, que necesitan aprobación, que son bien exacerbación, de repente asociados con distintos eventos vitales y es una enfermedad que
perfeccionistas, que son bien escrupulosas, que son bien como claras, que ellas saben, tiene una mortalidad bastante alta, tanto por el suicidio por la depresión asociada como por
que tiene que ver un poquito más con esto de ser muy rígidas. Esto de la pobre autoestima complicaciones metabólicas.
y la alexitimia, que quiere decir que no se dan cuenta de lo que sienten, entonces puede
Complicaciones somáticas
ser que se enojan o les da pena o les da ansiedad distintas cosas y no saben lo que sienten,
no le pueden poner nombre a sus emociones, y por lo mismo las traspasan a problemas Y aquí en las complicaciones somáticas es importante de tener en cuenta que se asocia la
complejos. Cuando hay insatisfacción con el propio cuerpo, y hay un 25% de las pacientes desnutrición a todas estas cosas que están nombradas acá, pero también al tema de la
anoréxicas que tenían un pequeño sobrepeso premórbido y que a veces alguien les dice alteración del potasio, con las alteraciones del electrocardiograma y con las arritmias que
algo así como una tía “oye que está gordita mi niña” y ahí empieza el comentario y empieza pueden venir.
la dieta, y esa dieta, como lo vamos a ver después, puede ser un factor desencadenante.

Factores desencadenantes

En general, las dietas estrictas, que son para adelgazar de peso, pueden ser un factor
desencadenante de una anorexia nerviosa en los pacientes, sobre todo en las
adolescentes. También se ven, por ejemplo, cuando hay alguna pérdida importante, un
fracaso de relación, estos comentarios que yo les decía de la tía que la ve gordita, o de
repente como algunas cosas media obsesivas con el deporte, etc., que pueden ser factores
desencadenantes.

Factores perpetuantes

Y los factores perpetuantes son bastante interesantes porque efectivamente la desnutrición Tratamiento
propiamente tal se asocia a mantener esta conducta anoréxica. La distorsión de la imagen
corporal es muy importante de tratar porque efectivamente mantiene también la conducta El tratamiento, esto hay que tenerlo claro, porque es un trastorno grave y de difícil manejo.
Cuando estamos hablando de síntomas anoréxicos, no, y como les decía generalmente son

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benignos y remiten en forma espontánea, más que nada con psicoeducación, cosas así, menor de 15 y cuando hay una pérdida de peso y llega a menos de un 70% de su peso
con evaluaciones, etc., pero cuando es un trastorno anoréxico completo, el tratamiento normal.
tiene que ser multidisciplinario, y aquí es muy importante entrar con una buena alianza
terapéutica y hacer negociaciones con el paciente porque el paciente hay que comprender
que no se siente enfermo, o sea, no se ve enfermo, no se siente enfermo, y va a luchar por
tratar de mantener su baja de peso, entonces, hay que ir haciendo pequeñas negociaciones
como con la parte media lógica y racional que pueda quedar del paciente.
Obviamente el objetivo del tratamiento lo primero es resolver la urgencia biológica y
después manejar los otros aspectos que hablamos más psicológicos, familiares,
ambientales que puedan estar alterando la mantención, y entonces aquí el rol del médico
general es efectivamente hacer esta evaluación del riesgo vital, o sea, hay que pedir
exámenes, hay que evaluar un poco el nivel de desnutrición, de alteraciones que pueda
tener, deshidratación, etc.
El pilar del tratamiento de la anorexia nerviosa es la psicoterapia, y aquí entra la terapia
cognitivo-conductual, que ha mostrado buenos efectos. En general la terapia cognitivo-
conductual ha mostrado buenos efectos para casi todos los trastornos en psiquiatría porque
es como la primera que partió haciendo efectos, pero en verdad ya sabemos que entre ellas
no tienen tanta diferencia.
La terapia familiar, sobre todo en pacientes que son jóvenes, que todavía viven en la casa,
que dependen de sus padres, la verdad que ayuda mucho a mejorar la dinámica y a no
mantener esta conducta que puede ser perpetuante. De repente las mamás no se dan ni
cuenta como…, o los papás o los hermanos, cómo van afectando y cómo van manteniendo
estos síntomas.
Y obviamente hay que hacer todo un tipo de tratamiento de rehabilitación nutricional.
Generalmente los pacientes tienen alimentos prohibidos, alimentos que no comen, y la idea
es que uno llegue a un momento en que la alimentación no tenga como caprichos, sino que
sea un tema más de la vida.
Fármacos se han probado bastantes, pero la verdad es que la única indicada puede ser la
fluoxetina en dosis altas, que generalmente se usan también los antidepresivos como
para manejar el tema de la depresión comórbida, pero también se usa a veces cuando hay
anorexia con atracones y purgas asociadas, puede asociarse a disminuir algunos de las
Entonces, cuando hablamos de indicaciones de hospitalización, que esta es otra purgas y los atracones, aunque sea un medicamento que baja de peso, lo usamos. En
pregunta importante, o sea, otro tema importante que hay que tener en cuenta, es que general no tratamos de usar medicamentos que aumenten el peso, porque eso va
efectivamente las pacientes anoréxicas sí se hospitalizan, y las hospitalizamos bastante, directamente alterar la confianza que el paciente pueda tener en nosotros, y la verdad es
pero se hospitalizan no solamente en psiquiatría, que en general puede ser que las que se ha visto que es un fracaso, que es pan para hoy y hambre para mañana.
hospitalicemos, por ejemplo, porque estén con una depresión muy severa y con un riesgo
suicida, pero también puede ser que la hospitalicemos porque la evolución no ha sido la Pronóstico
esperada, entonces se plantea un tratamiento ambulatorio, por ejemplo, con un nivel de
mantención de peso, de aumento de peso, pero la paciente no cumple ese tratamiento A largo plazo el pronóstico de los pacientes que realmente tienen anorexia, yo les diría que
ambulatorio y empieza a bajar de peso, o empieza a tener faltas a los controles o tiene una hay una respuesta bastante buena inicial (70%), pero a largo plazo probablemente la
mala red de apoyo, etc., y puede ser esa una causa de hospitalización en psiquiatría. Lo mitad de las pacientes tienen esta evolución un poco más crónica, algunas que van
importante es que ustedes tengan claro que también existen causas médicas de teniendo remisión y otras que se mantienen más a lo largo del tiempo.
hospitalización de una paciente anoréxica, que son, por ejemplo, todo este tema de las
arritmias graves, de las alteraciones hidroelectrolíticas, sobre todo cuando hay muchos
vómitos, cuando hay una deshidratación grave, cuando hay un índice de masa corporal

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Bulimia tenía como un criterio diagnóstico que hubiera ciclos sin menstruación, que hubieran meses
sin menstruación. La verdad es que se sacó del criterio diagnóstico porque puede ser, hay
La bulimia es un trastorno descrito más recientemente que la anorexia. La anorexia está mujeres que mantienen sus reglas hasta el final, así que no es un criterio diagnóstico, pero
descrita desde principios del siglo pasado en distintas literaturas y cosas. La bulimia está es muy frecuente de verlo en las pacientes anoréxicas. Acá también puede ser, pero
descrita más recientemente, y lo interesante es que el síndrome bulímico fue descrito por probablemente más que, que no haya, y que haya amenorrea, sino que lo más probable es
un psiquiatra chileno de la Chile, que sigue vigente, que es el doctor Otto Dörr, y que viene que haya como irregularidades: pacientes que se les alarga, que se les acorta, etc., y que
de esto de “hambre de buey”, porque se caracteriza por episodios frecuentes de probablemente también tiene que ver con este cambio ponderal. Generalmente estas
atracones. Los vamos a ver un poco en un ratito. pacientes como tienen estas conductas que son los vómitos, en el fondo consideran que
son conductas como de descontrol con el alimento, tienden a considerar que, o tienen a
Epidemiología pensar que sí pueden tener un problema con los alimentos, y que pueden sí tener un
poquito más de conciencia de enfermedad que las pacientes anoréxicas y también
Es el trastorno más frecuente de encontrar en la práctica clínica. La verdad es que esta
puede ser que directamente vengan a consultar porque están con conductas bulímicas.
epidemiología está hecha probablemente antes de que estuviera hecho como un trastorno
propiamente tal el trastorno de atracones, porque el trastorno de atracones es como una No es lo más frecuente. Lo más frecuente es que probablemente uno dentro de la
parte de la bulimia y probablemente si hiciéramos una investigación más a nivel general anamnesis, cuando va interrogando a una paciente que tiene como, por ejemplo, algunos
probablemente la primera y la más frecuente sería el trastorno por atracones, luego la cambios ponderales o algunas cosas que a uno lo hacen sospechar, uno puede ser que
bulimia y luego la anorexia nerviosa, y es bastante frecuente en pacientes que son un poco vaya viendo que efectivamente te describe que efectivamente tiene bulimia, o uno está
más tardías a lo mejor que las pacientes anoréxicas, pero también es mucho más… hablo interrogando una paciente de repente depresiva y que de repente le preguntas acerca del
de pacientes, las pacientes porque es mucho más frecuente en las mujeres, pero en el apetito y de las conductas alimentarias en el último tiempo por la depresión y descubres
último tiempo se ha ido viendo más frecuente también en hombres. una anorexia. No es tan frecuentes que vengan a consultar, pero en la anorexia nunca lo
van a hacer, en la bulimia sí pueden llegar a consultar por la bulimia.
Clínica
Y hay un grupo de pacientes que son como bastante opuestas al grupo de pacientes de las
Se caracteriza por atracones. ¿Qué son los atracones? Esta ingesta rápida y voraz de anoréxicas que yo les decía que eran como pacientes bien perfectitas, bien como fáciles y
grandes cantidades de comida de alto contenido calórico, generalmente a escondidas, como poco problema y como muy así como querendonas, y muy como de generar poco
porque hay una conciencia de que esto es anormal, de que da culpa, de que uno se conflicto en su familia, porque tienden a ser estas pacientes muy perfeccionistas, las
descontrola, de que esta cuestión es asquerosa lo que uno está haciendo, produce mucha pacientes bulímicas pueden ser pacientes que tienen como más descontrol, no
vergüenza, entonces, no es que una persona, qué sé yo, se juntan a tomar té y se come 3 solamente en el tema alimentario sino que en distintas otras áreas, entonces puede estar
panes en el té o 5 panes en el té y eso “ah, es un atracón”, no, esta cuestión es como que asociado al consumo de sustancias, la desregulación emocional, las autoagresiones, a
se desapareció la bolsa del pan que había para todas las personas porque probablemente conductas sexuales de riesgo, a cleptomanía, como más asociado a un trastorno de
alguien se pegó un atracón, y se lo pegó a escondidas, y no lo va a reconocer personalidad, más de la esfera limítrofe.
probablemente, salvo con mucha vergüenza.
Criterios diagnósticos DSM-5
Tampoco es que sean así como que “uh, me pegué un atracón de mucha ensalada y me
comí el bowl completo”, no, son cosas calóricas. Los criterios diagnósticos del DSM-5, está esta ingesta que tiene que ir con un atracón, que
es una ingesta de alimento en un periodo corto de tiempo, por ejemplo, 2 horas, de una
Y, entonces, como vienen estos atracones, para, en teoría, evitar el aumento de peso,
cantidad superior a lo que la mayoría de las personas ingerirían en ese tiempo y en las
generalmente se acompañan por estas conductas como compensatorias, que son las
mismas circunstancias, que tiene que ir asociado con esta sensación de pérdida de control
que llamamos purgas: los vómitos, el uso de laxantes, de enemas, también puede venir
sobre lo que yo como, por ejemplo, “ya, tengo ganas de comer algo dulce entonces voy a
acompañado de episodios de dieta, o sea, me pegué un atracón el lunes entonces no como
llegar a la casa y me voy a comer un pedazo de queque… bueno, me comí 2 pedazos de
hasta el miércoles para poder bajar de peso lo que comí el lunes, o me pegué un atracón
queque, o 3, no, me comí el queque entero, y además le eché helado, y después me fui a
entonces hago 5 horas de elíptica para poder bajar de peso, pero en el fondo la conducta
hacer un pan con queso derretido, y después…”, y así, esa es la sensación de descontrol,
como restrictiva o para bajar de peso es para compensar un poco este atracón, y aquí no
y esas tienen que ser un poco las cantidades.
es lo primordial, o sea, es importante el tema del peso, pero en general son pacientes que
mantienen un peso bastante más normal o incluso algunas que pueden tener sobrepeso. Y como están estos atracones vienen estas conductas compensatorias, que generalmente
Pueden tener cambios, es bastante frecuente que tengan cambios y que tengan son inapropiadas, porque efectivamente todos podemos de repente como comer un poco
oscilaciones, que suban 3 kilos, que bajen 4 kilos, que después subí 5 kg, después volví a más y después decimos “bueno, vamos a comer un poco más sano para regular mi peso”,
bajarlos, y algo que no se los nombré en la clase de anorexia, cuando hay una baja de peso pero dentro de un rango de movimientos más o menos normal. Aquí es un atracón, que
muy importante en general se asocian alteraciones menstruales, entonces la anorexia antes claramente es una ingesta anormal, pero después las conductas compensatorias también

9 10
son anormales. No es que voy a comer un poco más sano y voy a comer ensalada toda la general son personalidades que tienen descontrol de impulsos, que puede estar asociado
semana y el fin de semana me volveré a salir, no, es ayuno 100%, vómito, uso de enema, a cleptomanía y hay un porcentaje de bulímicas que se asocia con trastorno afectivo bipolar.
uso de diuréticos, uso de laxantes, o sino me pongo a hacer ejercicio y salgo a correr 2
horas todos los días porque resulta que me pegué un atracón, entonces, tiene que ser 5 Etiología
días que corra, etc.
En las teorías, tenemos teorías psicológicas también, socioculturales y biológicas.
Y estos atracones y estas conductas en general tienen lugar como promedio una vez a la
[Psicológicas.] Aquí hay distintas teorías psicoanalíticas, por ejemplo, que sería esta como
semana por los últimos 3 meses. Acá hay un criterio de tiempo, que en general a la anorexia
fantasía de embarazo el vómito.
se le quitó, pero en la bulimia se mantuvo, pero se puso un poco más laxo. Antes se pedía
que hubieran más frecuencia en los atracones y las conductas compensatorias. Aquí basta Esto sí lo vemos, muy frecuentemente, que los alimentos están escindidos, y que hay
con que sea más o menos 1 vez a la semana, o sea, 4 veces en un mes por 3 meses para alimentos buenos y hay alimentos malos, y los alimentos malos que no están permitidos,
que ya pueda ser considera bulímica. que en general son todos los carbohidratos, el arroz, los fideos, las pastas, las legumbres,
todo lo que consideren ellos que pueden hacerles mal, porque las engorda o porque no es
También, al igual que en la anorexia más que una alteración como de la silueta que sí la
de los alimentos que ellas deberían consumir, tienden a ser como evacuados y con esta
vemos en la anorexia, que efectivamente se ven de una silueta mucho mayor, aquí lo que
fantasía como medias agresivas.
sí comparte la anorexia con la bulimia es esta autoevaluación exageradamente influida por
el peso, o sea, aquí les pasa lo mismo: “subí un kilo y no puedo salir, no puedo ir a la fiesta En general también hay como un tema descrito acerca de relación de mamá-hija con esta
porque estoy hecha una vaca, estoy asquerosa, nadie me va a mirar, es lo peor”, etc. Y lo etapa de la individuación, que es como esta necesidad de poder establecer límites. Es un
otro es que efectivamente cuando uno diagnostica una bulimia la idea es descartar que poco lo mismo que hablábamos con la anoréxica, que cuando empiezan un poco a empezar
haya una anorexia nerviosa, y aquí los criterios de la anorexia nerviosa como les dijimos la pubertad y empiezan a separarse y tienen que empezar a individualizarse de los padres,
eran esta baja de peso y este temor intenso a subir de peso, entonces, si hay una persona pueden empezar a generarse estos temas alimentarios, pero en general, a diferencia de las
que tiene estas conductas pero con peso normal, estamos frente a una bulimia. pacientes anoréxicas, aquí hay un bajo control superyoico, son pacientes que son más
descontroladas en general, entonces la relación no es esta relación que se ve de fuera muy
perfecta entre mamá e hija, sino que al revés, es una relación bien conflictiva de harta pelea,
harta crítica, hipersensible, etc.
Y en el enfoque sistémico, un poco a diferencia de lo que veíamos en la familia de la
anoréxica, que era esta familia como media pseudo perfecta, en que no se hablan cosas,
no se dicen cosas, no hay problemas, todos nos llevamos bien, aquí no tenemos
dificultades, etc., pero a la vez, por debajo, hay muchas tensiones, esta es una familia un
poquito más caótica, como más desestructurada, de conflictos fuertes, probablemente
hipercrítica, de pobre regulación emocional, de mucho rechazo, etc., bueno, y también en
las teorías biológicas se ha visto que efectivamente puede haber una mayor prevalencia en
familiares o en gemelos homocigotos, entonces uno puede ver cierta tendencia, pero
normalmente lo más frecuente son las influencias más psicológicas y socioculturales.
También se ven algunas relaciones, por ejemplo, como con esta sensación de alivio que
produce el vómito. Cuando las pacientes se pegan un atracón probablemente ya tienen
planificado el vómito y el vómito una vez que lo realizan les da una sensación de alivio muy
grande, que probablemente hay algunas que inmediatamente les empieza a dar culpa
porque es un nuevo descontrol.
Después vienen las teorías socioculturales, que está todo el tema de la delgadez y esta
Comorbilidad psiquiátrica como demanda y un poco autoexigencia del éxito, del control, y un poco la bulimia sería
como tratar así como de mantener un control excesivo que es casi imposible de mantener,
Las comorbilidades en psiquiatría en general son la regla, y aquí es muy frecuente el uso entonces viene un descontrol y es como estar un poco en estos 2 extremos.
de sustancias (49%) por este mismo descontrol a nivel alimentario, que puede haber un
descontrol a nivel del uso de sustancias. Los trastornos de ansiedad son muy frecuentes
(43%), también pueden haber trastornos depresivos. Acá está descrito el abuso sexual,
pero más que nada porque se asocia con la estructura limítrofe de personalidad, pero en

11 12
Factores predisponentes viene de nuevo el atracón y de nuevo la purga, y así constantemente, y vuelve a comenzar
el ciclo. El tema es que lo que uno hace, por ejemplo, en pacientes que tienen atracones
Acá los factores predisponentes, que estábamos por papas fritas es que uno las manda a comerse un paquete chico de papas fritas todos
hablando de esta personalidad que tiende a ser los días, por ejemplo, cosa que no haya ningún sentido de restricción, o sea, hay gente que
una personalidad un poco más de estructura utiliza ese tipo de mecanismos.
límite con una autocrítica muy severa, con baja
autoestima, con esta insatisfacción con el cuerpo Complicaciones médicas
propio. Generalmente son pacientes más
También pueden tener complicaciones médicas. Aquí en general no son complicaciones
frecuentemente que en la anorexia que han tenido
médicas tan vitales porque en general las pacientes no llegan tan emaciadas ni tan
sobrepeso previo, y también puede ser que
desnutridas, pero si pueden haber complicaciones importantes por vómitos. Hay pacientes
pacientes anoréxicas pasen a bulímicas y hay un
que tienen 20 vómitos al día, entonces tienen alteraciones tanto a nivel estructural del
porcentaje bastante alto, y son pacientes como en
esófago, como un síndrome de Mallory-Weiss, que es este desgarro del esófago y con
general un poquito sensibles como a sentirse un
vómitos con sangre, etc., o pueden tener alteraciones metabólicas por la alteración de una
poquito rechazadas, a sentirse un poquito como
hipocalcemia, hipokalemia, por alteración del electroencefalograma, electrocardiograma,
perseguidas en sus relaciones interpersonales.
etc.
Esto es lo mismo que hablábamos. Esta es una
imagen de una alteración de la silueta corporal,
que en general lo vemos más frecuentemente en la anorexia que en la bulimia.

Factores desencadenantes

Los factores desencadenantes, en general, justo antes de que venga una bulimia hay un
periodo restrictivo, entonces parte de lo que se hace, y una de las cosas que se hace como
en la rehabilitación nutricional es que se trata de evitar todo tipo de dietas, y de evitar estos
alimentos prohibidos, porque en general se ha visto que cuando hay una restricción o un
ayuno muy importante, como que el paso siguiente a pasar a un atracón es como el
predisponente mayor, entonces se les prohíbe más o menos tener ayunos de más de 3
horas a las pacientes que tienen bulimia. Aquí hay un ejemplo de los distintos lugares donde se va alterando el cuerpo por la bulimia.
También se asocia de repente a eventos vitales o algunos desencadenantes como la
depresión, etc., que pudieran asociarse a los atracones y que después empiecen las
purgas.

Factores perpetuantes

Y los factores perpetuantes, un poco este ciclo que yo les contaba que hay una tensión
constante en la silueta y en el peso corporal, que lleva a una dieta muy estricta. Esta dieta
muy estricta y esta restricción alimentaria estimula mecanismos fisiológicos que favorecen
el atracón, o sea, que hacen muy difícil que la persona, una vez que le viene el impulso de
que quiere tener un atracón – “necesito comer, necesito comer el chocolate o las papas
fritas”, etc., - y están ahí con la cuestión, ese impulso es tan grande que les cuesta poder
controlarlo, y generalmente es muy grande dependiendo también del periodo restrictivo que
han tenido previo, entonces lo que más se trabaja es que no tengan esas restricciones y
que no tengan prohibición de alimentación, y después de esta restricción que viene estos
mecanismos internos como de un impulso gigantesco por querer tener este atracón,
después vienen las purgas, que disminuyen más todavía el sentido de autocontrol y que
disminuyen más todavía la autoestima, más preocupación por el peso, entonces empiezo a
restringirme de nuevo, y empieza de nuevo a aparecer el impulso que es incontrolable, y

13 14
Estos son distintos signos, este era un ejemplo del aumento de la parótida, que se puede controlando un poco más y teniendo sensación de autocontrol y disminuyendo ese ciclo
ver así, como este engrosamiento a nivel del maxilar. Puede haber mucho dolor epigástrico vicioso.
asociado a los vómitos. Acá se ven un poco las alteraciones de la mucosa y acá se ven las
alteraciones del esmalte por los vómitos, producidos por los vómitos, y esto ya son niveles Curso clínico
que hay pérdida dental casi por la inducción de vómitos.
El curso clínico, yo les diría que en general hay un 30% de los casos que son más
benignos, que en general son síntomas más que nada bulímicos y que pueden tener un
atracón al mes, por ejemplo, o un atracón cada 3 meses cuando pasa algo especial, cuando
se ponen nerviosas y un episodio de vómito, etc., y a lo mejor no alcanzan como a cumplir
todos los criterios propiamente tal, pero esos tienden a disminuir y remitir.
Pero muchos de los pacientes tienen, al igual que en la anorexia, esta evolución más
crónica y que puede tener exacerbaciones que van probablemente de la mano de
periodos, momentos del ciclo vital que son importantes.
La mortalidad es bastante menor (3%) que en la anorexia, pero también tiene su porcentaje
de mortalidad.
Generalmente tienen más gestos suicidas, más que suicidios propiamente tal.
Probablemente hay un alto porcentaje de estas pacientes que hacen algún tipo de intento
de autoagresión. Lo que sí se sabe es que probablemente hay un porcentaje más o
menos como de la mitad que sí remite completamente con un buen tratamiento, y un
poco lo que les comentaba, que algunas continúan con síntomas subclínicos, pero que
Tratamiento
probablemente pueden ir teniendo estos periodos de exacerbación.
El lugar de tratamiento, la mayoría de los pacientes bulímicos se trata en forma ambulatoria
y también el pilar aquí es psicoterapia, pero tenemos también un poquito más de
ayuda farmacológica para poder controlar los impulsos, y la hospitalización también se
puede hacer en hospital de día, pero aquí es más que nada cuando hay complicaciones
médicas, cuando hay riesgo de suicidio, cuando hay fracaso del tratamiento ambulatorio.
Es probablemente menos frecuente que hospitalicemos una paciente bulímica por la
bulimia.
La psicoterapia es un pilar. Hay distintas estrategias como, por ejemplo, el registro de la
ingesta, tratar de ir evaluando los distintos pensamientos que hay en la ingesta de comida,
las fantasías que se producen antes, después, etc. y tratar de ir con distintas conductas que
vayan rompiendo este ciclo de atracón y purga.
También se utiliza la terapia psicodinámica, también está el enfoque familiar, pero como
son pacientes que a veces tienden a ser más grandes, más universitarias, probablemente
ya están como saliendo más de la casa, entonces se trata como de armarlas mejor a ellas
por así decirlo, más que ir a terapia familiar. Como las pacientes anoréxicas tienden a ser
pacientes más adolescentes, probablemente tiene mucho más impacto todavía la terapia
familiar.
La farmacoterapia aquí lo importante y la primera elección son los antidepresivos, tanto
porque puede haber una depresión asociada, pero también porque la fluoxetina en dosis
altas, 60-80 mg/día, se ve asociada a la disminución en la intensidad de los atracones,
y, por ende, si no tengo atracones no tengo purgas, y en general también la fluoxetina tiene
este efecto anorexígeno que puede ayudar y, por ende, la persona puede ir como

15 16
Delirium en el adulto mayor
Este es un tema muy relevante en el contexto de las personas mayores que es el delirium,
que también es llamado síndrome confusional.
A modo de generalidad, el delirium sería definido como una alteración aguda, o sea, un
inicio en un corto periodo de tiempo, principalmente de la atención y de otras
funciones cognitivas. El delirium debemos considerarlo una urgencia médica. Lo
importante del poder hacer el diagnóstico de un delirium es que existen siempre causas
subyacentes que pueden ser corregidas.
A pesar de la alta prevalencia que presenta este cuadro en personas mayores, así como
también en otros grupos etarios, este es subdiagnosticado. En este caso, en un estudio se
detecta que los servicios de urgencias, incluso un 60% de los casos no se logra detectar.
Para tener una idea de la gravedad del delirium es que este efectivamente aumenta las
tasas de mortalidad y en el caso de las personas mayores aumenta el riesgo de un
declive cognitivo, por lo tanto, de dependencia.

Costos
A modo de ilustración, estos son los costos que en general produce un delirium.

Criterios diagnósticos DSM-5

Dentro de los criterios diagnósticos está el DSM-5. Dentro de los criterios, de los cuales se
exponen acá, debe cumplir con todos. Principalmente y este es uno de los temas
centrales y uno de los síntomas más específicos en el diagnóstico del delirium, es la
alteración en atención y en el awareness. Además, que la alteración se desarrolla de forma
aguda, o sea, en un corto periodo de tiempo, y tiene la característica de ser fluctuante. Al
menos existe una alteración además distinta, desde el punto de vista de la cognición, por
ejemplo, desorientación temporo-espacial. Estas alteraciones no se explican
necesariamente por una demencia, a pesar de que la demencia aumenta el riesgo de
presentar cuadros de delirium, no tenemos la sospecha en este caso de que las alteraciones
que se produzcan sean por un trastorno neurocognitivo mayor. Las alteraciones que hemos
Incidencia de delirium y outcomes estado revisando no están en el contexto de un coma. Muchas veces se tiende a confundir
el delirium con un coma. Y siempre hay que buscar causas orgánicas subyacentes.
La incidencia de delirium tiende a ser bastante alta [página siguiente]. Si uno se da cuenta
incluso, por ejemplo, en hospitalizaciones médicas generales se puede presentar entre un
11% y un 14%. En pacientes, por ejemplo, con demencia, pueden tener hasta un 56% y
también en algunas actividades quirúrgicas como las ortopédicas, en fracturas de cadera,
de un 12-51%. Al otro lado, los outcomes, en términos de riesgo relativo, si se dan cuenta
como aumentan las tasas de mortalidad.
Métodos de tamizaje institucionalización y evidentemente las tasas de mortalidad. Aquí les dejo la versión del
CAM-S abreviada.
Dentro de las herramientas que tenemos como para poder sospechar, o sea, un método de
tamizaje o screening está el confusion assessment method, que se resume como el CAM.
Esta es la escala efectivamente de screening más recomendada y que existe una variedad
de esta en los distintos contextos, por ejemplo, la ICU-CAM, para las unidades de cuidados
intensivos, o brief-CAM para los casos, por ejemplo, los pacientes que se encuentran
institucionalizados. Esto lo hacemos a través del examen del paciente, ya sea por reporte
de familiares y/o enfermera y/o cuidador y la aplicación no nos toma más allá de 5 minutos,
con una alta especificidad y alta sensibilidad.
Acá lo que mide, 1, es el comienzo agudo y fluctuante, donde nosotros nos preguntamos si
cambió el estado mental respecto a su basal, y si este ha sido fluctuante.
La inatención, o sea, la dificultad para poder sostener la atención. ¿Cómo lo podemos medir
esto? Con series invertidas. “Dígame o deletree MUNDO al revés, dígame los meses del
año desde enero hacia atrás o cuente desde 10 hacia atrás”, que son lo que se denominan
span de dígitos.
Alteración a nivel de pensamiento y alteración a nivel de conciencia.
Acá lo importante es que, en términos concretos, si sumamos un inicio agudo más un curso
fluctuante, más que el paciente presente inatención y/o presenta pensamiento
desorganizado, o alteración a nivel de conciencia, entonces nosotros sospechamos de un
delirium.

Acá otra escala, una variación del CAM, que se llama el CAM-S, que mide la severidad y
que en realidad esto nos permite como que, a mayor severidad, entonces los outcomes
clínicos van a ser peores, el paciente puede tener una estadía hospitalaria prolongada.
Como veíamos en la tercera diapositiva aumentan los costos en atención, las tasas de
Tipos Una vez confirmado que tiene un delirium…
Los tipos de delirium, existe el hiperactivo, que en general es el que más se detecta porque Una vez que nosotros a través de criterios diagnósticos y de la escala de tamizaje hemos
tiende a ser bastante florido desde el punto de vista sintomático, el delirium hipoactivo y el detectado que el paciente tiene un delirium, lo esencial es que debemos buscar y tratar la
delirium mixto, que evidentemente es una mezcla de ambos. causa precipitante.

Las 3 D de la psicogeriatría La evaluación de delirium incluye todos estos pasos.

Dentro del diagnóstico diferencial en el ámbito de la psicogeriatría se habla sobre las 3 D,

que es delirium, demencia y depresión. Acá aparecen un montón de síntomas o signos
propios de cada uno o incluso que algunos tienden a ser compartidos, pero van haciendo
alguna diferencia, por ejemplo, a nivel de la desorientación donde la depresión no tendría
por qué presentarla, a menos que esta se diera en un contexto de una demencia, y la
demencia en donde efectivamente puede haber una desorientación temporo-espacial, pero
sí donde la hay en el delirium.
La velocidad, por ejemplo, de la progresión. Una velocidad rápida de progresión de los
Historia
síntomas, nos hace sospechar más bien un delirium, a diferencia de las demencias,
que en general tienden a ser bastante más lentas, excepto, por ejemplo, en las demencias En la historia siempre revisar el funcionamiento cognitivo previo y los cambios recientes
subagudas como en el caso de la enfermedad de Creutzfeldt Jakob, y en la depresión tiende principalmente en las últimas 2 semanas.
a ser la aparición de la sintomatología bastante solapada, y la fluctuación de los
síntomas, donde estos ocurren más bien en el delirium no así en la demencia, y en el Realizar una anamnesis farmacológica dado el riesgo, por ejemplo, de consumo de
caso de la depresión acá aparece que no, sin embargo, pudiese presentarse fluctuación de productos naturales que muchas veces no los mencionamos como la hierba de San Juan.
algunos síntomas como el ánimo depresivo y la lentitud psicomotora en el caso de las
Uso de alcohol y sedantes, ya sea tanto en contexto de intoxicación por la sustancia o
depresiones melancólicas que tienden a ser peor en la mañana que peor en el día.
sospechar la abstinencia. Y evaluar la presencia de dolor y malestar.

Signos vitales

Los signos vitales son los signos clásicos. Acá algunos incluyen como el sexto signo vital
también, la medición de dolor.

Examen físico y neurológico

El examen físico fundamentalmente signos de

infección aguda, signos de deshidratación.
Presencia de déficits sensoriales que pueden
actuar como factores predisponentes, otra
enfermedad aguda que presenten, focalización
neurológica, signos meníngeos.
Exámenes de laboratorio

Acá los exámenes de laboratorio, que tienden a ser los exámenes generales. Hacer
hincapié acá que la punción lumbar se pide en casos excepcionales sospechando uno una
encefalitis o una meningitis.

Manejo
El manejo principalmente es prevención. Dentro de las estrategias de prevención existe
el Hospital Elder Life Program, abreviado con la sigla HELP que incluye estos distintos
puntos que me gustaría revisar, pero lo importante además es poder ver que produce una
notoria disminución de incidencia de delirium en pacientes mayores hospitalizados.

Neuroimágenes

En el caso de las neuroimágenes, en el caso de que exista una focalidad neurológica,

sospecha de encefalitis. En este caso pediríamos, en vez de una tomografía, una
resonancia nuclear magnética; y si existe historia o signos de traumatismo
encefalocraneano, principalmente en el contexto de un síndrome de caídas frecuentes,
pensar en un hematoma subdural.

Electroencefalograma

Y el electroencefalograma simplemente cuando sospechamos actividad epiléptica y

siempre tener en cuenta acá el concepto de status no convulsivo. Aparece en la gran
mayoría de los textos la diferenciación entre trastorno psiquiátrico versus delirium, pero en
realidad esto no es una herramienta útil para esta diferenciación.

Factores de riesgo
Importante tener el concepto de lo que son los factores de riesgo y esto poder separarlo en
factores predisponentes [página siguiente], que efectivamente son el riesgo propiamente
tal, por ejemplo, a mayor edad mayor incidencia de delirium; pacientes con demencia tienen
mayor riesgo de delirium, pacientes con polifarmacia, pero también ver cuáles son algunos
factores precipitantes, por ejemplo, una infección aguda, un accidente vascular encefálico,
una caída con un traumatismo encefalocraneano y que produzca un hematoma subdural.
La prevención no se produce con el uso de fármacos, por ejemplo, de antipsicóticos y No olvidar
en realidad no existe ningún estudio sistematizado doble ciego que lo demuestre.
Finalmente, acá les dejo un resumen respecto a los temas que revisamos en el tema del
delirium.

El uso de fármacos solamente en delirium hiperactivo, en el caso de que este sea un riesgo
para el personal o para el paciente y tener en claro que los antipsicóticos no reducen ni la
duración o severidad del delirium, no reducen la estadía hospitalaria y no reducen la
mortalidad, sino que incluso a tienden a empeorarla.

Manejo farmacológico, según la tabla uno de los fármacos más empleados es el

haloperidol intramuscular y en el último caso, el lorazepam, hacer hincapié que
solamente es en el caso de abstinencia de alcohol o de benzodiacepinas.
 [REV. MED. CLIN. CONDES - 2020; 31(1) 28-35] [Delirium en el adulto mayor hospitalizado -Eduardo Tobar y col.]

REVISTA MÉDICA CLÍNICA LAS CONDES INTRODUCCIÓN lización. Dentro de sus síntomas se encuentran grados variables
https://www.journals.elsevier.com/revista-medica-clinica-las-condes El delirium es una complicación hospitalaria frecuente y de cambios en el nivel de conciencia (donde existe modifica-
compleja en los adultos mayores, que puede llegar a afectar la ción del nivel de alerta), alteraciones de memoria (problemas
independencia, aumentar la morbilidad y mortalidad. Debido para recordar eventos en el hospital o dificultad para recordar
Delirium en el adulto mayor hospitalizado a esto es relevante que el equipo de salud tenga información las instrucciones), dificultades en la organización del pensa-
actualizada acerca de los aspectos multidimensionales del miento (con ideas incoherentes, cambio de ideas, divaga-
Delirium in elderly hospitalized patients diagnóstico, factores de riesgo, prevención y manejo de esta ciones, neologismos, entre otras), desorientación en el espacio
condición. y tiempo, trastornos del ritmo de sueño y vigilia, y la aparición
de síntomas positivos como alucinaciones, ideas delirantes y
Eduardo Tobara , Evelyn Alvarezbc.
actividad motora incrementada que puede llevar a la agitación
a
Departamento de Medicina Interna Norte, Unidad de Pacientes Críticos, Hospital Clínico y Facultad de Medicina, Universidad de DEFINICIÓN, SUBTIPOS Y DIAGNÓSTICO física. Una explicación de sus criterios diagnósticos, de acuerdo
Chile. Santiago, Chile. Por delirium se entiende a un trastorno agudo y fluctuante de al Manual de Enfermedades Psiquiátricas DSM V, se señalan en
b
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Central de Chile. Santiago, Chile. la atención y la cognición, que se presenta por lo general en un la Tabla I.
c
Departamento Terapia Ocupacional y Ciencia de la Ocupación, Facultad de Medicina, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, paciente vulnerable, que presenta uno o más factores de riesgo
Universidad de Chile. Santiago, Chile. o “predisponentes”, y que secundario a una patología médica Se ha descrito la existencia de subtipos psicomotores, así es
aguda, uso de fármacos y/o un evento quirúrgico-anestésico como existe el delirium hipoactivo, en el que predominan la
electivo o de emergencia desarrolla esta condición. Existen apatía y la baja actividad motora con el entorno; el delirium
INFORMACIÓN RESUMEN
descripciones de su relato desde la antigüedad por Hipócrates hiperactivo, donde se presentan síntomas de agitación física
DEL ARTÍCULO El delirium corresponde a un síndrome clínico frecuente y relevante en el adulto mayor hospitalizado. Su
y Celso (450 AC y 81 DC), siendo conceptualizado de forma más y conductual en distintos grados; las formas mixtas, donde
incidencia e impacto han sido reconocidos desde hace más de 30 años y su importancia en la atención
Historia del sistemática por la psiquiatría moderna a partir de las investiga- el paciente fluctúa a lo largo del día con manifestaciones de
del adulto mayor hospitalizado es creciente debido a que abarca diferentes escenarios clínicos (atención
Artículo: ciones fenomenológicas de Z. Lipowski y su posterior incorpo- ambos subtipos, y la ausencia de manifestaciones motoras. El
Recibido: 14 08 2019. de urgencia, en pacientes hospitalizados por patologías médicas o quirúrgicas, en pacientes admitidos a
ración a la clasificación de enfermedades psiquiátricas DSM-III, primer estudio que evaluó los subtipos motores describe un
Aceptado: 25 11 2019. unidades de cuidados intensivos, entre otros), y al envejecimiento poblacional, que ha conducido a que la
el año 19801,2. Desde entonces, sus criterios diagnósticos han 15% del subtipo hiperactivo, 19% de la forma hipoactiva, con
atención hospitalaria moderna concentre cada vez una mayor cantidad de adultos mayores portadores de
Palabras clave: sufrido modificaciones más bien menores que se reflejan en un predominio del subtipo mixto con un 52 % y un cuarto
diversas condiciones crónicas, con grados diversos de fragilidad y discapacidad que requieren de nuestra
Delirium, adulto mayor, las versiones disponibles del DSM-IV y más recientemente del grupo que presenta delirium sin alteraciones en la conducta
prevención. mejor atención, de forma de reducir la aparición u optimizar el manejo de esta condición que puede ser
DSM-V, así como la correspondiente a la Clasificación Interna- motora con un 14%5. Desde entonces, la prevalencia de los
devastadora para la evolución del adulto mayor posterior al egreso hospitalario.
cional de Enfermedades CIE-103,4. diversos subtipos motores es diferente en los estudios, predo-
Key words: El presente capítulo pretende resumir el estado del arte de esta condición señalando, cuando corresponda, minando en general la forma hipoactiva pura o los casos mixtos.
Delirium, elderly, algunos de los elementos en controversia y donde nos parece necesario que la investigación nos señale Los pacientes sin alteración motora, o aquellos hiperactivos
El delirium se manifiesta a través de diversos síntomas dentro
prevention. innovadoras respuestas que permitan reducir su impacto.
de los que destaca el trastorno de la atención (entendido como puros corresponden a una proporción menor de los casos6,7. En
capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la general, se reconoce que la presencia de mayor edad, se asocia
SUMMARY
atención) y su curso fluctuante a lo largo del día y de la hospita- a una mayor incidencia del subtipo hipoactivo.
Delirium is a frequent and relevant clinical syndrome in the elderly hospitalized. Incidence and impact
has been recognized for more than 30 years, and its importance in the care of hospitalized older adults is
increasing because it occurs in different clinical units (patients admitted in units of emergency, medical or
surgical rooms, to intensive care units, among others), and the ageing population, which has led to modern Tabla 1. Criterios Diagnóstico DSM-V3
hospital care concentrating a greater number of older adults with various chronic conditions, with varying
degrees of frailty and disability that require our better attention, in order to reduce the occurrence or optimize La presencia de delirium (síndrome confusional) requiere la presencia de todos los criterios siguientes:
the management of this condition, that can be devastating for the evolution of the elderly after hospital
discharge. A. Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la
conciencia (orientación reducida al entorno).
This chapter aims to summarize the state of the art of this condition, pointing out some controversial
elements and where it seems necessary that the research shows us innovative answers that reduce its impact B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la
atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día.

C. Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad visoespacial o
de la percepción).

D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o
en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma.
Autor para correspondencia
Correo electrónico: etobar@hcuch.cl
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una
consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia (p. ej.,
https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2019.11.008
debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
e-ISSN: 2531-0186/ ISSN: 0716-8640/© 2019 Revista Médica Clínica Las Condes.
Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Se ha reportado un riesgo diferente de complicaciones intra- EPIDEMIOLOGÍA, FACTORES DE RIESGO E IMPACTO Tabla 2. Resumen de factores de riesgo predisponentes y precipitantes para el desarrollo de delirium13,14,36-38
hospitalarias para los subtipos motores, con mayor riesgo de SANITARIO
complicaciones respiratorias y úlceras por presión para el subtipo La incidencia de delirium es variable a lo largo de los diversos
Factores predisponentes Factores precipitantes
hipoactivo, versus un mayor autoretiro de dispositivos y caídas en estudios realizados de acuerdo al contexto sanitario y a la
la forma hiperactiva. No se ha logrado precisar si los diferentes cantidad y tipo de factores de riesgo que presenten el grupo de Comorbilidades Injurias agudas
- Alcoholismo - Deshidratación
subtipos motores se asocian a diferentes desenlaces cognitivos pacientes evaluado. Los primeros estudios de la Prof. S. Inouye, - Dolor crónico - Fractura o admisión traumatológica
en el seguimiento alejado, siendo un área en controversia. Ello señalan una incidencia de delirium entre un 15-30% en adultos - Historia de enfermedad en pulmón, - Hipoxemia
probablemente se explique porque la evolución cognitiva alejada mayores admitidos por patología médica12,13. Las primeras higado, riñon, corazón o cerebro - Infección y sepsis
- Enfermedad terminal - Isquemia (ej: cerebral, cardíaca)
depende de la condición basal, y una integral de la presencia, dura- descripciones de delirium postoperatorio nos señalan una - Medicamentos (sedativas, hipnóticas, psicoactivas, anticolinérgicos, etc)
ción, severidad y características fenomenológicas del episodio de incidencia cercana al 10%, aunque este puede superar incluso Factores demográficos - Trastornos metabólicos
delirium en estudio. Como lo señalan algunos estudios recientes, el 50% en pacientes sometidos a cirugía cardiaca con circula- - Mayor de 65 años de edad - Alteración en la nutrición
- Hombre - Enfermedad severa
aún es necesario mayor investigación en este ámbito8,9. ción extracorpórea14–16. En adultos mayores que acuden a la
- Cirugía (aneurisma aórtico, torácica no cardíaca, neurocirugías)
urgencia, la incidencia de delirium es de un 8%17. En pacientes Sindromes geriátricos - Shock
En relación al diagnóstico de delirium, este se puede realizar críticos en ventilación mecánica, los primeros estudios docu- - Demencia - Dolor descontrolado
mediante entrevista psiquiátrica formal, donde se explora la mentan una incidencia de alrededor del 80%, reportándose en - Depresión - Desórdenes urinarios y fecales (constipación, retención urinaria)
- Caídas - Alteraciones electrolíticas
presencia de los criterios diagnósticos señalados en el DSM-V. la actualidad una incidencia entre 50 y 80%18,19. A nivel regional - Historia de delirium
Dado la magnitud de este problema sanitario, y su reconocido y nacional, diversos estudios documentan incidencias acorde a - Malnutrición Exposición ambiental
sub-diagnóstico en ausencia del uso sistemático de test válidos, lo reportado a nivel global20,21. - Polifarmacia - Permanecer en Unidad de Cuidados Intensivos
- Úlceras por presión - Deprivación del sueño
desde hace años se han diseñado diferentes instrumentos diag- - Deterioro sensorial - Uso de restricción y contención física
nósticos abreviados, para ser realizados por profesionales de la En relación a los factores de riesgo para el desarrollo de deli- - Reducción de señales sensoriales
salud no psiquiatras, que permitan su diagnóstico sistemático. rium, se han descrito más de treinta, que varían de acuerdo Estado premórbido
- Inactividad
El instrumento más conocido y empleado en investigación al escenario clínico. Estos, se clasifican en factores predispo-
- Pobre estado funcional
corresponde al Confusion Assessment Mental (CAM), desarrollado nentes (no modificables) y factores precipitantes (gatillantes - Aislamiento social
por Inouye SK, y colaboradores10. Este cuenta con una versión o modificables). Una descripción de los factores de riesgo - Fragilidad
larga, usada habitualmente en investigación, y una versión más evaluados se puede observar en la Tabla 2. Es impor-
corta, más usada en la práctica clínica. Tiene dos criterios tante considerar que de acuerdo al escenario clínico donde
mayores (ambos necesarios para su diagnóstico), y dos criterios uno se desempeñe, cambia la proporción esperada para
menores que son los siguientes: los diferentes factores de riesgo predisponentes o precipi- Durante la estadía hospitalaria el delirium se asocia a un mayor cerebrales) y diferentes tipos de neurotransmisores potencial-
tantes. A modo de ejemplo, en una paciente con demencia riesgo de complicaciones, mayor estadía hospitalaria, mayores mente asociados. Esto finalmente se traduce en una disfunción
• Criterio 1: Cambio agudo y de curso fluctuante de conciencia; moderada de 85 años, discapacidad visual parcial y fragi- costos y a un incremento en la necesidad de institucionalización a nivel de diferentes redes neuronales a nivel cerebral, que se
• Criterio 2: Inatención; lidad documentada, es posible que una condición médica de al egreso hospitalario. A largo plazo, se asocia a deterioro en la manifiesta clínicamente como delirium. Entre las hipótesis más
• Criterio 3: Pensamiento desorganizado; y “baja severidad” sea suficiente para gatillar la aparición de funcionalidad, calidad de vida, incremento en los costos a nivel estudiadas, se encuentran: rol de diferentes neurotransmi-
• Criterio 4: Nivel alterado de conciencia. delirium (ej: infección urinaria baja). En cambio, para que un familiar y sanitarios, así como a un incremento en la mortalidad. sores (acetilcolina, GABA, serotonina, entre otros), inflamación,
adulto mayor de 66 años, activo cognitiva y funcionalmente Mención especial, se refiere a la interacción entre el desarrollo alteraciones metabólicas, trastornos en la permeabilidad de la
Para tener un test de CAM positivo, se debe contar con desarrolle delirium, es necesario una carga de insulto agudo de delirium y estado cognitivo. Se reconoce que los pacientes barrera hematoencefálica, factores genéticos, hipoperfusión
la presencia de los criterios 1 y 2, más uno de los criterios mucho mayor, como por ejemplo un shock séptico de foco con demencia tienen mayor riesgo de desarrollar delirium. De cerebral, entre otros. Entre estos factores, los más estudiados
menores 3 o 4. Siendo un test útil y el más empleado a la pulmonar que requiere admisión a una unidad de cuidados la misma forma, la evidencia sugiere que el desarrollo de deli- corresponden a la presencia de una deficiencia colinérgica rela-
fecha, la aplicación del CAM requiere de personal expe- intensivos. Esto se refleja en que adultos mayores admitidos rium se asocia a una declinación en la función cognitiva alejada. tiva, asociada a un exceso de actividad dopaminérgica22,23.
rimentado, y realizar una estandarización del equipo a sala, tienen una media de 7 factores de riesgo, que puede Pese a que esta aseveración no está exenta de controversia, la
evaluador durante el proceso de capacitación. Es por ello, ascender hasta 12 para los pacientes que desarrollan deli- mayor parte de la evidencia disponible sugiere ello. De esta Es importante considerar que un adulto mayor, en virtud del
que durante los últimos años, se han seguido desarro- rium en las unidades críticas. Entre los factores de riesgo forma, la presencia de delirium en un adulto mayor hospitali- proceso de envejecimiento, o secundario a patología neuroló-
llando instrumentos para el diagnóstico de delirium que modificables, es importante destacar aquellos susceptibles zado representa un significativo riesgo de deterioro funcional, gica clínica o subclínica, puede tener un cerebro más vulne-
puedan otorgar ventajas como son el no requerir estanda- de reducir en su uso intrahospitalario, como son los fármacos cognitivo y en su calidad de vida a largo plazo, lo que justifica rable, lo que algunos autores han denominado una “reducción
rización, o el aplicarse en un menor tiempo, como son los anticolinérgicos (inhibidores H2, anti-histamínicos, entre el gran interés en reducir su impacto mediante estrategias de en la reserva cognitiva”, y que en la presencia de noxas sisté-
test 4AT, NuDESC y el 3D-CAM. Para aquellos interesados otros) y las benzodiacepinas, sobre las cuales existe una prevención y manejo. micas se produce un fenómeno local cerebral patológico, que
en profundizar en test diagnósticos, se sugiere acceder a fuerte evidencia de asociación con el desarrollo de delirium. finalmente se traduce en la aparición de esta condición24-25.
https://deliriumnetwork.org, donde se encuentra informa-
ción de éste y otros tópicos respecto al delirium. En relación al impacto que ocasiona la aparición de delirium MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Pese a que existen avances en el conocimiento de los meca-
Para la pesquiza de delirium en pacientes críticos en ventila- durante una hospitalización, este se ha asociado a una serie En concordancia con la multiplicidad de factores de riesgo nismos del delirium, aún este es muy parcial y no permite un
ción mecánica, se recomienda el CAM-ICU y el ICDSC, siendo de desenlaces adversos a corto y largo plazo, lo que junto a su asociados al desarrollo de delirium, los mecanismos fisiopato- manejo individualizado de un paciente, ya que no es posible
el primero de ellos un instrumento validado al español por elevada incidencia dan cuenta de la relevancia de esta condi- lógicos que se han involucrado en el desarrollo de este cuadro precisar cuál o cuáles de los mecanismos mencionados predo-
nuestro grupo11. ción. son también diversos, afectando diferentes topografías (áreas minan. La medicina personalizada para el manejo del delirium es

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hoy una quimera, sin embargo, es posible que en los próximos Otro estudio, muestra cómo la prevención no farmacológica Figura 1. Paquete de medidas no farmacológicas para la prevención delirium26, 27,29,31,34,36
años contemos con mejores herramientas para individualizar el puede ser implementada en adultos mayores que se encuen-
enfrentamiento farmacológico y no farmacológico. tran en unidades de intermedio médico y quirúrgico; el grupo Intervenciones
Regulación del Intervenciones
control desarrollo las medidas no farmacológicas validadas Cuidado médico Evaluaciones motoras y del
medio externo cognitivas
a la fecha (reorientación, movilización temprana, corrección movimiento
PREVENCIÓN Y MANEJO de déficit sensoriales, manejo ambiental, implementación de • Reducción • Identificar • Manejo • Orientación • Movilización
Durante los últimos años se han desarrollado diversas guías protocolo de sueño y regulación de fármacos precipitantes) de fármacos causas y ambiental temporo- precoz-
clínicas y revisiones, que permiten ir ordenando la amplia infor- guiadas por el equipo de enfermería y kinesiología, y como precipitantes factores de • Regulación del espacial motricidad
• Hidratación riesgo sueño • Estimulación gruesa y
mación para poder implementar acciones que favorezcan la grupo experimental se agregaron intervenciones ejecutadas • Prevención de • Dolor • Corrección cognitiva marcha
prevención y manejo del delirium26-28. por terapeutas ocupacionales, las que incluían posicionamiento constipación • Delirium de déficit • Movilización de
funcional, estimulación polisensorial y cognitiva, movilización • Remoción en sensoriales EESS
forma oportuna • Regulación de • Rutina AVD
Estrategias de prevención no farmacológicas de extremidades superiores, entrenamiento de actividades
de catéteres medidas de
Diversos estudios han documentado que aproximaciones de la vida diaria, y educación a la familia (Información dispo- restricción
multicomponentes son altamente efectivas, reduciendo la nible en https://deliriumenchile.cl). Este estudio encontró que
incidencia y duración del delirium. Además de algunas compli- el refuerzo de las medidas del grupo experimental con terapia
caciones relacionadas como son la prevención de caídas, dismi- ocupacional precoz e intensiva redujo la incidencia del delirium
Educación equipo de salud, familia y adulto mayor
nuir la duración de hospitalización, mejorar la funcionalidad y (3%vs 20%, p< 0,001), además de la reducción en su dura-
estado cognitivo al alta, logrando prevenir la aparición de deli- ción, y una mejoría en los resultados funcionales y cognitivos
rium entre un 30-40%29-32. al alta, con diferencias entre los grupos experimental y control En verde se encuentran las áreas de intervención y en verde claro las acciones / técnicas específicas a considerar.
con las siguientes evaluaciones respectivamente: Functional AVD: Actividades de vida diaria.

Al momento de considerar las estrategias a implementar, Independence Measure (FIM) motor 59 vs 40 puntos (p <0,0001);
los estudios de mayor impacto son los que se han basado en Mini-Mental State Examination (MMSE) 28 vs 26 puntos (p<0,05); relacionarse con el paciente se sugiere mantener una comu- pone en riesgo la seguridad del paciente, y del personal clínico
revertir o atenuar los factores de riesgo nombrados previa- fuerza de garra 26 vs 18kg (p<0,05)34. nicación efectiva, usando frases cortas, reorientar de forma encargado de su cuidado. No sólo los neurolépticos han sido
mente (Tabla 2). Un estudio relevante que desarrolla estos ordenada (temporo-espacialmente), presentarse y explicar estudiados para la prevención o manejo del delirium, las esta-
conceptos fue el ensayo clínico randomizado de S. Inouye29, Considerando la diversidad de estrategias, estas se pueden agrupar funciones del equipo), entregar tranquilidad y regular los estí- tinas, el empleo de acetilcolinesterásicos y la melatonina, entre
donde el grupo experimental implementó el programa HELP en áreas o dominios, de las cuales se desprenden acciones espe- mulos ambientales37. otros grupos farmacológicos han sido sometidos a evaluación;
(Hospital Elder Life Program), que considera las siguientes cificas que pueden ser implementadas (ver figura 1), siendo un sin embargo, a la fecha, ellos no han logrado documentar un
medidas: reorientación, protocolo no farmacológico de eje transversal la educación del equipo de salud, familia y adulto En el caso que el paciente se encuentre con manifestaciones impacto favorable en la evolución de los pacientes con delirium.
sueño, movilización temprana, uso de dispositivos sensoriales mayor. hiperactivas, se plantea utilizar la técnica de Desescalada,
(anteojos, audífonos), protocolo de deshidratación (considera donde lo primero que se debe hacer es aprender a identi- Respecto a la elección del fármaco a emplear, los fármacos más
hidratación y prevención de constipación)29,33. Una revisión Prevención farmacológica ficar los signos de la agitación y agresión, luego comprender estudiados son haloperidol, risperidona o quetiapina, siendo
sistemática reciente documenta que la reducción en la inci- Se han realizado diversos estudios clínicos con diversos grupos las causas probables. Es relevante usar técnicas para distraer y esta última de mayor empleo en los pacientes críticos. Se reco-
dencia del delirium con estas intervenciones multimodales farmacológicos para la prevención del delirium, entre ellos calmar, y que el equipo responda a la agitación del usuario de mienda medir ECG, evaluar síntomas extrapiramidales, y uso
no farmacológicas es significativa (odds ratio [OR] 0,47; 95% con neurolépticos típicos y atípicos, estatinas, inhibidores de manera adecuada, razonable y evitando la provocación39. de dosis bajas, evaluando diariamente la evolución que incluye
CI 0,37-0,59); además de lograr un ahorro entre USD1.600- acetil-colinoesterasa, entre otros. Los resultados de estos estu- el manejo tanto de los factores gatillantes, como el manejo
3.800 en los costos hospitalarios por paciente, y USD16.000 dios son mixtos, con algunos resultados que sugieren impacto Respecto al manejo farmacológico de un paciente que desarrolla ambiental, y el eventual ajuste farmacológico guiado a segu-
en los costos anuales por persona después del delirium33, este en incidencia y/o duración del delirium en algunos grupos de delirium, es un área de intensa investigación y desarrollo de estu- ridad y eficacia.
programa ha sido implementado de forma exitosa en unidades pacientes quirúrgicos. De la misma forma, existe una serie de dios clínicos durante los últimos años. En general existe consenso
geriátrica agudas, servicios de medicina interna y cirugía, la estudios negativos. Ello conduce a que, a la fecha, tanto los en que los pacientes con formas hipoactivas no son subsidiarios de
mayor parte de ellos en países desarrollados. meta-análisis como las guías clínicas más recientes no reco- manejo farmacológico. Durante los últimos años, existe un nivel CONCLUSIÓN
miendan el uso sistemático de fármacos en la prevención del creciente de evidencia que pone en duda el beneficio del uso de De acuerdo a lo señalado, y pese a los indiscutibles avances
En Chile, también se han llevado a cabo estudios empleando delirium26-35. neurolépticos en esta indicación, ya que no se observa efecto en que se han visto en el diagnóstico y prevención del delirium,
intervenciones no farmacológicas, dándole en una de ellas le alterar la duración o severidad del delirium, así como en otros este sigue siendo un tema creciente y relevante, para el cual
da relevancia a la participación activa de la familia de adultos Manejo del paciente con delirium desenlaces asociados como son la estadía hospitalaria, nece- es fundamental un mayor conocimiento por los profesionales
mayores hospitalizados en unidades de medicina interna. Para En las personas en que se ha diagnosticado delirium, lo primero sidad de institucionalización al egreso, o en calidad de vida40,41. de la salud, de forma de favorecer al máximo su prevención,
ello realizaron educación a familiares, manejo ambiental que que se debe hacer es identificar y tratar las posibles causas Recientemente, un ensayo clínico efectuado en pacientes críticos y reconocimiento precoz. Asimismo, es necesario reconocer
incluía el uso de reloj, calendario y objetos personales (fotogra- precipitantes o gatillantes36,37. en ventilación mecánica que desarrollaron delirium, tampoco las limitaciones de la terapia farmacológica, enfatizando un
fías, radio), evitar la privación sensorial (usando lentes, denta- logró documentar impacto del uso de haloperidol o ziprasidona, manejo multimodal que involucra el diagnóstico y manejo de
duras y audífonos), reorientación (fecha, hora y hechos recientes) Aunque no es clara la eficacia de estrategias no farmaco- respecto de placebo para el manejo del delirium42. Dado estos los factores gatillantes, intensificar estrategias de manejo no
y la extensión del tiempo de visita (5 horas diarias), con este lógicas, una vez iniciado el delirium, las recomendaciones hallazgos es que la mayor parte de guías o recomendaciones farmacológicas, y empleo juicioso y acotado de neurolépticos
protocolo se encontró un 5,6% de delirium en comparación de vigentes sugieren implementar el paquete de medidas de recientes reservan el empleo de neurolépticos ante la presencia cuando sea necesario.
13,3% (riesgo relativo: 0,41; IC 0,95%: 0,19–0,92; P = 0,027)31. prevención no farmacológicas22,38. Además, al momento de de formas hiperactivas o mixtas, donde la agitación psicomotora

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Program: Systematic Review and Meta-analysis of Effectiveness.

Declaración de conflicto de intereses Am J Geriatr Psychiatry. 2018;26(10):1015–33.
34. Álvarez EA, Garrido MA, Tobar EA, Prieto SA, Vergara SO, Briceño CD,
Dr. Eduardo Tobar declara haber realizado conferencias, actividades de capacitación, y haber recibido apoyo para asistencia a
et al. Occupational therapy for delirium management in elderly
actividades educativas de parte de la industria farmacéutica: Pfizer y Fresenius-Kabi.
patients without mechanical ventilation in an intensive care unit:
Sra. Evelyn Álvarez, no presenta conflictos de intereses. A pilot randomized clinical trial. J Crit Care. 2017;37:85–90.
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