Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 28 vistas

    Anexo 21. Hoja de Derivacion-Contrareferencia

    Cargado por

    Chapis Lizz Guillen
    la hoja de derivación y referencia corresponde al envió de un paciente o usuario, que se tenga la necesidad de enviar o referir a una unidad de salud o a un servicio de salud mas especializado en este caso en un tercer nivel

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Anexo 21. Hoja de Derivacion-Contrareferencia

    Cargado por

    Chapis Lizz Guillen
    28 vistas3 páginas
    la hoja de derivación y referencia corresponde al envió de un paciente o usuario, que se tenga la necesidad de enviar o referir a una unidad de salud o a un servicio de salud mas especializado en este caso en un tercer nivel

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    la hoja de derivación y referencia corresponde al envió de un paciente o usuario, que se tenga la necesidad de enviar o referir a una unidad de salud o a un servicio de salud mas especializado en este caso en un tercer nivel

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    28 vistas3 páginas

    Anexo 21. Hoja de Derivacion-Contrareferencia

    Cargado por

    Chapis Lizz Guillen
    la hoja de derivación y referencia corresponde al envió de un paciente o usuario, que se tenga la necesidad de enviar o referir a una unidad de salud o a un servicio de salud mas especializado en este caso en un tercer nivel

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como DOCX, PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como docx, pdf o txt
    Está en la página 1de 3

    Salud Mental y Adicciones Cif Betesda. A.

    c
    R-F-C CBA-170518982
    COFEPRIS – CLAVE_ 624191
    Cedula Ayuda V3.6.1 2019
    Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009,
    Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones

    HOJA DE DERIVACIÓN / CONTRADERIVACIÓN


    Derivación / Contraderivación No. de registro:
    HOJA DE DERIVACIÓN / Fecha de derivación/ contraderivación:
    CONTRADERIVACIÓN Hora de derivación/ contraderivación:
    ESTABLECIMIENTO QUE REFIERE Urgencia NO
    SI
    Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno Edad Sex H M

    o
    Domicilio Calle Número
    particular:
    Colonia/población Delegación o municipio Entidad federativa Código postal

    Motivo del
    envío:
    Diagnóstico:
    Establecimiento al que se deriva:

    Domicilio del Calle Número Número de teléfono


    establecimiento:

    Colonia/población Delegación o municipio Entidad federativa Código postal


    Nombre del personal que deriva, firma y cargo

    Derivación X / Contraderivación No. de registro: 817


    HOJA DE REFERENCIA / Fecha de Derivación 22-07-24 / Contraderivación:
    CONTRARREFERENC Hora de Derivación 3:00 / Contraderivación :
    IA USUARIO Urgencia : ORDINARIO N
    SI O
    Nombre(s): Apellido paterno: MARTINEZ Apellido materno: Edad:33 Sexo:
    SAUL ANTONIO BARRAGAN MASCULINO

    Domicilio Calle:COL.BENITO JUAREZ, LA CONCORDIA, CHIAPAS MEXICO Número


    particular:
    Colonia/población Delegación o municipio Entidad federativa Código postal

    Establecimiento que deriva: CENTRO DE REHABILITACION NUEVA VIDA A.C.


    Domicilio: Calle: FRACIONAMIENTO CANTERAS CALLE CALIZA Número: Número de teléfono:
    LIBRAMIENTO NORTE FRENTE A LA FISCALIA DE LA 185 9611548419 C.P: 29010
    MUJER, TUXTLA GUTIERREZ CHIAPAS.
    Colonia/población Delegación o municipio Entidad federativa Código postal

    Establecimiento al que se deriva (receptor): CIF BETESDA


    Domicili Calle: PERIFERICO NORTE PONIENTE, ALCANFORES,SAN Número: # 12 Número de teléfono:
    o: CRISTOBAL DE LAS CASAS CHIAPAS 9671107576
    Colonia/población Delegación o municipio Entidad federativa Código postal

    Motivo de la derivación (resumen clínico del padecimiento): Diagnóstico clínico, DX: CONSUMO DE
    ALCOHOL + CONSUMO DE MULTIPLES SUSTANCIAS
    Observaciones:
    Responsable del establecimiento: LIC.JIMMY GABRIEL HERNANDEZ LOPEZ
    Personal que deriva

    SUCURSAL : PERIFÉRICO NORTE PONIENTE #44. MATRIZ: CALLE HONDURAS NUMERO 43B
    ESQ. DANIEL SARMIENTO ROJAS COL. LOS ALCANFORES C.P 29246. BARRIO DE MEXICANOS C.P 29240.
    SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS. SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS. CHIAPAS
    TEL OFICINA. 967 110 7576. TELEFONO: 9676886816
    MOVIL. 967 130 9601 MOVIL : 9671309601
    CORREO: LACASADEBETESDA@GMAIL.COM SALUDMENTALYADICCIONESCIF@GMAIL.COM
    Salud Mental y Adicciones Cif Betesda. A.c
    R-F-C CBA-170518982
    COFEPRIS – CLAVE_ 624191
    Cedula Ayuda V3.6.1 2019
    Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009,
    Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones

    Firma.

    SUCURSAL : PERIFÉRICO NORTE PONIENTE #44. MATRIZ: CALLE HONDURAS NUMERO 43B
    ESQ. DANIEL SARMIENTO ROJAS COL. LOS ALCANFORES C.P 29246. BARRIO DE MEXICANOS C.P 29240.
    SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS. SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS. CHIAPAS
    TEL OFICINA. 967 110 7576. TELEFONO: 9676886816
    MOVIL. 967 130 9601 MOVIL : 9671309601
    CORREO: LACASADEBETESDA@GMAIL.COM SALUDMENTALYADICCIONESCIF@GMAIL.COM
    Salud Mental y Adicciones Cif Betesda. A.c
    R-F-C CBA-170518982
    COFEPRIS – CLAVE_ 624191
    Cedula Ayuda V3.6.1 2019
    Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009,
    Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones

    SUCURSAL : PERIFÉRICO NORTE PONIENTE #44. MATRIZ: CALLE HONDURAS NUMERO 43B
    ESQ. DANIEL SARMIENTO ROJAS COL. LOS ALCANFORES C.P 29246. BARRIO DE MEXICANOS C.P 29240.
    SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS, CHIAPAS. SAN CRISTOBAL DE LAS CASAS. CHIAPAS
    TEL OFICINA. 967 110 7576. TELEFONO: 9676886816
    MOVIL. 967 130 9601 MOVIL : 9671309601
    CORREO: LACASADEBETESDA@GMAIL.COM SALUDMENTALYADICCIONESCIF@GMAIL.COM

    También podría gustarte