Formato Vigilancia SGSST

NOMBRE DE LA ENTIDAD
RUC:
TIPO DE ACTIVIDAD:
DIRECCIÓN
N° DE TRABAJADORES
FECHA DE LA INSPECCIÓN:
PUNTAJE
ÍTEM DEFINICIÓN Y ALCANCE DEL SGSST REFERENCIA LEGAL ALCANZADO
% CUMPLIMIENTO FUENTE DE VERIFICACIÓN OBSERVACIONES
Compromiso de la Alta Dirección respecto a la Documentos aprobados y

1
gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo Ley 29783 - Art. 18 relacionados a la comunicación e
importancia de la SST
Conformación del Comité de Seguridad y Salud Ley 29783 - Art. 29 / DS

2
en el Trabajo 005-2012-TR Acta de conformación del CSST
Art. 39 / R.M 148-2012-TR
3
Reuniones del Comité de Seguridad y Salud en el DS 005-2012-TR Actas de reuniones y acuerdos del
Trabajo Art. 68 / R.M 148-2012-TR CSST firmados
4 Política de Seguridad y Salud en el Trabajo Ley 29783 - Art. 22 Política de SST
5
Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Reglamento Interno de Seguridad y
Ley 29783 - Art. 34
Trabajo Salud en el Trabajo
6 Comunicación interna y externa Ley 29783 - DS 020-2019 Plan de comunicación
7 Diagnóstico de la Línea Base de SST Ley 29783 - Art. 37 Evaluación Linea Base
8
Conformación del servicio de SST y
Ley 29783 - Art. 36
Implementación del Área/Servicio de Seguridad y asignación de funciones
Salud en el Trabajo
9
Responsable del Componente de Salud Asignación funciones
Ley 29783
Ocupacional
Plan de Acción del Responsable del Componente

10
de Salud Ocupacional Ley 29783 Plan del Responsable
11 Ley 29783
Espacio físico para el SST y horario definido de
atención
12
Plan o Programa Anual de Seguridad y Salud en el Plan Anual de SST
Ley 29783 - Art. 43
Trabajo
13
Capacitaciones en Seguridad y Salud en el Ley 29783 - Art. 19, 35, 49,
Registro de capacitaciones
Trabajo 74
Ley 29783 - Art. 18, 21, 57,

14 IPERC IPERC realizado y expuesto
65
15 Mapa de Riesgo DS 005-2012-TR Mapa de Riesgos realizado y

Art. 32 expuesto
16
Cobertura de SCTR (salud y pensión) al total de DS 098-2003-SA / ANEXO
Registro SCTR de todo el personal
trabajadores 005
DS 005-2012-TR
17 Registro y Reporte de Accidentes de Trabajo Registro y reporte
Art. 33 a)
18 Registro de incidentes peligrosos Registro y reporte
19 Protocolo de investigación de Accidentes Ley 29783 - Art. 42, 92
20 Examen Médico Ocupacional a trabajadores Ley 29783 - Art. 49 Registro EMOs
Implementación Plan de Vigilancia Salud de los

21 Trabajadores según R.M. N°1275-2021-MINSA y R.M. N° 031-2023/MINSA Plan aprobado e implementado
sus modificatorias
22 Monitoreo de agentes contaminantes Ley 29783 - Art. 56 Registro
23
Plan de respuesta en caso de emergencias (Plan DS 005-2012-TR Plan de contingencia aprobado e
de Contingencia) Art. 83 implementado
Entrega de EPPS a trabajadores asistenciales y DS 005-2012-TR

24
administrativos Registro de entregas
Art. 60, 97
Programas de vigilacia específica y mejora

25
continua Ley 29783 - Art. 20, 46 Registro de acciones de mejora
26 Auditorias Internas de SST Ley 29783 - Art. 43 Registro
DS 005-2012-TR
27 Estadísticas de Seguridad y Salud en el Trabajo Estadisticas planteadas y aplicadas
Art. 33 e)
Ley 29783 - Art. 26 c), DS

28 Obligaciones y responsabilidades claras
005-2012-TR Art. 26, 30
RESULTADO
Leyenda :
CRITERIOS DE EVALUACIÓN VALORACIÓN
0 No diseñado: Las actividades y métodos demuestran que no se tiene el requisito y no se ha bosquejado su implementación. 0 0%
1
Parcialmente diseñado: Las actividades y métodos demuestran que se tiene el requisito definido, pero éste no es del todo conforme con los requisitos legales 1 25%
antes mencionados.
2 Diseñado: Los métodos son conformes con los requisitos legales antes mencionados, pero sin evidencias de aplicación. 2 50%
3
Parcialmente implementado: Las actividades y métodos son conformes con los requisitos legales antes mencionados, pero con pocas evidencias de aplicación y/o 3 75%
la evidencia no es continua.
4
Completamente implementado: Las actividades y métodos son conformes con los requisitos legales antes mencionados, y se cuenta con evidencias de aplicación 4 100%
permanentes.
______________________________________________________ _____________________________________________________________
Firma Inspector Representante de la Entidad
______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________
Firma Inspector SST

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Compromiso de la Alta Dirección respecto a la Documentos aprobados y

Conformación del Comité de Seguridad y Salud Ley 29783 - Art. 29 / DS

4 Política de Seguridad y Salud en el Trabajo Ley 29783 - Art. 22 Política de SST

6 Comunicación interna y externa Ley 29783 - DS 020-2019 Plan de comunicación

Plan de Acción del Responsable del Componente

Ley 29783 - Art. 18, 21, 57,

15 Mapa de Riesgo DS 005-2012-TR Mapa de Riesgos realizado y

18 Registro de incidentes peligrosos Registro y reporte

19 Protocolo de investigación de Accidentes Ley 29783 - Art. 42, 92

20 Examen Médico Ocupacional a trabajadores Ley 29783 - Art. 49 Registro EMOs

Implementación Plan de Vigilancia Salud de los

Entrega de EPPS a trabajadores asistenciales y DS 005-2012-TR

Programas de vigilacia específica y mejora

26 Auditorias Internas de SST Ley 29783 - Art. 43 Registro

Ley 29783 - Art. 26 c), DS

Firma Inspector Representante de la Entidad

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