EL TRASTORNO MANACO-DEPRESIVO

David Puchol Esparza Licenciado en Psicologa

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Los estados de nimo y las emocionde nimo y las emociones estn en constante evolucin y cambio.Para la mayora de las personas estos cambios y oscilaciones emocionales se enmarcan dentro de unos lmites predecibles y ante situaciones ms o menos conocidas,lo que les permite ejercer cierto grado de control sobre las mismas.Sin embargo otras personas se muestran aparentemente incapaces de ejercer cierto control y gobierno sobre sus propias emociones.Bien por su duracin,por su intensidad,por su frecuencia o por su aparente autonoma,estos sentimientos escapan a su control,interfiriendo de forma significativa en todos los mbitos de su vida,alcanzando la categora de patolgicos,con consecuencias potencialmente letales para el sujeto. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10),en su dcima revisin y en el apartado dedicado a los trastornos mentales y de comportamiento define al trastorno bipolar (trastorno manacodepresivo) en los siguientes trminos:

trastorno bipolar (trastorno manaco-depresivo) Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin).... Lo caracterstico es que se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor afectivos- la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma..... ...Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones

tienden a durar ms (su duraci&oacutems (su duracin media es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada.... ...Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnstico.... ...El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.

La descripcin ofrecida en la propia Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) o en el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) no deja de ser,en la mayor parte de lose ser,en la mayor parte de los casos ,una especie de descripcin/listado de sntomastipo,insuficiente por s misma si lo que se pretende es captar la complejidad de este tipo de trastornos y que la literatura cientfica es incapaz de reflejar en su totalidad. Cada individuo presenta su particular manifestacin de la enfermedad.Algunas personas se caracterizan por presentar perodos de mana de baja intensidad,denominados como hipomanas,mientras que otros las sufren con extrema violencia.Otros pueden experimentar estados de nimo depresivos durante perodos cortos de tiempo,mientras que otros se sumen en largos perodos de abatimiento.Incluso en algunas ocasiones,determinadas personas,pueden experimentar experiencias de carcter psictico,como delirios o alucinaciones. Una de las mejores descripciones de lo que debe suponer vivir sufriendo un trastorno maniaco-depresivo,o trastorno bipolar en la terminologa psiquitrica actual,es la ofrecida por el Dr. Kay Redfield Jamison (1993) en su obra Touched With Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament.El propio Dr. Redfnt.El propio Dr. Redfield Jamison sufre este trastorno,por lo que conoce,de primera mano,de lo que est hablando:

La realidad clnica de la enfermedad manaco-depresiva es bastante ms letal e infinitamente ms compleja de lo que la nomenclatura psiquitrica trastorno bipolar- es capaz de sugerir. Ciclos de estados de nimo y energa fluctuantes sirven como teln de fondo a un constante cambio de pensamientos,conductas y sentimientos.La enfermedad ejemplifica los extremos de la experiencia humana. El pensamiento parece oscilar desde una psicosis o locura a patrones

de pensamiento inusualmente claros y rpidos,con asociacionacute;pidos,con asociaciones de ideas creativas,hasta desembocar en un embotamiento tan profundo que ningun tipo de actividad mental con sentido es capaz de ocurrir. El comportamiento puede oscilar desde lo frentico, expansivo, bizarro o seductor hasta alcanzar el aislamiento,la inactividad y los impulsos peligrosamente suicidas. Los estados de nimo oscilan errticamente entre la euforia,la irritabilidad y la desesperacin ms absoluta. Las rpidas oscilaciones y combinaciones de los extremos anteriormente citados desembocan en una imagen clnica de intrincada y compleja textura.. -Redfield Jamison,Touched With Fire, pginas 47-48Existe una peligrosa tendencia a asociar un carcter romntico a este tipo de enfermedad.Es conocido que muchos artistas,msicos y escritores han experimentado estos extremos cambios en sus estados de nimo.Sin embargo la realidad de este trastorno es muy diferente.Muchas vidas son arruinadas y de hecho,si el enfermo manaco-depresivo no recibe la atencin adecuada,la enfermedad conduce al individuo a poner fin a su propia vida en casi un 20% de los casos. Hay mucha menos investigacin sobre los trastornos manaco-depresivos que sobre los trastornos depresivos.Adems,al ser un cuadro de aparicin relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la poblacin general ofrecen datos estadsticamente menos fiables y significativos que los realizados sobre otros trastornos.Sin embargo si es posible ofrecer algunos datos que permitan una primera aproximacin a esta enfermedad. Hombres y mujeres a diferencia de otros trastornos afectivos- presentan aproximadamente el mismo riesgo de padecer la enfermedad,la cual tpicamente suele emerger en la adolescencia o en la edad adulta temprana y continua su progresin a lo largo de la vida del sujeto destruyendo -en el mejor de los casossi no recibe el tratamiento adecuado la vida escolar,laboral,familiar y social del sujeto y conduciendo -en el peor de los casos- a la persona a poner fin a su propia existencia. En cuanto a su forma de aparicin,normalmente el episodio aparece de forma aguda:los sntomas pueden manifestarse en cuestin de das o semanas.La duracin de los episodios,es muy variable:desde unos pocos das hasta varios meses,incluso en el mismo paciente.Previamente a la aparicin de medicamentos efectivos, la duracin media oscilaba entre seis meses y un ao,pero en la actualidad suelen ser notablemente ms cortos -semanas o pocos meses-.Incluso con medicacin,por lo general la duracin de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios manacos. A pesar de lo que com& pesar de lo que comnmente se cree,tanto los nios como los adolescentes son susceptibles de desarrollar este trastorno,teniendo una probabilidad significativamente mayor aquellos cuyos padres ya presentan esta enfermedad.A diferencia de lo que sucede en el caso de los

adultos,donde la distincin entre episodios est mejor definida,los nios y los adolescentes tienden a presentar oscilaciones,especialmente rpidas e intensas,entre los estados de nimo manacos y depresivos dentro del mismo da con mayor frecuencia que en el caso de los pacientes de mayor edad.Los nios bipolares presentan una mayor tendencia a mostrar comportamientos agresivos y/o destructivos.Los episodios mixtos son especialmente frecuentes entre los adolescentes que presentan el trastorno manaco-depresivo (Geller & Luby,1997). Los episodios de mana y de depresin presentan un marcado carcter recurrente a lo largo de la vida del sujeto.Entre episodios,la mayora de las personas con trastorno bipolar estn libres de sntomas,pero al menos un tercio de ellos presentan algunos sntomas residuales.Un pequeo porcentaje de pacientes experimentan sntomas crnicos,independientemente del tndientemente del tratamiento recibido (Hyman & Rudorfer,2000). Es destacable la tasa de hospitalizaciones caractersticas de este tipo de trastornos.Una investigacin reciente llevada a cabo en Estados Unidos por la National Depressive and Manic Depressive Association (NDMDA) encontr como resultado que el 88% de los pacientes diagnosticados con trastorno bipolar habian sido hospitalizados psiquitricamente al menos una vez,y el 66% haban sido ingresados dos o ms veces (Lish y cols.,1994).Aunque los sntomas pueden remitir de forma significativa al recibir el tratamiento adecuado,los trastornos funcionales en la vida del sujeto son especialmente persistentes y recurrentes (Coryell y cols., 1993). Los sntomas psiquitricos caractersticos del trastorno bipolar son habitualmente clasificados en una serie de categoras bsicas que se enumeran a continuacin. El episodio manaco hace referencia a un anormalente elevado,excitado o irritable estado de nimo,no relacionado con el abuso de sustancias o atribuible a un trastorno uible a un trastorno mdico,cuya duracin mnima es de una semana,y que incluye una variedad de desajustes en el comportamiento y en los patrones de pensamiento que provocan un significativo desajuste en los diversos mbitos de la vida del sujeto. La propia descripcin,alejada de cualquier tipo de jerga tcnica,de un paciente que sufre este trastorno permite obtener una idea aproximada de lo que sucede durante esta fase:

Las ideas rpidas se convierten en demasiado rpidas y hay demasiadas... ...la confusin reemplaza con rapidez a la claridad ...el pensamiento se bloquea...la memoria se desvanece....el humor desbordante deja de ser divertido....Tus amigos comienzan a asustarse...todo se vuelve en tu contra...te sientes irritable,enfadado,asustado,incontrolable y atrapado.

En un episodio manaco tpico,algunos de los siguientes sntomas suelen estar presentes,hasta el punto de afectar de manera significativa al funcionamiento normal del sujeto.

Sentimientos desproporcionados e injustificados de bienestar y eufora. Delirios de grandiosidad. Dificultades concentracin. Sentimiento de invencibilidad. Creencias no realistas sobre las propias capacidades y posibilidades. Hiperactividad. Incapacidad para relajarse o permanecer inactivo Extrema irritabilidad. Menor necesidad de descanso por las noches. Patrones de pensamiento especialmente rpidos y acelerados. Falta de buen juicio. Abuso de drogas,particularmente cocana,alcohol y barbitricos. Sentimientos desproporcionados y excesivos de euforia y bienestar. Patrones de comportamiento significativamente diferentes a los habituales . Habla rpida y en ocasiones de difcil comprensin. Incremento significativo en los niveles de energa y actividad. Incremento deseo sexual. Autoestima exagerada y grandiosidad. Verborreico o ms hablador de lo habitual. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de la aceleracin del pensamiento. Distraibilidad extrema. Agitacin psicomotora manifiesta. Implicacin excesiva en actividades placenteras de riesgo.

Pensamientos recurrentes sobre la muerte y/o intentos de suicidio

En los episodios denominados hipomanacos,los sntomas son similares a los surgidos durante la fase manaca,si bien presentan las siguientes diferencias clave:

El episodio hipomanaco no provoca un significativo deterioro en el normal funcionamiento del sujeto en su vida diaria.

El episodio hipomanaco no requiere hospitalizacin. El episodio hipomanaco no incluye la posibilidad de episodios psicticos como alucinaciones o delirios.

La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la hipomana en los siguientes trminos:

Hipomana es un grado menor de mana en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia pero a su vez no se acompaan de alucinaciones o ideas delirantes.Hay una exaltacin leve y persistente del nimo (durante al menos vaute;nimo (durante al menos varios das seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento fsico y mental. Tambin es frecuente que el individuo se vuelva ms sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminucin de la necesidad de sueo, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social. En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosera pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufrica.Puede alterarse la capacidad de atencin y concentracin, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el inters por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos. El siguiente testimonio personal ilustra las diferencias en la realidad percibida por el propio sujeto con respecto al episodio manaco tpico anteriormente expuesto:

Al principio,cuando me siento bien,es tremendo....las ideas se suceden con velocidad........toda la timidez desaparece,las palabras y los gestos adecuados de repente aparecen...la gente y las cosas poco interesantes se convierten en fascinantes....La sensualidad es incontrolable,el deseo por seducir y ser seducido es irresistible.....Tu mente se inunda con increbles sentimientos de confianza,poder,bienestar,omnipotencia,euforia...te sientes con capacidad para hacer cualquier cosa...pero...de algn modo......todo esto comienza a cambiar. En los episodios depresivos tpicos,por lo general, el enfermo que las padece sufre un estado de nimo entristecido y desesperanzado,una sensacin de inadecuacin y aislamiento profundo junto a una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad y de la energa que provoca una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Un testimonio en primera persona sobre el estado de nimo caracterstico de esta fase ayuda a tener una imagen ms ajustada del proceso por el que atraviesa el paciente:

Me siento completamente incapaz de hacer cualquier cosa bien.....parece como si mi mente se hubiera ralentizado y sobrecargado hasta unos extremos que la hacen prcticamente intil...me snte intil...me siento atrapado por la desesperacin y el pesimismo.....los dems me dicen Es slo algo temporal,pasar y te pondrs bien!...pero desde luego no tiene ni idea de cmo me siento en realidad......ni siquiera puedo moverme,sentir o pensar y no hay nada que me importe. A continuacin se presentan algunos de los sntomas ms caractersticos de esta fase depresiva:

Intensos sentimientos de tristeza y abatimiento. Autopercepcin de inutilidad y poca vala. Prdida de inters por las actividades preferidas por la persona. Incapacidad de experimentar sensaciones/emociones positivas. Disminucin de la lbido/deseo sexual. Sentimientos de pesimismo y desesperanza.

Prdida de la reactividad emocional a los acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras.

Cambios significativos en los patrones de sueo,bien por un descenso o un aumento significativo,sin justificacin aparente

Irritabilidad mayor de la habitual. Dolor u otras sensaciones corporales negativas no atribuibles a algn trastorno fsico.

Empeoramiento matutino del estado de nimo depresivo. Cambios en los hbitos de alimentacin,bien por un aumento o un descenso significativo.

Dificultades manifiestas de concentracin,memoria y en los procesos de toma de decisiones.

Resentimiento y frustracin injustificada. Sensaciones de cansancio y agotamiento fsico. Perspectiva sombra del futuro. Sentimientos de inferioridad e inadecuacin. Descenso significativo de los niveles dicativo de los niveles de energa y vitalidad. Prdida de autoconfianza y autoestima. Sentimiento de vacio interior y culpabilidad. Ideacin suicida recurrente y/o intentos de suicido. Es importante destacar que en algunas ocasiones los episodios depresivos o manacos pueden ir acompaados por sntomas de carcter psictico como por ejemplo:

Alucinaciones.Escuchar,ver o de alguna manera percibir la presencia de determinados estmulos que no se hallan presentes.

Ideas delirantes.Falsas creencias personales no susceptibles a la razn o a evidencia contradictoria y que no se derivan de condicionantes culturales.

La Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10),sobre este respecto afirma lo siguiente:

El grado de aumento de la estimacin de s mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes as como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecucin. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misin especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje. La excitacin y la actividad fsica intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o violencias. El descuido de la alimentacin, de la ingesta de lquidos y de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratacin y abandono.

Quizs los episodios ms incapacitantes,desconcertantes e incmodos para el individuo son aquellos que involucran sntomas caractersticos de la depresin y del episodio manaco y que se pueden presentar durante el mismo da.Son los denominados episodios mixtos.El paciente se encuentra excitado y ansioso pero al mismo tiempo tambin se siente irritable y deprimido en lugar de sentirse en la cima del mundo.Sntomas de mana y depresin estn presentes de forma simultnea. De cara al diagnstico de un episodio mixto,el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) ofrece los siguientes criterios bsicos:

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor -excepto en la duracin- casi cada da durante al menos un perodo de una semana. B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia -p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento- ni a enfermedad mdica -p. ej., hipertiroidismo-. Los episodios mixtos,en la realidad son ms comunes de lo que se crea inicialmente,particularmente entre la gente ms joven,siendo observados tasas de ocurrencia que oscilan entre un 5-70% segn

diversos estudios (McElroy y cols., 1992).Los episodios mixtos,donde la depresin es dominante sobre la mana y la hipomana est siendo especialmente reconocida e investigada en la actualidad,a diferencia de lo que ocurra en el pasado (Akiskal, 1996). Nunca se insistir lo suficiente en la necesidad urgente de un diagnstico temprano y eficaz de una enfermedad,por definicin compleja y de difcil tratamiento,y con potenciales consecuencias letales para el individuo. Segn un estudio reciente,el trastorno bipolar es,en la mayora de ocasiones,no diagnosticado o diagnosticado errneamente durante un perodo de tiempo que,como media,alcanza los 8 aos.Los pacientes no suelen buscar ayuda profesional durante una media de ms de 10 aos desde la aparicin de los primeros sntomas y cerca del 60% de los pacientes no son tratados correctamente o tratados de otras dolencias distintas de las causantes de sus problemas.La inmensa mayora de los pacientes con trastorno bipolar experimentan mltiples perodos de recadas (Keller y cols.,1993). El diagnstico temprano y acertado,junto con la eleccin y aplicacin del tratamiento psicoteraputico y farmaclogico ms adecuado,son la nica medida viable y con ciertas garantas de xito,para evitar algunas de las posibles secuelas que arrastra esta enfermedad. La siguiente cita,extrada de la obra de Goodwin y Jamison titulada Manic Depressive illness ,ofrece una visin bastante ajustada a la realidad del potencial letal caracterstico de este tipo de trasto este tipo de trastornos:

Los pacientes con una enfermedad manaco-depresiva tienen mayores probabilidades de suicidarse que los individuos afectados de cualquier otra enfermedad psiquiatrica o mdica. La tasa de mortalidad es superior a la provocada por la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y por diversos tipos de cncer. Sin embargo,esta tasa de mortalidad es a menudo subestimada e ignorada,una tendencia que puede ser parcialmente atribuible a la creencia ampliamente difundida de que el suicidio es un acto que depende totalmente de la propia voluntad. -Goodwin and Jamison, Manic Depressive Illness, p. 227Las siguientes cifras,extradas de estudios recientes al respecto,parecen corroborar la idea expresada anteriormente:

Sobre un 1% de la poblacin mundial se estima que padece este tipo de trastorno, abarcando desde sus formas ms leves hasta las extremas. Estadsticamente hombres y mujeres estan igualmente representados.

-Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con trastorno bipolar tratan de quitarse la vida.Este porcentaje de intentos de suicidio es 30 veces superior al registrado entre la poblacin general.

-El riesgo de suicidio es significativamente mayor en los estadios iniciales del trastorno,en comparacin al desarrollo posterior de la enf desarrollo posterior de la enfermedad.

-La tasa de mortalidad entre los pacientes manaco-depresivos no tratados adecuadamente es superior a la de la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y a muchos tipos de cncer.

-Estudios recientes efectuados entre los afectados por el trastornos bipolar indican la ocurrencia de,al menos,un episodio de intento de suicidio en un porcentaje que oscila entre el 25 y el 50% de los casos.

-1 de cada 5 personas afectadas por el trastorno manaco-depresivo morirn por causa del suicidio.

-El porcentaje de xito alcanzado en el tratamiento del trastorno manaco-depresivo,en el alivio de los sntomas bsicos,alcanza la cifra del 80%.

-Se estima que entre todas la personas que intentan suicidarse,2/3 de los mismos han experimentado as han experimentado algn tipo de episodio depresivo o manaco-depresivo.

Es importante destacar que mas del 50% de los pacientes con trastorno bipolar abusan del alcohol u otro tipo de sustancias durante su enfermedad.Existe una evidencia bien conocida de la relacin entre el consumo,por ejemplo,de cocana y la presencia de un trastorno bipolar subyacente.El alcohol y el abuso de sustancias son a menudo circunstancias enmascaradoras de esta realidad y que aaden,si cabe,mayor complejidad al problema (Akiskal,1996). Por otra parte,entre las consecuencias negativas derivadas de la enfermedad se encuentran aquellas ms directamente relacionadas con la vida familiar y social del individuo.El trastorno bipolar aade una cantidad impresionante,a menudo insoportable,de tensin y exigencia en larelaciones interpersonales.Se calcula,de acuerdo con el reciente estudio de la NDMDA,que entre el 57% y el 73% de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar estan divorciados o han pasado por crisis de pareja significativas (Lish y cols.,1994).

Destacar un ltimo aspecto con respecto a las consecuencias que se derivan de un trastorno manaco depresivo cuando no es convenientemente diagnosticado y tratado.El trastorno bipolar puede ser a menudo enmascarado ,el por otros trastornos psiquitricos como de alcohol,drogas y otras los trastornos de conducta,la

hiperactividad

abuso

sustancias,sntomas

psicticos,rasgos

obsesivos,ataques de pnico, personalidad borderline o trastorno por estrs post-traumtico.Condiciones que aaden dificultad en el diagnostico diferencial del mismo y en el posterior diseo de las estrategias de intervencin ms adecuadas en cada caso (Regier y cols.,1990).

Sin negar la evidente complejidad en el tratamiento de este tipo de trastornos,no me gustara terminar este artculo sin ofrecer,al menos,unmensaje de esperanza para este tipo de pacientes.La mayor parte de las personas que sufren un trastorno bipolar,incluso en sus manifestaciones ms extremas,son susceptibles de lograr sustanciales y significativas mejoras en la estabilizacin de sus estados de nimo y en los sntomas derivados,siempre y cuando sean diagnosticados de manera adecuada y reciban el tratamiento profesional especializado. Las investigaciones ms recientes sugieren la combinacin de estrategias de carcter psicofarmaclogico (administracin de litio junto a algunas drogas antipsicticas,anticonvulsivas y ansiolticas) y psicosocial (psicoterapia cognitivo-conductual,psicoeducacin y terapia familiar/pareja complementaria),mantenidas durante perodos prolongados de tiempo por el especial carcter recurrente de la enfermedad,como la estrategia teraputica ms eficaz y con mayores probabilidades de xito para lograr la recuperacin del paciente aquejado por el trastorno manaco-depresivo o trastorno bipolar (Huxley y cols.,2000 ; Sachs y cols.,2000 ; Sachs y Thase,2000).

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