CUESTIONARIO ORL Modif

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CUESTIONARIO ORL

1) Tratamiento de una Epistaxis Anterior Masiva en un ambulatorio tipo 1:

La actitud fundamental ante una epistaxis es diagnosticarla, valorar la repercusión hemodinámica de la


hemorragia y buscar la causa, una vez asegurado el tratamiento.

1. Manejo inicial (General):

 Verificar el estado hemodinámico del paciente: Determinación de PA (corregir TA en caso de


una emergencia hipertensiva), FC, Pulsos, FR, Diuresis → Si se encuentra hemodinámicamente
inestable → Tomar vías venosas periféricas para realizar expansión de volumen con Ringer
Lactato.
 Anamnesis: Identificar el contexto en el que se inició el sangrado (aparición), frecuencia,
volumen, duración y si se trata de un sangrado uni o bilateral. Además, se debe consultar
sobre la presencia de síntomas asociados como: Astenia, cefalea, disminución de la visión,
rinorrea, obstrucción nasal, síncope, vómitos, dolor abdominal. Así como interrogar sobre
edad de inicio, epistaxis previa, traumatismo previo, antecedente de cirugía nasal,
antecedentes patológicos de enfermedades cardiovasculares - hematológicas, discrasias
sanguíneas, ingesta de medicamentos como anticoagulantes, etc.

2. Evaluar el tipo de epistaxis:

 Epistaxis benignas o leves: Son las más frecuentes y se manifiestan por el sangrado brusco,
inicialmente unilateral, que cede generalmente de forma rápida, espontáneamente o por
compresión. Acá, el estado hemodinámico del paciente es normal
 Epistaxis severa o grave: Estas pueden subdividirse por su cuantía o por su repetición:
1. Por su cuantía: Son cuadros hemorrágicos importantes, generalmente bilaterales, con
sangrado posterior. El estado general del paciente suele estar alterado, quien
presenta fascie pálida y compromiso hemodinámico.
2. Por su repetición: Son cuadros benignos en su cuantía, pero debido a que son
repetidos en el tiempo (con sangrados anteriores o posteriores inadvertidos),
acarreará un compromiso hemodinámico en un periodo de tiempo mayor

3. Medidas de control inicial:

 Pedir al paciente que se siente con la cabeza inclinada hacia adelante (para evitar
escurrimiento posterior de la sangre y su posterior deglución o broncoaspiración), realizando
compresión manual
 Aplicando presión directa sobre la punta nasal, cerrando las narinas
 Presión bimanual digital (aplicar presión en forma de pinza con la punta de los dedos índice -
pulgar, en la parte más anterior de la pirámide nasal) → Durante 5-10 minutos
 Si con esto no logramos controlar el sangrado: Colocación de una torunda de algodón o gasa
embebida en vasoconstricciones locales + anestésico local (Lidocaína - Epinefrina, Dilución de
1:2000)
 Además; Recomendar al paciente colocar compresas frías o hielo en cara (durante 15 min),
evitar esfuerzos físicos, baños calientes, exposición solar
NOTA Si no hay sangrado activo al ingreso, se realiza una rinoscopia anterior para identificar de dónde
provino el sangrado y definir manejo entre cauterización y ungüentos tópicos; si el sangrado es profuso
se procede inmediatamente a realizar taponamiento nasal anterior y si no se logra controlar el sangrado
se procede a taponamiento anterior y posterior.

4. Endoscopia nasal: Espéculo nasal (Ejemplo: Killian), para identificar la localización del punto
sangrante → Taponamiento anterior vs posterior + Aspiración de coágulos

5. Laboratorios: Si el sangrado lleva mucho tiempo de evolución, o es masivo → Indicar Hb, Hto,
Tipeaje sanguíneo (en sangrados intensos o prolongados, en donde se prevea que el paciente vaya a
necesitar transfusión sanguínea)

A. Taponamiento Anterior:

 Cauterización: Medida de elección ante los cuadros de epistaxis anterior de escaso volumen
→ Química (Nitrato de plata, Ácido tricloroacético), Eléctrica (Electrocauterio: Monopolar o
bipolar), Láser (CO2). Es clave el uso de vasoconstrictores locales + Anestésicos locales
previamente (lidocaína + adrenalina – 1:2000): Mejora la respuesta terapéutica. Cuidados
post-cauterización: Paciente debe estornudar con la boca abierta, evitar la manipulación
nasal, uso de ATB tópico. Complicaciones: Quemadura de vestíbulo nasal, resangrado,
perforación spetal
 Taponamiento anterior: Indicaciones → Sangrados difusos del segmento anterior, no es
posible identificar el punto sangrante, identificado (no es posible realizar la cauterización, o
re-sangrado después de cauterización). Se realiza un taponamiento de la parte anterior de las
fosas nasales, para realizar un efecto compresivo sobre las paredes - plexos vasculares y
general la hemostasia → Gasa de 1-2cm de ancho x 40 de largo, embebida en ATB Tópico
(Bacitracina) = La introducimos con la ayuda de una pinza de bayoneta (De Janssen), el
endoscopio nasal (Killian). Retiro ambulatorio: 24 - 48 horas. Se puede realizar de material
absorbible: Gelfoam, O de autoexpansible (Merocel); o no reabsorbibles como dedo de
guantes, gasas con vaselina.

2) Caso clínico: Obstrucción por cuerpo extraño: Manejo.

Nariz:

Clínica:

 Suelen ser niños pequeños (alrededor de los 4 años) cuyos padres refieren que se han introducido
un cuerpo extraño en la nariz.
 Ellos mismo cuentan de qué objeto se trata.
 rinorrea unilateral mucopurulenta o serosanguinolenta, fétida y resistente al tratamiento
convencional
 obstrucción nasal
 epistaxis recurrente
 cacosmia, ronquidos, rinolalia, halitosis, dolor dental.
En ocasiones, puede llegar a ser un diagnostico casual al realizar una radiografía de senos
paranasales por otra razón (si éste es radiopaco).
Tratamiento:

Consiste en la extracción cuidadosa por el orificio nasal. El instrumental necesario para tal fin consta de:

 Gancho romo: el más frecuentemente utilizado. Se pasa por detrás del cuerpo extraño,
arrastrándose hacia la narina. (Fig.15).
 Aspirador: para la succión de la rinorrea.
 Sonda con balón: se introduce, sobrepasando el cuerpo extraño, al llegar al cavum, se infla, y a
continuación se extrae hacia narina, empujando al mismo.
 Electroimán: puede ser útil en caso de cuerpo extraño metálico.
 Presión positiva de oxígeno insuflada por la fosa nasal contralateral o bucal.

Tras la extracción se recomienda lavados nasales con suero fisiológico. Si ha habido erosión en pared
medial y lateral, es recomendable la interposición de algún material tipo espongostan® que evite la
formación de sinequias. En caso de sangrado colocaremos un algodón con anestesia tópica (tetracaína
con adrenalina) que actúan como un descongestionante de la mucosa de los cornetes.

EN VÍA AERODIGESTIVA

Clinica:

 Si se trata de un cuerpo extraño voluminoso detenido en la laringe, provocará un cuadro de disnea


aguda, y si el cuerpo es muy grande, se instaurará una apnea fulminante que conducirá a la
muerte.
 Si se trata de uno de esos cuerpos extraños pequeños que quedan enclavados, aparecerá la crisis
asfíctica momentánea de cualquier cuerpo extraño, seguida de golpes violentos de tos, quizá
hemoptoica, y después disfonía, o ningún otro síntoma.

Tratamiento: La Maniobra a realizar para desobstruir en momentos de emergencias es la maniobra de


Heimlich

Oido:

Clínica:

 Pueden ser asintomáticos y descubrirse como un hallazgo casual dentro de una exploración
rutinaria. La mayoría de las veces el paciente o la familia refiere la introducción del cuerpo
extraño.
 Cuando aparecen síntomas, los más frecuentes son: otalgia, otorragia o producción de tos por la
irritación de la rama auricular del vago.
 Si ocluyen totalmente el conducto dan lugar a pérdida auditiva.
 Los objetos animados dan una sintomatología muy florida con dolor y acúfenos.

Tratamiento

Consiste en la extracción mediante lavado por irrigación, aspiración o extracción instrumental bajo visión
directa o con microscopio óptico. Se utilizan varios tipos de instrumentos: curetas, pinzas acodadas, pinzas
de cocodrilo, ángulos rectos romos, etc.
En las series publicadas el porcentaje de éxito es similar con independencia del método utilizado. La
elección del método de extracción depende de varios factores: tipo, forma y naturaleza del cuerpo
extraño:

Algunos autores realizan una clasificación con fines terapéuticos.

 Blandos e irregulares: papel, tejidos, algodón.


 Flexibles amorfos y gomas: goma de borrar, tapones de silicona, plastilina.
 Duros e irregulares: cristales, astillas, minas lápices.
 Duros, regulares y esféricos: cuencas de collares, bolas metálicas.
 Semillas de plantas.
 Duros regulares no esféricos: cubos, piezas de juegos.
 Animales.
 Pilas de botón.

La irrigación es efectiva en cuerpos extraños no impactados. Está contraindicada en el caso de semillas


que pueden aumentar de volumen con el agua y quedar enclavadas. También cuando se trata de pilas
de botón que en contacto con el agua alcalinizan el conducto y provocan necrosis por licuefacción.

Los cuerpos blandos con bordes fáciles de agarrar pueden extraerse con pinzas.

Los cuerpos esféricos son los más difíciles de extraer. Si tienen poco peso y están libres en el conducto
se extraen por irrigación o succión. El resto se extrae con ganchito angulado.

Los amorfos suelen necesitar la conjunción de varios métodos. Los tapones de silicona impactados pueden
extraerse fragmentándolos o tirando de ello con un gancho acodado que se clava en el tapón.

Los cuerpos extraños animados se extraen mediante irrigación. Si causan molestias o no salen se
inmovilizan instilando alcohol o lidocaína y después se extraen mediante lavado o tracción con pinzas.

-Visualización del cuerpo extraño y estructuras circundantes.

-Localización del objeto. Los mediales o tocando la membrana timpánica son más difíciles de extraer y de
maniobrar por la sensibilidad de la misma y de la piel en la porción ósea del conducto. En esta situación
también es más difícil la visualización bajo visión directa de las estructuras y del propio cuerpo extraño.
En estos casos suele ser necesario el empleo del microscopio si no salen con irrigación.

-Traumatismo originado al introducir el cuerpo extraño: la existencia de perforación timpánica


contraindica la irrigación del conducto con agua.

-Equipo disponible.

-Tiempo de permanencia del objeto en el conducto. Si llevan un período prolongado causan inflamación
con edema y sensibilización de la piel. Esto dificulta la manipulación y favorece la aparición de sangrado
siendo necesaria la utilización del microscopio. Algunos autores no encuentran mayor riesgo de
complicaciones o fallo en la extracción en cuerpos extraños de más de 24 horas de evolución.

-Experiencia y destreza del explorador. El personal de emergencias o de atención primaria intenta con
mayor frecuencia la extracción mediante irrigación o por visualización directa, mientras que los
otorrinolaringólogos utilizan el microscopio. En los estudios publicados ambos métodos tiene una tasa de
éxito similar (77% y 86%).

-Colaboración del paciente. Esta es indispensable para la extracción con éxito del cuerpo extraño y antes
de intentarla se precisa la inmovilización del paciente. En el caso de los niños y pacientes psiquiátricos hay
que sopesar el riesgo de la sedación frente al riesgo del fallo o aparición de complicaciones durante la
extracción.

3) TTO OMA en todos los grupos etarios

La OMA posee un elevado porcentaje de curación espontánea, pues hasta un 80 % de los casos no severos,
en niños mayores de 2 años de edad, cede sin tratamiento antimicrobiano.

La OMA catarral y exudativa en niños mayores de 2 años de edad se trata en forma sintomática durante
las primeras 48-72 horas de curso clínico.

El tratamiento sintomático está basado en hidratación, uso de analgésicos y antipiréticos. El uso de


descongestionantes tópicos y sistémicos es controversial. Si luego de este período los síntomas persisten,
debe iniciarse antibioticoterapia.

El uso de antimicrobianos debe iniciarse de inmediato en las siguientes condiciones:

- Niños menores de 2 años de edad

- OMA severa

- Otitis supurada no perforada y perforada

- Antecedentes de tratamiento con ß-lactámicos, de 1 a 3 meses antes del episodio.

- OMA recurrente

El tratamiento de elección es amoxicilina de 80-90 mg/kg/día en OMA no complicada y sin factores de


riesgo. Se consideran factores de riesgo:

- OMA severa

- Otitis supurada no perforada y perforada

- Antecedentes de tratamiento con ß-lactámicos, en los últimos tres meses.

- OMA recurrente

El tratamiento de elección para OMA en pacientes con factores de riesgo es amoxicilina/ácidoclavulánico


de 90 mg/kg/día de 7 a 10 días.

En alérgicos a la penicilina se usan los macrólidos, como claritromicina y azitromicina.

Duración del tratamiento: De 7 a 10 días en niños menores de 2 años de edad y con factores de riesgo. En
niños mayores de 2 años de edad, sin factores de riesgo, se puede considerar tratamiento de 5 a 7 días.
4) Criterios de Paradise

5) Tto de absceso retrofaringeo:

Tratamiento: Se basa en tres pilares fundamentales: antibioticoterapia con ceftriaxone o clindamiciana


como tratamientos empíricos y luego de cultivo se puede cambiar el tratamiento, drenaje quirúrgico del
absceso cuando estos son de tamaño importante, colocar vía aérea artificial en caso de compromiso de
esta.

 Penicilina + metronidazol o ampicilina sulbactam Y lo mantienes por 5 días IV y luego completas


14 días por vía oral.
6) Caso clínico de Disfonia, Manejo del px. Px de 50 años con habitos tabáquicos y alcoholicos

IDx: Cancer laringeo

Toda disfonía permanente por mas de 2 semanas debe ser evaluada. Interrogatorio, larongoscopia
indirecta, referencia a ORL, toma de biopsia oportuna.

7) Tecnica de Traqueotomia:

1) La posición ideal del paciente es el decúbito supino y un ligero antitrendelemburg, con el


cuello en hiperextensión.
2) Se realiza en la piel una incisión transversal, ligeramente arqueada, siguiendo los pliegues
cutáneos, de 5 a 6 cm de longitud, a media distancia entre el relieve del cricoides y la horquilla
esternal, y perpendicular a la línea media.
3) Se secciona la grasa hasta visualizar la musculatura pretraqueal, que se diseca de forma
longitudinal, buscando la línea media.
4) Se continúa la disección buscando el istmo de la glándula tiroides, que se sitúa delante de los
primeros anillos traqueales y que debido a su gran vascularización suele ser causa de sangrado
cuando se realizan maniobras intempestivas. Una vez localizado y aislado, se procede a su
pinzamiento, ligadura y sección.
5) Tras la disección de la superficie interna de la glándula tiroides sobre la anterior de los anillos
traqueales, dos pinzas de Kocher son colocadas a ambos lados del istmo de la glándula.
6) El istmo es seccionado exponiendo la cara anterior de los anillos traqueales.
7) Ambos lóbulos tiroideos son suturados con un catgut grueso para conseguir la hemostasia.
8) Se practica una incisión horizontal entre el segundo y el tercer anillos que se amplía
lateralmente en sentido craneocaudal con dos cortes perpendiculares.
9) Queda así una charnela pediculada de cartílago que se sutura mediante dos puntos
transfixiantes de seda a la piel, de forma que no pueda crearse una falsa vía durante los
futuros cambios de cánula.
10) Se coloca la cánula y se dan dos puntos de seda de 2/0 próximos en los extremos de la incisión
cutánea para reducir la superficie cruenta.

PLANOS

 -Piel
 -TCS
 - M. platisma
 -Lamina superficial de la fascia cervical
 - M. Esternohioideo
 -Lamina Pretraqueal media
 - Vaina visceral
 - Traquea
8) Tecnica de Cricotiroidectomia:

TÉCNICA DE PUNCION DIRECTA:

1) Se coloca la cabeza del paciente en hiperextensión.


2) Con el dedo índice, se localiza la membrana cricotiroidea, la cual se encuentra entre el borde
inferior del cartílago tiroideo y el borde superior del cartílago cricoides.
3) Se aplica antiséptico en la zona de incisión.
4) Se punza la membrana en la línea media anterior del cuello, utilizando un angiocatéter de 14
o 12 G según la edad del paciente, o bien se emplea el equipo de cricotiroidotomía. La aguja,
conectado a una jeringa con suero salino fisiologico, debe introducirse en ángulo caudal de
45º, para no lesionar las cuerdas vocales.
5) Al introducir el angiocateter hacia la tráquea, ir aspirando con la jeringa, hasta notar burbujeo
de aire que nos indica que estamos en vía aérea. Cuando se aspire aire, introducir la cánula y
retirar la aguja.
6) Conectar a conexión del tubo endotraqueal, y éste al ambú, y comprobar la entrada de aire
por auscultación. Posteriormente, se conecta la cánula mediante un tubo a una fuente de
oxígeno de alta presión.
7) Ventilar suavemente, durante aproximadamente 1 segundo dejando tras cada ventilación 4-
5 segundos para evitar hiperinsuflación (unas 10 ventilaciones por minuto).
8) Recordar que el catéter es estrecho y no permite eliminación de CO2. Es un recurso temporal.

Si se usa la TÉCNICA DE SELDINGER:

1. Introducir la aguja.

2. Pasar varias veces el dilatador sobre la guía, para dilatar el orificio.

3. Pasar la cánula sobre el dilatador y retirar la guía y el dilatador.

4. Comprobar con la jeringa con suero que se aspira aire.


5. Ventilar con bolsa.

6. Fijar la cánula al cuello

Si se usa la TÉCNICA QUIRÚRGICA:

1. Identificar el espacio cricotiroideo.

2. Hacer un corte horizontal con bisturí hasta la luz laríngea.

3. Dilatar el orificio con pinza de Kocher o mango de bisturí.

4. Introducir un tubo de 5/6 mm. con balón.

9) Músculos de la laringe:

Aparato muscular extrínseco formado por los músculos:

 Suprahioideos (digástrico, estilohioideo, milohioideo, geniohioideo e hiogloso) que participan en


la elevación de la laringe durante la deglución
 Infrahioideos (tirohioideo, esternotiroideo, omohioideo y esternohioideo) que deprimen la
laringe durante la fonación.

Aparato muscular intrínseco de la laringe permite la abducción y aducción de los pliegues vocales junto
con generar los distintos sonidos. Está formado por los músculos

 Cricoaritenoideo lateral y posterior


 Tiroaritenoideo
 Interaritenoideo (o aritenoídeo transverso y oblicuo)
 Cricotiroideo.

Todos estos músculos son pares y simétricos.

Además, en la supraglotis se encuentran los músculos ariepiglótico y tiroepiglótico que participan en el


cierre supraglótico.

Resumiendo:

 Músculos aductores (aproximación de cuerdas vocales): cricoaritenoideo lateral,


interaritenoideo, tiroaritenoideo lateral.
 Músculo abductor (separación de cuerdas vocales): cricoaritenoideo posterior.
 Aproximación de cartílago tiroides y cricoides para lograr tonos agudos: cricotiroideo.

10) Tto FAA viral y Bacteriana

El tratamiento inicial se hace en forma empírica, en base a la clínica y gérmenes probables, hasta contar
con los resultados del cultivo. La mayoría de los casos de faringoamigdalitis son de origen viral, en especial,
en los niños menores de dos años, por lo cual el tratamiento es sintomático (hidratación, antipirético y
analgésicos tópicos y/o sistémicos. Debe evitarse el uso de ácido acetilsalicílico.

En casos de faringoamigdalitis producidas por virus del Herpes confirmado se debe indicar los siguientes
antivirales.
En etiologías bacterianas, como la estreptocócica, se recomienda el tratamiento antibiótico para prevenir
complicaciones; tales como fiebre reumática, acortar su curso clínico y capacidad de contagio. De allí, la
importancia de contar con un diagnóstico clínico acertado para no utilizar antibióticos innecesarios y
evitar la emergencia de resistencia bacteriana, estado de portador, alergias, intolerancia e incremento de
costos.

11) Manifestaciones clínicas de Rinosinusitis:

El diagnóstico de las RS se basa en la evaluación subjetiva de loe siguientes síntomas3,7:

 Obstrucción, congestión u oclusión nasal;


 Rinorrea anterior o posterior, con frecuencia mucopurulenta;
 Dolor o sensación de presión facial, cefalea y
 Pérdida total o parcial del sentido del olfato.

También pueden observarse otros síntomas locales, como irritación faríngea, laríngea o traqueal,
consecuencia de la secreción posnasal, manifestadas con odinofagia, cambios en la voz y tos, y/o síntomas
generales como fiebre, somnolencia y malestar general. Los síntomas son esencialmente los mismos en
RSA y RSC con o sin poliposis.

12) WEBER

El test de Weber es la primera prueba a la que se somete el paciente que presenta un problema de pérdida
auditiva. Junto al test de Rinne, permite diagnosticar la hipoacusia conductiva y la neurosensorial.

Procedimiento:
 La persona que realiza el examen golpea un diapasón y lo coloca en el centro de la frente del
paciente;
 Con la otra mano ejerce una contrapresión en la parte posterior de la cabeza del paciente;
 Entonces pregunta al paciente si lo oye con más fuerza a la izquierda, a la derecha o en el centro

Resultado:

Si la persona oye más fuerte en el oído sano, entonces está afectada de hipoacusia neurosensorial; en
cambio, si percibe un sonido con más intensidad en el oído considerado enfermo, se trata de hipoacusia
conductiva.

13) RINNE

La prueba de Rinne es una medición clínica del oído complementaria del test de Weber. Sirve para
entender si la hipoacusia es de tipo conductivo o neurosensorial.

Procedimiento:

 La persona que realiza el examen golpea un diapasón y lo pone a 2 cm de distancia del meato
acústico externo;
 Después de 2 o 3 segundos, la base de la horquilla se aprieta contra el mastoides, usando la otra
mano del examinador para ejercer una contrapresión contralateral;
 Entonces se pregunta al paciente qué sonido se percibe con más fuerza

Resultado:

Si el paciente oye el sonido con el diapasón apoyado, pero no cuando está cerca, el problema está en el
oído externo o medio (hipoacusia conductiva). En cambio, si no responde a ninguno de los estímulos, el
problema debe atribuirse a los receptores o a las vías auditivas (hipoacusia neurosensorial).

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