Solicitud de Reclamación Por Responsabilidad Patrimonial en El Ámbito Sanitario de La Comunidad de Madrid

Secretaría General (Sermas)
CONSEJERÍA DE SANIDAD Etiqueta del Registro
Solicitud de Reclamación por Responsabilidad Patrimonial

en el ámbito sanitario de la Comunidad de Madrid
1.- Datos de la persona reclamante:
NIF/ NIE Apellido 1 Apellido 2

Nombre Razón Social
Teléfono Fijo Teléfono Móvil
Correo electrónico
2.- Datos la persona perjudicada:

Correo electrónico
3.- Datos de la representación legal (en su caso):

Correo electrónico
3.- Medio de notificación:

Deseo ser notificado/a por vía telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de
 la Comunidad de Madrid)
 Deseo ser notificado/a por correo certificado
Tipo de vía Nombre vía Nº
Piso Puerta CP Localidad Provincia
4.- Razón de la reclamación:

Debe fundarse en la existencia de lesiones que sufra el reclamante en cualquier de sus bienes y derechos, salvo en los casos de
fuerza mayor, siempre que las mismas sean consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos
sanitarios de la Comunidad de Madrid. El derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la
indemnización o de manifestarse su efecto lesivo. En caso de daños, de carácter físico o psíquico a las personas, el plazo
empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas.
FECHA DEL HECHO ALEGADO:
DENOMINACIÓN DEL CENTRO, SERVICIO Y LUGAR PRINCIPAL EN EL QUE OCURRIERON LOS HECHOS
ALEGADOS:
Página 1 de 3 Modelo: 2138F1

CONSEJERÍA DE SANIDAD
DENOMINACIÓN DEL CENTRO O CENTROS, SERVICIOS Y LUGAR SECUNDARIOS:
CUANTÍA INDEMNIZATORIA SOLICITADA O CRITERIOS EN BASE A LOS CUALES PRETENDE SEA FIJADA:
DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS ESPECIFICANDO:

- LESIONES PRODUCIDAS (FÍSICAS O ECONÓMICAS)
- PRESUNTA RELACIÓN DE CAUSALIDAD ENTRE LAS LESIONES Y EL FUNCIONAMIENTO DEL
SERVICIO PÚBLICO.
- MOMENTO EN EL QUE LAS LESIONES PRESUNTAMENTE SE PRODUJERON

CONSEJERÍA DE SANIDAD
5.- Documentación adjunta:

Asimismo, deberá aportar cuanta documentación considere necesaria en apoyo de su pretensión.
Documentos que se acompañan a la solicitud

Acreditativa de la representación que ostenta, en su caso
□
Acreditativa de la legitimación que ostenta
□
Alegaciones, documentos e informes □
La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes Marcar solo si se opone a la
documentos. Si el interesado se opone, deberá presentar la correspondiente documentación consulta y aporta documento (*)
DNI □
Historia clínica de la persona perjudicada □
(*) La posibilidad de hacer la consulta telemática o de oponerse a la misma y presentar el documento es en aplicación del artículo 28.2 de la Ley
39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
6.- Solicitud, declaración, fecha y firma:

Mediante esta solicitud se autoriza a la Consejería competente en materia de salud de la Comunidad de Madrid y al Servicio Madrileño de Salud, a
recabar cuanta información sea necesaria de todos los organismos públicas o privados que hayan intervenido en la asistencia prestada, o en el
incidente o accidente ocurrido, la cual podrá ser solicitad y emitida de forma electrónica.
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, y que la
documentación adjunta es fiel copia de los originales; Se COMPROMETE a cumplir las obligaciones y requisitos exigidos por las normas de
aplicación, y expresamente a aportar los originales de la documentación adjunta a requerimiento de la Administración y SOLICITA, en cumplimiento
de lo establecido en los artículos 67, 81 y 91, entre otros, de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas, se inicie la tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial.
.
23
En…………………………………………., a……..... octubre
de……..…………..… 2024
de…………
FIRMA
Los datos personales recogidos en este formulario serán tratados de conformidad con el nuevo Reglamento Europeo (UE)
2016/679 de Protección de Datos. La información relativa a los destinatarios de los datos, la finalidad y las medidas de
seguridad, así como cualquier información adicional relativa a la protección de sus datos personales podrá consultarla en
el siguiente enlace www.comunidad.madrid/protecciondedatos. Ante el responsable del tratamiento podrá ejercer, entre
otros, sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición y limitación de tratamiento.
Consejería de Sanidad
DESTINATARIO
Limpiar campos Imprimir Guardar

Solicitud de Reclamación Por Responsabilidad Patrimonial en El Ámbito Sanitario de La Comunidad de Madrid

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Solicitud de Reclamación Por Responsabilidad Patrimonial en El Ámbito Sanitario de La Comunidad de Madrid

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Solicitud de Reclamación Por Responsabilidad Patrimonial en El Ámbito Sanitario de La Comunidad de Madrid

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Secretaría General (Sermas)

CONSEJERÍA DE SANIDAD Etiqueta del Registro

Solicitud de Reclamación por Responsabilidad Patrimonial

1.- Datos de la persona reclamante:

NIF/ NIE Apellido 1 Apellido 2

2.- Datos la persona perjudicada:

3.- Datos de la representación legal (en su caso):

3.- Medio de notificación:

4.- Razón de la reclamación:

FECHA DEL HECHO ALEGADO:

Página 1 de 3 Modelo: 2138F1

DENOMINACIÓN DEL CENTRO O CENTROS, SERVICIOS Y LUGAR SECUNDARIOS:

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS ESPECIFICANDO:

Página 2 de 3 Modelo: 2138F1

5.- Documentación adjunta:

Documentos que se acompañan a la solicitud

6.- Solicitud, declaración, fecha y firma:

Limpiar campos Imprimir Guardar

Página 3 de 3 Modelo: 2138F1

También podría gustarte