Historia Urgencias

No. 6145085
Inicio Atención: 2023/05/18 14:24:00 Fin Atención: 2023/05/18 14:51:00

IPS Atención: Hospital Universitario Clinica San Rafael Ciudad: Bogotá D.C.
Paciente: INGRID ALEJANDRA OBANDO MIRANDA Identificación: CC 1012399240 EstadoCivil: SOLTERO
Sexo: FEMENINO Edad: 30 Años 3 Meses 5 Días Fecha Nac: 1993/02/14 Grupo Atención: Otros
IPS Primaria: Regional:
Fecha Ingreso:2023/05/18 Hora Ingreso: 13:25:11 Nro Cuenta: 5726163 Ocupación: Ama de Casa
Dirección: CLL 59 SUR 88 F 16 Teléfono: - 3123791370
Convenio: COMPENSAR OTRAS MICRORED CAPITA - Tipo Afiliado: Ambito Realización: URGENCIAS
COTIZANTE
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL - Email:
Finalidad: NO APLICA
Acompañante: SENAIDA MIRANDA Tel: 3228416039
Responsable del Usuario: Tel:
Parentesco Responsable: MADRE
Estado Llegada: CONCIENTE Forma Llegada: PROPIOS MEDIOS
Remitido de: Destino Paciente: Paciente por definir Conducta

Manejo de Referencia y Contrareferencia:

Motivo Consulta: *** INGRESO URGENCIAS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ***

EDAD: 30 AÑOS
HEMOCLASIFICACIÓN: O POSITIVO
FÓRMULA OBSTÉTRICA: G3P2V2
G1 2010 PARTO VAGINAL SIN COMPLICACIONES
G2 2014 PARTO VAGINAL SIN COMPLICACIONES
G3 ACTUAL, NO PLANEADO, DESEADO, ACEPTADO, PRIMIPATERNIDAD HEMOCLASIFICACIÓN O+ OCUPACIÓN:
OPERARIA
PLANIFICACIÓN PREVIA: NO
PLANIFICACIÓN POST EVENTO: ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA

MOTIVO DE CONSULTA: “ME SALIO LIQUIDO”

Enfermedad Actual: PACIENTE DE 30 AÑOS G3P2V2 CON GESTACIÓN DE 39 4/7 POR ECO DE TAMIZAJE, QUE PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA
DESDE HOY EN LA MAÑANA, EN EL MOMENTO CADA 3 MINUTOS, DE INTENSIDAD Y DURACION MODERADAS, ASOCIADO
DESDE LAS 13+30 SALIDA DE LIQUIDO ABUNDANTE POR VAGINA. REFIERE SALIDA DE MOCO COLOR MARRÓN, NIEGA
SANGRADO, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS, NIEGA CEFALEA,
NIEGA EPIGASTRALGIA. AL INGRESO TA 130/97 MMHG, NO TENSION ARTERIAL ELEVADA ANTES DURANTE EL EMBARAZO.

ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS:MICRONUTRIENTES
QUIRÚRGICOS: NIEGA
G/O: MENARQUIA: 15 AÑOS CICLOS: REGULARES FUR: 18.08.2022
ULTIMA CITOLOGIA: HACE 3 AÑOS NORMAL, NO TRAE CONTROLES
PRENATALES: 7
PESO PREGESTACIONAL: 61 KILOS TALLA: 160 PESO ACTUAL 68 GANANCIA KG
VACUNA DE COVID: 2 DOSIS ASTRAZENECA
TÓXICOS: NIEGA
ALÉRGICOS: NIEGA
FAMILIARES: MADRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

***PARACLÍNICOS***
14.2.23 VIH NEGATIVO TREPONEMA NEGATIVO
17.4.23 TOXO IGM NO REACTIVO
HEMOGRAMA LEUCOS 6.920 HB 12.2 PLQ 414.000

***ECOGRAFÍAS***
27.04.23 EMB 35 4/7 PFE 2591 P 19% PERFIL BIOFISICO 8/8 ILA 13.5 PLACENTA FUNDÓ CORPORAL POSTERIOR II/III CEFÁLICO
16.03.23 PBF 8/8
11.01.23 EMB 21 0/7
11.11.22 EMB 12 5/7 … HOY 39 4/7
SIGNOS VITALES: FC: 98 Sistole: 130 Diastole: 97 T.A.M:108,00 FR: 16 T°: 36.5 Saturación: 95 Glucometría: 0
Talla: 160 Peso: 68 I.M.C: 26,56
ANTECEDENTES PERSONALES
Grupo Antecedente Fecha Observaciones
Conciliación Medicamentosa Niega Antecendentes 2023/05/18
Farmacológicos
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Menarquia: Ciclos: Duración:

He jueves, junio 1, 09:24:35 Pa 1 D 3

 Historia Urgencias
No. 6145085
Inicio Atención: 2023/05/18 14:24:00 Fin Atención: 2023/05/18 14:51:00

IPS Atención: Hospital Universitario Clinica San Rafael Ciudad: Bogotá D.C.
Paciente: INGRID ALEJANDRA OBANDO MIRANDA Identificación: CC 1012399240 EstadoCivil: SOLTERO
Sexo: FEMENINO Edad: 30 Años 3 Meses 5 Días Fecha Nac: 1993/02/14 Grupo Atención: Otros
IPS Primaria: Regional:
Fecha Ingreso:2023/05/18 Hora Ingreso: 13:25:11 Nro Cuenta: 5726163 Ocupación: Ama de Casa
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
Gestaciones: 0 Partos: 0 Gemelares 0 Ectópicos: 0 Molas: 0 Abortos: 0
Muertes Fetales: 0 Nacidos Vivos: 0 Nacidos Muertos: 0 Nacidos Prematuros: 0
Cesareas: 0 FUR: FUP: 1900/01/01 FUC: Menopausia:
Observaciones:
Riesgo: NO APLICA Método:
VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0
ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO
REVISIÓN POR SISTEMAS
Sistema Variable Observaciones
Piel y Faneras
Órganos de los sentidos
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
Sistema Gastrointestinal
Sistema Genito-Urinario
Sistema Hematopoyético
Sistema Endocrino Sistema
Osteoarticular Sistema
Nervioso Central EXAMEN
FISICO
Parte del Cuerpo Variable Observaciones
Cabeza y Cráneo Normal
Cuello Normal
Torax Ventilación adecuada
Cardiovascular Ruidos cardiacos rítmicos
Abdomen Blando GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU 31CM FCF 155 LPM AUDIBLE POR
LA MADRE, FETO CEFALICO DORSO IZQUIERDO
Sistema Genital Femenino Tacto vaginal CUELLO 3X80 MEDIO ESTACION -2 BRISTOL 9 MEMBRANAS ROTAS
Neurológico Normal
GLASGOW
Apertura Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal Estado Conciencia Resultado:
ESPONTANEAMENTE OBEDECE/LACT:MOVIMIE ORIENT Y Alerta 15
NTOS NORMALES CONVER/LACT:BALBUSEA
DIAGNOSTICOS
Nombre Tipo CIE10 Tipo Dx Observaciones
Supervision de embarazo de alto riesgo, sin DIAGNOSTICO Z359 IMPRESION DIAGNOSTICO
otra especificacion PRINCIPAL
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Nombre Observaciones
Consulta de Urgencias por Medicina Especializada Lateralidad:
MEDICAMENTOS
Nombre Posología Observaciones
acetaminofen 500mg tableta tomar 2 tableta(s) cada 8 horas durante 10 día(s)
acetaminofen 500mg tableta tomar 2 tableta(s) cada 8 horas durante 10 día(s)
heparina bajo peso molecular enox jer. 40mg/0.4ml aplicar una ampolla(s) subcutánea cada 24 horas
durante 7 día(s)
acetaminofen 500mg tableta tomar 2 tableta(s) cada 8 horas durante 10 día(s) hierro
(sulfato ferroso) tab 300mg tomar 1 tableta(s) cada 24 horas durante 30 día(s)
nifedipina 30mg cap
lactato ringer 500 ml bolsa. .
oxitocina 10ui/ml amp. oxitocina
10ui/ml amp. oxitocina 10ui/ml
amp. naproxeno 250mg tab
BOLETA Qx. Id Valoración: 581601

He jueves, junio 1, 09:24:35 Pa 2 D 3

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No. 6145085
Inicio Atención: 2023/05/18 14:24:00 Fin Atención: 2023/05/18 14:51:00

IPS Atención: Hospital Universitario Clinica San Rafael Ciudad: Bogotá D.C.
Paciente: INGRID ALEJANDRA OBANDO MIRANDA Identificación: CC 1012399240 EstadoCivil: SOLTERO
Sexo: FEMENINO Edad: 30 Años 3 Meses 5 Días Fecha Nac: 1993/02/14 Grupo Atención: Otros
IPS Primaria: Regional:
Fecha Ingreso:2023/05/18 Hora Ingreso: 13:25:11 Nro Cuenta: 5726163 Ocupación: Ama de Casa
Tipo Herida:
Limpia Complejidad:
IPS Sugerida: Hospital Universitario Clinica San Rafael Tipo Cirugía: PRIORITARIA
Ciudad: Bogotá D.C.
Observaciones
Procedimientos Motivo Aum. Tiempo Otro Motivo
ABLACION U OCLUSION DE TROMPA DE FALOPIO BILATERAL POR LAPAROTOMIA No Definido
Estancia Observaciones
Ayudantia
Cama
Requiere Observaciones
Instrumental
Mat. Médico Quirúrgico
RECOMENDACIONES: PACIENTE DE 30 AÑOS G3P2V2 CON GESTACIÓN DE 39 4/7 POR ECO DE TAMIZAJE, QUE PRESENTA ACTIVIDAD
UTERINA DESDE HOY EN LA MAÑANA, EN EL MOMENTO CADA 3 MINUTOS, DE INTENSIDAD Y DURACION
MODERADAS, ASOCIADO DESDE LAS 13+30 SALIDA DE LIQUIDO ABUNDANTE POR VAGINA. REFIERE SALIDA DE
MOCO COLOR MARRÓN, NIEGA SANGRADO, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, NIEGA SÍNTOMAS
IRRITATIVOS URINARIOS, NIEGA CEFALEA, NIEGA EPIGASTRALGIA. AL INGRESO TA 130/97 MMHG, NO TENSIÓN
ARTERIAL ELEVADA ANTES DURANTE EL EMBARAZO. EN EL MOMENTO PACIENTE CON TENSION ARTERIAL EN
HIPERTENSION ESTADIO I, MEOWS 1 PUNTO POR DIASTOLICA, SIN TAQUICARDIA, AFEBRIL, ALGICA POR
ACTIVIDAD UTERINA, CUELLO CON DILATACION 3CM BORRAMIENTO 80%, BIENESTAR FETAL POR BARRIDO
ECOGRAFICO CON FC AUDIBLE POR LA MADRE. SE CONSIDERA PACIENTE EN TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE,
SE HOSPITALIZA PARA VIGILANCIA Y CONDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO SEGUN NECESIDAD. SE SOLICITA VIH
POR NO RESULTADOS RECIENTES, SS HBAGS Y TREPONEMA. SE SOLICITA PERFIL TOXEMICO Y CURVA
TENSIONAL POR TA DE INGRESO. SE EXPLICA A PACIENTE, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. SE FIRMAN
CONSENTIMIENTOS VIH, PARTO Y PLANIFICACION.

PACIENTE DE 30 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

1. EMBARAZO DE 39 4/7 SEMANAS POR ECO TAMIZAJE
1.1 G3P2V2
2. TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE
3. BAJO RIESGO OBSTÉTRICO
4. BAJO RIESGO PSICOSOCIAL
5. BAJO RIESGO TROMBOEMBÓLICO
6. PLANIFICACIÓN POST EVENTO: ESTERILIZACIÓN QUIRÚRGICA
7. DESEO DE ACOMPAÑAMIENTO: NO

PLAN
HOSPITALIZAR
LR 60 CC H
SS MONITORIA FETAL
INICIAR OXITOXINA 40MIU/H SEGUN MONITORIA FETAL Y ACTIVIDAD
UTERINA SS PERFIL PREECLAMPSIA
SS VIH, TREPONEMA, HBAGS

DR HERNANDEZ G/O
DRA BUITRAGO R1
PLAN TERAPEUTICO:

Profesional: Wilmer Alexander Hernandez Lizarazo Especialidad: GINECOLOGIA

Identificación: 1018407477 Registro Profesional: 1018407477

He jueves, junio 1, 09:24:35 Pa 3 D 3