SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

Departamento de Convenios y Gestión de Proyectos

Datos personales

Nombre completo: ___ ( 1)________________________________ Sexo: (2)

Teléfono: _______(3)___________ Domicilio: (4)

Correo electrónico: _________(5)_________________________

Escolaridad

Matrícula: ________ (6)__________________ Carrera: (7)

Periodo: ______ (8) _____________________ Semestre: ( 9)

Datos del Programa de Servicio Social (Para uso exclusivo de la Oficina de Servicio Social)

Dependencia Oficial: (10)

Titular de la dependencia: (11)

Nombre del Programa: (12)

Modalidad: __ (13)______ Fecha de inicio: ____(14)_______ Fecha de terminación: (15)

Programa de actividades: (16)

Tipo de programa: (17)

( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad ( ) Actividades deportivas

( ) Actividades cívicas ( ) Actividades culturales ( ) Medio ambiente
( ) Desarrollo Sustentable ( ) Apoyo a la salud ( ) Otros

Para uso exclusivo de la Oficina de Servicio Social: (18)

Aceptado(a): SI ( ) NO ( ), Motivo:

R00/1017 F-VE-17
 Instructivo de llenado
1. Nombre completo del estudiante que solicita la prestación de Servicio Social.
2. Sexo del estudiante que solicita la prestación de Servicio Social
3. Teléfono del estudiante que solicita la prestación de Servicio Social
4. Domicilio del estudiante que solicita la prestación de Servicio Social
5. Correo electrónico del estudiante que solicita la prestación de Servicio Social
6. Matrícula del estudiante que solicita la prestación de Servicio Social
7. Carrera a la que se encuentra adscrito(a) el(la) estudiante que solicita la prestación de Servicio Social.
8. Periodo en el que el solicita la prestación del Servicio Social .
9. Semestre que cursa actualmente el (la) estudiante que solicita la prestación de Servicio Social
10. Dependencia oficial en la que el (la) estudiante solicita la prestación de Servicio Social.
11. Nombre del titular de la dependencia en la que el(la) estudiante solicita la prestación del Servicio Social.
12. Nombre del programa autorizado por la oficina de Profesiones.
13. Inscribir si el programa es interno o externo al ITESHU
14. Fecha de inicio de actividades en la prestación de Servicio Social
15. Fecha de terminación de actividades en la prestación de Servicio Social
16. Actividades a realizar en la prestación del Servicio Social
17. Tipo de programa al que se incribirá el(la) estudiante que solicita la prestación de Servicio Social.
18. El (la) responsable del área de Servicio Social definirá si la solicitud es aceptada o rechazada, exponiendo los
motivos de éste último.
 Carta Compromiso de Servicio Social
Departamento de Residencias Profesionales y Servicio Social.

Con el fin de dar cumplimiento con lo establecido en la Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional relativo al ejercicio de profesiones, el suscrito:

Nombre del prestador(a) de Servicio Social: Juárez Camacho Yahir

Número de matrícula: 21021230 Domicilio: Priv. Prol. Pedro Maria Anaya s/n, Col. Javier Rojo Gomez, Huichapan, Hidalgo.

Teléfono: 7737361914 Carrera: Ingeniería en Gestión Empresarial Semestre: Séptimo

Dependencia u organismo: Sistemas DIF Municipal Huichapan.

Domicilio de la dependencia: Av. Javier Rojo Gómez No. 153, Bo. Abundio Martínez, Huichapan, Hidalgo.

Responsable del programa: María de Lourdes Mejía Camacho.

Fecha de inicio: 08 de Julio del 2024 Fecha de terminación: 08 de enero del 2025

Me comprometo a realizar el Servicio Social acatando el reglamento del Instituto Tecnológico Superior de Huichapan (ITESHU) , así como el emitido por el
Tecnológico Nacional de México y llevarlo a cabo en el lugar y periodos manifestados, así como, a participar con mis conocimientos e iniciativa en las
actividades que desempeñe, procurando dar una imagen positiva del ITESHU al cual pertenezco en el Organismo o Dependencia oficial, de no hacerlo así
quedo enterado (a) de la cancelación respectiva, la cual procederá automáticamente.

En la ciudad de El Saucillo, Huichapan, Hidalgo a 08 del mes julio de 2024.

CONFORMIDAD

Firma del estudiante prestador(a) de Servicio social

R01/0623 F-VE-19
 Formato de Evaluación de Servicio Social

Nombre del estudiante prestador(a) de Servicio Social: (1)

Programa : (2)
Periodo de realización: (3)
Indíque a que bimestre corresponde: Bimestre (4) Final (5)

Marque con una X el nivel de desempeño mostrado por el(la) prestador(a) de servicio social.
Nivel de desempeño de criterio.

No. Criterios a evaluar Insuficiente Suficiente Bueno Notable Excelente

1 Cumple en tiempo y forma 0 1 2 3 4

con las actividades
encomendadas alcanzando
los objetivos.

2 Trabaja en equipo y se 0 1 2 3 4
adapta a nuevas
situaciones.

3 Muestra liderazgo en las 0 1 2 3 4

actividades encomendadas.

Organiza su tiempo y
4 trabaja de manera 0 1 2 3 4
proactiva.

Interpreta la realidad y se
5 sensibiliza aportando 0 1 2 3 4
soluciones a la
problemática con la
actividad complementaria.

6 Realiza sugerencias 0 1 2 3 4
innovadoras para beneficio
o mejora del programa en
el que participa.

7 Tiene iniciativa para ayudar 0 1 2 3 4

en las actividades
encomendadas y muestra
espíritu de servicio.
TOTAL (6) (6) (6) (6) (6)
SUMATORIA (7)
Observaciones: (8)

(9) (10)
Nombre, cargo y firma del responsable del Sello de la dependencia /
programa empresa.

C.c.p. Oficina de Servicio Social

R03/0618 F-VE-13

Instructivo de llenado
1. Nombre completo del estudiante prestador(a) de Servicio Social.
2. Nombre autorizado del programa de Servicio Social.
3. Periodo de realización de la prestación del Servicio Social.
4. Número de bimestre al que corresponde el formato de evaluación cualitativa
5. Indicar con una X cuando se trate de la evaluación cualitativa final.
6. El responsable del programa sumará los valores cuantitativos de cada columna.
7. Sumatoria de los totales de cada columna.
8. El responsable del programa describirá observaciones acerca del desempeño del estudiante prestador (a)
de Servicio Social .
9. Nombre, cargo y firma del responsable del programa de Servicio Social.
10. Sello de la dependecia o empresa donde el (la) estudiante presta Servicio Social.
 Formato de Autoevaluación del Prestadora(a) de Servicio Social

Nombre de el(la) prestador(a) de Servicio Social: (1)

Programa : (2)
Periodo de realización: (3)
Indíque a que bimestre corresponde: Bimestre (4) Final (5)

Marque con una X el valor que refleje su nivel de desempeño en la realización del Servicio Social.
Nivel de desempeño de criterio.
No. Criterios a evaluar Insuficiente Suficiente Bueno Notable Excelente

1 Cumplí en tiempo y forma con 0 1 2 3 4

las actividades encomendadas
alcanzando los objetivos.

2 Trabajé en equipo y me adapté 0 1 2 3 4

a nuevas situaciones.

3 Mostré liderazgo en las 0 1 2 3 4

actividades encomendadas.

4 Organicé mi tiempo y trabajé 0 1 2 3 4

de manera proactiva.

Interpreté la realidad y me
5 sensibilicé aportando 0 1 2 3 4
soluciones a la problemática
con la actividad
complementaria.

Realicé sugerencias
6 innovadoras para beneficio o 0 1 2 3 4
mejora del programa en el que
participo.

7 Tuve iniciativa para ayudar en 0 1 2 3 4

las actividades encomendadas y
mostré espíritu de servicio.
TOTAL (6) (6) (6) (6) (6)
SUMATORIA (7)
Observaciones: (8)

(9) (10)
Nombre, matrícula y firma del prestador de Servicio Social. Sello de la dependencia

C.c.p. Oficina de Servicio Social

R01/0618 F-VE-18
 Instructivo de llenado

1. Nombre completo del estudiante prestador(a) de Servicio Social.

2. Nombre autorizado del programa de Servicio Social.
3. Periodo de realización del Servicio Social.
4. Número de bimestre al que corresponde el formato de evaluación cualitativa
5. Indicar con una X cuando se trate de la evaluación cualitativa final.
6. El prestador(a) de Servicio Social sumará los valores cuantitativos de cada columna.
7. Sumatoria de los totales de cada columna.
8. Obsrevaciones realtivas a la prestación del Servicio Social.
9. Nombre, matrícula y firma del prestador(a) de Servicio Social.
10. Sello de la dependencia prestataria.